Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрескожное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных с хирургическим эндотоксикозом(экспериментально-клиническое исследование)

РГ5 0Л1 18 ФЕВ 20,12

На правах рукописи.

Родионов Игорь Евгеньевич

Чрескожное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных с хирургическим эндотокснкозом.

(экспериментально-клиническое исследование).

14.00.27 - хирургия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2001

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Брискин Б.С.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.К. Полонский. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Толстых П.И. доктор медицинских наук, профессор Шулутко A.M.

Ведущее учреждение:

Российская медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита состоится "_"_2002 года.

В 14 часов на заседании диссертационного совета К.208.022.01 Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_2001 года.

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук,

профессор Акимов А.А.

Р 4Г6. 6. О

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости летальность при этой патологии остается высокой.

Одной из важнейших причин неблагоприятного исхода является прогрессирующий эндотоксикоз, источником которого становятся не только микробные экзо- и эндотоксины, но и продукты нарушенного тканевого обмена (Ермолов A.C. и соавт., 1995, Луцевич Э.В. и соавт., 1997, Шуркалин Б.К. и соавт., 1998, Beisel W.R., 1984, Dietmar H. Wittman, 1991).

Накапливающиеся в крови токсические полипептиды, источником которых является абдоминальная инфекция и распад собственных тканей организма, приводят к серьезным ферментативным дисрегуляторным процессам, нарушающим гомеостаз организма (Брискин Б.С. и соавт., 1998, Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998, Ярема И.В. и соавт., 2000, Berger Н.С. et al., 1981, Bumba J. et al., 1984).

В общем комплексе лечебных мероприятий хирургическая операция несомненно является самым главным этапом лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. От своевременности и полноценности санации брюшной полости во многом зависит дальнейшее течение заболевания. Однако оперативное вмешательство не может полностью прекратить сложные патоморфологические и патофизиологические процессы в брюшине и брюшной полости, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, создающие условия для углубления процессов деструкции во многих системах жизнеобеспечения организма. Это неминуемо ведет к прогрессирова-нию эндогенной интоксикации и как следствию этого развитию полиорганной недостаточности, коррекция которой порой бывает безуспешна. Летальности при синдроме полиорганной недостаточности по данным отечественных и зарубежных авторов достигает 60-80% (Гостищев В.К. и соавт., 1992, Алиев И.М., 1998, Лейдерман И.Н., 1999, Брискин Б.С. и соавт., 2001, Borsortta A et al., 1993).

Учитывая вышесказанное, становится очевидным необходимость разработки новых эффективных лечебных и профилактических методов, направленных на решение этой весьма актуальной проблемы.

Большие возможности открывает внедрение в практику хирургов лазерного излучения, обладающего уникальными свойствами и многообразным действием. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном, иммуномодули-рующем, активизирующем и детоксикационном действие низкоинтенсивного лазерного излучения, которое используют для профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в абдоминальной хирургии (Скобелкин В.К. и соавт., 1983, 1988, Полонский А.К. и соавт., 1996, Толстых П.И. и соавт., 1997, Гейниц A.B. с соавт., 1999, Алиев И.М. с соавт., 2001).

В литературе имеются немногочисленные сообщения о применение чрескожного лазерного облучения крови при эндогенной интоксикации (Алиев И.М. и соавт., 1981, 1995, Винник Ю.С. и соавт., 1999, Брискин Б.С. и соавт., 2000). Однако и здесь остается много нерешенных вопросов: определение необходимой дозы и длительности воздействия лазерным излучением, комбинация его с другими методами детоксикации. До настоящего времени не существует оптимальных практических схем комплексной терапии эндогенной интоксикации в зависимости от степени тяжести последней.

Все это определяет целесообразность и необходимость проведения исследования по изучению эффективности чрескожного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с хирургическим эндотоксикозом.

Цель исследования.

Изучение возможности и эффективности применения чрескожного лазерного облучения крови в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации у хирургических больных.

Задачи исследования.

1. Определить проникающую способность низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения в биологические ткани и через неповрежденную кожу в проекции бедренных сосудов.

2. На основании гематологических, иммунологических исследований, а так же изучения газового состава крови, оксидантной и антиоксидантной систем организма определить эффективную лечебную дозу чрескожного лазерного облучения крови в эксперименте.

3. В эксперименте обосновать целесообразность и эффективность применения чрескожного лазерного облучения крови при эндогенной интоксикации, а так же определить показания и противопоказания к его использованию в клинических условиях.

4. Основываясь на данных экспериментальных исследований разработать и внедрить в клиническую практику методики лечения синдрома эндогенной интоксикации у хирургических больных с применением чрескожного лазерного облучения крови.

Научная новизна исследования.

Впервые определена глубина проникновения низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения через неповрежденную кожу в проекции бедренных сосудов..

Впервые определена наиболее оптимальная • доза низкоинтенсивного лазерного излучения при чрескожном лазерном облучении крови.

Впервые в эксперименте изучена и обоснована эффективность применения чрескожного лазерного облучения крови при синдроме эндогенной интоксикации, определены сроки, показания к его применению.

Впервые на основании результатов экспериментальных исследований разработан и внедрен в клинику абдоминальной хирургии метод чрескожного лазерного облучения крови у больных с эндотоксикозом.

Практическая ценность работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый неин-вазивный метод чрескожного лазерного облучения крови, который достаточно эффективен в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза, что позволяет рекомендовать его для широкого применения.

