Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика двигательных и нейропсихологических функций в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.11
Автореферат диссертации по медицине на тему Динамика двигательных и нейропсихологических функций в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
На правах рукописи
УСОЛЬЦЕВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
ДИНАМИКА ДВИГАТЕЛЬНЫХ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ В ОСТРОМ И РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
14.01.11-- Нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 4 МАР 2011
Москва-2011
4841335
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, ЛЕВИН
профессор Олег Семенович
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, БОГОЛЕПОВА
профессор Анна Николаевна
Доктор медицинских наук, ВЛАСОВ
профессор Павел Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития
к 04 2011г. в
Защита диссертации состоится «£_» < 2011г. в {_/ часов на заседании Диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (Москва, ул. Долгоруковская, дом 4, строение 7).
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан_ 2011 год.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Т.Ю.Хохлова.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Инсульт остается одной из важных медико-социальных проблем. Острые нарушения мозгового кровообращения являются не только одной из причин смерти, но и частой причиной инвалидизации. (Верещагин Н. В. и др. 1997, Виленский Б.С. и соавт.,1999; Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И., 2003). По результатам разных исследований ишемический инсульт составляет около 70-85% в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения (Roth Е., Harvey R., 1996; Warlow С.Р., 1998, Яхно H.H., 2001; Warlow С.Р., 2003). В России заболеваемость ишемическим инсультом составляет 3,4 на 1000 человек в год, а летальность - около 22% (Скворцова В.И., 2005).
Наиболее инвалидизирующими последствиями инсульта считаются двигательные нарушения. Однако, когнитивные и аффективные расстройства, возникающие у значительного числа пациентов после инсульта, могут оказывать на социальную и профессиональную адаптацию едва ли не больший эффект. Деменция не только нарушает социальную адаптацию больных перенесших ишемический инсульт, но и значительно повышает риск повторного инсульта (Censori В. et al., 1996; Barba R. et al., 2000; Altieri M. et al., 2004; Яхно и совт., 2005).
Большинство исследований показывают, что восстановление двигательных и когнитивных функций происходит в первые месяцы ишемического инсульта. Между тем, динамика двигательных и когнитивных нарушений, а также факторы влияющие на нее остаются малоизученными. Неясными остаются вопросы соответствия выраженности когнитивных нарушений и тяжести двигательных расстройств. Не до конца изученными остаются факторы, влияющие на восстановление жизнедеятельности, качество жизни и функциональный исход пациентов, перенесших ишемический инсульт, что обуславливает актуальность настоящей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение динамики восстановления двигательных и нейропсихологических функций в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить динамику восстановления двигательных функций в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
2. Оценить динамику нейропсихологических и аффективных нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
3. Изучить взаимосвязь двигательных и нейропсихологических нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
4. Изучить влияние когнитивных и аффективных нарушений на восстановление жизнедеятельности и функциональный исход ишемического инсульта.
5. Выявить факторы, влияющие на восстановление жизнедеятельности, функциональный исход и качество жизни пациентов, перенесших ишемический инсульт.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. В результате комплексной оценки двигательных и нейропсихологических функций показаны отсутствие прямого соответствия между степенью восстановления двигательных и когнитивных функций через 6 месяцев после ишемического инсульта и примерно равная частота развития умеренных когнитивных нарушений у пациентов с легким и умеренным гемипарезом, деменции - у пациентов с легким и выраженным гемипарезом.
2. Показано, что у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом чаще развиваются выраженные двигательные и когнитивные нарушения и наблюдается более медленный темп их восстановления, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным инсультом.
3. Постинсультные аффективные нарушения являются предикторами неблагоприятного функционального исхода ишемического инсульта и негативно влияют на качество жизни пациентов, перенесших инсульт.
4. Установлено, что сохранение повышенного уровня артериального давления через 1 неделю после развития ишемического инсульта ассоциируется с более неблагоприятным его исходом.
5. Наиболее значимыми факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным функциональным исходом ишемического инсульта, являются пожилой возраст, тяжесть ишемического инсульта, определяемая по шкале МШЗ, предшествующие инсульты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Показана важность проведения скринингового нейропсихологического исследования у всех больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта, независимо от степени восстановления двигательных функций.
2. Выявленная связь стойкого повышения артериального давления в первую неделю ишемического инсульта с неблагоприятным функциональным исходом свидетельствует о целесообразности коррекции артериального давления при сохранении повышенного его уровня в течение первых трех дней ишемического инсульта.
