Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Динамика нормативной регуляции в отечественной стоматологии

На правах рукописи

Соломатин Михаил Михайлович

ДИНАМИКА НОРМАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.02.05 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЯ 2013

Волгоград - 2013 Гп./ Л/1 ЛЛПМ/

005059564

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Маслак Елена Ефимовна, доктор философских наук, профессор Сергеева Надия Валерьевна

Мажаренко Валерий Александрович

доктор медицинских наук, доцент заведующий ортопедическим отделением стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинский университет Минздрава России

Медведева Лариса Михайловна

кандидат философских наук, доцент доцент кафедры истории и культурологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» им. В.И. Разумовского

Защита диссертации состоится 01 июня 2013 года в 11 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » ОЖ^ЛлЯЛк/ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, (/у

доктор медицинских наук, —'

профессор /{ ФирсоваИ.В.

Актуальность темы исследования. Функционирование общества как целостной системы так же, как и деятельность отдельных его социальных институтов, опирается на принципиальную возможность прогнозировать поведение действующих субъектов. Нормативная регуляция, то есть воздействие социума на поведение индивидов посредством социальных норм, представляет собой один из механизмов, выработанных обществом для решения проблемы неопределенности в отношениях, в которые субъекты вовлечены в рамках общественного устройства или которые они инициируют для осуществления своих целей и задач.

Специфика современной российской стоматологии такова, что уже правомерно говорить о выделении ее в самостоятельную отрасль здравоохранения. Нормативная регуляция (правовая, административная, этическая и др.) напрямую влияет на основную задачу стоматологии -повышение качества оказания медицинской помощи, причем, это влияние бывает столь значительным, что зачастую требуются социальные меры, выходящие далеко за рамки отрасли.

Проблема повышения качества оказания медицинской помощи в стоматологии в современном российском обществе решается несколькими путями: реформированием медицинского образования с целью адаптации его к мировым стандартам, реформой экономики здравоохранения, реформой организации здравоохранения, совершенствованием всех форм нормативной регуляции. Поэтому успешность и эффективность функционирования отрасли в немалой степени зависит от того, насколько тщательным и результативным будет изучение формирования, функционирования и развития ее нормативной базы.

Различные вопросы, связанные с нормативной регуляцией в стоматологии, рассматриваются в рамках стоматологических дисциплин, социологии, социологии медицины и др. Стоматологическая деятельность всегда характеризовалась высоким уровнем профессиональных и этических рисков. Выполняя надлежащим образом свои профессиональные

3

обязанности, стоматологи, тем не менее, действуют в состоянии риска, постоянно применяя новые высокие технологии, различные современные лекарственные средства и т.д. (Шестаков В.Т., 1997; Тихомиров A.B., 1998; Болдинов В.М., 2002; Мохов A.A., 2004).

Увеличение количества этических и юридических конфликтов связано с переходом стоматологии к рыночным отношениям, поэтому взаимоотношения пациентов и врачей должна иметь более жесткую и детальную этическую и правовую регламентацию, чем раньше (Юркин Г., 2000; Островская И.В., 2001).

Проблема регуляции конфликтов в медицине, переход конфликтов из сферы деловых отношений в сферу чисто личностную рассматривались в целом ряде исследований (Ларенцова Л.И., 2002; Ларенцова Л.И., Соколова Е.Д., 2002; H.Leigh, M.F. Reiser, 1985). Вопросы недоверия к врачу, отсутствие должного контакта с больным, проявляются в виде сутяжничества или агрессии по отношению к медицинским работникам (Цаплин A.A., 2005; Пискун Л.И., 2005, Пашинян Г.А.).

Правовое обеспечение оказания медицинской помощи в условиях реформирования отрасли не является адекватным (Попов В.Л., Попова Н.П., 1999; Коротких Р.В., Жилинская Е.В.; Симакова Н.В., Лухова Н.Х., 2000; Леонтьев О.В., 2002; Карасева Л.А., 2004). И это связано и с защитой интересов самих пациентов (Шамшурин В.И., Танковский В.Э., 1999; Балло A.M., Балло A.A., 2001; Герасименко Н.Ф., 2001, 2002, 2003; Шевченко Ю.Л., 2000; Леонтьев О.В., 2002; Бойко В.В., Каракуа A.A., Вагнер В.Д., 2005), и с тем, что медицинские работники до настоящего момента не имеют особого правового статуса (Тиллингаст С.Д., 1997; Мазин П.В., Битяев В.Х. , 1999; Пахарин В.И., 2002; Пидде А.Л., 2002; Глазырин Ф.В., 2003). Ведущую роль в реализации прав врача должны сыграть профессиональные стоматологические ассоциации (Жилинская Е.В., Жиляев Е.П., 2000; Коротких Р.В., Симакова Н.В., Лукова Н.Х., Жилинская Е.В., 2000; Козьминых Е., 2001; Кагаловская Э.Т., Солощева С.А., Лысенкова М.В., 2003; Мохов A.A., 2004; Афанасьева О.Ю., 2006).

