Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне медикаментозной терапии и физических тренировок

На правахрукописи

ПРОМ Альберт Киманович

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ И ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК

14.00.06 - кардиология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ю. М. Лопатин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. П. Терентьев

доктор медицинских наук, профессор С. В. Недогода

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И. М. Сеченова

Защита состоится «_» февраля 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Р.Бабаева

Актуальность проблемы.

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России (Ю. Н. Беленков, 2003). По мнению J. G. Cleland в ближайшие 50 лет проблема лечения и профилактики ХСН станет основной в кардиологии (J. G. Cleland, 1999). Последнее десятилетие характеризуется коренным изменением в подходах к лечению ХСН, которое объясняется трансформацией взглядов на патогенез данного заболевания. Ведущим патогенетическим механизмом стали считать активацию нейрогуморальных систем, а их блокада обеспечила улучшение выживаемости пациентов с ХСН (Ю. Н. Беленков, 1999). Немедикаментозные методы играют важную роль в лечении данного контингента больных (P. L. Cahalin, 1998; В. Ю. Мареев, 2002). Физическая- реабилитация стала одним из обязательных компонентов комплексного подхода к ведению больных с сердечной недостаточностью. Среди аэробных упражнений, способных улучшать функциональную способность сердечной мышцы, наиболее безопасной является дозированная ходьба. Дозированная ходьба является наиболее физиологичной нагрузкой для пациентов с ХСН ишемической этиологии и в сочетании с рационально примененной методикой тренировок дает хороший эффект на госпитальном этапе (Ю. Н. Беленков, 1999). В исследовании Т. Kavanagh и соавт. (Т. Kavanagh et all., 2002), выполненном у 12169 пациентов с кардиальной патологией, было показано, что у больных с низкой функциональной способностью, которая отмечается и у больных с ХСН, физические тренировки могут снижать риск общей и сердечно-сосудистой смертности. В 2002 году одобрены рекомендации Европейского общества специалистов по лечению сердечной недостаточности по физическим тренировкам у больных с ХСН. Вместе с тем, не решены многие вопросы физических нагрузок у пациентов с ХСН, принимающих препараты блокирующие хронотропную функцию сердца, в частности (3-адреноблокаторы. Нет четких рекомендаций по дозированию нагрузок у больных, которые не имеют возможности контролировать уровень физических упражнений путем подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС). Это определяет актуальность исследований, направленных на разработку и применение простых и безопасных режимов тренировок у больных с ХСН, не имеющих возможности контролировать адекватность нагрузок по ЧСС. При этом, принципиально важным представляется оценка толерантности к физической нагрузке и изменений функционального состояния сердечнососудистой системы у больных с ХСН ишемической этиологией на фоне медикаментозной терапии, сочетающейся с физическими тренировками.

Цель исследования - изучение динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне медикаментозного лечения и дозированных физических нагрузок.

Для достижения поставленной цели были с задачиг

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

юрмЗВШ^ЛШМВКАледу ощие

•Ш

\

1. Разработать способ и методику тренирующего режима для пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии, находящихся на лечении адреноблокаторами.

2. Изучить влияние дозированных физических нагрузок на функциональный класс и качество жизни больных с ХСН ишемической этиологии.

3. Изучить приверженность больных к программе тренировочного режима у больных с ХСН ишемической этиологии.

4. Оценить изменения морфофункциональных параметров сердца у больных с ХСН ишемической этиологии на фоне регулярных физических упражнений.

5. Определить влияние медикаментозного лечения и физических тренировок на толерантность к физической нагрузке у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

Научная новизна.

Впервые разработан простой способ тренировки больных с хронической сердечной недостаточностью, находящихся на терапии адреноблокаторами.

Впервые апробирована методика определения оптимального темпа тренировочной ходьбы у пациентов с ХСН ишемической этиологии, при этом дана сравнительная оценка эффективности изолированного медикаментозного лечения и его комбинации с физическими тренировками.

Впервые показано, что физические тренировки, основанные на двухэтапной программе тренировочного режима, обеспечивают снижение функционального класса и улучшения качества жизни больных с ХСН ишемической этиологии.

Установлено, что комбинация медикаментозного лечения и физических тренировок достоверно лучше влияют на морфофункциональные параметры сердца у больных с ХСН ишемической этиологии по сравнению с изолированной лекарственной терапией. Практическая значимость работы.

Разработанный метод физической реабилитации больных с ХСН ишемической этиологии прост в использовании и доступен для внедрения в практику в лечебных учреждений, имеющих в наличии беговую дорожку с электрокардиографической системой мониторинга. Способ определения темпа оптимальной тренировочной ходьбы удобен для расчета мощности повседневных тренирующих нагрузок у больных с ХСН, принимающих р-адреноблокаторы, и не требует контроля частоты сердечных сокращений. Скорость ходьбы, смоделированная на беговой дорожке по метаболическому эквиваленту потребления кислорода, достаточно точно определяет уровень нагрузки, который равен тренирующей при ходьбе по местности, которую пациенты с ХСН ишемической этиологии воспроизводят по «мышечной памяти».

Внедрение в практику.

Предложенный способ определения темпа оптимальной тренировочной ходьбы внедрен и используется в Волгоградском областном кардиологическом центре, в кардио-терапевтическом отделении санатория «Волгоград».

Материалы результатов диссертации и практические рекомендации научных исследований по проблеме физической реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Двухэтапная программа тренировочного режима в виде комбинации контролируемых тредмил-тренировок и самостоятельной ежедневной ходьбы с рассчитанным темпом является одним из оптимальных методов физической реабилитации при хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии, обеспечивающим улучшение функциональной способности пациентов уже к концу первого месяца контролируемых занятий.

2. Способ расчета темпа оптимальной тренировочной ходьбы, основанный на определении максимального потребления кислорода по результатам тредмил-теста с учетом индивидуальных антропометрических данных, является приоритетным для больных с ХСН ишемической этиологии, принимающих Р-адреноблокаторы.

3. Физические тренировки в сочетании с лекарственной терапией более значительно улучшают качество жизни, сократительную функцию миокарда, уменьшают размеры камер сердца у пациентов с ХСН ишемической этиологии, чем при- изолированном медикаментозном лечении.

4. Приверженность пациентов с ХСН ишемической этиологии к физическим тренировкам составляет 100% на контролируемом этапе программы физической реабилитации и около 60% на неконтролируемом этапе самостоятельных занятий.

