Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика состояния здоровья и физического развития новорожденных детей в 1985 - 2005 гг. (по данным родильных домов Москвы)

На правах рукописи

Малкова Инна Игоревна

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В 1985-2005 ГОДАХ (по данным родильных домов г Москвы)

14 00 09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в НИИ Педиатрии ГУ Научный Центр Здоровья Детей Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонов Альберт Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им ИМ Сеченова

заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН по адресу 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

доктор медицинских наук

Сюткина Елена Васильевна

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан «

2008г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Наблюдение за динамикой состояния здоровья популяции или ее отдельных групп является одной из важных задач здравоохранения Исследования в этом направлении способствуют выявлению неблагоприятных тенденций, связанных с негативным влиянием как социально-экономических, так и внешнесредовых факторов В контексте больших перемен, произошедших в нашей стране за последние два десятилетия, в частности, уменьшения численности населения вследствие повышения смертности и снижения рождаемости, изучение динамики показателей здоровья новорожденных детей приобретает особую актуальность (Яцык Г В, 1998, Баранов А А, Альбицкий В Ю, 2003) Естественно, эти показатели не могут рассматриваться в отрыве от показателей состояния здоровья рожениц

Изучению динамики показателей здоровья новорожденных на современном этапе посвящен ряд работ (Самсыгина ГА и др, 1999, Дементьева Г М и др , 2004, Бусуек Г П и др , 2005, Суханова Л П , 2007), основанных, как правило, на анализе данных за предшествующее десятилетие Исследования этого вопроса, охватывающие существенно более продолжительный интервал времени, не проводились

В то же время очевидно, что изучение состояния здоровья и физического развития новорожденных детей в разные годы на протяжении длительного интервала времени (два десятилетия) позволит не только выявить основные тенденции изменения этих показателей, но и провести непосредственные сопоставления состояния здоровья при рождении в поколении «родителей» (новорожденные 80-х годов) и «детей» (новорожденные 2000-х годов)

Таким образом, изучение динамики физического развития и здоровья новорожденных представляется актуальным для определения тенденций, связанных с влиянием социально-экономических, внешнесредовых факторов и состояния здоровья матерей, и выявления динамических изменений структуры факторов перинатального риска

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Исследовать состояние здоровья и физического развития новорожденных детей в г Москве на протяжении 20-летнего периода в зависимости от здоровья беременных и рожениц с целью прогнозирования динамики этих показателей в ближайшие годы

ЗАДАЧИ

1 Проанализировать динамику состояния здоровья и физического развития новорожденных детей, родившихся в г Москве в 1985-2005 гг

2 Сопоставить тенденции изменения состояния здоровья и показателей физического развития новорожденных детей, родившихся в указанные годы, с состоянием здоровья беременных и рожениц.

3 Определить основные тенденции изменения показателей физического развития новорожденных детей и их связь с крупномасштабными изменениями этих показателей

4 Выявить динамику основных факторов риска развития перинатальной патологии в системе мать-плод-новорожденный

5 Обосновать прогностические критерии частоты развития патологических состояний у новорожденных детей в г Москве

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение динамики показателей состояния здоровья новорожденных детей и их матерей на протяжении двух десятилетий, выявлено большое разнообразие временного поведения этих показателей При этом выделились как группы близких по форме друг к другу трендов, так и противоположные тенденции изменения частот тех или иных показателей

Впервые выявлены волнообразные колебания частот целого ряда патологических состояний у беременных женщин и новорожденных детей, максимумы которых приходились на разные годы, наиболее часто - в интервале 1994-99 гг Характер динамики этих частот позволяет

предположить возможность их периодических колебаний Впервые продемонстрировано наличие ритма частоты анемии беременных с периодом 22 года и размахом колебаний 48%

Показано сходство временной динамики частоты анемии беременных с частотами морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии, пороков развития и гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей на протяжении двух десятилетий Интегральные показатели состояния здоровья новорожденных детей в популяции (частота отнесения детей к группе риска при выписке из роддома и среднее число патологических состояний у одного новорожденного ребенка) также характеризуются волнообразной динамикой, которая позволяет предположить наличие колебаний с периодом около 20 лет

Наглядно продемонстрирована существенная роль анемии беременной в развитии гипоксически-ишемических поражений мозга у ребенка -временное поведение частот этих патологических состояний совпадало

Показано, что средние оценки по шкале Апгар на 1 -й и 5-й минутах колеблются с периодом около 10 лет, что может объясняться суперпозицией различных трендов тех факторов, которые влияют на характер внутриутробного развития и состояние новорожденного ребенка (показателей здоровья матери, течения беременности и родов)

Впервые показано, что в периоде новорожденности можно выявить изменение конституциональных показателей в популяции Документированы противоположные тенденции изменений поперечных размеров и длины тела детей при рождении - на протяжении двух десятилетий поперечные размеры уменьшались, а длина тела увеличивалась Полученные данные о физическом развитии новорожденных детей хорошо согласуются с эпохальной динамикой массы и длины тела, окружностей головы и груди при рождении Выявленная динамика имеет сложную ритмическую структуру с основными периодами 50 - 60 лет и 21-22 года

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обнаружены периодические колебания частоты анемии беременных (с периодом около 20 лет) и сходные с ними изменения частот морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии, пороков развития и гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей, что позволяет прогнозировать динамику частот этих патологических состояний

Наличие периодических колебаний частоты встречаемости указанных патологических состояний следует учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий

Выявлено совпадение временного поведения частот анемии беременных и гипоксически-ишемических поражений мозга у детей, что должно ориентировать врача на предупреждение и лечение анемии как первоочередную меру профилактики поражений ЦНС у новорожденных детей

