Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Динамика магнитной восприимчивости крови при интенсивной терапии больных с синдромом эндогенной интоксикации

он

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

УДК 615.15-073.8:616-099-085

ДОРОЖИ Константин Михайлович

ДИНАМИКА МАГНИТНОЙ ВОСПРИИМЧИВОСТИ КРОВИ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1997

Работа выполнена в Гродненском государственном медицинском институте

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Спас В. В. доктор медицинских наук, профессор Павлович С. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Канус И. И. доктор медицинских наук, профессор Остапенко В. А.

Оппонирующая организация - Минский государственный

медицинский институт

Защита состоится " Аоо<а£ 1997 г. в 14 часов на заседании специализированного Совета Д 03.15.03 по защите диссертаций в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей МЗ Республики Беларусь (220714, г.Минск, ул. Петруся Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " О1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета по защите диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор А. А. Гресь.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Клетки, органы и ткани человека диамагнитны., т.е. намагничиваясь против поля, выталкиваются из него. Это явление экранирования магнитного поля, открытое Максом Фарадеем в 19 в., было детально изучено физиками, установившими, в частности, уровни магнитной восприимчивости (MB) каждого элемента таблицы Л.И.Менделеева, разделив их и все органические вещества на диа-, пара- и ферромагнетики. Впоследствии биодиамагнетизмом заинтересовались биологи и врачи, выяснившие, что неодинаковые величины орган-но-тканевой MB у человека, птиц, рыб и насекомых обусловлены различиями в количественном содержании пара- и диамагнитных элементов в клетке (Павлович С.А., 1985). Так, богатые ферритином печень и селезенка животных и человека, также как их кровь, в эритроцитах которой содержится гемоглобин, отличаются низким диамагнетизмом. Сердце, легкие, почки, мышцы, особенно мозг, в которых сравнительно мало ионов железа и других 'металлсодержащих протеинов, наоборот, имеют высокий диамагнетизм. Уровни их диамагнетизма по мнению А.П.Дуброва, (1974) и Ю.А.Холодова и др., (1987) зависят от интенсивности обмена веществ, нарушение которого в организме особенно резко происходит при синдроме эндогенной интоксикации (СЭИ), всегда сопровождающимся значительным накоплением в плазме крови избыточного количества промежуточных метаболитов или т.н. "средних" молекул (Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989; Беляков H.A. и др.,1995; Лопухин Ю.М., 1995; Bone R.C., 1991).

В связи с этим в настоящей работе мы решили изучить динамику MB крови и ее компонентов при эндотоксикозе, развившемся на фоне сепсиса и печеночной недостаточности различного генеза и использовать ее показатели в диагностике, оценке тяжести, эффективности интенсивной терапии (ИТ) и прогнозе СЭИ.

Актуальность темы диссертации. СЭИ - сложный симптомокомп-лекс, возникающий в ходе течения многих терапевтических, инфекционных, хирургических заболеваний, который становится в дальнейшем главным фактором определяющим тяжесть состояния больного и исход болезни. Диагностика СЭИ, тяжесть его течения, прогноз, эффективность ИТ могут быть оценены с помощью целого ряда биологических, гематологических, биохимических и физико-химических тестов (Беляков H.A. и др..1995). Для этого рекомендуют проводить тестирование на мышах, с блокированной ретикуло-эндотелиальной системой,' определять количество погибших Paramecium caudatum и сперматозоидов после взаимодействия с плазмой больных с СЭИ.

Выраженность СЭИ вычисляют по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) и индексу интоксикации лимфы (Кальф-Калиф Я. Я.} 1950; Карашуров Е.С. и др., 1988; Стащук В.Ф., Цудечкис В.Я., 1984; Кручинский Н.Г., 1994).

Тестирование эндотоксикоза может быть также основано на уменьшении зон миграции лейкоцитов при их культивировании с исследуемой сывороткой (Учайкин М.И. и др. ,1980); снижении количества лейкоцитов несущих рецепторы к Fe-фрагменту иммуноглобулинов (Новикова В.И. ,1980); цитоморфологических изменениях лейкоцитов больного, возрастании цитотоксического эффекта лимфоцитов крови (Лихолетов С.М. и др. ,1981); интенсивности флуоресценции лимфоцитов в смеси с СаС1г и тетрациклином (Сочнев A.M., Букатова Э.Л., 1985); количественном увеличении участков синтеза РНК в ядрышках фракционированных лимфоцитов (Дзержинская И.Й., 1983); снижении поглотительной способности эритроцитов, уменьшении стойкости, увеличении проницаемости и уровня перекисного окисления липидов эритроцитарных мембран (Колесников С.И. и др., 1980; Бюгер А.Ф. 1986; Тогайбаев A.A. и др., 1988; Михайлович В.А. и др., 1993).

Для выявления СЭИ различные авторы определяют в сыворотке содержание токсичных метаболитов: мочевину; мочевую кислоту; кре-атиник; индикан; остаточный азот; билирубин (Лопухин Ю.М., Моло-денков М.Н., 1978; Сазонов A.M. и др., 1987; Стариков A.B. и др., 1985). При СЭИ происходит снижение содержания альбумина крови и его связывающей способности, уменьшение активности кислой ДНК-азы плазмы (Блинова Т.В. и др., 1982) и повышение содержания антидиуретического гормона (Кривулис Д.Б. и др., 1986)

В.М.Буянов, А.А.Алексеев, (1990), Р.И.Новикова и др. (1989), А.Ф.Влюгер и др. (1987) в качестве интегрального маркера эндотоксикоза предлагают использовать показатели центральной гемодинамики и концентрацию полиаминов в сыворотке крови.

В последние два-три десятилетия многие исследователи обратили внимание на возможность применения в диагностике СЭИ физико-химических критериев. С этой целью определяют осмолярность плазмы крови (Александров В.Н. и др., 1982), концентрацию ионов НСОз" и степень уменьшения их трансмембранного градиента в эритроцитах (Погорелова Т.Н. и др., 1989), количество растворимых комплексов мономеров фибрина (Кручинский Н.Г. и др., 1996).

