Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика структурных изменений кожи и ее кровотока у детей при атопическом дерматите (по данным ультразвуковых исследований)

На правах рукописи

003052708

Ларина Ксения Андреевна _ „ ........

ДИНАМИКА СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ И ЕЁ КРОВОТОКА У ДЕТЕЙ ПРИ АТОНИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ ( ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

14 00 09 - Педиатрия 14 00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

Работа выполнена в НИИ педиатрии ГУ Научный Центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Дворяковский Игорь Вячеславович Доктор медицинских наук, профессор Намазова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Балаболкин Иван Иванович Заболотская Наталия Владленовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита состоится 27 марта 2007 г. в 14.00 час

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01. при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский пр, 2/62 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «27» февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Атопический дерматит у детей в настоящее время является одной из

актуальнейших проблем педиатрии. Острота проблемы обусловлена не только

его широкой распространенностью и ранним дебютом заболевания, но и

частотой перехода острых форм в хронические, что не может не сказываться на

качестве жизни больного и его семьи, приводя к снижению социальной

адаптации. Согласно современным представлениям, атопический дерматит

(АД) рассматривается как хроническое воспалительное заболевание кожи,

развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью, имеющее

рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических

проявлений и характеризующееся зудящими экзематозными и лихеноидными

высыпаниями на коже [Балаболкин И И., 1999, Баранов А.А., 2002, Ревякина

В.А., 2005, Leung DYM et al, 2005, William НС, 2005] По данным

отечественных и зарубежных авторов, в настоящее время заболеваемость АД

неуклонно растет во всем мире Атопией страдает от 6 до 15% населения, а АД

от 5 до 30% дерматологических больных В структуре общей заболеваемости

кожными болезнями у детей на долю АД приходится около 29 % [Зверькова

Ф А., 1994; Хаитов Р.М и др., 1998, Dotterud L.K. et al 1994;]

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении АД, многие

аспекты этой проблемы остаются спорными, поскольку не удается избежать

субъективизма в оценке кожных проявлений и реакции на проводимую

терапию В связи с этим необходимо развитие объективных диагностических

методов для своевременного выявления характера поражения кожи и оценки

эффективности лечения Одним из таких методов может быть метод

ультразвуковой диагностики Ультразвуковые исследования являются

высокоинформативными, доступными и, что особенно важно в педиатрической

практике, неинвазивными. Новые технологии, используемые в современных

аппаратах, позволяют получать высококачественное изображение структур,

находящихся в непосредственной близости к датчику, что позволяет их

использовать для исследования кожи при различных заболеваниях. В

современной литературе имеются работы, посвященные ультразвуковому исследованию кожи в дерматологии, где основными направлениями являются измерение толщины и глубины инвазии опухолей кожи, а также контроль после лечения [Allan Е. et al 2002]; изучение влияния на кожу лекарственных средств (эстрадиол) [Unholzer А, Körting Н.С. 2002], мониторинг курса и терапевтической эффективности лечения заболеваний, при которых развивается склероз кожи (очаговая склеродермия, системная склеродермия) [Hoffmann К et al 1991; Akesson А. et al. 2004], оценка терапевтических эффектов при лечении отечных и хронических воспалительных дерматозов (псориаз) [Gniadecka М. 1995]. Однако, практически отсутствуют данные, определяющие особенности эхографической картины как здоровой, так и измененной кожи у детей, страдающих атопическим дерматитом и другими ее заболеваниями Кроме того, не оценена и роль доппяерографии в определении характера изменений кровотока при атопическом дерматите у детей в зависимости от остроты процесса, что также может существенно помочь при решении вопроса о сроках и длительности применения наружной глюкокортикостероидной терапии

Цель работы: определить диагностическую значимость ультразвуковых методов исследования кожи и ее кровотока у детей с атопическим дерматитом в различные периоды заболевания.

Задачи исследования:

1 Разработать методику ультразвукового исследования кожи и установить эхографические и гемодинамические возрастные критерии кожи у здоровых детей.

2 Определить ультразвуковые параметры изменений кожи у детей с атопическим дерматитом в различные периоды заболевания.

3 Определить ультразвуковые параметры изменений кожи у детей с крапивницей и ихтиозом.

4 Установить дифференциально-диагностические критерии при атоническом дерматите, крапивнице и ихтиозе по данным ультразвуковых исследований.

Научная новизна

Впервые разработана методика ультразвуковых исследований кожи у детей и установлены ее нормальные возрастные параметры

Впервые установлены эхографические показатели изменения кожи у детей с атопическим дерматитом и выявлены дифференциально-диагностические критерии для каждой стадии заболевания

Впервые определена зависимость допплерографических показателей внутрикожного и подкожного кровотока у детей с атопическим дерматитом от стадии заболевания.

Установлены ультразвуковые дифференциально-диагностические признаки изменений кожи у детей с атопическим дерматитом, крапивницей и ихтиозом

Практическая значимость Доказана возможность использования современных ультразвуковых диагностических аппаратов для исследования здоровой и измененной кожи у детей.

Определены эхографические параметры кожи у здоровых детей и выявлены эхографические дифференциально-диагностические критерии изменений эхоструктуры кожи и ее кровотока при различных стадиях атопического дерматита

Выделены и описаны эхографические показатели состояния кожи, которые в сочетании с другими клинико-лабораторными данными, позволяют уточнить стадию заболевания, что необходимо для повышения объективности оценки остроты кожного процесса и эффективности лечебных мероприятий Внедрение в практику Результаты исследования применяются в повседневной практической деятельности отделений аллергологического профиля НИИ педиатрии ГУ

НЦЗД РАМН и могут быть рекомендованы для широкого применения как в условиях специализированных аллергологических и дерматологических стационаров, так и в общепедиатрической практике (Зарегистрирована заявка на патент «Способ оценки эффективности лечения атопического дерматита у детей» от 07 07 2006, регистрационный №2006124345)

Структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 72 отечественных и 149 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 21 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследований

Работа выполнена в отделении ультразвуковой диагностики (руководитель - д.м н. профессор И.В.Дворяковский), в отделении стационарозамещающих технологий (руководитель — д.м.н, профессор JI.C Намазова) и во втором аллергологическом отделении (руководитель -д м.н , профессор В.А Ревякина) НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор A.A. Баранов).