4

Вопросы этической регуляции напрямую связаны с внедрением в практику стоматологической деятельности этических комитетов (Бого-рад И.В., 1995, Лопухин .М., Юдин Б.Г., 1996, Кубарь О.И., 1999, Седова H.H., 2002).

Одна из самых дискуссионных тем в научной стоматологической литературе - внедрение в российскую практику стандартов лечения (Бойко В.В., 2011, Платонов И.А., 2010, Данилевич Е.Ю., 2009 и др.)

В последнее десятилетие различные проблемы этической регуляции рассматриваются в рамках исследований по социологии медицины. В рамках особенностей существования различных форм собственности в стоматологи (Антонова H.JI., Булавин В.А., Беляевский О.В., Карачев П.Д., 2004, Паршин П.А., 2008), в контексте особенностей стоматологической услуги (Леонтьев В.К., Макарова Р.П., Кузнецова Л.И., Блохина Ю.С., 2001; BaghdadiZ.D., 2001; Любова Щ.Ю., Тучик У.С., Попова Т.Г., Коврик С.А., 2008), ответственности за соблюдение прав пациента (Файнштейн А.Б., 2004).

Широкий спектр научных направлений и практической деятельности в стоматологии, в рамках которых рассматриваются проблемы нормативной регуляции, говорит о несомненной актуальности и важности ее изучения. Но исследований, которые были бы посвящены собственно влиянию социальной регуляции на деятельность врача-стоматолога и носили бы прогностический характер, на сегодняшний день нами не выявлено.

Цель исследования - систематизировать формы и виды нормативной регуляции в современной стоматологии и разработать рекомендации по адекватному их применению в целях повышения качества медицинской помощи.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

- проанализировать опыт изучения правовой регуляции стоматологической деятельности в отечественной науке;

5

- провести контент-анализ документов, регулирующих деонтологические отношения в современной российской стоматологии;

- рассмотреть возможности и перспективы этической регуляции в процессе обновления законодательной базы в практической стоматологии;

- показать особенности административных и деонтологичеких регуляторов в процессе внедрения стандартов в стоматологическую практику;

- выявить особенности нормативной регуляции клинических исследований в российской стоматологии;

- обосновать практическую необходимость комплексного применения методов правовой, административной и этической регуляции в стоматологических конфликтах.

Объект исследования - стоматологическая деятельность в современной России.

Предмет исследования - нормативная регуляция стоматологической деятельности.

Гипотеза исследования. Стоматологическая деятельность в России нуждается в специальном регулировании, так как наиболее ярко отражает коммерческий подход в медицине и поэтому обладает повышенной конфликтностью. Взаимоотношения внутри отрасли детально регламентируются законодательством, однако суть этой регламентации далеко не всегда известна и понятна как пациентам, так и врачам. Эффективным законодательство становится в том случае, когда в нем закрепляются ставшие привычными этические нормы регуляции. Последнее реформенное десятилетие в России активизировало все формы нормативной регуляции в стоматологии - правовые, административные, биоэтические, деонтологические, этические. Но динамика их различна. Меняющиеся деонтологические нормы зачастую не успевают закрепляться

6

на практике, в сознании врача и пациента, этическая регуляция отстает от правовой и административной. Выявление и устранение этого дисбаланса в процессе формирования и изменения правовых, административных, этических норм регуляции способно привести к оптимизации развития отрасли в целом.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведена социологическая систематизация нормативной регуляции в российской стоматологии. Обоснованы на теоретическом уровне и подтверждены эмпирически методологические и практические рекомендации по ее совершенствованию в контексте программы модернизации отечественного здравоохранения.