Публикация и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ. Основные положения работы доложены на ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» (Москва, 2001), ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, «Сердечная недостаточность' 2002» (Москва, 2002), втором съезде кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, кардиологии с ФД ФУВ, пропсдевтики внутренних болезней, факультетской терапии Волгоградского медицинского государственного университета.

объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 176 страницах и включают обзор литературы, описание материалов и методов исследования, одна глава посвящена освещению тренировочного режима, одна глава в виде двух подразделов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, в том числе для пациентов, список.литературы, включающий 112 источников (31 отечественных и 81 зарубежных). Работа иллюстрирована 30 рисунками и 16 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено у 111 пациентов с хронической сердечной недостаточностью II — III функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Все пациенты были мужчинами в возрасте от 42 до 74 лет, средний возраст которых составил 56,1 ± 0,9 лет. Причиной развития ХСН у всех больных была ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (в анамнезе у 100% пациентов от одного до четырех инфарктов миокарда, в среднем 1,4 ±0,1). Давность появления клинических признаков СН составила в среднем 17,5 ± 2,2 месяца. У 61 пациента (55 %) тяжесть симптомов ХСН соответствовала II ФК по NYHA, у пятидесяти пациентов (45 %) имелись признаки III ФК по NYHA, в среднем в группе обследованных ФК ХСН составил 2,45 ±0,1. У 79 пациентов (71,2%) имелась сопутствующая стенокардия напряжения (у четырех пациентов I ФК, у 38 пациентов II ФК, у 37 пациентов III ФК).

На момент включения в исследование пациенты находились на следующей терапии: ацетилсалициловую кислоту получали 111 больных в дозе 125 мг в сутки, бисопролол - 76 пациентов в средней дозе 7,4 ± 0,3 мг в сутки, атенолол - десять пациентов в средней дозе 59,4 ± 9,4 мг в сутки, метопролол - шестеро больных в средней дозе 46,9 ± 5,7 мг в сутки, периндоприл - 35 больных в средней дозе 4,8 ± 0,3 мг в сутки, эналаприл - 21 пациент в средней дозе 13,3 ± 1,05 мг в сутки, каптоприл - три человека в средней дозе 59,4 ± 9,4 мг в сутки. Тридцать пять человек принимали изосорбид мононитрат в средней дозе 45,1 ± 2,1 мг в сутки. Изосорбид динитрат был назначен девятнадцати больным в средней дозе 51,6 ± 5,1 мг в сутки, фуросемид - девяти пациентам по 40 мг в сутки 1 -2 раза в неделю, спиронолактон-девяти больным в дозе 25 мг в сутки. Пятерым пациентам дополнительно был назначен триметазидин в средней дозе 64,0 ± 2,5 мг в сутки.

На проведение исследования получено разрешение независимого локального этического комитета. Все больные дали письменное информированное согласие о добровольном участии в исследовании. Были использованы следующие методы исследования: общеклиническое обследование, определение качества жизни, эхокардиография, тредмил-тест, 6-минутный тест ходьбы.

1. Общеклиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза, анализ лекарственной терапии, выявление возможных причин отказа от участия в исследовании (заболевания периферических сосудов нижних конечностей; опорно-двигательного аппарата; неспособность заполнять опросник, предусмотренный протоколом исследования). Проводился анализ клинического состояния пациентов, оценивалась степень ХСН, ФК стенокардии (при наличии), верифицировалась сопутствующая патология.

2. Качество жизни пациентов с ХСН ишемической этиологии определяли стандартным Миннесотским опросником, адаптированным для больных ХСН Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Каждый больной получал стандартный бланк, где указывал фамилию, имя, отчество, дату анкетирования. Заполненные опросники пациенты заверяли подписью. Подсчитывался индивидуальный балл качества жизни для каждого пациента. Анкеты визировались лечащим врачом.

3. Морфофункциональные параметры сердца оценивались с помощью эхокарбиографии, которая проводилась по общепринятой методике (С. В. Зиц, 2000) на эхокардиографе ACUSON 128XP10 (США) с применением ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц. В М - модальном режиме в стандартных позициях определялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), переднезадний размер левого и правого предсердий (ЛП, ПП), размер правого желудочка (ПЖ). Для расчета конечного диастолического и конечного систолического объемов (КДО и КСО) левого желудочка использовался метод Simpson. В последующем вычислялись ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), фракция выброса левого желудочка (ФВ), сердечный индекс (СИ). Ударный объем вычислялся по формуле КДО-КС О. Минутный объем рассчитывался как УО х ЧСС. Сердечный индекс определялся как MOK/BSA, где BSA - площадь поверхности тела, которую определяли по формуле Du Bois:

. Фракция выброса высчитывалась по формуле УО/КДО. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по результатам измерения трансмитрального диастолического кровотока в импульсном доплеровском режиме. Определяли отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А); время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИР); время замедления раннего диастолического наполнения (ДТ).

4. Тредмил-тест проводился на медицинской системе функциональной диагностики «CardioSys» фирмы «Marquette Hellige» (Германия), беговая дорожка «Series 2000» (США). Нагрузочная проба проводилась в утренние часы на фоне приема лекарственных средств по модифицированному протоколу «Naughton», адаптированному для больных с ХСН. Протокол состоял из восьми ступеней. Время каждой ступени две минуты. Нагрузке предшествовала разминка на скорости 0,8 км/час в течение двух - трех минут. На первой ступени скорость ленты тредмила составляла 1,6 км/час, наклон дорожки 0 %

от га второй ступени скорость 3,2 км/час, наклон 0% На все\

тиле:.;1 j j.-.ч ауиемях скорость 3,2 км/час. Угол наклона дорожки па третьей степени 3.5%. па четвертой 7,0%, на пятой 10,5%, на шестой 14,0%, на седьмой 17,5%, на восьмой 21,0%. Проба проводилась до субмаксимальной ЧСС. Субмаксимальной считалась ЧСС, равная 85 % от максимальной. Максимальную ЧСС определяли по формуле R.Marshall и J. Shepherd (Э. В Земцовский, 1995). Таким образом, нагрузка прекращалась при достижении индивидуальной субмаксимальной ЧСС определенной по формуле: ЧСС = (220 - возраст) х 0,85. Помимо этого, критериями прекращения пробы были клинические признаки пороговой нагрузки, которые выражались в виде усталости, слабости, одышки до 3 0-32 в минуту, чрезмерной потливости, головокружения, загрудинных болей. Наличие патологических изменений ЭКГ - депрессии или элевации ST сегмента по ишемическому типу также являлись критериями остановки пробы, при этом лимитирующая нагрузка считалась пороговой. Анализировались четыре основных и двенадцать дополнительных показателей. Автоматически (с помощью программного обеспечения, поставляемого с беговой дорожкой) вычислялось максимальное потребление кислорода по формуле:

(I7 х (0.1 + (а/100) х 1.8) + 3.5)

METs - метаболический

METs=-

3.5

где

эквивалент потребления кислорода, выраженный в метаболических единицах (Мет. Ед.); У-скорость тредмила в метрах в минуту, а—наклон дорожки, выраженный в процентах от медианы. Основными показателями считали общее время нагрузки в минутах (Т), максимальное потребление кислорода (МПК) и его метаболический эквивалент (МЕТз), объем выполненной работы (ОВР). К второстепенным параметрам отнесены все остальные показатели. Время нагрузки считалось с конца фазы разминки до начала фазы восстановления. При наличии признаков пороговой нагрузки тест прекращался на текущих тридцати секундах пробы. Максимальное потребление кислорода рассчитывалось как МЕТз х 3,5. Объем выполненной работы рассчитывался с применением метода Н. И. Тарских (Н. И. Тарских, 1998) по формуле:

,

где А-объем выполненной работы,

кгм; а - угол наклона дорожки тредмила, градусы; V - скорость движения тредмила, м/сек; X - время выполнения нагрузки, сек; р - масса тела пациента, кг; п - номер ступени нагрузки; т - номер последней ступени, на которой нагрузка была остановлена.

Частота сердечных сокращений фиксировалась в покое (ЧССтт) и на пике нагрузки (ЧСС™*).. Хронотропный резерв сердца (Д ЧСС) вычислялся как разница между максимальным и минимальным значением ЧСС (ЧССтах_ ЧССтт).. Систолическое и диастолическое артериальное давление регистрировалось в покое и на высоте нагрузочного теста

кроме этого проводилось измерение АД каждые две

минуты нафузочного теста (в конце ступени). Двойное произведение (ДП) вычислялось как САДхЧСС/100. Определялось ДП в покое и на высоте пробы (ДПт1П и ДПтах)' Прирост двойного произведения (Д ДГ1) вычислялся как разница значений между максимальным и минимальным значением (ДП^, -ДПП„„). Рассчитывался коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ) по формуле ДДП/АхЮО, где ДДП — прирост двойного произведения в усл. ед., А-объем выполненной работы в кгм . Кислородный пульс (КП) рассчитывался по формуле МПК / ЧССш«, где МПК - максимальное потребление кислорода, ЧССщал -частота сердечных сокращений на высоте пробы (Б. М Липовецкий, 1985). Автоматически подсчитывалось общее число сердечных сокращений (£ QRS) за время проведения нафузочного теста. Расчет показателей проводился с помощью электронных таблиц Excel 97 с применением стандартных функций и специально написанных модулей.

5. Тест с 6-минутной ходьбой проводился утром по общепринятой методике (R. Sharmal, 2001). Измерением дистанции, проходимой во время пробы с 6-минутной ходьбой, определяли функциональные возможности больных с ХСН и устанавливали функциональный класс по NYHA.

Общеклиническое обследование, определение качества жизни, эхокардиография, тредмил-тест, тест с 6 минутной ходьбой в группе пациентов с ХСН ишемической этиологии, проходившей, тренировочный режим, проводились исходно перед началом тренировочного режима, через один месяц тредмил-тренировок, через три и шесть месяцев самостоятельных тренировок. В контрольной группе вышеуказанные методы исследования выполнялись исходно, через один, три и шесть месяцев наблюдения:

Статистическую обработку, результатов исследования проводили с применением электронных таблиц Excel 97 на стандартном персональном компьютере PC IBM Pentium III. Демофафические и общие характеристики пациентов, включенных в исследование, описывались методами вариационной статистики. При нормальном распределении результатов, все данные представлялись в виде М ± т, где М — среднее значение, m - ошибка репрезентативности. Достоверность результатов оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. Различие между исходными данными через один, три, шесть месяцев оценивалось парным Т-тестом для парных выборок, если соответствующие параметры нормально распределены. Нормально распределенными считали показатели, если коэффициент асимметрии не превышал 0,621, а коэффициент эксцесса не более 0,877. Достоверными считали различие при р < 0,05. Количество больных в группах определялось по теории статистики, чтобы обеспечивать репрезентативность для генеральной совокупности.

Перед рандомизацией оценивался клинический статус пациентов, кардиометрические показатели и толерантность к физической нафузке. Пациентов рандомизировали на две фуппы. Одной фуппе назначался тренировочный режим, другая фуппа наблюдалась как контрольная (рисунок 1). Пациенты, включенные в исследование, после стабилизации

•.•осто"Н!'.>: о:-; г.' л-'полнительно рандомизированы на две группы в зависимости от ¡к-чолно;, лекарственной терапии. В первую группу включены пациенты, принимавшие ¡3-адреноблокаторы в качестве базового препарата для лечения ХСН без поддержки ингибиторов АПФ. Вторая группа состояла из пациентов,

принимавших и [3-адреноблокаторы, и ингибиторы АПФ. Эти группы в свою очередь были поделены на подгруппы, одной из которых был проведен курс физических тренировок по предложенной методике. Таким образом, в исследование включены четыре группы пациентов.

Рисунок 1.

иссл едо ва ниц

Первая группа состояла из пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших р-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ и проходивших тренировочный режим: Вторая группа также принимала -адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ и была контрольной для первой группы (пациенты физическим тренировкам не подвергались). Третью группу составили пациенты с ХСН ишемической этиологии, принимавшие -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и принимавшие участие в тренировочной программе. Четвертая группа наблюдалась как контрольная для третьей группы (пациенты получали аналогичную лекарственную терапию, но не принимали участия в физических тренировках).

Таким образом, пациентам первой и третьей групп был проведен курс физических тренировок по специально разработанной методике. Клинический и функциональный статус пациентов с ХСН ишемической этиологии, которые участвовали в тренировочной программе, определялся исходно, а также контролировался через один, три и шесть месяцев.

ТРЕНИРОВОЧНЫЙ РЕЖИМ

Тренировочный режим условно разделялся на два этапа. На первом этапе применялась комбинация тредмил-тренировок и самостоятельной ходьбы. Начальный курс тренировок назначался на стационарном этапе в течение госпитализации пациента. Он длился в течение трех - четырех недель и состоял из комбинации тредмил-тренировок и самостоятельной ежедневной ходьбы.