Всего было обследовано 256 детей в возрасте от 3 до 17 лет. Основную группу (119 человек) составили пациенты с диагнозом: "Атопический дерматит"', который был установлен на основании комплексного клинико-лабораторного обследования Дети основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от периода заболевания: в период обострения -наблюдался 81 человек, в подостром периоде -119 человек, в периоде ремиссии - 78 человек. В контрольную группу вошли 107 детей с неизмененной кожей в возрасте от 3 до 17 лет находившиеся в различных клиниках ГУ НЦЗД РАМН (53 девочки и 54 мальчика) Группу сравнения составили 30 детей' 10 детей с

ихтиозом (в возрасте от 4 до 15 лет, 7 мальчиков и 3 девочки) и 20 детей с крапивницей (в возрасте от 4 до 15 лет, 12 мальчиков и 8 девочек) Пациенты основной и контрольной групп были разделены по возрасту на 3 под1руппы: 35, 6-11 и 12-17 лет Деление на более мелкие возрастные группы было нецелесообразным, в связи с отсутствием при этом достоверных различий

Ультразвуковое исследование кожи выполнялось всем детям с установленным диагнозом «Атопический дерматит» при первичном поступлении в клинику, а таюке в динамике.

Ограниченная форма АД была у 30 детей (25,2%), распространенная (более 5% поверхности тела) — у 89 пациентов (74,8%) По степени тяжести атопического дерматита дети были подразделены на группы в зависимости от значения индекса 8СОЯАБ (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных с АД в зависимости от значения индекса ЗСОЯАБ

Степень тяжести (баллы) Количество больных, п Количество больных, %

Легкая (0-20) 25 21

Средняя (20-40) 24 20,2

Тяжелая (больше 40) 70 58,8

Все дети получали комплексное лечение, включающее режимные мероприятия, диетотерапию и медикаментозное лечение. Местная лекарственная терапия в обязательном порядке включала в себя увлажняющие и смягчающие средства При обострении атопического дерматита назначался краткий курс местных глюкокортикостероидных препаратов, которые при улучшении состояния (с учетом данных ультразвукового исследования кожи) отменялись. Системная лекарственная терапия включала в себя антигистаминные препараты По показаниям назначались антибактериальные, иммуномодулирующие, витаминные препараты, а также препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию пищеварения и регулирующие состояние нервной системы

Ультразвуковые исследования проводились в местах характерной локализации максимальных проявлений атопического дерматита (локтевые и подколенные сгибы, область лучезапястных и голеностопных суставов, на лице в области щек). У детей контрольной группы и у больных с ихтиозом ультразвуковое исследование кожи проводилось в местах, аналогичных типичной локализации проявлений атопического дерматита. У детей группы с крапивницей исследование проводилось в местах типичных высыпаний и сравнивалось с неизмененной кожей на симметричном непораженном участке

Исследование кожи проводилось с помощью ультразвукового прибора «Logiq 9», производства компании General Electric, США, поэтапно. Сначала проводилось исследование кожи в В-режиме с использованием линейного датчика с частотой 14 МГц Оценивалась общая толщина кожи, толщина эпидермиса и дермы, а также степень дифференцировки ее слоев и их эхогенность. Во время второго этапа исследования выполнялась допплерографическая оценка кровотока, для чего были использованы различные режимы, цветовое допплеровское картирование, энергетический и импульсный режимы. Для количественной оценки артериального кровотока определяли максимальную (Vmax) и минимальную (Vmin) скорости кровотока (в см/сек), индекс резистентности (RI). Для оценки венозного кровотока определялась его средняя скорость (в см/сек) Исследования проводилось при спокойном эмоциональном состоянии ребенка, у детей был старше 3 лет (в связи с необходимостью неподвижно лежать во время обследования), использовалось большое количество густого подогретого гипоаллергенного ультразвукового геля, позволявшего избежать возникновения дополнительного раздражения кожи и максимально уменьшавшего давление на исследуемый участок, что было наиболее важно при исследовании кровотока При исследованиях в основной группе при обострении атопического дерматита анализировались данные, полученные на том участке, где проявления атопического дерматита были максимальными, и там же впоследствии

проводились исследования в динамике в подостром периоде и периоде ремиссии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики, корреляционного анализа, t-теста для определения достоверности различий с помощью программы STATISTICA 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение: Здоровая кожа на эхограммах выглядела как слоистая структура, слои которой отличались по структуре и эхогенности Самым поверхностным был гиперэхогенный слой, соответствующий роговому слою эпидермиса, под ним -очень тонкая гипоэхогенная полоска, соответствующая ростковому слою эпидермиса и сосочковому слою дермы, эхографически неразличимым между собой. Учитывая гистологически минимальную толщину росткового слоя эпидермиса, его толщиной мы решили пренебречь, и при измерениях и анализе данных этот слой рассматривался как сосочковый слой дермы, а под эпидермисом подразумевался только его роговой слой Последним был слой соответствующий ретикулярному слою дермы, средней эхогенности, однородной эхоструктуры Подкожно-жировая клетчатка визуализировалась сразу под кожей как относительно гипоэхогенная, умеренно неоднородная эхоструктура. Внутрикожный и подкожный кровоток при

допплерографическом исследовании в норме не определялся

Толщина кожи, как эпидермиса, так и дермы, достоверно возрастала с увеличением возраста ребенка (коэффициент корреляции +0,81), а также роста (коэффициент корреляции +0,77) и веса (коэффициент корреляции +0,74), (р<0,001), достоверными были различия для групп 3-5лет и 6-11 лет (р<0,05), и для групп 6-11лет и 12-17лет (р<0,001) во всех исследуемых областях. Минимальная толщина кожи у детей всех возрастных групп была выявлена в области локтевых сгибов, а максимальная - на лице (р<0,05). Утолщение кожи происходило главным образом за счет дермы Толщина слоев кожи у мальчиков и девочек во всех возрастных группах достоверно не отличалась во всех исследуемых областях, кроме лучезапястных суставов, где у мальчиков в

группе 12-17 лет эпидермис и дерма были достоверно толще (коэффициент корреляции +0,26 и +0,24 соответственно), (р<0,05) (Таблица 2)

Таблица 2.

