Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Динамика хронического хеликобактерного гастрита улиц молодого возраста (клинико-лабораторные ииммуноморфологические исследования)

^ £

с^ На правах рукописи

Модестова Анна Владимировна

Динамика хронического хеликобактерного гастрита у лиц молодого возраста (клинико-лабораторные и иммуноморфологические исследования)

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена на кафедре Госпитальной терапии 2 лечебного факультета (зав. кафедрой профессор Г. И. Сторожаков) Российского государственного медицинского уттерситета

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Г. И. Сторожаков Доктор медицинских наук А. В. Новикова

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Барт Доктор медицинских наук Л. А. Щеплягина

Ведущее учреждение: Московский Областной Научно-Исследоватсльский институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится " "_1997 г.

в часов на заседании Специализированного ученого совета

К.084.14.08 Российского государственного медицинского университета (117869, Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " "_ 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р. А. Алехина

1. Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Проблема хронического гастрита (XII продолжает оставаться одной го актуальных в гастроэнтерологии. Это определяется большой распространенностью и социальной значимостью данного заболевания, т.к. поражается наиболее трудоспособное население (Богер ММ., 1986; Василенко В.Х., 1987). Возникнув в детском и подростковом возрасте, он может привести к тяжелой патологии у взрослых, а именно, к язвенной болезни (ЯБ) и раку желудка (Аруин Л.И., 1997; Ell С, 1997).

Выделение из биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) и культивирование ранее неизвестного микроорганизма Helicobacter pylori (HP) положило начало уточнению его роли в патогенезе ХГ и ЯБ (Аруин Л.И., 1990; Marshall B.J., 1983; Warren J.R., 1983). Показано, что HP обладает рядом свойств, позволяющих нарушить равновесие факторов агрессии и защитных возможностей СОЖ (Григорьев П.Я. и соавт., 1988; Коппап M.G., 1990; Tytgat G.N.J, et al., 1991). Это, очевидно, не может не сказаться на течении ХГ и ЯБ, т.к. персистирова-ние данного возбудителя в СОЖ обнаружено в 100% при хроническом антральном гастрите и дуоденальной язве, в 75 - 85% при язве желудка (Григорьев П.Я. и соавт., 1989; Исаков В.А., 1996; Blaser M., 1994). Были подтверждены постулаты Коха в отношении HP и ХГ (Marshall B.J. et al., 1985), свидетельствующие, что HP является возбудителем хронического антрального гастрита, что нашло отражешгс в новой Сиднейской классификации хронических гастритов, принятой в 1990 году (Sydney System, 1991). Все это позволило Американскому Колледжу гастроэнтерологов в 1994 году официально рекомендовать использование антибактериальной терапии в лечении Г и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) (National Institute of Health, 1994).

Учитывая возможное действие HP на иммунитет и, таким образом, опосредованное влияние на репаративную функцию СОЖ, следует думать о существовании взаимосвязи между степенью обсемененности HP, активностью и выражеггаостью ХГ (Khulusi S. et al., 1995), чго может иметь значите для дальнейшего развития ЯБ.

В связи с этим представляет особый интерес оценка затишных механизмов СОЖ в присутствии HP. В настоящее время имеется значительное количество работ, посвящешшх изучению хронического хе-

ликобактерного гастрита у взрослых (Лруин Л.И., 1997), имеются работы, в которых исследовался хронический хеликобактерный гастрит у детей (Лобанов Ю.Ф., 1992), имеются единичные работы, относящиеся к исследованию хеликобактериоза у подростков (Косюра С.Д., 1994; Газизова Р.Р. и соавт., 1995). Практически не исследовалось течение ХГ у подростков в динамике, хотя известно, что клшшческие, эндоскопические и морфологические проявления этой болезни у взрослых значительно тяжелее, чем у детей старшего возраста (Новикова A.B., Шершевская А.Я., 1995). Это предопределило проведение наблюдений за больными ХГ в течение 5 лет, которые впервые обратились к врачу в возрасте 15-17 лет.

Цель н задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение течения хронического хеликобактерного гастрита у лиц молодого возраста (15-22 года) на протяжении 5 лет и оценка эффективности применения препарата бе-та-карогин.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Установить клинические проявления хронического хеликобактерного гастрита у лиц молодого возраста в динамике (5 лет).

2. Оценить факторы агрессии: HP и кислотность желудочного содержимого.

3. Определить морфометричсские и иммуногистохимические особенности СОЖ в динамике: состояние местной иммунной реакции - ее гуморального и клеточного звена (Т - популяция).

4. Оценить частоту развития дуоденальной язвы у лиц молодого возраста, страдающих хроническим хеликобактерным гастритом.

5. Изучить влияние препарата бета-каротин на состояние СОЖ при хронических заболеваниях гастродуоденальной области и оценить преимущество добавления данного препарата к традиционной терапии этих заболевании.

