Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:"Динамика клинико-физиологических показателей у больных синдромом "гусиной лапки" в процессе интегративной терапии"

На правах рукописи 005004338

Николаев Сергей Анатольевич

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ «ГУСИНОЙ ЛАПКИ» В ПРОЦЕССЕ ИНТЕГРАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Казань-2011

005004338

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова"

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Геннадий Васильевич Кокуркин Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Александр Николаевич Каралин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Георгий Александрович Иваничев

доктор медицинских наук,

профессор Рашид Асхатович Алтунбаев

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится "21" декабря 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.033.02 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Муштари Д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан "_"_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В Российской Федерации, среди наиболее трудоспособной части населения, насчитывается более 14 млн. больных с остеоартрозом нижних конечностей, в том числе коленного сустава [Балабанова P.M., Запрягаева М.Е., 2006; Верткин A.JL, 2008; Фоломеева О.М.,Глушко Е.А., Эрдас Ш.Ф., 2008; Алексеева Л.И., Цветкова Е.С., 2009; Сазонова Н.В., Долганова Т.И., Меныышгова И.А., 2009; Arden N., Nevitt М.С., 2006]. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек. Более чем 40% людей, страдающих хронической болыо, указывают на то, что боль серьезно снижает их качество жизни [Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Яхно H.H., Алексеев В.В., Амелин A.B. и др., 2008; Алексеев В.В., 2011; Michel В.A., Stucki G., Frey D.,2005; Grotle M., Hagen K.B., Natvig В., 2006; Griffiths I.W., 2006.].

Однако, несмотря на многочисленные исследования, по изучению болей в зоне коленных суставов, многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики остаются недостаточно разработанными [Чичасова Н.В., 2007; Braun J., Khan М.А., Sieper J.,2000; Goldriring M.B., 2000].

Коленный сустав, особенно зона его внутренней поверхности, часто вовлекается в патологический процесс в связи с тем, что испытывает большую функциональную нагрузку на сухожильно-мышечные и связочные образования. Перегрузки и частая микротравматизация этих анатомических структур и мест их прикрепления (энтезов) вызывают дегенеративно-дистрофические изменения, которые определяются термином энте-зопатии [Papageorgiou A.C., Croft P.R., Ferry S. et al., 2008].

Энтезопатии это собирательное понятие, не отражающее причин развития болевого синдрома и его конкретной локализации. В связи с этим не изучены причины первичной локализации очагов клинической манифестации патологических изменений [Берлеглезов М.А.,Андреева Т.М., 2006].

Энтезопатии коленного сустава отличаются прогредиентным течением, вовлечением в патологический процесс миофасциальных структур ишиокруральных мышц, параартикулярных тканей, суставных и внутрисуставных образований [Шурко В.В., 2006; Бадокин В.В., Годзенко A.A., Корсакова Ю. Л.,2007].

В реализации движения и координации центра тяжести активную роль играют ишиокруральные мышцы. Однако, боли в коленных суставах, чаще всего, рассматриваются в отрыве от исполнения движения в

системе «позвоночник - пояс нижних конечностей - коленный сустав». Поэтому патология мест прикрепления сухожилий ишиокруральных мышц, формирующих «гусиную лапку» коленного сустава, остается одной из малознакомых форм поражения параартикулярных тканей [Кокур-кин Г.В., Каралин А.Н., 2009].

Мало исследований по изучению роли вегетативных нарушений и психоэмоциональных факторов в клинике энтезопатий коленных суставов [Кокуркин Г.В., 2006].

Ввиду отсутствия диагностических критериев стадий синдрома «гусиной лапки», нечетких жалоб больных, миофасциальные боли в ишиокруральных мышцах часто интерпретируются, как заболевание суставов, суставных сумок [Dionne С.Е, Dunn К.М.,Croft P.R. et all., 2008]. Поэтому, нередко, производятся не обоснованные операции на коленном суставе [Каралин А.Н., 1998; Кокуркин Г.В., Каралин А.Н., 2009].

Лечение, проводимое у врачей разных специальностей без учета стадий формирования синдрома «гусиной лапки», создает опасность по-липрагмазии [Carragee Е, Alamin Т., Cheng I. et al., 2006] часто недостаточно эффективно, не предотвращает формирование дегенеративно-дистрофических изменений в коленных суставах (энтезопатий).

Таким образом, недостаточная эффективность лечения определяет актуальность исследований по изучению этапности и механизмов формирования синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

Цель исследования - изучение механизмов формирования и разработка методов дифференцированной терапии синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить причины диагностических ошибок синдрома «гусиной лапки» в практике врача ортопеда.

2. Изучить механизмы и этапность формирования клинико-неврологических и ортопедических симптомокомплексов энтезопатии коленных суставов.

3. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы на этапах формирования синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

4. Определить диагностические критерии неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

5. Разработать методы дифференцированной терапии синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

Научная новизна

1. Установлено, что причинами диагностических ошибок энтезопа-тий коленного сустава в практике врача ортопеда являются недостаточный объем знаний о биомеханике биокинематической цепи «позвоночник - пояс нижних конечностей - коленный сустав», отсутствие диагностических критериев стадий синдрома «гусиной лапки».

2. Изучены механизмы стадийного развития функциональных и дегенеративно-дистрофических изменений параартикулярных тканей в области коленного сустава у больных синдромом «гусиной лапки».

3. Доказана эффективность предложенного алгоритма дифференцированной терапии на этапах формирования синдрома «гусиной лапки» в катамнезе до 6 лет.

Практическая значимость

1. Описаны диагностические критерии миофасциального болевого синдрома ишиокруральных мышц и клиническая симптоматика неврологической и ортопедической стадий на этапах формирования синдрома «гусиной лапки».

2. Предложен алгоритм дифференцированной терапии, неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки».

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования и рекомендации внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Республиканская поликлиника восстановительного лечения» МЗ и СР Чувашской Республики, МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары, в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета ФБГОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); II Международной научно-практической конференции «Наука и современность — 2010, часть I» (Новосибирск, 2010); совместном заседании сотрудников кафедры неврологии, кафедры фармакологии, кафедры экстремальной медицины, кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета ФБГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (Чебоксары, 2011); межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии рефлексотерапии и остеопатии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры лучевой диагностики, кафедры реабилитологии и спортивной медицины, кафедры детской неврологии ГБОУ ДПО «Ка-

занская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ: 1 учебное пособие; 10 статей, 8 тезисов докладов, из них 3 статьи опубликованы рецензируемых научных журналах определенных ВАК Министерства образования и науки РФ (в которых отражены основные результаты и выводы диссертационного исследования).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 141 странице машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 5 рисунками. Список основной использованной литературы включает 214 наименований, среди которых 116 отечественных и 98 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительные статические и динамические перегрузки ишиокру-ральных мышц и коленного сустава инициируют развитие миофасциаль-ного болевого синдрома с последовательным формированием неврологической и ортопедической стадий симптомокомплекса «гусиной лапки».

2. Разработаны критерии диагностики неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки», позволяющие снизить вероятность диагностических ошибок, предотвратить не обоснованные оперативные вмешательства на коленном суставе.