Средние значения толщины нормальной кожи (мм) в зависимости от локализации у детей разных возрастных групп (М±ст)__

Локализация 3-5 лет 6-11лет 12-17 лет

(п=23) (п=41) (п=43)

Лучезапястные суставы 0,96+0,11 1,07±0,12 1,25±0Д9

Локтевые суставы 0,83±0,09 0,93+0,13 1,08+0,14

Голеностопные суставы 0,96+0,13 1,12+0,13 1,61+0,23

Подколенные ямки 0,9+0,11 0,95±0,12 1,32±0,23

Лицо (щеки) 1,15±0,21 1,23±0,21 1,73±0,29

В остром периоде атопического дерматита был обследован 81 ребенок. Индекс Б С СЖАВ у детей в остром периоде атопического дерматита варьировал от 31,6 до 94 и в среднем составил 68,41±15,84

Эхографически у всех детей в остром периоде атопического дерматита отмечалось выраженное утолщение кожи, как за счет эпидермиса, так и за счет дермы, незначительное повышение эхогенности эпидермиса и снижение эхогенности дермы. Утолщение эпидермиса и повышение его эхогенности можно объяснить развитием гиперкератоза, паракератоза и акантоза. При наличии выраженной лихенификации при хроническом течении АД верхняя граница кожи была неровная, бугристая за счет выраженных изменений эпидермиса. У поверхностной границы дермы наблюдалась характерная гипоэхогенная полоска Ее наличие могло быть связано с отеком и воспалительной инфилмрацией, которые происходят преимущественно в верхней части дермы. На фоне снижения эхогенности дермы отмечалась ее неоднородность Слои кожи достаточно хорошо отличались друг от друга, за счет различной эхогенности, а четкость дифференцировки напрямую зависела от степени выраженности отека, лихенификации, шелушения и сухости кожи

При выраженном снижении эхогенности дермы, ее нижняя Гранина с подкожно-жировым слоем была сглажена.

Толщина кожи и ее слоев у детей в период обострения АД, была достоверно больше (р<0,001) во всех исследуемых областях у детей всех возрастных групп по сравнению со значениями, установленными для контрольной группы (рисунок 1).

обострение норма обострение

□ л\з ■ лохт □ г\ст Вп\колен ЕЩеки

*-до сто верность различай между основной группой п группой контроля - р< 0,001 для всех возрастов

Рис. 1, Средние значения обшей толщины кожи (мм) у детей разных возрастных групп в острый период АД в зависимости от локализации патологического процесса по сравнению с контрольной группой

Учитывая тот факт, что толщина кожи в норме различна в зависимости от места исследования, правильнее судить о степени ее поражения не столько по ее абсолютной толщине, сколько по степени утолщения по сравнению с нормальной кожей. Чтобы это наглядно продемонстрировать нами был выведен коэффициент отношения фактической толщины кожи (или ее слоя) к нормальной толщине кожи на данном участке.

При анализе коэффициента утолщения кожи у детей разных возрастных групп в остром периоде АД было замечено, что максимальное утолщение кожи происходит в области локтевых сгибов и голеностопных суставов у детей в возрасте 3-5 лет, в области подколенных ямок у детей в возрасте 6-11 лет, и в области локтевых сгибов у детей 12-17 лет, а меньше всего утолщение кожи

выражено на лице, причем во всех возрастных труппах. В среднем коэффициент утолщения кожи в остром периоде АД составил 2,5Я±0,82 (рисунок 2).

Рис.2. Коэффициент степени утолщения кожи в острый период АД ь зависимости от локализации патологического процесса у детей разных возрастных групп.

В подоетрый период атонического дерматита было обследовано 119 детей (в том числе в динамике был обследован К! ребенок (68,1%), и 38 детей, поступивших в стационар в подостром периоде заболевания, которые, при достижении ремиссии, также были обследованы в динамике). Индекс ЗСОКАО в этом периоде в среднем составил 40,97±15,09. что было достоверно ниже по сравнению с периодом обострения атонического дерматита (р<0,001).

Характерным для эхо графической, картины кожи в подоетрый период АД, по сравнению с периодом обострения, было повышение эхогенности дермы, исчезновение гипоэхогенной поверхностной полоски, что говорит об уменьшении отека и воспалительной инфильтрации в верхней части дермы. При этом сохранялось утолщение эпидермиса и повышение его эхогенности, что может быть связано с проявлениями хронического воспаления кожи с сопутствующими изменениями эпидермиса - гин ер кератозом и акантозом.

п

Клинически это проявляется лихенификацией, которая возникает как первично, как результат длительного механического раздражения кожи при зуде, так и вторично, на фоне воспалительного инфильтрата. Поскольку разница в эхогенности слоев сглаживалась, их дифференцировка между собой была затруднена. Однако, у детей с выраженным шелушением и сухостью кожи, эпидермис оставался гиперэхотенным поэтому слои отчетливо различались. Дифференцировка кожи от подкожной клетчатки была хорошо заметна.

