Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика осложненного поражения коронарных артерий у больных нестабильной стенокардией в ходе длительного наблюдения по данным коронарной ангиографии

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН Институт кардиологии им. А. Л. Мясникова

на правах рукописи

ИШАНОВ АЛИШЕР АНВАРОВИЧ

ДИНАМИКА ОСЛОЖНЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В ХОДЕ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПО ДАННЫМ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ.

14.00.06 - Кардиология. 14.00.19 -Лучепая диагностика н лучевая терапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Институте кардиологии им. АЛ. Мясникова Кардиологического Научною Центра РАМН.

Научный руководитель: академик Евгений Иванович Чазов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Анатолий Нетроиич Савченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Сумароков доктор медицинских наук, профессор Иосиф Ханмович бабкин

Ведущая организации - Учебно-научный центр Медицинского центра при Правительстве Российской Федерации.

Защита состоится "......" "................." 1992 г. в 13. 30 мин. на

заседании Специализированного Совета K.Ü01.22.01 но присуждению ученой степени каидидатч медицинских наук в Институте кардиологии им. АЛ. Мясникова Кардиологического Научного Центра РАМН (Москва, 121552, 3-й Черепковская ул., д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан "......" "................." 1992 г.

Ученый секретарь Специализированною Совета, кандидат медицинских наук

Татьяна Юльевна llluaö.

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАВОТЫ.

Актуальность темы. Профилактикой инфаркта миокарца, одной из наиболее частых и грозных форм ИБС, могли бы быть эффект иные мероприятия по лечению нестабильной стенокардии (НС) - состояния, нередко предшествующего его развитию. Накопившийся большой клинический материал и фактический опыт указывает на то, что уже на основании ряда признаков можно говорить о групг г больных с 1IC с повышенным гли низким риском развития осложнений (Cowley et al, 1989; Gotoh et al., 1988; de Feyter et al, 1987; Mulcahy et a!., 1990; Langer et al, 1989; Sansa et al, 1988; A.X. Хондакер, 1989). Определение прогноза у этой категории больных имеет принципиальное значение для выпора оптимальной тактики их лечения (Грацианский НА, 1989; Карпов 10.А., 19$0; Holmes et al, 1985; Freeman et al, 1989; Haft el al, 1991).

Установлено, что в патогенезе НС наряду с другими причинами ведущую роль играет быстронарастающая обструкции коронарной артерии, обусловленная такими факторами как ускоренное прогрсссироиание коронарного атеросклероза (Ambrose et al, 1986; Moise et 1983) или появление пристеночного тромба на месте поврежденной атером атошой бляшки с резким сужением просвета коронарной apic'imi (Fuster et al, 1990; Tl.jroux et al, 1992; Forrester et al, 1987). Этот феномен, получивший название "осложненного" поражения (ОП), по разным д.шным, имеется у 20-77% больных НС, обследованных с помощью коронарной ангиографии (KAD (А.Х.Хондакер, 1989; Саропе et al, 1984; Holmes et al, 1987).

Первый опыт использования коронарной ангиоскопии показал, что практически у всех больных НС имеется такой тип поражения, при котором существуют "благоприятные условия" для тромбообразования (Sherman et al, 1988; М¡гипо et al, 1991). Имеете с тем, в настоящее время не определена диагностическая и прогностическая ценность "осложненного" но[ .жения, недостаточно изучена его дальнейшая

эволюция, м влияние такого изменения коронарных артерий на клиническое течение и исход заболевания. Возможность изучения такого поражения коронарного русла во многом связана с созданием современных методик автоматического анализа ангиограмм (при помощи компьютера), что позволяет определять принципиально новые параметры стеноза.

Цель исследования:

Изучить состояние коронарных артерий у больных ИБС с клинической картиной НС и определить основные пути эволюции "осложненного11 поражения симптом-связанной коронарной артерии.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние коронарного русла у больных НС и выделить группу больных с "осложненным" поражением симптом - связанной артерии (ОИ ССА).

2. Проследить за особенностями клинического течения у больных НС с различным поражением коронарного русла в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.

3. По данным повторной КАГ изучить динамику ОП ССА у больных НС м сопоставить ее с клиническим исходом заболевания при консервативном лечении.

4. Сопоставить количественные и качественные характеристики поражения коронарных артерий у больных НС с отдаленным исходом заболевания.

5. Изучить связь между динамикой ангиографических проявлений коронарного атеросклероза и белково-липадных показателей плазмы крови у больных НС в ходе длительного наблюдения; определить их роль для оценки течения заболевания.

Научная новизна. В результате проведенного исследования на достаточном материале по данным комплексной качественной и количественной оценки коронарной рентгеноморфолопш установлено, чго наличие ОП

ХГА, многососудисгого поражения, появление и/или усугубление атеро-енных сдвигов липидного профиля предсказывают высокий риск ослож-1ений у больных НС. В холе длительного наблюдения, по данным :овторной КАГ, определены основные пути эволюции "осложненного" оражения коронарных артерий. При длительном наблюдении (в среднем года) у больных НС отмечена трансформация "осложненного" поражения неосложненные сгеншы I типа в 41% случаев, окклквирование в 39% и охранение признаков "осложненного" поражения ко второму КАГ сследованию в 20% случаев.

