Динамика раневого процесса при пластике послеоперационных грыж эндопротезом

Верещагин, Дмитрий Михайлович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Динамика раневого процесса при пластике послеоперационных грыж эндопротезом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Верещагин, Дмитрий Михайлович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика раневого процесса при пластике послеоперационных грыж эндопротезом

На правах рукописи

ВЕРЕЩАГИН Дмитрий Михайлович

ДИНАМИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ЭНДОПРОТЕЗОМ

14.00.27 - Хирургия

2 2 0 К 7

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009 г.

003480983

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ермолов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Олейников Павел Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «"Т^ » _ 2009 года.

Защита диссертации состоится « 2009 г. в

часов

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Преимущества применения протезирующих методик пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах признаны в настоящее время абсолютным большинством отечественных и зарубежных хирургов (В.Н. Егиев с соавт., 2002, 2006; А.С. Ермолов с соавт., 2003; А.Д. Тимошин с соавт., 2003, 2006; В.В. Жебровский с соавт., 2005; A.I. Gilbert et al., 2000; С. Barrat et al., 2004; T.S. de Vries Reilingh et al., 2004; Busek J. et al., 2005 и др.).

Считается, что современные полипропиленовые материалы инертны и поэтому не могут вызывать заметных реакций со стороны раны, хорошо вживаются, дают лучшие результаты. Оценка степени биоинертности протезов осуществлялась в основном по данным экспериментальных исследований. Реакция человеческого организма на имплантацию недостаточно изучена и с накоплением клинического опыта протезирования брюшной стенки течение раневого процесса приобрело особенности, которые не наблюдались в эксперименте. Так, отмечается формирование жидкостных скоплений в ране, выраженных инфильтратов её с ощущением «панциря», сморщивание сетки с образованием свищей и гнойников, миграция сетки и др. (Б.Ш. Гогия с соавт., 2002; В.И. Белоконев с соавт., 2002; В.Н. Егиев с соавт., 2004; JI.E. Славин с соавт., 2005; Т.А. Мошкова, 2009; Е. Yahchouchy-Chouillard et. al, 2003 и др.). На сегодня мы не можем дать однозначный ответ на вопрос: носят ли они общехирургический характер, или отображают специфические реакции, свойственные этому виду пластики брюшной стенки? Все это требует проведения специальных научных исследований в условиях клиники.

В связи с этим актуальным представляется слежение за динамикой развития раневого процесса в протезированной брюшной стенке, установление критериев его нормального течения и отклонений, могущих привести к неблагоприятным последствиям. Важным представляется

объективизировать этот процесс на уровне локальных сдвигов в ране на всех сроках послеоперационного периода. В этом плане определенные возможности открываются перед такими методами объективного исследования, как УЗИ и PKT. Эти методики положительно зарекомендовали себя в определении анатомо-функциональной характеристики брюшной стенки. УЗИ успешно применяется для диагностики общехирургических осложнений в ране (инфильтраты, гематомы, нагноение) (С.Г. Измайлов с соавт., 2004; С.А. Усов, В.Г. Носов, 2004; И.В. Сундуков, 2005; R. Santambrogio, et. al., 1996; S. К. Mohammad, 2005 и др.). Однако использование названных методов для динамического слежения за течением раны в протезированной брюшной стенке у больных послеоперационными грыжами только осваивается. Не достаточно выработаны показания и сроки проведения исследования. Не оценены возможности методов, в более глубоком и расширенном изучении семиотических признаков, характерных для тех или иных изменений протезированной брюшной стенки. Не ясно, как связаны эти изменения с судьбой эндопротеза и результатами пластики в целом. В связи с отсутствием объективных критериев оценки раневого процесса не разработана лечебно-диагностическая тактика хирурга. Не выяснена необходимость проведения профилактических мероприятий по отношению к каждому из изучаемых изменений.

В связи с вышеизложенным целью исследования явилось выявление особенностей раневого процесса в протезированной брюшной стенке у больных послеоперационными грыжами живота и выработка на этом основании диагностической и лечебной тактики хирурга.

Задачи исследования

1. Изучить динамику заживления раны протезированной брюшной стенки и оценить значение объективных методов морфофункциональной характеристики раневого процесса в клинических условиях.

2. Оценить возможности комплексных методик УЗИ и РКТ в изучении состояния брюшной стенки до- и после её протезирования.

3. Выявить частоту и закономерности формирования характерных для протезирующих методик изменений в ране. Определить характеристику их основных свойств, связь с местом расположения сетчатого материала, дать им клиническую оценку.

4. Обосновать необходимость мониторирования раневого процесса протезированной брюшной стенки с использованием объективных методов исследования и выработать лечебно-диагностическую тактику хирурга по улучшению результатов лечения больных послеоперационными грыжами живота.

Научная новизна

1. Обоснована необходимость клинического и инструментального мониторинга состояния раневого процесса протезированной брюшной стенки.

2. Получены новые данные о характере и динамике взаимодействия полипропиленового эндопротеза с окружающими тканями в зоне пластики, определены основные характеристики изменений данной области и механизмы их возникновения.

3. Определен и оценен комплекс методик ультразвукового и рентгенкомпьютерного исследования, расширяющий изучение особенностей течения раневого процесса в протезированной брюшной стенке.

4. Обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальной диагностической и лечебной тактики хирурга в послеоперационном периоде, улучшающий результаты лечения больных, перенесших эндопротезирование брюшной стенки.

Практическая значимость работы

На основании клинических особенностей течения раны и выявленных дифференциально-диагностических критериев в зоне протезированной брюшной стенки предложена адекватная тактика ведения послеоперационного периода, уменьшающая осложнения и улучшающая исход у больных, оперированных по поводу послеоперационных грыж живота.

Основные положения выносимые на защиту

• Мониторирование зоны протезирования брюшной стенки с использованием объективных методов исследования позволяет регистрировать фазы течения раневого процесса, выявлять их особенности, клинически значимые проявления, прогнозировать их исход и корригировать тактику хирурга.

• Диагностические возможности УЗИ и РКТ в оценке состояния брюшной стенки и параметров послеоперационной грыжи расширяются при панорамном УЗИ, режиме трёхмерного изображения, в режиме реального времени с функциональной нагрузкой мышц живота.

• Наиболее выражено особенности течения раневого процесса протезированной брюшной стенки, дающие осложнения, проявляются при корригирующих операциях и надапоневротическом размещении эндопротеза.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров 2004 - 2007гг.», выполняемой на кафедре неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (государственная регистрация № 01200216501).

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, проф. A.C. Ермолов).

Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве.

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно проведено клиническое обследование пациентов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, представленных в диссертации. Автор лично принимал участие при выполнении УЗИ и РКТ исследований. Ассистировал на операциях, из которых 46 выполнил самостоятельно.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Российский научный центр хирургии РАМН г. Москва, 2006), седьмой и восьмой научно-практических конференциях поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН г. Москва, 2006, 2007).

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования «хирургия» 28 мая 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 - в центральных рецензируемых изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 40 рисунками. Библиография содержит 334 наименований, из которых 198 отечественных и 136 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объектом исследования явились данные о 195 больных, обследованных и пролеченных за период с октября 2004 по март 2009 гг. Они были разделены на две группы.

Контрольную группу составили 50 пациентов, перенесших операции по поводу различной хирургической патологии органов брюшной полости из срединного лапаротомного доступа. Им произведено послойное ушивание брюшной стенки узловыми капроновыми швами без использования сетчатых полипропиленовых материалов. В данной группе изучена и прослежена динамика раневого процесса при заживлении лапаротомной раны.

В основную группу вошли 145 больных с послеоперационными грыжами живота срединной локализации. Им всем была выполнена пластика брюшной стенки с применением полипропиленовых эндопротезов фирмы «Линтекс», размерами от 6см.х12см см. до 12см.х24см. (с количеством полипропилена 70 - 100 г/м2и размером пор 100 - 200 мк.). В данной группе изучена динамика раневого процесса протезированной брюшной стенки с выявлением особенностей и закономерностей его течения в клинических условиях.

Для характеристики грыж пользовались классификацией В.Н. Янова (1978), дополненной Т.П. Макаренко с соавт. (1984). В соответствии с этой классификацией больные основной группы распределились следующим образом. Средне-срединные грыжи составили большинство и выявлены у 63 пациентов (43,5%). По величине преобладали грыжи больших размеров - 73 случая (50,3%), средние выявлены у 42 пациентов (29%) и гигантские - у 30 больных (20,7%). Вправимые грыжи диагностированы у 107 пациентов (73,8%), рецидивные - у 36 больных (24,8%).

Раневой процесс изучался комплексно. Оценивались клинические характеристики послеоперационной раны и общая реакция организма. Определялась длительность раневого отделяемого. Изменения в ране

мониторировались с помощью УЗИ (в разных режимах) и РКТ брюшной стенки. Визуализировался эндопротез с измерением его размеров и глубины залегания, производились количественные и качественные оценки мышечно-апоневротических структур, степень адаптации и равномерности сопоставленных тканей в области бывшего грыжевого дефекта, наличие или отсутствие мышечного диастаза, скопление жидкости, других патологических образований. Жидкостные скопления пунктировались и подвергались визуальной оценке, общему и биохимическому анализу, цитологическому исследованию, измерению РН. При появлении свищей, отторжениях сетки осуществлялись бактериологические посевы. Выполнялась фистулография. С краёв раны участки мышечно-апоневротических и Рубцовых тканей подвергались морфологическому и цитологическому изучению. При повторных операциях для морфологического исследования забирались кусочки тканей на различных участках имплантированного протеза, изучался сам пласт сетки.

В клинической характеристике оценивался анамнез, жалобы и результаты объективного осмотра. Для оценки сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей организма привлекали соответствующих специалистов.

В сравниваемых группах превалировали больные в возрасте от 40 до 60 лет (56% в контрольной группе и 53,8% в основной), при незначительном большинстве женщин (58% в контрольной группе и 53% в основной) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов контрольной и основной групп по полу и возрасту. __

Возраст Контрольная группа Основная группа

мужчины женщины мужчины женщины

абс. % абс. % абс. % абс. %

<30 1 2 2 4 4 2,8 6 4,1

31-40 7 14 5 10 12 8,3 9 6,2

41-50 6 12 9 18 21 14,5 22 15,2

51-60 5 10 8 16 18 12,4 17 11,7

61-70 2 4 4 8 10 6,9 15 10.3

71-80 - - 1 2 3 2,1 8 5,5

Всего 21 42 29 58 68 47 77 53

В контрольной группе преобладали пациенты с заболеваниями толстой кишки (40%) и поджелудочной железы (24%). Доминирующей сопутствующей патологией в этой группе явились заболевания сердечнососудистой системы (48%) и заболевания вен нижних конечностей (28%).

В основной группе оперативные вмешательства, повлекшие за собой образование наибольшего числа послеоперационных грыж живота, явились операции по поводу деструктивного панкреатита (23,4%), гинекологической патологии (21,4%) и первичных грыж живота (19,3%). Сопутствующая патология была представлена в основном заболеваниями сердечнососудистой системы (55,9%), поджелудочной железы (24,1%) и нарушением жирового обмена (24,8%).

Таким образом, контрольная и основная группы больных по основным признакам (полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, оперативному доступу) были однородными, что позволило считать сравниваемые показатели сопоставимыми.

Статистическую обработку производили с помощью компьютерной программы «Biostat». Для установления достоверности различия использовали критерии Стьюдента и хи-квадрат. Различие считали достоверным при уровне значимости Р<0,05. Полученные числовые характеристики наблюдений анализировали методом оценки точности результатов, основанном на определении доверительных границ показателей. Для этого использовалась методика вычисления средних величин (М) и средней ошибки (М±т).

Основные результаты исследования и их обсуждение

Обе группы по клиническому течению послеоперационного периода были разделены на две подгруппы: с неосложнёпным и осложнённым течением раны. За неосложнённое течение принимали стандартные клинические признаки заживления раны первичным натяжением. Осложнённым течением считали клинически значимые проявления со стороны раны, требовавшие от хирурга проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на их устранение.