При сравнении толщины кожи и отдельных ее слоев у детей в подострый период .АД со значениями, установленными для контрольной группы, было выявлено сохраняющееся достоверное (р<0.00Г) увеличение голшины всех слоев кожи для всех исследуемых областей у всех возрастных групп, однако при сравнении значений с группой детей с обострением АД, было выявлено достоверное уменьшение как толщины кожи в целом, так и толщины отдельных ее слоев (р<0,001) (рисунок 3)

3

2.5

2

1,5

1

0,5

3-5 лет

подострый норма

6-11 пет

уа подсстрый норма

□ л\з ■ локт □ г\ст йп\колен И щеки

12-17 лет

подострый норма

-достоверность различий между основной группой и группой контроля - р<0,()01 для всех возрастов.

Рис.3.Средние значения общей толщины кожи (мм) у детей разных возрастных групп в подострый период АД в зависимости от локализации патологического процесса по сравнению с контрольной группой

При анализе коэффициентов утолшения кожи в подостром периоде АД в зависимости от локализации кожных изменений в младшей возрастной группе (3-5 лет) степень утолщения кожи была более выражена в области локтевых сгибов и голеностопных суставов (коэффициент 2,15+0,5 и 2.28+0,86 соответственно), а в относительно в меньшей степени - на лице (коэффициент 1,72+0,55). В средней возрастной группе (6-11 лет) степень утолщения кожи была максимальна в области локтевых сгибов и подколенной ямки (коэффициент 2,05±0,55 и 2,23+0,64 соответственно), а минимальна - в области лучезапястных суставов (коэффициент 1,79+0,46). В старшей возрастной группе(12-17 лет) степень утолщения кожи была максимальна в области локтевых сгибов (коэффициент 2,19+0,66), а минимальна на лице (коэффициент 1,54±0,34) (рисунок 4) В среднем коэффициент утолщения составил 1,96±0,62, что достоверно меньше, по сравнению с коэффициентом утолщения кожи в период обострения АД (р<0,001).

--------,-«л--—■■■ -*- -Т—-1-

□ л\з Илокг Нг\ст йп\колен Шщеки

Рис.4 Коэффициент степени утолщения кожи в нодострый период атопического дерматита в зависимости от локализации патологического процесса у детей разных возрастных групп.

При исследовании кожи методом допплерографии у детей с атоническим дерматитом в острый и подострый периоды заболевания во всех исследуемых областях регистрировался внутрикожный и подкожный кровоток, что говорит о его достоверном усилении по сравнению с

контрольной группой и группами сравнения, где он не регистрировался При допплерографическом исследовании кожи в остром периоде АД определялся внутрикожный и подкожный кровоток. У 62,9% детей регистрировался артериальный внутрикожный кровоток, тогда как венозный внутрикожный кровоток не определялся У 95,6% пациентов регистрировался подкожный артериальный и венозный кровоток, что позволяет судить о его усилении, поскольку в контрольной группе и группе сравнения он не регистрировался С наибольшей частотой подкожный артериальный кровоток наблюдался в области лучезапястных суставов (81,1%) и подколенных ямок (80%), а подкожный венозный — в области голеностопных суставов (94,7%) и на лице (95,9%). Можно предположить, что усиление внутрикожного кровотока происходит в поверхностном сплетении сосудов кожи, расположенном в субсосочковом слое дермы, а усиление подкожного кровотока, по-видимому, происходит в глубоком сплетении сосудов кожи, расположенном на границе с подкожной жировой клетчаткой. Усиление кровотока, по-видимому, можно объяснить значительным притоком крови к месту воспаления, что визуально проявляется в виде выраженной гиперемии, характерной для периода обострения АД Высокий индекс резистентности говорит о ригидности стенок сосудов, возможно из-за значительного отека окружающих тканей и периваскулярной инфильтрации.

При исследовании кожного кровотока в подостром периоде АД. внутрикожный артериальный кровоток не регистрировался, а внутрикожный венозный кровоток регистрировался, причем чаще в области локтевых сгибов (34%). Подкожный артериальные< кровоток регистрировался наиболее часто на лице, его максимальная скорость по сравнению с периодом обострения достоверно снижалась на всех исследуемых участках, кроме лица, а минимальная скорость достоверно увеличивалась в области локтевых, подколенных и голеностопных суставов Индекс резистентности по сравнению с периодом обострения достоверно снижался во всех исследуемых областях, а в области лучезапястных суставов имел стойкую тенденцию к снижению

Снижение индекса резистентности в подостром периоде АД позволяет говорить об уменьшении сопротивления кровотоку в связи с уменьшающимися отеком и периваскулярной инфильтрацией У 99% пациентов регистрировался подкожный венозный кровоток, причем наиболее часто в области лучезапястаых суставов Его средняя линейная скорость достоверно увеличивалась на всех исследуемых участках по сравнению с периодом обострения (Таблица 3).

Таблица 3 .

Показатели внутрикожного и подкожного кровотока (см\с) у детей в разные периоды АД (М±сг)____

Характеристики кровотока Периоды АД Норма

обострение Подострыи Ремиссия

Внутри-1 кожный Артери Альный Ушах 10,53±4,1* Нет Нет Нет

Утш 1,55±0,98* Нет Нет Нет

т. 0,82+0,19* Нет Нет Нет

Венозный Утеап Нет 3.2±0,8* Нет Нет

Подкожный Артери альный Утах 11,47+3,17 7,34±2.58# Нет Нет

Утш 1,54±0,86 2,08±0,76# Нет Нет

Ж 0,87±0.23 0,69+0,12# Нет Нет

Венозный Утеап 1,92+0,76 4,51±1,1# Нет Нет

*-р<0.001 ,#-р<0,05 — достоверные различия между периодом обострения и подострыч периодом

Несмотря на то, что максимальное утолщение кожи регистрировалось в местах, где проявления АД встречались с наибольшей частотой, подобной закономерности при исследовании кровотока отмечено не было, что можно объяснить клиническим полиморфизмом атопического дерматита

Поскольку усиление внутрикожного артериального кровотока и наличие гипоэхогенной полоски в верхней части дермы характерно только для периода обострения атопического дерматита, исчезновение этих признаков может быть основополагающим при решении вопроса об отмене глюкокортикостероидных препаратов, так как наряду с уменьшением общей толщины кожи и отдельных ее слоев, уменьшением индекса 8С(ЖАБ и субъективным улучшением

состояния пациента, говорит о достигнутом клиническом эффекте тлюкокортикостероидной терапии.