На основе результатов конкретного социологического исследования показано отставание правового регулирования, институциональная незавершенность системы этического регулирования процесса

модернизации отечественного здравоохранения вообще и стоматологической службы в частности.

Эксплицирован нормативный потенциал стандартов оказания медицинской помощи и дана этико-правовая оценка его реализации.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. На сегодняшний день существует достаточно оснований для констатации заметного отставания социальных регуляторов в стоматологии от требований клинической практики.

2. При наличии в стоматологии более высокого, чем в других отраслях медицины, процента претензий и рекламаций со стороны пациентов, специальных этических норм, регулирующих моральные отношения именно в стоматологии, пока не сформировалось.

3. Информированность и правовая защищенность пациентов в последние годы заметно возрастает, но одновременно происходит процесс снижения уровня социальной защищенности врачей, что обусловлено

7

не только социально-экономическими факторами, но и отставанием в разработке соответствующих этико-правовых нормативов.

4. В российской стоматологической практике существует заметный риск чрезмерной стандартизации практической деятельности. Формирующиеся в связи с этим у врачей-стоматологов фобии, препятствуют реализации их творческого потенциала. Снизить подобный риск возможно при условии усиления роли этической регуляции.

5. Нормативная регуляция в отечественной стоматологии должна формироваться по системному принципу - как единство административно-профессионального, юридического и этического регулирования практической и научной деятельности. Это предполагает проведения на федеральном и региональном уровнях регулярных социологических мониторингов влияния новых нормативных актов на качество оказания стоматологических услуг.

Методология исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины и выполнялось в соответствии с основополагающими принципами социологии медицины, сформулированными в фундаментальной работе академика A.B. Решетникова «Социология медицины», а также концептуальными положениями реформы здравоохранения в России. Применены такие методики как интервью, контент-анализ, кейс-стадис, фокус-группа, включенное наблюдение. Вся отчетно-учетная документация, использованная для анализа и выкопировки данных, прошла предварительную экспертную оценку достоверности.

Теоретическая и практическая значимость исследования Теоретический анализ нормативной регуляции позволяет расширить представления об объеме преобразований в стоматологии последнего десятилетия и предложить подход к разработке методологии оптимизации

8

нормативной регуляции, позволяющей, в частности, повышать эффективность функционирования стоматологии как отрасли, и, как следствие, повышать качество жизни пациента.

Практические рекомендации работы, такие как развитие сети этических комитетов (ЭК) и оптимизация работы уже существующих ЭК, применение новых форм при подготовке врачей-стоматологов могут быть использованы в работе стоматологических ассоциаций и комитетов по здравоохранению на муниципальном и региональном уровнях.

В практическом отношении исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам стоматологических ассоциаций, правоохранительным и законодательным органам для модификации существующих нормативов стоматологической практики.

Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ постдипломного обучения стоматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации процесса предоставления стоматологических услуг.

Апробация исследования. Основные положения и выводы, представленные в работе, обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград, 2010; Москва, 2011, 2012; Казань, 2012; Витебск, 2011 и др.). По результатам социологического исследования разработаны методические пособия для слушателей ФУВ и членов этических комитетов: «Социальное нормирование профессиональной деятельности врачей-стоматологов» (Волгоград, 2011) и «Независимые этические комитеты в стоматологических учреждениях» (Волгоград, 2012). Являясь членом НЭК стоматологической клиники, автор применял на практике методики работы ЭК, предложенные в диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них -в журналах Перечня ВАК.

Диссертация прошла экспертизу в Региональном Независимом этическом комитете Волгоградской области (комиссия по инициативным исследованиям).

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения и списка литературы (199 источников). Объем работы 152 страницы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во ВВЕДЕНИИ формулируется цель и задачи исследования, характеризуется актуальность, научная новизна и практическая значимость проблемы.

