Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Коррекция клинических и стабилометрических нарушений у больных ишемическим инсультом с использованием методов гравитационной медицины

На правах рукописи

Мугутдинова Заира Шамсутдиновна

Коррекция клинических и стабилометрических нарушений у больных ишемическим инсультом с использованием методов гравитационной

медицины

14.01.11 — Нервные болезни

6 НОЯ 2014

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

005554260

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гехт Алла Борисовна

Научный консультант:

Козловская Инесса Бенедиктовна

Член-корр. РАН, Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Котов Сергей Викторович

заведующий кафедрой неврологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф, Владимирского

Доктор медицинских наук, профессор Федорова Наталия Владимировна профессор кафедры неврологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства Здравоохранения РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «24» ноября 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http У/ rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_ 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из основных причин инвалидности людей, нередко оставляя у них тяжелые последствия в виде двигательных, речевых, нейропсихологических нарушений (Гусев Е.И., 2000). Основными задачами в лечении инсульта являются своевременная диагностика, медикаментозное лечение и раннее начало реабилитационных мероприятий (European Stroke Initiative, 2004).

По данным литературы (Кадыков A.C., Черникова JI.A., 2008) наиболее интенсивно процессы восстановления протекают в конце острого и в раннем восстановительном периоде. Поэтому именно в это время объем реабилитационных мероприятий должен быть наиболее максимальным.

Расстройства движений, как правило, сопровождаются снижением устойчивости вертикальной позы человека. Нарушение равновесия увеличивает риск падений и, как следствие, возникновения травм. Все это увеличивает функциональную зависимость больных, снижает качество их жизни. Тренировка устойчивости и улучшение постурального контроля являются одной из важнейших задач комплексной физической реабилитации больных инсультом (Кадыков A.C., Черникова J1.A., 2008).

Метод динамической проприоцептивной коррекции с применением лечебного костюма (JIK) аксиального нагружения, разработанный отечественными учеными в ГНЦ «ИМБП» РАН в сочетании с традиционными методами восстановительного лечения увеличивает эффективность реабилитации больных инсультом с двигательными нарушениями (Григорьев А.И., Козловская И.Б., 1998; Гусев Е.И, Гехт А.Б., 1999). JIK обеспечивает усиление проприоцептивного потока от постуральных мышц конечностей, что оказывает стимулирующее действие на ЦНС и способствует нормализации позно-локомоторных паттернов (Козловская И.Б., 2000).

Стабилометрическое исследование позволяет детально оценить нарушения позы и равновесия у больных инсультом (Черникова JI.A., 1998), используется для определения степени асимметрии вертикальной позы, прогнозирования восстановления и оценки эффективности реабилитационных мероприятий (УстиноваК.И., 2001; Abreu B.C., 1995; Bohanon et al., 1987).

Особого внимания у больных инсультом заслуживают изменения в психо-эмоциональной сфере и в сфере высших психических функций (А.Н. Белова, 1998, Paolucci S., 1999), поскольку даже умеренное снижение в интеллектуально-мнестической сфере затрудняет проведение реабилитационного процесса (Hanks R., 1996). Поэтому оценка высших психических функций позволяет уточнить функциональный статус пациентов и составить план реабилитации. Этим подтверждается актуальность настоящего исследования.

Таким образом, целью исследования является динамическая оценка клинико-нейрофизиологических и нейропсихологических нарушений

у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с применением лечебного костюма аксиального нагружения.

Задачи исследования:

1. Провести динамическое клинико-неврологическое исследование двигательных функций с использованием количественных шкал у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.

2. Выполнить анализ когнитивного статуса у больных ишемическим инсультом в процессе реабилитационного лечения с применением метода динамической проприокоррекции.

3. Оценить выраженность и динамику депрессивных расстройств у больных ишемическим инсультом в процессе реабилитационного лечения с применением метода динамической проприокоррекции.

4. Выполнить нейрофизиологический анализ двигательных расстройств с оценкой стабилометрических показателей в условиях применения лечебного костюма аксиального нагружения.

Научная новизна исследования.

При использовании оптимизированной программы двигательной реабилитации с использованием метода динамической проприокоррекции выявлена наибольшая степень восстановления двигательных функций у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом по сравнению с больными с неврологическим дефицитом средней степени и ограниченным неврологическим дефицитом.

В результате проведенного динамического нейрофизиологического обследования пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с использованием метода компьютерной стабилометрии подтверждена положительная оценка влияния занятий в ЛК, установлены механизмы влияния на координаторную систему и выявлено улучшение показателей статокинезиограммы.

Нейропсихологический анализ состояния больных ишемическим инсультом в процессе восстановительного лечения с использованием ЛК аксиального нагружения выявил также уменьшение проявления депрессии.

Практическая значимость.

Использование метода динамической проприокоррекции с применением ЛК в программе реабилитации больных инсультом способствует восстановлению двигательных функций главным образом у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом.

Динамический нейрофизиологический контроль с использованием метода компьютфной стабилометрии позволяет оценить состояние и функциональные возможности пациента, а так же эффективность восстановительного лечения.