У 48 (96%) больных контрольной группы отмечалось неосложнённое течение раны, при котором прослеживались фазные периоды раневого процесса. Первый период, занимавший в среднем 5 дней характеризовался начальными (1-2 дня) невыраженными проявлениями воспалительного ответа организма в виде поверхностных воспалительно-инфильтративных изменений раны, повышенной температурной реакцией (субфебрильной) и соответствующими сдвигами клеточного состава крови. В глубоких слоях раны этим изменениям соответствовали характерные эхографические и рентгенкомпьютерные картины отёка тканей с пропотеванием у части больных в небольшом количестве жидкости в околотканевые пространства. 6 сутки являлись переходными к следующему этапу течения раневого процесса. К этому времени, отмеченные выше клинико-лабораторные сдвиги, характеризовавшие воспалительный процесс заметно уменьшались и не являлись клинически определяющими. В эти же сроки по данным УЗИ и РКТ шло постепенное уменьшение отёчности глубоких слоев раны и жидкостных скоплений. К 8 - 10 суткам послеоперационного периода структура слоев брюшной стенки восстанавливалась до исходного уровня, жидкостные скопления исчезали. С этого периода шло формирование послеоперационного рубца, который в сроки от 2 до 6 месяцев выглядел в виде неоднородной эхографической структуры.

Представленный анализ подтверждает известные положения фазного течения раневого процесса ушитой раны (М.И. Кузин, 1981 и др). Наши

данные свидетельствуют о постепенной смене этих фаз при гладком заживлении лапаротомной раны и позволяют сделать следующие заключение. Первую фазу, длящуюся в пределах 4-5 дней и характеризующуюся слабой степенью общего воспалительного ответа организма можно выделить как фазу воспаления. При этом минимальны так же и местные воспалительно-дегенеративные изменения в слоях раны. Второй период, длящийся с 6 по 10 сутки после операции и характеризующийся восстановлением изменённых анатомических структур брюшной стенки на фоне угасания воспалительных проявлений, можно обозначить фазой регенерации (восстановления). Эта фаза постепенно переходит в третий период - фазу реорганизации рубца, которая продолжается несколько месяцев. Такое течение раневого процесса иначе можно назвать как нормальным исходом заживления раны. С другой стороны деление раневого процесса на фазы представляется условным, ибо, как свидетельствуют полученные результаты, выявляемые изменения не синхронны, наслаиваются друг на друга. Так, например, при нормализации клинических показателей к 4 - 5 дню, объективные методы исследования (УЗИ и РКТ) ещё регистрируют сохраняющиеся воспалительные изменения в глубоких слоях раны с тенденцией к их разрешению на 8 - 10 сутки. То есть, идёт наслоение фазы регенерации на стихающую фазу воспаления. В свою очередь, фаза регенерации не имеет чётких признаков перехода в фазу реорганизации рубца. Следовательно в определении сроков наступления того или иного периода необходимо ориентироваться на пиковые значения каждой фазы раневого процесса.

У 2 (4%) из 50 пациентов контрольной группы отмечалось осложнённое течение раны. Здесь так же прослеживались фазные периоды раневого процесса. Однако, в отличие от первой фазы воспаления при гладком заживлении раны, фаза воспаления в данном случае была более выраженной, как со стороны общей реакции организма (повышение температуры выше субфебрильных значений, воспалительные сдвиги состава

крови), так и местных проявлений со стороны раны. По данным УЗИ и РКТ воспалительно-дегенеративные изменения в глубоких слоях раны пролонгировались и трансформировались в гнойные скопления, потребовавшие разведения краёв раны и её дренирования. После дренирования раны фаза воспаления к 8 - 10 суткам переходила в фазу регенерации через механизм вторичного заживления раны и в среднем составила 9 дней. Продолжающаяся в течении 5 дней (к 14 - 16 суткам послеоперационного периода) фаза регенерации, регистрируемая с помощью объективных методов исследования, характеризовалась восстановлением морфо-функциональных структур брюшной стенки и трансформировалась в фазу реорганизации рубца.

Анализ полученных данных свидетельствует о классическом течении раневого процесса через нагноение (H.H. Аничкин с соавт., 1951; М.И. Кузин, 1981; Р.Н. Калашников с соавт., 2003 и др.). С другой стороны, удлинение первой фазы раневого процесса, подтверждаемого объективными методами исследования, может служить прогностическим критерием возможного нагноения и основанием к зондированию раны и назначению противовоспалительной терапии.

Особенности течения раневого процесса у больных основной группы были связаны с дополнительным применением синтетических материалов.

Из всех 145 пациентов основной группы в 106 (73,1%) случаях наблюдалось неосложнёныое течение раны. Среди них, у 75 пластика брюшной стенки выполнена с внутримышечно-апоневротическим размещением эндопротеза, у 22 - с надапоневротическим, и у 9 - с подапоневротическим.

Раневой процесс при неосложнённом течении раны протезированной брюшной стенки протекал с такой же закономерностью, как и при ушитой лапаротомной ране, заживавшей первичным натяжением. Но имелись особенности, носившие количественный характер. Они сводились к следующим моментам. 1. Удлинялась фаза воспаления в среднем до 7 - 8

дней (при норме 4-5 дней, Р < 0,05). Объективные методы регистрировали более выраженные воспалительно-инфильтративные изменения слоев брюшной стенки с пропотеванием жидкости в межтканевые пространства. 2. Кожный рубец формировался в обычные сроки (10 сутки после операции). Однако в глубоких слоях апоневротических тканей, контактирующих с эндопротезом, с удлинением сроков послеоперационного наблюдения (2 месяца и более) регистрировалась избыточная гиперпластическая реакция, приводящая к их утолщению. Последнее можно объяснить механизмами соединительно-тканной изоляции волокон эндопротеза (прорастание ячеек сетки соединительной тканью).

В целом особенностью реакции организма при гладком течении раны протезированной брюшной стенки можно обозначить, как реакцию на инородное тело, заканчивающуюся вживлением полипропиленовой сетки в слоях брюшной стенки. В анализируемых наблюдениях не отмечено отличий местных реактивных изменений в ране в зависимости от расположения эндопротеза. Превентивное дренирование надсеточного пространства не привносило изменений в течение раневого процесса. Но считаем, что оно необходимо для профилактики общехирургических осложнений, особенно в подкожно-жировом слое при надапоневротическом расположении имплантата. Тактика хирурга при названных особенностях течения раневого процесса должна заключаться в динамическом ультразвуковом исследовании зоны пластики с анализом выявляемых изменений и их соответствием срокам послеоперационного периода.

У остальных 39 (26,9%) из 145 пациентов основной группы наблюдалось осложнённое течение раны.

Из них, в 23 (15,9%) наблюдениях (все пациенты с надапоневротическим размещением эндопротеза) отмечалась выраженная температурная реакция (38°С и выше). По данным УЗИ и РКТ регистрируемое с первых же суток послеоперационного периода скопление жидкости в зоне имплантированной сетки имело значительные размеры, с

толщиной слоя более 1 см. и нарастало. Удерживающаяся повышенная температура, продолжающийся и усиливающийся болевой синдром служили показанием для пункции скоплений. Исследуемая жидкость в большинстве случаев была прозрачной, со слегка желтоватым или розовым оттенком. Бактериологические посевы роста микрофлоры не обнаруживали. При цитологическом исследовании были выявлены клетки, ответственные за воспалительный процесс (нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги) и продукцию серозной жидкости (клетки мезотелия). С каждой пункцией отмечалось уменьшение количества нейтрофилов, значения РН смещались в щелочную сторону с 6,1 ±0,5 до 7,8 ±0,3; белка с 38,4 ±1,2 до 14,6 ±0,8 г/л. (рис. 1).

8,5 -]--—-----—■— сп _ _ _ ----

Рис. 1. Динамика изменений РН и количественного содержания белка в жидкостных скоплениях из зоны эндопротеза. Пункционное лечение. Переход экссудата в транссудат (фазы воспаления в фазу регенерации).

К 9 - 10 суткам послеоперационного периода накопление жидкости прекращалось. И к 16 - 18 суткам они полностью исчезали. У всех названных больных пункционный метод лечения оказался эффективным и на 14 сутки было констатировано заживление раны первичным натяжением.

У 9 (6,2%) оставшихся пациентов этой группы пункционные методы лечения оказались неэффективными, продолжалось накопление жидкости, удерживалась высокая температура. Это послужило основанием к установке дренажей в зоны наибольшего её скопления. Через 2-3 суток после дренирования жидкостные скопления инфицировались. В посевах регистрировалась смешанная микрофлора. Сохранялась высокая температура тела до 38 С0 и выше. УЗИ области операции выявляло локальную зону

® 6,5 •

5 6-

4-й 5-й 6-й 7-н 8-й 9-й День после операции

4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й День после операции

гипоэхогенности в надсеточном пространстве толщиной 1,5 см. и более. Учитывая полученные данные, дренажное опорожнение жидкостных скоплений признано неадекватным, а сам процесс расценен как нагноение. В связи с этим выполнено разведение раны. Открытое ведение раны к 22 суткам приводило к появлению грануляций и эпителизации краёв раны. При УЗИ визуализировался эндопротез, жидкостных скоплений не выявлялось.

Морфологическое исследование биоптатов раны выполненное сразу же после разведения её краёв регистрировало выраженный отёк тканей и клеточную инфильтрацию их нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. К 12 суткам отмечались начальные признаки фибропластической реакции с образованием отдельных очагов грануляционной ткани, появлением эпителиоидных и гигантских клеток инородных тел в зоне имплантированной сетки. На 18 - 20 день после операции увеличивалось разрастание грануляционной ткани с активной пролиферацией фибробластов. Рана заживала вторичным натяжением в сроки от 20 до 26 суток после операции.

Таким образом, клинико-лабораторные данные, данные УЗИ и РКТ, умеренный ацидоз жидкостных скоплений, повышенное содержание в них белка, следует считать отображением воспалительной фазы раневого процесса, удлиняющейся в зависимости от метода лечения сером (от 10 до 15 дней). Увеличение количества нейтрофилов, сдвиг РН в щелочную сторону и снижение содержании белка свидетельствуют об известном факте перехода экссудата в транссудат и наступления фазы регенерации. Последняя продолжается 6 дней и переходит в фазу реорганизации рубца.

У всех 23 (15,9%) пациентов с большими серомами, излеченных разными методами, при контрольном ультразвуковом исследовании с панорамным построением изображения удалось одномоментно просканировать всю зону пластики в поперечном и продольном направлении и высчитать площадь протеза. В период от 2 до 4 месяцев после операции, выявлено уменьшение размеров сетчатого имплантата на 10% - 20% по

сравнению с измерениями, выполненными сразу после операции. Сама сетка выглядела деформированной (Рис. 2).

Рис. 2. Панорамное эхографическое исследование протезированной брюшной стенки (стрелками отмечен эндопротез).

а) 14 сутки после операции.

б) 4 мес. после операции (уменьшение размеров сетчатого имплантата до 20% от его первоначальной площади).

У двух пациентов с корригирующей пластикой отмечено значительное

уменьшение её размеров, в виде сморщивания и потерей первоначальной

площади до 50% (Рис. 3).

Рис. 3. Эхограмма зоны пластики брюшной стенки больного основной группы (стрелками отмечен эндопротез).

4 месяца после операции. Сморщивание эндопротеза. С потерей первоначальной площади до 50%.

В 4 (2,8%) случаях (все больные с корригирующей пластикой и надапоневротическим размещением сетки) после выписки из стационара в сроки наблюдения от 1 до 3 месяцев сформировались свищи с незначительным серозно-гнойным отделяемым. При УЗИ свищевые ходы сообщались с полостью, расположенной в надсеточном пространстве. Весь эндопротез был окружён гипоэхогенным слоем толщиной от 0,5 до 3,0 см. Возможности более глубокой оценки раневого процесса при свищах

расширялись при ультразвуковом исследовании в З-О режиме. При этом регистрировалось пространственное расположение свища по отношению к окружающим тканям и степень их вовлечения в воспалительный процесс. РКТ подтверждало наличие свищей с одновременной регистрацией воспалительно-дегенеративных изменений слоев пластики, наличие или отсутствие рецидива грыжи.

Все больные со свищами оперированы с иссечением свищевых ходов и удалением сетчатых материалов в пределах полного их врастания в окружающие ткани. Имплантат деформировался и терял до 20% своей первоначальной площади. Целостность брюшной стенки восстанавливалась или дупликатурным швом, или «край в край».