Применение чрескожного лазерного облучения крови в комплексном лечении эндогенной интоксикации способствует снижению послеоперационной летальности при эндотоксикозе I степени с 7,1% до 0%, II степени с 16,6% до 7,1%. А у больных с эндогенной интоксикацией III степени этот метод малоэффективен, что требует включения в комплекс лечения этих больных экстракорпоральных методов детоксикации.

Для профилактики и лечения синдрома эндогенной интоксикации в абдоминальной хирургии целесообразно после устранения причины заболевания проводить чрескожное лазерное облучение крови в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Применение чрескожного лазерного облучения крови в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации является высокоэффективным методом лечения.

2. Чрескожное лазерное облучение крови улучшает микроциркуляцию, активизирует антиоксидантную систему организма, это приводит к утилизации продуктов перекисного окисления липидов в обменных процессах, что способствует снижению эндогенной интоксикации и коррекции гомеостаза.

3. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод чрескожного лазерного облучения крови имеет преимущества перед инвазивным внутрисосудистым лазерным облучение крови.

4. Применение чрескожного лазерного облучения крови в комплексном лечении хирургических больных с эндогенной интоксикацией повышает эффективность традиционных методов лечения.

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования и разработанный метод чрескожного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с хирургическим эндотксикозом внедрен в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ № 50 и в лекционном курсе ФУВ МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международном симпозиуме "Перспективные направления лазерной медицины" (октябрь, 1992, Одесса), 2-ой конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практике" (май, 1992, Видное), хирургическом обществе Москвы и Московской области (декабрь, 1992, Москва), Юбилейной конференции научно-исследовательского центра ММСИ им. H.A. Семашко (1993, Москва), III Международной конференции " Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (май-июнь, 1994, Видное), международной конференции "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века" (Санкт-Петербург, 2001).

Диссертационная работа обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедр хирургических болезней с курсом клинической ангиологии, клинической фармакологии и внутренних болезней, урологии, ЛОР болезней, патологической анатомии, ФУВ МГМСУ и отдела экспериментальной хирургии МЛК РГМУ им. Н.И. Пирогова, Московского Городского центра лазерной медицины, врачей ГКБ № 50 г. Москвы (19.10.2001).

Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургических болезней с курсом клинической ангиологии МГМСУ МЗ РФ (ректор - академик РАМН Е.И. Соколов). Экспериментальная часть работы выполнена в отделе экспериментальной хирургии МЛК РГМУ (зав. отделом - профессор И.В. Ступин). Оптические параметры изучались совместно с к.т.н. ГоЛубинской И.В. на кафедре РЛ-7 (зав. кафедрой - В.П. Жарев) МГМТУ им. Н.Э. Баумана и в межкафедральной лаборатории лазерных медицинских

исследований и терапии МГМСУ (зав. лаб. - профессор А.К. Полонский).

Настоящая работа проведена в соответствии с общесоюзной темой № 2104 "Хирургия органов брюшной полости", государственный регистрационный номер 01940010080.

Публикации. По материалам работы опубликовано 26 печатных работ.

Объем работы и её структура.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 309 работ отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 38 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Проведено обследование и лечение 144 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающихся эндотоксикозом. У 90 пациентов в комплексном лечении было применено чрескожное лазерное облучение крови. Экспериментальная часть работы была проведена на 70 кроликах породы "Шиншилла" и 60 крысах линии "Вистар".

Характеристика экспериментальных наблюдений.

Характеристика экспериментальных групп животных. Таблица 1

Характеристика экспериментов Количество животных

1. Исследование проникающей способности низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения в биологические ткани. 10 кроликов

2. Исследование эффективности чрескожного лазерного облучения крови. 60 кроликов

3. Экспериментальное обоснование эффективности применения чрескожного лазерного облучения крови при хирургическом эндотоксикозе. 60 крыс

В первой серии экспериментов изучена проникающая способность полупроводникового ИК-лазерного излучения в биологические ткани. Были определены коэффициенты отражения, пропускания и поглощения тканей в проекции бедренных сосу-

дов в области верхней трети бедра. Измерение оптических параметров проводили на кроликах породы "Шиншилла" массой 3,03,5 кг. (10 животных), на трупах человека (10 трупов) и у 20 здоровых людей.

Измерения производили шаровым фотометром, разработанным в МГМТУ им. Н.Э. Баумана д.т.н. А.Р. Евстигнеевым, и интегрирующей сферой с помощью аппарата МИЛТА-Ф.

Во второй серии экспериментов изучена эффективность чрескожного лазерного облучения крови. На 60 кроликах породы "Шиншилла" проведено шесть серий экспериментов - 10 кроликов в каждой группе. Чрескожное лазерное облучение крови проводилось в проекции бедренных сосудов с экспозицией 10, 15, 20, 30, 60 минут. В шестой группе (контрольная) аппарат в выключенном состоянии накладывали в проекции бедренных сосудов. В качестве источника излучения использовали отечественный аппарат "МЛАДА". При этом определяли количество эритроцитов, формулу крови, КЩС.

В третьей серии экспериментов у 60 лабораторных крыс линии "Вистар" массой 200-300 гр. изучена эффективность применения чрескожного лазерного облучения крови при хирургическом эндотоксикозе в условиях калового перитонита. Экспериментальная модель калового перитонита воспроизводилась по методике, предложенной O.E. Кауфманом и соавт. (1987), через тонкую иглу в брюшную полость животного вводили 1 мл. 33% каловой взвеси из расчета на 100 гр. массы. Животных оперировали через 8 часов от момента создания модели калового перитонита. проведены две серии экспериментов по 30 животных в каждой.