В период ремиссии атопического дерматита нами было обследовано 78 детей Из них в динамике по сравнению с острым и подострым периодами заболевания) было обследовано 60 детей (76,9%), 18 детей (23,1%) было обследовано только по сравнению с подострым периодом Индекс БССЖАВ у детей в этом периоде варьировал от 24,4 (у детей с распространенной и диффузной формой и тяжелым течением АД) до 0 (у детей с изначально легкой степенью течения заболевания и длительным периодом ремиссии) и в среднем составил 10,31+10,1, что было достоверно ниже значений индекса в группе детей как с обострением атопического дерматита (р<0,001), так и в подострый период течения заболевания (р<0,001)

Эхографически в период ремиссии АД у всех детей толщина кожи и ее слоев достоверно уменьшалась по сравнению как с острым, так и с подострым периодом АД (р<0,001) Гипоэхогенная полоска в верхней части дермы не визуализировалась ни в одном из рассмотренных случаев, что можно объяснить исчезновением отека и значительным уменьшением (или исчезновением) воспалительной инфильтрации при купировании патологического процесса Однако в ряде случаев не происходило полной нормализации эхографической картины, что может быть связано с тем, что у большинства больных заболевание приобретает хронический характер с частыми рецидивами По нашим данным полная нормализация эхографической картины кожи в период ремиссии наблюдалась лишь в 9% случаев У 7 детей из группы 12-17 лет со стажем заболевания более 5 лет и тяжелым течением АД, толщина кожи в период ремиссии была меньше, чем в контрольной группе По-видимому уменьшение толщины кожи можно расценить как ее атрофию, возникшую при длительном использовании местных глюкокортикостероидов, поскольку они применялись в местах естественных складок, наиболее подверженных атрофии Кровоток при допплерографическом исследовании в период ремиссии не определялся.

У детей в младшеи возрастной группе (3-5 лет) сохранялась достоверно большая толшика кожи во всех исследуемых областях по сравнению с контрольной группой (р<0,05), кроме лучезалястных суставов (р=0,07). У детей в средней возрастной группе (6-11 лет) кожа на всех исследуемых, ранее пораженных участках, была достоверно толще по сравнению с контрольной группой (р<0,001), причем на лице толщина кожи была достоверно больше, чем в области локтевых сгибов (р<0,05), но по сравнению с другими локализациями достоверных отличий выявить не удалось. В старшей возрастной группе (12-17 лет) толщина кожи была достоверно больше по сравнению с группой контроля только в области лучезалястных суставов и локтевых сгибов (р<0,05) (рисунок

5).

~ —'I — —™ I-1 I I-г*-— .-----

рштсст норг^^ Шп0^Шст тШЫопеи 911№(""" "°РМа

Рис. 5.Средние значения общей толщины кожи (мм) у детей разных возрастных групп в период ремиссии АД в зависимости от локализации патологического процесса по сравнению с контрольной группой

При сравнении коэффициентов утолщения кожи в период ремиссии АД у детей различных возрастных групп видно, что максимальное утолщение сохранялось на разных участках в зависимости от возраста детей. Так, в младшей возрастной группе максимальное утолщение кожи сохранялось в области голеностопных суставов, в средней- в области подколенных ямок, а в

старшей — в области локтевых сгибов. В среднем коэффициент утолщения кожи в период ремиссии АД составил 1,23±0,35, что достоверно меньше значения данного коэффициента при остром и подостром периодах заболевания (р<0,001)(Рис.6).

Рис. 6. Коэффициент степени утолщения кожи в период ремиссии атонического дерматита в зависимости от локализации патологического процесса у детей разных возрастных групп

При крапивнице толщина кожи была достоверно больше по сравнению с неизмененной кожей на симметричном участке {р<0,001). Эхографически изменения преобладали в дерме, эхогенносгъ которой была снижена с четкой визуализацией гипоэхогенной полоски в ее поверхностном слое, из-за отека с ос оч ко в ого слоя, возникшего, по-видимому, вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов, что, учитывая гистологическую картину изменений в коже при крапивнице, можно объяснить резко выраженным отеком верхней дермы, епонгиозом и внутриклеточным отеком росткового слоя эпидермиса, а также пери в ас куля рны ми лимфоцит арным и инфильтратами. {М.А.Пальиев, Н.Н.Потекаев и др., 2004]. Эхогенностъ дермы была резко снижена, что затрудняло ее дифференцировку от нижележащего слоя подкожной жировой клетчатки, которая отличалась от дермы неоднородностью эхо структуры за счет присутствия волокон соединительной ткани. Внутрикожныи и подкожный кровоток не регистрировался. По-видимому,

несмотря на остро возникающий отек сосочкового слоя дермы в результате расширения капилляров и увеличения проницаемости их стенок, происходит быстрое последующее сдавление кровеносных сосудов экссудатом [М.А.Пальцев и др, 2004]. После купирования процесса толщина кожи и ее эхоструктура достоверно не отличались от нормальной кожи (р>0,05) (рисунок 7).

покт О г\ст ■ гЛколен 81 щИ^3

-достоверность различий между основной фуппой и группой контроля - р<0,С10] для всех локализаций.