Иссечение имплантатов выполнялось в разные сроки послеоперационного периода. При морфологическом исследовании зон эндопротеза в местах его врастания регистрировалось новообразование соединительной ткани различной степени зрелости. Через 1,5 месяца формировались очаги незрелой соединительной ткани, к 6 месяцам - зрелая соединительная ткань охватывала филаменты сетки. Через 8 месяцев -продолжалось избыточное разрастание соединительной ткани вокруг волокон эндопротеза.

У 16 (11%) (7 пациентов с над- и 9 - с подапоневротическим размещением эндопротеза) из 39 больных с осложнённым течением раны выявлены инфильтраты брюшной стенки. Они сохранялись на протяжении всего раннего послеоперационного периода и исчезали спустя 2-4 месяца после выписки из стационара. УЗИ и РКТ регистрировали в зоне выполненной пластики значительное (в 2 и более раза) увеличение толщины передней брюшной стенки и повышение эхогенности тканей.

Анализ раневого процесса при осложнённом течении протезированной брюшной стенки позволяет придти к следующему заключению. Имеется ряд особенностей, связанных с характером выявляемых осложнений. Наиболее значимым является наличие значительных жидкостных скоплений в зоне

расположения сетки - сером. По-видимому, образование сером в зоне протеза отображает характерную воспалительную реакцию на синтетический полипропиленовый имплантат и является постоянным элементом раневого процесса. Количество накапливаемой жидкости имеет важное клиническое значение. Как показали наши исследования, жидкостные скопления (серомы), неменяющиеся в динамике при толщине слоя до 0,5 см. и протяжённостью менее 1/3 длины эндопротеза, исчезают самостоятельно, не требуют лечения. Ширина и протяжённость жидкостного слоя свыше этих пределов, отображают выраженный воспалительный процесс и указывают на прогрессирование серомы. Такая серома требует лечения. С этой точки зрения в клиническом отношении следует различать малые и большие серомы. Жидкостные скопления при толщине слоя до 0,5 см., не нарастающие в динамике и протяжённостью менее 1/3 длины эндопротеза можно характеризовать как малые; жидкостные скопления при толщине слоя свыше 0,5 см., протяжённостью более 1/3 длины эндопротеза и прогрессирующие в динамике - как большие.

Нельзя исключить, что наличие больших жидкостных скоплений препятствует плотному соприкосновению эндопротеза со слоями брюшной стенки на значительных площадях. Всё это, может привести к замедлению репаративных процессов. По-видимому, этим объясняется значительное удлинение фазы воспаления (до 9-10 дней при пункционном методе лечения и до 14 - 15 дней при дренировании раны (при норме 4-5 дней)). Объективные методы подтверждают наличие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений слоёв брюшной стенки с пролонгированным отёком и клеточной инфильтрацией тканей нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами.

Поскольку все осложнённые серомы локализовались при надапоневротическом расположении эндопротеза в подкожной жировой клетчатке, профилактикой этого осложнения следует считать использование технологии с внутримышечно-апоневротическим расположением

имплантата, которая в наших наблюдениях не давала такого осложнения. При невозможности выполнить последнюю, необходимо осуществлять превентивное дренирование надсеточного пространства.

Лечение сером целесообразно начинать с опорожнения их пункционным методам под контролем УЗИ. Критерием неэффективности метода следует считать продолжающееся избыточное накопление жидкости в последующие 5-6 дней. Метод дренирования серомы приводит к её инфицированию, нагноению и в итоге заканчивается разведением раны. Всё это удлиняет сроки лечения. В связи с этим, в случае неэффективности пункционного метода лечения, показано разведение раны с последующим открытым ведением её. Это ускоряет процесс заживления.

Наличие значительных сером стимулирует и пролонгирует хроническое воспаление, приводит к выраженному фиброзу в зоне имплантации и сморщиванию эндопротеза. Механизм этого процесса, по видимому, связан с гофрированием сетки в слоях передней брюшной стенки за счёт избыточного разрастания соединительной ткани с концентрическим сужением размера пор имплантата и инкапсулированием его. Последнее обстоятельство может привести к ухудшению биомеханики передней брюшной стенки и способствовать рецидиву грыжи.

Локальные незначительные жидкостные скопления, зарегистрированные в сроки от 2 - 4 мес. и сохраняющиеся до 6 мес. - 1,5 лет после операции свидетельствуют о продолжающемся хроническом воспалении в области пластики и в отдалённые сроки послеоперационного периода. Указанные изменения можно обозначить термином хронические серомы, то есть серомами, имеющими хроническое течение. Их клиническое значение в отдалённые сроки требует специального изучения. В наших наблюдениях мы ограничивались УЗИ и РКТ исследованием.

Формирование свищей передней брюшной стенки в зоне пластики эндопротезом свидетельствует о выраженной реакции организма на инородное тело по типу отторжения и свидетельствует об отсутствии

вживления сетки на определённых участках. Этот факт можно рассматривать как одну из причин инфицирования в зоне имплантации синтетического эндопротеза и развития рецидива послеоперационной грыжи. При подобном течении раневого процесса показано иссечение имплантата в пределах полного его врастания в окружающие ткани с восстановлением брюшной стенки дупликатурным швом, или «край в край».

Формирование ипфнлыпрата в зоне пластики полипропиленовой сеткой, как одной из особенностей течения раневого процесса, можно объяснить пролонгированной фазой воспаления. Развивающаяся в след за этим гиперреакция на инородное тело приводит к избыточному образованию незрелой соединительной ткани в фазе реорганизации рубца. Инфильтрация тканей разрешается медленно в ходе дальнейшего заживления раны (чаще всего не ранее, чем через 2 месяца после операции), не сопровождается гнойными осложнениями и не требует лечения.

Таким образом, изучение в клинических условиях раневого процесса у больных послеоперационными грыжами живота, перенесшими протезирование брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом, выявило ряд особенностей, характерных для этого вида пластики. Отличительной стороной этого процесса является одновременное присутствие механизмов, направленных на вживление и отторжение синтетического имплантата. В большинстве наблюдений (73,1%) послеоперационный период протекает без осложнений. В остальных случаях особенности течения раневого процесса приводят к таким, характерным для протезированной брюшной стенки осложнениям, как серомы, сморщивание эндопротеза, инфильтраты, отторжение сетки с образованием свищей.

Методы объективного исследования с использованием комплексных методик ультразвукового сканирования и рентгенкомпьютерной томографии расширяют параметры изучения раневого процесса, позволяют регистрировать фазы его течения в протезированной брюшной стенке, выявлять их особенности и корригировать тактику хирурга.

ВЫВОДЫ

1. Методы УЗИ и РКТ объективно регистрируют фазовые колебания раневого процесса в слоях протезированной брюшной стенке как реакцию на инородное тело. В 73,1% гладкое течение заканчивается вживлением полипропиленовой сетки. Характерной особенностью являются: более выраженная и удлиненная фаза воспаления и гиперпластическая реакция в фазе рубцевания.

2. Комплексные методики ультразвукового и рентгенкомпьютерного исследования (режимы панорамного изображения, трехмерной реконструкции, реального времени с функциональной нагрузкой мышц живота) расширяют возможности изучения параметров послеоперационной грыжи и состояния протезированной брюшной стенки.

3. В 26,9% наблюдений течение раневого процесса в протезированной брюшной стенке отличается характерными клиническими проявлениями, которые можно рассматривать как осложнения, это: большие серомы, сморщивание эндопротеза, инфильтраты, хронические серомы, отторжение сетки с образованием свищей. Наиболее выражено такое течение проявляется при корригирующих операциях и надапоневротическом размещении имплантата.

4. Мониторирование зоны протезирования брюшной стенки с использованием объективных методов исследования позволяет своевременно регистрировать особенности течения раневого процесса, прогнозировать их исход и корригировать тактику хирурга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с послеоперационными грыжами живота, перенесшим пластику брюшной стенки полипропиленовыми эндопротезами, целесообразно проводить мониторирование зоны пластики с использованием УЗИ и РКТ до дня выписки из стационара. УЗИ рекомендуется применять с интервалом в 2 - 3 дня. РКТ выполнять по показаниям (при неинформативности и сомнительных данных УЗИ).

2. При надапоневротическом размещении эндопротеза, для профилактики общехирургических осложнений и больших сером рекомендуется выполнять превентивное дренирование надсеточного пространства.

3. Следует различать большие и малые серомы. Малые серомы не требуют лечения. Лечение больших сером следует начинать с пункционных методов под динамическим ультразвуковым контролем их эффективности. В случае неэффективности этих методик рекомендуется раскрытие раны и открытое её ведение.

4. При наличии свищевых ходов в следствие неприживления имплантата рекомендуется иссечение свищей и сетки в пределах её полного врастания с пластикой брюшной стенки «край в край» или дупликатурным способом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермолов A.C., Рудин Э.П., Упырев A.B., Алексеев А.К., Ильичёв В.А., Черняева H.A., Горчаков В.К., Кемеж Ю.В., Верещагин Д.М. Современные аспекты хирургии послеоперационных грыж живота. // Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». - М. - 2005, с.48-52.

2. Рудин Э.П., Молозина Е.Л., Упырев A.B., Кемеж Ю.В., Алексеев А.К., Гусейнов A.A., Верещагин Д.М. Клинико-сонографические характеристики различных эксплантационных методик герниопластики в ближайшем послеоперационном периоде. // Современные достижения и новые технологии в хирургии. Сб. науч. трудов. - М. - 2005, с.127-132.

3. Упырев A.B., Молозина E.JL, Кемеж Ю.В., Гусейнов A.A., Верещагин Д.М. Ультразвуковая картина послеоперационной раны при протезировании брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи живота. // Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». - М. - 2005, с.43-48.

4. Ермолов A.C., Упырев A.B., Верещагин Д.М., Молозина E.JL, Кемеж Ю.В. Особенности течения послеоперационного периода при различной технологии пластики грыж брюшной стенки. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж». -Саратов. - 2006, с.6-9.

5. Упырев A.B., Молозина Е.Л., Верещагин Д.М., Кемеж Ю.В. Ультразвуковой мониторинг протезированной брюшной стенки в раннем послеоперационном периоде и тактика хирурга. // Научно-практический журнал «Герниология» Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии». - М. - 2006, 3 (11), с.43-44.

6. Ермолов A.C., Горчаков В.К., Алексеев А.К., Кемеж Ю.В., Упырев A.B., Верещагин Д.М. Компьютерно-томографическая и ультразвуковая диагностика послеоперационных грыж живота. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Журнал «Практической и теоретической биологии и медицины» Том 5, № 3. - М. - 2006, с.538-542.

7. Упырев A.B., Молозина Е.Л., Верещагин Д.М., Андреев Ю.В. Ранние «серомы» протезированной брюшной стенки. // Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии»,- М.-2006, с.67-69.

8. Упырев A.B., Верещагин Д.М., Магуль В.В. Рентгенкомпьютерная томография в оценке состояния протезированной брюшной стенки в ближайшем послеоперационном периоде. // Материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». - М. - 2007, с.56-58.

9. Велькер С.И., Упырев A.B., Верещагин Д.М., Молозина ЕЛ. Профилактика срединных грыж после троакарного доступа при лапароскопической холецистэктомии. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2009, с.29-30.

10. Ермолов A.B., Упырев A.B., Верещагин Д.М. и др. Раневые осложнения при пластике брюшной стенки современными синтетическими имплантатами. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2009, с.50-51.

11. Ермолов A.B., Упырев A.B., Верещагин Д.М., Молозина E.JL, Магуль В.В. и др. О раневом процессе при пластике брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2009, с.55-56.

12. Ермолов A.C., Рудин Э.П., Упырев A.B., Ильичёв В.А., Верещагин Д.М., и др. Операционный мониторинг переносимости объёма пластики брюшной стенки при послеоперационной грыже живота. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2009, с.60-61.

13. Срукова А.Х., Упырев A.B., Благовестнов Д.А., Верещагин Д.М., Хмельницкий А.И. Результаты хирургического лечения больных с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2009, с. 171-173.

14. Упырев A.B., Зыков A.B., Хмельницкий А.И., Верещагин Д.М., Андреев Ю.В. и др. «Кожный лоскут обработан по Янову». Что на самом деле скрывается за этой фразой? // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2009, с. 180-182.