3. Установлена высокая эффективность, предложенной дифференцированной терапии, минимизирующая выраженность неврологических и ортопедических последствий у больных синдромом «гусиной лапки».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Материалы исследования. Под наблюдением было 145 больных синдромом «гусиной лапки» (СГЛ), находившихся на обследовании и амбулаторном лечении в Республиканской поликлинике восстановительного лечения г. Чебоксары в 2005 -2011 годах. Мужчин было 84 (57,9%), женщин 61 (42,1%) человек. У большинства обследованных больных СГЛ встречался в возрасте 45-64 лет, которые составляли 68%, в том числе 31% больных были в возрасте 45 - 54 лет, 37% - 55 - 64 лет.

Для решения поставленных задач больные были разделены на основные группы:

1 группа- 54 человека - пациенты с миофасциальными болями в ишиокруральных мышцах и интактным коленным суставом;

2 группа - 51 человек - больные с дегенеративно-дистрофическими изменениями параартикулярных тканей коленных суставов (энтезопати-ей) и миофасциальным болевым синдромом.

Лечение больных основных групп проводили по предложенной ин-тегративной терапии, с учетом стадий СГЛ.

Для сравнительной оценки результатов проводимого лечения была сформирована 3 группа сравнения. В эту группу включено 40 больных синдромом «гусиной лапки», получавших терапию по рекомендованным стандартам.

В целях определения нормы было обследована группа сравнения из 20 добровольцев в возрасте от 35 до 65 лет (35,7+2,9 года). У добровольцев этой группы при клиническом обследовании не выявлены функциональные и дегенеративно - дистрофические изменения в энтезах коленного сустава.

Методы исследования. Для оценки состояния больных СГЛ проводился клинический осмотр, которое включало анализ жалоб, анамнестических сведений, данных осмотра врача терапевта, окулиста, результатов клинических исследований крови и мочи.

Неврологическое и вертеброневрологическое исследование проводилось общепринятыми методами (Попелянский Я.Ю., 1989; Хабиров Ф.А., Хабиров P.A., 1995; Иваничев Г.А., 2002).

Боли, на основании «Опросник DN4», классифицировали на нейро-патическую и ноцицептивную (Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2007; Freyn-hagen R.et al., 2006). Выраженность болевого синдрома оценивалась по визуально - аналоговой шкале боли - ВАШ. Индекс мышечного синдрома (ИМС), оценивали суммой баллов субъективных и объективных признаков (Хабиров Ф.А., 2003).

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) диагностировали на основании связи возникновения болей с физической или статической нагрузкой, наличия болезненных уплотнений мышечных волокон в виде тяжа, выявления триггерных точек при пальпации тяжа с получением болевой и вегетативной реакции при надавливании (Travel J., Simons D., 1984; Иваничев Г.А., 2006).

Двигательный стереотип изучали по методике, предложенной В.В. Барташевичем (2005), В.Н. Кругловым (2006). Состояние скелетных мышц оценивалось методом кинестетической пальпации (Иваничев Г.А., 2007).

Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы проводилось на основе карты нейровегетативного обследования. Анализировали исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность.

Вегетативное обеспечение физической деятельности исследовали в орто- и клиностатических пробах по методике Z. Servit (1948). ЧСС при выполнении этих проб регистрировалась на электрокардиограмме (ЭКГ) в течение 1 мин с последующим подсчетом ЧСС в шести десятисекундных интервалах (в течение 1 мин). ЭКГ регистрировали в течение 1, 3 и 5 мин после выполнения проб.

Вариационная кардиоинтервалография. Обследование больных проводилось с соблюдением условий, обеспечивающих надежность исследуемых вегетативных показателей. Предпринималась неоднократная проверка этих показателей, многоразовая проверка биологических параметров (исходные АД, ЧСС) с учетом их минимальных значений, эффект успокоения и привыкания. Все исследования проводились в одно и то же время суток, в обстановке, максимально исключающей какие-либо помехи.

Регистрация ЭКГ осуществлялась на одноканальном электрокардиографе ЭК1Т-04 во втором стандартном отведении и на восьмом канале восьмиканального электроэнцефалографа EEg 8 S фирмы «Micromed» (Венгрия) со скоростью движения бумаги 30 мм/с. Датчик для регистрации ЭКГ фиксировали в подключичной области, индифферентный электрод располагали на мочке уха.

Исследование осуществляли в изолированной комнате после 15-минут-ной адаптации к условиям эксперимента. Для исключения реакции страха с больными проводили дополнительную беседу.

При анализе кардиоинтервалограмм учитывали как фоновые показатели сердечного ритма, так и изменения этих показателей в процессе функциональных проб: глазосердечной, орто- и клиностатической.

Исследование психологического статуса. Уровень личностной (устойчивой характеристики человека при восприятии им ситуации как угрожающей) и реактивной (напряжение, беспокойство в данный момент времени) тревоги оценивали методом Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.А. Ханина (1976).

Электромиографическое исследование. Регистрировалась суммарная электромиография (ЭМГ) с помощью накожных электродов прямоугольной формы, укрепленных на пластмассовой основе с межэлектродным расстоянием 20 мм. Исследование ЭМГ проводили на 4-х канальном миографе M 440 «Медикор» с полосой частот от 2 до 10000 Гц, со шкалой

усиления от 200 мкВ до 500 мкВ/мм. Запись велась при скорости развертки бумаги 60 мм/сек.

Биопотенциалы регистрировались на полусухожильных и полуперепончатых мышцах бедра (в зависимости от патологии). Запись проводили по единой программе обследования - в соответствии произвольного расслабления мышц (в покое), близкой синергии и максимальном по силе произвольном сокращении.

При обработке и анализе ЭМГ руководствовались основными прин-ци-пами, предложенными P.C. Юсевич (1991).

Электронейромиографическое исследование включало определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам срединного, больше- и малоберцового нервов, определение параметров (латентный период, амплитуда и длительность) вызванных потенциалов (ВП) мышц, исследование моносинаптического Н - рефлекса, оценка коэффициента Н/М.

Исследование проводили на аппарате «Neurocid-M» (Куба), вычисляющим временные и амплитудные показатели автоматически. Скорость проведения нервного импульса по двигательным волокнам периферического нерва определяли по методике, предложенной R. Hodes (1989).

Рентгенографическое исследование коленного сустава проводилось на аппарате Dio-Diagnost SN 0200602 фирмы Phillips, производство Германии, выпуск 2002 г. Пленка размером 24x30 см фирмы KodaK, проявлялась 3-5 минут в проявочной машине X-Omat 1000, фирмы Kodak, Франция 2002г. Параметры подбирались индивидуально и устанавливались автоматически.

Артросонографическое исследование коленного сустава проводилось на ультразвуковом аппарате Siemens sonoline «Omniо» с использованием метода двухмерной томографии (В - метод) с помощью линейного датчика с частотой излучения 5 - 7,5 Мгц в реальном времени по методике A.B. Зубарева (2002).

Исследовались передняя и задняя (подколенная) поверхности коленного сустава с использованием продольных и поперечных проекций в положении больного лежа при максимальном разгибании сустава.