Показано, что динамика ОП тесно связана с течением заболевания отдаленном периоде: у больных с благоприятным течением большинство гейтов с "осложненным" Поражением трансформируются я еосложненньте стенозы I типа с уменьшением степени сужения просвета :>суда; а при неблагоприятном - в большинстве случаев либо хклгозирукггся, либо сохраняют его признаки.

В работе установлена возможность использовать показатели спектра ипопротеидов и апалипопротеинов плазмы крови й комплексе с другими линическими данными для оценки состояния коронарного русла.

Практическая значимость. У больных НС в отдаленном периоде 1болевания о качестве признаков, свидетельствующих 6 высокой грсятносги развития прогрессирования коронарного атеросклероза, могут тужить - наличие ОП ССА на исходном КАГ исследовании, развитие овторных эпизодов нарушения коронарного кровообращения в отдаленном гриоде, усугубление атерогенных сдлигов липидного профиля. Учитывая мученные данные о неблагоприятном течении болезни в отдаленном :риоде у этой категории больных при медикаментозном лечении, можно :комендовать более активное применение хирургических или других етодов восстановления коронарного кровотока, л также шолйпидемическуго терапию.

ИМ в прошлом перенесли 81 (45%) больных. Артериальная гипертония в анамнезе отмечена у 91 (51%) пациентов, сахарный диабет у 11 (6%) Вольных.

Во время пребывания в стационаре у всех больных была подобрана антиангинальная терапия, fia фоне которой была достигнута стабилизация состояния. Больные с осложнением заболевания 1.ли подвергнутые ЛКШ (ТКЛ) во время госпитального периода были исключены из иссле; >вания.

У 102 (57%) больных клиническое улучшение, достигнутое при первой госпитализации оказалось временным. Через 1-36 мес. у 46 (26%) из них отмечено возобновление симптомов прогрессирующей стенокардии, в связи с чем они повторно госпитализировались для коррекции медикаментозной терапия. У 23 больных (13%) через 1.5-26 мес. после выписки развился нефатальный ИМ, локализация которого во всех случаях соответствовала ранее наблюдавшимся транзчторным ишемическим изменениям ЭКГ. Летальный исход (фатальный ИМ или ВС) развился у 17 (10%), хирургическое вмешательство (ЛКШ) или ТКА, были произведены у 16 (9%) больных.

Неблагоприятным исходом заболевания считали: развитие ИМ или повторной клинической симптоматики НС потребовавшей госпитализации; развитие внезапной коронарной смерти (больные умершие внезапно или в течении 24 часов от на', ла появления острых симптомов согласно критериям ВС Международного комитета США, 1971). Проведение операции АКШ или ТКА рассматривалось как конечная точка наблюдения и в последующем эти больные не анализировались. Больные умершие, от внесердечных причин, учитывались как выбывшие из исследования.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ.

t

В период госпитализации всем 179 больным была проведена коронарная ангиография (КАГ) по методу M.Tudkins, на

рентгеноангиографических установках типа "Ангиоскоп-С" фирмы "Siemens" (Германия). При нерпой госпитализации КАГ проводилась в среднем через 8.4i.lJ2 сутки после поступлении больного в клинику. Моторное исследование было выполнено у (>5 больных, в среднем 'через 28.4j;1.9 мес. после первой госпитализации с днашошм ПС.

Низуальнаи оценка степени стенозов. Визуальная оценка степени стенозов с экрана кинопроектора "Ципро-35" (фирма "Siemens", 1 ермания) проводилась но принятой методике в лаборатории рентгеноангиографических методов исследований (руководитель - дм.п., профессор А.II. Савченко) Института кардиологии КНЦ РАМН. Ангиофаммы анализировали 2 специалиста независимо друг от друга с решающим заключением третьем) специалиста.

Критерием гемодинаыической значимости стеноза являлась степень сужения просвета сосуда свыше 50% диаметра (в наиболее информативной iipoeKiuni), а при наличии стенозирующих изменений в стволе левой коронарной артерии (Л К А) значимым было сужение на 30% и выше.

Снмнтом-свнзанной артерией (ССА) считали коронарную артерию, бассейн кровоснабжении которой соответствовал зоне ишемии миокарда, определяемой по одному и более из следующих критериев: на основании данных ЭКГ (ишемические изменения на фоне спонтанного или спровоцированной), с помощью проведенных в последующем нагрузочных тестов ВЭМ или Ч1ГЭС, приступа стенокардии), при наличии достоверных различий степи юн, больший считали ответственным за возникновение эпизода ишемии; при наличии окклюзии одной артерии в зоне предшествующее крунноочаговош ИМ, измененная дру>ая артерия (при двух сосудистом поражении) считалась симптом-связанной; по результатам апалиш локальной сократимости миокарда левою желудочка; при одноак удиоом поражении

Качественный анализ стенозирующих поражений коронарных артерий проводили на основании модифицированной Y.Lo (1988) классификации J .Ambrose (1986). Неосложнечными считали локальные концентрические сужения или эксцентрические степты с ровными контурами. К разряду осложненных поражений (ОП) относили эксцентрические стенозы с неровными и/или "подрытыми" контурами, интралюминальные дефекты контрастирования, а также протяженные поражения с чередованием участков сужения и патологического расширения сосуда.