При применении метода динамической проприокоррекции имеет место положительная динамика нейропсихологических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование J1K аксиального нагружения в комплексе реабилитационных мероприятий способствует восстановлению нарушенных двигательных функций и проявляется в улучшении балльных клинико-нейропсихологических и нейрофизиологических показателей.

2. Комплексное нейропсихологическое тестирование с использованием количественных шкал существенно дополняет клинико-неврологическое обследование и позволяет точнее оценить психологическое состояние и функциональные возможности пациента в процессе реабилитационных мероприятий в ЛК.

3. Динамическая оценка вертикальной позы с помощью стабилометрических показателей в сопоставлении с клиническими признаками двигательных нарушений дает объективную информацию о клинико-нейрофизиологических изменениях в процессе занятий в JIK у больных ИИ.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений ГБУЗ ГКБ №12 ДЗМ г. Москвы, используются при подготовке лекций и докладов, в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова Министерства здравоохранения РФ.

Апробация.

Апробация диссертации состоялась 5 марта 2013 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. H.H. Пирогова и сотрудников неврологических отделений ГБУЗ ГКБ №1 им. H.H. Пирогова.

Основные результаты работы представлены и обсуждены на Научной конференции по спортивной медицине «SPORTMED» (Москва, 2009); XVII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); Всероссийском Съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); Национальном Конгресса «Кардионеврология» (Москва, 2012).

Публикации.

По теме диссертации работы опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций и 6 работ в сборниках научных трудов и материалов съездов, конгрессов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, включает 48 таблиц, 32 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, двух глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 202 источников, из них 101 - отечественных и 101 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В рандомизированном исследовании было обследовано 113 человек, среди них 93 больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде с локализацией очага в каротидной системе: 50 мужчин и 43 женщины в возрасте от 44 до 70 лет (средний возраст 64,3±8,5 года).

Критериями отбора пациентов являлись: преимущественное поражение пирамидной системы, которое было представлено в виде гемипарезов различной степени; пациенты передвигающиеся самостоятельно или с помощью опоры.

Пациенты были раццомизированно разделены на две группы: в основную группу вошли 50 пациентов - 27 (54%) мужчин и 23 (46%) женщины, которые помимо стандартной терапии получали курс восстановительного лечения методом динамической проприокорекции с применением J1K с нарузкой (натяжением эластических элементов). Из них у 22 (44%) больных очаг находился в правом полушарии головного мозга, у 28 (56%) - в левом полушарии.

В контрольную группу вошли 43 пациента - 23 (54%) мужчины и 20 (46%) женщин, которым так же проводились занятия в JIK, но без нагрузки (натяжения эластических элементов). Из них у 19 (44%) больных очаг находился в правом полушарии головного мозга, у 24 (56%) - в левом полушарии.

Все пациенты по тяжести неврологического дефицита были условно разделены на 3 клинические группы в соответствии с общим баллом оценки по шкале Lindmark: I - инсульт с выраженным неврологическим дефицитом (средний балл <345 баллов), II - инсульт с неврологическим дефицитом средней степени тяжести (средний балл от 346-402 балла), III - инсульт с ограниченным неврологическим дефицитом (>405 баллов). Клинический и нейрофизиологический анализ степени тяжести двигательных нарушений проводился в 3-х группах.

В основной группе (п=50) средний балл по шкале Lindmark составил 368,56 ± 25,61 баллов; по шкале NIH - 7,36 ± 0,8 баллов; Barthel Index - 74,4 ± 9,46 баллов; шкала Реггу - 3,52 ± 0,64 баллов. При разделении пациентов на группы по шкале Lindmark, выраженный неврологический дефицит отмечался -

у 19 (38%) больных, неврологический дефицит средней выраженности - у 26 (52%) больных, ограниченный неврологический дефицит у 5 (10%) больных.

В контрольной группе (п=43) средний балл по шкале Lindmark составил 369,6±29,4 баллов; по шкале NIH - 7,1 ± 1,4 баллов; Barthel Index - 75,48 ± 7,68 баллов; шкала Perry - 3,61 ± 0,62 баллов. По шкале Lindmark в контрольной группе, выраженный неврологический дефицит отмечался - у 16 (39%) больных, неврологический дефицит средней выраженности - у 23 (54%) больных, ограниченный неврологический дефицит - у 4 (9%) больных.

Группы были сопоставимы по тяжести двигательных нарушений.

Длительность заболевания в общей группе (93 пациента) составляла 20-64 дней (в среднем 24,5±7,5 день). Все больные ишемическим инсультом получали базисную терапию, включающую антиагрегантные, гипотензивные препараты.

Также, с целью получения нормативных стабилометрических показателей, были обследованы 20 практически здоровых лиц (10 мужчин и 10 женщин), сопоставимых по возрасту с больными основной и контрольной групп.

В работе были использованы следующие методы исследования:

Клинико-неврологический метод. На каждого больного оформлялась реабилитационная карта, включающая данные общего осмотра, оценку неврологического статуса, нейропсихологических нарушений с тестированием по количественным шкалам, протокол нейрофизиологического исследования. Исследование неврологического статуса выполнялось по общепринятой схеме (Гусев ЕИ. И др., 1988).