Статистическая обработка. Поиск связи между выборками с нормальным распределением осуществлялся с помощью линейного коэффициента корреляции. Поиск различий между двумя зависимыми выборками с эмпирическим распределением проводили с использованием критерия Стьюдента. При отличии от нормального распределения применяли

критерий Вилкоксона. Независимые выборки сравнивали между собой по точному методу Стьюдента, если они имели нормальное распределение, и по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни (U) - при неэмпирическом распределении. Обработка результатов проводилась по программе Statistica for Windows ver.4.5 на ПЭВМ 486 DX.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По данным анамнеза и анализа историй болезни у наблюдавшихся пациентов синдромом «гусиной лапки» были установлены однотипные, неблагоприятные статические (позные) и динамические перегрузки коленного сустава и ишиокруральной группы мышц.

Диагноз синдром «гусиной лапки» в направительных документах обследованных больных отсутствовал.

По нашим данным диагностические ошибки были связаны с малой осведомленностью врачей ортопедов о миофасциальном болевом синдроме ишиокруральных мышц, недостаточным вниманием к анатомически выверенной пальпации мест прикрепления их сухожилий, игнорированием тестов с изолированным напряжением этих мышц, ложной интерпретацией данных рентгенографии, МРТ-исследований и ультрасоногра-фии.

Врачи во время диагностического поиска основное внимание уделяли изменениям в суставе. О состоянии рядом расположенных скелетных мышц, фасций и сухожилий, которые неотделимы от суставов, как с анатомической, так и с функциональной точек зрения, судили весьма поверхностно.

На основании проведенных наблюдений была выделена патология коленного сустава с типичной локализацией в зоне «гусиной лапки» и формирующих его миоэнтезического аппарата. Данный симптомоком-плекс объединен патогенетической общностью, в основе которой лежит, главным образом, нарушение опорной функции коленного сустава, обуславливающей его хроническую, функциональную недостаточность.

Проведенное исследование дало основание выделить описываемую патологию коленного сустава в самостоятельный синдром, обозначаемый как синдром «гусиной лапки». По классификации МКБ - 10 ВОЗ, 1995г, данный синдром относится к группе энтезопатий нижней конечности (М76), в частности, к группе М76.9.

Клинические проявления СГЛ, ввиду особенностей анатомических структур, формирующих зону «гусиной лапки», протекают поэтапно в 2 стадии, каждая из которых имеет свои клинико-морфологические особен-

ности.

Впервые ноцицептивные боли, у наблюдавшихся больных, возникали при внезапном интенсивном перерастяжении мышц и связок, в момент выноса голени вперед (быстром подъеме по лестнице с высокими ступенями, при игре в футбол, резком отталкивании при беге, прыжках, соскоке с гимнастических снарядов).

Боли были острые и непродолжительные, имели ноцицептивный характер и ощущались больными, как резкие, тягостные, тупые хорошо локализованные в медиальном отделе подколенной ямки.

На этом этапе пациенты редко обращались к врачам. Это было связано со страхом потерять профессию, успехи в спорте. Боль проходила после отдыха или приема парацетамола.

На обследование и лечение к врачу ортопеду больные поступали вследствие прогрессирования заболевания и не купирующихся болей в зоне коленного сустава. Этот этап был обозначен, как «неврологическая стадия синдрома гусиной лапки».

На этапе неврологической стадии синдрома «гусиной лапки» гипертонус .полуперепончатой (m. semimembranosus), полусухожильной (т. semitendinosus) мышц осложнялся формированием в них миофасциаль-ных триггерных пунктов с последующим вовлечением энтезов коленного сустава - миофасциальный болевой синдром 2 стадии (МФБС). Боли локализовались по задней, заднемедиальной поверхности бедра, усиливались при разгибании коленного сустава.

На этом этапе, у обследованных больных не был установлен диагноз МФБС. Это становилось причиной диагностических ошибок и неоправданных оперативных вмешательств на суставе.

Больным (66 человек) были проведены внутрисуставные блокады. Однако боли не уменьшались, а напротив, усиливались.

Оперативное вмешательство при подозрении на повреждение внутреннего мениска было проведено у 15 больных. На операции этот диагноз не подтвердился (мениск оказался не поврежденным). После операции эти больные по-прежнему продолжали обращаться за помощью с теми же жалобами, что и до операции. Стойкие жалобы на боли вынудили провести повторную ревизию сустава под предлогом оставления части мениска во время первой операции, но, и в этих наблюдениях, положительный эффект отсутствовал.

При закреплении патологического двигательного стереотипа и про-грессировании МФБС ишиокруральных мышц, в процесс вовлекались эн-тезы коленного сустава.

Боли становились стойкими, «изматывающими, принимали характер нейропатических. Возникали судорожные феномены в полуперепончатой и полусухожильной мышцах бедра. Появлялась разгибательно -сгибательная ригидность коленного сустава. Формировался гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, феномен «перегруженного таза».

При отсутствии своевременного диагноза, а, следовательно, и выбора патогенетической лечебной тактики, заболевание прогрессировало до вовлечения в патологический процесс всех анатомических структур коленного сустава.

Сохраняющиеся патологические перегрузки ишиокруральных мышц, повторяющаяся, однотипная микротравматизация коленного сустава, вызывали развитие миоадаптивной, симптоматики с последовательным формированием локальных и, на удалении от коленного сустава, в поясе нижних конечностей, стато-локомоторных и миодистрофических изменений в опорно-двигательном аппарате.

Клинически это проявлялось формированием ортопедической стадии синдрома «гусиной лапки» - МФБС 3 стадии.

Проведенное исследование показало, что болевой синдром у обследованных пациентов формируется поэтапно и имеет прогредиентный, стадийный тип течения. От ноцицептивных реакций, к нейропатическим болям, с постепенным формированием миофасциальных триггерных пунктов и присоединением энетезопатии коленных суставов - МФБС 3 стадии.

При анализе динамической составляющей двигательного стереотипа установлено, что у 54 больных неврологической стадии СГЛ имелся локальный и интрарегионарный тип нарушения локомоции, наличие миоа-даптивных реакций и атипичных моторных паттернов.

У 26 больного ортопедической стадии СГЛ выявлен регионарный и полирегионарный тип нарушения динамической составляющей двигательного стереотипа. У 24 больных ортопедической стадии СГЛ диагностирован генерализованный неоптимальный (патологический) двигательный стереотип (3 стадия МФБС).

Для больных 2 группы (ортопедическая стадия) было характерно сочетание склеротомной цефальгии, ночных болезненных паресгезий ног, дневные, ночные болезненные судороги икроножных мышц, судорожное сведение пальцев стопы, судороги двуглавой и полусухожильной мышц бедра.

Из полученных данных следует, что ортопедическая стадия имеет прогредиентное течение, что оправдывает деление ортопедической ста-

дии синдрома «гусиной лапки» (энтезпатии коленного сустава) на степени тяжести.

Изучение состояния ВНС проводилось на основе разработанной карты нейровегегативного обследования. В состав исследования включена схема неврологического осмотра, скорректированная с учетом наиболее часто встречающейся у данной группы больных патологии.