В первой серии во время лапаротомии брюшную полость промывали 0,9% раствором натрия хлорида и в послеоперационном периоде проводили чрескожное лазерное облучение крови в проекции бедренных сосудов с экспозицией 15 минут в тёчение 5 дней ежедневно. Во второй серии (контрольная) ограничивались лапаротомией и промыванием брюшной полости физиологическим раствором натрия хлорида.

Для определения эффективности чрескожного лазерного облучения крови изучали следующие показатели: динамика концентрации средних молекул (СМ), лейкоцитарного индекса ин-

токсикации (ЛИИ), динамика показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) по малоновому диальдегиду (МДА) и диеновым коныогатам (ДК), антиоксидантную активность крови по показателям каталазы и пероксидазы. Кроме того, изучали летальность животных в обеих группах.

Характеристика клинического материала.

На клинической базе кафедры хирургических болезней МГМСУ (Московская городская больница № 50) за период с 1995 по 2000 годы нами проведено обследование и лечение 144 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации. Больные по тяжести эндотоксикоза были разделены на три группы. Распределение больных по степени эндотоксикоза представлено в таблице № 2.

Распределение больных по степени эндотоксикоза. Таблица 2

Степень эндотоксикоза Группы больных Всего

Основная Контрольная

I степень (легкая) 26 14 40 (27,7%)

II степень (средняя) 28 18 46 (31,8%)

III степень (тяжелая) 36 22 58 (40,5%)

Всего 90 54 144

Для оценки синдрома эндогенной интоксикации мы применяли видоизмененную классификацию эндотоксикоза, предложенную В.К. Гостищевым и Б.К. Шуркалиным с соавт. (1992) таблица № 3.

Проанализированы две группы больных при каждой степени интоксикации. В основную группу вошли 90 больных, у которых в комплексном лечении эндотоксикоза применяли чрескожное лазерное облучение крови (ЧЛОК). Контрольную группу составили 54 пациента, получавших в послеоперационном периоде традиционную интенсивную терапию.

Все больные поступили в клинику в экстренном порядке в различные сроки от начала заболевания: от 10 часов до 7 суток.

Классификация тяжести интоксикационного синдрома. Таблица 3

Показатели Степень эндотоксикоза

I степень (легкая) II степень (средняя) III степень (тяжелая)

ЧСС в 1 мин до 100 110-130 более 130

АД мм.Н§ стабильное нестабильное, склонность к гипотонии нестабильное, гипотония

ЦВД мм. вод. ст. норма 0-30 отрицательное

ЧД в 1 мин До 20 20-30 Свыше 30

Суточный диурез достаточный олигурия (менее 1 л) - олигурия (менее 700 мл), анурия

Токсические измеиемия ЦНС отсутствуют заторможенность, возбуждение интоксикационный делирий

СМ у.е. 0.250-0.400 0,400-0.450 _ свыше 450,0

ЛИИ у.е. 0.5-3,0 3.0-5.0 свыше 5,0

МДА ммоль/л 130,4±9,2 204.6±11,6 2S4.3+18.6

ДК Е/мл 2,61±0,03 3,86±0,01 5.12±0,04

Цвет кожи нормальный бледный землистый, акроцианоз

Мужчин было 75 (52%), женщин 69 (48%). Основная часть больных поступила в хирургическое отделение с давностью заболевания от 13 часов до суток - 84 (58,3%). В течение до двух суток - 29 (20,1%), трое суток - 23 (16,2%), больше трех суток - 8 больных (5,4%).

Синдром эндогенной интоксикации возникал на фоне различных острых заболеваний органов брюшной полости, осложнившихся перитонитом. Среди нозологических форм, приведших к развитию различной степени эндогенной интоксикации преобладали: перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 54 больных (37,5%), острый аппендицит - 41 пациент (28,5%), перфорации тонкой и ободочной кишки - 19 человек (13, 2%), острый холецистит - 13 больных (9%), кишечная непроходимость -12 (8,3%) и другие - 5 (3,5%).

Методы обследования больных.

Наряду с обычными методами исследования (клиническими, рентгенологическими, ультразвуковыми, эндоскопическими, лабораторными) в работе использованы так же определение в крови показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантов, определение уровня среднемолекулярных токсинов и лейкоцитарного индекса интоксикации, изучены показатели микроциркуляции.

Эффективность чрескожного лазерного облучения крови контролировали путем определения в сыворотке крови: общего белка и его фракций, билирубина, мочевины, креатинина, AJIT, ACT, МДА, ДК, ЛИИ, СМ, каталазы и пероксидазы, а так же по изменениям в системе микроциркуляции. Микроциркуляцию оценивали лазерным доплеровским флуометрическим методом (ЛДФ). Последний проводили при помощи аппарата "ЛАКК-01" до лечения и после 1, 3, 5, сеансов ЧЛОК на дорсальной поверхности кисти и стопы.

Биохимические исследования проводили на автоанализаторе ФП (Финляндия). Концентрацию МДА и ДК определяли по методу В.П. Гаврилова и М.И. Мешкорудной. Уровень средних молекул оценивали по методу Н.И. Габриэлян. Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа.

Методы лечения больных.