Рис.7. Средние значения общей толщины кожи (мм) у детей с крапивницей по сравнению с нормальной кожей на непораженном симметричном участке

При анализе значений коэффициентов утолщения кожи при крапивнице по сравнению с нормальной кожей на непораженном симметричном участке, максимальная степень утолщения кожи отмечалась в области голеностопных суставов (коэффициент 2,75+0,24) и на лице (коэффициент 2,48±0,59), а минимальное - в области подколенных ямок (коэффициент 2,02+0,67).

Эхографически при ихтиозе максимально выраженные изменения наблюдались в эпидермисе, что проявлялось его утолшением и значительным повышением эхогенности за счет преобладающих изменений в роговом слое При выраженном шелушении из-за скопления воздуха между чешуйками визуализация нижележащих слоев кожи была затруднена. Дерма была утолщена, ее эхогенность умеренно повышена, эхоструктура умеренно неоднородна. Из-за незначительной разницы в эхогенносги эпидермиса и

дермы, слои дифференцировались с трудом. Дерма четко дифференцировалась от гипоэхогенного нижележащего слоя подкожно-жировой клетчатки. Учитывая гис то логическую картину кожи при ихтиозе, выраженное утолщение эпидермиса объясняется наличием пластинок отторгающегося рогового слоя эпидермиса, что является проявлением гиперкератоза и/или шелушения. Изменения в дерме при этом менее выражены и связаны с распространением гиперкератоза на устья волосяных фолликулов, что приводит к их атрофии, и этим, вероятно, объясняется повышение эхогенности дермы и неоднородность ее эхоструктуры, а также затрудняет ее дифференцировку от эпидермиса. При допплерографическом исследовании кровоток не регис грировался, что, вероятно, связано с отсутствием в ос палите ,чь но го компонента в патогенезе заболевания, которое обусловлено генерализованным нарушением процессов ороговения кожи [М.А.Пальцев, Н.Н.Потекаев. 2004].

Толщина кожи (эпидермиса и дермы) у детей с ихтиозом по сравнению с контрольной группой была достоверно больше (р<0,001). При сравнении толщины кожи в зависимости от места исследования наибольшая толщина отмечалась на .лице (3,18±0,93 мм), а наименьшая в области локтевых сгибов (2,3 3±0,49мм) (рисунок 8).

-достоверность различий между основной группой и группой контроля - р<0,001 для всех локализаций.

Рис.8. Средние значения общей толщины кожи (мм) у детей с ихтиозом

локт □ г\ст ■ п\колен

При сравнении среднего коэффициента степени утолщения кожи при различных состояниях видно, что между степенью утолщения кожи при крапивнице и ихтиозе достоверной разницы не определялось (р=0,27), тогда как толщина кожи при при ихтиозе достоверно не отличалась от таковой при обострении АД (р=0,16), но была достоверно меньше, чем в подостром периоде и периоде ремиссии АД (р=0,045 и р<0,001 соответственно), при крапивнице степень утолшения кожи больше соответствовала подострому периоду АД (р=0,31), тогда как по сравнению с периодом обострения и ремиссии АД существовала статистически достоверная разница (р=0,035 и р<0,001 соответственно). Это подтверждает тот факт, что степень утолщения кожи может быть значительной не только при воспалительном процессе в ней, который сопровождается отеком и инфильтрацией, но и при невоспалительных заболеваниях, которые сопровождаются структурной перестройкой кожи и не только при неопластических состояниях, но и, в частности, при генерализованном нарушении процессов ороговения (рисунок 9)

2,58 о 31

1,96 2,07 жшш 11111111

л чо

1

ЩшЩ .¿¿ЗЖШ..?:

АД обострение АД подострый АД ремиссия крапивница ихтиоз

Рис 9. Коэффициент степени утолщения кожи у детей 3-17 лет с ихтиозом, крапивницей и в разные периода атопического дерматита

На основании анализа данных, полученных при обследовании детей были выделены основные критерии дифференциальной диагностики при различных стадиях атопического дерматита, крапивницы и ихтиоза (Таблица 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика изменений кожи при атопическом дерматите, крапивнице и ихтиозе по данным ультразвуковых исследований

Периоды АД Крапив ница

Критерии острый Подост рый Ремис сия ихтиоз

Эпидермис Толщина т п Т ттт т

Эхогенность п ТТ т ттт Т/и

Толщина т ТТ т ТТ ттт

Дерма Эхогенность ТТ т ТТ

Гипоэхоген ная полоска +++ +/- нет нет +++

Дифференци эпидермис/ дерма ТТ VI +/- III т

ровка слоев дерма/ пжк II Т +/- ТТТ III

Арт вн\к + нет нет нет нет

Кровоток Вен.вн\к нет + нет нет нет

Арт.п\к + + нет нет нет

Вен п\к + + нет нет нет

В заключении необходимо отметить, что проведенные исследования показали возможность и информативность современных высокотехнологичных методов ультразвуковой диагностики при ряде кожных заболеваний в педиатрической практике. В ходе работы были установлены не только эхографические параметры и нормативы толщины нормальной кожи у детей, но и выявлены эхографические признаки, характерные для атопического дерматита в различные периоды заболевания, позволяющие проводить его дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, в частности с ихтиозом и крапивницей, для которых также выявлены специфические изменения эхографической картины кожи Изменение характера кожного

кровотока при разных периодах атопического дерматита позволяют оптимизировать длительность наружной глюкокортикостероидной терапии, и таким образом, свести к минимуму риск возникновения побочных эффектов при ее применении

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковые исследования кожи являются высокоинформативными диагностическими методами исследования у детей

2. Для эхографической картины нормальной кожи характерна четкая дифференцировка слоев кожи, отличающихся по толщине и эхогенности, прямая зависимость толщины кожи от возраста ребенка.