Наблюдение за пациентом осуществлялось совместно с лечащим врачом и врачом отделения функциональной диагностики. После стабилизации клинического состояния пациента проводилась беседа о необходимости немедикаментозной коррекции, оформлялся бланк информированного согласия. На стационарном этапе тренировок применялись тредмил-тренировки по специальной методике. Основная цель данного этапа — подбор адекватной нагрузки. Параллельно решался вопрос о комплаентности и безопасности тренировок. Кратность аппаратных тренировок зависела от исходного функционального состояния больного. В основном тренировки проводились три раза в неделю в течение одного месяца. На втором этапе пациенты тренировались самостоятельно без наблюдения врача. По продолжительности этот этап не ограничивался.

Нами разработан и внедрен в практику метод определения темпа оптимальной ходьбы у больных с ХСН для повседневных тренировок (А. К. Пром, В.В.Иваненко, В.В.Лопатин, 2000). Предлагаемый способ основан На определении максимального потребления кислорода, который вычислялся непрямым методом по результатам тредмил-теста. Методика состояла из трех последовательных действий: 1. определения индивидуальной длины шага; 2. определения максимального потребления кислорода при нагрузочной пробе; 3. расчета оптимального темпа шагов для повседневной нагрузки Окончательная формула расчета темпа тренировочной ходьбы имела вид:

12 х ( МЕТз - 1) Ь

где METs - метаболический эквивалент потребления кислорода, L - длина шага больного. Формула определяла темп ходьбы (число шагов в минуту), во время которого достигалось потребление кислорода, адекватное тренирующей нагрузке. Таким образом, для тренировок выбиралась нагрузка, которая эквивалентна потреблению кислорода на уровне 70 - 80 % от максимальной. Стоит отметить, что формула пригодна для больных с ХСН только II и III ФК. Потребление кислорода, эквивалентное более 7 Мет. Ед. (ФКЛ) означает, что у больного высокие функциональные возможности сердечно-сосудистой системы и оптимальный темп движения — бег трусцой, так как расчетный темп при средней длине шага (0,55-0,65 м) становился более 140 шагов в минуту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе тренировочного режима была применена комбинация тредмил-тренировок и самостоятельной ежедневной ходьбы. Общее количество тредмил-трснировок, проведенных у пациентов с ХСН ишемической этиологии, включенных в тренировочную программу, за период исследования составило 640 (таблица 1). Параллельно оценивалась приверженность пациентов к самостоятельным тренировкам (рисунок 2). В течение первого месяца тренировок 100% пациентов, включенных в исследование, в дополнение к тредмил-тренировкам занимались самостоятельной ходьбой. Через три месяца

7ч) 1 ч л;сити пациентов продолжали самостоятельный тренировочный

Таблица 1

Количество гредмил-тренировок у пациентов сХСН ишемнческон ______этиологии, включенных в исследование__

Гр; ппы наблюдения Пациенты с ХСН'

Принимавшие БАБ без поддержки ингибиторов АПФ Принимавшие ингибиюры АПФ и БАГ»

Количество тренировок 302 338

Всего 640

Через полгода 53 % пациентов продолжали выполнять тренирующие упражнения.

Рисунок 2.

Приверженность к физическим тренировкам у пациентов с ХСН ишемической этиологии

100 %_________

100

% 50

0

1 месяц 3 месяца б месяцев

Анализ динамики качества жизни у пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших участие в исследовании, выявил двухфазные изменения данного показателя. У пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших (З-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, в контрольной и тренированной группах отмечалось улучшение показателя КЖ уже к первому месяцу приема препарата. К третьему и шестому месяцу качество жизни пациентов постепенно снижалось. К концу исследования показатель КЖ в обеих группах практически не отличался от исходного значения. Таким образом, достоверное улучшение показателя КЖ к первому месяцу наблюдения в контрольной и тренированной группах обусловлено развитием полного эффекта адреноблокаторов. Физические тренировки не влияли на показатель КЖ больных с ХСН. У пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ и адреноблокаторы, динамика показателя КЖ имела другой вид. В группе пациентов с ХСН ишемической этиологии, включенных в программу физической реабилитации, показатель КЖ достоверно улучшался к первому месяцу тренировок (строго контролируемые тренировки улучшали показатель КЖ в течение первого месяца на 13,6%, р < 0,05) и постепенно снижался к третьему и шестому месяцу исследования. К

концу исследования (через шесть месяцев) среднее значение показателя КЖ в группе не имело достоверного отличия от исходного значения. По нашему мнению основной причиной ухудшения показателя КЖ к шестому месяцу наблюдения у пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ и Р~адреноблокаторы и проходивших тренировочный режим, было снижение приверженности к регулярным занятиям в домашних условиях. В течение первого месяца контролируемых тренировок при постоянном наблюдении врача статистически достоверное улучшение показателя КЖ обусловлено, по-видимому, регулярными беседами о пользе физических нагрузок, правильного образа жизни, исключения факторов риска. Понимание пациентов с ХСН того, что любое осложнение, ухудшение самочувствия будет немедленно скорректировано наблюдающим врачом, вероятно, косвенно улучшало показатель КЖ.

Рисунок 3.

Динамика качества жизни у больных с ХСН ишемической этиологии*

Исходно* I месян 3 месяца б месяцев

• р < 0,05

I ОКонтроль БАБ РТрснииг БАБ ПКрнтроль ИАПФ -»БАБ И Тренинг ЦАПФ* БАС [

В отличие от этого, в контрольной группе пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ и адреноблокаторы, достоверных изменений показателя КЖ через один, три и шесть месяцев не наблюдалось. Через один месяц тренировок отмечено достоверное улучшение показателя качества жизни пациентов и в группе пациентов, принимавших (3-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, и в группе пациентов, принимавших ингибиторы АПФ и (З-адреноблокаторы. В последующем показатель КЖ постепенно ухудшался и к концу исследования практически не отличался от исходного значения (рисунок 3).

Функциональный класс ХСН у пациентов, принимавших адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ достоверно улучшился к третьему и шестому месяцу, но не найдено различий как в контрольной, так и в тренированной группе. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ и Р-адреноблокаторы отмечено достоверное улучшение ФК ХСН к третьему месяцу тренировок, в контрольной группе достоверного улучшения ФК ХСН не отмечено (рисунок 4). Анализ морфофункциональных показателей сердца по данным эхокардиографии у пациентов с ХСН ишемической этиологии выявил различия в контрольной и тренированной группах.

. Рисунок 4.