ГЛАВА 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа. В первом - «Изучение правовой регуляции стоматологической деятельности в отечественной науке» дается обзор источников, в той или иной степени рассматривающих вопросы нормативной регуляции в стоматологии. Особое внимание уделяется анализу законодательных актов, по результатам которого сделан вывод о несовершенстве нормативной регуляции не только в стоматологии, но и в российском здравоохранении в целом. Диссертант делает вывод о том, что уровень правового обеспечения служб охраны здоровья серьезно отстает от требований времени, а новое законодательство в области здравоохранения оставляет непроработанными вопросы прав врачей и ответственности пациента. Юридический статус врача, несомненно, можно повысить путем создания государственных и региональных законов, в которых более четко должны регламентироваться медицинская практика и защита его прав как гражданина, выполняющего чрезвычайно важную роль в обществе и имеющего существенное значение в сохранении жизни и здоровья населения, при этом ведущую роль в реализации этого права врача могут сыграть профессиональные стоматологические ассоциации

В § 1.2. «Документы, регулирующие деонтологические отношения в российской стоматологии» внимание уделено неюридическим регуляторам стоматологической деятельности, о которых

10

пишут не только специалисты-правоведы и биоэтики, но и сами врачи.Диссертант разделяет мнение большинства исследователей данной проблемы о том, что существование этических комитетов, которые можно было бы образно назвать субъектом нравственного сознания, коллективной совестью любого медицинского учреждения, поможет не только повысить качество медицинской помощи, но и снять вероятность нездоровых отношений в коллективе, сделав обсуждение причин возникающей неудовлетворенности гласным и, в то же время, неформальным, поскольку решение ЭК никогда не носит обязательного характера. Это даже не решение, а оценка, не влекущая за собой обязательных санкций, но способствующая корректировке поведения в сторону улучшения деятельности отрасли в целом.

ГЛАВА 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит два параграфа. В § 2.1 «Материалы исследования» дается характеристика исследовательского поля. Исследование проводилось на материале стоматологической службы г. Волгограда и Волгоградской области. Обеспеченность врачами-стоматологами стоматологических учреждений составляет 5.5. С учетом стоматологов, работающих в частных стоматологических учреждениях (их более 500 человек), обеспеченность составляет 7.5. 62 % врачей-стоматологов имеют квалификационные категории: 336 - 41 %; 344 - 42 %; 130 - 16 %. Приводятся данные выборочной совокупности при проведении анкетирования врачей-стоматологов.

Поскольку в работе анализируется опыт конфликтных комиссий и Регионального Независимого Этического Комитета (РНЭК), в данном параграфе дается характеристика деятельности этих социальных субъектов. Отмечается, что за время работы конфликтных комиссий было рассмотрено 58 устных и письменных жалоб (2,1 % из этого числа составили жалобы медицинских работников). Все конфликтные ситуации были урегулированы в досудебном порядке. В 4,6 % случаев для окончательного решения

11

возникших проблем потребовалось вмешательство вышестоящих органов управления здравоохранением.

В § 2.1. «Методы исследования» дается описание таких социологических методик как контент-анализ, фокус-группа, кейс-стадис и событийный подход с математико-статистической обработкой эмпирических данных. Отмечаются особенности их использования в данном исследовании.

ГЛАВА 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» посвящена анализу данных, полученных лично диссертантом.

В § 3.1. «Этическая регуляция в практической стоматологии в рамках нового Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (по материалам фокус-группы)» дана интерпретация протокола фокус-группы, проведенной автором на базе Регионального Независимого этического Комитета в сентябре 2011 года. Состав участников фокус-группы: Монитор - специалист в области биоэтики и социологии медицины, прошедший специальную подготовку по проведению фокус-групп; Д. - доктор медицинских наук, заведующий одной из стоматологических кафедр Волгоградского государственного медицинского университета (ВолгГМУ); Е. - доктор медицинских наук, профессор стоматологической кафедры ВолгГМУ; Ф. - доктор медицинских наук, профессор, секретарь диссертационного совета; Ш. - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий одной из стоматологических кафедр ВолгГМУ; С. - главный врач МУЗ «Стоматологическая поликлиника №...» г. Волгограда; А. - кандидат медицинских наук, юрист, член этического комитета; Я. - главный врач МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №...» г. Волгограда.

Описание данной фокус-группы позволило сделать обоснованные выводы по вопросу динамики нормативной регуляции в стоматологии за последние 10 лет в контексте положений нового ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В целом материалы фокус -группы показали, что конфликтогенная динамика в стоматологии не только

12

не остается неизменной, но продолжает расти. Основная причина - этические нарушения в отношениях между врачом и пациентом. Оказалось, что пациенты в настоящее время более грамотны в правовом отношении, чем многие врачи. Хотя стоматологи единодушно отмечали большое число необоснованных жалоб. Но даже на такие жалобы они, порой, не могут адекватно ответить, потому что вынуждены сами отстаивать свои интересы. Участники фокус-группы не надеются ни на помощь государства, ни на помощь своей ассоциации в решении подобных конфликтов. Интересно, то врачи-стоматологи считают, что морально-психологический климат в клинике напрямую зависит от адекватности законов, регулирующих их взаимоотношения с пациентами.