15. Упырев A.B., Хмельницкий А.И., Андреев Ю.В., Верещагин Д.М., Осипов C.B. и др. Морфологические изменения в аутокоже при термической деэпителизации. II Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2009, с. 182-184.

16. Упырев A.B., Верещагин Д.М., Магуль В.В. и др. Преемственность результатов рентгенкомпьютерного исследования брюшной стенки до и после эндопротезирования её у больных послеоперационными грыжами. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве. - М. - 2009, с. 184-186.

17. Упырев A.B., Хмельницкий А.И., Верещагин Д.М., Андреев Ю.В., Лысенко А.Г. и др. Современный алгоритм подготовки аутодермального лоскута для пластики передней брюшной стенки. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве - М. -2009, с.189-191.

18. Упырев A.B., Беляев М.В., Верещагин Д.М., Велькер С.И., Осипов C.B. и др. Хирургическая тактика при жидкостных скоплениях в зоне протезированной брюшной стенки. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», приуроченной к 20-летию КГ МСЧ ГУВД по г. Москве - М. - 2009, с. 193-194.

19. Верещагин Д.М. Динамические изменения раны протезированной брюшной стенки и тактика хирурга. // Научный медицинский журнал Российского государственного медицинского университета «Вестник РГМУ» № 2.-М.-2009, с. 34-37.

Заказ № 48-а/10/09 Подписано в печать 08.10.2009 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Верещагин, Дмитрий Михайлович :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Современное состояние проблемы и частота возникновения послеоперационных грыж живота.

1.2 Этиология и патогенез послеоперационных грыж живота.

1.3 Классификация послеоперационных грыж живота.

1.4 Способы хирургического лечения послеоперационных грыж живота.

1.5 Виды и характеристика современных пластических материалов.

1.6 Раневой процесс с позиций общей патологии и его особенности при эндопротезировании брюшной стенки.

1.7 Раневые осложнения при эндоротезировании брюшной стенки.

1.8 Методы контроля течения раневого процесса в герниологии.

1.9 Профилактика раневых осложнений в герниологии.

Глава II- Материал и методы исследования.

2 Л Клиническая характеристика больных.

2.1.1 Характеристика больных контрольной группы.

2.1.2 Характеристика больных основной группы.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Клинические методы исследования.

2.2.2 Лабораторные методы исследования.

2.2.3 Инструментальные методы исследования.52'

2.3 Методы статистического анализа.

2.4 Объем проведенных исследований.

Глава III. Результаты собственных исследований.

3.1 Раневой процесс у больных контрольной группы.

3.1.1 Результаты оценки состояния брюшной стенки у больных контрольной группы до операции.

3.1.2 Динамика раневого процесса у больных контрольной группы.

3.2 Раневой процесс у больных основной группы.

3.2.1 Результаты оценки брюшной стенки у больных основной группы до операции.

3.2.2 Динамика раневого процесса у больных основной группы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Верещагин, Дмитрий Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы.

Предложение использовать в хирургии грыж живота сетчатые синтетические материалы на основе полипропилена и последовавший за этим первый опыт их применения открывал обнадеживающие перспективы перед методикой. Однако по мере накопления материала и его научного анализа первоначальный оптимизм стал сменяться критическим осмыслением достигнутого, сдержанностью рекомендаций.

Считалось, что применяемые в герниологии современные полипропиленовые материалы инертны и, будучи имплантированы в слои брюшной стенки, не вызывают клинически значимых реакций в ране, хорошо вживляются, дают лучшие результаты (В.Н. Егиев с соавт., 2000, 2002; А.Д. Тимошин с соавт., 2001, 2007; А.С. Ермолов с соавт., 2003, 2004, 2006; И.В. Федоров с соавт., 2004; В.В. Жебровский с соавт., 2005; Р.К. Amid et al., 1995; R. Rosch, К. Junge, A. Schachtrupp et al., 2003; T.S. de Vries Reilingh et al., 2004 и др.). Оценка степени биоинертности протезов осуществлялась в основном по данным экспериментальных исследований (В.Н. Егиев с соавт., 2002, 2006; Н.А. Никитин с соавт., 2006; R.C. Read, 2004; S.O. Ogunbiui et al., 2004 и др.). Реакция человеческого организма на имплантацию, к сожалению, недостаточно изучена и с накоплением клинического опыта протезирования брюшной стенки у человека течение раневого процесса приобрело особенности, которые не наблюдались в эксперименте (В:Н. Егиев, 2006; А.С. Горелов, 2008; Т.А. Мошкова, 2009 и др.). Так, публикуются данные о формировании жидкостных скоплений в ране, выраженных инфильтратов её с ощущением «панциря», сморщивание сетки с образованием свищей и гнойников, миграция сетки и др. (Б.Ш. Гогия с соавт., 2002; В.И. Белоконев с соавт., 2002; В.Н. Егиев с соавт., 2004; А.А. Гостевский, 2008; Т.А. Мошкова, 2009; В. Klosterhalfen et al., 1997; Е. Yahchouchy-Chouillard et. al, 2003 и др.). Природа и значение указанных изменений в зоне имплантированного эндопротеза мало исследованы и в клиническом плане остаются невыясненными. Все это требует проведения специальных научных исследований в условиях клиники.

В связи с этим актуальным представляется слежение за динамикой развития раневого процесса, установления критериев его нормального течения и отклонений, могущих привести к неблагоприятным последствиям. OflHaKOj клинические проявления реактивных изменений в ране (боль, инфильтрация, гиперемия и т.п.) и общая реакция организма непостоянны, скудны. А, главное; они: не: позволяют судить о сути изменений, происходящих в протезированной брюшной стенке: Важным представляется? объективизировать этот процесс на уровне локальных сдвигов в ране на всех сроках послеоперационного? периода. В; этом плане определенные возможности открываются перед такими методами объективного исследования, как УЗИ и РКТ. Эти методики положительно зарекомендовали: себя в определении анатомо-функциональной характеристики брюшной стенки. УЗИ успешно применяется для диагностики общехирургических осложнений- в ране (инфильтраты, гематомы, нагноение) (В.В. Митьков, 1996; В.Н. Егиев с соавт., 2002; Y.A. Mastriukov, L.G. Filatova, 1970; S.G. Izmailov et al., 2002 и др.). Однако использование названных методов дляi динамического слежения за течением раны в протезированной брюшной стенке у больных послеоперационными грыжами только осваивается. Не достаточно- выработаны показания и сроки; проведения- исследования. Не оценены диагностические возможности комплексных методов исследования в более глубоком и расширенном; изучении раневого процесса. Не изучены семиотические признаки, характерные для: тех или иных изменений протезированной брюшной стенки, особенно в динамике. Не ясно, как связаны эти изменения с судьбой эндопротеза и результатами: пластики в целом. В связи с отсутствием объективных- критериев оценки раневого процесса не разработана лечебно-диагностическая тактика хирурга. Не выяснена необходимость проведения профилактических мероприятий по отношению к каждому из изучаемых изменений.

В связи с вышесказанным целью исследования явилось: выявление особенностей течения раневого процесса в протезированной брюшной стенке у больных послеоперационными грыжами живота и выработка на этом основании диагностической и лечебной тактики хирурга.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику заживления- раны протезированной брюшной стенки и оценить значение объективных методов морфофункциональной характеристики раневого процесса в клинических условиях.

3. Выявить частоту и закономерности формирования характерных для-протезирующих методик изменений-в ране. Определить характеристику их основных свойств, связь с местом расположения-сетчатого материала, дать, им клиническую оценку.

4. Обосновать необходимость мониторирования раневого процесса протезированной брюшной стенки с использованием объективных методов исследования и выработать лечебно-диагностическую тактику хирурга по улучшению - результатов лечения больных послеоперационными грыжами живота.

Научная новизна.

Практическая ценность.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Российский научный центр хирургии РАМН г. Москва, 2006), седьмой и восьмой научно-практических конференциях поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН г. Москва, 2006, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 2 - в центральных рецензируемых изданиях.

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика раневого процесса при пластике послеоперационных грыж эндопротезом"

ВЫВОДЫ

3. В 26,9%) наблюдений течение раневого процесса в протезированной брюшной стенке отличается характерными клиническими проявлениями, которые можно рассматривать как осложнения, это: большие серомы, сморщивание эндопротеза, инфильтраты, хронические серомы, отторжение сетки с образованием свищей. Наиболее выражено такое течение проявляется при корригирующих операциях и надапоневротическом размещении имплантата

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с послеоперационными грыжами живота, перенесшим пластику брюшной стенки полипропиленовыми эндопротезами, целесообразно проводить мониторирование зоны пластики с использованием УЗИ и РКТ до дня выписки из стационара. УЗИ рекомендуется применять с интервалом в 2 — 3 дня. РКТ выполнять по показаниям (при неинформативности и сомнительных данных УЗИ).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Верещагин, Дмитрий Михайлович

1. Абасов Б.Х. Герниопластика огромных рецидивных вентральных грыж по способу Б.Х. Абасова // Абасов Б.Х., Гаджиев Н.Д. // Современные технологии в общей хирургии: Матер. Конф. — М., 2001. С. 79.

2. Адамян А.А., Андреев С.Д. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. // Хирургия.-1991.- № 10.- с. 114-120.

3. Адамян А.А., Андреев С.Д. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосинтетическими протезами. // Хирургия. 1993. - №9 - с.ЗО - 35.

4. Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Величенко Р.Э. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. -№ 1.-С. 14-20.

5. Адамян А.А., Величенко Р.Э. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1999.- №2. с.41 - 48.

6. Алексеев А.К. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием современных технологий. Дисс. канд. мед. наук. (14.00.27), Москва, 2004. - 178 с.

7. Андреев С.Д. с соавт. Защита послеоперационной раны от инфицирования при реконструктивных операциях на брюшной стенки // Вестник хирургии. 1990. - № 5. - С. 106 - 108.

8. Андреев С.Д. Хирургическое лечение послеопернационых грыж в условиях инфицирования // Андреев С.Д., Адамян А.А., Усенов Д.А. // Хирургия. 1991. - № 5. - С. 82 - 82.

9. Антропова Н. В. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учётом индекса риска // Н.В. Антропова, A.M. Шулутко // Хирургия. 1996. - №6. - С. 45 - 49.

10. Аничков Н.Н. Морфология заживления ран // Аничков Н.Н., Волкова К.Г., Гаршин В.Г. М.: Медгиз. - 1951. - С.123.

11. Бакшалиев Б.Р. Послеоперационные грыжи при операциях на желчных путях. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Баку. 1970. С. 18.

12. Барков А.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение послеоперационных грыж. // Москва, 1995.

13. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян С.В. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж // Вестник хирургии 2000.- №5. с. 23-27.

14. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В. Супильников А.А. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи брюшной стенки. // Клиническая хирургия, 2002 №1 м. 10-13.

15. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Вострецов Ю.А., Мелентьева О.Н. Биомеханические аспекты рецидива послеоперационной грыжи после пластики комбинированным способом // Герниология.- 2004.-N3.- с. 7 8.

16. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. «Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж». Самара 2005г.

17. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. Вестн. хир. 2000; 5:90-91.

18. Берченко Г.Н. Морфологические аспекты заживления асептических ран. Дисс. д-ра мед. наук // Г.Н. Берченко. М., 1996. - 312с.

19. Борисов А.Е., Малкова С.К., Тоидзе В.В. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки // Вестн. хир. 2002. - №6. — С. 16 — 78.

20. Боровкин С.А. Особенности оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных грыж живота // Вестник хирургии №2. Т. 134. 1985.-С. 116-118.

21. Боровский M.JL, Лупаков Г.Г., Астафьева JI.C. Причины, профилактика и лечение послеоперационных грыж живота // Сборник научных трудов. Т. 109. Саратов. 1983. С. 52-54.

22. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. — Минск: Беларусь. 1986. С. 159.

23. Ботезату А.А. Сочетание операции О. Ramirez с аутодермопластикой в лечении рецидивных срединных послеоперационных грыж больших и гигантских размеров // Герниология. 2006. - N4.- с. 10-13.

24. Брежнев В.П. Пути улучшения результатов аутодермальной пластики при послеоперационных вентральных грыжах. Автореф. дисс. кандидата мед. наук. — Харьков. 1991. — С. 16.

25. Булынин И.И. Наружные грыжи живота — Ставрополь, 1968.-С. 246.