При обследовании больных СГЛ преобладание (57,1±0,75%) парасимпатических проявлений в исходном вегетативном тонусе было выявлено во второй группе у 43, из них у 8 отмечена эйтония, то есть состояние, при котором парасимпатические и симпатические влияния относительно уравновешены.

Исходный вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы, по данным индекса Кердо, имел выраженную парасимпатическую направленность во второй группе (ВИ = -27,5±2,33 ед.) и достоверно (Р < 0,002) отличался от здоровых испытуемых (ВИ = -0,7±0,03).

У больных СГЛ отметили низкие (относительно здоровых 2639,78±106,67) показатели МОК во второй группе больных (2371,25±103,51 мл), что также свидетельствовало о преобладании парасимпатических влияний в вегетативной регуляции. Индекс МОК в первой группе (0,62±0,02) у больных СГЛ существенно не отличался от индекса МОК (0,81±0,02) у здоровых испытуемых.

Вегетативная реактивность изучена с помощью рефлекса Даньшш— Ашнера. При этом у 29 (58,0%) больных второй группы с СГЛ она была снижена, отмечено небольшое замедление ЧСС соответственно на -1,07 в мин (Р < 0,01) но сравнению с контрольной группой (-3,1±0,93 в мин); у 4 (8,0%) - повышена; у 17 (34,0%) - в пределах нормы.

Оценка вегетативного обеспечения деятельности с помощью орто-статической пробы во второй группе дала следующие результаты: недостаточное вегетативное обеспечение - у 9 (18,0%) больных СГЛ, избыточное вегетативное обеспечение - у 23 (46,0%), реакция в пределах нормы -у 18 (36,0%).

Данные клиностатической пробы второй группы показывают, что у 11 (22,0%) больных с СГЛ отмечено недостаточное вегетативное обеспечение, избыточное вегетативное обеспечение - у 24 (48,0%), реакция в пределах нормы - у 15 (30,0%). У большинства больных выявлено избыточное вегетативное обеспечение физической деятельности.

Показатели вариационной КИГ в ходе ортостатической пробы у больных второй группы СГЛ имели значительные сдвиги адаптационно-компенсаторных возможностей прежде всего за счет избыточной актива-

ции эрготропной регуляции (высокие значения АМо), неадекватности функционирования эрго- и трофотропной систем, перенапряжения центрального контура нервной регуляции (высокие значения ИН).

Клиностатическая проба также выявила выраженность изменения адаптивных механизмов больных второй группы СГЛ за счет перенапряжения нервной регуляции (высокие значения АМо), центрального контура вегетативного реагирования (высокие значения ИН, ИВР, ПАПР, ВПР) и гуморальных сдвигов (измененные показатели Мо).

Таким образом, у больных с длительным течением заболевания формируется синдром вегетативной дистонии (психовегетативный синдром).

Результаты исследования уровня тревожности по шкалам Спилбер-гера свидетельствуют о довольно высоких показателях как личностной (1группа- 48,5 ± 0,75; 2группа - 41,7±0,95 и группа сравнения - 36,7±0,45; Р <0,001), так и реактивной тревожности (1группа - 47,9 ± 0,71; 2группа -42,1 ±0,67 и группа сравнения - 36,9 ± 0,67; Р <0,001) больных СГЛ в обеих группах наблюдения.

Интегративная терапия больных синдромом «гусиной лапки»

Важнейшей задачей было распознавание типа, а, следовательно, источника боли и, в зависимости от этого, планирование тактики лечения.

У больных 1 группы (неврологическая стадия СГЛ) основными факторами патогенеза было формирование активных миофасциальных гипер-тонусов «по соседству» и на «отдалении», прогрессирующее нарушение вегетативного гомеостаза организма, нарастание тревожных расстройств личности.

В этот период лечебная тактика была направлена на восстановление двигательного стереотипа, инактивацию миофасциальных гипертонусов, устранение боли и синдромов регионарного мышечного дисбаланса. Большое значение в лечении придавали гармонизации функции надеегментар-ных образований нервной системы. Основной профилактической целью на данном этапе было предупреждение развития психологических и вегетативных нарушений.

На этапе неврологической стадии СГЛ главным является устранение острых алгических проявлений и симптоматическая терапия психовегетативных нарушений.

С целью ограничения ноцицептивного потока в ЦНС из активных МФТП «гусиной лапки» использовалась новокаиновая инфильтрация в болевые точки, гель и мази с лидокаином, пластырь «Версатис». Лечение

проводилось na фоне приема мексилетина 150 мг перед сном в течение недели, при необходимости 150 мг 3 раза в день.

Главной задачей лечения больных неврологической стадии СГЛ было устранение активных и латентных миофасциальных гипертонусов. Триггерную точку механически разрушали инъекцией анестетиков (новокаин, лидокаин) или «сухой иглой» без применения анестетика.

В этот период ведущее значение приобретали мягкие миорелакси-рующие техники и упражнения на растяжение мышц. Использовали один из ведущих методов мышечной релаксации - постизометрическую релаксацию. В основе метода лежит рефлекторное взаимодействие мышц-антагонистов. При напряжении мышцы рефлекторно происходит расслабление ее антагонистов.

С целью купирования тревожных расстройств и нарушений сна рекомендован дормигшант по 2 таблетки утром и вечером.

Иглорефлексотерапию стандартными серебряными иглами чередовали с прибором Диа ДЭНС - ПКМ в точки акупунктуры. Использовали корпоральные, аурикулярные и сегментарные точки.

Корпоральные и аурикулярные воздействовали иглами чередуя с прибором Диа ДЭНС - ПКМ в точки акупунктуры, а сегментарные - прибором тепловой пунктуры. Местно на область сустава при начальных проявлениях синдрома «гусиной лапки» воздействовали аппаратом Диа ДЭНС - ПКМ до 10 - 15 минут в постоянном режиме. При выраженных болях оказывали магнитолазерное воздействие до 5 мин. аппаратом «Узор - 2К».

У больных 2 группы (ортопедическая стадия СГЛ) формируется преобладание депрессивных, надсегментарных вегетативных и диссомниче-ских, расстройств,

Локальные боли в коленном суставе ощущались на фоне нарастающих генерализованных. Боли были хронические, резистентные к лечебным. Для купирования болей применяли селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, мовалис 7,5 мг в сутки или селективные ингибиторы ЦОГ-3 - метамизол.

В тактике лечения больных 2 группы (ортопедическая стадия СГЛ), вследствие перевеса в патогенезе заболевания депрессивных, диссомниче-ских, психовегетативных расстройств, ведущим направлением являлась профилактика и терапия этих приоритетных синдромов.

Главной задачей было устранение психических нарушений и вегетативной дисфункции на фоне терапии боли, инактивации миофасциальных гипертонусов, гармонизации двигательного стереотипа, устранения син-

дромов генерализованного мышечного дисбаланса.

Для лечения депрессивных расстройств назначали амитриптилин -по 2 таблетке (50мг) 3-4 раза день, максимальная суточная доза 300-350мг, в сочетании неопиоидами (аспирин 0,5 мг 2 - 3 раза в день, парацетамол 0,5 - 1,0 г. максимальная суточная доза 4 г).