Изменения в сосудистом русле анализировали по 10 сегментам: ствол левой коронарной артерии (ЛКЛ), проксимальный, средний и листальный отделы передней нисходящей артерии (IIIIA), проксимальный и дистальный отделы огибающей артерии (ОЛ), ветви ЛКЛ 3-го порядка, проксимальный, средний и дистальный отделы правой коронарной артерии (ПКЛ). Тяжесть суммарного поражения коронарного русла определяли по методике Л .П. Савченко (1986) и R. Calif f (1985), индекс развития коллатералей - по методу Y. Saito (1985).

У 65 больных метолом визуальной оценки двух коронароангиограмм (130 фильмов) в одной той же проекции и фазе сердечного цикла определялась динамика атеросклеротического процесса. Коронарный атеросклероз считали прогрессирующим при увеличении уже имевшихся стенозов на 20% и более и (или) появлении новых стенозов и окклюзирующих поражений. Регресс определяли по тем же критериям в обратном порядке.

Количественная оценка степени стеноза. У 51 больного была проведена количественная обработка сгенозирующих поражений ССЛ при помощи созданной в ВКНЦ АМН СССР системы полуавтоматического, компьютерного контурного анализа стенозов. При этом определяли следующие характеристики поражения ССА: минимальный диаметр

просвета сосуда (Д мин); процент степшированих сосуда но диаметр) (%Д); должный диаметр просвета сосуда в месте максимальной, стекшироиания (ДД); средний диаметр просвета анализируемого сегмента (СД); длина поражения (Д). Дли количественного анализа стенизш иснользошиш ангиограммы ССА, полученные в 2-х ортогональны) проекциях, обеспечивающих оптимальную визуализацию поражения. Прг определении вышеперечисленных параметров стеноза из 2-х ортогональны) проекций выбирали и использовали ту, в которой показатель Д мин. бьи наименьшим. В процессе количественного анализа калибровочные обьектом служил кончик коропарографического катетера.

Бслково - лнпидные показатели плазмы крови. У 34 больных npt первой (в период "нестабильности" состояния) н повторной госпитализациг определяли содержание общего холестерина (ХС) и григлиперидов (ТГ) i плазме крови, а также ХС ЛПВП после гепарин-марганцевой преципитации из плазмы апо-В содержащих ЛИ па аитоанализаторе AA-I фирмы "Гехннкон" (США) (Manual of Laboratory Operations: Lipid Researd Clinics Program. - Washington, 1974. - Vol.l). Уровень ХС ЛИ очень ¡huko¿ илот ¡ост» (ЛПОНП) вычисляли по формуле ТГ/5 (если содержание TI было не более 400 мг/дл) ХС Л11НП но формуле: ХС плазмы - (ХС ЛПОНП + ХС ЛПВП) (Frklenwald W.T., Levy K.I, Fredrickson D.S., 1972 Rifkind В., 1970). Метод ракетного иммуно-электорофореза i моноспецифическими антисыворогками (Curry M.D, Alaupovic P., Suenran CA., 1976) был применен для определения содержания ano А-1 и ano В i плазме крови. Пробы крови брали из локтевой вены угром через 16-11 часов поел», последнего приема пищи в пробирки с сухим ЭДТА (1 мг н> 1 мл крови). Анализ белково-липидиых показателей плазмы, кров! проводился в лаборатории липопрогеидов (руководитель отдела биохимш - Д.МЛ, профессор Перова Н.В.) ВНИИ ЦПМ Mi РФ .

Статистический анализ материала. Результаты обработаны статистически с мегтллмшжшем пакета прикладных программ СЯЯ/ГС. Количественные показатели, такие как длительность ИКС, возраст и т.д. оценивали с помощью сравнения средних величии. Динамика показателей оценивалась но критерию Уилкоксона. При оценке различий показателей использовались критерии Манн-Уитни и Стыодента. .Достоверность различия качественных показателей, таких как наличие ИМ и ЛГ в анамнезе, ОП ССЛ и т.д. оценивали с использованием критерия х* Пирсона.

РРЛуЛЬТЛТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССДЕДОПЛНИЯ.

Как уже было отмечено ранее (см. Материал и методы), у 65 больных включенных в исследование (62 мужчин и 3 женщины, средний возраст 51.1^0.8 лет), в среднем через 28.4+1.9 мес. после первой госпитализации была выполнена повторная КЛГ.

Среди них при первой госпитализации у 15 (23%) больных была

л

ВВС, а у 32 (49%) - стенокардия покоя и напряжения, еще у 18 (28%) -постинфарктная стенокардия.