Оценка функционального статуса пациентов проводилась с помощью индекса повседневной активности - Barthel Index (Barthel D., Mahoney F., 1965), максимальная оценка, соответствующая полной независимости - 100 баллов.

Комплексная оценка неврологического дефицита проводилась по шкале Lindmark (Lindmark В., Hamrin Е., 1988), максимальная оценка- 446 баллов.

Нейропсихологический метод. Для оценки когнитивных нарушений применялась Батарея лобной дисфункции (Frontal assesment battery, В. Dubous et al., 1999г), максимальная оценка - 18 баллов.

Выраженность депрессивных расстройств оценивалась с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Zigmond A. S., 1983), где показатели от 0 до 7 баллов включительно соответствует отсутствию проявления тревоги и депрессии, от 8 до 10 баллов указывает на субклинические проявления тревоги и депрессии, от 11 баллов и выше обозначает клинически выраженную тревогу или депрессию.

Кроме того, оценка депрессии проводилась с помощью шкалы депрессии Бека (Beck А. Т., 1961 г.), где показатели от 0 до 9 баллов включительно соответствует отсутствию депрессии, 10-15 баллов - легким депрессивным расстройствам, 16-19 баллов - умеренным проявлениям, 20-29 баллов -выраженным и 30-63 баллов - тяжелым проявлениям депрессии.

Нейрофизиологический метод. Для оценки состояния устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабило метр ичес кий комплекс, разработанный Всесоюзным Научно-исследовательским институтом медицинского приборостроения.

При проведении исследования оценивались площадь

статокинезиограммы и среднее положение ОЦЦ во фронтальной плоскости при спокойном стоянии на стабилометрической платформе с открытыми глазами. Обследование проводилось в 1 и на 10 день занятий в JIK. Оценивали средние стабилографические параметры в 3 записях по 30 секунд.

Метод двигательной реабилитации. Курс восстановительного лечения включал занятия в ЛК. Конструкция ЛК способствует коррекции моторных актов, составляющих ходьбу, за счет усиления притока проприоцептивной афферентации от постуральных и локомоторных мышц. Занятия в ЛК проводились в основной группе с натяжением эластичных нагрузочных элементов, в контрольной группе на ЛК эластичные нагрузочные элементы не натягивались. Во время занятий особое внимание уделялось правильному перемещению стоп, сохранению равновесия, ходьбе. Курс состоял из 10 занятий, продолжительностью от 20 до 60 минут. Исходное обследование проводилось на 2-3 неделе заболевания, а так же в динамике после завершения курса восстановительного лечения. До начала занятий, после, а при необходимости во время занятий в ЛК, проводился контроль АД, ЧСС.

Для расчета данных использовалась программа «Statistika 7.0 for Windows». Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием непараметрических критериев: при сравнении двух независимых групп - критерий Манна-Уитни, при сравнении двух зависимых связанных групп - критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции т-Кендалла. Достовфность сравнения групповых показателей принимали на уровне значимости 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Все пациенты были разделены на подгруппы по шкале Lindmark: 1-е выраженным неврологическим дефицитом; II- с неврологическим дефицитом средней степени; III - с ограниченным неврологическим дефицитом.

Распределение больных по степени неврологического дефицита было следующим: в основной группе у 38 % (n= 19) - I подгруппа, у 52% (п=26) -II подгруппа, у 10% (n=5) - III подгруппа; в контрольной группе у 37% (п=16) -I подгруппа, у 54% (n=23) - II подгруппа, 9% (n=4) - III подгруппа. Больные с выраженным неврологическим дефицитом. Всего в данную группу включен 35 пациент. В основной группе было 19 пациентов, в контрольной группе 16 пациентов. Все больные сохраняли способность к самостоятельному передвижению. С опорой передвигалось 2 пациента в основной и 2 пациента в контрольной группе.

Таблица 1. Оценка по шкале 1лпс1тагк больных ИИ с выраженным неврологическим дефицитом в основной и контрольной группах исходно и после курса лечения._

Разделы шкалы Линдмарк Основная группа (п=19) Контрольная группа (п=16)

До курса После курса До курса После курса

(M±SD) (M±SD)

А - возможность выполнять активные движения 135,55 ±9,1 148,44 ±13,1 ** 133,05 ±63 140,5 ±8,72

В - возможность выполнения быстрых переменных движений 18,7 ±1,27 20,88 ± 1,5 ** 18,3 ±13 19,21 ± 1,8

А+В - общий балл 15338 ±9,73 168,88 ± 14,9** 154,11 ±9,01 156,71 ±8,71*

С - подвижность 20,44 ± 1,54 23,17 ±1,42** 19,88 ±3,5 20,13 ±3,31*

Б - баланс 16,44 ± 1,29 18,17 ±0,86** 15,75 ±2,14 16,75 ±2,02

Е - чувствительность 39,44 ±4,37 39,44 ±4,37 38,55 ±4,51 38,55 ±4,51

Г - движения в суставах 81,83 ±5,28 88,56 ±5,17** 81,51 ±7,92 83,3 ±4,22

С — боли в суставах 31,77 ±1,93 32,17 ±1,15 31,69 ±2,27 32,31 ±2,21

Ыпйтагк - общий балл 334,61 ± 14,2 370,39 ± 17,4** 339,9 ±5,64 347,22 ±9,62*

* р < 0,05; **р< 0,01

После завершения курса занятий в основной и контрольной группах наблюдалось достоверное уменьшение (р<0,01) общего балла по шкале Lindmark. Однако прирост общего балла по шкале Lindmark в основной группе составил 35,8±4,16 баллов, в контрольной группе 7,3±3,9 баллов.