В § 3.2. «Административная и деонтологическая регуляция в процессе внедрения стандартов стоматологической практики» поднимается актуальный вопрос о том, как сказывается внедрение стандартов оказания медицинской помощи (профессиональный вид нормативной регуляции) на ее этико-деонтологической составляющей. До сих пор этот вопрос специально никем не рассматривался.

Стандартизация подразумевает повышение качества

стоматологических услуг, ответственности врачей за результаты работы, реализует стремление укрепить престиж стоматологии в обществе. Многие руководители стоматологических клиник признают, что только финансовая успешность, без жесткого контроля качества оказания услуг может оставить клинику за границами конкурентной борьбы, снизить поток пациентов и привести к увеличению рекламаций и конфликтов между врачами и пациентами. Вопросы регулирования отношений «врач-пациент» становятся все более актуальными и требуют конкретных решений. При этом проблема стандартизации - это не национальная и, тем более не региональная проблема, поскольку в настоящее время формируется международная интеграция по производству товаров и услуг, что требует значительных усилий по стандартизации. Эти проблемы решает ИСО (ISO) -

13

международная организация стандартизации (от греч. {боб, равный) -формируя серии международных стандартов качества в различных отраслях деятельности человека. В диссертации анализируется деятельность Международного технического комитета ИСО/ТК 106 «Стоматология» (основан в 1962 г.). В качестве иллюстрации приводятся различные варианты стандарта качества лечения кариеса и некариозных поражений.

Диссертантом проанализированы также документы, разработанные как стандарты качества лечения и утвержденные в некоторых частных стоматологических учреждениях Волгограда («Дента+», «Стомадент», «Джулия»), Дело в том, что в соответствии с решением Совета СтАР от 9 сентября 2003 г. была создана комиссия по стандартизации в стоматологии, ноона действует с большим трудом и медленно охватывает весь заявленный спектр стандартизации. Ситуацию пытаются исправить на местах. Уже стали появляться «территориальные стандарты» в стоматологии, что явно не соответствует цели создания единых образцов и критериев оценки стоматологической помощи. Многие клиники просто вынуждены разрабатывать свои собственные стандарты. В некоторых случаях врачи даже заявляют, что у них существуют жесткие стандарты, гибкие стандарты, стандарты для молодых врачей. Этот процесс может привести к тому, что в недалекой перспективе в стоматологии может оказаться столько стандартов, сколько стоматологических клиник в России.

Главным для автора остается серьезный вопрос о том, как можно совместить стандарты с принципом индивидуального подхода к пациенту в каждой клинической ситуации? Не случится ли так, что в результате стандартизации врач не только перестанет творчески мыслить, но и получит преимущество в случае судебных разбирательств под названием «стандарты лечения». В работе эти вопросы разбираются на конкретных примерах из практики стоматологических клиник Волгоградской области. Этот разбор позволил сделать вывод, что наличие стандартов в стоматологии, с одной стороны, ведет к снижении числа конфликтов, связанных с оценкой качества

14

лечения. С другой стороны, порождает и новые варианты конфликтных ситуаций между врачом и пациентом. Как быть, к примеру, если врач выполнил стандартную схему лечения, но пациент недоволен результатом? Следовательно, престиж стоматологии и качество лечения завязаны не только и не столько на стандарты. Куда важнее такие факторы -предпосылки качества: парадигма отношений докторов к пациентам, честность. Иными словами - нравственная, то есть деонтологическая составляющая. Если посмотреть на проблему шире и глубже, то первопричина качественного или некачественного лечения кроется в корпоративной культуре, сложившейся в клинике, и даже в идеологии ее руководства. В российской стоматологической практике существует риск чрезмерной стандартизации практической деятельности. Снизить его, по мнению диссертанта, можно при условии усиления этической регуляции при разработке и применении стандартов. Стандарты стоматологической помощи должны обязательно проходить этическую экспертизу.