Рисунок 1 иллюстрирует течение заболевания у больных с различными вариантами клинического синдрома НС, где под выживаемостью подразумевается течение заболевания без осложнений {развитие ИМ или повторной симптоматики НС).

Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий было установлено у 34 (52%) больных, стабилизация состояния у 28 (43%) и рефесс у 3 (5%) пациенте«. Однососудисгос поражение при первом КАГ исследовании диагностировано у 26 (40%) больных. Литографические признаки атеросклероза двух и более коронарных артерий у 37 (57%) больных. Ствол ЛКЛ был вовлечен в 9 (14%) случаев. У 2 (3%) больных не было выявлено гемодииамически значимого поражения коронарных

артерий. В 156 из 612 проанализированных при первом КАГ исследовании сегментов было выявлено гемодинамически значимое поражение. Стенозы суживающие просвет на 50-74% определены в 89 (57%) случаев, стенозы 7599% - в 42 (27%), а окклюзии - в 25 (16%) случаев.

Отдаленный период характеризовался неблагоприятным течением (развитием нефатального ИМ или повторной клиники НС) у 36 больных и благоприятным течением у 29 больных.

Рис. 1 График функции "выживания" у больных с различными вариантами клинического синдрома НС.

%

100 80 60 40

20 0

----

>, • • .......*•.........ж

•4

12 19 26 33 40 47 S4

мес

' ВВС Стенокардия покоя — *'"" Иостмнфарктмаа

стенокардия

Эти две группы к моменту первого КАГ обследования не различались по вшрасту (51-5_±1.1 и 50.6.11.0 лет, сошветсгвенно), поражению венечных артерий, а также по срокам проведения исходной (6.9^2.7 и 8.4^2.9 дней, соответственно) и повторной (26.1±2.5 и 31.1±2.8 мес.) КАГ,

: У больных с неблагоприятным исходом ухудшение заболевания сопровождалось статистически достоверным увеличением количества больных с трехсосудмстым поражением (р < 0.001) и количества сегментов с окклюшями (р < 0.001)1 В то же время у больных с неосложненным

течением заболевания состояние коронарного русла практически не изменилось. У больных с неблагоприятным течением Oil ССА выявлено » 24 (67%) при первом и в 6 (25%) пои втором КАГ исследовании. У больных с благоприятным течением ОН ССА выявлено достоверно реже. При первом КАГ исследовании в 7 (29%) случаев и не было выявлено при втором (р < 0.01).

!

Рис. 2 График функции " выживания" у больных с НС в зависимости от наличия ОН ССА при КАГ.

%

мее.

-♦-Нет ОП при КАГ --*--• Есть ОП при КАГ

К моменту проведения повторного КАГ исследования-у 31 больного с ОП ССА достоверно увеличилось количество окклюзии (р < 0.001). Следует отметить, что у 34 больных без ОП ССА произошло увеличение числа больных с трехсосуд истым поражением (р < 0.05). Однако, у 'лих больных на исходной КАГ чаще диагностировали аигиофафь'ческие признаки атеросклероза двух и более коронарных артерий (р < 0.05). Рисунок 2 иллюстрирует течение заболевания у больных с НС в зависимости от наличия ОН ССА, где под выживаемостью подразумевается течение заболевания без осложнений (развитие ИМ или повторной симптоматики НС).

При проведении лог-линейного анализа выявлена высоко достоверная статистическая связь (р < 0.02) между наличием ОП ССА при первом КАГ исследовании и развитием последующей окклюзии ССА.

Развитие окклюзии и течение заболевания в отдаленный период. В ходе длительного наблюдения у 24 (37%) больных развилось 27 новых окклюзии коронарных артерий, из которых 16 (59%) произошли в ССА. Концентрические стенозы I типа были ответственны за окклюзию сосуда в 4 (15%) случаев, "осложненное" поражение в 12 (44%). Еше в 11 (41%) случагв окклюзии развились на фоне ранее интактных артерий или сегментов с гемодинамически незначимым поражением.

При анализе развития окклюзии в зависимости от типа ОП установлено, что такая эволюция наблюдалась у 25% стенозов II А, 100% стенозов II В и 100% стенозов с признаками внутрисосудистого дефекта контрастирования.

Существует предположение о том, что "протяженные поражения" или "стенозы 1IB типа" в большинстве случаев представляют собой реканализированные внутрисосудистые тромбы, под&ершшеся частичной организации. Возможно, что больные с "протяженными поражениями" ССА представляют собой особый контингент лиц, переживщих эпизод окклюзнрующего тромбоза сосуда без развития крупноочагового ИМ благодаря быстро наступившему восстановлению кровотока. Также считается, что стенозы 1IB, имея большую поверхность для взаимодействия тромбоцитов с поврежденным эндотелием и при наличии сопутствующего спазма, могут осложняться разрывом бляшки и последующей окклюзией сосуда.