Кроме этого выяснено, что кровь больных с СЭИ введенная в среду, содержащую иодистоводородную кислоту, снижает количество

образующегося иода (Резник Б.Я., Аряев Н.Л., 1985), уменьшается удельная электрическая проводимость плазмы крови (Мильков В. О. и др., 1988) и в ней становится меньше парамагнитных центров после воздействия магнитного поля, (Белокуров Ю.Н. и др.,1982). При эн-дотоксиковах усиливается хемилюминесценция крови и мочи (Фархут-динов P.P. и др., 1996), а после детоксикации происходит ее снижение (Спас В.В., 1990). В боскобе буккального эпителия больных с СБИ снижается подвижность ядер клеток в электрическом поле (Сосин И.К.,1988).

В последние годы определяющую роль в формировании СЭМ отводят накоплению в организме средкемолекулярных субстратов, а потому наиболее часто в диагностике зндотоксикоза используют методики определения уровня "средних" молекул (УСМ) (Габриэлян Н.й.. 1988; Канусй.И., 1989).

Однако, вышеперечисленные и другие применяемые в клинике объективные методы диагностики и оценки тяжести СШ недостаточно хорошо коррелируют с показателями общего гомеостаза, не всегда отчетливо отражают состояние больного и эффективность проводимой интенсивной терапии (ИТ).

Учитывая то, что при СЭИ в крови резко возрастает количество токсических диамагнитных метаболитов, a MB хорошо отражает уровень органно-тканевого диамагнетизма, в настоящей работе нами предлагается использовать ее величину как новый диагностический критерии тяжести течения и эффективности лечения зндотоксикоза гемосорбциями (ГС).

Связь с крупными научными программами. Величина органно-тканевого диамагнетизма привлекает внимание специалистов разных профилей, в частности, биологов, изучающих биомагнетизм, а также воздействие искусственных и природных магнитных полей на организмы ( Сент-Дьердь и А., I960; Павлович С.А., 1981,1985; Холодов КЗ. А. и др., 198?; Павлович Н.В. и др., 1991; Barnothy M.F., 1966; Blakemore R., 1975; ); метеорологов и ботаников, составляющих метеосводки и прогнозы на урожайность (Крылов A.B., Тараканова Г.А. 1960; Новицкий Ю.И., 1974; Plttman U.J., 1970 ); физиков и микробиологов изучающих периодичность в солнцедеятельности ( Чижевский А. Л., 1976; Червинец В.М., 1982; Жмакин А.И., 1991); врачей лечебной и профилактической медицины, занимающихся изучением лечебного воздействия магнитных полей при- различных заболеваниях и возможности их использования в диагностике различных патологичес-

ких состояний (Якубчик Ю.А., 1990; Холодов Ю.А., 1991).

Данная работа, выполнена по плану научных исследований Гродненского медицинского института в рамках научной темы "Диагностика и комплексное лечение синдрома эндогенной интоксикации" № гос. регистрации 01.89.0010526).

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка нового биофизического тест-индикатора эндоток-сикоза, совершенствование методов определения эффективности интенсивной терапии и более точное прогнозирование исхода СЭИ на основании динамики МВ крови и ее компонентов.

Для достижения поставленной цели предусматривалось решить следующие задачи:

1. Определить МВ цельной крови, эритроцитарной массы и плазмы, показатели УСМ и ЛИИ у практически здоровых доноров, как оценочных ориентиров.

2. Определить МВ крови и ее компонентов, УСМ и ЛИИ у больных

с СЭИ,развившемся на фоне сепсиса и печеночной недостаточности (ПН).

3. Изучить динамику МВ крови и ее компонентов, УСМ и ЛИИ в ходе лечения больных с использованием ГС.

4. Доказать достоинства и преимущества показателей МВ крови и ее компонентов, как тест-индикаторов в диагностике эндотоксико-за и оценке эффективности ИТ.

Научная новизна полученных результатов. Впервые изучена динамика МВ крови и ее компонентов у больных с СЭИ, развившемся на фоне сепсиса и ПН. Установлено, что уровни МВ крови и ее компонентов у доноров практически неизменны и гораздо выше, чем у больных. УСМ и ЛШ сильно вариируют, как у здоровых, так и у больных; часто одинаковы у тех и других. Уровни МВ цельной крови, эритроцитарной массы и плазмы при эндотоксикозе независимо от его этиологии резко снижаются. После эффективных гемосорбций МВ крови и ее компонентов возрастает параллельно с улучшением здоровья больных, более объективно, чем УСМ и ЛИИ, отражает не только степень тяжести эндотоксикоза, но и эффективность ИТ. Полученные нами данные легли в основу разработки нового способа оценки эффективности гемосорбций при эндотоксикозе (А.с.И 1602542 от 01.07.1990Г.).

Практическая значимость полученных результатов. Испольвова-ние показателей МВ крови и ее компонентов, позволяет более точно оценить выраженность СЭИ, определить эффективность ИТ и составить

прогноз заболевания. По результатам работы получено рационализаторское предложение "Биофизический способ оценки эффективности гемосорбции в интенсивной терапии больных с эндогенным токсикозом" (Ы 5Е4 от 05.06.1987 г.). Для врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов Республики Беларусь составлены методические рекомендации "Метод оценки эффективности интенсивной терапии больных с синдромом эндогенной интоксикации" (Минск, 1991 которые включены в информационный сборник НПО "Союзмединформ" "Внедрение достижений медицинской науки в практику здравоохранения" (М.г НПО "Союзмединформ", 1991). Предложенный нами метод нашел широкое использование в отделении реанимации Гродненской областной клинической больницы.

