Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим легочным сердцем и сахарным диабетом 2-го типа на фон

На правах рукописи

ДУБРОВИНА Ирина Евгеньевна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИЗОСОРБИДА-5-МОНОНИТРАТОМ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М Кирова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Виталий Леонидович Баранов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Свистов доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Емельяненко

Ведущая организация - Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко.

Защита диссертации состоится января 2005 г. в /У часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « > декабря 2004 года.

Учетный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шуленин Сергей Николаевич

33/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь серди;! (ИБС) занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по смертности (Алмазов В А. и соавт., 1998; Ольбинская Л.И. и соавт., 2003; Тожиев М С. и соавт., 2004). Уровень заболеваемости ИБС в Российской Федерации составляет 93 на 100 тысяч населения, что значительно выше, чем в Европе При этом наибольшее распространение, до 40 тысяч на 1 миллион населения, получили хронические формы ИБС, в частности, стабильная стенокардия напряжения (Кулешова Э.В., 2001; Ольбинская Л.И. и соавт., 2003). Несмотря на достигнутые успехи в лечении ИБС, актуальность данной проблемы для здравоохранения сохраняется и связана не только с растущей распространенностью и инвалидизацией населения (Борисов И.А. и соавт., 2004), но и с тем, что поражается молодой, наиболее трудоспособный возраст (Оганов Р.Г. и соавт., 2000).

Причиной смерти у 5-15% больных с сердечной патологией является наличие у них легочного сердца (Яковлев В.А., и соавт., 1996) Легочное сердце (ЛС) находят у 6-30% госпитализированных больных пульмонологического профиля. Кроме того, на долю ЛС приходится почти четвертая часть стационарных больных кардиологического профиля (Ландышева И.В., 1980). Легочное сердце является наиболее частой кардиальной патологией после коронарной болезни и артериальной гипертонии у лиц старше 50 лет (Фишман А.П., 1995). По некоторым данным за последние десятилетия летальность при ЛС возросла почти в два раза и достигла 6-12% общей смертности (Егурнов Н.И. и соавт., 1987). Значимость данной проблемы подтверждается тем, что прогноз жизни больных с хроническим ЛС значительно ухудшается, когда течение заболевания осложняется развитием недостаточности кровообращения (Ребров А.П. и соавт., 2002). В то же время работы, посвященные оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС, представлены в литературе явно недостаточно.

Ишемическая болезнь сердца остается одной из основных причин смертности при сахарном диабете (Давыдов А.Л.. Г развития

сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете 2 типа (ИНСД) в 3-4 раза превышает таковую у лиц без нарушений углеводного обмена. В последние годы отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет 4-6 %, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет (Балаболкин М.И , Дедов И.И., 2004). Ишемическая болезнь сердца развивается при ИНСД раньше, чем при его отсутствии, а течение заболевания чаше осложняется стенокардией, инфарктом миокарда, угрожающими нарушениями ритма, быстрее развивается застойная сердечная недостаточность (Карпов Ю.А., 2002). Высокая частота заболеваемости и смертности от коронарного атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа определяет актуальность исследований, направленных на поиск оптимальных методов лечения этого заболевания. При этом число работ, посвященных антиангинальной терапии при сочетании ИБС и сахарного диабета, невелико и порой носит противоречивый характер.

В современной медицинской литературе широко обсуждается место нитратов в терапии ишемической болезни сердца (Сидоренко Б.А. и соавт., 2000; Хурс Е.М и соавт., 2001; Sans S.et al., 1997) Одной из важнейших задач в лечении больных стабильной стенокардией напряжения является предупреждение или устранение болевых приступов Достижение этого эффекта в значительной степени улучшает качество жизни больных Напротив, каждый приступ стенокардии не только ухудшает качество жизни, но приводит к нарушению трудоспособности и таит в себе потенциальную угрозу развития инфаркта миокарда. Вместе с тем в доступной литературе нам не удалось найти работ, посвященных оценке динамики показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа и J1C на фоне терапии различными группами нитропрепаратов.

Следует полагать, что оценка возможности применения нитратов, в частности, изосорбида-5-мононитрата (И-5-МН), у больных ИБС, ишемической болезнью с сопутствующим хроническим легочным сердцем и ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволит оптимизировать и

успешно решать задачи по профилактике и лечению ангинозных приступов у этой категории пациентов.

Цель исследования. Изучить состояние ряда показателей сердечнососудистой системы и вентиляционной способности легких у больных ишемической болезнью сердца, ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим легочным сердцем и сахарным диабетом 2 типа, а также их динамику на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели систолической и диастолической функции сердца и определить толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим хроническим легочным сердцем и СД 2 типа.

2. Изучить показатели функции внешнею дыхания у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим ХЛС и СД 2 типа.

3. Оценить динамику показателей, полученных при холтеровском мони-торировании ЭКГ, велоэргометрии и эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим ХЛС и СД 2 типа на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.

4. Проанализировать динамику показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ИБС, ишемической болезнью сердца с сопутствующим ХЛС и СД 2 типа на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.

5. Провести сравнительную оценку влияния изосорбида-5-мононитрата и изосорбида динитрата на ряд показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных ИБС, ИБС с сопутствующим ХЛС и сахарным диабетом.

Научная новизна. Впервые у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа подробно изучены изменения функции внешнего дыхания и ряда показателей сердечно-сосудистой системы

Получены новые данные о влиянии изосорбида-5-мононитрата на динамику показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной способное-

ти легких ч больных ишемической богезнью сердца с сопутствующим хроническим легочным сердцем и СД 2 типа

Продемонстрировано положительное влияние 12-ти недельной терапии И-5-МН на величин) систолического давления в легочной артерии > больных ИБС с хроническим ЛС и сахарным диабетом.

Впервые показано, что использование мононитратов у больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС и СД 2 типа сопровождается умеренным бронходилатирующим эффектом.