Неблагоприятное течение заболевании сопровождалось окклюзией сосуда в 23 (85%) случаев, из них 13 (45%) - с развитием нефатального ИМ. Только в 4 (15%) случаях окклюзии были у больных с благоприятным течением, т.е. являлись "немыми". Все окклкьии ССА сопровождались

развитием неблагоприятного исхода. Стенозы - ответственные за развитие ИМ были "осложненными" при первой КЛГ в 7 (54%) случаев, концентрическими - в 2 (15%). Еще в 4 (31%) ИМ развился из ранее интактных артерий или сегментов с гемодинамически незначимым поражением.

Эволюция ОП ССА: анализ трансформации и клинического течения заболевания при длительном наблюдении. ОП ССА по данным первого КАГ исследования было обнаружено у 31 больного. ВВС была у 9 (29%) больных, стенокардия покоя и напряжения - у 14 (45%), постинфарктная стенокардия у 8 (26%) больных. Поражение одного сосуда было у 16 (52%) больных, двух - у 9 (29%), трех - у 5 (16%) больных. Вовлечение ствола ЛКА отмечено у 3 (10%) больных. У одного (3%) больного не было выявлено гемодинамически значимого поражения коронарных артерий.

При качественном анализе коронарограмм у 23 (74%) больных были выявлены стенозы ПА, у 6 (19%) - стенозы НВ, а у 2 (6%) больных -внутрисосудистый дефект контрастирования. Симптом связанное поражение локализовалось в проксимальном сегменте ПНА у 5 (16%) больных, в среднем сегменте ПНА - у 16 (52%), в среднем сегменте ПКА - у 6 (19%), дистальном сегменте ПКА - 2 (7%), в проксимальном сегменте ОА - у 2 (7%) больных. Т.о. в 68% случаев ОП локализовалось в среднем сегменте ПНА, в 7% в проксимальном сегменте ОА, в 26% в проксимальном сегменте ПКА.

При повторном КАГ исследовании, проведенном у всех больных .этой группы, ОП локализовалось в 54% случаев в среднем сегменте ПНА, в 15% в проксимальном сегменте ОА, в 15% в проксимальном сегменте ПКА, в 8% случаев был поражен основной ствол ЛКА.

№ данных таб. 1 видно, что при первой госпитализа1 щи ОП ССА среди больных с неблагоприятным исходом заболевания выявлялось в 69%

случаев, тогда как среди больных с благоприятным исходом в 24% случаев (р<0.01).

Таблица Г. ТРАНСФОРМАЦИЯ ОП ССА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ХОДЕ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

ГРУППА i ПРИ ПЕРВОМ ТРАНСФОРМАЦИЯ ОП ССА

ИССЛЕДОВАН. ! I ТИП I ОККЛЮЗИЯ on

Благопр. течение (N=29) 7 (29%) 6 (86%) I С14%) « 1 -

НеСлаг. течение (N=36) 24 (67%) 7 (29%) II (46%) 6 (25%)

Вариант НС:

-ВВС 9 (29%) 8 (89%) I (И%) • t .-

-Покоя 14 (45%) 4 (29%) 7 (46%) 3 (25%)

-Постинфарктная 8 (26%) I (15%) 4 (50%) 3 (35%)

Тип ОП ССА:

-II А 23 (74%) 13 (54%) 4 (24%) 6 (35%)

-II В 6 (19%) - 6 (100%) • -

-вдк 2 (6%) - 2 (100%) -

* - р ^ 0.05 •* - р л О.'01

У 13 (42%) больных ОН трансформировалось в 1 тин, 1. них у 4 (13%) по данным количественной КАГ произошло достоверное уменьшение степени стенширования, у 6 (19%) степень стенширования не изменилась, а у 3 (7%) отмечено прогрессирование поражения. У 6 (20%) больных у которых ОП сохраняло признаки ОП ко второму исследованию, не произошло существенных изменений в степени стенозпровунии просвета сосуда.

Т. о. регресс Л1 ССА был отмечен у 4 (13%), оккдкнирование сегмента у 12 (39%), сохранение сгенени стенширования у 12 (39%) и еще у 3 (7%) прогрессирование поражения. '

У больных с благоприятным течением большинство (80%) сгеншов с ОП ССА трансформировались а неосложненные, тогда как только менее трети стенозов с Oll среди больных с неблагоприятным исходом.

При сопоставлении трансформации Oil и варианта клинического синдрома НС было обнаружено, что у больных с ВИС большинство стенозов трансформировались в неосложненные, тогда как большинство Oil у больных с посгинфарктной стенокардией н стенокардии покоя окклюзировались, либо сохраняли его признаки.

Кроме того, трансформация ОП в неосложненное была характерной только для стенозов НА тина. Однако 24% стеншов ПА типа сохраняли признаки ОП к моменту второго исследания.