Научнаи новизна.

Впервые проведено комплексное (клшшко - инструментальное и морфологическое) обследование лиц молодого возраста в динамике (5 лет); проведено изучение персистирования HP в слизистой оболочке (СО) фундального и антрального отделов желудка, определены мор-

фометрические и иммуногистохимические особенности СОЖ при хроническом неэрозивном антральном гастрите (ХНГ), хроническом эрозивном антральном гастрите (ХЭГ) и ЯБДК в динамике. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения хронического хелико-бактерного гастрита и ЯБДК традиционной терапией и в сочетании с добавлением бета-каротина.

Практическая цеппость работы.

Проведенное исследование дало возможность получить достоверную информацию о течении хронического хеликобактерного гастрита у лиц молодого возраста, о морфологических изменениях СОЖ, дана оценка целесообразности применения препарата бета-каротин в комплексной терапии ХГ и ЯБДК.

Внедрепне результатов исследования.

Результаты исследования используются на кафедре госпитальной терапии 2 Российского государственного медицинского университета при лечении хронического хеликобактерного гастрита и ЯБДК у лиц молодого возраста, при чтении лекций студентам и ордтгаторам, а также в праклгческой деятельности гастроэнтерологического и поликлинического (подростковый кабинет) отделений МСЧ 1 AMO ЗИЛ и МСЧ 40 АЗЛК.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной терапии 2 РГМУ и МСЧ 1 AMO ЗИЛ (май, 1997).

Материалы диссертации доложены:

1. На XXI научной ceccmi ЦНИИ Гастроэнтерологии РАМН, Москва, 1994.

2. На конференции "НОВОЕ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ" - стендовый доклад, Москва, 1996.

3. На 3 Российском национальном конгрессе "ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО" (школа подросткового терапевта), Москва, 1996.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, характеристика больных и методов исследования, результаты собственных исследований), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография состоит из 97 отечественных и 135 зарубежных источников. Диссертация изложена на/^З^&границах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками, которые представляют собой микрофотографии.

2. Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением с 1991 по 1996 год в гастроэнтерологическом отделении МСЧ 1 AMO ЗИЛ (гл. врач Подольцев А.Л.) г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии 2 РГМУ (зав. кафедрой д.м.н., проф. Сторожаков Г.И.), находилось 60 лиц молодого возраста. Впервые их обследовали в возрасте 15-17 лет, к моменту последнего обследования их возраст достиг 22 лет. Из 60 больных у 25 (41,7%) был выявлен ХНГ, у 21 (35%) - ХЭГ, у 14 (23,3%) - ЯБДК, обострение. Диагноз был верифицирован эндоскопически и гистологическими исследованиями биоптатов СО фундально-го и шггрального отделов желудка

Все наблюдаемые пациенты при первом обследовании учились в ПТУ и техникуме при AMO ЗИЛ; из инх 2 были девушки, остальные юноши. В течение последующих 5 лет 6 человек (10%), после получения среднего образования, поступили в высшие учебные заведения, остальные - работшш.

Длителыюсь заболевания на момент первого обследования составила не более 2 лет у 27 человек (45%), 4-5 лет - у 18 человек (30%), более 5 лет - у 15 человек (25%).

Все подростки были разделены на три группы в зависимости от эндоскопического и гистологического диагноза: ХНГ, ХЭГ и ЯБДК.

Во время первой госпитализации больные получали традиционную медикаментозную терапию, направленную на эрадикацию НР, которая состояла из амоксициллина, метрошщазола (трихопола). Часть боль-

ных получала также экстракорпоральное или внутрисосудистое лазерное излучение.

Для исследования СОЖ в динамике, молодые люди с XIII' и ХЭГ были обследованы повторно через 2 года, затем через 3 года. Больные, страдающие ЯБДК, обследованы повторно через 3,5-4 года. При наличии обострения заболевания назначалась адекватная терапия и при необходимости больные госпитализировались.

Для изучения влияния бета-каротина на состояние СОЖ при хроническом воспалении была обследована группа молодых людей от 15 до 22 лет, сроком заболевания до 5 лет. Группа состояла из 17 человек: 3 человека страдали ХНГ, 9 человек - ХЭГ и 5 человек - ЯБДК. Бета-каротин в драже назначался в дозе 10 мг/сутки на фоне традиционной терапии в течение 1 месяца. Больные данной группы были обследованы в динамике: при поступлении, непосредственно после лечения и через 1 год после лечения. Группу сравнения составили больные (13 человек), выбранные из вышеописанных групп с идентичными данными гастроскопии и микроскопии.

Всем больным проводилось комплексное обследование (табл. 1).

Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, заливали в парафин по общепринятой методике. Для гистологических и морфометрических исследований срезы толщиной 4 - 5 мк окрашивали гематоксилином и эозином.

Гистологический диагноз ХГ устанавливали на основании современной "Сиднейской системы: классификация гастрита". При морфометрическом исследовашю в биоптатах СОЖ измеряли высоту поверхностного эпителия. В поверхностном эпителии определяли число межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) и межэпителиальных эозинофилов (МЭЭ). В биоптатах СО фундального отдела желудка подсчитывали также количество обкладочных клеток. В собственной пластинке СО фундального и антрального отделов желудка определяли клеточную плотность инфильтрата в межъямочном (поверхностном) и в межжелезистом (глубоком) отделе на 1 мм2 ткани. Среди клеток инфильтрата подсчитывали количество лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, эозшюфильных и нейтрофиль-ных гранулоцигов, молодых и зрелых фибробластов. При изучении клеточного состава инфильтрата собственной пластинки использовали классификацию, предложенную А. Котье с соавт., 1973. В СО фундального и антрального отделов желудка в срезах, окрашенных по L.Walters и соавт., 1986, определяли наличие HP в поверхно-

Объем проведённых исследований

__Таблица 1

Наименование исследования Количество исследований Метод

Клинический анализ крови 154 -

Общий анализ мочи 77 -

Биохимическое исследование

крови:

общий белок 77 -

белковые фракции 77 -

билирубин 77 -

холестерин 77 -

тимоловая проба 77 -

щелочная фосфатаза 77 -

аспартатаминотрансфераза 77 -

глюкоза 77 -

Анализ кала на яйца глистов 77 -

Копрология 77 -

Ультразвуковое сканирование 46 УЗИ-сканер «Toshiba»

органов брюшной полости

Инграгастральная рН-метрия 77 по методике Лея

Рентгенологическое исследова- 77 -

ние органов грудной клетки

Рентгенологическое исследова- 6 -

ние желудка

Рсктороманоскопия 12 -

Эзофагогастродуоденоскопия 213 -

Прицельная биопсия СО фуп- -

дального и ашрального отде- 273

лов желудка

Исследования биоптатов на HP 273 Люминисцентная микроскопия

Гистологическое исследование 273 Окраска гематоксилином и эозином

биоптатов

Морфометрическое исследова- то же

ние биоптатов:

определение клеток, синтези-

рующих иммуноглобулины

А 273 по Е. Savilahti

М 273 прямой иммунофлюорссцептный

метод

G 273

определение Т-хелперов 273 по R. Papadimitriou с соавт.

(CD4)

определение Т-супрессоров 273 непрямой иммунофлуоресцентный

(CD8) метод

Бактериологическое исследо- 15

вание биоптатов

Всего 3981

стной и ямочной слизи. Обнаружение HP подтверждено бактериологическим методом исследования.

В срезах прямым иммунофлюоресцентным методом выявляли клетки, продуцирующие иммуноглобулины (Ig) классов А, М, G. Количество клеток определяли из расчета на 1 мм2 СО по методу' Е. Savilahti, 1973.

Непрямым иммунофлюоресцентным методом (R. Papadimitriou и соавт., 1988) определяли субпопуляции Т - лимфоцитов в СО фун-дального и аптралыгаго отделов желудка. Для выявления дифферен-цировочных рецепторов мембран Т - хелперов/индукторов (CD4), Т -супрессоров/цитотоксических клеток (CD8) использовали монокло-нальные антитела серии ИКО объединения "Препарат", г. Нижний Новгород. Подсчитывали иммунорегуляторный индекс (ИИ) - отношение CD4/CD8.

Полученные морфометрические и иммуногистохимические данные сравнивали с показателями неизмененной СО ашрального и фундалъ-ного отделов желудка (по A.B. Новиковой, 1985 и И.Т. Щербакову, 1995).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики с расчетом средней арифметической (М), средней квадра-тического отклонения и средней ошибки (ш). Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по критерию Стыодента.

3. Результаты исследования и их обсуждение.

На момент первого обследования клинические проявления ХГ и ЯБДК были типичными, наиболее часто наблюда.тась голодные боли, в том числе ночные. Максимальная болезнешюсть при пальпации определялась в эпигастральной и пилоробульбарной областях, степень выраженности диспепсического синдрома была наибольшей при ХЭГ. При оценке кислотообразующей функции желудка чаще встречалось непрерывное высокоинтенсивное кислотообразование (86,7% слу чаев). У всех больных, за исключением двух (96,5%), были выявлены HP в антральном отделе. В фундальном отделе HP определялись в 60% случаев.

Всем больным была проведена аптихеликобактерная терапия, включающая в себя амоксициллин и метронидазол, однако, добиться эрадикации HP не удалось. При выписке из стационара с больными была проведена беседа: даны рекомендации по режиму питания и ис-

юпочению провоцирующих моментов, вызывающих ухудшение состояния СОЖ.