Экономическая значимость полученных результатов. Ислользова-ние в работе отделений анестезиологии-реанимации, детоксикации, хирургических стационарах с диагностическими целями показателей МВ крови и ее компонентов обеспечит более точную и быструю оценку выраженности СЭИ, обоснованность применения в оптимальные сроки различных методов ИТ» включая дорогостоящие злиминационные способы. Это позволит качественнее проводить лечение больных с эндогенной интоксикацией и сократить сроки их нахождения в медучреждениях. Кроме того, возникает возможность отказаться от применения в целях индикации СЭИ дорогостоящей аппаратуры и химических реактивов. Все это безусловно имеет немаловажное экономическое

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. МВ цельной крови, эритроцитарной массы и плазмы, как объективный показатель СЭИ.

2. Динамика МВ крови и ее компонентов у больных с зндотокси-козом позволяет оценить лечебную эффективность ГС и составить более точный прогноз заболевания.

Личный вклад соискателя. Работа проводилась в клинике анестезиологии- реаниматологии и на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Гродненского медицинского института. Автор лично принимал участие на всех этапах клинической работы. Собственноручно выполнил всю экспериментальную часть работы. Самостоятельно провел научный анализ и статистическую обработку полученных данных. Написал диссертацию и опубликованные работы по ней, методические рекомендации и рационализаторское предложение, совместно с соавторами подготовил материалы изобретения.

Определение гемограмм, коагулограмм и биохимических анализов крови выполнялось в клинической лаборатории Гродненской областной больницы.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационной работы обсуждались на 4-ой Гродненской областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Наука - практике", Гродно, 1987; 5-ой Гродненской областной конференции молодых ученых и специалистов "Молодела в ускорении научно-технического прогресса", Гродно, 1989; на I Всесоюзной научно-практической конференции "Острые токсикозы в клинической практике", Баку, 1989; на XXIII General Assembly U.R.S.I., Prague, 1990; на 2-ой Белорусской конференции "Эфферентные методы лечения в клинике", Минск-Могилев, 1993; на цикле повышения квалификации "Актуальные вопросы преподавания анестезиологии и реаниматологии", Минск, 1994; на Республиканском семинаре по клинической лабораторной диагностике, Гродно, 1995.

Опубликованность результатов. Материалы диссертационной работы опубликованы в 9 печатных работах. Составлены республиканские методические рекомендации, получено рацпредложение и авторское свидетельство на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов и указателя литературы, включающего 318 источников. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 32 таблицы и один рисунок.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обзор литературы включает 5 подразделов: 1. Общие клинические особенности проявления СЭИ. 2. Патофизиологические аспекты СЗИ. 3. Биомагнетизм и органно-тканевая магнитная восприимчивость. 4. Интенсивная терапия больных с эндогенной интоксикацией. 5. Методы индикации СЭИ.

Материал и методы исследования. Для того чтобы обосновать возможность использования MB крови и ее компонентов в качестве диагностического теста, критерия тяжести течения и эффективности лечения СЭИ, нами были изучены уровни диамагнетизма крови и ее компонентов, УСМ и ЛИИ у 31 донора (контрольная группа людей) и больных с СЭИ (опытная группа). У 164-х из них был сепсис, а у 54-х - ПН. '

Суммарную MB крови и ее компонентов измеряли на аппарате известной конструкции (Чечерников В.Н., 1969), включающем анали-

тические весы, мощный электромагнит, блок питания и пульт управления .

Вычисление относительной МВ крози и ее компонентов проводили по общепринятой формуле:

ае = шо/ш х dm/dmo х ( -0,721 * 10~6 )„ где то - масса эталона; m - масса тест-образца, dm и dmo - разница в весе образца и эталона до и после включения электромагнита; -0,721x10""® - магнитная восприимчивость бидистиллированной воды.

УСМ находили скрининговым методом по Н.И. Габриэлян (1985), ЛИИ - по формуле Я. Я. Кальф-Калифа (1950).

Для определения гемограмм, коагулограмм, биохимических показателей пользовались унифицированными методами (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982; Любина А.Я. и др., 1984).

Полученные цифровые данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере !ВМ PC/XT с помощью стандартных прикладных пакетов программ. Вычислялись средняя арифметическая (М) и ее ошибка (ш), достоверность (Р) оценивалась по критерию достоверности различий Стьюдента. Коэффициенты корреляции (г) определяли по К.Пирсону, их достоверность оценивалась по критерию достоверности различий (Р) ( Вальвачев Н. И., Римша М. И. , 1989; Славин М. Б., 1989).

Полученные результаты и их обсуждение.

При постановке диагноза зндотоксккоза, развившегося на фоне сепсиса, во внимание брали наличие у больных: первичного очага; стойкой гипертермии с ознобами и потами; полиорганных поражений, в частности нервно-психические расстройства, интоксикационные изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гепа-толиенальный синдром, поражение почек; метастатических гнойных очагов. Диагноз подтверждался: 1) гемограммой - анемия, лейкоцитоз с появлением в периферической крови незрелых форм лейкоцитов, токсогенная зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ; 2) изменениями в коагулограмме; 3) биохимическими сдвигами в сыворотке крови - гипопротеинемия, гипергликемия, возрастание активности аминот-рансфераз, уремия, гипербилирубинемия, нарушения в электролитном составе; 4) выделением гемокультур бактерий.

Учитывая многообразие клинических проявлений сепсиса и обилие терминологических форм его описания для характеристики обследованных нами больных с СЭИ, развившемся на фоне сепсиса, пользовались клинической классификацией сепсиса, предложенной П. К.Зуб-

рицким и П.Л.Новиковым (1995), учитывали при этом методические рекомендации Ж. А. Ребенка (1996).

По форме течения общей гнойной инфекции среди больных септицемия отмечалась у 47 (28,66%), селтикопиемия - у 103 (62,8%), хрониосепсис - у 14 (8,54%). Скоротечное развитие сепсиса, или молниеносный сепсис, проявляющийся спустя 1-2 дня, отмечали у 18 больных (10,98%), острый сепсис с эндотоксикозом, развившийся в течение 5-7 дней, - у 63 (38,41%), подострый сепсис, возникающий через одну-две недели,- у 69 (42,07%). У 14 больных с хрони-осепсисом (8,54%) установить момент его возникновения не представлялось возможным.