Динамик» ФК ХСН у пациентов в контрольном и тренированной группах на фоне приема ингибиторов ЛПФ и р-адреноблокаторов

Исходно1 1 месяц- 3 месяца - 6 месяцев' • р < 0,05

□ Контрольная группа - 3 Тренированная группа

У пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших (З-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, в контрольной группе наблюдалось достоверное улучшение систолической функции сердца (рисунок 5). Максимальное среднее значение фракции выброса сердца отмечалось к третьему месяцу исследования. В группе пациентов, проходивших тренировочный режим, по данным.ЭхоКГ также имелось увеличение ФВ, причем статистически достоверные изменения (р < 0,05) наблюдались уже к первому месяцу тренировок.

• ^ ^ Рисунок 5.

Динамика фракции выброса у больных с ХСН ишемической этиологии

Исходно 1 месяц- 3.месяца б месяцев •р<0.05 •

5Контроль БАБ< ИТреииигБАБ □Контроль ИАПФ + БАБ- □ТренингИАПФ + БАБ

В нашей работе не было отмечено значительного повышения фракции выброса (в группе пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших .

адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, прирост ФВ составил 4,1 %). Анализ морфофункциональных параметров сердца у пациентов с ХСН ишемической этиологии, включенных в исследование, выявил определенные закономерности. Размеры камер и геометрия сердца у пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, в контрольной группе оставались практически без изменений. В отличие от контрольной группы у больных, которые дополнительно выполняли физические тренировки, наблюдалось улучшение

показателей морфологии сердца (снижение КДР и КСР), наблюдавшееся к третьему и шестому месяцу тренировок У пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы ЛПФ и Р-адреноблокаторы, в контрольной группе после шести месяцев наблюдения отмечалось улучшение морфологических показателей сердца, что проявлялось достоверным уменьшением средних значений КД? и КСР (на 3 % и 5 % соответственно, р < 0,05). Это отражало положительное влияние ингибиторов АПФ на процессы ремоделирования сердца при ХСН (рисунок 6). Одновременно с этим не было улучшения контрактильной функции сердца, оставалась без изменений и диастолическая функция. Положительным фактом, по-видимому, следует считать отсутствие дальнейшего ухудшения показателя ФВ на протяжении шести месяцев наблюдения.

Рисунок 6.

Динамика конечно-диастолнческого размера левого желудочка у больных с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ и Р-адреноблокаторы, в контрольной и тренированной группах

66,7 66,5

Исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев * р < 0,05

□ Контрольная группа □Тренированная группа

У пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ, адреноблокаторы и дополнительно проходивших тренировочный режим, динамика уменьшения размеров камер сердца наблюдалась более значительно и быстрее. Достоверные изменения размеров КДР и КСР наблюдались уже к третьему месяцу тренировок в отличие от контрольной группы, где статистически достоверные изменения произошли только к шестому месяцу (р < 0,05). Влияния физических тренировок на контрактильную функцию сердца через один, три, шесть месяцев наблюдения не отмечено. В этой связи можно утверждать, что исходная систолическая функция сердца не давала основание предсказать результат физической реабилитации пациента с ХСН.

Физические нагрузки достоверно увеличивали функциональную способность пациентов с ХСН ишемической этиологии. У больных с ХСН, принимавших адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ и включенных в программу физической реабилитации, достоверно повышались основные показатели нагрузочной пробы - время нагрузки на тредмиле,

максимальное потребление кислорода, объем выполненной работы (рисунок 7). Пик тренированности у данной группы пациентов наблюдался к третьему месяцу самостоятельных тренировок. Незначительное снижение показателей к шестому месяцу наблюдения также обусловлено снижением приверженности к лечению на амбулаторном этапе.

Рисунок 7.

Динамика основных показателей нагрузочной пробы в процентном соотношении от исходного значения у пациентов с ХСН ишемическон этиологии на фоне терапии Р-адреиоблокаторами без поддержки-ингибиторов АПФ в тренированной группе

После перевода на домашний режим тренировочных сессий некоторые пациенты при отсутствии регулярного контроля со стороны медицинского персонала, снижали физическую активность и возвращались к прежнему образу жизни. У них происходило постепенное снижение ТФН по результатам тредмил-теста, которое выражалось в уменьшении средних значений времени нагрузки и МПК (рисунок 8).

Рисунок 8.

Динамика потребления кислорода по результатам тредмил-теста у больных с ХСН ишемической этиологии, принимавших Р-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, в контрольной и тренированной группах.

и

23 я 22ч 20

19 13

2^6* 23* 22,4*

203 • 20 203 22£* 21*

Исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

*Р<0,

'Контрольная группа •

'Тренированная групп

Помимо снижения приверженности к лечению у некоторой части пациентов данный факт, по-видимому, связан с увеличением активности симлатоадреналовой системы, закономерным прогрессированием ХСН. В отличие or тренированной группы в контрольной группе пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших р-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, наблюдалось достоверное увеличение показателей нагрузочной пробы только к третьему месяцу лечения. Положительные эффекты прироста толерантности к физическим нагрузкам по результатам нагрузочных тестов сохранялись на протяжении последующих трех месяцев (до конца исследования). Как уже отмечалось, толерантность к физической нагрузке в данной когорте пациентов достигало пика к третьему месяцу лечения, но несколько снижалось к шестому месяцу. Это находило свое отражение как при пробе с физической нагрузкой, так и по результатам 6-минутного теста ходьбы. Максимальные значения показателей, отражающих ТФН, которые наблюдались у пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших -адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, в контрольной группе к третьему месяцу лечения были вызваны отдаленными эффектами -адреноблокаторов. А последующее незначительное снижение показателей к шестому месяцу, вероятнее всего, обусловлено процессом закономерного прогрессирования течения ХСН (рисунок 9).

Рисунок 9.

Сравнительные результаты теста 6-минутной ходьбы у пациентов с ХСН

ишемической этиологии на фоне терапии р-адреноблокаторами без поддержки ингибиторов АПФ в контрольной и тренированной группах

У пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ и р-адреноблокаторы, составляющие контрольную группу, не отмечалось статистически достоверного улучшения функциональной способности сердца и ТФН на всех точках наблюдения. В то время как на фоне регулярной физической активности у пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ и Р-адреноблокаторы, отмечалось

достовернее улучшение клинической картины заболевания, что выражалось снижением ФК ХСН и увеличением ТФН. Достоверное улучшение показателей, отражающих функциональную способность и ТФН, в группе пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ и адреноблокаторы и включенных в программу физической реабилитации, наблюдалось к первому месяцу тренировок в отличие от контрольной группы, где максимальные значения регистрировались к концу третьего месяца лечения (рисунок 10) В группе пациентов с ХСН ишемической этиологии, регулярно выполнявших физические упражнения, отсутствие дальнейшего прироста времени нагрузки при исследовании через шесть месяцев, по-видимому, объясняется наступлением так называемого «плато» тренированности. Это подтверждалось уменьшением среднего значения МПК к шестому месяцу наблюдения по сравнению со значением через три месяца. Несмотря на это, к шестому месяцу тренировок в группе пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимавших ингибиторы АПФ и адреноблокаторы, сохранялось достоверное увеличение показателя МПК по сравнению с исходным значением.