По шкале Barthel Index у больных ИИ с выраженным неврологическим дефицитом в основной группе (п=19) исходно средний балл составил 59,38 ± 9,52 балла. После курса лечения в ЛК с нагрузкой средний балл составил 71,89±4,13 балла, динамика носит достоверный характер (р<0,01).

В контрольной группе (п=16) исходно в группе с выраженным неврологическим дефицитом исходно по шкале Barthel Index средний балл составил 59,43 ± 7 балла. После курса занятий в Ж без нагрузки 63,34 ± 5,84 балла. Прирост среднего балла был незначительным, и не являлся достоверным.

Нарастание мышечной силы сопровождалось увеличением амплитуды движений в суставах, а снижение мышечного тонуса способствовало повышению общей активности.

Больные с неврологическим дефицитом средней степени.

Всего в данную группу вошли 49 пациентов. В основной группе было 26 пациентов, в контрольной группе - 23 пациента.

Таблица 2. Оценка по шкале Ьш(1тагк больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени выраженности в основной и контрольной группах исходно и после курса лечения._

Разделы шкалы Линдмарк Основная группа (п=26) Контрольная группа (п=23)

До курса После курса До курса После курса

(M±SD) (M±SD)

А - возможность выполнять активные движения 145,35 ±7,1 160,22 ±5,88** 133,19 ±9,14 138,5 ±8,72**

В — возможность выполнения быстрых переменных движений 19,43 ±1,27 21,65 ±1,15 18,56 ±1,2 19,37 ±1,2

А+В — общий балл 165,26 ±7,03 181,26 ±6,65** 151,75 ± 10,04 15737 ±9,83**

С - подвижность 19,74 ± 1,57 23,96 ±2,2** 18,69 ±2,7 19,94 ±2,54*

Р- баланс 17,22 ±0,67 18,39 ±0,58** 15,75 ±2,14 16,75 ±2,02

Е - чувствительность 48,65 ± 1,92 50,5 ± 1,92* 37,63 ±3,22 39,6 ±4,71

К - движения в суставах 86,17 ±4,24 98,35 ±3,19** 80,81 ±9,33 84,375±4,43

С - боли в суставах 33,43 ± 1,53 33,53 ± 1,16 31,69 ±2,27 33 ±1,71

1лп(1тагк — общий балл 370,52 ±3,53 404,13 ±8** 337,31 ±2,72 351,38±11,4**

* р < 0,05; **р< 0,01

В основной и контрольной группе после завершения курса занятий в JIK у больных наблюдалось достоверное уменьшение (р<0,01) степени неврологического дефицита. Прирост общего балла по шкале Lindmark в основной группе составил 33,61±11,4, в контрольной группе 14,07±10,82.

По шкале Barthel Index у больных ИИ с неврологическим дефицитом средней степени тяжести в основной группе (п=26) исходно средний балл составил 61,04 ± 5,58 балла. После курса лечения в JIK с нагрузкой средний балл составил 73,43 ± 5,41 балла, динамика носит достоверный характер (р<0,01).

В контрольной группе (п=23) исходно в группе с неврологическим дефицитом средней степени тяжести исходно по шкале Barthel Index средний балл составил 62,3 ± 7,4 балла. После курса занятий в JIK без нагрузки 67,7 ± 8,22 балла. Данная динамика также носит достоверный характер (р<0,01).

В обеих группах наблюдалось снижение мышечного тонуса, что сопровождалось увеличением амплитуды движений, повышению общей активности и нормализации позы.

Больные с ограниченным неврологическим дефицитом.

Всего в подгруппу больных инсультом с ограниченным неврологическим дефицитом вошли 9 пациентов: 5 пациентов основной и 4 пациента

контрольной групп. У всех пациентов бытовая активность и самообслуживание были сохранены, и лишь один пациент передвигался с помощью опоры в основной группе.

Таблица 3. Оценка по шкале 1лпс1тагк больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом основной н контрольной группах исходно и после курса лечения.