Практическая значимость. В выполненном исследовании продемонстрирована способность мононитратов снижать число ангинозных приступов и потребность в нитроглицерине у больных ишемической болезнью с сопутствующим СД 2 типа и хроническим ЛС, чем во многом определяется качество жизни этих категорий пациентов. Показана возможность влияния И-5-МН на величину систолического давления в легочной артерии Оценено влияние И-5-МН на толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке и показатели функции внешнего дыхания у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом и ироническим ЛС В работе показано, что И-5-МН обладает умеренным бронходилатирующим действием и обоснована целесообразность использования презарата у больных ИБС с сочетанной патологией, в частности, с хроническими обструктивными заболеваниями легких и сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Терапия изосорбида-5-мононитратом у больных ИБС способствует улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), снижению суточного числа и продолжительности эпизодов значимой депрессии сегмента БТ, повышению толерантности к физической нагрузке (ФН) и величины суммарной выполненной работы, улучшению показателей вентиляционной функции легких

2. У больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС лечение И-5-МН положительно сказывается на толерантности сердечно-сосудистой системы к ФН, способствует улучшению систоло-диастолической функции ЛЖ,

появлению отчетливой тенденции к уменьшению систолического давления в легочной артерии и снижению выраженности бронхо-обструктивного синдрома.

3 Использование И-5-МН у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа приводит к увеличению фракции выброса, улучшению диастолического заполнения левого жел>дочка, снижению систолического давления в легочной артерии, уменьшению общего числа нарушений сердечного ритма, повышает переносимость физических нагрузок и величину выполненной работы, улучшает показатели вентиляционной способности легких.

4 Изосорбида-5-мононитрат и изосорбида динитрат оказывают, в целом, однонаправленное действие на исследованные показатели сердечно-сосудист ой системы и вентиляционной способности легких При этом при использовании И-5-МН эффект наступает раньше и является более стойким. У больных ИБС с ХЛС И-5-МН оказывает более выраженное и быстрое влияние на величину выполненной суммарной работы и способствует снижению числа эпизодов значимой депрессии сегмента БТ по сравнению с ИДЫ, а по своему влиянию на функцию внешнего дыхания И-5-МН выглядит предпочтительнее, чем ИДИ.

Реализация результатов исследования. Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени проф. Н.С. Молчанова, а также используются на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии при изложении курсов лекций по эндокринологии, кардиологии и пульмонологии, а также в ходе практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные материалы и положения диссертации докладывались на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области "Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России" (Санкт-

Петербург, 2001 г.), 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002 [ ), втором Российском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения" (Москва, 2002 г.), научно-практической конференции "Государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ - 80 лет" (Санкт-Петербург, 2002 г.), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 2002 г.), научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ "Актуальные проблемы совершенствования и развития кардиологической службы Северо-Западного Федерального округа" в рамках медико-социальной акции "Неделя здорового сердца") Санкт-Петербург, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф Д.Я.Шурыгина "Клиническая эндокринология -достижения и перспективы" (Саню-Петербург, 2003 г), VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2003 г.), Всероссийской научной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003 г) и третьем Российском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечнососудистые осложнения" (Москва, 2004 г.)

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Структура и объем днсссртации. Диссертация изложена на 169 '

страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 30 таблиц и 18 рисунков Библиография включает 272 источника (160 - отечественных и 112 - зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена по результатам исследований, проведенных в клинике терапии усовершенствования врачей имени профессора Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии имени С.М Кирова и Центральной больницы города Тосно Ленинградской области Обследовано 108 человек. Тщательному клиническому обследованию подверглись 38 больных ИБС, 27 больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа, 18 больных ИБС с сопутствующим ХЛС В группу контроля были включены 25 практически здоровых людей (11 мужчин и 14 женщин).

В группу больных ИБС (23 мужчин, средний возраст - 45,9±3,1 и 15 женщин, средний возраст - 51,1±2,3) были включены пациенты со стабильной стенокардией напряжения без сопутствующей артериальной гипертензии и нарушений функции почек и печени Среди обследованных у 22 больных имела место стенокардия напряжения I функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов), у 16 - зарегистрирован II функциональный класс стенокардии. У 12 больных имелись анамнестические указания о перенесенном инфаркте миокарда. Давность стенокардии составила от 1 до 9 лет. Среди обследованных количество типичных стенокардитических приступов составляло в среднем от 3 до 5 в сутки

Группа больных ИБС с сопутствующим ХЛС (10 мужчин, средний возраст - 48,6±2,5 и 8 женщин, средний возраст - 50,2±3,1) была сформирована из пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1 и II функционального класса У 10 пациентов выявлен хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии с длительностью заболевания от 10 до 16 лет, у 8 пациентов имела место бронхиальная астма смешанного генеза средней степени тяжести в фазе ремиссии с длительностью заболевания от 10 до 14 лет. Давность стенокардии в этой группе составила от 2 до 8 лет. Среди обследованных количество типичных стенокардитических приступов составляло в среднем от 3 до 7 в сутки.

В группу больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом (12 мужчин, средний возраст - 52.2±2,8 и 15 женщин,

средний во грает - 47,5±3,2) вошли пациенты со стабильной стенокардией напряжения 1 и II функциональных классов согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, имеющие нарушения углеводного обмена, степень которых соответствовала критериям (Балаболкин М.И., Дедов И И., 2000), характерным для сахарного диабета 2 типа Давность диабета в среднем по группе оказалась равной 5,5 + 1,5 лет Концентрация глюкозы крови натощак составила в среднем по группе 6,8 ± 0,3 ммоль/л Давность стенокардии в группе с нарушениями углеводного обмена колебалась от 6 до 9 лет Приступы загрудинных болей наблюдались с частотой от 2 до 5 в сутки

В группу контроля были включены 25 практически здоровых людей (11 мужчин, средний возраст - 45,7*2,1 и 14 женщин, средний возраст - 46,4±2,4).

Группы обследованных лиц были сопоставимы как по возрасту, так и по числу мужчин и женщин, вошедших в исследование

В последующем, каждая из обследованных групп методом случайной выборки была раздетена на две подгруппы для оценки влияния изосорбида-5-мононитрата (моночинкве 40 мг) на исследуемые показатели В первую подгруппу входили пациенты, получающие изосорбида-5-мононитрат, в другую (группу сравнения) - получавшие изосорбида динитрат (нитросорбид 10 мг). Прием препаратов осуществлялся в течение 12 недель

Всем обследованным, помимо общеклинического обследования выполнялись электрокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование с оценкой давления в легочной артерии и исследованием трансмитрального кровотока, суточное мониториро-вание ЭКГ по Холтеру, проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрическая проба) и оценка показателей функции внешнею дыхания Исследования проводились в дневное время на 2 - 5 день пребывания больного в стационаре, на фоне обычного клинического режима. Медикаментозные средства больным, по возможности, отменялись за 3 - 5 дней до проведения исследований