Обнаружено существенное расхождение между реальной частотой рождения детей без серьезных патологических состояний и частотой отнесения детей к «здоровым» при выписке из роддома, что связано с недооценкой тяжести состояния детей (в первую очередь, тяжести перинатальных поражений мозга) и указывает на необходимость пересмотра практики отнесения детей к группе «здоровых» при выписке из роддома

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ И ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы диссертации включены в учебные курсы для студентов факультета фундаментальной медицины МГУ и медицинского факультета УДН им П Лумумбы

Результаты исследования были доложены на VII Международной крымской конференции «Космос и биосфера» (Судак, Крым, Украина, 2007), международной конференции «Неинвазивные методы в кардиологии» (Брно, Чехия, 2007), заседании секции «Гелиобиология» Проблемного совета РАН «Солнце-Земля» (Москва, 2006) По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы собственных исследований с 4 подразделами, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 9 таблицами, 53 рисунками Список литературы включает 221 источник, в том числе 192 отечественных и 29 зарубежных

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом настоящей работы послужили результаты анализа клинических данных о 4265 парах «мать - новорожденный ребенок» Исследование проводилось на базе трех родильных домов г Москвы роддома при Городской клинической больнице №68 (около 50% общего объема данных), роддома №7 (30% всех данных) и роддома №19 Анализу подвергалась рандомизированная выборка, включавшая примерно по 40 пар «мать - новорожденный» для каждого месяца, т е около 480 пар в год Собранные данные образуют непрерывные ряды для двухлетних интервалов 1985-86,1990-91, 1994-95, 1999-2000 и 2003-05 гг

Схема исследования рожениц включала элементы социологического опроса, данные о состоянии их здоровья до наступления настоящей беременности, о течении этой беременности и родов В исследованную группу вошли только москвички и уроженки других городов России, постоянно проживающие в Москве

Оценка состояния здоровья и физического развития новорожденных выполнена на основании собственных клинических наблюдений и анализа медицинских карт ведения беременных в отделениях патологии беременности, историй родов, историй развития новорожденных Исследованная группа включала 2124 девочки и 2141 мальчика, в ней было 17 двоен

Работающие женщины составили 69,5%, причем 3,9% из них были заняты на вредных производствах В 81,1% случаев брак был зарегистрирован, 17,5% женщин состояли в гражданском браке, 1,4% - в разводе Только 19 женщин признали наличие вредных привычек (в 16 случаях - курение, в 3 случаях — злоупотребление алкоголем)

Возраст матерей находился в пределах 15-45 лет, первая беременность наступила у 43% женщин, повторные - у 58%, чаще это были 2-я или 3-я беременность Предыдущие беременности закончились родами - в 34,3% случаев, медицинским абортом (от 1 до 11) - в 37,9%, самопроизвольным выкидышем (от 1 до 6) - в 12,8%, мертворождением (от 1 до 3) - в 1,46%, искусственным прерыванием на поздних сроках - в 0,3% Внематочная и неразвивающаяся беременность отмечались в 2,5% случаев Почти у половины рожениц (46,5%) имелись заболевания (от 1 до 5) В гинекологическом анамнезе наиболее часто встречались эктопия шейки матки (30,8%), аднексит (17,8%), дисфункция яичников (8,4%), инфекции мочеполовой системы (5,9%), реже - миома матки (1,6%) Среди соматических заболеваний чаще встречались заболевания глаз (13,4%), заболевания почек (8,8%), тонзиллит (8,4%), вегето-сосудистая дистония (7,5%), гастродуоденит (4,8%), варикозная болезнь, тромбофлебит (4,6%)

Патологическое течение настоящей беременности отмечалось у 84,8% женщин Наиболее часто встречались водянка беременных (33,6%), ранний токсикоз (32,3%), угроза прерывания (29,1%), анемия (28,0%), нефропатия (20,8%), ОРВИ (18,7%), пиелонефрит (9,5%), реже диагностировалась артериальная гипотония (0,6%), преэклампсия, эклампсия (0,07%) На протяжении беременности у одной женщины могло встречаться от 1 до 7 осложнений

В исследованной выборке плановое кесарево сечение было проведено в 74 случаях, экстренное кесарево сечение — в 76 случаях, наложение акушерских щипцов применялось в 95 случаях, экстракция плода за тазовый конец - в 3 случаях, остальные 4017 родов были самостоятельными У 892 женщин были быстрые роды, у 104 — стремительные Вне стационара родили 19 женщин Дискоординация родовой деятельности отмечалась у 12 женщин, дородовое или раннее излитие околоплодных вод - у 2096 женщин, родостимуляция применялась у 638 женщин Маловодие отмечено в 108 случаях, многоводие - в 379 случаях, мутные околоплодные воды — в 46 случаях, мекониальные - в 714, околоплодные воды с кровью - в 20 случаях

При оценке физического развития ребенка принимали во внимание гестационный возраст, массу и длину тела, окружности головы и груди при рождении, наличие внутриутробной гипотрофии, степень зрелости ребенка

В исследованной выборке было 118 (2,8%) недоношенных детей, 309 (7,25%) переношенных и 3838 доношенных Сравнительно невысокий процент недоношенных детей в исследованной выборке согласуется с частотой рождения недоношенных детей в роддоме при ГКБ №68 за последнее 10-летие (3,6% при средней частоте невынашивания в России около 6% (Суханова Л П , 2007))

Масса тела в диапазоне от 1000 г до 1500 г была у 1 ребенка (0,02%), от 1501 г до 2000 г - у 21 ребенка (0,5%), от 2001 г до 2500 г - у 105 детей (2,5%), от 2501 г до 3000 г - у 706 детей (16,5%), от 3001 г до 3500 г - у 1750 детей (41,0%), от 3501 г до 4000 г - у 1312 детей (30,8%), от 4001 г до 4500 г - у 330 детей (7,8%), от 4501 г до 5000 г - у 37 детей (0,9%) и от 5001 г до 5100 г - у 3 детей (0,07%)