Все больные после установления диагноза были оперированы в экстренном порядке через 1-2 часа от момента поступления в клинику. Оперативное вмешательство включало в себя устранение первичного очага, удаление экссудата, санацию и дренирование брюшной полости, интубацию желудка и кишечника. В послеоперационном периоде проводили детоксикационную и антибактериальную терапию в сочетании с ЧЛОК по разработанной нами методике. Чрескожное лазерное облучение крови проводили в проекции бедренных сосудов с экспозицией 15 минут, с энергетической экспозицией 4,5 дж/см2 аппаратом "МЛАДА".

Курс лечения состоял из 3 - 7 сеансов в зависимости от тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

В комплексном лечении больных с хирургическим эндоток-сикозом для ЧЛОК использовали полупроводниковый магнито-лазерный аппарат отечественного производства "МЛАДА" (активное вещество - арсенид галлия), работающий в непрерывном режиме, излучающий в ближнем инфракрасном диапазоне спектра (X - 0,89 мкм). Выходная мощность каждого излучателя 15 мВт, плотность.мощности-5 мВт/см".

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой достоверности (Р) по Стыоденту при парных сравнениях. Математическая обработка данных проводилась на компьютере IBM/PC.

Результаты собственных исследований н их обсуждение.

1. Экспериментальные исследования.

Исследование проникающей способности инфракрасного лазерного излучения в биологические ткани.

Результаты проведенных исследований показали, что ткани над бедренными сосудами являются достаточно "прозрачными" для лазерного излучения с длинной волны 0,89 мкм. Было показано, что излучение полупроводникового ИК-лазера проникает в ткани на глубину 6-8 см. При этом до просвета бедренных сосудов доходит от 40 до 58% падающей энергии, что вполне достаточно для активизации метаболических и микроциркуляторных процессов в органах и тканях и запуска биофизических механизмов лазерного воздействия на кровь, что позволяет проводить облучение крови чрескожно.

Экспериментальное обоснование лечебной эффективности

ЧЛОК.

Широкое применение внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) при лечении различных заболеваний, в том числе в комплексной терапии хирургических больных, позволяет считать этот метод достаточно эффективным. Однако ВЛОК при-

сущи недостатки, характерные для любого инвазивного метода, в том числе такие, как необходимость прокола кожи и инвазии световода на длительное время в просвет сосуда, возможность инфицирования, необходимость использования дорогостоящих одноразовых кварцевых световодов создает дополнительные трудности.

Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что ЧЛОК при экспозиции 15-20 минут оказывает достаточно эффективное влияние на процессы гемопоэза, перераспределение клеток крови, повышает их функциональную активность, вследствие воздействия на костный мозг и органы депонирующие кровь. Под его воздействием улучшаются реологические свойства крови. ЧЛОК обладает оксигенирующим и иммуномодули-рующим эффектами. Результаты исследований приведены в таблице 4.

Мы считаем, что ЧЛОК можно рекомендовать для широкого применения в клинической практике.

Экспериментальное обоснование эффективности применения ЧЛОК при хирургическом эндотоксикозе.

Эффективность применения ЧЛОК при синдроме эндогенной интоксикации изучено на крысах линии "Вистар" в условиях экспериментального калового перитонита. Проведенные исследования показали, что через 8 часов после создания модели калового перитонита показатели ЛИИ составили 7,43±1,24 (норма -0,5б±0,44), СМ - 0,53±0,02 у.е. (норма - 0,24±0,01), МДА -284,3±11,6 ммоль/л (норма - 64,4±8,2), ДК - 3,12±0,04 Е/л (норма - 1,42±0,07), снизились показатели каталазы и пероксидазы в 3 -4 раза по сравнению с нормой.

Это говорит об угнетении системы антиоксидантной защиты организма, активизации перекисного окисления липидов в сыворотке крови и развитие синдрома эндогенной интоксикации. При этом, чем более интенсивнее протекали процессы пероксидации, тем более выраженными были явления эндотоксикоза.

Включение ЧЛОК в комплексное лечение эндотоксикоза приводило к быстрому снижению, а затем и нормализации показа

Изменение показателей крови при 4JIOIC в зависимости от экспозиции (М±т). Таблица 4.

Показатели Исходные данные до облучения Время облучения (мин)

10 15 20 30 60

Эритроциты (10,2/л) 4,42±0,23 4,6410,24 6,0610,31 6,21+0,24 4,67+0,41 3,9110,11

Лейкоциты (109/л) 6,74+0,52 6,14±0,22 5,4310,25 5,5410,15 4,24+0,16 5,1+0,25

Лимфоциты (109/л) 2,0610,04 2,0810,01 2,6410,03 2,9210,02 2,0110,05 2,4410,4

Моноциты (109/л) 0,92±0,06 0,64±0,04 0,45+0,01 0,3810,03 0,4110,01 0,7410,21

Сегментоядерные нейтрофилы (10%) 3,89+0,24 3,64+0,18 2,8310,24 2,0810,04 1,94+0,01 1,54+0,04

рн 7,34+0,02 7,3510,01 7,3710,03 7,3610,02 7,3610,01 7,3210,02

р02 (мм. рт. ст) 45,411,8 53,412,1 63,613,1 72,712,7 62,712,4 52,512,4

рСОг (мм. рт. ст) 48,6±2,3 47,611,9 42,312,1 29,611,7 44,412,1 43,611,1

СОЭ (мм. в час) 2,8±0,2 2,8110,12 2,0210,22 1,8210,12 4,210,4 5,610,5

Примечание: р < 0,01 по сравнению с исходными данными.

-телей МДА, ДК, СМ, ЛИИ, повышению активности каталазы и пероксидазы (рис. 1, 2).