При эхокардиографическом исследовании оценивали конечный диасто-лический размер ЛЖ (КДР ЛЖ). конечный систолический размер ЛЖ (КСР

ЛЖ), конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ), конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСЛЖ) Из параметров, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка, оценивали: максимальную скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Ve), максимальную скорость наполнения ЛЖ в систолу левого предсердия (Va), отношение Ve/Va, время ускорения потока раннего наполнения ЛЖ (Тае), время замедления потока раннего наполнения ЛЖ (Tde), время ускорения предсердного пика (Таа), Еремя замедления предсердного пика (Tda), время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВР)

Программируемое суточное мониторирование электрокардиограммы выполнялось с использованием двух диагностических систем, сходных по основным принципам распознавания нарушений ритма и проводимости' Cardioline (Индия-Италия), MEDILOG-4000 И фирмы Oxford Medical Limited (Англия). Запись электрокардиограммы производилась непрерывно в течение 24 часов. В последующем производились воспроизведение, автоматический анализ и заключительный детальный просмотр всех выявленных нарушений ритма и проводимости, смещений сегмента ST врачом-исследователем. Формализованные протоколы результатов суточного мониторирования ЭКГ включали регистрацию суточной динамики частоты сердечных сокращений, минимальной, максимальной, среднедневной и средненочной ЧСС, числа значимых депрессий сегмента ST, нарушений ритма и проводимости

Всем обследованным лицам на пятые сутки пребывания в стационаре проводилась дозированная велоэргометрическая проба (ВЭМ) по общепринятой методике (Липовецкий Б.М., 1985, Аронов ДМ и соавт., 1995) Исследование осуществлялось в положении сидя на велоэргометре фирмы ""Tunturi Е 430" (Финляндия) Использовалась непрерывно возрастающая нагрузка с длительностью каждой ступени 3 минуты, начальной мощностью 50 Вт и увеличением мощности на 25 Вт на каждой последующей ступени Проба с дозированной физической нагрузкой прекращалась при достижении ЧСС,

равной 85% от максимальной для данного возраста, а также при появлении других критериев прекращения пробы в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1980) Исследование проводилось под постоянным контролем самочувствия испытуемого и мониторированием ЭКГ на дисплее компьютерной диагностической системы "Valenta" (Россия).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось методом компьютерной спирографии с помощью аппарата Spiro analyzer ST - 300, фирмы FUKUDA SANGYO (Япония) с автоматическим расчетом показателей. Определялись следующие показатели- жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ|), отношение ОФВ| к ЖЕЛ (индекс Тиффно), пиковая (максимальная) скорость форсированного выдоха (ПОС), максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75) и средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ (СОС25 75) В случаях необходимости определения степени обратимости обструкции бронхов использовалась проба с беротеком Критерием положительного бронходилатационного ответа считалась величина прироста ОФВ|, равная или превышающая 12-15% от исходного.

Для удобства сбора и обработки данных, отражающих клиническую каргину заболевания, была использована оригинальная формализованная история болезни, включавшая в себя 162 клинических, лабораторных, электрокардиографических, эхокардиографических показателей, результаты оценки функции внешнего дыхания и нагрузочных проб Степень выраженности каждого признака оценивалась в баллах, что позволяло проводить компьютерную обработку массива данных.

Статистическую обработку материала осуществляли на персональной ЭВМ типа IBM PC AT Pentium II с использованием пакета прикладных программ STATISTIC А* для WINDOWS в соответствии с существующими рекомендациями (Кувакин В И., 1993) Определяли среднее значение (М) и среднюю квадратическую ошибку (гп) Сравнение показателей внутри и межд% группами проводили по t-критерию Стьюдента. при этом различия считали

достоверными при вероятности нулевой гипотезы р < 0,05 Взаимосвязи между отдельными параметрами внутри групп оценивали с помощью корреляционного анализа

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате исследований, проведенных у больных ишемической болезнью сердца, были выявлены увеличение ТЗСЛЖ, ТМЖП, КДО, КСО и Va, а также снижение ФВ и Ve, указывающие на наличие отчетливых признаков гипертрофии миокарда, систолической и диастолической дисфункции и согласующиеся с данными литературы (Васильев А.П. и соавт., 2001; Сардинов Р.Т., 2003; Соколов Е.И. и соавт., 1996; Чепель А.И., 2003).

Кроме того, обращало на себя внимание повышение давления в легочной артерии, не превышающее, однако, пределов нормы. Количество желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма существенно превышало таковое в контрольной группе. По мнению ряда авторов (Кицишин В.П., 2003; Wit A.L., 2001), у больных ИБС длительная хроническая недостаточность кислорода в ткани миокарда и избирательность поражения коронарного русла приводят к ремоделированию электропроводящей системы и создают условия для возникновения нарушений ритма сердца. Толерантность к физической нагрузке и величина суммарной выполненной работы у больных ИБС оказалась значимо ниже по сравнению с контрольной группой, что также соответствует данным литературы (Кулешова Э.В. и соавт., 2000). У больных ИБС наблюдались вентиляционные нарушения в виде незначительного снижения индекса Тиффно и ЖЕЛ, не выходящие, однако, за пределы физиологической нормы. Вполне вероятно, что в основе снижения ЖЕЛ и индекса Тиффно у больных стенокардией напряжения лежат болевые ощущения в грудной клетке, приводящие к ограничению максимального вдоха и выдоха.

Исследования показателей сердечно-сосудистой системы, проведенные у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим ХЛС, выявили изменения, в целом, аналогичные таковым в группе больных ИБС, подтверждающие наличие у них нарушенной систолической и диастолической функций. Вместе с тем имелись и существенные отличия. Так. снижение

фракции выброса не носило столь выпаженного характера по сравнению с группой ИБС, хотя и было значимо ниже, чгм в контроле Конечный диастолический размер правого желудочка достоверно превышал показатели в группах контроля и больных ИБС Величина систолического давления в легочной артерии у больных с ХЛС существенно превышала уровень не только у здоровых, но и у больных ИБС, что согласуется с результатами работ (Ребров А.П., Кароли Н.А., 2002; Федорова Т.А.,1998; ВсЬепа М„ е1 а1,1996; \Veitzenblum Е., е1 а! ,1979.), авторами которых данный эхокардиографический показатель расценивается как патогномоничный дли хронического ЛС

Общее количество экстрасистол у пациентов с ХЛС было достоверно выше, чем в контрольной группе, причем наблюдалось отчетливое преобладание предсердных экстрасистол над желудочковыми Полученные результаты согласуются с данными литературы о наличии нарушений ритма у больных ЛС (Катюхин В.Н. и соавт., 2000 ; Левина О.М., и соавт., 1988; Синопальников А.И и соавт., 1989; СаЬпег А., е1 а!.,1986) Наличие эпизодов значимой депрессии сегмента 5Т за сутки встречалось значительно чаще, чем у здоровых людей, но реже по сравнению с группой пациентов с ИБС Толерантность к ФН и суммарно выполненная работа на велоэргометре были достоверно ниже по сравнению со здоровыми людьми и с группой больных ИБС.