При наличии периартрита, бурсита, энтезита больным 2 группы проводили внутрисуставное и периартикулярное введение дипроспана и хондропротекторов (алфлутоп по 1мл или хондролон по 1мл).

Иглорефлексотерапию стандартными серебряными иглами чередовали лазеропунктурой прибором «Узор-2К» в точки акупунктуры. Использовали корпоральные, аурикулярные и сегментарные точки. Корпо-ральные и аурикулярные воздействовали иглами чередуя лазером, а сегментарные - прибором тепловой пунктуры (ПТП).

При гонартрозе 1-2 стадии использовали аппарат Диа ДЭНС - ПКМ до 10 - 15 минут в постоянном режиме.

При выраженных болях и гонартрозе 3-4 стадии воздействовали магнитоинфракрасно-лазерным терапевтическим аппаратом «РИКТА-01», в котором используется лечебное воздействие одновременно нескольких излучений: а) импульсного лазерного излучения инфракрасного диапазона волн; б) непрерывного инфракрасного излучения; в) излучение красного видимого света и г) постоянного магнитного поля.

Внутримышечно вводили алфлутоп по 1мл - 20 инъекций.

В период восстановительного лечения у пациентов формировали осознанную деятельность по выполнению программ и навыков индивидуального стиля «Здорового образа жизни» в комплексе с активным использованием природных факторов. Большое значение имели установки больных на устранение факторов риска, связанных с профессиональной деятельностью.

Курс лечения состоял из 10-15 ежедневных сеансов. Лечение проводилось утром, после завтрака, между 700-900 часами в кабинете рефлексотерапии, а в 1700 часов проводили магнитолазерную терапию.

Комплексная методика лечебной физкультуры планировалась на основе анализа клинических проявлений миофасциальных болей и синдромов вегетативной дистонии. Каждому пациенту индивидуально подбирались характеристики общего двигательного режима, содержание гимнастических упражнений. В занятия обязательно включали программу массажа в режиме обучения самомассажу и саморелаксации.

Результаты интегративной терапии больных синдромом «гусиной лапки» (по данным катамнеза)

По сравнению с контрольной группой результаты лечения пациентов основных групп были более значительными. Так, полностью купировался болевой синдром и восстановилась оптимальность движения у 67% больных основной группы и только у 29% больных контрольной группы (р >0,05).

Так, в 1-ой группе больных болевой синдром исчез или уменьшился у 98,1% , во второй - у 94,0%, а в контрольной группе боли уменьшились у 55,3% больных.

До лечения выявлены следующие показатели боли в покое по ВАШ (М ± т): в первой группе -40,11 ± 1,25 мм, во второй -42,19 ± 1,43 мм, в третьей - 41,17 ± 1,37 мм. По данному показателю группы достоверно не различались (Р > 0,05).

При анализе показателя боли в покое по ВАШ через 6 и 9 месяцев после лечения было выявлено уменьшение болей во всех трех группах. Достоверное снижение средних значений (М ± т) этого показателя в первой группе достигло с 40,11 ± 1,25 мм до 7,5 ± 0,87 мм (Р < 0,001) через 6 месяцев и до 5,7 ± 0,69 мм (Р < 0,001) через 9 месяцев; во второй - с 42,19 ± 1,43 мм до 9,3 ± 1,09 мм (Р < 0,001) и до 6,9 ± 1,01 мм (Р < 0,001); в третьей (контрольной) - с 41,17 ± 1,37 мм до 17,90 ± 1,21 мм (Р < 0,001) и до 15,75 ± 1,07 мм (Р < 0,001) соответственно.

Результаты исследования показали снижение боли в покое по ВАШ во всех группах больных синдромом «гусиной лапки» уже через 6 месяцев от начала лечения, а более достоверные результаты достигнуто через 9 месяцев.

По сравнению с контрольной группой у больных, получавших инте-гративное лечение, было более выраженное снижение уровня боли в покое.

Функциональное состояние коленных суставов оценивали по главному критерию - суммарному индексу Лекена от 4 до 12 баллов.

Во всех группах после лечения отмечено снижение показателя функционального индекса Лекена: в первой - с 9,11 ± 0,14 до 4,77 ± 0,09 баллов (Р < 0,001) через 6 месяцев и до 4,37 ± 0,11 баллов (Р < 0,001) через 9 месяцев; во второй - с 9,07 ± 0,15 до 4,85 ± 0,12 баллов (Р < 0,001) и до 4,45 ± 0,09 баллов (Р < 0,001); в третьей - с 9,05 ± 0,13 до 5,27 ± 0,17 баллов (Р < 0,001) и до 4,98 ± 0,11 баллов (Р < 0,001) соответственно.

Более выраженный положительный эффект был в группах больных получавших комплексное лечение.

Исходно у больных трех групп среднее значение (М ± т) нарушения функции суставов в баллах составило: в первой группе - 1,98 ± 0,09, во второй - 1,94 ± 0,07, в третьей - 1,96 ± 0,05, (Р < 0,001); через 6 месяцев после лечения - 0,95 ± 0,05, 1,05 ± 0,08, 1,29 ± 0,05, (Р < 0,001) соответственно. Через 9 месяцев после лечения отмечено дальнейшее снижение значения нарушения функции суставов и составило 0,67 ± 0,03, 0,75 ± 0,03, 1,03 ± 0,07, (Р < 0,001) соответственно.

При оценке данных вегетативного обеспечения деятельности с помощью ортостатической пробы после курса интегративного лечения отмечено нормальное обеспечение физической деятельности у 72,9 % против 35,9 % больных до лечения; недостаточное - 10,0 против 21,5; избыточное - 17,1 против 42,6. После лечения отмечена динамика средних показателей ЧСС (М±т) ортостатической пробы у больных СГЛ в направлении их оптимизации.

При математическом анализе кардиоинтервалов при проведении ортостатической пробы были получены статистически значимые показатели, свидетельствующие об улучшении вегетативной регуляции кардиова-скулярной системы после лечения интегративного лечения. В частности, на 10 с уменьшилась величина АМо (с 41,6+1,64 до 36,2±1,48%; Р < 0,01), что свидетельствовало об уменьшении активности симпатического звена ВНС. Снижение величины ИН (с 431,4±29,01 до 253,7±31,72 ед., Р < 0,001) характеризовало уменьшение напряжения центрального контура нервной регуляции. На 20 с достоверно (Р < 0,01) изменились значения АМо (с 39,8±1,32 до 34,5±1,33%) и Ах (с 0,16±0,03 до 0,19+0,02 с, Р < 0,05). Это свидетельствовало о более согласованной после лечения деятельности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Отмечалось уменьшение напряжения центрального контура регуляции, что отчетливо подтверждалось снижением величины ИН (459,8+31,41 до 213,9±24,31 ед., Р < 0,01). В остальных временных интервалах пробы выявлена аналогичная оптимизация вегетативной регуляции. В частности, на 3 мин отмечалось снижение величины ИН (с 489,7+47,21 до 196,8±24,05 ед., Р < 0,01), свидетельствующее об уменьшении напряжения адаптационных возможностей больных с СГЛ

После курса интегративного лечения по шкалам Спилбергера отмечено уменьшение величины личностной тревоги (1группа - до 48,5+0,75 и после 36,9±0,37 лечения; (Р < 0,00); 2 группа - до 41,7+0,95 и после 37,1+1,19 лечения; (Р < 0,001) и реактивной тревоги (1 группа - до

47,9±0,75 и после 36,7±0,71 лечения; (Р < 0,001); 2 группа - до 42,1+0,67 и после 37,5 ±0,18 лечения; (Р < 0,001) у больных СГЛ.