За период наблюдения все молодые люди вели различный образ жизни, многие курили, некоторые употребляли алкоголь. Часть больных придерживалась рекомендованной диеты, соблюдала режим питания. В рядах Вооруженных Сил служили 11 человек (18,3%).

Проанализировав динамику клиники за время нашего наблюдения, можно сказать, что голодные боли умеренной интенсивности в эпига-стральной или пилоробульбарной области, несезонные (за исключением 1 человека с ХЭГ), периодически возникали у небольшого количества больных.с хроническим неэрозивным и эрозивным гастритом. К врачу за данный период обращались только 2 человека, у одного из них была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Следовательно, можно сделать заключение, что хронический хеликобактер-ный гастрит, как с наличием эрозий, так и без них с течением времени характеризуется минимальными клиническими проявлениями и как бы благополучным течением, что не соответствует данным эндоскопии и микроскопии (табл. 2).

Динамика болевого синдрома

Таблица 2

ХНГ ХЭГ

обследования 1 2 3 обследования 1 2 3

100% 20% 16% 25 чел. 5 чел. 4 чел. 100% 19,1% 14,3% 21 чел. 4 чел. 5 чел.

Эндоскопическая картина на протяжении 5 лет выглядит следующим образом: из 25 больных с ХНГ у 10 человек (40%) образовались эрозии в антральном отделе желудка, у 2 человек (8%) - эрозии в луковице двенадцатиперстной кишки и у 2 (8%) - язвы луковицы двенадцатиперстной кишки; из 21 человека с ХЭГ у 2 больных (9,6%) образовались эрозии фундального отдела желудка, у 5 (23,8%) - язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Относительно больных , страдающих ЯБДК, надо отметить, что в течении нашего наблюдения у всех пациентов, независимо от наличия или отсутствия язвенного дефекта, имелись выраженные воспалительные изменения СОЖ (табл. 3).

Эпдоскопичсская динамика

Таблица 3

ХНГ ХЭГ

обследования 1 2 3 обследования 1 2 3

Эрозии фундального отдела Эрозии антрального отдела Эрозии луковицы 12ПК Язвы луковицы 12ПК 10 2 2 2 2 21 15 19 3 5

При гистологических, морфометрических, бактериоскоиических и иммуногистохимических исследованиях в течении 5 лет наблюдения за одними и тем же больными выявлено нарастание степени тяжести ХГ, как в СО антрального отдела, так и в СО тела желудка. Это проявлялось распространением воспалительного инфильтрата собственной пластинки СО в глубокие отделы, усилением стспепи инфильтрации эпителия и увеличением клеточной плотности собственной пластинки. В периоде обострения усиливалось с течением времени участие таких клеток воспаления, как нейтрофилыше гранулоциты, относящиеся к одному из показателей обострения хронического процесса. Так, при ХНГ при первичном исследовашш их число составило 148 ± 19 на 1 мм2, а через 5 лет увеличилось более чем вдвое и было равно 352 + 21 на 1 мм2 (Р<0,001) (рис. 1).

Рис. 1 Динамика количества нейгрофилов в слизистой оболочке антрального отдела желудка при хроническом неэрозивном гастрите.

1-1 обследование, 2 -2 обследование, 3-3 обследование.

Повышалось также число таких клеток местной иммунной реакции как плазмоциты, лимфоциты и макрофаги (табл. 4,5). Это нарастшше степени воспалительных изменений было более выражено при ХНГ и в меньшей степени при ЯБДК. Нарастало по мере увеличения срока

Морфометрические, бактериоскопические и иммуногистохимические показатели слизистой оболочки антрального отдела желудка при хроническом неэрозивном гастрите у лиц молодого возраста в динамике (М ± т)