Рядом авторов (Кокосов А.Н. и соавт., 1988) подчеркивается наличие зависимости нарушений гемодинамики от выраженности бронхообструктивно-го синдрома. Установлена зависимость величины давления в легочной артерии от выраженности и длительности обструктивного синдрома (Коркушко О.В. и соавт., 1983; Куренкова И.Г., 1999; Некласов Ю.Ф. и соавт., 1984) Имеются указания (Иоффе Л.Ц. и соавт., 1983"), что параллельно смещению уровня бронхиальной обструкции к периферии нарастает частота выявления признаков гипертрофии правого желудочка. Правомочность эгих утверждений нашла свое отражение в результатах исследовании функции внешнего дыхания \ больных ИБС с сопутствующим ХЛС, выявивших достоверное снижение жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду, а также индекса

Тиффно по сравнению как с контрольной группой, так и с группой больных ИБС. Пиковая скорость форсированного выдоха, МОС25, МОС*,, МОС\5. а также СОСз5.7^ в группе больных ИБС с сопутствующим ХЛС были достоверно ниже по сравнению с группой контроля, что согласуется с данными А.А.Пенковича (1990) Фармакологическая проба оказалась положительной у всех обследованных Таким образом, изменения функции внешнего дыхания обусловлены наличием у обследованных длительно протекающих заболеваний органов дыхания и свидетельствуют о наличии у них бронхообструктивного синдрома.

Исследования, проведенные у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, выявили увеличение КДР ЛЖ, КДР ПЖ и достоверное снижение фракции выброса. Конечный диастолический объем не имел различий с контрольной группой и был существенно ниже, чем в группах больных ИБС и ИБС с сопутствующим ЛС. Эти результаты согласуются с данными, полученными рядом авторов (Ромашевский Б.В.,1997) при исследовании эхокардиографических показателей у больных сахарным диабетом 2 типа. Подтверждением диастолической дисфункции у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа явились достоверное снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого заполнения левого желудочка и повышение максимальной скорости кровотока в фазу медленного наполнения по сравнению с контрольной группой.

Толерантность к физической нагрузке была достоверно ниже по сравнению с группами контроля и ИБС, но существенно превышала таковую у больных ИБС с ЛС. Величина суммарной работы оказалась ниже по сравнению со здоровыми людьми, но оказалась самой высокой среди обследованных групп с ишемической болезнью сердца.

Исследование вентиляционной функции легких у больных ИБС с СД 2 типа выявило снижение индекса Тиффно, пиковой скорости форсированного выдоха, максимальной объемной скорости на уровне 25%. 50% и 75% ФЖЕЛ, а также по сравнению с группой контроля. Результаты фармакологи-

ческой пробы свидетельствовали, что почти \ половины больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом имеет месте скрытый бронхоспазм

Последующей задачей исследования явилось изучение динамики выявленных изменений у больных ИБС. ИБС с сопутствующим ЛС и диабетом на фоне терапии июсорбида-5-мононитратом При этом в качестве группы сравнения тем же категориям бопьных бып проведен аналогичный по длительности курс лечения изосорбида динитратом

В результате 12 недельного лечения И-5-МН у больных ИБС снизились величины КДО и КСО Важным представляется наличие прямой зависимости величины КДО от числа и длительности приступов стенокардии. Подобные результаты не противоречат сведениям литературы, поскольку известно, что механизм антиангинального действия нитратов заключается в снижении потребления миокардом кислорода, что обусловлено снижением напряжения стенки желудочков и объема желудочков (Ольбинская Л.И., 2003).

Фракция выброса повысилась в обеих гругпах, однако у больных на фоне терапии изосорбида 5-мононитратом фракция выброса возросла статистически значимо (с 53,53±0,76 до 56,27±0,842 мл - р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Терапия И-5-МН привела к снижению суточного числа и продолжительности эпизодов значимой депрессии сегмента БТ, а также количества желудочковых экстрасистол в сутки (с 71,00±17,4 до 25,53±5,9 число за сут - р<0,05). В работах ряда авторов (Сидоренко Б. А., 2000) имеются указания об умеренном антиаритмическом эффекте мононитратов у ботьных ИБС. Результаты проведенного исследования подтвердили сведения литературы о том, что терапия нитратами приводит к повышению толерантности к ФН, величины суммарной выполненной работы Толерантность к ФН достоверно выросла в обеих группах к 8 неделе лечения На 12 неделе различия с исходными значениями имелись только в группе лиц, получавших И-5-МН, а среди принимавших ИДН зарегистрирована тенденция к снижению толерантности к физической нагрузке Данный факт свидетельствует о более стойком эффекте при приеме И-5-МН по сравнению с ИДН.

На фоне лечения И-5-МН сниженный до лечения индекс Тиффно повысился по сравнению с исходным значением Корреляционный аналю подтвердил выявленные закономерности Так, до лечения определялась обратная зависимость между уровнем физической нагрузки и ПОС (г = - 0,64, Р<0,01). После лечения максимальная скорость форсированного выдоха положительно коррелировала с давностью стенокардии (г - 0,57, Р<0,05), частотой приступов ангинозных болей (г -0,54, Р<0,05) и потребностью в нитроглицерине (г = 0,58; Р<0,05), а также сохранялась отрицательная связь между ПОС и уровнем физической нагр>зки (г = -0,52; Р<0,05) Зафиксирована тенденция к росту ЖЕЛ и ОФВ/ФЖЕЛ Подобная динамика показателей ФВД у больных ИБС, по-видимому, является следствием умеренного бронходилати-рующего эффекта И-5-МН. Динамика отслеживаемых показателей у пациентов с ИБС сопровождалась отчетливым улучшением общего самочувствия, снижением интенсивности приступов и уменьшением одышки Полученные данные подтверждались результатами корреляционного анализа, указывающего на наличие значимой отрицательной свя':и между максимальной работой и жалобами на боли в области сердца Количество ангинозных приступов в среднем по труппе снизилось с 3-5 в сутки до 1-2 в сутки. При этом у 43% больных, получавших И-5-МН, и 47%, принимавших ИДН, вообще не отмечалось ангинозных присупов. В случае развития приступа стенокардии для купирования боли требоЕ.алось в среднем на 2 таблетки нитроглицерина меньше, чем до начала терапии