Имеются данные о том, что физическая реабилитация больных со сниженной фракцией выброса (менее 40 %) и сопутствующей стенокардией напряжения не дает положительного эффекта (Ю. Н. Беленков, 1999). Полученные нами результаты доказывают, что прирост толерантности к физической нагрузке можно ожидать даже у тех больных с ХСН ишемической этиологии, у которых фракция выброса менее 35 % и имеется сопутствующая стенокардия напряжения II-III ФК (в нашем исследовании у 70 % пациентов).

Рисунок 10.

Динамика времени нагрузки на тредмиле у больных с XCII ишемической этиологии, принимавших ингнбиторы АПФ и ß-адреноблокаторы, в контрольной и тренированной группах

Исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев * р < 0,05

□ Контрольная группа ЕЭТренированная группа

Улучшение сократимости миокарда, гемодинамики, а также повышение работоспособности и ТФН у пациентов с ХСН ишемической этиологии, проходивших программу физической реабилитации, очевидно, обусловлено

улучшением метаболизма тканей, особенно периферического звена кровообращения (S. Adamopoulos et all., 1993). Данные эффекты вызваны регулярными физическими нагрузками. Таким образом, физические тренировки у больных с ХСН ишемической этиологии улучшали клинический статус, показатель качества жизни (на контролируемом этапе тренировочного режима), снижали функциональный класс сердечной недостаточности, улучшали морфофункциональные показатели сердца и повышали функциональную способность и толерантность к физической нагрузке.

Таким образом, физическая реабилитация больных с ХСН ишемической этиологии в виде двухэтапной программы физических тренировок на стационарном и амбулаторном этапе безопасна для здоровья пациентов, обладает высокой фамилиаризацией, достоверно улучшает ФК сердечной недостаточности, толерантность к нагрузкам, отдельные морфофункциональные показатели сердца. Способ определения темпа оптимальной тренировочной ходьбы, основанный на измерении максимального потребления кислорода, индивидуальных антропометрических показателей прост в использовании и может рекомендоваться для практического применения. Для обеспечения высокой приверженности пациентов с ХСН ишемической этиологии к программе физической реабилитации необходимо проводить строгий отбор в группу тренировок и обеспечить постоянный мониторинг пациентов. При этом контролируемые физические тренировки имеют более высокий приоритет в отношении приверженности пациентов к тренирующим упражнениям.

ВЫВОДЫ

1. Способ расчета темпа оптимальной тренировочной ходьбы, основанный на определении максимального потребления кислорода по данным тредмил-теста с учетом индивидуальных антропометрических данных, является приоритетным для больных с ХСН ишемической этиологии, принимающих адреноблокаторы.

2. Двухэтапная программа тренировочного режима в виде комбинации контролируемых тредмил-тренировок и самостоятельной ежедневной ходьбы с рассчитанным темпом улучшает функциональный класс и качество жизни у пациентов с ХСН ишемической этиологии.

3. Наиболее выраженные эффекты прироста толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни наблюдается к концу первого месяца контролируемых занятий у пациентов с ХСН ишемической этиологии, находящихся на терапии ингибиторами АПФ и

адреноблокаторами.

4. У пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимающих

адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, максимальный прирост толерантности к физической нагрузке наблюдается к третьему месяцу непрерывных занятий.

5 Контролируемые тренировки у больных с ХСН ишемической этиологии на стационарном этапе имеют преимущество перед тренировочными сессиями в амбулаторных условиях. Приверженность к тренировкам у пациентов, включенных в программу физической реабилитации, на контролируемом этапе составляет 100%, на амбулаторном, неконтролируемом этапе не более 60 %.

6 У больных с ХСН ишемической этиологии регулярная физическая активность более выражено влияет на размеры камер сердца: к третьему месяцу тренировок достоверно уменьшаются конечно-диастолический и конечно-систолический размер левого желудочка как у пациентов, принимающих р-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, так и у больных, принимающих ингибиторы АПФ и (3— адреноблокаторы.

7. Сочетание медикаментозного лечения и физических тренировок у больных с ХСН ишемической этиологии более значительно улучшает толерантность к физическим нагрузкам, чем изолированная медикаментозная терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ХСН ишемической этиологии, находящихся на терапии

адреноблокаторами наиболее безопасным и удобным способом физических тренировок является дозированная ходьба с заданным темпом, который определяется по результатам нагрузочного тредмил-теста на основе максимального потребления кислорода с учетом индивидуальных функциональных возможностей и антропометрических данных.

2. На первом этапе тренировочного режима рационально использовать контролируемые физические тренировки в комбинации с самостоятельными тренировочными сессиями для определения безопасности нагрузок, комплаентности к программе физической реабилитации, выявления контингента больных, которым дальнейшие тренировки не показаны

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Способ определения темпа оптимальной тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью. Информационно-методическое письмо / Волгоград. - 2000. - 8 с. (соавт. В.В. Иваненко, Ю.М.Лопатин).

2. Ускоренный темп титрования суточной дозы карведилола и бисопролола у больных с умеренной сердечной недостаточностью ишемической этиологии//Тезисы Российского национального Конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». - Москва. - 2000. - С. 177. (соавт. Ю.М. Лопатин, В.В. Иваненко, Н.В. Рязанцева, Санди Тольно Кола).

3. Оценка эффективности монотерапии бисопрололом у больных с хронической сердечной недостаточностью // Тезисы первой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Актуальные вопросы сердечной недостаточности». - Москва. - 2000. -

С. 13. (соавт. В. В. Иваненко, Н.В.Рязанцева, Тольно Санди Кола, Ю. М. Лопатин).

4. Bisoprolol in patients with coronary artery disease and congestive heart failure: positive effects without ACE inhibitors support // Abstract book of 2nd International Congress on Heart Disease «New trends in research, diagnosis and treatment». - Washington, DC, USA.-2001.-A. 1085. (соавт. Ю.М. Лопатин, В.В. Иваненко, Н.В. Рязанцева, Тольно Санди Кола).