__Таблица 4

Неизмененная 1 исследование 2 исследование 3 исследование

Показатели СО (п=6) (п=25) (п=25) (через 2 года) (п=25) (через 5 лет) Р] Р2 Рз

Высота поверхностного 30,52±1,44 32,24 ±0,31 31,05 ±0,71 30,35±0,28 - 0,05 0,05

эпителия, мкм

МЭЛ, % 6,91±0,72 15,37±0,46* 18,12 ±0,61* 16,83±0,42* 0,02 0,05 -

мээ, % 0±0 1,03 ±0,13* 1,35 ±0,14* 2,11±0,16* - 0,01 0,01

Клеточная плотность 5647±261 11545 ±299* 13411 ±210* 14075±247* 0,01 0,01 -

инфильтрата на 1 мм2

Лимфоциты на 1 мм2 2223±123 4473±153* 5261 ±115* 5191±128* 0,01 0,01 -

Плазмоциты на 1 мм2 393±68 2489 ±92* 2832 ±139* 3270±143* - 0,01 0,05

Макрофаги на 1 мм2 61±18 409 ±21* 491 ±29* 593±31* 0,05 0,01 0,05

Фибробласты и 2943±155 3805 ±69* 4111 ±91* 4227±47* 0,05 0,01 -

фиброциты на 1 мм2

Эозинофилы на 1 мм2 23±11 221±27* 410 ±19* 441±28* 0,01 0,001 -

Нейтрофилы на 1 мм2 4±б 148 ±19* 306±16* 352±21* 0,001 0,001 -

поверхи. НР —-— лики 14,2 + 0,9 21,8±1,2 22,5 + 1,3 0,001 0,01 -

13,3 + 1,1 15,5 ±0,9 19,5 + 1,1 - 0,01 0,05

Клетки, продуцирующие

18 Л 223±41 (58,5%) 821 ±43 (38,1%)* 887 ±47 (38,3%)* 951±51 (39,8%)* - - -

132±28 (34,6%) 622 ±21 (28,9%)* 724 ±38 (31,3%)* 704±22 (29,4%)* 0,05 0,05 -

26±9 (6,9%) 712 ±59 (33,0%)* 705 ±39 (30,4%)* 737±31 (30,8%)* - - -

СБ4/С08 1,89 1,24 1,35 1,38

* различие с неизменённой слизистой оболочкой значимо (Р<0,05).

Обозначения: Р, - значимость различия между 1-м и 2-м исследованиями; Р2 - значимость различия между 1-м и 3-м исследованиями; Р3 - значимость различия между 2-м и 3-м исследованиями.

Морфометрические, бактериоскопические и иммуиогистохимические показатели слизистой оболочки антрального отдела желудка при хроническом эрозивном гастрите у лиц молодого возраста в динамике (М ± ш)

_Таблица 5

Показатели Неизмененная СО (п=6) 1 исследование (п=21) 2 исследование (п=21) (через 2 года) 3 исследование (п=21) (через 5 лет) Р| р2 Рз

Высота поверхностного 30,52± 1,44 32,34 ±0,33 29,92 ±1,83 31,62±0,24 - - -

эпителия, мкм

МЭЛ, % 6,91±0,72 12,42 ±0,41* 15,43 ±0,69* 14,93±0,38* 0,02 0,01 -

мээ, % 0±0 1,36 ±0,19* 1,81 ±0,17* 1,29±0,09* - - 0,01

Клеточная плотность 5647±261 12710 ±282* 12921±396* 12711±263* - - -

инфильтрата на 1 мм2

Лимфоциты на 1 мм2 2223±123 4974 ±162* 4630 ±205* 5172±119* - - 0,05

Плазмоциты на 1 мм2 393±68 3419 ±109* 3382±190* 2960±178* - 0,05 -

Макрофаги на 1 мм2 61±18 381 ±24* 511 ±29* 414±21* 0,01 - 0,02

Фибробласты и 2943±155 3562±153* 3765±138* 3614±59* - - -

фиброциты на 1 мм2

Эозинофилы на 1 мм2 23±11 264 ±43* 431 ±55* 340±35* 0,05 - -

Нейтрофилы на 1 мм2 4±6 110 ±18* 212±27* 211±11* 0,02 0,02 -

повеъхн. НР —-— ямки 14±2 15 ± 2 13 + 2 - - -

10 + 1 14 + 1 15 + 2 0,05 0,05 -

Клетки, продуцирующие

223±41 (58,5%) 928 ±26 (37,1%)* 910 ±21 (40,1%)* 959±31 (37,9%)* - - -

132±28 (34,6%) 806 ±21 (32,2%)* 757 ±32 (33,3%)* 836±18 (33,1%)* - - 0,05

18 б 26±9 (6,9%) 767 ±26 (30,7%)* 604 ±33 (26,6%)* 753±39 (29,0%)* 0,01 - 0,02

СБ4/СС8 1,89 1,13 1,18 1,17

* различие с неизменённой слизистой оболочкой значимо (Р<0,05).

Обозначения: Р! - значимость различия между 1-м и 2-м исследованиями; Р2 - значимость различия между 1-м и 3-м исследованиями; Рз - значимость различия между 2-м и 3-м исследованиями.

наблюдения частота эрозий, которые возникали как в антральном отделе, так и в теле желудка. Это подтверждалось эндоскопическими и гистологическими данными.