Таким образом, терапия изосорбида-5- мононитратом у больных ИБС способствует улучшению показателей, отражающих систолическую и диасто лическую функцию ЛЖ и вентиляционную функцию легких, повышает толерантность к ФН и качество жизни больных, во многом определяемое числом и длительностью ангинозных триступов. Полученные результаты позволяют полагать, что нитраты, используемые у больных ИБС, обладают хорошим антиангинальным, антиишемическим и умеренным антиаритмическим и бронходилатирующим действием При этом \ И-5-МН это действие наступает раньше и является более стойким

У больных ИБС с сопутствующим ХЛС на фоне терапии И-5-МН произошло снижение величин КСО, КДР ГТЖ, КДР ЛЖ, а также повышение Уе по сравнению с показателями до лечения Фракция выброса имела лишь тенденцию к повышению и значимо не отличалась от показателей до лечения. Однако наличие данной тенденции и отрицательной зависимости между фракцией выброса, с одной стороны, и количеством приступов стенокардии и потребностью в нитроглицерине, - с другой, свидетельствует о положительном влиянии нитратов на состояние систолической функции ЛЖ Следует отметить динамику ДЛА. Если среди больных, получавших И-5-МН, несколько повысившись на 4 неделе, ДЛА в последующем имело устойчивую тенденцию к снижению, то в группе сравнения после снижения на 8 неделе, к 12 неделе ДЛА вновь стало выше, чем на четвертой неделе лечения. Как и у больных ИБС, среди пациентов ИБС с ХЛС на фоне лечения существенно снизилось общее число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол В группе лиц, получавших И-5-МН, в отличие от принимавших ИДИ, снизилась продолжительность эпизодов значимой депрессии сегмента 8Т за сутки. В группе больных, принимавших ИДИ, толерантность к ФН оказалась достоверно выше по сравнению с исходной на 8 неделе лечения, а у принимавших И-5-МН только на 12 неделе. Величина максимальной работы в обеих группах имела однонаправленную динамику. При этом следует отметить, что достоверное повышение показателя по сравнению с фоновым, у лиц, принимавших И-5-МН выявлено с 4, а у получавших ИДИ только с 8 недели лечения. В обеих группах выросла величина коронарного резерва, оставаясь ниже, чем у здоровых.

Терапия И-5-МН у больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС способствовала повышению величины индекса Тиффно, ПОС, СОС;5_7-„ МОС^, МОС5о, МОСт, по сравнению с показателями до лечения Наметилась тенденция к росту ЖЕЛ. Значимое повышение индекса Тиффно на фоне лечения И-5-МН наблюдалось с 8 недели Зависимость между вентиляционными нарушениями и проводимой терапией ИБС нитратами подтверждается результатами корреляционного анализа, выявившего положительную связь между обструк-тивными изменениями и количеством таблеток нитроглицерина, необходимых

для купирования ангинозного приступа и обратную зависимость между количеством приступов стенокардии и величиной жизненной емкости легких

Проводимая терапия в группе больных ИБС с сопутствующим ХЛС способствовала значительному облегчению течения стенокардии. Уменьшение жалоб на одышку, число и интенсивность ангинозных болей сопровождалось улучшением общего самочувствия больных Количество приступов в среднем по группе снизилось с 3-7 в сутки до 2-3 в сутки При этом у 40% больных, получавших И-5-МН, и у 37,5% принимавших ИДИ, лечение способствовало полному исчезновению ангинозных приступов Для купирования приступа стенокардии требовалось в среднем на 2 таблетки нитроглицерина меньше.

Анализ полученных данных свидетельствует, что терапия изосорбида-5-мононитратом у больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС обладает, в целом, схожим влиянием на показатели сердечно-сосудистой системы, что и у больных ИБС' приводит к улучшению систолической и диастолической функции, положительно сказывается на толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. Нельзя не отметить, что использование нитропрепаратов способствовало появлению отчетливой тенденции к снижению ДЛА, что может быть использовано при лечении больных кардиологического профиля, сочетанной с патологическими состояниями, сопровождающимися повышением давления в легочной артерии. Учитывая динамику индекса Тиффно на фоне лечения, следует полагать, что нитраты при использовании у больных ИБС с ХЛС способны оказывать умеренный бронходилати-рующий эффект Необходимо также отметить, что И-5-МН оказывает более выраженное и быстрое влияние на величину выполненной суммарной работы и способствует снижению числа эпизодов значимой депрессии сегмента по сравнению с изосорбида динитратом, а по своему влиянию на ФВД И-5-МН выглядит предпочтительнее, чем ИДН

У больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа терапия И-5-МН привела к достоверному повышению фракции выброса и Ус, а также снижению систолического давления в легочной артерии, что указывает на улучшение систолической и диастолической функции ЛЖ на фоне лечения У

больных ИБС с СД 2 типа так же, как в группах ИБС и ИБС с ХЛС, на фоне терапии снизилось общее число нарушений сердечного ритма Менее отчетливо проявлялось в этой группе антиишемическое действие И-5-МН, поскольку количество эпизодов значимой депрессии сегмента 5Т в с\тки и их продолжительность имели стойкую, но не статистически значимую тенденцию к уменьшению В то же время межд> длительностью приступа стенокардии и степенью депрессии сегмента ЯТ установлена прямая корреляционная зависимость Толерантность к физической нагрузке и величина суммарной работы у больных ИБС с СД 2 типа повысились, причем среди лиц, получавших И-5-МН, повышение было достоверным начиная с 8 недели, а в группе ИДН - только с 12 недели лечения. Таким образом, налицо более ранний эффект И-5-МН по сравнению с ИДН, что, вероятно, обусловлено его высокой биодоступностью, быстротой и полнотой всасывания. Выявленные положительные тенденции, наметившиеся на фоне лечения И-5-МН, подтверждались результатами корреляционного анализа, выявившего наличие обратной зависимости между толерантностью к ФН и количеством приступов стенокардии Необходимо отметить, что индекс Тиффно, оказавшийся > больных ИБС с СД 2 типа ниже, чем в контрольной группе, вырос на фоне терапии И-5-МН Данный факт, в сочетании с повышением ЖЕЛ, указывает на улучшение вентиляционной функции легких у данной категории обследованных Интересной представляется наличие обратной зависимости между индексом Тиффно, с одной стороны, и количеством приступов стенокардии, одышкой и потребностью в нитроглицерине - с другой На фоне лечения 75% больных, принимавших И-5-МН, и 64%, принимавших ИДН, отметили исчезновение приступов стенокардии. Столь высокий процент в группе ИБС с СД 2 типа по сравнению с группами ИБС и ИБС с ХЛС, возможно, объясняется проявлениями диабетической автономной нейропатии, на что указывает ряд авторов (РассЬ'т'| Р. е1 а!., 1996) Как и в двух других группах, \ пациентов с сохраняющимися приступами ангинозных болей зафиксировано снижение частоты, интенсивности и длительности приступов и потребности в нитроглицерине