3. Особенностью ультразвуковой структуры кожи при обострении атопического дерматита является выраженное утолщение всех ее слоев, наличие гипоэхогенной полоски в поверхностном слое дермы и усиление внутрикожного артериального и подкожного артериального и венозного кровотока. Для подострого периода атопического дерматита характерно уменьшение толщины слоев кожи, исчезновение гипоэхогенной полоски в поверхностном слое дермы, отсутствие внутрикожного артериального и усиление внутрикожного и подкожного венозного кровотока, ослабление подкожного артериального кровотока по сравнению с периодом обострения В период ремиссии атопического дерматита сохраняется утолщение слоев кожи и нарушение их дифференцировки, отсутствие видимого внутрикожного и подкожного кровотока Возможно уменьшение толщины кожи вследствие ее атрофии при длительном применении наружных глюкокортикостероидов

4 При крапивнице наблюдается выраженное утолщение кожи, преимущественно за счет дермы и наличие гипоэхогенной полоски в ее поверхностном слое, нечеткая дифференцировка дермы от подкожно-жировой клетчатки. При ихтиозе отмечается значительное утолщение кожи за счет преобладающих изменений эпидермиса, четкая дифференцировка дермы от подкожно-жировой клетчатки.

5. Наиболее значимыми дифференциально-диагностическими критериями при исследовании кожи у детей при атопическом дерматите, крапивнице и ихтиозе являются толщина и эхогенность кожи, гипоэхогенная полоска, наличие и характер кожного кровотока

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение ультразвуковых методов исследования кожи у детей целесообразно при различных кожных заболеваниях, т.к позволяет установить их наличие на ранних этапах обследования

2. Наиболее информативными ультразвуковыми параметрами, позволяющими судить об изменениях кожи, являются степень утолщения кожи и отдельных ее слоев, изменение их эхогенности, наличие гипоэхогенной полоски в поверхностном слое дермы

3 Наличие по данным допплерографии внутрикожного и подкожного кровотока позволяет судить о стадии атонического дерматита, что должно учитываться при необходимости назначения и длительности применения наружной глюкокортикостероидной терапии

4 Эхографические критерии, полученные при исследовании кожи у детей при атопическом дерматите, крапивнице и ихтиозе должны использоваться для их дифференциальной диагностики

5 Ультразвуковые и допплерографические методы исследования кожи должны быть использованы для объективной оценки динамики изменений кожи на фоне проводимой терапии (Зарегистрирована заявка на патент «Способ оценки эффективности лечения атопического дерматита у детей» от 07.07 2006, регистрационный №2006124345)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дворяковский И.В, Намазова Л С, Ларина К.А., Рыкунов И.Е. Ультразвуковая оценка состояния внутренних органов и кожи у детей с атопическим дерматитом // Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее».- М.-2002 -с 83.

2 Дворяковский И.В., Намазова Л.С, Ревякина В А, Ларина К.А Состояние внутренних органов и кожи у детей с атопическим дерматитом по данным ультразвукового исследования// Материалы «Медико-фармацевтического форума» -M.-2002.-c 66-67.

3. K.Larina, I. Dvorykovsky, L. Namazova Ultrasound estimation of the skin in children with atopic dermatitis // Abstract book of the 39th Annual European Congress, European Society of Paediatric Radiology. June 17-21, 2002 Bergen, Norway, p 102

4. Дворяковский И.В , Дворяковская Г.М., Сугак А Б, Ларина К А и др. Эхографическая оценка размеров селезенки у современного поколения детей. Материалы I съезда врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа // Ультразвуковая и функциональная диагностика. —2006, №3.-с 119

5. Ларина К.А., Дворяковский И.В., Намазова Л С Возможности ультразвуковых методов исследования в оценке некоторых заболеваний кожи // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006, №.5-с.115-119

6. Ларина К.А., Дворяковский И В, Намазова Л.С. Эхографическая характеристика нормальной кожи у детей // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М. - 2007. - с.385

7. Ларина К А., Дворяковский И.В., Намазова Л.С. Сравнительная эхографическая характеристика кожи у детей с ихтиозом, крапивницей и атопическим дерматитом в период обострения // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М — 2007. - с.385-386

Подписано в печать 26 февраля 2007

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 26020746

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 8, кор. 2. Тел. 740-76-47,125-22-73. http://www.uni vernrint.ru

Атопический дерматит у детей в настоящее время является одной из актуальнейших проблем педиатрии. Острота проблемы обусловлена не только его широкой распространенностью и ранним дебютом заболевания, но и частотой перехода острых форм в хронические, что не может не сказываться на качестве жизни больного и его семьи, приводя к снижению социальной адаптации. Согласно современным представлениям, атопический дерматит (АД) рассматривается как хроническое воспалительное заболевание кожи, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся зудящими экзематозными и лихеноидными высыпаниями на коже [Балаболкин И.И., 1999, Баранов А.А., 2002, Ревякина В.А., 2005, Leung D.Y.M. et al., 2005, William H.C., 2005]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в настоящее время заболеваемость АД неуклонно растет во всем мире. Атопией страдает от 6 до 15% населения, а АД от 5 до 30% дерматологических больных. В структуре общей заболеваемости кожными болезнями у детей на долю АД приходится около 29 % [Зверькова Ф.А., 1994; Хаитов P.M. и др., 1998; Dotterud L.K. et al. 1994;].