3. Показана важность раннего выявления и коррекции когнитивных и аффективных расстройств у больных с ишемическим инсультом, как фактора, негативно влияющего на функциональный исход ишемического инсульта.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. К концу раннего восстановительного периода ишемического инсульта умеренные когнитивные нарушения диагностируются с примерно равной частотой у пациентов с легким и умеренным гемипарезом, деменция -у пациентов с легким и выраженным гемипарезом.
2. Постинсультные когнитивные и аффективные нарушения являются предикторами неблагоприятного функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического инсульта.
3. Сохранение повышенного уровня артериального давления к концу первой недели ишемического инсульта ассоциируется с его более неблагоприятным функциональным исходом.
АПРОБАЦИЯ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр неврологии и рефлексологии и мануальной терапии ГОУ ДПО РМАПО 29 октября 2010 г., стендовые доклады были представлены на V Международном конгрессе по сосудистой деменции (Будапешт, 2007).
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры неврологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и работу 3-х неврологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ
Автор лично проводила отбор больных с ишемическим инсультом и осуществляла комплексное обследование больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. Автор проводила клиническое исследование с количественной оценкой двигательных нарушений в остром периоде, через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта. Проводила клиническое исследование с количественной оценкой когнитивных и аффективных нарушений через 1, 3 и 6 месяцев после развития ишемического инсульта.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 21 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 321 источник, в том числе 81 отечественных и 240 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных пациентов
Исследование проводилось в отделении реанимации и ангионеврологическом отделении Республиканского госпиталя ИВОВ г. Тирасполя. Исследование включало 4-кратный осмотр пациентов: в момент поступления, через 1, 3 и 6 месяцев после развития ишемического инсульта.
В остром периоде обследовано 118 пациентов (52 женщин и 66 мужчин) с ишемическим инсультом в возрасте от 35 до 80 лет. Средний возраст пациентов составил 64,8±8,1 года. Шестимесячное исследование завершили 96 человек (43 женщин и 53 мужчин). Средний возраст их составил 62,1±9,1 года.
Диагноз ишемического инсульта устанавливался на основании изучения жалоб, данных анамнеза, неврологического осмотра, дополнительных методов исследования (лабораторных исследований крови и ликвора, ЭХО-ЭГ, осмотра глазного дна, УЗДГ экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, KT). Патогенетический подтип инсульта устанавливался в соответствии с модифицированной классификацией TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, 1993). В группу пациентов с атеротромботическим инсультом вошли 43 (45%) пациента. Средний возраст их составил 63,4±7,6 лет. Кардиоэмболический инсульт наблюдался у 24 (25%) пациентов. Средний возраст их составил 64,6±8,9. В группу криптогенного инсульта вошли 18 (19%) пациентов. Средний возраст составил 52,9±8,3 лет. Лакунарный инсульт был диагностирован у 11 (11%) пациентов. Средний возраст их составил 66,0±5,7. Исследуемую группу
составили 51 (53,1%) пациент с нарушением мозгового кровообращения в левом каротидном бассейне и 45 (46,9%) пациентов - в правом каротидном бассейне. У большинства пациентов ишемический инсульт развился впервые (81 (84,4%) человек).
27 (28%) пациентов поступили в отделение в первые 6 часов после развития инсульта, 31 (32%) пациент - в течение первых суток и 38 (40%) -спустя сутки после развития первых симптомов ишемического инсульта.
У большинства пациентов диагностировались сопутствующие заболевания. Артериальная гипертония наблюдалась у 94 (98%) пациентов. Диагноз ишемической болезни сердца был выставлен у 58 (59%), стенокардии напряжения - у 30 (52%), мерцательной аритмии - у 19 (33%) пациентов; хроническая сердечная недостаточность (по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), 1995) I и II стадии наблюдалась у 33 (34%) и 22 (23%) пациентов соответственно. Среди исследуемых больных 20 (21%) человек страдали сахарным диабетом II типа. .
В исследуемую группу не вошли пациенты, имеющие выраженные зрительные, речевые нарушения, стойкие нарушения сознания до уровня сопора или комы, пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии (III и IV стадии хронической сердечной недостаточности (по NYHA) и IV функциональным классом стенокардии напряжения).