после 1 сутки

операции

3 сутки 5 сутки

0,25

0,15

0.1

0,05

после операции

1 сутки 3 сутки 5 сутки

основная

контрольная

норма

Рис. 1 Динамика показателей МДА при каловом перитоните у крыс (ммоль/л).

Рис. 2 Динамика показателей

каталазы при каловом перитоните у крыс (ммоль/л).

Это дает основание рекомендовать использование ЧЛОК в широкой клинической практике в комплексном лечении синдроме эндогенной интоксикации у хирургических больных.

2. Результаты клинических исследований.

Эффективность комплексного консервативного лечения, включающего интенсивную терапию и ЧЛОК, оценивали по общему состоянию больных и по лабораторно-клиническим тестам: динамика ПОЛ, активность антиоксидантной системы организма (АОС), общетоксическим тестам - уровень средних молекул, лейкоцитарный индекс интоксикации, а так же по изменениям в системе микроциркуляции.

Влияние 4JI0K на перекисное окисление липидов и степень интоксикации у хирургических больных.

Нами изучалось состояние ПОЛ, АОС, ЛИИ, СМ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающимися эндотоксикозом различной степени тяжести в послеоперационном периоде до начала лечения и после проведения 1, 3, 5, 7 сеансов ЧЛОК.

Результаты исследования показали, что при поступлении в стационар у всех больных показатели МДА, ДК, СМ, ЛИИ были повышены, особенно у больных с эндотоксикозом II и III степени.

После одного сеанса ЧЛОК у больных с эндотоксикозом I степени отмечено незначительное снижение уровня указанных показателей, в тоже время они не изменялись у пациентов со II и III степенью. Концентрация МДА у больных с синдромом эндогенной интоксикации I степени снизилась на 4,5%, ДК на 7,3%, ЛИИ и СМ на 3,1% и 3,8% соответственно. В контрольной группе больных с эндотоксикозом I степени в это же время эти показатели продолжали нарастать: МДА на 10,4%, ДК на 10,3%, уровень каталазы и пероксидазы снизились соответственно на 17,3% и 11,4%. Концентрация средних молекул и ЛИИ не изменялись.

После трех сеансов ЧЛОК показатели МДА, ДК, ЛИИ, СМ резко снизились, повысились показатели каталазы и пероксидазы, приближаясь к норме. К пятым суткам эти показатели нормализовались. В контрольной группе больных только к пятым суткам послеоперационного периода указанные показатели приближались к норме (рис. 3,4).

У пациентов с эндогенной интоксикацией II степени в основной группе снижение концентрации МДА на третьи сутки составило 13,9%, ДК на 16,2%, ЛИИ - 24,9%, СМ - 17,2%. Концентрация каталазы выросла на 42,6%, пероксидазы на 31,6%. После седьмого сеанса ЧЛОК у этих больных указанные показатели нормализовались.

В тоже время в контрольной группе пациентов с эндотоксикозом II степени на седьмые сутки после операции концентрация МДА и ДК оставалась высокой и превышала норму в 1,9-2,1 раза соответственно. ЛИИ и СМ превышали норму в 2,1 и 1,3 раза, активность каталазы и пероксидазы в 2-2,5 раза ниже, чем в основ-

ной группе. У этих больных только на 10 сутки после операции эти показатели нормализовались (рис. 5, 6).

140 120 100 80 60 40 20 О

до 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки лечения

Рис. 3 Динамика МДАу больных с эндотоксикозом I степени (ммоль/л).

0,35 0.3 0,25 0.2 0,15 0,1 0,05 0

до 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки лечения

Рис. 4 Динамика каталазы у больных с эндотоксикозом I степени (ммоль/л).

0.4 0,35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0,05 0

до 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки лечения

до 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки лечения

Рис. 5 Динамика СМ у больных с рис. 6 Динамика ЛИИ у больных с

эндотоксикозом II степени (у.е1. -""отоксикозом II степени.

Основная -

Контрольная -----

Норма ----

У больных в основной группе с синдромом эндогенной интоксикации III степени только после пятого сеанса ЧЛОК показа-

тели МДА и ДК снизились на 9,6% и 7,4%; СМ и ЛИИ на 12,8% и 14,6% соответственно. Повысилась концентрация каталазы на 20,4% и пероксидазы на 12,6%. На седьмые сутки лечения концентрация МДА и ДК оставалась высокой и превышала норму в 1,7 и 2,4 раза (в контрольной группе в 3,6 и 2,9 раза соответственно). СМ и ЛИИ превышали норму в 1,4 и 1,6 раза (в контрольной группе ЛИИ превышал норму в 6,4; а СМ в 4,6 раза) -рис. 7, 8.

-+-

до лэчения

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

0,5 0,45 0.4 0,35 0,3 0,25 0,2 0.15 0,1 0,05

0 ДО лечения

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

основная

контрольная

норма

Рис. 7 Динамика ДК у больных с эндотоксикозом III степени (Е/л).

Рис. 8 Динамика СМ у больных с эндотоксикозом III степени (ммоль/л).

Учитывая вышесказанное, становится ясным, что ЧЛОК мало эффективно у пациентов с эндогенной интоксикацией тяжелой степени.

В связи с этим, больным с эндотоксикозом III степени, наряду с ЧЛОК мы проводили экстракорпоральную детоксикацию крови. У 12 больных в послеоперационном периоде проводили гемосорбцию в сочетании с ЧЛОК. Гемосорбцию выполняли через день - три сеанса. ЧЛОК проводили ежедневно в течении 5 дней. 10 больным, составившим контрольную группу, выполняли только гемосорбцию.