При постановке диагноза СЭИ, возникшего вследствие ПН, руководствовались классификацией, предложенной Э.И.Галпериным, М.И.Семендяевой и Е.А.Неклюдовой (1978). Во внимание прежде всего принимались специфические для ПН признаки эндотоксикоза: изменения цвета (желтуха) и консистенции кожного покрова; гипертермический синдром; нервно-психические расстройства; наличие гепато-мегалии и болезненность печени при пальпации; наличие в брюшной полости асцитической жидкости; изменения со стороны сердечно-сосудистой (тахисистолия, аритмии) и дыхательной систем (одышка, кашель, хрипы); расстройства деятельности почек; биохимические сдвиги в крови и нарушения в гемограмме, как то: билирубинемия, наличие токсических метаболитов, повышенная активность аминот-рансфераз, анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, нарушение ристемы свертывания-противосвертывания.

Причиной ПН, на фоне которой возник СЭИ, у 18 больных (33,3%) явилась обструкция желчных протоков, у 13 (24,07%) - цирроз, у 7 (13%) - острый панкреатит, у 5 (9,28%) - хронический гепатит, у 8 (14,81%) - отравления, у двух пациентов - острый гепатит, у одного - опухоль.

В лечении больных сепсисом и ПН использовали детоксикацион-ные ГС, иммуностимуляторы, инфузионную дезинтоксикационную терапию, энтеросорбцию, антибиотико- и витаминотерапию. По показаниям применяли медикаменты других фармакологических групп.

Для оценки степени выраженности СЭИ и эффективности проводимой ИТ по результатам лечения среди больных сепсисом нами были выделены три группы. В первую (29 чел.) отнесены пациенты с суб-компенсированным эндотоксикозом, для купирования которого потребовалось 1 - 2 ГС, во вторую (85 чел.) - вошли больные с деком-

пенсированным СЭИ в лечении которых ГС использовались 3 - 5 и более раз, все они, после компенсации состояния, переводились в соматические стационары. Лечение больных третьей группы (50 чел.) было неэффективным и они погибаяи. Такие же три группы выделялись среди леченных больных с ПН. В первую включены 15, во вторую так же 15, а в третью - 24 человека.

Исследования МВ выявили, что у здоровых лиц ее показатель в цельной крови в среднем составлял (-0,608±0,001)хЮ"6, отклоняясь от нормальной величины не более, чем на 0,004хЮ"6, а у больных в день поступления в реанимационное отделение - был значительно ниже (-0,667+0,001 )х1СГ6 (Р<0,001), с колебаниями -0,021хЮ~6 -+0,025Х10~6 при сепсисе и -0,021хЮ~6 - +0,016хЮ~6 - при ПН. Средний показатель МВ эритроцитарной массы у здоровых лиц равнялся (-0,54640,001 )х1СГб с отклонениями -0,010хЮ~б - +0,007x10"®, а у больных - (-0,653+0,001)хю~б (Р<0,001) с амплитудой -0,018х хю~б - +0,023x10"® при сепсисе и ±04016х1СГ6 - при ПН. МВ плазмы у здоровых людей составляла (-0,663+0,001)хю~6 с границами колебания ±0,006x10"®, а у больных - (-0,680+0,001)хЮ~6 (Р<0,001) с отклонениями при сепсисе - (-0,014; 40}020)хЮ-6, а при ПН -(-0,014; +0,023)хЮ~б.

Таким образом, усредненные показатели МВ цельной крови и ее компонентов у здоровых доноров маю чем отличались от максимальных и минимальных их значений (± 0,004хЮ~'5 по плазме и ±0,010x10"® по эритроцитарной массе), что с одной стороны свидетельствует о постоянстве их величин, а с другой - о высокой точности метода измерения.

Из этих данных видно, что у здоровых людей МВ эритроцитарной массы в среднем выше, чем цельной крови на 0,062*Ю"6 (Р<0,001), а МВ плазмы ниже, чем цельной крови - на 0,055хЮ"6 (Р<0,001), т.е. разница между самой высокой величиной МВ у эритроцитарной массы и самой низкой у плазмы составляет - 0,И7хШ"6 (Р<0,001).

Уровень диамагнетизма крови и ее компонентов у больных с эн-дотоксикозом возрастал. В частности, по сравнению с контролем МВ цельной крови в среднем снижалась на 0,059x10"6 (Р<0,001) , а эритроцитарной массы - на 0Д07х10~б (Р<0,001). Резко возрастала амплитуда ее колебаний: у больных с СЭИ и сепсисом - в 2 - 4 раза, а у больных с СЭИ и ПН - в 1,5 - 2 раза против нормы. Кроме того, резко сглаживались различия в средних показателях МВ. Разница между самой высокой МВ эритроцитарной массы и МВ плазмы у

больных достоверна (Р<0,001), но составляет лишь 0,027х10-6.

Показатели МВ крови и ее компонентов у больных с сепсисом и ПН были практически одинаковыми отличаясь друг от друга на 0,005x1СГ6 по МВ эритродитарной массы.

При исследовании традиционных показателей эндотоксикоза у здоровых людей выявляли: 1) УСМ в плазме крови составлял 0,253+0,007, колеблясь у отдельных лиц от 0,150 до 0,300; 2) ЛИИ - в среднем равнялся 0,507*0,012 с колебаниями у отдельных лиц от 0,120 до 0,600.

У больных с СЭИ, независимо от наличия у них сепсиса или 1Ш, в день поступления в реанимационный стационар УСМ в среднем был равен 0,566+0,020 с колебаниями от 0,149 до 1,42, а ЛИИ -3,362*0,260 с амплитудой от 0,120 до 9,55, т.е. были достоверно выше аналогичных средних показателей у здоровых лиц в два (по УСМ)•и в шесть раз (по ЛИИ), а по минимальным значениям приближались к тем, которые наблюдали у здоровых людей.