Методы исследования Исследование тяжести состояния с количественной оценкой неврологических симптомов проводилась по Шкале Инсульта Национального Института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott Т. и соавт., 1989).
Оценка степени пареза проводилась по шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований (HMSO, 1943).
Оценка степени повышения мышечного тонуса проводилась с помощью модифицированной шкалы спастичности (Bohannon R., Smit V., 1987),
Нейропсихологическое исследование проводилась через 1, 3 и 6 месяцев после развития ишемического инсульта с помощью краткой шкалы психического статуса (Short Test of Mental Status, Kokmen E. et al, 1987) и комплекса количественных нейропсихологических тестов оценивающих отдельные когнитивные функции. Для оценки внимания использовался тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale -WAIS) адаптированной ЛПНИ им. В.М.Бехтерева (Панасюк А.Ю., 1983). Регуляторные функции исследовались с помощью теста на свободные и направленные ассоциации (Глозман Ж.М., 2001) и висконсинского теста сортировки карточек (сокращенный вариант) (Heaton R.K.,1981). Оценка зрительно-пространственных функций проводилось с помощью теста «рисование часов» (Manos Р., 1994). Исследование памяти - с помощью теста на запоминание и отсроченное воспроизведение 10 слов (Лурия А.Р., 1966), теста на логическую память из Векслеровской шкалы памяти (Панасюк А.Ю., 1983), теста на зрительную память (запоминание 12 изображений) (Erzigkeit Н.,1997). Диагноз деменции устанавливался в соответствие с критериями «вероятная сосудистая деменция» NINCDS-AIREN (G.Roman и соавт., 1993), включающими: наличие деменции, наличие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков инсульта, наличие временной связи между развитием инсульта и когнитивных нарушений.
Оценка аффективных нарушений проводилась с помощью шкалы депрессии Бека (Beck А.Т. et al.,1966) и шкалы апатии (Starkstein S. et al., 2002).
Для исследования нарушений жизнедеятельности использовались шкала повседневной активности Бартель (F.Mahoney, D.Barthel, 1965; С.Granger et al., 1979). Оценка функционального исхода проводилась по модифицированной шкале Ренкина (J.Rankin, 1957; D.Wade, 1992). Для исследования качества жизни использовалась шкала качества жизни «EQ-5D» (S.Walker, R.Rosser, 1993).
Компьютерная томография (КТ) выполнялась на спиральном томографе «Somaton-S» фирмы Siemens, ФРГ. Исследовались размеры и локализация очагов ишемии. КТ была выполнена 70 больным. Исследование проводилось однократно на 3 - 18 сутки от момента развития заболевания. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий проводилась на аппарате «Ангиодин» (БИОСС, Россия) с датчиками 2, 4 и 8 МГц по общепринятой методике. Определялось наличие стенозирующего процесса сонных и позвоночных артерий.
Всем пациентам проводился клинический и биохимический анализы (исследование липидограммы, креатинина, мочевины, печеночных ферментов, коагулограммы, ионограммы) крови, анализ мочи. Наряду с электрокардиографическим исследованием пациентам при поступлении по показаниям проводилось исследование цереброспинальной жидкости, рентгенография легких.
В остром периоде заболевания всем пациентам проводилось лечение, включающее: гипотензивную терапию (с использованием ингибиторов АПФ, диуретиков, антагонистов кальция, p-блокатаров), аспирин в дозе 50-100 мг в сутки, статинов (при наличии гиперхолестеринемии), коррекцию нарушений сердечного ритма и сахарного диабета. В течение первых 10 дней осуществлялось внутривенное капельное введение 5 мл пентоксифиллина в 200 мл физиологического раствора, внутривенное введение 2-5 мл мексидола, 5 мл актовегина в 15 мл физиологического раствора. С первых дней заболевания пациентам проводилась пассивная реабилитация (лечение положением, дыхательная гимнастика), профилактика возможных осложнений (эластическое бинтование паретичных конечностей, уход за кожными покровами), коррекция повышенного мышечного тоуса. В раннем восстановительном периоде лечение включало: гипотензивную терапию, аспирин (50-100 мг в сутки), статины (при наличие гиперхолестеринемии), прием ноотропила 1200 мг в сутки, кавинтона или винпоцетина по 10 мг 2 р/д.