Проведенные исследования показали, что гемосорбция в сочетании с ЧЛОК, является более эффективным методом лечения больных с эндогенной интоксикацией тяжелой степени, чем применение этих методов по отдельности. После одного сеанса гемо-сорбции и ЧЛОК уровень СМ снизился на 27,7%; ЛИИ на 31,6%; концентрации МДА и ДК на 17,5% и 16,8% соответственно, повысилась активность каталазы на 42,6% и пероксидазы на 33,6%. В тоже время в контрольной группе больных, где проводилась только гемосорбция, нами отмечено незначительное снижение этих показателей. Концентрация МДА снизилась только на 9,5%; ДК на 5,3%; СМ на 17,4%; ЛИИ на 17,3%. Повышение концентрации каталазы составило 14,6%; пероксидазы - 12,6%.

После пятого сеанса ЧЛОК и трех сеансов гемосорбции в основной группе анализируемые показатели нормализовались, тогда, как в контрольной группе ещё сохранялись повышенные показатели МДА, превышающие норму в 1,9; ДК в 1,6 раза. Показатели СМ и ЛИИ превышали норму в 1,3 и 1,2 раза соответственно (рис. 9, 10).

300

0.2

0.15

0.05

/

X.-

до лечения 1 сутки

3 сутки * /-VTVL» до лечения 1 сутки 3 сутки 5 сутки

ЧЛОК+гемосорбция -

гемосорбция .....

ЧЛОК -------

Рис. 9 Динамика МДА при эндотоксикозе III степени при различных методах лечения (ммоль/л).

Рис. 10 Динамика каталазы при эндотоксикозе III степени при различных методах лечения (ммоль/л).

0.3

При сопоставлении динамики показателей ПОЛ и системы антиоксидантной защиты организма с динамикой показателей общетоксических тестов (СМ, ЛИИ) нами отмечена прочная корреляция: улучшение общего состояния больных, уменьшение показателей ПОЛ и повышение активности каталазы и пероксидазы сопровождалось снижением уровня СМ и ЛИИ.

Применение лазерной дотеровской флуометрии в оценке эффективности лечения эндогенной интоксикации.

Для оценки эффективности ЧЛОК в комплексном лечении эндотоксикоза нами изучены микроциркуляторные процессы с использованием ЛДФ.

Проведенные исследования показали, что при эндогенной интоксикации отмечаются нарушения микроциркуляторных процессов различной степени выраженности. Степень их нарушения зависит от степени тяжести эндотоксикоза. Если показатели ЛДФ у больных с эндогенной интоксикацией I степени снижаются на 30-40%, то у пациентов со II степенью в 2,2-2,3 раза, а при III степени в 2,8-3 раза. Это свидетельствует о выраженном нарушении микроциркуляторных процессов при эндотоксикозе средней и тяжелой степени.

Применение ЧЛОК в комплексном лечении этих больных практически во все сроки послеоперационного периода оказывает положительный эффект на систему микроциркуляции. Быстро повышаются, а затем нормализуются (после 5-7 сеансов) показатели ЛДФ у больных с эндотоксикозом 1-Н степени. В тоже время в контрольной группе на 7 сутки после операции сохранялись низкие показатели ЛДФ - на 20-30% ниже нормы.

У больных с тяжелой степенью эндотоксикоза показатели ЛДФ начинали незначительно повышаться только после 5 сеансов ЧЛОК. После 7 сеансов ещё сохранялись низкие показатели ЛДФ - на 30-40% ниже нормы. Это говорит о недостаточном эффекте ЧЛОК при эндотоксикозе III степени. Наиболее эффективным методом лечения этой группы больных является сочетание ЧЛОК и гемосорбции.

Из показателей ЛДФ для определения эффективности ЧЛОК у больных с эндогенной интоксикацией наиболее информативными оказались показатели эффективности работы микроцирку-

ляции, сосудистый тонус, среднеарифметическое. Эти показатели достоверно коррелируют с показате.|1ями МДА, ДК, ЛИИ, СМ и клиническими данными.

Для наглядности динамика эффективности работы микроциркуляции приведена на рис. 11, 12.

6.4 6.2 6 5,8

-+-

-+-

ДО

лечения

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

до лечения

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

основная

контрольная

норма

Рис. 11 Динамика эффективности МКР при I степени зндотоксикоза.

Рис. 12 Динамика эффективности МКР при III степени зндотоксикоза.

Все это свидетельствует о восстановлении активных механизмов кровотока в системе микроциркуляции при применении ЧЛОК в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации у хирургических больных.

Клиническая эффективность чрескожного лазерного облучения крови.

Для определения эффективности ЧЛОК учитывались следующие клинические критерии: частота пульса и дыхания в минуту, цвет кожных покровов, двигательная функция кишечника, двигательная и интеллектуальная активность. В группах сравнения и группах больных с использованием ЧЛОК изучали среднее количество дней пребывания в стационаре и летальность.

Проведенные исследования показали, что ЧЛОК оказывает выраженный положительный эффект на основные клинические

5.2

показатели - быстро восстанавливается кишечная перистальтика, уменьшается заторможенность, психомоторное возбуждение, снижается частота пульса и частота дыхания.