Разделы шкалы Линдмарк Основная группа (п=5) Контрольная группа (п=4)

До курса После курса До курса После курса

(M±SD) (M±SD)

А-возможность выполнять активные движения 169,11± 1,96 179,77 ±2,3 ** 170,5 ± 1 177,75 ±0,5**

В - возможность выполнения быстрых переменных движений 20,11 ±0,93 24,3 ± 1,15** 21 ± 1,1 22,75 ±0,5*

А+В - общий балл 189,22 ± 2,73 203,78 ±3,19** 191,5 ± 1,5 200,75 ±0,5**

С - подвижность 23,55 ± 1,01 26,56 ±0,73** 23,3 ± 0,7 23,5 ± 1

О - баланс 17,66 ± 1 18,77 ±0,66 18 ±0,14 19 ± 1,02

Е - чувствительность 47,88 ± 3,29 52,41 ± 3,29 46,5 ± 1,3 46,5 ± 1,3

К - движения в суставах 92,22 ± 5,29 101,11 ±4,1** 99,75 ± 0,5 102,75 ±0,5**

С — боли в суставах 33,88 ± 0,33 34 ±0,13 33 ± 0,5 34 ± 0,8

1лп(1тагк - общий балл 411,44 ± 6,87 43033 ± 8,2** 412,3 ± 1,29 426,25 ±0,5**

* р <0,05;** р< 0,01

Улучшение двигательной функции наблюдалось в основной и контрольной группе. Прирост общего балла по шкале Lindmark в основной группе составил 18,89±9,3, в контрольной группе 13,95±7,52.

По шкале Barthel Index у больных ИИ с ограниченным неврологическим дефицитом в основной группе (п=5) исходно средний балл составил 81,1 ± 6 балла. После курса лечения в JIK с нагрузкой - 88,89 ± 5,41 балла, динамика носит достоверный характер (р<0,01).

В контрольной группе (п=4) с неврологическим дефицитом средней степени тяжести исходно по шкале Barthel Index средний балл составил 83,75 ± 2,5 балла. После курса занятий в JIK без нагрузки 88,75 ± 3,5 балла, данные изменения не достоверны.

У больных основной группы наблюдалось улучшение двигательных функций и увеличение быстроты движений.

Депрессия и нейропсихологические показатели у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

При анализе депрессивных расстройств по шкале Бека в основной и контрольной группе, наблюдались легкие (10-15 баллов) и умеренные (16-19

баллов) проявления депрессии. Некоторые пациенты получили оценку от 0 до 9 баллов, что соответствует отсутствию депрессии по шкале Бека.

В основной группе исходно 30 % пациентов не имели депрессивных проявлений (п=15), средний балл 6,84 ± 2,1; 36 % пациентов имели легкие депрессивные расстройства (п=18) средний балл 13,81 ± 3,72, у 34 % пациентов отмечались умеренные проявления депрессии (п=17), средний балл 17,93 ± 4,27.

В контрольной группе 30% пациентов не имели депрессивных проявлений (п=13), средний балл 7,19 ± 1,84; у 35 % пациентов отмечались легкие проявления депрессии (п=15), средний балл 13,58 ± 2,95; и у 35% -умеренные депрессивные проявления (п=15), средний балл 18,03 ± 3,85.

Выраженных и тяжелых форм проявлений депрессии то шкале Бека в основной и контрольной группах не наблюдалось.

Рисунок 1. Динамика проявлений депрессии по шкале Бека в основной и контрольной группах исходно и после курса лечения.

До лечения

Основная группа(п=50) Группа сравнения(п=43)

р<0,01 Р<0Л

I I

10-15 баллов ^И 16-19 баллов

После курса занятий в ЛК в основной группе в 2 раза увеличилось количество пациентов (66%, п=33) имеющих от 0 до 9 баллов, динамика носит достоверный характер (р<0,01) и средний балл составил 4,97 ± 1,91. На 16% уменьшились легкие проявления депрессии после курса в ЛК и составили 20 % (п=7), средний балл 10,82 ± 3,1, данная динамика так же являются достоверной (р<0,01). Умеренные проявления депрессии по шкале Бека уменьшились на 20% и составили 14 % (п=10), средний балл 15,94 ± 3,51, динамика достоверна (р<0,05).

В контрольной группе без проявлений депрессии по шкале Бека после курса лечения было 49% (п=21), средний балл пациентов 5,38 ± 2,63, динамика достоверна (р<0,05). С легкими проявлениями депрессии было 28% (п=12),

□ 0-9 баллов □

средний балл 12,7 ± 3,5, динамика не достоверна и 23% пациента (п=10) с умеренными проявлениями депрессии, средний балл 16,96 ± 3,8, полученные результаты так же не достоверны.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Также оценка депрессивных расстройств, проводилась с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. В зависимости от общего балла по тревоге и депрессии, пациенты были разделены на три группы: больных с отсутствием тревоги и депрессии (0-7 баллов), больных с субклиническим проявлением тревоги и депрессии (8-10 баллов), и клинически выраженным проявлением тревоги и депрессии (11 и больше баллов).

В основной группе не имели проявлений тревоги 20% (п=10) и средний балл составил 4,58 ± 1,68. Субклинические проявления тревоги отмечались у 36 % (п=18), средний балл 9,17 ± 3,66 и клинически выраженные проявления у 44% (п=22), средний балл 14,61 ± 4,5.

В контрольной группе 23% (п=10) не имели проявлений тревоги, средний балл 5,16 ± 1,04; субклинические проявления тревоги отмечалась у 42 % (п=18), средний балл 9,5 ± 3,69 и клинически выраженные проявления тревоги - у 35% (п=15), средний балл 13,84 + 3,71.