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного программного пакета 81а11з11са 6 с оценкой параметрических (Ь критерий Стьюдента) и непараметрический методов (и-критерий Манна-Уитни). Изучение связи параметров проводилось с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Результаты считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования Состояние пациентов и жизненно важных показателей в остром периоде ишемического инсульта
В день поступления по шкале N11188 тяжелое состояние было отмечено у 13 (14%) пациентов (среднее значение шкалы МН8Б составило 19,3±2,9 балла), средней степени тяжести - у 38 (40%) (среднее значение шкалы МНББ - 12,2±1,3 балла) и легкой степени - у 45 (47%) (среднее значение шкалы N11188 - 5,7±1,5 балла) пациентов. Нарушения сознания до уровня умеренного оглушения отмечались у 11 (12%) больных, 2 (2%) до уровня глубокого оглушения. Нарушения речи по типу дизартрии были выявлены у 17 (18%) пациентов и у 19 (20%) пациентов в виде легкой моторной или динамической афазии.
У 3 (3%) пациентов очаговая симптоматика проявлялась только нарушениями чувствительности. У 23 (24%) пациентов отмечался выраженный гемипарез, у 42 (44%) пациентов - умеренный и у 28 (29%) пациентов - легкий гемипарез. Средняя оценка по шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований в целом по группе составила 2,6±1,3 балла.
В день поступления у 89 (98%) человек отмечалось повышение уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст., из них у 33 (37%) пациентов - выше 200/120 мм рт. ст. К концу первой недели заболевания у большей части пациентов (58 человек, 65%) происходила стабилизация показателей АД на уровне, не превышающем 140/90 мм рт. ст. Повышение уровня глюкозы крови выше 5,5 ммоль/л (100 мг%) при поступлении наблюдалось у
58 (60%) пациентов, в том числе у 19 (20%) пациентов страдающих сахарным диабетом. К исходу первых суток, гипергликемия сохранялась у 25 (26%) пациентов, большую часть из которых составили пациенты, страдающие сахарным диабетом (16 человек, 84%).
При проведении компьютерной томографии очаговое поражение головного мозга подкорковой локализации соответствующее картине ишемического инсульта было выявлено у 38 (54%) пациентов, очаг в теменно-височной области был выявлен у 8 (11%) пациентов, теменной доле -11 (16%) больных, височной доле - 9 (13%), лобной доле - у 4 (6%) пациентов. Признаки церебральной атрофии выявлены у 62 (89%) пациентов.
При проведении ультразвуковой допплерографии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, у 43 (45%) пациентов диагностировались гемодинамически значимые изменения линейной скорости кровотока, рисунка и спектра допплерограммы по атеросклеротическому типу, соответствующие стенозу внутренней сонной артерии гомолатеральной стороне поражения более 70%, у 24 (25%) пациентов - изменения линейной скорости кровотока, рисунка и спектра допплерограммы по атеросклеротическому типу, соответствующие стенозу внутренней сонной артерии гомолатеральной стороне поражения 50-70%, у 29 (30%) пациентов данных за стеноокклюзирующий процесс магистральных артерий выявлено не было.
В день поступления состояние тяжелой степени и средней степени тяжести чаще наблюдались при атеротромботическом (5 (16%) и 20 (46%) пациентов) и кардиоэмболическом (7 (29%) и 13 (54%) пациентов) подтипах инсульта, чем при криптогенном (1 (5%) и лакунарном 4 (22%) пациентов) инсульте. У большинства пациентов с кардиоэмболическим (8 человек, 33%) и атеротромботическим (8 человек, 19%) инсультом наблюдались нарушения сознания, дизартрия (у 14 (58%) человек и 18 (42%) человек, соответственно), афазия (у 10 (42%) человек и 18 (42%) человек соответственно) и грубые (умеренный и выраженный гемипарез)
двигательные нарушения (у 21 (88%) пациента и 31 (72%) пациента соответственно).
Среди пациентов с криптогенным и лакунарным инсультом большую часть составили пациенты с легкой степенью тяжести - 13 пациентов (72 %) и 9 пациентов (82%) соответственно, чаще наблюдался легкий гемипарез (11 человек, 61% и 6 человек, 54% соответственно). Выраженный гемипарез наблюдался у 11% (2 человека) пациентов с криптогенным и не был диагностирован ни у одного пациента с лакунарным инсультом.