Применение ЧЛОК при эндогенной интоксикации позволило снизить послеоперационную летальность. При эндотоксикозе I степени в основной группе больных летальных исходов не было, тогда как в контрольной группе летальность составила 7,1%. У больных с эндотоксикозом II степени в основной группе летальность составила 7,1%, а в контрольной группе - 16,6%. При тяжелой степени синдрома эндогенной интоксикации летальность в основной группе составила 29,1%, в контрольной - 33,3%. У больных с тяжелой степенью эндотоксикоза, которым проводили гемосорбцию и ЧЛОК летальность составила 16,6%, что в 1,2 раза меньше, чем в группе больных, которым проводилось только ЧЛОК.

Анализ факторов влияющих на результаты лечения показал, что существенное влияние на течение и исход заболевания оказывает возраст больных. Летальность в группе больных старше 60 лет с эндотоксикозом II и III степени была в четыре раза выше (62,2%), чем в возрастной группе до 40 лет (15,2%).

Применение ЧЛОК позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в группе с эндотоксикозом I степени с 13,5 до 10,4; II степени с 14,9 до 12,2; III степени с 21,8 до 19,4 койко-дней. В группе больных, где проводилось ЧЛОК в сочетании с гемосорбцией, средние сроки пребывания больных в стационаре составили 15,4 койко-дня.

Подводя итоги экспериментально-клинического исследования можно с уверенностью сказать, что применение ЧЛОК в комплексном лечении эндогенной интоксикации у хирургических больных является эффективным методом. Своевременное проведение ЧЛОК с учетом степени тяжести эндотоксикоза позволяет существенно улучшить результаты лечения, снизить летальность, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре. Следует особо отметить, что при использовании ЧЛОК как отдельно, так и в комплексе лечения больных с синдромом эндогенной инток1 сикации, нами не отмечено случаев осложнений, связанных непосредственно с лазерным воздействием на организм больного.

Учитывая вышесказанное можно рекомендовать ЧЛОК для применения в комплексе лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающимися эндотоксикозом.

Выводы.

1. Чрескожное лазерное облучение крови в комплексном лечение больных с хирургически эндотоксикозом является высокоэффективным методом, который способствует сокращению сроков пребывания больных в стационаре с эндотоксикозом I степени с 13>5 койко-дней до 10,4; II степени с 14,9 до 12,2. уменьшает число летальных исходов у больных с эндотоксикозом I степени с 7,1% до 0, II степени с 16,6% до 7,1%. Это метод малоэффективен при тяжелой степени эндогенной интоксикации.

2. Применение ЧЛОК в сочетании с гемосорбцией является наиболее эффективным методом лечения больных с тяжелой степенью эндогенной интоксикации, способствует снижению летальности почти в 1,7 раза и сокращает сроки пребывания больных с стационаре с 21,8 до 15,9 койко-дней.

3. Проведенные экспериментальные исследования показали, что наиболее выраженный лечебный эффект, достигается при использовании разработанной нами методики чрескожного лазерного воздействия на бедренные сосуды с экспозицией 15 минут, энергетической экспозицией 4,5 дж/см2. Курс лечения состоит из 3-7 сеансов ежедневно в зависимости от степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации. Метод показан при лечение деструктивных форм заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости, сопровождающихся эндогенной интоксикацией.

4. Применение ЧЛОК в комплексном лечение больных с эндотоксикозом повышает эффективность традиционный методов лечения, улучшает микроциркуляцию, активизирует систему ан-тиоксидантной защиты организма, что приводит к утилизации промежуточных и конечных продуктов ПОЛ в обменных процессах и способствует снижению эндогенной интоксикации и коррекции гомеостаза.

5. При лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации, ЧЛОК в оптимальных режимах хорошо переносится больными, не оказывает отрицательного действия на организм, не вызывает аллергических реакций.

Практические рекомендации.

¡.Чрескожное лазерное облучение крови следует применять при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации.

2.У больных с эндотоксикозом I-II степени ЧЛОК проводится в проекции бедренных сосудов с экспозицией 15 минут, с энергетической экспозицией 4,5 дж/см", с первого дня послеоперационного периода ежедневно. Курс лечения составляет 3-7 сеансов в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза.

3.У больных с эндотоксикозом III (тяжелой) степени ЧЛОК обязательно надо сочетать с гемосорбцией (возможно с другими методами экстракорпоральной детоксикации). Гемосорбция выполняется с первого дня послеоперационного периода, а затем через день. Всего три сеанса. ЧЛОК проводится ежедневно в проекции бедренных сосудов с экспозицией 15 минут, энергетической экспозицией 4,5 дж/см2 в течении 5 дней (5 сеансов).

Список публикаций по теме диссертации.

1.Изменение местного кровообращения при магнито-лазерной терапии. //Тезисы докладов Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы применения магнитного и электромагнитного поля в медицине» - Ленинград, 1990, стр. 49-55. (' соавт Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.М. Алиев и др).

2.Эффективность использования чрескожного лазерного облучения крови при хирургическом эндотоксикозе. //«Новое в лазерной медицине», Брест 1991, стр. 38. (соавт. И.М. Алиев, Г.Г. Белоус).

3.Состояние свертывающей системы крови при воздействии маг-нито-лазерного облучения. //1-ая Всероссийская конференция

«Актуальные вопросы лазерной медицины» - Москва, 1991, стр. 23 (соавт. Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.М. Алиев).

4.Эффективность использования магнито-лазерной терапии у больных хирургического профиля. //Международная конференция «Перспективные направления лазерной медицины» -Одесса, 1992, стр. 167. Б.С. (соавт. Брискин, И.М. Алиев, Н.Ш. Маглакелидзе, А.И. Шамин).