Прогностическое значение некоторых качественных и количественных показателей коронарной ангиографии. Обследован 41 бальной НС (средний возраст - 52Д±1.5 года, 38 мужчин и 3 женщины). У И больных была ВВС, у 20 - стенокардии покоя и/или напряжения, у 10 -постинфарктная стенокардия. Обследованные больные по результатам амбулаторного наблюдения в течение 3.1+0.8 лет (от 15 до 72 месяцев) были разделены на 2 группы в зависимости ас исходи основною заболевания. В 1 группе 13 больных, умерших а течении этого периода (фатальный ИМ или внезапная коронарная смертьХ составили подгруппу А, а 14 больных, у которых в период наблюдения развился нефатальный хрупноочаговыи ИМ - подгруппу Б. Во 2-ю группу вошли 14 больных, у которых за это время осложнений болезни не было.

Анализ достоверности межгрунновых различий . показал, что основной ствол левой коронарной артерии валяете* симптом-связанным сосудом достоверно чаще в подгруппе А 1-й ipyiini.i (р < O.Öl), IUI А -достоверно чаще во 2 й группе (р < 0.01) , I1KA - в полфуппе Б 1-й группы.

Таблица 2. КАЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ ИСХОДОМ НС.

ГРУППА ----- ИНДЕКС РАЗВИТИЕ

ОП ПРОТЯЖЕННЫМ КАЛИИ» КОЛЛАТЕРАЛЕИ

(%) СТЕНОЗОМ (БАЛЛЫ) (БАЛЛЫ)

1 ГР

А

Б

2 ГР

• - р * 0.05 ** - р г 0.01 ОП - "осложненное поражешв"

57

У

26^

15.6*1 4

1.

го> 14

10.Stl.4i 12.3*1.7

1.6±0.4 2.1±0. 3 2.1*0.4

1

Таблица 3. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОРАВДИЯ

СИМПТОМ-СВЯЗАННОИ АРТЕРИИ У ОБСЛЕДОВАНО БОЛЬНЫХ.

ГРУППА Д мин УЛ дд сД

БОЛЬНЫХ (мм) (>;> (ш) (мм)

д

(мм)

I ГР.

А 0.96*0.22 73 .£±5.7 3.5*0.3^ 2.7*0.2|-, 18.5*2.4

* 1.9*0.1^ 132*1.7 •*

Б 0.51±0.13 78.^4.6 2-2*0. 2Гр- о.о^о.17 (5 316.5 2.1*0.1

1.9±0.2

I0.4t0.9J

» - тр / О.Об - р г 0.01

Обозначения см. в тексте.

Установлено, что ОН ССА в группе с благоприятным течением заболевания встречается достоверно реже, чем в обоих подфуппах ¡-й группы, (табл. 2). Такой тип Oil как "протяженное поражение" у больных подгруппы Б встречался достоверно чаще, чем в подфуппе А (табл. 2), а окклюзия ССА преобладала (р < 0.01) в подфуппе Б 1-й фунпы.

Среднее значение индекса суммарного поражения хоронарных артерий в подгруппе А оказалось достоверно выше, чем в подфуппе Б 1-й группы (табл. 2), что у больных с летальным исходом заболевания представляется вполне закономерным. Нам не удалось обнаружить достоверную разницу между фуппами но степени развития коллатералей (табл. 2).

Количественный анализ стенозов позволил выявить различии между фупнами по ряду количестненых характеристик поражении ССА (табл. 3). Средняя величина показатели длины поражении (Д) в подфуппе А 1-ой фуппы оказалась достоверно выше, чем во 2-ой. У этой фупны средние значения показателя должного диаметра и среднего диаметра (ДД и СД) стенозированного сегмента ССА также достоверно выше, чем в подгруппе Б и зо 2-ой.

Большая протяженность стеноза ССА у больных с легальным исходом заболевания (подфуппа А 1-й группы) указывает на то, что длина поражения, определяемая методом полуавтоматического контурного анализа стенозов в период клинических проявлений НС, по-видимому, может выступить в; качестве критерия неблагоприятного прогноза у больных НС.

Сравнительно высокие значения показателей ДД м СД у больных подгруппы А 1-ой группы, очевидно, свидетельствуют о большей доле участи» ССА » кровоснабжении миокарда у этих больных (т.е. о более обширном бассейне кровоснабжении ССА). Поэтому в случаях детальною исхода функциональная значимость симптом-связанного сосуда выше.

Обращает на себя внимание тш факт, что по показателям, иеиосре лет пенно отражающим степень стентиропания. ССЛ (Д мин, %Д), i ру 1111«.! межлу собой достоверно не различались. ¡i связи с этим можно предполагать, чго имеется более высокая прогностическая ценность таких проишодных покакпелй, как должный к средний диаметры ciCHo'uiponaiinoro cciмента C.CA.

Динамика липилов и анонротсинов плазмы крови и состояние коронарного русла у больных нестабильной стенокардией при длительном наблюдении. Обследовано 34 мужчины с синдромом нестабильной стенокардии, и мнрасте от 35 до 63 лет (средний жирант 50.7 + 1.1 года). У 12 больных была ВВС, у Ч - стенокардия покоя и/илк напряжения, у 10 -постинфарктная стенокардия. В отдаленный период в сроки от 8 до 67 месяцев (в среднем через 33.9+2.2 мес.) проведно повторное стационарное обследование всех 34 больных. За это время 3 больных перенесли нефатальный ИМ, у 15 больных в сроки от 1 до 37 мес. после 1-го обследования отмечалась повторная клиническая симптоматика НС. В 16 случаях течение заболевания оказалось благоприятным.