В § 3.3. «Особенности нормативной регуляции клинических исследований в стоматологии» обсуждается малоизученный вопрос регламентации научной деятельности врачей-стоматологов. Стоматология -одна из наиболее интенсивно развивающихся медицинских отраслей, благоприятная среда для научных и технических инноваций, насыщенная частными организациями, научные разработки в ней носят высоко дифференцированный характер. Потому и клинические исследования и испытания проводятся здесь весьма активно и успешно. При этом органы управления здравоохранения контролируют клиники только в процессе выдачи лицензий. Во всем остальном в их деятельность нельзя вмешаться. Поэтому здесь открывается поле деятельности для этических комитетов (региональных и локальных). Для нормального функционирования стоматологической практики необходимы, соответственно, научные разработки а) препаратов, б) материалов, в) технических средств, г) оборудования, д) гигиенических средств, е) методов лечения и

15

протезирования. Некоторые из этих разработок могут быть заимствованы из других отраслей медицины, но все равно они должны быть адаптированы к целям стоматологической помощи. В то же время, система клинических испытаний в стоматологии не структурирована. Обзор всех исследований (и заказных, и инициативных) и анализ динамики нормативной регуляции в ходе их проведения в рамках нашей работы не представляется возможным, ввиду их многочисленности. Но можно отметить, что анализ заказных исследований в стоматологии мы видим в работах Мажаренко В.А. (2011), Нецепляева А.Н. (2010) и др. В результате этих исследований было установлено, что «заказные» и инициативные исследования соотносятся по принципу комплементарности. Однако координация между ними осуществляется только на уровне научной коммуникации в стоматологическом сообществе. Институциональные формы регулирования отсутствуют.

В диссертации приводится авторская классификация научных исследований в стоматологии по этическим критериям, и дается характеристика основных форм этического контроля в этой области. В этой связи анализируется опыт работы в этом направлении РНЭК при Волгоградском медицинском научном центре. Одним из направления деятельности РНЭК является этический контроль за соблюдением нормативной базы проводимых исследований. РНЭК взял на себя функции этической экспертизы всех инициативных исследований в регионе. Без одобрения протокола исследования РНЭКом результаты исследования не могут быть представлены к защите диссертации. Достаточное количество претензий РНЭК к этической составляющей инициативных исследований позволило реализовать одну из основных функций этического комитета, определённую Руководством ЮНЕСКО по созданию этических комитетов - просветительскую. Совместно с сотрудниками отдела этической и правовой экспертизы в медицине ВМНЦ эксперты РНЭК проводят обучение, читают курс лекций для врачей, проводящих заказные клинические исследования в регионе. По инициативе председателя и членов РНЭК (в качестве эксперимента) в программу обучения аспирантов, докторантов и соискателей

16

ученых степеней ВолгГМУ, которые планируют защиту диссертаций по специальности «социология медицины», включен спецкурс, посвященный этической экспертизе и методике проведения инициативных исследований. Положительные результаты подобной инициативы налицо и она достойна того, чтобы применить ее во всех региональных центрах, на территории которых проводятся клинические исследования.

В § 3.4. «Комплексное применение методов правовой, административной и этической регуляции в стоматологических конфликтах (кейс-стадис)» проводится анализ реальных случаев в стоматологической практике, для разрешения которых требовалось применение разных форм нормативной регуляции.

Накопленный практический опыт свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с пациентом и завоевывать его доверие, возникают в настоящее время гораздо чаще всех остальных. Кроме того, мы не рассматривали здесь конфликты, возникающие по вине психически нездоровых пациентов или заведомых квируллянтов, для которых конфликт - источник доходов. Поведение врачей в таких случаях должно быть строго регламентировано служебной инструкцией, основывающейся на этическом кодексе стоматолога и российском законодательстве, а также системой страхования профессиональной деятельности. В повседневной практике любой стоматолог не застрахован от ошибок. Этический долг стоматолога - уважать право пациента на самостоятельное принятие решений. Этические нормы требуют, чтобы врач сообщал пациенту о своих ошибках, если эти ошибки влияют на состояние здоровья пациента. Открытое признание и анализ ошибок приносят пользу и пациенту, и стоматологу, и всей практике в целом.