У большинства детей (87,8%) длина тела при рождении составляла 49-55 см У 3 детей (0,07%) длина тела была 38-40 см, у 63 детей (1,5%) -41-45 см, у 359 детей (8,4%) - 46-49 см и у 97 детей (2,3%) - 55-57 см

Внутриутробная гипотрофия I степени отмечена у 400 детей, II степени - у 157 детей, III степени - у 42 детей Морфо-функциональная незрелость наблюдалась у 389 детей

У подавляющего большинства детей оценки по шкале Апгар на 1-й минуте составляли 7-8 баллов, на 5-й минуте - 8-9 баллов (94,2% и 95,6%, соответственно) Реанимационные мероприятия не требовались 1759 детям (41,2%), интенсивная терапия была проведена у 2420 детей (56,7%), реанимация с интубацией, санацией трахео-бронхиального дерева, ручной ИВЛ и последующей экстубацией - у 72 детей (1,7%), реанимация с интубацией и аппаратной ИВЛ - у 14 детей (0,33%)

Патологические состояния отмечались у 73% детей у 40% отмечено одно заболевание, у 25,2% - два, у 6,5% - три, у 1,1% - четыре и у 0,2% -пять заболеваний В структуре патологии преобладали конъюгационная желтуха (46,9%), гипоксически-ишемические поражения ЦНС I-II степени

(36%), пороки развития - 10,1% Большинство детей (94,5%) были выписаны домой, 189 детей (4,4%) переведены в стационары второго этапа, 47 детей (1,1%) - в отделения реанимации При выписке заключение «здоров» было у 76,3% детей, «относится к группе риска» - у 23,7% детей

Обработка данных проводилась с помощью программных пакетов 81ай8йса (6 0) и МаЙаЬ (5 0) Для определения временных трендов обработке подвергались данные, расположенные в хронологическом порядке (по времени рождения детей) и усредненные по интервалам 1/12 года. Усреднение позволило определить частоты состояний, которые были представлены в исходных рядах как бинарные данные (наличие или отсутствие заболевания) и в дальнейшем проводить обработку частот как обычных количественных данных

Для выявления долгосрочных тенденций («динамики») изменения показателей здоровья и физического развития был применен метод аппроксимации данных полиномами того или иного порядка Подбор коэффициентов полинома осуществлялся методом наименьших квадратов Достоверность каждой процедуры проверялась с помощью Р-теста В качестве максимальной степени полинома выбиралась такая, которая отвечала следующим условиям (1) аппроксимация данных достоверна при Р<0,05, (2) дальнейшее повышение степени полинома не вносило существенных изменений в форму аппроксимирующей кривой, но (3) приводило к появлению неоправданных особенностей поведения этой кривой в интервалах, где данные отсутствуют Наиболее часто этим условиям удовлетворяла аппроксимация полиномом 4-й степени у = а + Ъх + сх2 + с1х3 + йс4, где у - исследуемый показатель, х - время (дата родов)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 Динамика возраста, социального положения и состояния здоровья матерей

В исследованной выборке на протяжении 21 года средний возраст рожениц колебался в диапазоне приблизительно от 25 до 27 лет Наименьший средний возраст рожениц был отмечен в 1995 г С возрастом женщин были тесно связаны показатели акушерско-гинекологического анамнеза (порядковые номера данной беременности и родов, количество

медицинских абортов в анамнезе и число детей, рожденных до настоящей беременности), для которых обнаружены практически одинаковые временные зависимости (рис.1). Практически такое же временное поведение было у частот искусственного прерывания беременности на поздних сроках, внематочных беременностей, оперативного родоразрешения и дородового излития околоплодных вод.

Возраст ивтер«А. лет

Рис. 1. Слева: средний возраст рожениц. Справа: сходство временного поведения возраста матерей (1), порядковых номеров

данной беременности (2) и родов (3), количества медицинских абортов (4) и числа детей, рожденных до настоящей беременности

(5), в 1985-2005 годах. Примечание: Чтобы сделать возможным представление нескольких кривых на одном графике, их масштабы были изменены, поэтому на рисунке справа по оси ординат - условные единицы.

Доля работающих женщин в исследованной группе снизилась от 90100% в 1985-86 до 50-60% в 2000-05 гг. Наиболее резкий спад пришелся на 1990-95 гг. Доля незарегистрированных браков повысилась от 10% в 198586 гг. до 25% в 2003-05 гг., причем наибольший прирост их числа пришелся также на 1990-95 гг. Частота занятости на вредных производствах была наиболее низкой в 1994-95 гг., а затем несколько возросла, превысив в 1999-2000 гг. уровень 5%. Такая динамика перечисленных показателей, по-видимому, связана с изменением социально-экономических условий жизни.

Частоты различных патологических состояний у матерей на протяжении исследованного интервала времени изменялись по-разному. Так, частота гинекологических заболеваний воспалительного характера продемонстрировала явную тенденцию к увеличению в период с 1985 по 1999 год, после чего быстро снижалась, достигнув в 2003-2005 годах

уровня 1985 года. Напротив, частота дисфункции яичников и дисменореи в анамнезе рожениц волнообразно повышалась от 1985 к 2005, причем отмечено ее резкое увеличение в 1990-99 гг. (рис.2, слева). Этот факт хорошо согласуется с тенденцией, описанной для всей популяции женщин России - в 1990 - 1999 гг отмечался чрезвычайно высокий рост распространенности нарушений менструальной функции (в 3,8 раза), а в 2000-03 гг. темпы роста существенно уменьшились (Суханова Л.П., 2007).

Частота раннего токсикоза в исследованный период менялась волнообразно, максимум приходился на 1999-2003 гг. Напротив, частота угрозы прерывания беременности повышалась постоянно - от приблизительно 15% в 1985-86 гг до 40% в 2003 г., после чего несколько снизилась. Заболеваемость беременных ОРВИ неуклонно повышалась (достигнув в 2005 г. 25%), а частота нефропатии (после небольшого подъема от 20% в 1985 г. до 25% в 1990 г.) - снижалась до 12-15% в 2005 г. Частота гестационного пиелонефрита колебалась волнообразно, максимум приходился на 1994-99 годы (рис.2, справа).