5. Дозированные физические нагрузки у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии // Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». - Москва. -2001. - С. 25. (соавт. В.В. Иваненко, Н.В. Рязанцева, Ю.М. Лопатин).

6. Оценка эффективности бисопролола и его комбинации с периндоприлом у больных с хронической сердечной недостаточностью // Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной- гипертонии к сердечной недостаточности». - Москва. -2001.-С. 57. (соавт. В.В. Иваненко, Н.В. Рязанцева, Тольно Санди Кола, Ю.М. Лопатин).

7. Физические тренировки как метод реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии // Материалы Второго съезда кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». - Ростов-на-Дону. - 2002 - С. 315-316. (соавт. Ю.М. Лопатин, В.В. Иваненко, Н.В. Рязанцева).

8. Тренирующие упражнения для больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии//Материалы II международной научно-практической конференции «ВУЗ. Здоровье. Интеллект: педагогические, биоинформационные и оздоровительные технологии». - Геленджик. - 2002. 5-7 июня. - С. 72-75. (соавт. Ю.М. Лопатин, В.В. Иваненко, Н.В. Рязанцева).

9. Сравнительная оценка динамики функционального состояния сердечнососудистой системы после курса физических тренировок у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии (результаты 6-месячного наблюдения)//Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002». - Москва. - 2002. - С. 22, (соавт. В.В. Иваненко, Н.В. Рязанцева, Ю.М. Лопатин).

10. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) / Научно-практические рекомендации. Под редакцией Ю. М. Лопатина. Волгоград. - изд-во ВОКЦ. - 2001. - 68 с.

11. Возможности терапии хронической сердечной недостаточности [5-адреноблокаюром бисопрололом без традиционной поддержки ингибиторами АПФ//Журнал Сердечная Недостаточность.-2002.-ТЗ.-№4. — С.180-182 (соавт. Ю.М.Лопатин, В.В.Иваненко, Н. В. Рязянцева, Д. Л.Тарасов, Тольно Санди Кола).

12. Динамика качества жизни и функционального состояния сердечнососудистой системы после курса физических тренировок у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии // Тез. докл. Конгресса кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Научно-практический журнал «Кардиология СНГ». — 2003. — Т. 1. Приложение)., 18-20 сентября, Санкт-Петербург. — 2003. - С.239. (соавт. В. В. Иваненко, Н. В. Рязанцева, Ю. М. Лопатин).

13. Приверженность больных с хронической сердечной недостаточностью ишемическои этиологии к физическим тренировкам на стационарном и амбулаторном этапе//Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности».-Москва - 2003.-С. 117-118. (соавт. В. В. Иваненко, Д. Л. Тарасов, О. В. Илюхин, Ю.М. Лопатин).

14. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест). Научно-практические рекомендации (издание второе, дополненное и переработанное). Под редакцией Ю.М.Лопатина. Волгоград. - изд-во ВОКЦ - 2003. - 68 с.

15. Влияние бисопролола и таурина на обратимую дисфункцию миокарда и толерантность к физической нагрузке у больных с ХСН ишемической этиологии //Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». - Москва. - 2003. - С. 7 (соавт В.И.Петров, Д. Л. Тарасов, Н. В. Рязанцева, В. В. Иваненко, Ю. М. Лопатин).

16. Длительная терапия адреноблокатором бисопрололом больных с хронической сердечной недостаточностью без сопутствующего приема ингибиторов АПФ: результаты 3-х летнего наблюдения//Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». - Москва. - 2003. - С. 64 (соавт. Н. В. Рязанцева, В. В. Иваненко, Ю. М. Лопатин).

17. Выбор оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2003. - Т4. - №5. - С.232-234. (соавт. Ю.М.Лопатин, В. В. Иваненко, Н. В. Рязанцева,).

Научное гадание

ПРОМ Альберт Киманович

Динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне медикаментозной терапии и физических тренировок

Автореферат

Сдано в набор 20.01.2004. Подписано в печать 21.01.2004. Формат 60 х 84/16/. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 150 экз.

Издательство Волгоградского областного кардиологического центра. 400008, Волгоград, Горная Поляна.

SS- 2106

РНБ Русский фонд

2004-4 23381

Актуальность проблемы.

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России [8]. По мнению J. G. Cleland [14] в ближайшие 50 лет проблема лечения и профилактики ХСН станет основной в кардиологии. Последнее десятилетие характеризуется коренным изменением в подходах к лечению ХСН, которое объясняется трансформацией взглядов на патогенез данного заболевания. Ведущим патогенетическим механизмом стали считать активацию нейрогуморальных систем, а их блокада обеспечила улучшение выживаемости пациентов с ХСН [6]. Немедикаментозные методы играют важную роль в лечении данного контингента больных [17, 39]. Физическая реабилитация стала одним из обязательных компонентов комплексного подхода к ведению больных с сердечной недостаточностью. Среди аэробных упражнений, способных улучшать функциональную способность сердечной мышцы, наиболее безопасной является дозированная ходьба. Дозированная ходьба является наиболее физиологичной нагрузкой для пациентов с ХСН ишемической этиологии и в сочетании с рационально примененной методикой тренировок дает хороший эффект на госпитальном этапе [6]. В исследовании Т. Kavanagh и соавт. [61], выполненном у 12169 пациентов с кардиальной патологией, было показано, что у больных с низкой функциональной способностью, которая отмечается и у больных с ХСН, физические тренировки могут снижать риск общей и сердечнососудистой смертности. Физическая реабилитация пациентов с ХСН привлекает внимание кардиологов в связи с потенциальной возможностью повысить функциональный статус и толерантность к физической нагрузке. В 2002 году одобрены рекомендации Европейского общества специалистов по лечению сердечной недостаточности по физическим тренировкам у больных с ХСН [112].

Вместе с тем не решены многие вопросы физических нагрузок у пациентов с ХСН, принимающих препараты блокирующие хронотропную функцию сердца, в частности p-адреноблокаторы. Нет четких рекомендаций по дозированию нагрузок у больных, которые не имеют возможности контролировать уровень физических упражнений путем подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС). Это определяет актуальность исследований, направленных на разработку и применение простых и безопасных режимов тренировок у больных с ХСН, не имеющих возможности контролировать адекватность нагрузок по ЧСС. При этом принципиально важным представляется оценка толерантности к физической нагрузке и изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с ХСН ишемической этиологией на фоне медикаментозной терапии, сочетающейся с физическими тренировками.