Показатели УСМ и ЛИИ у больных с СЭИ разной этиологии были иными: 1) при наличии сепсиса УСМ составлял 0,618*0,026 (у отдельных лиц - 0,149 - 1,420), а ЛИИ - 3,738*0,359 (у отдельных больных - 0,120 - 9,55); 2) при ПН УСМ равнялся 0,467±0,027 (0,196 - 0,720), а ЛИИ -2,15*0,416 (0,28 - 8,0). Таким образом, у больных сепсисом до начала проведения ИТ УСМ в 2,44 раза превышал тот же показатель у здоровых лиц, а у больных с ПН - в 1,84 раза. ЛИИ при сепсисе был в 7,36 раз, а при ПН - в 4,24 раза большим чем в контрольной группе.

Характеризуя динамику МВ крови и ее компонентов, УСМ и ЛИИ у больных с сепсисом и ПН по отдельным клиническим группам отметим следующее (табл.).

У септических больных 1 группы, с субкомпенсированным СЭИ, после однократной ГС МВ цельной крови, эритроцитарной массы и плазмы достоверно повышалась (см. табл.) , а УСМ - возрастал - с 0.591*0,39 до 0.598±0,30 (Р<0,001), отмечалась тенденция роста ЛИИ (с 1.305*0,337 ДО 2.184*0,876 (Р<0,08)). Клиническое состояние их улучшалось и им, как правило, больше не назначалась ГС. После инфузионной дезинтоксикационной терапии, спустя 3-4 дня, они переводились в соматические стационары. В день выписки из реанимационного отделения отмечали полную нормализацию МВ плазмы и, параллельно с этим, достоверное повышение МВ цельной крови и эритроцитарной массы. УСМ снижался до 0,415*0,026 (Р<0,001), а

ЛИИ практически лишь достигал исходного уровня - 1,56±0,28 (Р<0,8) и были выше нормальных в 2 - 3 раза.

У больных сепсисом и СЭИ 2 группы, с некомпенсированным зн-дотоксикозом, после проведения однократной ГС показатели МВ цельной крови, зритроцитарной массы и плазмы также достоверно повышались (см. табл.). Показатель УСМ снижался - с 0.580±0,053 до 0.533±0,041 (Р<0,02), отмечали тенденцию снижения ЛИИ - с 4.167+0,605 до 3.877+0,526 (Р<0,39). Состояние больных, хотя и улучшалось, но по-прежнему оставалось тяжелым, что потребовало дополнительных ГС, После их проведения МВ цельной крови, зритроцитарной массы и плазмы продолжали постепенно и достоверно повышаться и перед выпиской больных в другие стационары соответственно составляли (-0,640±0,002; -0,626+0,002;-0,654+0,001 )хЮ~6. Величина УСМ после повторной ГС возрастала до 0,560±0,047 (Р<0,01), снижаясь к моменту выписки до 0,339+0,017 (Р<0,001). ЛИИ в те же сроки исследования уменьшался до 2,03+0,395 (Р<0,01) и 1,674±0,473 (Р<0,01). Таким образом, перед переводом больных в другие стационары МВ крови и зритроцитарной массы были на 0,032хЮ~б и 0,080хЮ_® ниже нормальных показателей, УСМ на 0,086, а ЛИИ - более, чем в 3 раза выше, чем в норме. Нормализовалась лишь МВ плазмы больных.

У больных с сепсисом и эндотоксикозом, лечение которых оказалось неэффективным ( 3 группа ) показатели диамагнетизма крови и ее компонентов, УСМ и ЛИИ оставались неизменно высокими.

Примерно такой же была динамика МВ, УСМ и ЛИИ у больных ПН и

ст.

Так, после однократной ГС у пациентов 1 группы МВ цельной крови и зритроцитарной массы достоверно повышалась, а плазмы нормализовалась (см. табл.). УСМ понижался с 0.425±0,32 до 0.389± ±0,42 (Р<0,003), ЛИИ, наоборот, имел тенденцию роста с 1.484±0,39 до 2.43+1,23 (Р<0,711). После инфузионной терапии больные, спустя несколько дней, переводились в соматические стационары. При этом показатели МВ цельной крови, зритроцитарной массы продолжали достоверно увеличиваться, УСМ снижался до 0,349±0,018 (Р<0,005), а изменения ЛИИ носили недостоверный характер.

У больных с ПН и СЭИ 2 группы после однократной ГС МВ цельной крови, зритроцитарной массы и плазмы достоверно повысилась (см. табл.), УСМ снизился с 0,553+0,047 до 0,520+0,046 (Р<0,005).

Самочувствие больных улучшалось, но для компенсации их сос-

Динамика магнитной восприимчивости крови и ее компонентов у больных с эндотоксиковом при благоприятном исходе лечения

Этапы исследования Магнитная- восприимчивость (- зе х ю ботн.ед.)

кровь эритроцитарная масса плазма

сепсис

I группа (п=29) II группа (п=85) I группа (п=29) II гр^шпа (п=85) I группа (п=29) II группа (п=85)

до ГС после 1 ГС после 3-4ГС перевод 0,66210,001 0,656+0,002* 0,666±0,001 0,659+0,001* 0,644±0,001* 0,640+0,002* 0.647+0,002 0,640±0,002* 0,652+0,001 0,646±0,002* 0,630±0,002* 0,626+0.002* 0,674+0,001 0,667+0,002* 0,681+0,001 0,675+0,001* 0,658+0,002* 0,654+0,001*

0,643+0,001* 0,628+0,002* 0,653+0,001*

до ГС после 1 ГС после 3-4ГС перевод печеночная недостаточность

I группа (п=15) II группа (п=15) I группа (п=15) II группа . (п=:15) I группа (п=15) II группа (п=1Б)

0,667±0,002 0,658±0,002* 0,670±0.002 0,664+0;002* 0,647+0,005* 0,643+0,003* 0,652±0,002 0,644±0,002* 0,656+0,001 0,650±0,001* 0,636±0,002* 0,625+0,005* 0,675+0,002 0,664+0,005* 0.680+0,001 О!674+0.001* 667±0,002* 0,661+0,001*

0,640+0,003* 0,617+0,007* 0,657+0,004*

Примечание: * - Р < 0,001 по сравнению с. предыдущим этапом исследования.