0 25 02

Рис.2. Слева: динамика частоты дисфункции яичников и дисменореи в анамнезе рожениц. Справа: динамика частот раннего токсикоза (1), нефропатии (2), угрозы прерывания беременности (3), гестационного пиелонефрита (4), и ОРВИ во время беременности (5) в 1985-2005 годах.

Частота инфекционных заболеваний мочеполовой системы в анамнезе рожениц оставалась постоянной (1-2%) на протяжении 1985-1995 гг., а затем резко (почти в 10 раз) возрастала. Это может быть связано как с улучшением диагностики, так и с истинным повышением частоты инфицирования, связанным с изменением отношения к половой жизни.

Максимум частоты экстрагенитальной патологии у женщин отмечался в 2000-02 гг (рис.3). Число заболеваний у одной женщины могло достигать 5, но для расчета частоты нами учитывался только факт наличия заболевания. Колебания частоты соматических заболеваний у рожениц в 1985-2005 гг достигали ±10% от среднего уровня, составлявшего 46,5%.

ое------

ое

07 06 0.5 04 03

02 -- -

1385 1990 1995 2000 2005

Рис.3. Динамика частоты экстрагенитальной патологии у рожениц.

Частота анемии беременных повышалась в 5-6 раз с конца 80-х годов до 2000 года, а затем уменьшалась. В 2005 году эта частота снизилась до уровня, близкого к тому, который отмечался в начале 1985 года, что можно связать с интенсивным проведением лечебно-профилактических мероприятий. Увеличение частоты анемии у беременных в 3,5 - 6 раз в период с 1991 г по 2001 г отмечено и в других исследованиях (Таболин В.А. и др., 2003; Шарапова О.В. и др., 2004). Существенно, что результаты, полученные нами на относительно небольшой выборке, хорошо согласуются с данными о динамике частоты анемии беременных в России в целом (Л.П.Суханова, 2007) - рис.4.

40 30 10

Рис.4. Сопоставление динамики частоты анемии беременных по данным настоящего исследования (сплошная линия) и в целом по России (показано кружками) по данным Л.П.Сухановой (2007).

Поскольку кривая, описывающая динамику частоты анемии, напоминает цикл продолжительностью около 20 лет, мы проверили гипотезу о периодическом характере этого показателя. Косинор-анализ временного ряда частоты анемии беременных (с привлечением литературных данных за предыдущее 20-летие) выявил ритмичность с периодом 22 года и размахом колебаний 48% (рис.5).

Рис, 5. Периодические колебания частоты анемии в 1969-2005 гг.

Косинор-анализ литературных данных (ромбы) и собственных данных (о) о частоте анемии беременных. Наилучший период 22 года, размах колебаний 48%, достоверность ритма Р=0,00001.

2. Динамика физического развития и состояния здоровья новорожденных детей.

Поскольку исследованная выборка на 90% состояла из доношенных детей, масса тела при рождении в исследованном временном интервале колебалась незначительно, минимальные значения приходились на те же годы (1994-95), в которые был отмечен наименьший возраст рожениц.

Динамика окружностей головы и груди, а также длины тела детей при рождении показана на рис. 6 (слева). Уменьшение поперечных размеров тела (средние величины окружностей головы и груди снижались от 1986 к 2005 году приблизительно на 1,5 см) сочеталось с увеличением длины тела при рождении (на 1,5-2 см). Таким образом, налицо изменение конституциональных пропорций на протяжении 20-летия, что нашло свое подтверждение в работе других авторов (В.Е. Дерябин и др., 2006), обследовавших подростков, период новорожденности которых приходился на 1989-99 гг.

Динамика оценок по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин. на протяжении исследованного временного интервала характеризовалась волнообразной кривой с двумя максимумами - в 1993 и в 2003 годах, т.е. отмечены колебания с периодом около 10 лет (рис.6, справа). Следует подчеркнуть, что хотя оценки по шкале Апгар являются не количественными, а порядковыми данными (условными баллами, характеризующими состояние ребенка после рождения), их усреднение в данном случае является вполне корректной процедурой, поскольку у 95% детей оценки различались на 1 балл - 7 - 8 (для 1-й минуты) и 8 - 9 (для 5-й минуты).

Рис.6. Слева: динамика длины тела (1), окружностей головы (2) и груди (3) у новорожденных детей. (Чтобы сделать возможным представление всех 3-х показателей на одном графике, величина длины тела была уменьшена на 20 см). Справа: динамика оценок по шкале Апгар на 1-й (1) и 5-й (2) мин.

Частота морфо-функциональной незрелости снижалась на протяжении 1985-1990 гг., затем возрастала, достигая максимума в 2000 г., и вновь несколько уменьшалась к 2005 г. (рис.7, слева). Аналогичная динамика отмечена для частоты внутриутробной гипотрофии. Колебания обоих показателей были похожи на колебания частоты анемии беременных.

Характер изменений частоты гипоксически-ишемических поражений мозга у детей на протяжении исследованного временного интервала также очень напоминал динамику частоты анемии у матерей (рис.7, справа).

Это неудивительно, поскольку анемия во время беременности является этиологическим фактором развития у плода гипоксии, которая может привести к повреждению ЦНС. Однако привлекает внимание факт

практически полного совпадения динамики частот анемии у матери и гипоксически-ишемических поражений мозга у ребенка, которое отмечалось после 1995 года, т.е. в период, когда обе кривые приближались к максимуму. Это подчеркивает существенную роль анемии беременной в развитии патологии ЦНС плода; влияние других патологических состояний матери в это время становится незаметным. Его можно увидеть и количественно оценить в тот период, когда частота анемии невелика - в 1985 году разница между частотами анемии у матерей и гипоксически-ишемических поражений мозга у детей достигала 28%. «Избыточная» частота поражений ЦНС у ребенка связана с комплексным влиянием других заболеваний матери и осложнений течения беременности -комплексным, поскольку не удалось выявить такой показатель состояния здоровья матерей, динамика и абсолютные значения частоты которого походили бы на ход кривой частоты гипоксически-ишемических поражений мозга у детей.