По мере увеличения срока наблюдения нарастала частота обнаружения лимфоидных фолликулов в СО антралыюго отдела и тела желудка как при ХНГ, так и при ХЭГ и ЯБДК. Частота выявляемостй лимфоидных фолликулов сочеталась с частотой выявляемое™ НР, что подтверждает мнение ряда авторов о зависимости развития лимфо-фолликулярной гиперплазии от обсеменения СОЖ НР. С другой стороны, отмечена связь образования лимфоидных фолликулов в СОЖ с наличием местного иммунного дефицига. В наших исследованиях отмечалось сгошение процентного содержания клеток, продуцирующих ¡¿»А, что можно рассматривать, как проявление нарушения местного иммунитета, поскольку IgA является основным классом секреторных иммуноглобулинов, который элиминирует бактериальные антигены на поверхности СО (первая лшгая защиты по Р. Brandtzaeg). Нарастание тяжести ХГ сопровождалось усилением местной продукции ^О, что особенно проявилось при динамическом наблюдении ХНГ, когда местная продукция в СО тела желудка при втором обследовании увеличилась почти в 2 раза (389+29 клеток на 1 мм2 до 623±34, Р< 0,01) (рис. 2). Обычно, продукция повышается при проникновешш антигена в глубину СО и иммуноглобулины класса в осуществляют вторую линию защиты по Р. Вгапс11гае§. В наших исследованиях это совпадало с усилением структурных изменения СОЖ.

По мере увеличения срока ХГ все большее участие в формировании воспалительного инфильтрата принимали эозинофильные гранулоци-ты. Нарастание тканевой эозинофилии зависит от глубокого проникновения в ткань антигенов при возникновении эрозивного гастрита.

Рис. 2. Динамика местной продукции в слизистой оболочке тела желудка при хроническом неэрозивном гастрите.

1-1 обследование, 2-2 обследование.

2

К неблагоприятным признакам наблюдаемого в динамике ХГ у молодых людей следует отнести отсутствие восстановления первой линии защиты СО, поскольку не было обнаружено увеличешм местной продукции IgA в течение срока наблюдения. Известно, что продукция иммуноглобулинов, особенно класса А, регулируется Т - хелперной субпопуляцией. В неизмененной СО количество Т - хелперов в 2 раза превышает количество Т супрессоров. При первичных исследованиях во всех трех группах больных отношение Т - хелперов к Т - супрессо-рам (ИИ) было снижено от 1,24 до 1,13. За время наблюдения не было отмечено его повышения больше, чем до 1,38. Это может свидетельствовать об изменении регуляции местной продукции иммуноглобулинов и об отсутствии ее восстановления в течение 5 лет (табл. 4,5,6).

При первичном исследовании хронический антрум-гастрит при ЯБДК и ХЭГ был связан с обсеменением HP в 100% случаев. При ХНГ антральный гастрит сочетался с хеликобакгериозом в 92%, фун-дальный в 63,7%. Через 2 года в этой группе сочетание HP с воспалением СО составило соответственно 100% и 83,3%. При ХЭГ и ЯБДК в антральном отделе при наблюдении в динамике во всех случаях обнаруживались HP. В фундальном отделе желудка при ХЭГ 60% и 86,7% в динамике. Отмечалось повышение и степени обсеменения СОЖ, особенно в области ямок. Одновременно обнаружено нарастание числа больных с непрерывной продукцией HCl и значимое повышение числа обкладочных клеток в СО фундалыюго отдела у больных с ХЭГ. Возможно, это свидетельствует о влиянии обсеменения HP на повышение кислотопродукции, что отмечалось в работах И.В. Зверкова, В.А. Исакова, Л.И. Аруина (1996 год), что в свою очередь может способствовать образованию эрозивных и язвенных дефектов в СО 12ITK. В наших исследованиях это может быть объяснением того факта, что в течении 5 лет у 15% больных с ХНГ и ХЭГ развивается ЯБДК, подтвержденная эндоскопически.

Таким образом, динамические клинико - лабораторные наблюдения, а также иммуноморфологические и бактериоскоиические исследования за подростками и лицами молодого возраста с ХГ разной степени выраженности показали, что несмотря на периодически проводимую терапию отмечается значительное повышение степени тяжести хронического воспаления желудка с появлением значительного числа эрозивных поражений при ХНГ и развитие ЯБДК, а также усиление

Морфометрические, бактериоскопические и иммуногистохимнческие показатели слизистой оболочки антрального отдела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом эрозивном гастрите у лиц молодого

возраста в динамике (М ± т)

Таблица 6

Показатели Неизмененная 1 исследование Через 3,5 - 4 года Через 5 лет при Р. Р2

СО (п=6) при ЯБДК (п=14) при ЯБДК (п=14) ХЭГ (п=21)