Таким образом, терапия И-5-МН оказывала положительное влияние на показатели систолической и диастолической функции ЛЖ и толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, показатели функции внешнего дыхания во всех группах обследованных Учитывая результаты исследования и данные литературы о том, что мононитраты не препятствуют назначению других лекарственных средств (Сидоренко Б.А., 2000), следует полагать, что И-5-МН может успешно использоваться не только у больных ИБС, но и значительно шире применяться у пациентов ИБС с сочетанной патологией, в частности, с хроническими обструктивными заболеваниями легких и сахарным диабетом 2 типа.

ВЫВОДЫ

1 У больных ИБС терапия И-5-МН положительно сказывается на толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, способствует снижению суточного числа и продолжительности эпизодов значимой депрессии сегмента БТ, улучшению систоло-диастолической функции ЛЖ и показателей вентиляционной функции легких.

2. У больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС лечение И-5-МН приводит к повышению толерантности к ФН, улучшению показателей систолической и диастолической функции ЛЖ, появлению отчетливой тенденции к уменьшению систолического давления в ле1 очной артерии.

3. Изосорбида-5-мононитрат, назначаемый больным ИБС с сопутствующим легочным сердцем, не ухудшает течение хронического ЛС и при этом оказывает умеренное бронходилатирующее действие.

4 Назначение больным ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа И-5-МН вызывает увеличение фракции выброса, улучшение диастолической функции ЛЖ, снижение систолического давления в легочной артерии, оказывает умеренное антиаритмическое действие, улучшает переносимость физических нагрузок и показатели вентиляционной способности легких.

5. Сравнительная оценка изосорбида-5-мононитрата и изосорбида динит-рата свидетельствует, что положительное воздействие на толерантность сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам \ И-5-МН наступает

раньше и является более стойким По своем) влиянию на показатели функции внешнего дыхания И-5-МН выглядит предпочтительнее, чем ИДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Изосорбида-5-мононитрат в суточной дозе от 80 до 120 мг может быть использован для устранения симптомов стенокардии напряжения I и II функционального класса у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим ЛС

2. При подборе антиангинальной терапии больным ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим ЛС целесообразно учитывать способность И-5-МН снижать давление в легочной артерии и оказывать умеренное бронходилатирующее действие

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная коррекция внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при лечении нитратами - моночинкве и нитросорбидом // "Вестник BMA" - журнал, июнь, 2002 г. (Совм. с В.Л Барановым).

2. Изучение сравнительного влияния изосорбид-5-мононитрата -моночинкве и изосорбида динитрата - нитросорбида на лечение пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ишемической болезнью сердца // "Вестник BMA" - журнал, июнь, 2002 г. (Совм. с В.Л Барановым).

3. Сравнение клинической эффективности применения изосорбид-5-мононитрата - моночинкве и изосорбида динитрата - нитросорбида в терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа // "Вестник BMA" -журнал, октябрь, 2002 г. (Совм. с В.Л. Барановым).

4. Эффективность применения изосорбид-5-мононитрата - моночинкве в целях коррекции гемодинамических сдвигов у больных легочным сердцем // "Вестник BMA" - журнал, июнь, 2002 г. (Совм. с В.Л. Барановым).

5. Клиническая эффективность изосорбид-5-мононитрата - моночинкве в сравнении с изосорбида динитратом - нитросорбидом у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца // Вестник аритмологии. - СПб, 2002 г. - Т. 26 - Приложение А / Материалы научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" и научной сессии СевероЗападного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ "Актуальные проблемы совершенствования и развития кардиологической службы Северо-Западного Федерального округа" в рамках медико-социальной акции "Неделя здорового сердца" - С. 163-164. (Совм. с В.Л. Барановым).

6. Эффективность применения изосорбид-5-мононитрата - моночинкве в целях коррекции гемодинамических сдвигов у больных ишемической болезнью сердца и хроническим легочным сердцем // Вестник аритмологии. - СПб, 2002 г. - Т. 26. - Приложение А / Материалы научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" и научной сессии СевероЗападного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ "Актуальные проблемы совершенствования и развития кардиологической службы Северо-Западного Федерального округа" в рамках медико-социальной акции "Неделя здорового сердца" - С. 697- (Совм. с В.Л Барановым).

7. Оценка толерантности к физической нагрузке > больных сахарным диабетом 2 типа под влиянием нитратов моночинкве и нитросорбида // Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения / Тезисы

докладов второго российского диабетологического конгресса. -Москва . 2002. - С 124. (Совм с В.Л Барановым).

8. Сравнительная клинико-инструментальная оценка эффективности длительного применения препаратов изосорбид-5-мононнтрата -моночинкве и изосорбид динитрата - нитросорбида у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца // Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения / Тезисы докладов второго российского диабетологического конгресса. -Москва, 2002. - С 132. (Совм. с В.Л Барановым)

9 Анализ эхокардиографических показателей у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с ишемической болезнью сердца на фоне длительного применения изосорбид-5-мононитрата и изосорбид динитрата // "Актуальные вопросы эндокринологии" / Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь. ГОУ ВПО "ПГМА МЗ РФ", 2002 - С. 74. (Совм с С Б Шустовым. В.Л. Барановым).

10. Сравнительная оценка влияния длительного применения иэосорбид-5-мононитрата и изосорбид динитрата на толерантность к физической нагрузке у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца // "Актуальные вопросы эндокринологии" / Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции. -Пермь ГОУ ВПО "ПГМА МЗ РФ", 2002 - С. 74 (Совм. с С.Б. Шустовым, В.Л. Барановым).