Исходно группы пациентов по степени проявлений тревоги в основной и контрольно группе были практически одинаковыми.

Рисунок 2. Динамика проявления тревоги по ГШТД в основной и контрольной группах исходно и после курса лечения.

Проявления тревоги исходно

Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=43)

20%

36%

23%

44%

35%

40%

р<0,01

Проявления тревоги после лечения 26% 35%

р<0,01 р<0,05

34%

□ о-

0-7 баллов

р<0,05

□

Р<0Д

28%

8-10 баллов

р<0,05

После курса восстановительного лечения в основной группе в 2 раза увеличилось количество пациентов без проявлений тревоги (40%, п=20),

средний балл составил 4,03 + 0,37, динамика достоверна (р<0,01). На 10% уменьшилось количество пациентов с субклиническими проявлениями тревоги (34%, п=17), средний балл 7,04 ± 2,41, динамика так же носит достоверный характер (р<0,05) и клинически выраженными проявлениями тревоги (26%, п=13), средний балл 11,26 ± 3,64, динамика достоверна (р<0,01).

В контрольной группе так же наблюдалась уменьшение проявления тревоги, однако выраженность данной динамики была значительно меньше. Так, на 12% увеличилось количество пациентов без проявлений тревоги (35%, п=15), средний балл 4,07 ± 2,05, динамика достоверна (р<0,05). На 5% уменьшилась численность группы пациентов с субклиническими проявлениями тревоги (37%, п=16), средний балл 8, 74 ± 2,04, динамика не достоверна и на 7% - пациентов с клинически выраженными проявлениями тревоги (28%, п=12), средний балл 12,53 ± 3,72, динамика достоверна (р<0,05).

Депрессивные нарушения по ГШТД исходно отмечались в виде субклинических проявлений и наблюдалась в основной группе у 46% (п=23), средний балл 9,69 ± 2,37 и у 47% (п=23) в контрольной группе с средним баллом 9,84 ± 3,52. Не наблюдались депрессивные расстройства у 54 % (п=27) в основной группе, (средний балл составил 6,06 ± 1,26) и у 53% (п=20) в контрольной группе, (средний балл 5,84 ± 1,96).

Рисунок 3. Динамика проявлений депрессии по ГШТД в основной и контрольной группах исходно и после курса лечения.

Проявления депрессии исходно

Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=43)

54% 4б% 53%

64%

Проявления депрессии после лечения

Зб% р<0,05 58% %

р<0,18

Р<0'01 р<0,05

□ 0-7 баллов □ 8-10 баллов

После занятий в ЛК в основной группе на 10% уменьшилось количество пациентов с субклиническими проявлениями депрессии и составило 36% (п=18), средний балл 8,05 ± 1,24, динамика носит достоверный характер (р<0,05). В контрольной группе динамика составила 5 %, и количество пациентов было 42% (п=18), средний балл 8,93 ± 2,97, динамика не достоверна Без проявлений депрессии в основной группе после занятий в ЛК наблюдалось 64% (п=32, средний балл 4,71 ± 0,17), динамика носит достоверный характер

(р<0,01) в контрольной 58% (п=25), средний балл 4,02 ± 1,5, динамика достоверна (р<0,05).

Рисунок 4. Батарея лобной дисфункции

Легкие когнитивные расстройства (12-16 баллов) исходно наблюдались в основной группе у 58% больных (п=29), средний балл 15,06 ± 3,81. В контрольной группе у 56 % (п=24), средний балл 14,87 ± 3,74.

До лечения

Основная группа (п=50) Группа сравнения (п=43)

□ 17-18 баллов □ 12-16 баллов

После занятий в ЛК на 10% уменьшилось количество пациентов с легкими когнитивными расстройствами в основной группе и составило 48%, (п=24), средний балл 14,83 ± 3,97, динамика не достоверна и на 5% в контрольной (51%, п=22), средний балл составил 13,54 ± 3,73, динамика так же не достоверна.

Пациентов без проявлений когнитивных нарушений в основной и контрольной группа было практически одинаковым. После курса лечения в обеих группах таких пациентов стало больше, динамика достоверна (р<0,05).

Стабилометрические показатели у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

По результатам стабилометрического обследования в раннем восстановительном периоде ИИ, независимо от стороны поражения, выраженности неврологического дефицита, отмечалось достоверное увеличение всех показателей СТГ (р<0,01) в сравнении с группой здоровых испытуемых. Выполнена оценка динамики площади СТГ и среднего положения ОЦД во фронтальной плоскости у пациентов с локализацией ишемического очага в левой и правой каротидной системы.

Площадь статокинезиограммы у пациентов с локализацией ИИ в левой каротидной системе

Пациенты с ИИ в левой каротидной системе основной группы исходно имели показатели площади СТТ от 50 до 250 мм2, средний показатель составил 201,6 мм2 .

Основная группа (п=28)

йсидко [] После лечений

Контрольная группа (п=24)

§ Исходно ^ После лечения П Здоровые

100 1И 200 Площадь СТГ, ми:

1» 200 Площадь Стм*

После курса занятий в ЛК с нагрузкой средний показатель площади СТГ достоверно уменьшился (р<0,01) и составил в среднем 139,9 мм2. Это явилось результатом увеличения в ходе лечения численности пациентов с площадью СТГ до 50 мм2 с 3-х до 8 (29%). Пациентов с площадью СТГ более 200 мм2, не наблюдалось.