Рассмотренные случаи позволили диссертанту сделать заключение о том, что в современной практике этико-правовой статус пациента детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. И большинство конфликтов в стоматологии связаны с неуважением

17

данного статуса или его недооценкой стоматологическими работниками. По мнению ряда исследователей (Михальченко Д.В., 2012), эта недооценка в свою очередь, приводит к конфликтам в связи с целым рядом причин: неудовлетворенность пациента полнотой объема проведенного лечения; отсутствие Информированного согласия на проведение конкретного лечебно-диагностического мероприятия; неточности и дефекты в ведении медицинской документации (в первую очередь, карточки пациента); отсутствие записей или неточности в записях об обосновании при направлении пациента на диагностические мероприятия; несвоевременное назначение и выполнение лечебно-диагностических мероприятий; несвоевременная постановка предварительного диагноза или несвоевременный перевод в специализированное отделение; недооценка тяжести состояния пациента; несоответствие лечения поставленному ранее диагнозу; наличие объективных трудностей обследования и лечения.

Рассмотренные случаи подтвердили правомерность выделения данных причин.

По мнению диссертанта, в настоящее время можно уверенно говорить о том, что этико-правовой статус пациента достаточно описан в юридических документах Российской Федерации (ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Закон о защите прав потребителей», различные подзаконные акты, приказы МЗ и СР РФ, отраслевые стандарты). И в международных этических документах (Конвенция о правах человека и биомедицина, Хельсинская Декларация и др.) этот момент подробно и последовательно рассмотрен. Но, очевидно, что правовая регуляция предполагает рассматривать потребителя стоматологических услуг не только как пациента, нуждающегося в помощи, но и как клиента, приобретающего стоматологическую услугу и оценивающего её. И именно эта двойственность является дополнительным источником конфликтных ситуаций.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Выводы по результатам фокус-группы

• Этические проблемы в стоматологии, как и прежде, концентрируются вокруг отношений врача и пациента. Но конфликтогенная динамика налицо. Она обусловлена тем, что информированность и правовая защищенность пациентов растет, а социальная защищенность врачей -нет. Не решает, а усугубляет эту проблему ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

• Врачи-стоматологи в вопросах поддержания своего профессионального статуса не надеются на государство, считая, что оно допускает периодические переделы собственности в стоматологии негативно сказывающиеся на положении практических врачей. Врачи-стоматологи не надеются на помощь собственной Ассоциации в конфликтных вопросах, так как до сих пор она никакой активности в том вопросе не проявила.

• Врачи-стоматологи считают, что этическая комфортность в клинике

может и должна поддерживаться корректными законодательными актами, где права врачей и обязанности пациентов были бы прописаны более отчетливо, чем в новом Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Выводы по результатам контент-анализа:

V Процесс создания стандартов в стоматологии объективно необходим для оптимизации нормативной регуляции в ней и улучшения качества стоматологических услуг, так как стоматологические клиники заинтересованы в принятии стандартов, определяющих общие требования и правила оказания медицинской помощи, а также в формировании системы контроля качества оказываемых услуг.

^ В российской стоматологии существует риск чрезмерной стандартизации практической деятельности, что влечет за собой не только увеличение числа конфликтов, но и снижение качества медицинских услуг. Снизить подобный риск возможно путем введения этической экспертизы адаптации медицинских работников к новым стандартам.

' Качество лечения зависит не только от «чистоты» выполнения стандартов, а в первую очередь - от профессионализма врача, поэтому реализация стандартов лечения не возможна без соблюдения врачами деонтологических норм. В этой связи роль и значение ЭК различного уровня неизменно возрастает.

3. Выводы по результатам анализа протоколов КИ и решений ЭК:

■ Инициативные исследования в российской стоматологии в целом соответствуют международным нормам проведения клинических исследований. Инициативные исследования всегда носят терапевтический характер, т. е. клинические испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. Поэтому этическая регуляция здесь чрезвычайно важна.

■ Исследователи, проводящие инициативные исследования, нуждаются в получении большей информации, касающейся нормативной базы исследовательской деятельности. Недостаток информации по вопросам нормативной базы КИ в стоматологии возможно восполнить в рамках подготовки послевузовского образования (аспирантов и докторантов).