26. Булынин В.И. Лечение ран / В.И. Булынин, А,А. Глухов, И.П. Мошуров. Воронеж, 1998. - 347 с.

27. Буровкин В.А. Способ хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж. //Хирургия—1985. -№ 9.-С. 111-113.

28. Васильев С.А. Классификация пластического материала // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2001. - № 4. — С. 51-56.

29. Велькер С.И., Упырев А.В. Параумбиликальная грыжа после лапароскопической холецистэктомии. // Украинский журнал малоинвазивной эндоскопической хирургии. 2001 №3. С. 20.

30. Виноградов В.М. Стимуляция заживления послеоперационных ран. Автореф. дисс. кандидата мед. наук // Виноградов В.М. Минск. 1988.-С. 19.

31. Власов В.В. Этиология, патогенез, профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Киев. 2002. С. 32.

32. Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 65 - 68.

33. Волобуев Н.Н. Применение многослойной мышечно -апоневротической герниопластики с обширной срединной грыжей живота / Волобуев Н.Н., Керимов Е.А., Косенко А.В., Ислам М.Н. // Клиническая хирургия. 1993. - № 6. - С. 31 - 32.

34. Воскресенский Н.В., Горелик C.JL Хирургия грыж брюшной стенки.- М., «Медицина», 1965. С.-217, 326, 327.

35. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике.- М. «Медицина, 1995- с. 328-329.

36. Ганцев UI.X. Оптимизация диагностики и хирургических методов лечения сочетанных заболеваний // Дисс. д.м.н. Уфа 1989. 253.

37. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. // Гирголав С.С. JL: ВМА., 1956.-С. 330.

38. Гогия Б.Ш. Герниопластика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки / Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов P.P. // Актуальные вопросы герниологии: Матер, конф. -М., 2002. С. 13.

39. Горский В.А., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Агапов М.А. Причины формирования грыж после лапароскопической холецистэктомии. //Альм. Клиническая медицина 2007.-16 с. 57-61.

40. Гостевский А.А. Обоснование и оценка эффективности новых материалов и методов в лечении послеоперационных вентральных грыж (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дисс. д-ра мед. наук. (14.00.27), Санкт Петербург, 2008. - 22с.

41. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. 1997. -№ 8. - С. 11 — 15.

42. Губа О.А. Применение биоматериала «аллоплант» в хирургическом лечении вентральных грыж. Автореф. д-ра мед. наук. (14.00.27) Башкирский госуд. мед. ун-т. Уфа, 1998. — 19с.

43. Губнин В.В. Современные методы лечения брюшных грыж // Губнин В.В., Лосев А.А., Балзитов // Здоровье, 2001. (1) С. 22.

44. Давыдовский И.В., Сахаров П.П. Микрофлора ран и её биологическое значение в раневом процессе. — В кн.: Опыт советской медицины в ВОВ 1941-1945 гг. М., 1952. Т. 34. С. 278 - 314.

45. Давыдовский И.В. Общая патология человека / Давыдовский И.В. -М.: Медицина. 1969. С. 611.

46. Даценко Б.М. Гнойная рана // Даценко Б.М., Белов С.Г., Тамм Т.И. -Киев: Здоровье. 1985. С. 136.

47. Даценко А.В. Первичная инвазивная профилактика гнойных осложнений при повторных реконструктивных операциях // Пластическая реконструктивная хирургия. 2004. - № 2. — С. 73 - 74.

48. Доброквашин С.В., Волков Д.Е. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии // Казанский медицинский журнал. -2004. Т. 85. № 5. - С. 323 - 327.

49. Дубова Е.А., Щеголев А.И., Чекмарёва И.А., Филаткина Н.В., Чижов Д.В., Егиев В.Н. Тканевая реакция на имплантацию облегчённыхполипропиленовых сеток. // Бюл. эксперим. биологии и медицины — 2006. — Т. 142. № 12. С. 687-692.

50. Дудаев И. П. Результаты и пути улучшения лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и старческого возраста / И.П. Дудаев, А. М. Меженин, Г. А. Шаршавицкий и др. // Вестник хирургии им. И.и. Грекова. 2000. - №4. - С. 95 - 97.

51. Егиев В.Н. Рудакова М.Н., Сватковский М.В. Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж. // Хирургия 2000, №6 -с. 18-22.

52. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., Атлас оперативной хирургии грыж. Медпрактика Москва. 2002.- с. 148.

53. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. // Медпрактика. Москва. 2002. с-107.

54. Егиев В.Н. Современное состояние и перспективы герниологии.// Герниология. 2006. - № 2 (10) - С. 5 - 11.

55. Егиев В.Н., Сологуб В.К., Чижов Д.В., Коромыслова И.А., Филаткина Н.В. Сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на синтетических эндопротезах, используемых для пластики дефектов передней брюшной стенки. Герниология №2. (10) 2006.-е. 37-42.

56. Еремеев В.П., Рехачев В.П., Киперина З.И. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Вестник хирургии №6. Т. 132. -1984. С. 17-21.

57. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Ильичев В.А., Благовестнов Д.А и др. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. // Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ МПС РФ. 2003 С. 379-389.

58. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ильичев В.А., Черняева Н.А. Выбор способа эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2004. - № 3 — С. 18.

59. Ермолов А.С., Упырев А.В. О понятиях и терминах в современной герниологии: Что следует уточнить? // Герниология.- 2006.- N3 (11).- с. 17-18.

60. Ермолов А.С., Упырев А.В., Ильичев В.А. О современной классификации послеоперационных грыж. // Герниология.- 2006. N3 (11). -с. 16-17.

61. Жебровский В.В. Эвентрации и сложные вентральные грыжи: этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение. Дисс. д.м.н., Симферополь 1984. С. 379.

62. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Изд. Центр КГМУ, Симферополь.-2000. с. 687.

63. Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнес информ. 2002. с.7, 11, 13, 15-17, 19,48-49, 66.

64. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. Опыт реконструктивных операций при послеоперационных вентральных грыжах с применением аутопластических и протезирующих методов // Герниология. — 2004.-№3-С. 19.

65. Жебровский В.В., Хирургия грыж живота. М.: «Медицинское информационное агентство». 2005. с. 384.

66. Жуловчинов М.И. Оптимизация хирургической тактики при ущемлённых грыжах у больных старшей возрастной группы. Автореф. дисс. канд. мед. наук // Жуловчинцев. — Алма-Ата. — 1991. С. 24.

67. Зайцева М.И. Модификации вентропластики местными тканями при больших и сложных вентральных "грыжах. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Саратов, 1997. С. 22.

68. Зотов В.А. Варианты пластики брюшной стенки при паховых, бедренных и послеоперационных вентральных грыжах (экспериментальное клиническое исследование). Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Новосибирск. 2000.-С. 37.

69. Зотов В.А., Штофин С.Г., Шестаков В.В., Овчинников Е.Е. Хирургия грыж брюшной стенки с пластикой «без натяжения» / Сборник научных статей «Вестник герниологии» Выпуск II. Москва. 2006. С. 81— 86.

70. Зубарев А.В. «Диагностический ультразвук». Реальное время 1999, с.40-69, 70-116.

71. Иванов Ю.В. Результаты герниопластики с использованием полипропиленовой сетки // Материалы 4-го Российского научного форума Хирургия 2002.: М., 2002. С. 86 - 87.

72. Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Бесчастнов В.В., Лазарев В.М., Гараев В.Н., и др. // Военно-мед. институт ФСБ России, г. Нижний Новгород.// Ультразвуковое исследование раневого процесса при различных методах герниопластики. //Герниология №3. 2004.-С.21-22.

73. Ильченко Ф.Н., Сербул М.М. Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах брюшной стенки // Герниология. — 2004. -№3 С. 24-25.

74. Калашников Р.Н. Хирургическая техника. Хирургическое лечение ран. / Пр. пособие для студентов. Архангельск. 2003. С. 87.

75. Каншин Н.Н., Николаев А.В., Воленко А.В. Дифференцированный подход к зашиванию лапаротомной раны. // Вестник хирургии. 1986. №11.-с.82 -85.

76. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Белых С.И. Местная профилактика нагноения послеоперационной раны. // Клиническая хирургия. 1988, №1. -с. 1-2.

77. Касумян С.А., Некрасов А.Ю., Покусаев Б.А., Сергеев А.В. Пластика без натяжения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2004. - № 3 - С. 25.

78. Кашперский Ю.П., Копыльцова А.А., Митиш В.А. К воросу о терминологии в хирургии полимеров // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: 1-я международная конференция. М., 2003. - С. 25 - 28.

79. Кемеж Ю.В. Роль рентгенкомпьютерной и ультразвуковой томографии послеоперационных грыж живота в выборе метода герниопластики. Дисс. канд. мед. наук. Москва. - 2007. - с. 124.

80. Керимов Е.Я. Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж способами мышечно-апоневротической пластики и ретромускулярной аутодермопластики (клинико-эксперементальное исследование). Автореф. дисс. канн. мед. наук. Харьков. 2000. - С. 19.

81. Ким В.Ю., Волков В.В., Кашуров Е.С. Герниопластика аутодермальным лоскутом при рецидивных и послеоперационных грыжах // Хирургия. 2001. № 8. - С. 37-40.

82. Ким В.Ю., Кашуров С.Е. Возможности амбулаторной герниопластики при обширных и гигантских послеоперационных, а такжерецидивных грыжах передней брюшной стенки // Герниология. 2004. № 3. -С. 25-26.

83. Кирпичёв А.Г., Сурков Н.А. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. Москва. 2001. - С. 86.

84. Клинге У., Конце И. Ануров М., Эттингер А. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование) // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва.- 2002.-c.21.

85. Ковалева З.В. Выбор эксплантата для герниопластики: автореф. дисс. канд. мед. наук. Самара. - 1999. - с.26.

86. Колокольчикова Е.Г. Роль клеток стенки микрососудов в проливеративных процессах соединительной ткани. Дисс. д-ра мед. наук // Колокольчикова Е.Г. М.: 1997. — С. 253.

87. Колокольцев М.В., Швецова JI.P. О профилактике послеоперационных осложнений при аллопластике больших дефектов брюшной стенки // Вестник хирургии. — 1974. № 12. - С. 73 - 75.

88. Корнилаев П.Г. Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами. Автореф. дисс. д-ра мед. наук // Корнилаев П.Г. Башкирский государственный мед.университет - Уфа. - 1999. - 35.

89. Корнилаев П.Г. Осложнения послеоперационных вентральных грыж / П.Г. Корнилаев, P.P. Шавалеев, С.А. Пашков, Э. Ф. Минуллин // Здравоохранение Башкортостана 2002. — Спецвыпуск.- №1. Т.6. С. 53 - 56.

90. Коссович М.А., Слесаренко С.С. Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2004. - № 3 - С. 27.

91. Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. — СПб: Фолиант. 2000.-С. 448.

92. Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Применение ксимедона для стимуляции заживления и профилактики нагноений операционных ран. // Хирургия. -1991.-№5.-С. 27-30.

93. Кочнев О.С., Измайлов С.Г., Федоров Р.В. Определение антимикробной активности отделяемого для оценю! заживления раны // Хирургия. 1993. - № 11. - С. 19 - 23.

94. Краснов О.А. Лечение гигантских и рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием полипропиленового эксплантата. Автореф. дис. канд. мед. наук. — Кемерово, 2000. с.-26.

95. Крымов А.П. Учение о грыжах.// СПб «Практическая медицина», 1929.-с.490.

96. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. М.: Руководство для врачей Медицина. 1981.-С. 688.

97. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Кузин М.И, Костюченок Б.М. -М.: Медицина. 1990. С. 591.

98. Кузнецов В.М., Игнатьев Б.Р., Федоров А.И. Способ обкладывания подкожной клетчатки в хирургии послеоперационных вентарльных грыж // Хирургия. 1992. - № 2. - С. 134 - 135.

99. Кулешов Е.В. Исследование регионарного кровотока в прогнозировании процесса заживления послеоперационных ран // Кулешов Е.В., Дячук И.А. Ляпис М.А. и др. // Хирургия. 1989. № 6. - С. 78 - 81.

100. Лемашко З.А. Ультразвуковые методы исследования. // Лемашко З.А. // Руководство по гастроэнтерологии. Т. 3. Ч. 2 — Под общ. ред. Комарова Ф.И., Гребенкова А.Л. М.: Медицина. 1995. С. 265 280.