Таким образом, применение больным СГЛ интегративного лечения оказывает выраженный клинический эффект по данным артралгических синдромов, нормализующее влияние на функциональное состояние вегетативной нервной системы, регулирующее влияние на электро- и нейро-миографические показатели нижних конечностей.

Благотворно оно сказалось и на уменьшение реактивного процесса в области коленного сустава.

Амплитуда биопотенциалов в полусухожльной и полуперепончатой мышцах после курса интегративного лечения достоверно повышалось. Достоверное повышение биопотенциалов отмечалось не только на пораженной стороне, но и на здоровой. Что отражает диффузный вегетотроп-ный характер саногенетического влияния данного лечения.

Электромиографическое исследование рефлекторных изменений мышечного тонуса, проведенное после курса интегративного лечения, указывали на улучшение синергических взаимоотношений мышц, что проявлялось снижением или исчезновением синергической активности.

Уменьшение коэффициента синергии в группе интегративного лечения происходило как за счет уменьшения болей, так и за счет повышения амплитуды колебаний произвольного сокращения мышц.

Под влиянием интегративного лечения у больных СГЛ достоверно нарастала СПИ по больше- и малоберцовым нервам как больной так и на здоровой сторонах. Амплитуда максимального М-ответа достоверно повышалась как на больной, так и на здоровой сторонах.

СПИ и амплитуда М-ответа восстановились до нормального уровня. Амплитуда минимального М-ответа при стимуляции малоберцового и большеберцового нервов понижалась незначительно. Увеличение числа функционирующих двигательных единиц было статистически достоверным, что можно объяснить вовлечением в деятельность ранее неактивных, но функционально сохранных двигательных единиц, за счет улучшения кровоснабжения сегментарно-корешковых образований спинного мозга и улучшения процессов афферентации с рецепторов пораженного позвоночно-двигателыюго сегмента.

Рефлекторная активность а-мотонейронов достоверно возрастала, не только повышались исходно низкие значения амплитуды Н-рефлекса на больной и здоровой сторонах, но и значительно увеличивался коэффициент Н/М, что свидетельствует как о возрастании афферентного притока в

сегментарный аппарат спинного мозга, так и о повышении возбудимости а-мотонейронов.

Таким образом, данные ЭНМГ исследований в динамике свидетельствует об адекватном влиянии интегративного лечения на больных СГЛ.

По данным сонографических исследований коленных суставов отмечена положительная динамика во всех трех группах больных СГЛ (табл. 1).

После курса лечения отмечен достоверный сдвиг количества больных из одной стадии в другую в сторону улучшения состояния, а именно, количество больных 0 и I стадии заболевания стало больше на 20% и 35,8% соответственно. В третьей (контрольной) группе больных, получавших медикаментозное лечение, этот показатель составил 15,0%.

Таблица 1

Динамика сонографических показателей после курса ИВТ

Степени го-нар-троза Группы больных

1 (11=30) 2 (п=28) 3 контрольная (п=20)

до леч. после леч. до леч. после леч. до леч. после леч.

кол. % кол. % кол. % кол. % кол. % кол. %

0 3 10,0 6 20,0 2 7,1 5 17,9 1 5,0 2 10,0

I 12 40,0 15 50,0 10 35,7 17 60,7 10 50,0 12 60,0

II 13 43,3 9 30,0 12 42,9 5 17,9 8 40,0 5 25,0

III 2 6,7 - - 4 14,3 1 3,5 1 5,0 1 5,0

Следовательно, по данным сонографических исследований коленных суставов, следует отметить, что более выраженное улучшение состояния больных с СГЛ отмечено в группах больных получавших интегративное лечение с хондропротекторами.

Подход к терапии больных СГЛ, учитывающий механизмы развития и стадийность патологического процесса, позволяет сократить сроки лечения и увеличить время ремиссии, а на ранних стадиях изучаемого заболевания предупредить его переход в более тяжелые формы.

Решена главная задача лечения больных СГЛ, Учитывая многообразие проявлений заболевания, не допущена полипрагмазия, а лечебный эффект достигнут, преимущественно, с помощью методов немедикаментозной терапии.

Выводы

1. Диагностические ошибки при дифференциальной диагностике эн-

тезопатий коленного сустава обусловлены малой осведомленностью врачей ортопедов о миофасциальном болевом синдроме ишиокруральных мышц, недостаточным вниманием к анатомически выверенной пальпации мест прикрепления их сухожилий, игнорированием тестов с изолированным напряжением этих мышц, ложной интерпретацией данных рентгенографии и артросонографии. Неверная интерпретация данных обследования привела к тому, что (45,7%) больным были проведены внутрисуставные блокады, (10,3%) оперативное вмешательство по поводу повреждения внутреннего мениска. Стойкие жалобы на боли вынудили провести повторную ревизию сустава.

2. Длительные статодинамические перегрузки, повторяющаяся мик-ротравматизация мышечно-энтезического аппарата коленного сустава являются этиологическими и патогенетическими факторами, определяющими стадийное формирование неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки» 95,0±1,5% (р<0,001).

3. На этапах формирования синдрома «гусиной лапки» установлено закономерное усиление выраженности нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы. Неврологическая стадия характеризуется вегетативным дисбалансом (98,5%), высокой тревожностью (48,5±0,75 баллов). В ортопедическую стадию возникает перенапряжение вегетативного баланса, централизация и дисфункция надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (р<0,001), характерны панические атаки, соматовегетативные нарушения и депрессивные расстройства (35,2%).

4. Предложенные диагностические критерии позволяют на ранних этапах проводить дифференциальную диагностику неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

5. Дифференцированная терапия, по предложенному алгоритму, позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома (с 8-16 баллов до лечения до 1 -6 баллов после лечения), увеличить объем активных движений в коленном суставе (с 80%±4,5 до 96%±3,2 соответственно), минимизировать статодинамические нагрузки на коленный сустав, ишиокрураль-ные мышцы и обеспечивает социально-бытовую реабилитацию.

Практические рекомендации

1. У больных энтезопатией коленного сустава, для определения неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки», на основании предложенных диагностических критериев, рекомендовано

исследование состояния вегетативной нервной системы, анатомически выверенная пальпация ишиокруральных мышц и биомеханики кинематической цепи «позвоночник - пояс нижних конечностей - коленный сустав».

2. Лечение энтезопатий коленного сустава рекомендовано проводить на основе предложенного алгоритма дифференцированной терапии неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки».

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Кокуркин Г.В. Клинико-патогенетическая характеристика больных синдромом «гусиной лапки» с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев // Науч. труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», -М„ 2009,- С. 577-578.