тояния потребовалось проведение трех - пяти ГС, МВ крови и ее компонентов постепенно и достоверно повышалась, параллельно снижению УСМ. Перед переводом их в общесоматические отделения, МВ крови составляла -0,643±0,003х10~б, зритроцитарной массы --0,625±0,005х10~б, а плазмы - -0,661±0,004х10~б. УСМ снижался до 0,377¿0,030 (Р<0,013). ЖИ в ходе лечения больных этой группы изменялся недостоверно.

У больных страдавших ПН и эндотоксикозом, лечение которых было неэффективным, изменения МВ цельной крови, зритроцитарной массы, плазмы, УСМ и ЛИИ носили характер тенденций.

Изучая взаимосвявь тест-индикаторов СЭИ удалось выяснить, что у здоровых лиц достоверно коррелируют между собой МВ крови и УСМ (Г -0,471; Р<0,05), а также ЛШ И УСМ (Г +0.672; Р< 0,001). У больных в момент поступления в реанимационный стационар отмечается коррелятивная зависимость показателей МВ плазмы и УСМ (г -0,251; Р<0,05). После проведения однократной ГС связь этих показателей незначительно усиливается (г -0,372; Р<0,05). В конце лечения отмечается высокодостоверная взаимосвязь показателей МВ крови и ее компонентов с УСМ (МВ крови и УСМ г -0,496; Р<0,001; МВ плазмы и УСМ г -0,469; Р<0,001; МВ зритроцитарной массы и УСМ г -0,442; Р<0,001). Также, к концу нахождения в реанимационном стационаре, достоверно коррелируют показатели диамагнетизма крови и ЛИИ (МВ крови И ЛИИ г -0,296; Р<0,05; МВ плазмы и ЛИИ Г -0,342; Р<0,01; МВ зритроцитарной массы и ЛИИ г -0,272; Р<0,05).

Анализ гемограмм показал, что у больных с СЭИ на фоне сепсиса и ПН при субкомпенсированных формах (первые группы) в лейкоцитарной формуле увеличивалось количество миелоцитов, во всех нейт-рофилах наблюдалась токсогенная зернистость, повьппенние СОЭ. При декомпенсированном эндотоксикозе (вторая и третья группы) лейкоцитарная формула ухудшалась: отмечался выраженный лейкоцитоз ' с наличием 5,6% палочкоядерных нейтрофилов; регистрировалась анемия, снижение гематокрита, увеличение СОЭ. После ГС формулы "белой" и "красной" крови у больных оставались прежними и практически не менялись вплоть до выписки из реанимационного стационара.

В коагулограммах больных в процессе лечения оставались увеличенными аутокоагуляционный тест (нормализовался у больных с СЭИ и сепсисом), тромбиновое время, спонтанный фибринолиз и уменьшен-

ными - ретракция сгустка и фибриназа, у септических больных -увеличенное количество фибриногена.

Данные биохимических исследований показали, что в сыворотке крови больных с ПН отмечалась высокая билирубинемия, у больных с декомпенсированными формами эндотоксикоза - повышенное содержание мочевины , у больных с декомпенсированной формой сепсиса - гипопротеинемия, при всех формах СЭИ - увеличение активности аминот-рансфераз. После эффективной ИТ эти показатели эндотоксикоза незначительно снижались. У умерших больных оставались высокими.

Разнообразие гематологических, биохимических и физико-химических показателей в крови больных СЭИ, по нашему мнению, могло быть связанным с глубокими сдвигами в перераспределении макро- и микроэлементов, а точнее говоря, диа- и парамагнетиков. Опираясь на то, что МВ крови является универсальным показателем патологического процесса (Н.В.Павлович и др. 1991), в настоящей работе мы пытались использовать ее величину работе как диагностический критерий тяжести течения и эффективности лечения СЭИ, в частности, после ГС, применяемой для элиминации токсических веществ, обладающих магнитными свойствами.

Таким образом, МВ крови и ее компонентов, УСМ, ЛИИ, гемо- и коагулограммы, биохимические сдвиги в сыворотке крови больных в своей совокупности хорошо отражают состояние их здоровья, но как критерии оценки тяжести течения, эффективности лечения и прогноза СЭИ неравнозначны. Лучше других это отражает МВ цельной крови, эритроцитарной массы и плазмы, величины которых более стабильны, чем УСМ и ЛИИ, сильно меняющиеся не только у больных с эндотокси-козом, но и у здоровых людей. В отличии от традиционных показателей эндотоксикоза, уровни МВ крови и ее компонентов закономерно повышаются при улучшении состояния здоровья больных.

Использовать динамику гемограмм, коагулограмм и биохимических показателей в сыворотке крови больных с эндотоксикозом в диагностике и оценке тяжести СЭИ невозможно, вследствие того, что она у разных больных имеет неодинаковый, очень сложный характер. Наиболее пригодным критерием для этих целей является резкое снижение диамагнетизма крови и ее компонентов. Главным критерием, который позволяет оценить эффективность ГС при СЭИ является динамика нарастания МВ крови и ее компонентов. При малой эффективности ГС и плохом прогнозе эндотоксикоза сдвигов в диамагнетизме крови не отмечается или же они незначительны. Касаясь механизма

вариаций диамагнетизма крови и ее компонентов у больных с СЭИ следует отметить, что он обусловлен уровнем "средних" молекул отличающихся, как известно, высоким диамагнетизмом. Естественно предположить, что нормализация МВ плазмы после эффективных ГС обусловлено их удалением ив плазмы. Сохраняющиеся повышенными уровни диамагнетизма эритроцитарной массы и цельной крови связанны с адсорбированными на эритроцитах "средними" молекулами, которые и экранируют парамагнетизм ионов железа гемоглобина. Их элиминация из эритроцитов позволила бы нормализовать не только магнитную восприимчивость плазмы, но и так же МВ эритроцитарной массы и цельной крови больных с СЭИ.