Высота поверхностного 30,52±1,44 30,53 ±0,40 31,07 ±0,50 31,62±0,24 - -

эпителия, мкм

МЭЛ, % 6,91 ±0,72 17,34 ±0,62* 16,15 ±0,75* 14,93±0,38* - -

МЭЭ, % 0±0 1,05 ±0,27* 2,21 ±0,37* 1,29±0,09* 0,05 0,01

Клеточная плотность 5647±261 13211 ±418* 12104 ±294* 12711±263* 0,05 -

инфильтрата на 1 мм2

Лимфоциты на 1 мм2 2223±123 5571 ±175* 4953 ±82* 5172±119* 0,02 -

Плазмоциты на 1 мм2 393±68 3054 ±136* 2873 ±97* 2960±178* - -

Макрофаги на 1 мм2 61±18 521 ±37* 467 ±44* 414±21* - -

Фибробласты и 2943±155 3514 ±131* 3306±133 3614±59* - -

фиброциты на 1 мм2

Эозинофилы на 1 мм2 23±11 323 ±38* 300 ±43* 340±35* - -

Нейтрофилы на 1 мм2 4±6 228+12* 205 ±19* 211±11* - -

повепхн. НР- ямки 17± 3 20±3 13 ± 2 - -

14 + 2 8 + 1 15±2 О02

Клетки, продуцирующие

18 А 223±41 (58,5%) 860 ±79 (38,6%)* 898 ±39 (40,5%)* 959±31 (37,9%)* - -

18 М 132±28 (34,6%) 763 ±64 (34,2%)* 664 ±47 (30,9%)* 836±18 (33,1%)* - 0,01

26±9 (6,9%) 605 ±35 (27,2%)* 614 ±33 (28,6%)* 753±39 (29,0%)* - 0,01

С1Э4/С08 1,89 1Д1 1,16 1,17

* различие с неизменённой слизистой оболочкой значимо (Р<0,05).

Обозначения: Р] - значимость различия между 1-м исследованием и через 3,5-4 года при ЯБДК; Р2 - значимость различия между ЯБДК через 3,5 - 4 года и ХЭГ через 5 лет.

Морфометрические, бактериоскопичсские п иммупогнстохимическне показатели слизистой оболочки антрального отдела желудка у лиц молодого возраста через 1 год после лечения бета-каротином и через 1 год в группе сравнения (М ± т)

Таблица 7

Показатели Группа сравнения через 1 год(п=13) После бета-каротина через 1 год (п=13) Р

Высота поверхностного 31,8±0,6 32,1±0,2 -

эпителия, мкм

МЭЛ, % 13,39+1,01 10,83+0,60 0,05

МЭЭ, % 1,81+0,28 0±0 0,01

Клеточная плотность 10782±550 103091300 -

инфильтрата на 1 мм2

Лимфоциты на 1 мм2 4440+216 48761127 -

Плазмоциты на 1 мм2 2360±185 18991141 -

Макрофаги на 1 мм2 453+31 277+19 0,01

Фибробласты и фибро- 3116+184 31481103 -

циты на 1 мм"

Эозинофилы на 1 мм2 232±35 60116 0,01

Нейтрофилы на 1 мм" 139±15 49+15 0,01

поверхн. НР--— ямки 13,2 ±3,1 17,212,5

7,3 + 1,3 4,8+1,2

Клетки, продуцирующие

904+121 (38,1%) 784129 (38,5%) -

765+36 (32,2%) 666134 (32,7%) -

706+35 (29,7%) 586124 (28,8%) 0,05

обсеменения НР. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении в специализированных гастроэнтерологических стационарах и в повторном антихеликобактерном лечении.

Это определило необходимость дополнительного введения в традиционную терапию 17 больных бета-каротина, который обладает иммуномодулирующими свойствами и способствует регенерации эпителия. При динамическом наблюдении за больными в течение 1 года отметилось снижение числа эрозивных изменений, снизилась активность гастрита и уменьшился такой важный показатель воспаления, как лимфофолликулярная гиперплазия. Морфометрические показатели также улучшились - исчезли эозинофилы из эпителия и собственной пластинки, уменьшилась величина таких показателей воспаления как МЭЛ, плазмоциты, нейтрофилы. При сравнении морфометрических и иммуногистохимических показателей СО антрального отдела желудка через 1 год с группой сравнения можно отметить снижение МЭЛ, плазмоцитов и нейтрофилов, а также клеток, продуцирующих (табл. 7).

Следовательно, после проведенного исследования можно сделать заключение, что при лечении больных с хроническим хеликобактер-ным гастритом бета-каротин способствует процессам репарации слизистой оболочки, снижает степень хронического воспаления. Все это даст основание назначать бета-каротин при комплексном лечении хронических заболеваний гастродуоденальной области.

Выводы.

1. Хронический хеликобактерный гастрит у лиц молодого возраста характеризуется минимальными клиническими проявлениями, даже при наличии эрозий в антральном отделе и выраженных иммуномор-фологических изменений слизистой оболочки желудка.

2. По сравнению с подростковым возрастом усиливается тяжесть морфологических проявлений фундального и антрального гастрита, увеличивается частота эрозивных проявлений в фундальном и антральном отделах желудка, усиливается вторая линия защиты слизистой оболочки желудка, нарастает тканевая эозинофилия, как проявление более глубокого проникновения антигена.