5 Эффективность использования магнито-лазерной терапии у больных хирургического профиля. //Тезисы докладов Международной конференции «Перспективные направления лазерной медицины» - Одесса, 1992. стр. 248-250. ( соавт. Б.С. Брискин, И.М. Алиев, Г.Г. Белоус).

6.Изучение оптических параметров тканей животных и человека при лазерном воздействии. //Международная конференция «Перспективные направления лазерной медицины» - Одесса,

1992, стр.150, (соавт. И.М. Алиев, Б.С. Брискин, А.К. Полонский).

7.Применение аппарата МЛАДА в медицинской практике. //Методические рекомендации. Москва 1992. (соавт. Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.М. Алиев).

8.Surgical diseases laser therapy. International conference. Abstracts. Lasergin medical science. 1992. № 2 p. 64-67. (соавт. B.S. Briskin, A.K. Polonsky, I.M. Aliev, N.S. Maglakelidze).

9.Внесосудистое лазерное облучение крови при хирургическом эндотоксикозе. //2-ая конференция московского региона «Лазеры в медицине» - Видное, 1992. стр. 44. (соавт. И.М. Алиев).

Ю.Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений с применением лазерной терапии. //Тезисы Всероссийской конференции хирургов - Волгоград, 1993. стр. 44-46. (соавт. Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.М. Алиев, A.M. Миносян),

И.Влияние чрескожного лазерного облучения крови на микроциркуляцию. //Материалы юбилейной конференции научно-исследовательского центра ММСИ им. H.A. Семашко. Москва,

1993. стр. 77-78. (соавт. Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.М. Алиев, A.M. Миносян, Д.И. Тихонов).

12.Гемосорбция и лимфосорбция при хирургическом эндотоксикозе. //Сборник научных трудов «Методы детоксикации и им-

биокоррекции в экстренной хирургии» - Москва, 1993. стр.5965. (соавт. Б.С. Брискин, A.A. Яценко).

13.Эффективность применения низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойной инфекцией брюшной полости. //Тезисы Международной конференции «Новые достижения в лазерной медицине» - Санкт-Петербург, 1993. стр. 16-18. (соавт. И.М. Алиев, Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.В. Ступин и др).

14.Новый экспресс метод прогнозирования течения гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. //Тезисы Международной конференции «Новые достижения в лазерной медицине» - Санкт-Петербург, 1993. стр. 37-39. (соавт. Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.В. Ступин, И.М. Алиев).

15.Лазерная терапия с использованием полупроводниковых лазеров. //Тезисы докладов Международной конференции «Новые достижения лазерной медицины». Санкт-Петербург, 1993. стр. 519-521. (соавт. А.К. Полонский, Б.С. Брискин, И.М. Алиев).

16.Влияние магнито-лазерной терапии на перекисное окисление липидов при гнойной инфекции брюшной полости. //Материалы Третьей Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии»

- Видное, 1994. стр. 394-396. (соавт. И.М. Алиев, Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.В. Ступин).

17.Диагностика и прогнозирование течения раневых и гнойно-воспалительных процессов биофотометрическим методом. // Материалы Третьей Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии»

- Видное, 1994. стр. 396-398. (соавт. И.М. Алиев, Б.С. Брискин, А.К. Полонский).

^.Экспериментальное и клиническое обоснование эффективности чрескожного облучения крови полупроводниковым лазером. // Материалы Третьей Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии» - Видное, 1994. стр. 418-420. (соавт. Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.М. Алиев и др).

19.Эффективность применения ИК-лазерного излучения в профилактике послеоперационных осложнений у больных с сахарным диабетом. //Материалы Третьей Международной конфе-

ренции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии» - Видное, 1994. стр. 21-22. (соавт. Б.С. Бри-скин, А.К. Полонский, И.М. Алиев и др).

20.Лазерная терапия в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений в хирургии //Врач, 1994. № 2 стр.11-14. (соавт. Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.М. Алиев).

21.Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на метаболические и репаративные процессы организма. //Клиническая медицина, 1995. № 3. стр. 3-7.(соавт. Б.С. Брискин, А.К. Полонский, И.М. Алиев, И Е и др).

22.Новый подход в лечении эндотоксикоза при распространенных формах гнойной инфекции брюшной полости. В книге: «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний» - Москва-Омск, 2000. стр. 47-49. (соавт. Б.С. Брискин, И.М. Алиев и др).

23.Чрескожное лазерное облучение крови в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза. //Тезисы докладов международного симпозиума «Актуальные проблемы лечения эндоток-сикозов» - Омск, 2000. стр. 65-68. (соавт. Б.С. Брискин, И.М. Алиев, В.Н. Букатко).

24.Принципы фармакотерапии при ургентной патологии органов брюшной полости.В книге: «Актуальные проблемы хирургии». (Сборник научных трудов). Москва, 2001. стр. 13-20. (соавт. И.М. Алиев, А.Л. Верткин, и др).

25.Новый подход в лечении хирургического эндотоксикоза с применением чрескожного лазерного облучения крови. В книге: «Актуальные проблемы хирургии». (Сборник научных трудов). Москва, 2001. стр. 9-13. (соавт. И.М. Алиев, Р.И. Алиев и

др)-

26.Эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с магнитным полем в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с сахарным диабетом. //Материалы Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» - Санкт-Петербург, 2001. стр. 19-21. (соавтор. И.М. Алиев, Тамбиев А. С-А. и др).