В контрольной группе площадь СТГ так же регистрировалась в пределах от 50 до 250 мм2. После лечения в этой группе незначительно уменьшилось число пациентов с площадью СТГ от 200 до 250 мм2. Средний показатель уменьшился в этой группе с 115,1 до 91 мм2. Однако, в целом это уменьшение было меньше, чем в основной группе.

Площадь статокинезиограммы у пациентов с локализацией ИИ в правой каротидной системе Основная группа (п=22) Контрольная группа (п=19)

Кол-во пациентов

^ Исходно Ц После лечения

о

50 100 150 200 250 Площадь СТГ, и*

50 100 150 200 250 Площадь СТГ, им1

После лечения

Площадь СТГ до начала курса динамической проприокоррекции в основной группе пациентов с локализацией ИО в правой каротидной системе имела разброс в пределах 50-250 мм2, при среднем показателе равном 124, 3 мм2. У 5 (23%) пациентов показатели не превысили 100 мм . При этом у значительной части пациентов площадь составляла 200-250 мм2.

После завершения курса лечения распределение величин площади СТГ в основной группе существенно изменилось. У подавляющего большинства -

19 из 22, площадь СТГ не превысила 150 мм2. Лишь у 2-х пациентов она достигла 200 и 250 мм2.

В контрольной группе распределение площади СТГ после завершения курса не претерпевало существенных изменений.

Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости у пациентов с локализацией ИИ в левой каротидной системе У пациентов основной группы с локализацией ИО в левой каротидной системе среднее положение ОЦЦ во фронтальной плоскости было сдвинуто влево, достигая у почти 18 из 28 пациентов величины от 20 до 40 мм. У 8 пациентов при этом отмечалось отклонение ОЦД вправо на величину от 10 до 30 мм.

Основная группа (п=28)

Контрольная группа (п=24)

Q Исходно Щ После лечения □ Здоровые

-30 -20 -10 0 10 20 30 Среднее положение ощ во фронтальной плоскости uu.

-30 -20 -10 0 10 20 30 -1(1 Среднее положение ОЦЦ во фронтальной плоскости, им.

После курса занятий в ЛК в основной группе гистограмма становится более компактной, группируясь в основном в пределах от 0 до 20 мм.

В контрольной группе тенденция сдвига положения ОЦД в направлении центра была менее выражена.

Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости у пациентов с локализацией ИИ в правой каротидной системе Основная группа (п=22) Контрольная группа (п=19)

Кол-во пациентов § Исходно

9 После лечения □

-30 -20 -10 (I 1D 20 39 40 Среднее положение 0Щ и фронтально* плоскости, ui

-30 -20 -10 0 10 20 30 40 Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости, мм.

Разброс во фронтальной плоскости ОЦД в основной группе исходно составил от -30 до +40 мм. Пациентов имеющих центральное положение не наблюдалось.

После курса занятий в ЛК с нагрузкой разброс показателей во фронтальной плоскости уменьшился незначительно. Однако, необходимо

обратить внимание, что 7 пациентов (32%) имели показатели близкие к 0, и, следовательно, не имели асимметрии вертикальной позы. Группа стала более однородной, значительно увеличилось количество пациентов с величиной отклонения ОЦД до 20 мм.

В контрольной группе положение ОЦД во фронтальной плоскости до начала курса занятий в ЛК варьировало от -30 до +40 мм, группа не однородна. Никто из пациентов, не показал центрального расположения ОЦД.

После курса занятий в ЛК без нагрузки у пациентов разброс отклонений ОЦД во фронтальной плоскости уменьшился на 10 мм. У 5 (26%) наблюдалось смещение ЦД к центру.

Корреляционный анализ показал в общей популяции пациентов (основная и контрольная группа вместе), показал, что пациенты с исходно низким общим баллом по шкале Lindmark (R=-0,48; р=0,02), имели высокие показатели площади СТГ. По шкале Barthel у пациентов с выраженной зависимостью (п=33) так же имели большие показатели площади СТГ (R=-0,32; р=0,05). Площадь СТГ не зависела от патогенетического типа инсульта, пола пациентов, таких факторов риска как гипертоническая болезнь, атеросклероз, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, а так же депрессивных расстройств. Разброс ОЦД во фронтальной плоскости у пациентов с локализацией ишемического очага в правой (R=-0,44; р=0,05) и левой (R=-0,53; р=0,05) каротидной системы был больше у пациентов с исходно низким средним баллом подшкалы «D»- баланс Линдмарк. Площадь СТГ после занятий в ЛК уменьшилась у пациентов с высоким показателем delta Lindmark (R=-0,37; р=0,05).

Более низкая степень восстановления оценки по шкале Lindmark в основной группе отмечалась у пациентов с высоким средним баллом тревоги (R=0,41; р=0,02) и у пациентов с высоким баллом депрессии (R=0,34; р=0,05) по ГШТД

В контрольной группе достоверных корреляционных связей клинических и нейрофизиологических показателей после лечения выявлено не было.