Цель исследования: изучение динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии на фоне медикаментозного лечения и дозированных физических нагрузок.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать способ и методику тренирующего режима для пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии, находящихся на лечении р-адреноблокаторами.

2. Изучить влияние дозированных физических нагрузок на функциональный класс и качество жизни больных с ХСН ишемической этиологии.

3. Изучить приверженность больных к программе тренировочного режима у больных с ХСН ишемической этиологии.

4. Оценить изменения морфофункциональных параметров сердца у больных с ХСН ишемической этиологии на фоне регулярных физических упражнений.

5. Определить влияние медикаментозного лечения и физических тренировок на толерантность к физической нагрузке у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

Научная новизна.

Впервые разработан простой способ тренировки больных с хронической сердечной недостаточностью, находящихся на терапии (3-адреноблокаторами.

Впервые апробирована методика определения оптимального темпа тренировочной ходьбы у пациентов с ХСН ишемической этиологии, при этом дана сравнительная оценка эффективности изолированного медикаментозного лечения и его комбинации с физическими тренировками.

Впервые показано, что физические тренировки, основанные на двухэтапной программе тренировочного режима обеспечивают снижение функционального класса и улучшения качества жизни больных с ХСН ишемической этиологии.

Установлено, что комбинация медикаментозного лечения и физических тренировок достоверно лучше влияют на морфофункциональные параметры сердца у больных с ХСН ишемической этиологии по сравнению с изолированной лекарственной терапией.

Практическая значимость работы.

Разработанный метод физической реабилитации больных с ХСН ишемической этиологии прост в использовании и доступен для внедрения в практику лечебных учреждений, имеющих в наличии беговую дорожку с электрокардиографической системой мониторинга. Способ определения темпа оптимальной тренировочной ходьбы удобен для расчета мощности повседневных тренирующих нагрузок у больных с ХСН, принимающих Р-адреноблокаторы, и не требует контроля частоты сердечных сокращений. Скорость ходьбы, смоделированная на беговой дорожке, по метаболическому эквиваленту потребления кислорода, достаточно точно определяет уровень нагрузки, который равен тренирующей при ходьбе по местности, которую пациенты с ХСН ишемической этиологии воспроизводят по «мышечной памяти».

Внедрение в практику.

Предложенный способ определения темпа оптимальной тренировочной ходьбы внедрен и используется в Волгоградском областном кардиологическом центре, в кардио-терапевтическом отделении санатория «Волгоград». Материалы результатов диссертации и практические рекомендации научных исследований по проблеме физической реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Двухэтапная программа тренировочного режима в виде комбинации контролируемых тредмил-тренировок и самостоятельной ежедневной ходьбы с рассчитанным темпом является одним из оптимальных методов физической реабилитации пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии, обеспечивающим улучшение функциональной способности пациентов уже к концу первого месяца контролируемых занятий.

2. Способ расчета темпа оптимальной тренировочной ходьбы, основанный на определении максимального потребления кислорода по результатам тредмил-теста с учетом индивидуальных антропометрических данных, является приоритетным для больных с ХСН ишемической этиологии, принимающих (3-адреноблокаторы.

3. Физические тренировки в сочетании с лекарственной терапией более значительно улучшают качество жизни, сократительную функцию миокарда, уменьшают размеры камер сердца у пациентов с ХСН ишемической этиологии, чем при изолированном медикаментозном лечении.

4. Приверженность пациентов с ХСН ишемической этиологии к физическим тренировкам составляет 100 % на контролируемом этапе программы физической реабилитации и около 60 % на неконтролируемом этапе самостоятельных занятий.

Публикация и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ. Основные положения работы доложены на ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» (Москва, 2001), ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2002» (Москва, 2002), втором съезде кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов-на-Дону, 2002), конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, кардиологии и ФД ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 166 страницах и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу, посвященную освещению тренировочного режима, главу в виде двух подразделов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, в том числе для пациентов, список литературы, включающий 112 источников (31 отечественных и 81 зарубежных). Работа иллюстрирована 30 рисунками, 16 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Способ расчета темпа оптимальной тренировочной ходьбы, основанный на определении максимального потребления кислорода по данным тредмил-теста с учетом индивидуальных антропометрических данных, является приоритетным для больных с ХСН ишемической этиологии, принимающих Р-адреноблокаторы.

2. Двухэтапная программа тренировочного режима в виде комбинации контролируемых тредмил-тренировок и самостоятельной ежедневной ходьбы с рассчитанным темпом улучшает функциональный класс и качество жизни у пациентов с ХСН ишемической этиологии.

3. Наиболее выраженные эффекты прироста толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни наблюдается к концу первого месяца контролируемых занятий у пациентов с ХСН ишемической этиологии, находящихся на терапии ингибиторами АПФ и Р-адреноб локаторами.

4. У пациентов с ХСН ишемической этиологии, принимающих Р-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, максимальный прирост толерантности к физической нагрузке наблюдается к третьему месяцу непрерывных занятий.

5. Контролируемые тренировки у больных с ХСН ишемической этиологии на стационарном этапе имеют преимущество перед тренировочными сессиями в амбулаторных условиях. Приверженность к тренировкам у пациентов, включенных в программу физической реабилитации, на контролируемом этапе составляет 100 %, на амбулаторном, неконтролируемом этапе не более 60 %.

6. У больных с ХСН ишемической этиологии регулярная физическая активность более выражено влияет на размеры камер сердца: к третьему месяцу тренировок достоверно уменьшаются конечно-диастолический и конечно-систолический размер левого желудочка как у пациентов, принимающих Р-адреноблокаторы без поддержки ингибиторов АПФ, так и у больных, принимающих ингибиторы АПФ и Р-адреноблокаторы. 7. Сочетание медикаментозного лечения и физических тренировок у больных с ХСН ишемической этиологии более значительно улучшает толерантность к физическим нагрузкам, чем изолированная медикаментозная терапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ХСН ишемической этиологии, находящихся на терапии Р-адреноблокаторами, наиболее безопасным и удобным способом физических тренировок является дозированная ходьба с заданным темпом, который определяется по результатам нагрузочного тредмил-теста на основе максимального потребления кислорода с учетом индивидуальных функциональных возможностей и антропометрических данных.

2. На первом этапе тренировочного режима рационально использовать контролируемые физические тренировки в комбинации с самостоятельными тренировочными сессиями для определения безопасности нагрузок, комплаентности к программе физической реабилитации, выявления контингента больных, которым дальнейшие тренировки не показаны.