2. Кокуркин Г.В. Электромиографические исследования у больных с синдромом «гусиной лапки» / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев // Науч. труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», -М., 2009.-С. 578.

3. Кокуркин Г.В. Электронейромиографические исследования у больных с синдромом «гусиной лапки» / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев // Науч. труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», -М., 2009. -С.579.

4. Кокуркин Г.В. Клинико-вегетологические нарушения у больных с синдромом «гусиной лапки» / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев // Науч. труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», - М„ 2009. -С.579-580.

5. Каралин А.Н. Клиника и диагностика синдрома «гусиной лапки» / А.Н. Каралин, Г.В. Кокуркин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Наука и современность - 2010: сб. материалов II Междунар. науч. практ. конф,-Новосибирск, 2010.- С. 218-223.

6. Каралин А.Н. Патогенез синдрома «гусиной лапки» / А.Н. Каралин, Г.В. Кокуркин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Наука и современность - 2010: сб. материалов II Междунар. науч. практ. конф,-Новосибирск, 2010.- С. 223-227.

7. Кокуркин Г.В. Эффективность интегративно-восстановительного лечения у больных с синдромом «гусиной лапки» / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Наука и современность - 2010: сб. материалов II Междунар. науч. практ. конф.-Новосибирск, 2010,- С. 227-229.

8. Николаев С.А. Этиологические факторы синдрома «гусиной лапки» /С.А. Николаев, Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, Г.Г. Кокуркин // Наука и современность - 2010: сб. материалов II Междунар. науч. практ. конф,-Новосибирск, 2010,- С. 256-261.

9. Кокуркин Г.В. Вегетативные расстройства у больных с синдромом «гусиной лапки» / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева. - 2010. - Т. 43. - Вып. 3. - С.29-32.

10. Кокуркин Г.В. Динамика клинико-физиологических показателей у больных с синдромом «гусиной лапки» в процессе интегра-тивно-восстановительной терапии / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин //Клиническая неврология. - 2010. - № 3. - С. 13-15.

11. Кокуркин Г.В. Вегетативные расстройства в клинике синдрома «гусиной лапки» и их коррекция интегративно-восстановительной терапией: уч. пособие / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин .-Чебоксары, 2010- 100 с.

12. Кокуркин Г.В. Интегративное лечение межпозвоночных грыж поясничного отдела позвоночника с синдромом «гусиной лапки» / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Социальная инновация: сб. науч. практ. конф.- Ярославль, 2010,- С.559 - 561.

13. Каралин А.Н. Клиника и диагностика синдрома «гусиной ланки» / А.Н. Каралин, Г.В. Кокуркин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Социальная инновация: сб. науч. практ. конф.- Ярославль, 2010.- С.561 - 572.

14. Кокуркин Г.В. Нейровегетативные нарушения у больных синдромом «гусиной лапки» с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Социальная инновация: сб. науч. практ. конф,- Ярославль, 2010,- С.573 -575.

15. Каралин А.Н. Патогенез энтезопатических и миофиброзных патологий в области коленного сустава/ А.Н. Каралин, Г.В. Кокуркин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Социальная инновация: сб. науч. практ. конф.-Ярославль, 2010,- С.575 - 582.

16. Кокуркин Г.В. Состояние вегетативной реактивности у больных с синдромом «гусиной лапки» / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Социальная инновация: сб. науч. практ. конф,- Ярославль, 2010,- С.583 - 585.

17. Кокуркин Г.В. Состояние исходного вегетативного тонуса у больных с синдромом «гусиной лапки» / Г.В. Кокуркин, А.Н. Каралин,

С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Социальная инновация: сб. науч. практ. конф.- Ярославль, 2010,- С.584 - 585.

18. Каралин А.Н. Этиология энтезопатических и миофиброзных патологий в области коленного сустава» / А.Н. Каралин, Г.В. Кокуркин, С.А. Николаев, Г.Г. Кокуркин // Социальная инновация: сб. науч. практ. конф.- Ярославль, 2010.- С.585 - 593.

19. Каралин А.Н. Синдром «гусиной лапки» коленного сустава. Классификация» / А.Н. Каралин, Г.В. Кокуркин, С.А. Николаев // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. ХСП. - №4. - С. 499 -503.

Список сокращений

МРТ - магнитно-резонансная томография МФБС - миофасциальный болевой синдром МФТП - миофасциальный триггерный пункт ОИЛ - ортостатический индекс лабильности ОКР - орто-клиностатическая разница ОРП - общий разгибатель пальцев ПИР - постизометрическая релаксация ПСП - поверхностный сгибатель пальцев САРС - спектральный анализ ритма сердца СВД - синдром вегетативной дистонии СГЛ - синдром «гусиной лапки» СПИ - скорость проведения импульса ФМА - фибромиалгия ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭМГ - электромиография ЭМП - электромагнитное поле ЭНМГ - электронейромиография С>Ут - индекс МОК

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ №719

Отпечатано в типографии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» 428015 г. Чебоксары, Московский проспект, 15.

Актуальность проблемы. В Российской Федерации, среди наиболее трудоспособной части населения, насчитывается более 14 млн. больных с ос-теоартрозом нижних конечностей, в том числе коленного сустава [Балабанова P.M., Запрягаева М.Е., 2006; Верткин A.JL, 2008; Фоломеева О.М.,Глушко Е.А., Эрдас Ш.Ф., 2008; Алексеева Л.И., Цветкова Е.С., 2009; Сазонова Н.В., Долганова Т.И., Меныиилова И.А., 2009; Arden N., Nevitt М.С., 2006]'. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек. Более чем 40% людей, страдающих хронической болью, указывают на то, что боль серьезно снижает их качество жизни [Кукушкин M.JT., Хитров Н.К., 2004; Яхно H.H., Алексеев В.В., Амелин A.B. и др., 2008; Алексеев В.В., 2011; Michel В.А., Stucki G., Frey D.,2005; Grotle M., Hagen K.B., Natvig В., 2006; Griffiths I.W., 2006.].

Однако, несмотря на многочисленные исследования, по изучению болей в зоне коленных суставах, многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики остаются недостаточно разработанными [Чичасова Н.В., 2007; Braun J., Khan M.A., Sieper J.,2000; Goldriring M.B., 2000].

Коленный сустав, особенно зона его внутренней поверхности, часто вовлекается в патологический процесс в связи с тем, что испытывает большую функциональную нагрузку на сухожильно-мышечные и связочные образования. Перегрузки и частая микротравматизация этих анатомических структур и мест их прикрепления (энтезов) вызывают дегенеративно-дистрофические изменения, которые определяются термином энтезопатии [Papageorgiou A.C., Croft P.R., Ferry S. et al., 2008].

Энтезопатии это собирательное понятие, не отражающее причин развития болевого синдрома и его конкретной локализации. В связи с этим не изучены причины первичной локализации очагов клинической манифестации патологических изменений [Берлеглезов М.А.,Андреева Т.М., 2006].

Энтезопатии коленного сустава отличаются прогредиентным течением, вовлечением в патологический процесс миофасциальных структур ишиокру-ральных мышц, параартикулярных тканей, суставных и внутрисуставных образований [Шурко В.В., 2006; Бадокин В.В., Годзенко A.A., Корсакова Ю.Л., 2007].