101. Леонтьев А.Е. Влияние переменного магнитного поля на заживление послеоперационных ран. Дисс. канд. мед. наук. (14.00.27), Нижний Новгород, 2006. - 147 с.

102. Лисенко Л.Б. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота больших размеров у больных с ожирением // Клиническая хирургия.- 1999.-№4.-С. 26-29.

103. Мазурик М.Ф., Демьянюк Д.Г., Мазурик С.М. Послеоперационные вентральные грыжи.// Хирургия. 1985. - №2. - С. 113 — 116.

104. Макаренко Т.П., Маневич В.Л., Упырев А.В. / Аутодермальная пластика при вентральных послеоперационных грыжах. // Вестник хирургии.- 1984.-№6. с 21-25.

105. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.- М., Видар, 1996.

106. Мишин В.Ю. Малоинвазивные методы диагностики и лечения больных страдающих заболеваниями органов брюшной полости с применением ультразвукового исследования и компьютероной томографии / Мишин В.Ю. // Анналы хирургии. 1996. - № 3. - С. 49 - 53.

107. Мошкова Т.А. Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенки. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. (14.00.27), Санкт Петербург, 2009. — 17с.

108. Назаренко Г.И. Рана. Повязка. Больной. Руководство для врачей и медсестёр. // Назаренко Г.Н., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. М.: Медицина. 2002. - С. 469.

109. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете анатомо-механических условий их патогенеза и некоторые клинические особенности. Л.: 1939. 139.

110. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. // Хирургия 2007. - №7. с. 69 - 74.

111. Никитин Н.А., Садыкова М.Н., Шумихин К.В. Течение раневых процессов в передней брюшной стенке при имплантации полипропиленовой сетки и аутофасции бедра. // Герниология 2006. №3.(11) С. 31.

112. Новиков В.Ф. Повторные операции при вентральных грыжах // Повторные операции в грудной и абдоминальной хирургии: Сб. науч. Работ под редакцией Карова В.В. Горький 1983. — С. 47 52.

113. Олейников П.Н., Г.С. Михайлянц, О.Н. Баранов. К вопросу о классификации паховых грыж. // Вестник герниологии №2. Москва. 2006. С. 145 - 149.

114. Орехов Г.И., Орехова О.А. Способ постановки первого троакара при лапароскопической холецистэктомии как профилактика послеоперационных параумбиликальных грыж. // Герниология 2 (18). 2008. — С. 41 44.

115. Паевский С.А. Способ ранней диагностики инфицирования послеоперационной раны // Лабораторное дело. -1988. №8. — С. 55-57.

116. Пак В.Н., Патка А.В., Мажейка Л.Ю. Применение углеродного имплантата «Карбоникус И» при оперативном лечении грыж передней брюшной стенки. Тезисы докладов научно-практической конференции. Петропавловск- Камчатский 1999; 55 57.

117. Пак В.Н., Ташкинов Н.В. Герниопластика с использованием отечественных синтетических материалов «Линтекс» и «Карбоникус И» при рецидивных вентральных грыжах. Дальневосточный мед. жур. 2005; 1:21—24.

118. Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии "ФАР Миндекс-Практик" Выпуск 8. 2005 С. 32-35.

119. Подолужный В.И., Павленко В.В., Краснов О.А., Котов М.С., Старченков С.Б. Результаты девятилетного применения полипропиленовых сетчатых эксплантатов в хирургии грыж живота. // Медицина в Кузбассе. -2006.-№ 1.-С.31 -34.

120. Подолужный В.И., Кармадонов А.В., Перминов А.А. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота // Герниология 2007. № 2. (14) С. 25 27.

121. Поташев Л.В., Седов В.М. Сочетанные оперативные вмешательства и их роль в современной хирургии // Клиническая хирургия №3. 1987. С. 131-134.

122. Пушкин С.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Самара. 1999.С.19.

123. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Применение иммунологических методов исследования для прогнозирования течения раневого процесса у больных с послеоперационной вентральной грыжей. / Герниология 2006. № 3 (11). С. 35.

124. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.И., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипропиленового имплантата. // Герниология 2004. № 1. С. 38 40.

125. Рехачев В.П., Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. Архангельск. 1999.- Издательский центр ATMA.-c.197.

126. Родоман Г.Н., Кострова М.В., Саликов А.В. Состояние иммунитета при раневых осложнениях после грыжесечения // Советская медицина. — 1991.-№4.-С. 58-60.

127. Рудин Э.П., А.В. Упырев и др. Аутодермальная пластика грыж брюшной стенки: 30 лет научного поиска, практического опыта и преподавания. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Москва, 2003.-т. 10.- с 390-412.

128. Русаков В.И. Регуляция воспаления, регенерация и состояния хирургического больного: Актовая речь на учёном совете РОДНМИ 14 марта 1989 // Русаков В.И. Ростов-на-Дону. 1989. - С. 28.

129. Руфанов И.Г. Общая хирургия. Учебник для медицинских институтов / Руфанов И.Г. 6-М.: Медгиз, 1957. С. 492.

130. Рухляда Н.В. Комбинированные поражения хирургического профиля и их компоненты // Рухляда Н.В. и др. СПб: МОРСАР АВ, 2003. - 383.

131. Рябцев В.Г. с соавт. Прогнозирование и профилактика гнойных хирургических осложнений // Советская медицина. 1985. — № 3. — С. 21 — 24.

132. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия №6. 1999. С. 60 - 63.

133. Саенко В.Ф., Белянский JI.C., Манойло Н.В. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки.// Клин, хирургия 2002. № 1. С. 5 9.

134. Сажин А.В. с соавт. Сравнительные аспекты применения различных вариантов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж // Актуальные вопросы герниологии Материалы конференцию М., 2002. - С. 56 - 57.

135. Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин А.В., Наумов И.А. Особенности лечения больных с большими послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами// Герниология. 2004. №1.С. 11-14.

136. Саркисов Д.С., Пальцын А.А., Втюрин Б.В. и др. Функциональная морфология раневого процесса. в кн.: Всесоюзная конф. По ранам и раневой инфекции. 1-я. Тезисы. М., 1977, С. 5 - 7.

137. Светухин A.M. Диагностика фаз раневого процесса у больных с раневой инфекцией / Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Международный сб. научных трудов. 1996. - С. 200 - 203.

138. Селезнев Г.И. Профилактика и лечение ущемлённых грыж / Селезнёв Г.И., Мамонтов В.В., Алексеев М.В., Кравченко С.Т. // Тезисы научно-практической конференции. Омск. 1999. - С. 74 — 75.

139. Силевестров И.В., Фоминых И.В. Профилактика осложнений в ране при аллопластике послеоперационных вентральных грыж // Актуальные вопросы герниологии. Материалы конференции. — М., 2002. — С. 62 — 63.

140. Славин JI.E., Фёдоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. М.: Профиль. 2005. — 176.

141. Славин JI.E., А.З. Замалеев, Коновалова О.А., Славин Д.А., Салахов М.Х. Влияние способа аллопластики на результаты леченияпослеоперационных вентральных грыж. / Сборник научных статей «Вестник герниологии» Выпуск II. Москва. 2006. С. 171 - 174.

142. Слепых Н.И. Послеоперационные раневые инфекции: причины и последствия. // Казанский медицинский журнал. 2001. « 3. - С. 186- 190.

143. Слесаренко С.С. с соавт. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций // Вестник хирургии. — 1993. -№5-6.-С. 50-54.

144. Соколович Г.Е. Диагностика и хирургическое лечение грыж живота: практическое руководство для врачей / Соколович Г.Е. — Сибирский государственный мед. университет. — Томск: НПЛОУ. 1994. 231с.

145. Струков А.И. Серов В.В. Патологическая анатомия.- М.: Медицина 1985.-c.172, 178.

146. Стручков В.И. Актуальные вопросы лечения ран / Стручков В.И. // Хирургия.-1971.-№ 1. С. 26-28.

147. Стручков В.И. Гнойная рана // Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. М.: Медицина. 1975. - С. 310.

148. Сундуков И.В. Аллопластика у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Дисс. канд. мед. наук. (14.00.27), Москва, 2005. - 130 с.

149. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. Москва: Триада X, 2003.- с.77, 81.

150. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков A.JI. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. // Герниология.- 2004.- №1.-с.5-10.

151. Тимошин АД., Шестаков А.Л., Колесников С.А., Юрасов А.В., Косовский Ю.А. Аллопластические и аутопластические методы лечения послеоперационных грыж больших размеров // Герниология 2005.- №1-С. 39^12.

152. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Галота Е.А. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. / Сборник научных статей «Вестник герниологии» Выпуск II. Москва. 2006. С. 178-182.

153. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Стационарзамещающие технологии в хирургии грыж // Герниология 2007. -№ 3 (15) С. 8 — 11.

154. Ткаченко А.Е. Реконструктивная абдоминопластика в хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами. Афтореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999. — 30 с.

155. Ткаченко А.Н. Прогноз и профилактика гнойных осложнений при лечении при лечении послеоперационных вентральных грыж. Афтореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1999. - 20 с.

156. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки.- М.: «Медицина». 1983. - с.294.

157. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки.- М.: «Медицина». 1990. - с.270.

158. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Голдстайм А. и др. Способ мышечно-апоневротической пластики сложных грыж живота.// Клиническая хирургия -1993. №2. - с.9.

159. Тутов А.С., Кузнецов С.С., Букреева А.Е. Особенности раннего и отдалённого послеоперационного периода при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж. // Сборник научных статей «Вестник герниологии» Выпуск II. Москва. 2006. С. 189 - 193.

160. Упырев А.В., Пенесян Р.В. Бабаян С.С. Причины и сроки возникновения послеоперационных грыж брюшной стенки // Журнал экспериментальной и клинической медицины № 5. 1981. С. 561 — 566.

161. Упырев А.В. Памяти профессора Василия Николаевича Янова: Аутодермальная пластика брюшной стенки // Сборник научных статей «Вестник герниологии» Выпуск II. Москва. 2006. С. 178 - 182.

162. Упырев А.В., Верещагин Д.М., Молозина E.JL, Андреев Ю.В. Ранние «серомы» протезированной брюшной стенки / Сборник научных статей «Проблемы амбулаторной хирургии» Выпуск 7. Москва. 2006. С. 67 - 69.

163. Усов С.А., Носов В.Г. Хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики послеоперационных грыж // Герниология 2004. -№ 3-С. 49-50.

164. Фёдоров В.Д. Учение о ране: от Вишневского до наших дней. / В.Д. Фёдоров, A.M. Светухин, С.П. Глянцев // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 56 - 61.

165. Фёдоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. // Герниология. 2004. - № 2 - С. 45 - 52.

166. Фёдоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев А.В., Воронин А.В., Хасанов Н.Ф. Серома, как осложнение хирургии грыж живота / Сборник научных статей «Вестник герниологии» Выпуск II. Москва. 2006. — С. 195-198.

167. Фелепггинский Я.П., Черенько М.П. Клинико-функциональная оценка эффективности предоперационной подготовки больных с послеоперационными грыжами живота // Клин, хирургия. — 1990. № 2 — С. 4 — 6.

168. Фелештинский Я.П. Аллопластика послеоперационной грыжи живота огромных размеров у пациентов пожилого и старческого возраста // Клин, хирургия. 1999. - № 7. - С. 24 - 26.

169. Ханов В.О. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с применением аутодермального лоскута. Автореф. дис. канд. мед. наук. УФА, 2000. - 23.

170. Хрячков В.В., Кислицин Д.П., Еремеева В.Н., Добровольский А.А. Лечение послеоперационных вентральных грыж с применением традиционных и современных методик // Герниология. 2004. - № 3-С. 53-54.

171. Чистяков А.А., Богданов Д.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 104 с.

172. Шавалеев P.P. Применение эксплантатов при герниопластике сложных дефектов брюшной стенки // Шавалеев P.P. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Уфа. 1997. - С. 23

173. Шадринцев А.Н. Ультрасонография в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений в лечении вентральных грыж. Дисс. канд. мед. наук. Челябинск, 2003. — 109 с.

174. Шевченко П.В. Лечение послеоперационных грыж живота // Клиническая хирургия. 1989. - № 2. - С. 4 - 6.