(1) и внутриутробной гипотрофии (2) у новорожденных детей. Справа: динамика частоты гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей (1) и частоты анемии у матерей (2).

Частота врожденных пороков развития колебалась от 8% до 13%, ее изменения были аналогичны колебаниям частоты анемии беременных.

Таким образом, выявлено сходство временной динамики частоты анемии у беременных с частотами морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии, пороков развития и гипоксически-ишемических поражений мозга у детей. Поскольку нами был обнаружен периодический характер изменений частоты анемии беременных, можно предположить, что и частоты указанных патологических состояний у детей

также колеблются с периодом 22 года, однако для доказательства этой гипотезы необходимы данные за предыдущее 20-летие.

Частота отнесения детей к группе риска при выписке из роддома повышалась от 10% в 1985 г. до 35% в 1995-2000 гг., а затем вновь уменьшалась практически до уровня 1985 г. (рис.9, слева). Справа на том же рисунке показана динамика среднего числа патологических состояний у одного новорожденного ребенка. Вновь отмечается колебательный процесс - снижение среднего числа заболеваний у одного ребенка от 1985 к 1990 г., затем рост этого показателя вплоть до 2003 г. и повторное снижение к 2005 г. В какой мере такая динамика отражает изменения качества лечебно-профилактической работы, а в какой является проявлением естественной цикличности заболеваемости - это вопрос, который требует дальнейших исследований.

Рис.9. Динамика частоты отнесения детей к группе риска при выписке из роддома (слева) и среднего числа патологических состояний у одного ребенка (справа) в 1985-2005 гг.

Большой интерес представляет сравнение частоты диагноза «здоров» при выписке детей из родильных домов с реальной частотой отсутствия патологических состояний (гипоксически-ишемических поражений мозга, инфекционно-воспалительных заболеваний, синдрома дыхательных расстройств, пороков развития, генетической патологии) у детей в тех же роддомах. Мы определили среднемесячные частоты рождения детей, которые не имели ни одного из указанных диагнозов, - их значения колебались от 39,4% до 71% (в среднем 55,6 ± 11,3%). В то же время, частота заключения «здоров» при выписке из роддома составляла от 62,4% до 93,5% (в среднем 75,9±10,8%), то есть была намного выше.

Разница указанных частот, которую можно назвать «ложноположительным диагнозом здоровья», достигала 8,8 - 32,6% (в среднем 20,3 ± 8,2%). На рис.10 представлено соотношение этих частот в разные годы.

Рис.10. Динамика частоты диагноза «здоров» при выписке детей из родильных домов (1), реальной частоты отсутствия патологических состояний у детей (2) и разности этих частот (3) в 1985-2005 гг. На рисунке представлена также динамика частоты гипоксически-ишемических поражений мозга (4) и частоты отнесения детей к группе риска (5).

Как видно из рис.10, в период между 1985 и 1990 годами частота «ложноположительного диагноза здоровья» совпадала с частотой гипоксически-ишемических поражений мозга, то есть последние практически не рассматривались как патологическое состояние при выписке ребенка из роддома. После 1990 года частота гипоксически-ишемических поражений мозга некоторое время совпадала с частотой отнесения детей к группе риска, то есть дети с этой патологией выписывались под наблюдение невропатолога. Однако уже с конца 90-х годов вновь проявлялась тенденция к отнесению таких детей к «здоровым»; эта тенденция сохранялась до конца 2005 года.

Большое расхождение между реальной частотой рождения детей без патологии и частотой отнесения детей к «здоровым» при выписке из роддома связано с недооценкой тяжести состояния детей - в первую очередь, тяжести перинатальных поражений мозга.

Включение детей в «группу риска» подразумевает выписку под наблюдение специалистов (например, невропатолога). Заключение «здоров» в обменной карте ребенка приводит к тому, что он лишается

квалифицированной помощи в остром периоде заболевания, что не может не отразиться на его дальнейшем развитии. С учетом приведенных выше данных очевидно, что практика отнесения детей к той или иной группе при выписке из роддомов должна быть пересмотрена, и все дети, имевшие симптомы гипоксически-ишемических поражений мозга при рождении должны быть включены в группу риска.

3. Эпохальная динамика размеров тела новорожденных детей.

Полученные нами данные о показателях физического развития новорожденных детей хорошо согласуются с эпохальной динамикой массы, длины тела и окружности головы при рождении, описанной другими авторами (Halberg F. et al, 2000; Comelissen G. et al, 2000).

Сведения о массе, длине тела и окружности головы доношенных детей, родившихся в г.Москве в 1874-1985 гг., были предоставлены нам профессором Franz Halberg (Halberg Chronobiology Center, University of Minnesota, Minneapolis, USA). Это позволило нам провести анализ объединенных данных за временной интервал 132 года (1874 - 2005 гг).

Рис.11 показывает, что полученные в настоящей работе данные являются естественным продолжением полученных ранее 112-летних рядов.

30

37

36

1. 35

(.4

|зз

33

31

Рис.11. Динамика массы и длины тела при рождении на протяжении

132 лет.

Примечание: по данным На1Ье^ е1 а1. (2000) - за 1874-1985 гг.; по данным настоящего исследования - за январь 1985 - декабрь 2005 гг (выделены «*»). Антропометрические показатели у мальчиков - верхние кривые, у девочек - нижние

кривые.