В реализации движения и координации центра тяжести активную роль играют ишиокруральные мышцы. Однако, боли в коленных суставах, чаще всего, рассматриваются в отрыве от исполнения движения в системе «позвоночник - пояс нижних конечностей - коленный сустав». Поэтому патология мест прикрепления сухожилий ишиокруральных мышц, формирующих «гусиную лапку» коленного сустава, остается одной из малознакомых форм поражения параартикулярных тканей [Кокуркин Г.В., Каралин А.Н., 2009].

Мало исследований по изучению роли вегетативных нарушений и психоэмоциональных факторов в клинике энтезопатий коленных суставов [Кокуркин Г.В., 2006].

Ввиду отсутствия диагностических критериев стадий синдрома «гусиной лапки», нечетких жалоб больных, миофасциальные боли в ишиокруральных мышцах часто интерпретируются, как заболевание суставов, суставных сумок [Dionne С.Е, Dunn K.M.,Croft P.R. et al., 2008]. Поэтому, нередко, производятся не обоснованные операции на коленном суставе [Каралин А.Н., 1998; Кокуркин Г.В., Каралин А.Н., 2009].

Лечение, проводимое у врачей разных специальностей без учета стадий формирования синдрома «гусиной лапки», создает опасность полипраг-мазии [Carragee Е, Alamin Т., Cheng I. et al., 2006] часто недостаточно эффективно, не предотвращает формирование дегенеративно-дистрофических изменений в коленных суставах (энтезопатий).

Таким образом, недостаточная эффективность лечения определяет актуальность исследований по изучению этапности и механизмов формирования синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

Цель научного исследования - изучение механизмов формирования и разработка методов дифференцированной терапии синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить причины диагностических ошибок синдрома «гусиной лапки» в практике врача ортопеда.

2. Изучить механизмы и этапность формирования клинико-неврологических и ортопедических симптомокомплексов энтезопатии коленных суставов.

3. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы на этапах формирования синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

4. Определить диагностические критерии неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

5. Разработать методы дифференцированной терапии синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично осуществлены подбор больных, клиническую и дифференциальную диагностику, введение глюкокортикоидов и хондропротекто-ров параартикулярные ткани и лечение лазерно-магнитной терапией больных с синдромом «гусиной лапки» в экспериментальной группе, комплексные нейровегетативные исследования в клинической группе, проанализированы результаты экспериментального и клинического этапов исследования; проведена статистическая обработка полученных данных.

Научная новизна

1. Установлено, что причинами диагностических ошибок энтезопатий коленного сустава в практике врача ортопеда являются недостаточный объем знаний о биомеханике биокинематической цепи «позвоночник - пояс нижних конечностей — коленный сустав», отсутствие диагностических критериев стадий синдрома «гусиной лапки».

2. Изучены механизмы стадийного развития функциональных и дегенеративно-дистрофических изменений параартикулярных тканей в области коленного сустава у больных синдромом «гусиной лапки».

3. Доказана эффективность предложенного алгоритма дифференцированной терапии на этапах формирования синдрома «гусиной лапки» в катам-незе до 6 лет.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительные статические и динамические перегрузки ишиокрураль-ных мышц и коленного сустава инициируют развитие миофасциального болевого синдрома с последовательным формированием неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки».

2. Разработаны критерии диагностики неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки», позволяющие снизить вероятность диагностических ошибок, предотвратить не обоснованные оперативные вмешательства на коленном суставе.

3. Установлена высокая эффективность, предложенной дифференцированной терапии, минимизирующая выраженность неврологических и ортопедических последствий у больных синдромом «гусиной лапки».

Практическая значимость

1. Описаны диагностические критерии неврологической и ортопедической стадий на этапах формирования синдрома «гусиной лапки».

2. Предложен алгоритм дифференцированной терапии, неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки».

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования и рекомендации внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Республиканская поликлиника восстановительного лечения» МЗ и СР Чувашской Республики, МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары, в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Апробация диссертационного исследования

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); II Международной научно-практической конференции «Наука и современность — 2010, часть I» (Новосибирск, 2010); совместном заседании сотрудников кафедры неврологии, кафедры фармакологии, кафедры экстремальной медицины, кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (Чебоксары, 2011); на межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии рефлексотерапии и остеопатии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры лучевой диагностики, кафедры реабилитологии и спортивной медицины, кафедры детской неврологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Казань, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ: 1 учебное пособие; 10 статей, 8 тезисов докладов, из них 3 статьи опубликованы рецензируемых научных журналах определенных ВАК Министерства образования и науки РФ (в которых отражены основные результаты и выводы диссертационного исследования).

Выводы

1. Диагностические ошибки при дифференциальной диагностике энте-зопатий коленного сустава обусловлены малой осведомленностью врачей ортопедов о миофасциальном болевом синдроме ишиокруральных мышц, недостаточным вниманием к анатомически выверенной пальпации мест прикрепления их сухожилий, игнорированием тестов с изолированным напряжением этих мышц, ложной интерпретацией данных рентгенографии и артро-сонографии. Неверная интерпретация данных обследования привела к тому, что (45,7%) больным были проведены внутрисуставные блокады, (10,3%) оперативное вмешательство по поводу повреждения внутреннего мениска. Стойкие жалобы на боли вынудили провести повторную ревизию сустава.

2. Длительные статодинамические перегрузки, повторяющаяся микро-травматизация мышечно-энтезического аппарата коленного сустава являются этиологическими и патогенетическими факторами, определяющими стадийное формирование неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки» 95,0±1,5% (р<0,001).

3. На этапах формирования синдрома «гусиной лапки» установлено закономерное усиление выраженности нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы. Неврологическая стадия характеризуется вегетативным дисбалансом (98,5%), высокой тревожностью (48,5±0,75 баллов). В ортопедическую стадию возникает перенапряжение вегетативного баланса, централизация и дисфункция надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (р<0,001), характерны панические атаки, соматовегетативные нарушения и депрессивные расстройства (35,2%).

4. Предложенные диагностические критерии позволяют на ранних этапах проводить дифференциальную диагностику неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки» коленного сустава.

5. Дифференцированная терапия, по предложенному алгоритму, позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома (с 8-16 баллов до лечения до 1-6 баллов после лечения), увеличить объем активных движений в коленном суставе (с 80%±4,5 до 96%±3,2 соответственно), минимизировать стато-динамические нагрузки на коленный сустав, ишиокруральные мышцы и обеспечивает социально-бытовую реабилитацию.

Практические рекомендации:

1. У больных энтезопатией коленного сустава, для определения неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки», на основании предложенных диагностических критериев, рекомендовано исследование состояния вегетативной нервной системы, анатомически выверенная пальпация ишиокруральных мышц и биомеханики кинематической цепи «позвоночник - пояс нижних конечностей — коленный сустав».

2. Лечение энтезопатий коленного сустава рекомендовано проводить на основе предложенного алгоритма дифференцированной терапии неврологической и ортопедической стадий синдрома «гусиной лапки».