175. Шпаковский Н.И., Филлипович Н.Ф., Володько Я.Т. и др. // Морфологические и функциональные изменения мышц передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах. // Здравоохранение Белорусии. 1983.- № 5.- С.39-42.

176. Эттингер А.П., Ступин В.А., Нестеренко Ю.А., Амуров М.В., Титкова С.М., Крот Э., Джафаров Э.Т. Состояние соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами // Герниология.-2006.-N3.-с. 51.

177. Юпатов С.И., Романов П.А., Колтонюк В.М. Хирургическое лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. // Вест ник хирургии им. И.И. Грекова.- 1990. № 3.- С. 29-31.

178. Юрасов А.В. Аллопластика — метод выбора при хирургическом лечении ПОВГ / Юрасов А.В., Шестаков A.M., Фёдоров Д.А., Тимошин А.Д. // Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии». М., 26-27 декабря, 2001.,-С. 116-117.

179. Юрасов А.В. Хирургия паховых и послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки. Дисс. докт. мед. наук.-Москва. 2002.

180. Юрасов А.В., Шестаков A. JL, Алексеев А.К., Тимошин А.Д. Алгоритм выбора способа протезирования дефектов брюшной стенки и отечественная терминология. // Герниология.- 2006.- N3 (11).- с. 51 52.

181. Яговкин В.Ф., Бочковский Ф.И. Оперативное лечение грыж брюшной стенки с пластикой апоневроза расщепленным аутотрансплантатом // Клин. хир. 1985. - №2. - С 37-38.

182. Ягудин М.К. // Инструментальные методы диагностики и профилактики раневых осложнений после герниопластики послеоперационных вентральных грыж. Дисс. канд. мед. наук. Казань, 2005. С. 9-32.

183. Янов В.Н. Способ операции по поводу больших верхнесрединных вентральных грыж с помощью аутодермальной пластики. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1973.- №10. - с.23-29.

184. Янов В.Н. Аутодермальная пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1974. -№7. - с.68-71.

185. Янов В.Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах. // Хирургия,-2000. №6.- с.29 - 32.

186. Amid Р.К., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., Hakakha M. Biomaterials and hernia surgery. Rationale for using them. Rev Esp Enfern Dig 1995; 87: 8: 582 -586.

187. Amid P.K. Retromuskular aplastic of large scar hernias: a simple staple attachment technigue / P.K. Amid, I.L. Lichtenstein // Chirurg. 1996. - Vol. 67, №6. - p. 648-652.

188. Amid J.P. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery // Hernia 1997. - № 1. - P. 15-21.

189. Annibali R., Fitzgibbons R.J. Jr., Filipi C.J., Litke B.S., Salerno G.M. Laparoscopic hernia repair. In: F.L. Green and Ponsky J.L. eds. Endoscopic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders 1994: 352 386.

190. Arya N., Batey N.R. Pseudocyst formation after mesh repair of incisional hernia. J R Soc Med 1998; 91: 12: 647 649.

191. Azbari H. Hybrid ultrasonic computed tomography / Azbari H., Stolarski S. // Comput. Biomed. Res. 1997. - V. 30. № 1. - P. 35 - 48.

192. Ballantyne G.H., Hourmont K., Wasielewski A. Telerobotic laparoscopic repair of incisional ventral hernias using intraperitoneal prosthetic mesh // JSLS 2003; 7 (1): 7 14.

193. Bale S., Jones V. Wound Care Nursing. A patientcenter approach. London: Bailliere Tindall. 1997.

194. Balen E.M. et al. Repair of ventral hernias with expanded polytetrafluoroethylene patch. Br О Surg 1998; 85: 10: 1415 1418.

195. Barrat С., Seriser F., Arnoud R. et. al Mesh implants in hernia repair. // Hernia.- 2004.- Vol.8, N 1 P 33-38.

196. Bauer I.I., Salky B.A., Qeterni J.M. / Repair of large abdominal wall defects with expanced polytetrafluoroethylene.// Ann. Surg. — 1987. Vol. 206. №6. - P. 765-769.

197. Beets G.L., Go P.M., van Mameren H. Foreign body reactions to monofilament and braided polypropylene mesh used as preperitoneal implants in pigs. Eur J Surg. 1996 Oct; 162 (10): 823-5.

198. Bendavid R., Kux M. Seromas. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Sprinder - Verlag. 2001. -Pp. 753 - 756.

199. Berger D. Laparoscopic repair of incisional hernias/D. Berger, M. Bientzle, A. Muller// Chirurg.2002. Vol. 73, №9.- P.905-908.

200. Bohnen J.V. Antibiotics in hernia surgery. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Springer-Verlag 2001; 324-334.

201. Browne J., Murphy D., Shorten G. Pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema complicating MIS herniorrhaphy. Can J Anaesth 2000; 47: 1:69-72.

202. Busek J., Jerabek J., Piskae P, Novotny T. Retromuscular mesh repair of a hernia in a scar according to Rives our first experience. Rozhl Chir 2005; 84: 543-546.

203. Carlson B.M. Regeneration. M.: Science, 1986. P. 496.

204. Cassar K., Munro A. Surgical treatment of incisional hernia // Br J Surg. 2002/ - Vol. 89. N. 5 - Pp. 534 - 540.

205. Chevrel J.P., Rath A.M. Polyester mesh for incisional hernia repair. In: Schumpelick V. and Kingsnorth A.N. (eds). Incisional hernia. — Berlin, Springer -Verlag. 1999. Pp. 327 - 330.

206. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall //Ibid.- 2000. Vol.4, №1.- P. 1-7

207. Chevrel J.P. Treatment of incisional hernias by an overlapping herniorrhaphy and onlay prosthetic implant. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. — New York, Springer-Verlag. 2001.-Pp. 500-503.

208. Chew D.K., Choi L.N. Rogers A.M. Enterocutaneus fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia: a life-long risk? / Surgery 2000 Mar; 127 (3): 352-3.

209. Chowbey P.K., Sharma A., Khullar R., Soni V., Baijal M. Laparoscopic ventral hernia repair with extraperitoneal mesh: surgical technique and early results // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003; 13 (2): 101 0 105.

210. Davies R.A. Case Report: ultrasound in the diagnosis of gallstone ileus / R.A. Davies, F.A. Sandrasagra, A.E. Joseph // Clin.Radiol. 1991.- Vol.43, N4. -P. 282-284.

211. DeBord J.R. Expanded polytetrafluoroethylene prosthesis .patches in repair of large ventral hernia. In: L.M. Nyhus, R.E. Condon, eds. Hernia, ed 4. Philadelphia, J.B. Lippincott Co 1995; 328 336.

212. Dev P.G. Ventral hernia/ Indian J Surg 1983; 45:6: 332 341.

213. Derchi L.E. Sonographic diagnosis of obstructed afferent loop // L.E. Derchi, M. Bazzocchi, P.L. Brovero // Gastrointes. Radiol. 1992. - Vol.17, N2. -105-107.

214. Deyesine M. Pathophysiology, prevention, and management of prosthetic infections in hernia surgery // Surgical Clinics of North America. -1998.-Vol. 78. №6.-Pp. 1106-1115.

215. Deyesine M. Post mesh herniorrhaphy infection control: are we doing all we can? // Hernia. 2004. - Vol. 8. № 2. - Pp. 90 - 91.

216. DiBello J.N.Jr., Moore J.HJr Sliding myofascial flap of the rectus abdominal muscles for closure of recurent ventral hernias. Plast Reconstr Surg 1996; 98:3:464-469.

217. Druart M.L. et al. Repair of abdominal wall defects by intraperitoneal implantation of polytetrafluoroethylene (Teflon) mesh. In: Bendavid R. et al. (eds).

218. Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Springer-Verlag, 2001. - Pp. - 262 - 265.

219. Dummanian G.A., Denham W. Comparison of repair techniques for major hernias. Am J Surg 2003; 185: 61 65.

220. Dunne J.R. et al. Abdominal wall hernias: risk factors for infection and resource utilization // J Surg Res. 2003. - Vol. 111. № 1. - Pp. 78 - 84.

221. Duffy A.J., Hogle N.J., LaPerle K.M., Fowler D.L. Comparison of repair techniques for major incisional hernias // Ibid.- 2004. N 4. P 358-364.

222. Elek S.D., Connen P.E. The virulence of Staphylococcus pyogenes for man: astudy of the problem of the wound. Br J Exp Pathol. 1957; 38:573 596.

223. Flament J.P., Rives J. Major incisional hernia. In: Chevrel J.P. (eds). Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin, Springer Verlag 1998; 128- 158.

224. Flament J.P. et al. Biomaterials principles of implantation. In: Schumpelick V. and Kingnorth A.N. (eds). Incisional hernia. Berlin, Springer Verlag 1999; 217-224.

225. Flament J.P. et al. Treatment of major incisional hernias. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: Principles and management. New York, Springer Verlag 2001; 508 516.

226. Francioni G., Magistrelli P., Prandi M. Complications of the use of prostheses: part II. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Springer-Verlag. 2001. - Pp. 714 - 720.

227. Franklin M.E., Dorman J., Glass J. et al. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: Surg Laparosc Endos 1998; 26: 4: 294 299.

228. Franklin M.E. et al. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11-year experience // Hernia. 2004. - Vol. 8. - P.p. 23 - 27.

229. Ger R. Never concept in the surgical management of lesion of the foot in the patient with diabetes // Surg. Gyrec. Obst. 1984. - Vol. 158, №3.- P. 213-215.

230. Gesim I.E., Kosac S., Ersoz S., Bumin C., Aribal D. Recuitece after incisional hernia repair: results and risk factors. / Surg Today 1996; 26 (8): 607- 9.

231. Gislason H., Gronbech J.E., Soreide О. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations comparison of three closure techniques. // Eur J.Surg.-1995.-Vol.l61, M5.-P.349-354.

232. Gonzalez R., Fugate K., McClusky D., Matt Ritter E., Lederman A., Dillehay D., Smith D., Bruce J. Ramshaw Relationship Between Tissue Ingrowth and Mesh Contraction World J. Surg. 2005. - 29, 1038-1043.

233. Goswami R., Babor M., Ojo A. Mesh Erosion into Caecum Following Laparoscopic Repair of Inguinal Hernia (TAPP): A case Report and Literature Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Oct; 17 (5): 669 72.

234. Heniford B.T., Park A., Voeller G. A general surgery circular covering minimal access and leading surgical techniques (Surgical prospectus) Issue I. March 1999.

235. Heniford B.T., Park A., Ramshaw В J., Voeller G. Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years" experience with 850 consecutive hernias // Ann. Surg.- 2003.- Vol. 238, N 3 P. 391-399.

236. Holzman M., Purat C., Reintgen K. Et al. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. Surg Endosc 1997; 11: 32 35.

237. Hunt Т.К., Van Winkle W. Normal repair. // Fundamentalis of wound management. New York, 1979. - P. 2 - 67.

238. Hunt Т.К. Physiology of wound healing. / Hunt Т.К., Hopf H., Hussain // Adv. Skin Wound Care. 2000. - № 13 (2). - P. 6 - 11.

239. Hunt Т.К. Basie principles of wound healing // J.Trauma. 1990. — Vol. 30, №12.-P. 122-128.

240. Inaba M., Anthony I., Mc. Kinstry C. Hystologie study of the regeneration of axillary hair after remove with subcutaneous fissue schaver. // I. Juvest. Dermatol., 1979. Vol. 72. - № 5.

241. Israelsson L.A., Jonsson L., Wimo A. Cost analysis incisional hernia repair by suture or mesh // Hernia Sept. 2003. 7(3): 114-117.

242. Izmailov S.G. Ultrasonic method of monitoring the course of the wound process in the anterior abdominal wall / Izmailov S.G., Bodrov A.A., Lazarev V.M. et al. // Khirurgiia (Mosk). 2002. - № 6. - P. 41 - 45.

243. Johnson E.K., Hoyt C.H., Dinsmore R.C. Abdominal wall hernia repair: a long-term comparison of Sepramesh and Dualmesh in a rabbit hernia model // Am.Surg. 2004.-Vol.70, №8. - P.657-661.

244. Junge K., Rosch R., Klinge U. et. al. Decreased collagen type I/III ratio in patients with recurring hernia after implantation of alloplastic prostheses // Langenbecks Arch Surg. 2004. - Vol. 389. - Pp. 17 - 22.