Результаты исследования динамики липидного спектра плазмы крови у 20 больных с прогрессированием (группа 1) и 14 больных со стабилизацией ангиографических изменений (группа 2) представлены в таб. 4. Как видно из данных таб. 4 при нервом исследовании статистически значимых различий и уровне липидов, липопротеидов (ЛГ1) и аполипопротеинов (ano ЯП) у больных этих групп не выявлено, за исключением более высокого исходного уровня ХС ЛПВП - у больных 1-ой группы (р < 0.02). При втором исследовании показателей спектра ЛП и ano -ЛП у больных двух групп различий в уровне липидов отмечено не было, кроме более низкого уровня ano В (р < 005) и ano В/апо A-I (р < 0.01) у больных 2-й группы.

ТАБЛИЦА 4. ДИНАМИКА 1ЮРА.ШШЯ К01Ы1АИЮШ РУСЛА И ЛППИДПОП) CIEK'IPA ПЛАЗМЫ KPUB11 [ЮЛЫЖ НС.

2 ГРУППА (n-14; исходно ппьторт;

LMcj ()t 14 2 237 5.-13 О

1УЗ 8U97 190.4!15 4

172. 5t13.6 Ш52iI25

39 6t4. 0 38.1*3 ]

33. 9*2. O 34.212 7

53-'0.5 5.3Ю6

128 Ii6. 7 l'S 7Í7 8 128 0151 142. UH 9 I.OíO. I O Bit). 1

I - - • I

••• - p ¿ 0.001

И пишем исслеиовании были подтверждены п mecí мыс фамы o jna криминирующей роли ano Al и ano li ;i,ih тнжссш коронарном» атеросклероза. Гак, у наблюдавшихся больных, разделенных по характеру изменений и анишграфической каргине коронарных аргерий, при нервом обследоианни, мила ipyinn.i больных еще не различались по выраженности коронарного агсросьлеро»а (индекс суммарною поражения 7.95 М).8 и 7.0910.9, соогвен твепно), не было раишчия между группами по уровням auo J111 и их соотношению. При втором же обследовании, когда груши,: больных уже р.иличалпсь по выраженности коронарного alepocioiepuia, различия между группами по у|м>вням ано ¡111 и их соотношению были значимыми.

На рис. .4 прецставленны данные динамики показателей лнпидного спектра luiaiMii крови, выраженные в процентах но отношению к

¡ I ГРУППА (N=20)

ПОКАЗАТЕЛЬ | -----------------т------------

мг/дл i неходно I повторно

ХС 238. 4i10.9 269 3113 6 TI' 171 7±13.7 202.0120 0

L- . • ... - I

ХС Я1ПП Ш4 41II . 4 188.5112 9 i______ •» i

ХС ЛОПНИ 34.312.7 40414.0

... • i

ХС Л11В11 39.911 5 34 .112 0

i ... _ • .. . i

ХС ЖШЗ 4.310.4 5.810 7 Л1ШП ' ■ - J

апо-В 120. Ii4.1 138.716.8

i . - • _ _ i

ano-Ai I27 3i3 8 I206t53

ano В/Д1 I.Oiü.04 I.2i0. I rtl i _ • „.i

• p ¿ 0.05 •• p ^ 0.01

исходным (при первом обследовании) величинам. Например, динамика ТГ расчитывалась следующим образом: (ТГ поет. - ТГ исх) / ТГ исх "100%.

Таким образом, положительная величина означала абсолютное увеличение соответствующего показателя, а отрицательная величина - его абсолютное уменьшение. У больных 1-й группы при повторном обследовании было отмечено достоверное повышение уровней ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС Л1101Ш, ano В, соотношений ХС ЛПНП/ЛПВП и ano В/апо

Рис. 3. Динамика показателей липопротеидов плазмы крови и состояние коронарного русла

% 20

® ГРУППА 1 □ ГРУППА 2

ТГ ХС ХС ХС

ттп лпоппяпвп

--г

ano-В »по А !

* - р < 0.05 ** - р < 0.01 *** - р < 0.001

Л-1, а также снижение ХС ЛПВП плазмы крови. У больных со стабилизацией состояния коронарного русла сгастически значимых различий на первом и при повторном обследовании выявлено не было, кроме снижения соотношения ano В/апо A-I (р < 0.05) (таб. 4).

Приведенные данные свидетельствуют о развитии "атерогенных" сдвигов в системе ЛП, ano ЛП плазмы крови при прогрессировании атеросклеротических изменений коронарных русла. При этом статистически достоверно повышаются похазатели ХС, ХС ЛПНП, ano В у больных 1-й группы при сопоставлении со 2-й, причем в наибольшей степени это

хс лпип/лпвп

O.S

доходно мокоЭмо

чср«оЭ4мсо чсРсоМисо

В БОЛЬНЫЕ ГРИППЫ i (■=20)

ЙПОВ/ЛПО AI

'—\

• - pCO.OS *• -рСО.О!