Выводы:

1. Оптимизированная комплексная программа двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде, включающая метод динамической проприокоррекции, способствует уменьшению неврологического дефицита в виде достоверного (р<0,01) увеличения возможности выполнения активных движений по шкале Lindmark, при этом степень восстановления достоверно (р<0,01) выше у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом.

2. Применение динамической проприоцептивной коррекции в группе больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде сопровождается достоверным (р<0,01) уменьшением площади статокинезиограммы и уменьшением вариабельности среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости

3. У больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде по сравнению с группой практически здоровых испытуемых выявляется достоверно (р<0,01) большее значение площади статокинезиограммы и отклонения среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости, что указывает на значительное нарушение механизмов поддержания вертикальной позы, при этом отличия в стабилометрических показателях не зависят от стороны локализации ишемического очага.

4. Асимметрия вертикальной позы у больных ишемическим инсультом с локализацией очага в правом полушарии отличается большим отклонением среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости.

5. Включение метода динамической проприокоррекции в комплекс двигательной реабилитации больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде способствует нормализации эмоционального статуса пациентов и сопровождается достоверным (р<0,01) уменьшением проявлений депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии и шкале Бека.

Практические рекомендации

1. Использование метода динамической проприокоррекции с применением ЛК в программе реабилитации больных инсультом, рекомендовано пациентам с двигательными нарушениями, способным передвигаться самостоятельно или с помощью опоры, при этом в большей степени пациентам с выраженным неврологическим дефицитом.

2. Метод компьютерной стабилометрии в динамическом клинико-нейрофизиологическом исследовании у пациентов в раннем восстановительном периоде позволяет оценить эффективность восстановительного лечения.

3. Дополнение клинического обследования анализом нейропсихологического статуса рекомендовано с целью точной оценки состояния пациента и определения реабилитационного прогноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Козловская И.Б. Клинико-стабилометрическая характеристика применения лечебного костюма «Регент» у больных ишемическим инсультом / И.Б. Козловская, З.Ш. Мугутдинова, Д.В. Галанов, А.Ю. Смольянинов, A.B. Уварова, А.Б. Гехт // Материалы научной конференции по спортивной медицине «SPORTMED». - Москва, 2009. - С. 67.

2. Галанов Д.В. Метод опорной стимуляции в восстановительном лечении больных ишемическим инсультом / Д.В. Галанов, А.Б. Гехт, A.A. Галанова, М.А. Авдеева, И.В. Саенко, З.Ш. Мугутдинова, // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010. -С. 73.

3. Мугутдинова З.Ш. Метод динамической проприокоррекции у больных ишемическим инсультом (клинико-стабилометрические аспекты) /

3.Ш. Мугутдинова, И.Б. Козловская, Д.В. Галанов, A.B. Уварова, А.Б. Гехт // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010. - С. 194-195.

4. Галанов Д.В. Применение лечебных костюмов аксиального нагружения в нейрореабилитации / Д.В. Галанов, З.Ш. Мугутдинова, И.Б. Козловская, А.Б. Гехт, A.A. Галанова, М.А. Авдеева, A.B. Уварова, А.Ю. Смольянинов, Р.Ю. Кондрин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2010. - N.8. - С. 26-29.

5. Галанов Д.В. Стабилометрическая характеристика метода динамической проприокоррекции у больных ишемическим инсультом / Д.В. Галанов, З.Ш. Мугутдинова, И.Б. Козловская, A.A. Галанова, Е.В. Кольяк, А.Б. Гехт // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. -Нижний Новгород, 2012. - С. 46.

6. Мугутдинова З.Ш. Метод динамической проприокорррекции в нейрореабилитации (Стабилометрическая характеристика) / З.Ш. Мугутдинова, И.Б. Козловская, Д.В. Галанов, A.A. Галанова, А.Б. Гехт // Материалы II Национального конгресса «Кардионеврология». - Москва, 2012 С. 427.

7. Мугутдинова З.Ш. Состояние эмоционального статуса больных ишемическим инсультом в процессе двигательной реабилитации / З.Ш. Мугутдинова, Д.В. Галанов, М.А. Авдеева, A.A. Галанова, А.Б. Гехт // Материалы II Национального конгресса «Кардионеврология». - Москва, 2012 С. 425.

8. Титов B.IO. Ранняя диагностика соматических воспалительных заболеваний у больных с острым ишемическим инсультом / В.Ю. Титов, З.Ш. Мугутдинова, A.B. Иванова, В.А. Петров, Ю.В. Балакин, А.Н. Осипов, П.Р. Камчатнов, С.Г. Жданова, H.A. Михайлова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - N.8. - С. 4-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ГШТД — госпитальная шкала тревоги и депрессии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

К CK - компьютерный стабилометрический комплекс

JIK - лечебный костюм

ОЦД - общий центр давления

СТГ - статокинезиограмма

ЦНС- центральная нервная система

Подписано в печать 20.10.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 70 Экз. Заказ № 4517-10-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39