4. Выводы по результатом кейс-стадис:

Причинами конфликтов врачей и пациентов в стоматологической практике является, как правило, несоблюдение а) профессиональных норм врачом и медперсоналом, б) юридических норм администрацией и персоналом и в) этических норм как врачом, так и пациентом. Типичными случаями таких нарушений являются следующие: неудовлетворенность

пациента полнотой объема проведенного лечения; отсутствие Информированного согласия на проведение конкретного лечебно-диагностического мероприятия; неточности и дефекты в ведении медицинской документации (в первую очередь, карточки пациента); отсутствие записей или неточности в записях об обосновании при направлении пациента на диагностические мероприятия; несвоевременное назначение и выполнение лечебно-диагностических мероприятий; несвоевременная постановка предварительного диагноза или несвоевременный перевод в специализированное отделение; недооценка тяжести состояния пациента; несоответствие лечения поставленному ранее диагнозу; наличие объективных трудностей обследования и лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Проведенное исследование демонстрирует острую потребность пересмотра программы подготовки студентов стоматологических факультетов, переподготовки врачей-стоматологов на кафедрах постдипломного образования в сторону более детального изучения нормативных документов, регулирующих профессиональную деятельность врача-стоматолога. В вузовские программы обучения стоматологов обязательно нужно вводить цикл подготовки по ССР, а лучше - полный цикл подготовки исследователя. Необходимо учебные курсы «Правоведение, защита прав потребителей» и «Правовые основы деятельности врача», которые в настоящее время включены в план подготовки по специальности «Медико-профилактическое дело», включить в учебные программы для стоматологов.

2. Создание сети Этических комитетов в стоматологических организациях и оптимизация работы уже существующих ЭК не только существенно улучшит ситуацию с разрешением конфликтов, но и позволит оптимизировать правовую и административную регуляцию внутри

21

отрасли. Положения об этих комитетах необходимо разработать на региональном уровне во всех субъектах федерации.

3. Существенная роль в повышении эффективности нормативной регуляции принадлежит информации, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ для стоматологов, так и организация в крупных стоматологических центрах консультационных пунктов по эстетическим, психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам стоматологической службы. Целесообразно объединить усилия всех заинтересованных сторон в разработке единого Интернет-портала «Нормы и правила в стоматологии».

4. Нормативная регуляция в отечественной стоматологии должна формироваться по системному принципу - как единство административно-профессионального, юридического и этического регулирования практической и научной деятельности. Это предполагает проведения на федеральном и региональном уровнях регулярных социологических мониторингов влияния новых нормативных актов на качество оказания стоматологических услуг.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Соломатин М.М. Анестезиолог и хирург: причины конфликтных ситуаций / О.В. Фурсик, Соломатин М.М. //Биоэтика. - 2012. - M 1. -0,3 п.л.

2. Соломатин М.М. Этика научных исследований в стоматологии / С.А. Варгина, М.М. Соломатин //Биоэтика. - 2011. -№ 2,- 0,4 гил.

3. Соломатин М.М. Динамика нормативной регуляции в стоматологии в контексте положений нового фз «об охране здоровья граждан» (по материалам фокус-группы) / Н.В. Сергеева, М.М. Соломатин II Биоэтика. - 2011. -№ 2.-0,6 п.л.

4. Соломатин М.М. Опыт исследования медицинской услуги как социального взаимодействия / Д.В. Михальченко, М.М. Соломатин // Социология медицины: наука и практика. - М., 2012. - 0,3 п.л.

5. Соломатин М.М. Независимые этические комитеты в стоматологических учреждениях / Н.В. Сергеева, М.М. Соломатин. - Волгоград. - 2012 - 1,3 п.л.

6. Соломатин М.М. Социальное нормирование профессиональной деятельности врачей-стоматологов. - Волгоград. - 2011. - 1,2 п.л.

7. Соломатин М.М. Деонтологические проблемы стоматологической практики (по материалам анкетирования) // Социология медицины -реформе здравоохранения. - Волгоград. - 2010. - Ч. 2. - 0,3 п.л.

8. Соломатин М.М. Имеет ли врач право на ошибку? / А.Э.Поплавский, М.М. Соломатин // Биоэтика в системе здравоохранения и медицинского образования. - Льв1в. 2009. - 0,3 п.л.

/

6*

СОЛОМАТИН Михаил Михайлович

Динамика нормативной регуляции в отечественной стоматологии

АВТОРЕФЕРАТ . диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.04.2013 Формат 60х84х 16. Бум.офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ .

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г. Волгоград, ул. Дзержинского, 45