иоходно .1С40дн0

мю ч(РкоЭ4ию

i ) БОЛЬНЫЕ ГРИППЫ 2 <■=14)

Рисунок 4. Динамика соотношении лннндных ti белковых показателей у больных с нрогрсссирсшанием и без изменения состояния коронарного русла.

относится к п|м>изводиым показателям лниидною (28016.7% и 1.0J.9.4% соответственно, р < 0.05) и белкового coui ношений (30,'Jj; 12.4% и -14.4 ± 6.7% соответственно, р < 0.001) (рис. 4).

Т.о., при первом пиле дона тш у больных НС н]к:ликторимп п|н>грессироианим коронарного игс|Млклс|нлы были показатели лииидного спектра (ХС JUIBH и соотношение ХС ЛНШ1/Л1ШН), а а отдаленный период - ¡шшишонрокины (ano U, а но AI и (.отношение амо В/аим А I).

В Ы В О Д Ы;

I. Но данным ко[и>парпой ангиоцяфим "осложненное" поражение было выявлено у 52% обследованных больных с НС и ею наличие мвляени предиктором нротрессированим поражения коронарного русла (унени-

чение количества окклюзии) и неблагоприятного клинического течения (развитие нефаталмюго ИМ и НС) в отдаленном периоде.

2. При длительном наблюдении (в среднем 3 года) у больных НС отмечена трансформация "осложненного" поражения в неосложненые стенозы I типа в 42% случаев, окклкпирование в 39% случаев и сохранение признаков "осложненного" поражений ко второму КАГ исследованию в 20% случаев.

3. Установлена тесная связь между эволюцией "осложненного" поражения и течением заболевания в отдаленном периоде: у больных с благоприятным течением большинство стенопов с "осложненным" поражением трансформируются в неосложненные с уменьшением степени сужения просвета сосуда; а при неблагоприятном - В большинстве случаев либо окклютируоттся, либо сохраняют его признаки.

4. Выявлена связь между длительностью анамнеза предшествующей стенокардии и эволюцией "осложненного" поражения в отдаленном периоде. У больных с впервые возникшей стенокардией чаще отмечается благоприятная трансформация ОП в неосложненные стенозы 1 типа с уменьшением степени сгенозирования просвета сосуда.

5. По данным качественного и количественного анализа коронарограмм у больных НС не выявлено связи между степенью сгенозирования ССА и развитием нефатального ИМ в отдаленном периоде заболевания. В то же время у больных при развитии летальных исходов (фатальный ИМ или ВС) в отдаленном периоде при КАГ исследовании обнаруживается более тяжелое суммарное поражение коронарного русла, локализация ОП и симптом-связанного поражения чаще в основном стволе левой коронарной артерии или проксимальном сегменте ПНА.

6. С помощью полуавтоматического контурного анализа установлено, что высокие значения З х количественных показателей (протяженность, средний и должный диаметры сгенозирочанного сегмента симптом-связанного сосуда), при первом КАГ исследовании стеншов указывают на развитие неблагоприятного исхода I1C.

7. Прогрессирование атеросклеротического поражения коронарного русла сопряжено с дальнейшим развитием "атерогенных" сдвигов и системе липопротеидов, аполипротеинов плазмы в виде повышения соотношения ano В/апо A-I и ХС ЛПНГ1/ЛПВП, и снижения ХС ЛПВП,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных НС в отдаленный период в качестве признаков, свидетельствующих о высокой вероятности развития прогрессирования коронарного атеросклероза, могут служить - наличие ОП ССА на исходном КАГ исследовании, развитие повторных эпизодов нарушения коронарного кровообращения в отдаленном периоде, усугубление атерогенных сдвигов липидного профиля. "Считывая полученные данные о неблагоприятном течении болезни в отдаленном периоде у этой категории больных при медикаментозном лечении, можно рекомендовать более активное применен; г хирургических или других методов восстановления коронарного кровотока.

2. У больных с НС рекомендуются повторные (1-2 раза в год) исследования показателей липидного профиля на протяжении первых трех лет наблюдения. Выявление атерогенных сдвигов (увеличение соотношения ХС ЛПНП/ЛПВП и апо-В/апо-А1 более чем на 30%) может указывать на прогрессирование коронарного атеросклероза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. "Прогностическое значение некоторых количественных и качественных показателей коронарной ангиографии у больных нестабильной стенокардией". Кардиология. - 1992 г. - N1. - С. 25-28. (Соавт. Савченко А.П, Смирнов АА, Шиблева В.В, Карпов ЮА.)

2. "Динамика спектра липопротеидов, аполипопротеинов плазмы крови у больных нестабильной стенокардией в х де длительного наблюдения". Кардиология. - 1992г. - N7. - (принята к печати). -(Соавт. Ноева ЕА, Перова Н.В, Карпов ЮА., Мелькина O.E., Савченко А.П, Левицкий И.В, Подиновская ЯА.).