11. Изменение толерантности к физической нагрузке у больных сахарным диабетом типа 2 под влиянием нитратов // «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы»/ Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина - Санкт-Петербург.: ООО «Курсив», 2003. - С 36 (Совм сВЛ Барановым).

12. Сравнительное изучение влияния нитратов на кардиогемодинамику и толерантность к физической нагрузке у больных сахарным диабетом типа 2 с сопутствующей ишемической болезнью сердца // «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы»/ Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина. - Санкт-Петербург.: ООО «Курсив», 2003. - С. 36.

13. Сравнительная коррекция внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца и хрочическим лёгочным сердцем ни фатами - моночинкве и нитросорбидом // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»/ Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии - Санкт-Петербург.: Российская Военно-медииинская академия, 2003 - С. 193

14 Влияние препаратов изосорбид-5-мононитрата - моночинкве в сравнении с изосорбид динитратом - нитросорбидом на морфофункциональное состояние сердца и внутрисердечн\ю гемодинамику > больных ишемической болезнью сердца // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»/ Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии - Санкт-Петербург.: Российская Военно-медицинская академия, 2003 - С. 194.

15. Влияние нитропрепаратов на переносимость физической нагрузки у больных сахарным диабетом // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»/ Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-легию Военно-медицинской академии - Санкт-Петербург.: Российская Военно-медицинская академия, 2003. - С.196.

16. Влияние препаратов изосорбид- S-мононитрата - моночинквс в сравнении с изосорбид динитратом - нитросорбидом на толерантность к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца // «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»/ Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии

- Санкт-Петербург.' Российская Военно-медицинская академия, 2003. -С.196.

17. Сравнительная оценка влияния препаратов изосорбид-5-мононитрата

- моночинкве и изосорбид динитраш - нитросорбида на изменение гемодинамических показателей у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология СНГ. - Санкт-Петербург., 2003 - №2, Т.1. - С. 84 / Приложение- Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии / тезисы Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.

18. Эффективность применения препаратов изосорбид-5-мононитрата -моночинкве и изосорбида динитрата - нитросорбида у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией II-III функциональных классов. // Кардиология СНГ. - Санкт-Петербург., 2003.- №2, Т.1. - С.84 / Приложение: Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии / тезисы Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.

Подписано в печать Z-v ЯР1)

Объем У/г п.л._Гираж 4QC экз.

Формат 60x84'/, Заказ №Н£<

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

$2 7 1 1 8

РНБ Русский фонд

2006-4 831

Среди сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из первых мест, как по распространенности, так и по смертности (Алмазов В.А. и соавт., 1998; Ольбинская Л.И. и соавт., 2003; То-жиев М.С. и соавт., 2004). Уровень заболеваемости ИБС в Российской Федерации составляет 93 на 100 тысяч населения, что значительно выше, чем в Европе. При этом наибольшее распространение, до 40 тысяч на 1 миллион населения, получили хронические формы ИБС, в частности, стабильная стенокардия напряжения (Кулешова Э.В.,2001; Ольбинская Л.И. и соавт., 2003). Несмотря на достигнутые успехи в лечении ИБС, актуальность данной проблемы для здравоохранения сохраняется и связана не только с растущей распространенностью и инвалидизацией населения (Борисов И.А. и соавт., 2004), но и с тем, что поражается молодой, наиболее трудоспособный возраст (Оганов Р.Г. и соавт.,2000).

Причиной смерти у 5-15% больных с сердечной патологией является наличие у них легочного сердца (Яковлев В.А., и соавт.,1996). Легочное сердце (ЛС) находят у 6-30% госпитализированных больных пульмонологического профиля. Кроме того, на долю ЛС приходится почти четвертая часть стационарных больных кардиологического профиля (Ландышева И.В.,1980). Легочное сердце является наиболее частой кардиальной патологией после коронарной болезни и артериальной гипертонии у лиц старше 50 лет (Фишман А.П.,1995). По некоторым данным за последние десятилетия летальность при ЛС возросла почти в два раза и достигла 6-12% общей смертности (Егурнов Н.И. и соавт., 1987). Значимость данной проблемы подтверждается тем, что прогноз жизни больных с хроническим ЛС значительно ухудшается, когда течение заболевания осложняется развитием недостаточности кровообращения (Ребров А.П. и соавт., 2002). В тоже время работы, посвященные оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ИБС с сопутстt вующим хроническим ЛС, представлены в литературе явно недостаточно.

Ишемическая болезнь сердца остается одной из основных причин смертности при сахарном диабете (Давыдов A.JI.,2000). При этом частота развития сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете 2 типа (ИНСД) в 3-4 раза превышает таковую у лиц без нарушений углеводного обмена. В последние годы отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет 4-6 %, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет (Балаболкин М.И., Дедов И.И., 2004). ИБС развивается при ИНСД раньше, чем при его отсутствии, а течение заболевания чаще осложняется стенокардией, инфарктом миокарда, угрожающими нарушениями ритма, быстрее развивается застойная сердечная недостаточность (Карпов Ю.А., 2002). Высокая частота заболеваемости и смертности от коронарного атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа определяет актуальность исследований, направленных на поиск оптимальных методов лечения этого заболевания. С целью профилактики и лечения сердечно-сосудистых расстройств у больных диабетом 2 типа помимо достижения необходимого контроля уровня глюкозы (Перова Н.В., 2004) с помощью сахароснижающих средств, медицинской общественностью активно обсуждаются вопросы гиполипидемической, антиагрегантной, антигипертензивной терапии, а также возможности реваскуляризации миокарда. При этом число работ, посвященных антиангинальной терапии при сочетании ИБС и сахарного диабета, невелико и порой носит противоречивый характер.

В современной медицинской литературе широко обсуждается место нитратов в терапии ишемической болезни сердца (Сидоренко Б.А. и соавт., 2000; Хурс Е.М. и соавт., 2001; Sans S.et al.,1997). Одной из важнейших задач в лечении больных стабильной стенокардией напряжения является предупреждение или устранение болевых приступов. Достижение этого эффекта в значительной степени улучшает качество жизни больных. Напротив, каждый приступ стенокардии не только ухудшает качество жизни, но приводит к нарушению трудоспособности и таит в себе потенциальную угрозу развития инфаркта миокарда.

Вместе с тем, в доступной литературе нам не удалось найти работ, посвященных оценке динамики показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа и JIC на фоне терапии различными группами нитропрепаратов.