Результаты анализа ритмической структуры показателей физического развития детей при рождении представлены в таблице 1.

Основные периоды эпохальной динамики массы тела составляли около 60 лет, длины тела - около 50 лет, величины окружности головы при рождении - около 65 лет у мальчиков и 77 лет у девочек Обнаружены также колебания длины тела и окружности головы с периодом 21-22 года у всех детей независимо от пола Цикличность антропометрических показателей может быть связана с циклами солнечной активности

Таблица 1

Периодичность изменений массы, длины тела и окружности головы при рождении на протяжении 132 лет по данным На1Ьег§ й а1 (за 18741985) и данным настоящего исследования (за 1985-2005 гг )

Период, лет (95% доверительный интервал) Р Амплитуда МЕЗОР

Масса тела (г), мальчики 62,4(55,5,71,5) <0,001 77,0 ±11,1 3505,0±7,9

Масса тела (г), девочки 57,6 (51,66,2) <0,001 58,3 ±11,7 3398,0±8,2

Длина тела (см), мальчики 50,3 (46, 54,7) <0,001 0,7 ±0,1 52,0 ±0,1

21,6 (20,2,23,1) 0,005 0,4 ±0,1

Длина тела (см), девочки 50,3 (46,4, 54,3) <0,001 0,7 ± 0,1 51,3 ±0,1

22Д (20,8,23,7) 0,001 0,5 ±0,1

Окружность головы (см), мальчики 65,7 (59,3, 75,6) <0,001 0,7 ±0,1 35,5 ±0,1

21 (19,7, 22,4) 0,001 0,4 ±0,1

Окружность головы (см), девочки 77,1 (68, 86,8) <0,001 0,7 ±0,1 35,0 ±0,1

21,3(19,9,22,9) 0,012 0,3 ±0,1

Примечательно, что длительность основных периодов колебания длины тела при рождении существенно меньше, чем длительность соответствующих периодов для окружности головы Это может объяснить наличие таких временных интервалов, когда для длины тела характерно увеличение, а для окружности головы - уменьшение (что отмечено в данном исследовании) Тот факт, что эти соотношения сохраняются и в подростковом возрасте (Дерябин и др, 2006), указывает на генетически детерминированную природу эпохальной динамики антропометрических показателей

Своеобразие временных трендов частоты каждого из рассмотренных патологических состояний указывает на то, что в основе ее изменений от года к году лежит целый комплекс причин, и однозначно описать динамику состояния здоровья новорожденных детей (как и рожениц) за

прошедшее 20-летие не представляется возможным В случаях возрастания частоты заболевания (особенно если это возрастание приходится на период 1990-1999 гг) представляется, что на первый план выходит ухудшение социально-экономических условий жизни, отразившееся и на качестве медицинской помощи Напротив, снижение частоты патологии кажется естественным связать с улучшением лечебно-профилактической работы, особенно если это снижение приходится на относительно благополучные в социально-экономическом отношении годы (после 2000 г)

Однако реальная сложность полученных временных зависимостей, наличие противоположных тенденций в одни и те же годы, не позволяют ограничиться такими простыми объяснениями Основываясь на характере полученных нами картин временной динамики, резонно предположить, что периодическим колебаниям с той или иной амплитудой подвержена частота не только анемии, но и других патологических состояний беременных женщин и новорожденных детей Определение периодов и выраженности этих колебаний представляет задачу последующих исследований, охватывающих больший временной интервал

Наличие периодических колебаний частоты какого-либо заболевания не только не отрицает необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий, но, напротив, информированность о том, что частота данного заболевания подвержена периодическим изменениям, должна стимулировать особенно интенсивное проведение таких мероприятий в те годы, когда ожидается максимальная заболеваемость

Необходимо подчеркнуть, что наличие именно 20-летней периодичности колебаний частоты патологических состояний может приводить к «повторению ситуации» в новом поколении Так, роженицы конца 90-х годов сами родились в середине - конце 70-х годов, то есть в период предыдущего максимума частоты анемии беременных и, возможно, также максимумов частоты внутриутробной гипотрофии, гипоксически-ишемических поражений мозга и других патологических состояний новорожденного Это еще раз подчеркивает необходимость интенсификации лечебно-профилактической работы именно в те годы, когда периодические колебания заболеваемости достигают максимума

выводы

1 Состояние здоровья новорожденных детей в 1985-2005 годах претерпевало значительные изменения с 1990 по 1999 год отмечено повышение частоты рождения детей с патологией в 2,1 раза и рост среднего число заболеваний у одного ребенка в 2 раза, что было связано с ухудшением здоровья матерей в этот период В 2000-2005 годах наблюдалась тенденция к улучшению состояния здоровья новорожденных детей и матерей

2 Отмечено значительное расхождение (на 20,3±8,2%) между реальной частотой рождения детей без патологических состояний и частотой отнесения детей к «здоровым» при выписке из роддома, что связано с недооценкой тяжести состояния детей - в первую очередь, тяжести гипоксически-ишемических поражений ЦНС

3 Временная динамика показателей состояния здоровья новорожденных детей и их матерей указывает на наличие их периодических колебаний, что позволяет прогнозировать динамику этих состояний в ближайшие годы

4 Частота анемии беременных (по результатам косинор-анализа временного ряда за 1969-2005 годы) проявляет ритмические колебания с периодом 22 года, размах колебаний (удвоенная амплитуда) достигает 48%

5 Характер колебаний частоты встречаемости морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии и гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей на протяжении последних двух десятилетий аналогичен динамике частоты анемии у матерей

6 Длина тела новорожденных детей на протяжении последних двух десятилетий имеет тенденцию к увеличению, а окружности головы и груди - к уменьшению, что указывает на изменение конституциональных пропорций в рамках эпохальной динамики показателей физического развития новорожденных детей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Следует проводить своевременное выявление и лечение анемии беременных, которая является важным этиологическим фактором развития патологии ЦНС плода Особое внимание должно уделяться периодам ожидаемого подъема частоты анемии беременных, в которые целесообразно усилить контроль за данным состоянием и улучшить меры профилактики