3. В динамике у лиц молодого возраста не отмечается усиления таких факторов защиты, как местная продукция иммуноглобулина А и повышение иммунорегуляторного индекса.

4. У лиц молодого возраста с течением времени происходит увеличение обсеменения Helicobacter pylori не только в антральном, но и в фундальном отделах желудка, а также повышение числа обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка, что свидетельствует о повышении кислотообразования.

5. На протяжении 5 лет у 15% подростков с хроническим хелико-бактерным гастритом возшпсает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

6. Применение бета-каротина в комплексном лечении хронического хеликобактерного гастрита снижает частоту эрозивных изменений, степень хронического воспаления и активность хронического гастрита.

7. Подростки и лица молодого возраста нуждаются в повторном антихеликобактерном лечении в зависимости от результатов обследования в динамике (клинических и лабораторных).

Практические рекомендации.

1. Вольным молодого возраста с хроническим хеликобактерным гастритом показано диспансерное наблюдение, несмотря на минимальные клинические проявления, т.к. они не соответствуют тяжести эндоскопических и иммуноморфологических изменений слизистой оболочки желудка.

2. Вследствие того, что однократный курс антихеликобактерной терапии не позволяет достичь эрадшеащт Helicobacter pylori, рекомендуется проведите повторных курсов антихеликобактерной терапии.

3. Учитывая вышеописатгые свойства бета-каротшш показано его применение в комплексном лечении хронического хеликобактерного гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Трспилец В.Е., Сторожаков Г.И., Соломонова JI.H., Модестова Е.В., Модестова A.B., Фомченков С.И. / Сравнительная оценка лечения язвенной болезни традиционным методом и с применением лазерной фотостимуляции. // IV Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда. - М. - JI. - 1990. - с. 593-594.

2. Каминская С.Д., Модестова Е.В., Модестова A.B., Новикова A.B., Сторожаков Г.И., Трепилец В.Е. / Антралъный гастрит, ассоциированный с пилорическими хеликобактериями у подростков. // Научно - практическая конференция. Тезисы докладов. - Донецк. - 1992. - с. 119.

3. Модестова Е.В., Косюра С.Д., Новикова A.B., Сторожаков Г.И., Модестова A.B., Петренко Н.В. / Хронический гастродуоденит подростков и его лечение. // Мат. научно - практической конференции. -Смоленск Москва. - 1994. - с. 245-247.

4. Сторожаков Г.И., Новикова A.B., Косюра С.Д., Модестова A.B., Трепилец В.Е., Смирнова H.A., Томилова Е.В. / Применение лазерного излучения в лечении хронического гастродуоденита у подростков. // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. - Москва, - 1994. - с. 64-65.

5. Новикова A.B., Косюра С.Д., Сторожаков Г.И., Шершевская А.Я., Модестова A.B., Романович A.C. / Морфологическая и иммуно-гистохимическая характеристика хронического гастродуоденита у подростков. // Архив патологии. - 1994. - N 3. - с. 23-26.

6. Новикова A.B., Косюра С.Д., Шершевская А.Я., Сторожаков Г.И., Модестова A.B., Хорошилова В.П. / Хронический антралъный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, у подростков. // Сборник научных трудов "Материалы 1-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori". - Москва. - 1995. - с. 34-37.

7. Сторожаков Г.И., Шашкина М.Я., Новикова A.B., Модестова A.B., Косюра С.Д., Трепилец В.Е., Хорошилова В.П. / Эффективность

применения бета-каротина при хроническом гастрите у подростков. // Новое в гастроэнтерологии. - Москва. - 1996. - с. 110-111.

8. Модестова A.B., Модестова Е.В., Косюра С.Д., Хорошилова В.П., Томилова Е.В., Прушковская М.П., Серкова O.JI., Трепилец В.Е., Романович A.C. / Эффективность бета-каротина при заболеваниях желудка. И Материалы конференции "70 лет медсанчасти АМО ЗИЛ". -Москва. - 1996. - с. 59-60.

9. Модестова A.B., Новикова A.B., Косюра С.Д., Сторожаков Г.И., Модестова Е.В. / Динамика хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, у лиц молодого возраста. // Российский журнал Гастроэптеролопт, Гепатологии, Колопроктологии. - 1996. - N 4. - Т. VI. - Приложение N 3. - Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической Недели, Москва. - с. 54-55.

10. Модестова A.B., Сторожаков Г.И., Новикова A.B., Шершевская А.Я., Шашкина М.Я., Косюра С.Д., Хорошилова В.П. / Бета-каротин в лечении хеликобактерного гастрита. // IV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - Москва. - 1997. -с. 86.