245. Kingsnorth A., LeBlanc K.A. Management of abdominal hernias. 3-rd edition. London: Arnold. 2003. P. 356.

246. Klinge U., Klosterhalfen В., Conze J. et al. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall. Eur. J. Surg. 1998; 164; 12;. 951-960.

247. Klinge U., Klosterhalfen В., Schumpelick V. Vipro: a new generation of polypropylene mesh. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Spinger-Verlag, 2001. - Pp. 286 -291.

248. Klinge U., Junge K., Stumpf M., Klosterhalfen B. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofilament polypropylene mesh for hernia repair. J Biomed Mater Res. 2002; 63 (2): 129 36.

249. Klinge U., Conze J., Carsten Krones J., Schumpelick V. Incisional Hernia: Open Techniques / World J. Surg. 2005. 29, 1066-1072 .

250. Klosterhalfen В., Klinge U., Henze U., Bhardwaj R., Conce J., Schumpelick V. Morphologic correlation of functional abdominal wall mechanicsafter mesh implantation Langenbecks Arch Chir. 1997; 382 (2) 87 94.

251. Klosterhalfen В., Klinge U., Schumpelick V. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair. Biomaterials 1998. Dec; 19 (24): 2235-46.

252. Korenkov M. et al. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an expert meeting. Langenbecks Arch Surg 2001; 386:1: 65 73.

253. Krizel Т., Robson M. Evolution of guantitative Bacteriology in wound management // Am. J. Surg. 1975. - Vol. 130. № 3. P. 579 - 584.

254. Kupezyk-Joeris D., Nreutner K.H., Tons C., Schumpelick V. Incisional hernia. Causes and principles of repair./Zentralbl Chir 1990; 115 (18): 1161-1167.

255. Lait M.E., Smith L.N. Wound management: a literature review // J. Clin. Nurs. 1998. - Vol. 7. № 1. - P. 1 -7.

256. Langer C. et al. Central mesh recurrence after incisional hernia repair with Marlex are the meshes strong enough? // Hernia. -2001. Vol. 5. — Pp. 164 - 167.

257. Langer C., Liersch Т., Kley C. et al. Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery. A comparative study of 432 incisional hernia repairs //Chirurg. 2003; 74 (7): 638 45.

258. Le H., Bender J.S. Retrofascial mech repair of ventral incisional hernias. Am J Surg. 2005; 183: 3: 373 375.

259. Leber G., Garb J., Alexander A. Et al. Long — term complications associated with prosthetic repair of Incisional hernias. Arch Surg 1998; 133: 4: 378 -382.

260. LeBlanc K.A. et al. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: Lessons learned from 200 patients // Hernia. 2003. Vol. 7. - Pp. 118 - 124.

261. Lidner J., Huber P. Biochimische und morphologische Grundlage der Wundhlilung und ihre Beenflussung. Med. Welt, 1973. 24: 22. P. 897 911.

262. Lim J.H., Ко Y.T., Lee D.H. et al. Determining the site and causes of colonic obstruction with sonography / J.H. Lim, Y.T. Ко, D.H. Lee et al.// Amer. J. Roentgenol. 1994. - Vol. 163. №5. - P. 1113 - 1117.

263. Lindsey J.T. Abdominal wall partitioning (the accordion effect) for reconstruction of major defects: a retrospective of 10 patients // Plast Reconstr Surg. 2003. - Vol. 112. № 2. - Pp. 477 - 485.

264. Lundby C.M. Ultrasonic diagnosis of colonic invagination / C.M. Lundby, E. Pahle // Ugeskr-Laeger. 1991. - Vol. 22. № 2. - P. 121 - 122.

265. Matthews M.R., Caruso D.M., Tsujimura R.D., Smilack J. D., Pockaj B.A. Maljne J.M. Ventral hernia synthetic mesh repair infected by Mycobacterium fortuitum./ Am Surg 1999 Nov.; 65 (11): 1035 7.

266. Mathonnet M., Antareiu S., Gainant A. et al. Postoperative incisional hernias: intra- or extraperitoneal prosthesis implantation? Chir 1998: 123:2: 154-159.

267. Mastriukov V.A. Ultrasonic diagnosis in suppurative surgery / Mastriukov V.A., Filatova L.G. // Nov. Med. Priborostr 1970.- V. 1.- P. 112-117.

268. Massaad A., Fiorillo M., Hallak A., Ferzli G. Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy in 316 patients // J. Laparoendosc Surg. 1996. - № 6.-P. 13-16.

269. Mohammad S. K. Obturator hernia of the Richter type, a diagnostic challenge.: Ugeskr Laeger. 2005 Aug 29; 167 (35): 3312-3.

270. Moosa H.H., Falanga V., Steed D.L., et al. Oxygen diffusion in chronic venous ulceration. J Cardiovosc Surg. 1987; 28: 464 — 467.

271. Moffat C., Leg Ulcer. / Moffat C., P. Harper London: Churchill Livingstone, 1997.-48.

272. Ogunbiui S.O., Morris-Stiff G., Sheridan W.G. Giant mature cyst formation following mesh repair of hernias: an underreported complication? // Hernia.-2004.-Vol. 8.-Pp. 166-168.

273. Park A., Birch D.W., Lovrics P. Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison study. / Surgery 1998; 124: 816-22.

274. Peacock E.E. Van Winke W. Surgery and biology of wound repair. Philadelphia: Saunders. 1970; P. 630.

275. Peacock E.E. Van Winke W. Lasers in Photo medicine. Photobiology. // Philadelphia Sanders. 1979. - P. 699.

276. Peacock E.E. Wound Repair. 3 rd Ed. Philadelphia: Saunders. 1984; P. 526.

277. Petersen S. et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 2001; 167: 6: 453 —457.

278. Ramirez O.M., Ruas е., Dellon L. «Components separation» metod for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study. / Plastic and Reconstructive Surgery. 1990. 86 (3): 519-526.

279. Ramirez O.M., Girotto J.A. Closure of chronic abdominal wall defects: the components separation technique. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Springer - Verlag. 2001. - P. 487 - 496.

280. Ramshaw В., Escartia P., Schrab J. et al. Comparison of laparoscopic and open ventral hernioplasty. Ann Surg 1999; 65: 827 832

281. Rath A.M. Chevrel J.P. The healing of laparotomies: a bibliographic study. Part two. Technical aspect // Ibid. 2000. Vol.4, №1. - P. 41-48.

282. Read R.C. Milestones in the history of hernia surgery: prosthetic repair // Hernia. 2004. - Vol. 8. № 1. - Pp. 8 - 14.

283. Renkin E.M. Microcirculation and exchange. In: Patten H.D., Fuchs A.F., Hille В., Scher A.M., Steiner R., editors // Textbook of physiology. Vol. 2. Philadelphia: WB. Sanders. 1989. - P. 45 - 49.

284. Rives J. Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron patch. Jut Surg. 1967;47:360-361.

285. Rives J., Pire J.C., Flament J.B. et al. Treatment of large eventrations. New therapeutic indications of 322 cases. / Chirurgie 1985; 111 (3): 215 25.

286. Rives J., Pire J.C., Flament J.B., Palot J.P. // Major incisional hernia // In: Chevrel J.P. Surgery of the abdominal wall. Sprinder, Berlin Heidelberg. New York. 1987. P. 116.

287. Rios A. et al. Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair using prosthesis // Hernia. 2001. - Vol. 5. № 3. - Pp. 148 - 152.

288. Ross R. The fibroblast and wound Repair // Biol. Rev. (Cambridge) — 1968.-Vol. 43.-p. 51-96.

289. Rosch R., Junge K., Schachtrupp A. et al. Persistent extracellular matrix remodelling at the interface to polymers used for hernia repair // Eur. Surg. Res.-2003.- Vol.35, №6. P.497-504.

290. Rosch R., Lynen-Jansen P., Junge K., Knops M.,Klosterhalfen B.,Klinge U., Mertens P.R., Schumpelick V. Biomaterrial-departament MMP-2 expression in fibroblasts from patients with recurrent incisional hernias // Hernia. -2006. -№11.-P. 1-6.

291. Santora T.A. Incisional hernia / T.A. Santora, J J. Roslyn // Surg. Clin. North. Am.- 1993.- Vol. 73, №3. -P.557-570.

292. Sasaki G.N. Wound Healing // Surg. Inf. Ed. 1988. - № 4. - P. 1543 -1550.

293. Schmitz R.F., van der Werken C., van Vroonhoven T.J. /Ilizarov's metod for repair of a huge incisional hernia. / Eur J Surg 1997; 163 (9): 711-712.

294. Santambrogio R., Bianchi P., Opocher E. et. al. // Surg.Endosc.-Ultrasound and Invervent Tech.- 1996.-Vol.10, №6.- P.622-627.

295. Schumpelick V., Klinge U. Intermediate follow-up results of sublay polypropylene repair in primary and recurrent incisional hernias. In: Schumpelick V. and Kingnorth A.N. (eds). Incisional hernia. Berlin, Springer Verlag 1999; 313 - 322.

296. Schumpelick V. Retromuscular mesh repair for ventral incisional hernia in Germany / V. Schupelick, K. Junge, R. Rosch // Chirurg.- 2002.- Vol. 73, №9 .P. 888-894.

297. Simchen Т., Rozin R., Wax Y. The Israel study of surgical infection of drains and risk of wound infection in operations for hernia. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 4: 331-337.

298. Soler N., Verhaeghe P., Essomba A. et al. Treatment of postoperative incisional hernias by composite prosthesis (poyiester-poly-glactin 910). Clinical and experimental study. Ann Chir 1993; 47: 598 608.

299. Soler M., Verhaeghe P.J., Stoppa R. Polyester (Dacron) mesh. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias; principles and management. — New York, Springer-Verlag, 2001. Pp. 266-271.

300. Stoppa R.E., Rives G.L. et al. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin.//Surg. Clin N Am 1984; 64p. 269-285.

301. Stoppa R.E., Rives G.L. et al. Expert meeting on hernia surgery.//basel: Karger, 1995-p 166-171.

302. Sugerman H.J. Hernia and obesity. In: Bendavid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York. Springer-Verlag. 2001. - Pp. 672 - 674.

303. Sukkar S.M. et al. Challenging abdominal wall defects // Am J Surg. -2001.-Vol. 181.-Pp. 115-121.

304. Tammo S., de Vries Reilingh T.S. et al. «components separation technique» for the repair of large abdominal wall hernias // J Am Coll Surg. — 2003. Vol. 196. N. 1. - P. 32 - 37.

305. Toy F., Bailey R., Carey S. et al Multicenter postoperative study of laparoscopic ventral hernioplasty: preliminary results. Surg Endosc 1998; 12: 7: 955-999.

306. Vrijland W.W. et al. Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula // Br J Surg. 2000. - Vol. 87. № 3. - Pp. 348 - 352.

307. Vrijland W.W., Jeekel J. Prosthetic mash repair should be used for any defect in abdominal wall. Cur Med Res Opin 2003; 19: 1: 1-3.

308. Van V.V., Chan H.M., Wang C.S. et.al.// Radiology.-1997.-Vol.44, №14.-P.370-375

309. Wallny T.A., Schild R.L., Schulze Bertelsbeck D. Three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of cuff lesions.// Ultrasound Med Biol. 2001. V. 27. P. 745-749.

310. Wangensteen O.N. Repair of large abdominal defects by pedicled fascial flaps. Surg. Gyn. Obst. 1946, 82, p.144-151.

311. Wantz G.E. et al. Incisional hernia: the problem and the cure // J Am Coll Surg. 1999. Vol. 188. № 4. - Pp. 429 - 447.

312. Wantz G.E., Fisher E. Prosthetic incisional herniolasty: indications and results. In: Schumpelick V. and Kingsnorth A.N. (eds). Incisional hernia. Berlin. Springer - Verlag. 1999. - Pp. 303 - 311.

313. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography. 2nd ed. Boston etc.: Blackwell Scientific Publications, 1993.

314. White T.J., Santos M.C. Thompson J. S. Factors affecting wound complications in repair of ventral hernias // Am Surg. 1998. - Vol. 64. № 3. -Pp. 276-280.

315. Yahchouchy-Chouillard E. et al. Incissional hernias. I. Related risk factors. Dig surg 2003; 20: 1: 3 9.