2 Необходимо пересмотреть практику отнесения детей к группе «здоровых» при выписке из роддома - все дети, имевшие симптомы гипоксически-ишемических поражений мозга при рождении, нуждаются в наблюдении специалистов и должны быть включены в группу риска

3 Необходимо провести исследования динамики частоты патологических состояний у новорожденных детей и их матерей в разных регионах России с целью выявления временных интервалов, в которые ожидается максимальная заболеваемость в данном регионе, и соответствующей ориентации профилактической работы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Яцык Г В , Малкова И И , Сюткина Е В , Суржик А В , Нароган М В Динамика показателей здоровья рожениц на протяжении 21-летнего периода (январь 1985 - декабрь 2005) // Российский педиатрический журнал - 2007 - № 5 - С 4-9

2 Яцык Г В , Малкова И И, Сюткина Е В , Суржик А В , Нароган М В Динамика показателей здоровья новорожденных детей на протяжении 21-летнего периода (январь 1985 - декабрь 2005) // Российский педиатрический журнал - 2007 - № 5 - С 10-14

3 Нароган М В , Яцык Г В , Сюткина Е В , Масалов А В , Малкова И И Спектральный и спектрально-временной анализ сердечного ритма у новорожденных детей // Физиология человека - 2007 - № 4 - С 58-66

4 Малкова И И, Сюткина Е В Динамика показателей физического развития новорожденных детей на протяжении 20 лет //Сборник

материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М, 2007, С 425

5 Малкова И И, Сюткина Е В Динамика оценок по шкале Апгар и частоты гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных детей на протяжении 20 лет //Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М, 2007, С 426

6 Malkova I, Syutkma EV, Cornehssen G, Masalov A, Fiser В , Siegelova J, Halberg F Confidence intervals assess the congruence of periods characterizing many neonatal transdisciplinary Nikityuk cycles //In Halberg F , Kenner T , Fiser В , Siegelova J, eds Proceedings, Noninvasive Methods in Cardiology, Brno, Czech Republic, 2007, p 62-64

7 Cornehssen G, Johnson D, Malkova I, Syutkma EV, Masalov A, Siegelova J, Fiser В , Halberg F Chronomics of solar activity and perinatal events //In Halberg F, Kenner T, Fiser В, Siegelova J, eds. Proceedings, Noninvasive Methods in Cardiology, Brno, Czech Republic, 2007, p.28-35

8 Malkova I, Syutkma EV, Cornehssen G, Masalov A, Halberg F Neonatal transdisciplinary Nikityuk cycles include signature of global solar cycle in premature human labor1? // VII International Crimean Conference "Cosmos and biosphere", Sudak, Crimea, Ukraine, October 1-6, 2007 p 127-128

Подписано в печать [У/ Щ 2008 г Формат 60x84/16. Заказ № (3 • Тираж /¿О экз Объем л Отпечатано в Редакционно-издательской и информационной службе Физического института им. П Н Лебедева РАН с оригинал-макета заказчика 119991 Москва, Ленинский проспект, 53 Телефон (499)783 36 40

Наблюдение за динамикой состояния здоровья популяции или ее отдельных групп является одной из важных задач здравоохранения. Исследования в этом направлении способствуют выявлению неблагоприятных тенденций, связанных с негативным влиянием как социально-экономических, так и внешнесредовых факторов. В контексте больших перемен, произошедших в нашей стране за последние два десятилетия, в частности, уменьшения численности населения вследствие повышения смертности и снижения рождаемости, изучение динамики показателей здоровья, новорожденных детей приобретает особую актуальность [15, 155, 192]. Естественно, эти показатели не могут рассматриваться в отрыве от показателей состояния здоровья рожениц.

Изучению динамики показателей здоровья новорожденных на современном этапе посвящен ряд работ [12, 34, 44, 57, 73, 135, 155, 192], основанных, как правило, на анализе данных за предшествующее десятилетие. Исследования этого вопроса, охватывающие существенно более продолжительный интервал времени, не проводились.

В то же время очевидно, что изучение состояния здоровья и физического развития новорожденных детей в разные годы на протяжении длительного интервала времени (два десятилетия) позволит не только выявить основные тенденции изменения этих показателей, но и провести непосредственные сопоставления состояния здоровья при рождении в поколении «родителей» (новорожденные 80-х годов) и «детей» (новорожденные 2000-х годов).

Таким образом, изучение динамики физического развития и здоровья новорожденных представляется актуальным для определения тенденций, связанных с влиянием социально-экономических, внешнесредовых факторов и состояния здоровья матерей, и выявления динамических изменений структуры факторов перинатального риска.

Цель работы.

Исследовать состояние здоровья и физического развития новорожденных детей в г.Москве на протяжении 20-летнего периода в зависимости от здоровья беременных и рожениц с целью прогнозирования динамики этих показателей в ближайшие годы.

Задачи исследования.

1. Проанализировать динамику состояния здоровья и физического развития новорожденных детей, родившихся в г.Москве в 1985-2005 годах.

2. Сопоставить тенденции изменения состояния здоровья и показателей физического развития новорожденных детей, родившихся в указанные годы, с состоянием здоровья беременных и рожениц.

3. Определить основные тенденции изменения показателей физического развития новорожденных детей и их связь с крупномасштабными изменениями этих показателей.

4. Выявить динамику основных факторов риска развития перинатальной патологии в системе мать-плод-новорожденный.

5. Обосновать прогностические критерии частоты развития патологических состояний у новорожденных детей в г.Москве.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение динамики показателей состояния здоровья новорожденных детей и их матерей на протяжении двух десятилетий; выявлено большое разнообразие временного поведения этих показателей. При этом выделились как группы близких по форме друг к другу трендов, так и противоположные тенденции изменения частот тех или иных показателей.