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении АД, многие аспекты этой проблемы остаются спорными, поскольку не удается избежать субъективизма в оценке кожных проявлений и реакции на проводимую терапию. В связи с этим необходимо развитие объективных диагностических методов для своевременного выявления характера поражения кожи и оценки эффективности лечения. Одним из таких методов может быть метод ультразвуковой диагностики. Ультразвуковые исследования являются высокоинформативными, доступными и, что особенно важно в педиатрической практике, неинвазивными. Новые технологии, используемые в современных аппаратах, позволяют получать высококачественное изображение структур, находящихся в непосредственной близости к датчику, что позволяет их использовать для исследования кожи при различных заболеваниях. В современной литературе имеются работы, посвященные ультразвуковому исследованию кожи в дерматологии, где основными направлениями являются измерение толщины и глубины инвазии опухолей кожи, а также контроль после лечения [Allan Е. et al. 2002]; изучение влияния на кожу лекарственных средств (эстрадиол) [Unholzer A., Korting Н.С. 2002]; мониторинг курса и терапевтической эффективности лечения заболеваний, при которых развивается склероз кожи (очаговая склеродермия, системная склеродермия) [Hoffmann К. et al. 1991; Akesson А. et al. 2004]; оценка терапевтических эффектов при лечении отечных и хронических воспалительных дерматозов (псориаз) [Gniadecka М. 1995]. Однако, практически отсутствуют данные, определяющие особенности эхографической картины как здоровой, так и измененной кожи у детей, страдающих атопическим дерматитом и другими ее заболеваниями. Кроме того, не оценена и роль допплерографии в определении характера изменений кровотока при атопическом дерматите у детей в зависимости от остроты процесса, что также может существенно помочь при решении вопроса о сроках и длительности применения наружной глюкокортикостероидной терапии.

Цель исследования:

Определить диагностическую значимость ультразвуковых методов исследования кожи и ее кровотока у детей с атопическим дерматитом в различные периоды заболевания.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования кожи у детей и установить эхографические и гемодинамические возрастные критерии кожи у здоровых детей.

2. Определить ультразвуковые параметры изменений кожи у детей с атопическим дерматитом в различные периоды заболевания.

3. Определить ультразвуковые параметры изменений кожи у детей с крапивницей и ихтиозом.

4. Установить дифференциально-диагностические критерии при атопическом дерматите, крапивнице и ихтиозе по данным ультразвуковых исследований.

Научная новизна

Впервые разработана методика ультразвуковых исследований кожи у детей и установлены ее нормальные возрастные параметры.

Впервые установлены эхографические показатели изменения кожи у детей с атопическим дерматитом и выявлены дифференциально-диагностические критерии для каждой стадии заболевания.

Впервые определена зависимость допплерографических показателей внутрикожного и подкожного кровотока у детей с атопическим дерматитом от стадии заболевания.

Установлены ультразвуковые дифференциально-диагностические признаки изменений кожи у детей с атопическим дерматитом, крапивницей и ихтиозом.

Практическая значимость

Доказана возможность использования современных ультразвуковых диагностических аппаратов для исследования здоровой и измененной кожи у детей.

Определены эхографические параметры кожи у здоровых детей и выявлены эхографические дифференциально-диагностические критерии изменений эхоструктуры кожи и ее кровотока при различных стадиях атопического дерматита.

Выделены и описаны эхографические показатели состояния кожи, которые в сочетании с другими клинико-лабораторными данными, позволяют уточнить стадию заболевания, что необходимо для повышения объективности оценки остроты кожного процесса и эффективности лечебных мероприятий.

выводы

1. Ультразвуковые исследования кожи являются высокоинформативными диагностическими методами исследования у детей,

2. Для эхографической картины нормальной кожи характерна четкая дифференцировка слоев кожи, отличающихся по толщине и эхогенности, прямая зависимость толщины кожи от возраста ребенка.

3. Особенностью ультразвуковой структуры кожи при обострении атопического дерматита является выраженное утолщение всех ее слоев, наличие гипоэхогенной полоски в поверхностном слое дермы и усиление внутрикожного артериального и подкожного артериального и венозного кровотока. Для подострого периода атопического дерматита характерно уменьшение толщины слоев кожи, исчезновение гипоэхогенной полоски в поверхностном слое дермы, отсутствие внутрикожного артериального и усиление внутрикожного и подкожного венозного кровотока, ослабление подкожного артериального кровотока по сравнению с периодом обострения. В период ремиссии атопического дерматита сохраняется утолщение слоев кожи и нарушение их дифференцировки, отсутствие видимого внутрикожного и подкожного кровотока. Возможно уменьшение толщины кожи вследствие ее атрофии при длительном применении наружных глюкокортикостероидов.

4. При крапивнице наблюдается выраженное утолщение кожи, преимущественно за счет дермы и наличие гипоэхогенной полоски в ее поверхностном слое, нечеткая дифференцировка дермы от подкожно-жировой клетчатки. При ихтиозе отмечается значительное утолщение кожи за счет преобладающих изменений эпидермиса, четкая дифференцировка дермы от подкожно-жировой клетчатки.

5. Наиболее значимыми дифференциально-диагностическими критериями при исследовании кожи у детей при атопическом дерматите, крапивнице и ихтиозе являются толщина и эхогенность кожи, гипоэхогенная полоска, наличие и характер кожного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ультразвуковых методов исследования кожи у детей целесообразно при различных кожных заболеваниях, т.к. позволяет установить их наличие на ранних этапах обследования.

2. Наиболее информативными ультразвуковыми параметрами, позволяющими судить об изменениях кожи, являются степень утолщения кожи и отдельных ее слоев, изменение их эхогенности, наличие гипоэхогенной полоски в поверхностном слое дермы.

3. Наличие по данным допплерографии внутрикожного и подкожного кровотока позволяет судить о стадии атопического дерматита, что должно учитываться при необходимости назначения и длительности применения наружной глюкокортикостероидной терапии.

4. Эхографические критерии, полученные при исследовании кожи у детей при атопическом дерматите, крапивнице и ихтиозе должны использоваться для их дифференциальной диагностики.

5. Ультразвуковые и допплерографические методы исследования кожи должны быть использованы для объективной оценки динамики изменений кожи на фоне проводимой терапии (Зарегистрирована заявка на патент «Способ оценки эффективности лечения атопического дерматита у детей» от 07.07.2006, регистрационный №2006124345).