ВЫВОДЫ

1. Величины МВ крови, эритроцитарной массы и плазмы у доноров составляют соответственно (-0,608±0,001;-0,546±0,001; -0,6бЗ± ±0,001)х10"6 и как критерии состояния здоровья, отличаются высокой стабильностью, максимально колеблясь по эритроцитарной массе до ±0,010хЮ~б. УСМ и ЛИИ у разных людей, наоборот, имеют большие диапазоны разброса - от 0,150 до 0,300 и от 0,120 до 0,600 соответственно.

2. Уровни МВ крови и ее компонентов у больных с СЭИ во всех случаях резко снижаются. УСМ и ЛИИ как правило повышаются, однако у некоторых больных остаются такими же, как у доноров, что не коррелирует с клиническими проявлениями тяжести их состояния.

3. Степень понижения МВ крови и ее компонентов при СЭИ не зависит от его этиологии, а традиционные показатели при сепсисе намного выше, чем при ПН.

4. Уровни МВ крови и ее компонентов после ГО достоверно возрастают параллельно с улучшением здоровья больных, в частности МВ плазмы при субкомпенсированном СЭИ нормализуется после первой ГС, а при декомпенсированном - после второй-третьей. МВ цельной крови и эритроцитарной массы после гемосорбций повышаются, УСМ - снижается, но полностью не нормализуется, а ЛИИ - остается неизменно высоким.

5. Показатели МВ крови и ее компонентов, УСМ и ЛИИ у умерших больных в ходе лечения не изменяются.

6. Диагноз эндотоксикоза, независимо от его этиологии, должен основываться на резком снижении диамагнетизма крови, эритроцитарной массы и плазмы, а главным критерием, позволяющим оценить эффективность ГС при СЭИ, может являться динамика нарастания МВ

крови и ее компонентов.

Практические рекомендации

1. Для оценки тяжести СЭИ в качестве тест-индикатора целесообразно использовать показатели MB крови и ее компонентов, которые более точно, чем традиционные методы отражают клиническое состояние больного.

2. В случаях развития СЭИ у больных с ПН методом выбора определения его выраженности должно являться исследование MB крови и ее компонентов.

3. При несоответствии клинической картины и изменений традиционных тест-индикаторов (УСМ, ЛИИ) у больных с эндотоксикозом, для объективной оценки их состояния, необходимо исследовать уровни диамагнетизма крови и ее компонентов.

4. При оценке эффективности ИТ зндотоксикоза необходимо изучать динамику MB крови и ее компонентов до сеансов детоксикации, после них и в ходе последующего лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ДОРОХИН К. М. Магнитная восприимчивость крови больных опухолями // Наука-практике:- Материалы 4 Гродненской областной научно-практической конф. молодых ученых и специалистов - Гродно, 1987. - С. 80.

2. ДОРОХИН К. М. Магнитная восприимчивость компонентов крови бальных с синдромом эндогенной интоксикации // Молодежь в ускорении научно-технического прогресса: Материалы 5 Гродненской областной кон. молодых ученых и специалистов - Гродно, 1989. -С. 105.

3. ДОРОХИН К. М. Магнитные свойства крови при экстракорпоральной детоксикации и интенсивной терапии больных с синдромом эндогенной интоксикации // Медико-биологическое обоснование применения магнитных полей в практике здравоохранения: Сб. научн. трудов. - Л.: ЛГМИ, '1989. С. - 154-159.

4. SPAS V. V., PAVLOVICH S. A., D0R0KHIN К. M. Evaluation of En-dotoxlcosis Sravity (E6) and detoxication efflciency. XXIII rd General Assembly U.R.S.I. - Prague, 1990. - P. 127

5. СПАС В. В.. ПАВЛОВИЧ С. А., ДОРОХИН К. М. Метод оценки эффективности интенсивной терапии больных с синдромом эндогенной интоксикации // Внедрение достижений мед. науки в практику здравоохранения: Информационный сб., вып. N10, М.: НПО "Союз-мединформ", 1991. С. 14-15.

6. МЕТОД оценки эффективности интенсивной терапии больных с синдромом эндогенной интоксикации: Метод, рекомендации / МЗ БССР. Гродненский мед. ин-т. Каф. анестезиологии и реаниматологии, каф. микробиологии, вирусологии и иммунологии; Сост.: В. В. СПАС, С. А. ПАВЛОВИЧ, К. М. ДОРОХИН. - МИНСК, 1990. - 12 С.

7. СПАС В. В. СТЕПУРО И. И-. ПАВЛОВИЧ С. А. , ДОРОХИН К. М. К вопросу оценки эффективности эфферентных методов терапии при лечении эндотоксикоза // Эфферентные методы в клинике: Тез.докл. 2 Белорусской конф.- Минск-Могилев, 1993. - С.87.

8. СПАС В.В. ПАВЛОВИЧ С.А., ДОРОХИН K.M. Оценка тяжести эндотоксикоза и эффективности детоксикационной терапии // Клиническая лабораторная диагностика. - 1994. - N 4.- С. 7 -9.

9. Способ определения эффективности гемосорбции при печеночной патологии: A.c. 1602542 СССР, МКИ4 А 61 В 10/00 / В. В. СПАС, С. А. ПАВЛОВИЧ, К. М. ДОРОХИН (СССР). - N 4328453/30-14; Заявлено 16.11.87; Опубл. 30.10.90, Вюл. N40.-4 с.