Впервые выявлены волнообразные колебания частот целого ряда патологических состояний у беременных женщин и новорожденных детей, максимумы которых приходились на разные годы, наиболее часто - в интервале 1994-99 гг. Характер динамики этих частот позволяет предположить возможность их периодических колебаний. Впервые продемонстрировано наличие ритма частоты анемии беременных с периодом 22 года и размахом колебаний 48%.

Показано сходство временной динамики частоты анемии беременных с частотами морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии, пороков развития и гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей на протяжении двух десятилетий. Интегральные показатели состояния здоровья новорожденных детей в популяции (частота отнесения < детей к группе риска при выписке из роддома и среднее число патологических состояний у одного новорожденного ребенка) также характеризуются волнообразной динамикой, которая позволяет предположить наличие колебаний с периодом около 20 лет.

Наглядно продемонстрирована существенная роль анемии беременной в развитии гипоксически-ишемических поражений мозга у ребенка - временное поведение частот этих состояний совпадало.

Показано, что средние оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах колеблются с периодом около 10 лет, что может объясняться суперпозицией различных трендов тех факторов, которые влияют на характер внутриутробного развития и состояние новорожденного ребенка (показателей здоровья матери, течения беременности и родов).

Впервые показано, что в периоде новорожденности можно выявить изменение конституциональных показателей в популяции. Документированы противоположные тенденции изменений поперечных размеров и длины тела детей при рождении - на протяжении двух десятилетий поперечные размеры уменьшались, а длина тела увеличивалась. Полученные данные о показателях физического развития новорожденных детей хорошо согласуются с эпохальной динамикой массы и длины тела, окружностей головы и груди при рождении, которая имеет сложную ритмическую структуру с основными периодами 50 - 60 лет и 2122 года.

Практическая значимость.

Обнаружены периодические колебания частоты анемии беременных (с периодом около 20 лет) и сходные с ними изменения частот морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии, пороков развития и гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей, что позволяет прогнозировать динамику частот этих патологических состояний.

Наличие периодических колебаний частоты встречаемости указанных патологических состояний следует учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Выявлено совпадение временного поведения частот анемии беременных и гипоксически-ишемических поражений мозга у детей, что должно ориентировать врача на предупреждение и лечение анемии как первоочередную меру профилактики поражений ЦНС у новорожденных детей.

Обнаружено существенное расхождение между реальной частотой рождения детей без серьезных патологических состояний и частотой отнесения детей к «здоровым» при выписке из роддома, что связано с недооценкой тяжести состояния детей (в первую очередь, тяжести перинатальных поражений мозга) и указывает на необходимость пересмотра практики отнесения детей к группе «здоровых» при выписке из роддома.

Внедрение результатов работы в практику и публикации

Материалы диссертации включены в учебные курсы для студентов факультета фундаментальной медицины МГУ и медицинского факультета УДН им. П.Лумумбы.

Результаты исследования были доложены на VII Международной крымской конференции «Космос и биосфера» (Судак, Крым, Украина,

2007), международной конференции «Неинвазивные методы в кардиологии» (Брно, Чехия, 2007), заседании секции «Гелиобиология» Проблемного совета РАН «Солнце-Земля» (Москва, 2006). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы собственных исследований с 4 подразделами, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 9 таблицами, 53 рисунками. Список литературы включает 221 источник, в том числе 192 отечественных и 29 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья новорожденных детей в 1985-2005 годах претерпевало значительные изменения: с 1990 по 1999 год отмечено повышение частоты рождения детей с патологией в 2,1 раза и рост среднего число заболеваний у одного ребенка в 2 раза, что было связано с ухудшением здоровья матерей в этот период. В 2000-2005 годах наблюдалась тенденция к улучшению состояния здоровья новорожденных детей и матерей.

2. Отмечено значительное расхождение (на 20,3±8,2%) между реальной частотой рождения детей без патологических состояний и частотой отнесения^ детей к «здоровым» при выписке из роддома, что связанос недооценкой тяжести состояния детей-и, в первую очередь, тяжести гипоксически-ишемических поражений ЦНС.

3. Временная динамика показателей состояния' здоровья новорожденных детей и их матерей указывает на наличие их периодических колебаний, что, позволяет прогнозировать динамику этих состояний в ближайшие годы.

4. Частота анемии беременных (по результатам косинор-анализа-, временного ряда за 1969-2005 годы) проявляет ритмические колебания с периодом 22 года; размах колебаний (удвоенная амплитуда) достигает 48%.

5. Характер колебаний частоты встречаемости морфо-функциональной незрелости, внутриутробной гипотрофии и гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных детей на протяжении последних двух десятилетий аналогичен динамике частоты анемии у матерей.

6: Длина тела новорожденных детей на протяжении, последних двух десятилетий имеет тенденцию к увеличению, а окружности головы и груди - к уменьшению, что указывает на изменение конституциональных пропорций в рамках эпохальной динамики показателей физического развития новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует проводить своевременное выявление и лечение анемии беременных, которая является важным этиологическим фактором развития патологии ЦНС плода. Особое внимание должно уделяться периодам ожидаемого подъема частоты анемии беременных, в которые целесообразно усилить контроль за данным состоянием и улучшить меры профилактики.

2. Необходимо пересмотреть практику отнесения детей к группе «здоровых» при выписке из роддома - все дети, имевшие симптомы гипоксически-ишемических поражений мозга при рождении, нуждаются в наблюдении специалистов и должны быть включены в группу риска.

3. Необходимо провести исследования динамики частоты патологических состояний у новорожденных детей и их матерей в разных регионах России с целью выявления временных интервалов, в которые ожидается максимальная заболеваемость в данном регионе, и соответствующей ориентации профилактической работы.