Следует полагать, что оценка возможности применения нитратов, в частности, изосорбида-5-мононитрата, у больных ИБС, ишемической болезнью с сопутствующим хроническим легочным сердцем и ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволит оптимизировать и успешно решать задачи по профилактике и лечению ангинозных приступов у этой категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить состояние ряда показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной способности легких у больных ишемической болезнью сердца, ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим легочным сердцем и сахарным диабетом 2 типа, а также их динамику на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать показатели систолической и диастолической функции сердца и определить толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим хроническим легочным сердцем и СД 2 типа.

2. Изучить показатели функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим ХЛС и СД 2 типа.

3. Оценить динамику показателей, полученных при холтеровском мони-торировании ЭКГ, велоэргометрии и эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим ХЛС и СД 2 типа на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.

4. Проанализировать динамику показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ИБС, ишемической болезнью сердца с сопутствующим XJIC и СД 2 типа на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.

5. Провести сравнительную оценку влияния изосорбида-5-мононитрата и изосорбида динитрата на ряд показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных ИБС, ИБС с сопутствующим XJIC и сахарным диабетом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа подробно изучены изменения функции внешнего дыхания и ряда показателей сердечно-сосудистой системы.

Получены новые данные о влиянии изосорбида-5-мононитрата на динамику показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной способности легких у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим легочным сердцем и СД 2 типа.

Продемонстрировано положительное влияние 12-ти недельной терапии И-5-МН на величину систолического давления в легочной артерии у больных ИБС с хроническим JIC и сахарным диабетом.

Впервые показано, что использование мононитратов у больных ИБС с сопутствующим хроническим JIC и СД 2 типа сопровождается умеренным бронходилатирующим эффектом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В выполненном исследовании продемонстрирована способность мононитратов снижать число ангинозных приступов и потребность в нитроглицерине у больных ишемической болезнью с сопутствующим СД 2 типа и хроническим JIC, чем во многом определяется качество жизни этих категорий пациентов. Показана возможность влияния И-5-МН на величину систолического давления в легочной артерии. Оценено влияние И-5-МН на толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке и показатели функции внешнего дыхания у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом и хроническим ЛС. В работе показано, что И-5-МН обладает умеренным бронходилатирую-щим действием, и обоснована целесообразность использования препарата у больных ИБС с сочетанной патологией, в частности, с хроническими обструк-тивными заболеваниями легких и сахарным диабетом 2 типа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Терапия изосорбида-5-мононитратом у больных ИБС способствует улучшению систолической и диастолической функции ЛЖ, снижению суточного числа и продолжительности эпизодов значимой депрессии сегмента ST, повышению толерантности к ФН и величины суммарной выполненной работы, улучшению показателей вентиляционной функции легких. :

2. У больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС лечение И-5-МН положительно сказывается на толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, способствует улучшению систоло-диастолической функции ЛЖ, появлению отчетливой тенденции к уменьшению систолического давления в легочной артерии и снижению выраженности бронхообструктивного синдрома.

3. Использование И-5-МН у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа приводит к увеличению фракции выброса, улучшению диа-столического заполнения левого желудочка, снижению систолического давления в легочной артерии, уменьшению общего числа нарушений сердечного ритма, улучшает переносимость физических нагрузок и величину выполненной работы, улучшает показатели вентиляционной способности легких.

4. Изосорбида-5-мононитрат и изосорбида динитрат оказывают, в целом, однонаправленное действие на исследованные показатели сердечно-сосудистой системы и вентиляционной способности легких. При этом при использовании

И-5-МН эффект наступает раньше и является более стойким. У больных ИБС с XJIC И-5-МН оказывает более выраженное и быстрое влияние на величину выполненной суммарной работы и способствует снижению числа эпизодов значимой депрессии сегмента ST, по сравнению с ИДН, а по своему влиянию на функцию внешнего дыхания И-5-МН выглядит предпочтительнее, чем ИДН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы и положения диссертации докладывались на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области "Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России" (Санкт-Петербург, 2001 г.), 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002 г.), втором Российском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения" (Москва, 2002 г.), научно-практической конференции "Государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ - 80 лет" (Санкт-Петербург, 2002 г.), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 2002 г.), научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ "Актуальные проблемы совершенствования и развития кардиологической службы Северо-Западного Федерального округа" в рамках медико-социальной акции "Неделя здорового серд-ца"(Санкт-Петербург, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" (Санкт-Петербург, 2003 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2003 г.), Всероссийской научной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003 г.) и третьем Российском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения" (Москва, 2004 г.)

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени проф. Н. С. Молчанова, а также используются на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии при изложении курсов лекций по эндокринологии, кардиологии и пульмонологии, а также в ходе практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовершенствования врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

выводы

1. У больных ИБС терапия И-5-МН положительно сказывается на толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, способствует снижению суточного числа и продолжительности эпизодов значимой депрессии сегмента ST, улучшению систоло-диастолической функции ЛЖ и показателей вентиляционной функции легких.

2. У больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС лечение И-5-МН приводит к повышению толерантности к ФН, улучшению показателей систолической и диастолической функции ЛЖ, появлению отчетливой тенденции к уменьшению систолического давления в легочной артерии.

3. Изосорбида-5-мононитрат, назначаемый больным ИБС с сопутствующим легочным сердцем, не ухудшает течение хронического ЛС и при этом оказывает умеренное бронходилатирующее действие.

4. При назначении больным ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа И-5-МН вызывает увеличение фракции выброса, улучшение диастолической функции ЛЖ, снижение систолического давления в легочной артерии, оказывает умеренное антиаритмическое действие, улучшает переносимость физических нагрузок и показатели вентиляционной способности легких.

5. Сравнительная оценка изосорбида-5-мононитрата и изосорбида ди-нитрата свидетельствует, что положительное воздействие на толерантность сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам у И-5-МН наступает раньше и является более стойким. При этом, по своему влиянию на показатели функции внешнего дыхания И-5-МН выглядит предпочтительнее, чем ИДН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изосорбида-5-мононитрат в суточной дозе от 80 до 120 мг может быть использован для устранения симптомов стенокардии напряжения I и II функционального класса у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим JIC.

2. При подборе антиангинальной терапии больным ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим JIC целесообразно учитывать способность И-5-МН снижать давление в легочной артерии и оказывать умеренное бронходилатирующее действие.