РЕЗКМЕ

Дорохин Константин Михайлович

"Динамика магнитной восприимчивости крови при интенсивной терапии больных с синдромом эндогенной интоксикации"

Ключевые слова: эндотоксикоз, сепсис, печеночная недостаточность, диагностика, магнитные свойства крови.

Цель исследования: разработка нового биофизического тест-индикатора эндотоксикоза, совершенствование методов определения эффективности интенсивной терапии и более точное прогнозирование исхода СЭИ на основании динамики магнитной восприимчивости крови и ее компонентов.

Объектом исследования явились 31 донор и 218 больных эндо-токсикозом, из них у 164 эндотоксикоз развивался на фоне сепсиса, а у 64 чел. - явился следствием печеночной недостаточности. Впервые изучена динамика магнитной восприимчивости крови и ее компонентов в ходе интенсивной терапии с использованием гемосорбций и проведен сравнительный анализ ее изменений с общепринятыми показателями выраженности эндотоксикоза (уровнем "средних" молекул и лейкоцитарным индексом интоксикации). Установлено, что показатели магнитной восприимчивости крови и ее компонентов у доноров практически неизменны и гораздо выше, чем у больных, а уровень "средних" молекул и лейкоцитарный индекс интоксикации сильно вариируют и у здоровых людей бывают такими же высокими, как и у больных. Диамагнетизм цельной крови, эритроцитарной массы и плазмы у больных с эндотоксикозом различной этиологии резко снижается, а после эффективных гемосорбций достоверно возрастает параллельно улучшению их здоровья! Эти показатели более объективно отражают не только степень тяжести эндотоксикоза, но и эффективность интенсивной терапии. Полученные нами данные легли в основу разработки нового способа оценки эффективности гемосорбции при зндотоксико-зе.

РЗЗШЕ

Дарохги Канстанц!н М1хайлав1ч

"Дынам1ка маги!тнай успрымапьнасщ крыв! яры !ятэнс1укай тз-panii хворых з синдромам эндагеннай iHTaKCiKaubii''.

Ключавыя словы: эндатакс1коз, сзпсхс, пячоначная недастатко-васиь, лыягностшса, магн1тныя уласшвасш крыв!.

Мзта даследаваиня: распрацоука новага б1яф!31чнага тзст-1н-дыкатара зндатаксдкозу, удасканаленне метадау вызначэння зфектыу-наеш. 1нтэнс1унай тэрапП i больш дакладнае прагназ!раванне зыхо-ду ОЗУ на аснове дынам!к! магн1тнай успры1МЛ1васц! крыв! i яе кампанентау.

Аб'ектам даоледавання был! 31 донар 1 218 хворых аядатакс!-

чояам. s !х у iô4 зндатакс?коз оазв1ва£ся на фоне cancicy, а у 54 чал. - s" явi уел вьшглам ляченачная нецастатковасш, Уперщыню выдана smmixa. магк1 тнай успрымальпасн! крыв! i яе кампанентау у ходне 1нт'?нс1укаи Tapani! з выкарцетаннем гемасорбцый. Праведзены нараунаяьны анал!е яе змен в агульиалрынятым! паказчыкам! выяу-леннаап эндатакс!козу (узроунем "сярэдиХх" малекул 1 лейкацытар-ным !ндэксам !нтакс!кадн!). Установлена, што паказчыкх магн1тнай успрымальнаепд крыех i яе кампакентау у донарау практична без змен i значна вьшэй, чым у хворых, а узровенъ "сярэдн1х" Bap'ipy-юць 1 у здаровых людзей бываюць так!м! ж высок!м!, як i у хворых. Дыамагнетыьм азльвай крыв!, эрытраиытарнай масы i плазмы у хворых з эндатакс1 козам рознай этыялогИ рэзка пан1жаецца, а пасля эфек-тыуиых гемасорбцый дакладна узрастае паралельна паляпшзнню 1х рдаооуя. Гэтия паказчык! больш аб'ектыуна адлюстроуваюць не толь-Ki ступень тяжкасц! эндатакезкозу, аде i зфектыунасць !нтзнс1унай тс-panii. Атрымання нам! даныя лягла у аснсву распрапоукз новага спсса&у ацзнк! зФектыунасш гемесорбцьй при эндатакс1ь;ссе.

Summary

Dorohin Konstantin Mihailovich

"Dynamics of magnetic sensibility of blood during' intensive therapy of patients with endogenic intoxication syndrome"

Key words: endogenic intoxication, sepsis, hepatic failure, diagnosis, magnetic sensibility of blood.

Purpose of investigation: to work out a new biophysical test for endotoxicosis, to improve methods of evaluation of intensive therapy effectiveness and more exact prognosis of endogenic intoxication syndrome on the basis of dynamics of magnetic sensibility of blood and its components.

31 donors and 218 patients with endotoxicosis were examined, in 164 of those endotoxicosis developed on the background of sepsis, and in 54 patients endotoxicosis was due to hepatic failure. For the first time dynamics of magnetic sensitivity of blood and its components was studied during intensive therapy making use of hemosorption. Comparative analysis of such dynamics changes and usual indices of endotoxicosis (middle molecular-weight substances level and leukocytic index of intoxication) was carried out. It is established that indices of magnetic sensitivity of blood and its components in donors are practically invariable and are much higher than in patients, and middle molecular-weighL subs-tanses level and leukocytic index of intoxication have large fluctuations and are high both in healthy people and in patients. Diamagnetism of whole blood, erythrocytex mass and plasma in patients with endotoxicosis of different ethiology decreases compared with healthy control, and after effective hemosorption it increases in parallel with their rehabilitation. These indices reflect more objectively not only the endotoxicosis severity degree but also the effectiveness of intensive therapy. The data obtained became a basis of working out a new way of hemosorption effectiveness estimation in case of endotoxicosis.