Характеристика пациентов через 1, 3 и 6 месяцев после ишемического инсульта В целом по группе через 1 месяц после инсульта среднее значение по шкале N11188 по сравнению с днем поступления снизилось на 3,8 балла (38%), тогда как в период с первого по третий месяц - на 1,2 балла (19%) и в период с третьего по шестой месяц - на 0,2 балла (4%) (рис.1).
Рисунок 1. Динамика общей оценки по шкале МН88 через 1,3 и 6 месяцев после ишемического инсульта
12 10 8 6 4 2 О
Т0±С9
6.21-1,1
5-1.3,9
День Через 1 месяц поступления
4..Ч-•«
Через 6 .месяцев
<У>- различия с исходной оценкой статистически достоверны, р<0,05 Через 1 месяц улучшение двигательных функций в сравнении с днем поступления произошло у 7 (30%) пациентов с выраженным гемипарезом, 11 (26%) пациентов - с умеренным гемипарезом, у 7 (25%) пациентов с легким гемипарезом. Среднее значение по шкале оценки мышечной силы увеличилось на 0,6 балла и составило 3,2±0,7 балла. Через 1 месяц двигательные нарушения сохранялись у 86 (89%) пациентов: у 32 (33%) больных - легкий гемипарез, у 38 (40%) умеренный и у 16 (17%) -
выраженный гемипарез. У 10 (10%) пациентов двигательных нарушений не наблюдалось.
Рисунок 2. Динамика численности пациентов с двигательными нарушениями через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта
День Через 1 Через 3 Через 6 □осушения месяц месяца месяцев
В период с первого по третий месяц улучшение двигательных функций было отмечено у 2 (13%) пациентов с выраженным гемипарезом, 9 (24%) пациентов — с умеренным и у 4 (13%) - с легким гемипарезом. Среднее значение по шкале оценки мышечной силы увеличилось на 0,3 балла и составило 3,5±1,2 балла. В целом по группе через 3 месяца после инсульта двигательные нарушения сохранялись у 82 (88%) пациентов, из них у 14 (15%) наблюдался выраженный, 31 (32%) - умеренный и 37 (38%) больных -легкий гемипарез (рис.2). Через 6 месяцев после инсульта двигательные нарушения сохранялись у 77 (80%) пациентов, среди которых у 12 (12%) наблюдался глубокий, у 26 (27%) - умеренный и у 39 (41%) легкий гемипарез. Среднее значение по шкале оценки мышечной силы увеличилось на 0,2 балла, и составило в среднем 3,7±1,5 балла.
В течение первого месяца темп восстановления был наиболее высоким у пациентов с криптогенным инсультом (суммарная оценка по шкале N11188 уменьшилась на 52%), ниже - у пациентов с лакунарным (суммарная оценка снизилась на 43%) и кардиоэмболическим (суммарная оценка снизилась на 40%) инсультом (рис.3). К третьему месяцу состояние пациентов с
.....~ ~ .....~ " " ^
15
криптогенным инсультом стойко стабилизировалось, тогда как у пациентов с
кардиоэмболическим и лакунарным инсультом продолжало улучшаться.
Рисунок 3. Средняя оценка по Шкале N11188 у пациентов с разными подтипами ишемического инсульта
Условные обозначения: ЛИ- атеротромботический инсульт, КЭИ - кардиоэмболкческий инсульт, КИ~ криптогенный инсульт, ЛИ - лакунарньш инсульт.
Наиболее низкий темп восстановления на протяжении исследуемого периода был отмечен в группе с атеротромботическим подтипом инсульта на всех этапах исследования (рис. 3).
По результатам нейропсихологического исследования через 1 месяц после инсульта у 31 (32%) пациента диагностировались выраженные когнитивные нарушения (средняя оценка по шкалы Кокмена составила 22,8±5,2 балла), у 36 (38%) - умеренные когнитивные нарушения (средняя оценка составила 32,1±1,3 балла) (рис.4).
Рисунок 4. Динамика численности пациентов с различной степенью выраженности когнитивных нарушений
® Без когнитивных нарушений
^ Умеренные когнитивные
нарушения ^ Выраженные когнитивные нарушения
У 29 (30%) пациентов показатели проводимых нейропсихологических
(баллы)
14 Г 12
10 8 6 -4 2 0
10,6 |
0т |
;,5 -7,3 7-5
I ¿аш
б 6.1
к,6 3,6 I ............
Сии ■ЧЬТд.!
День 1 месяц
поступления
3 месяц
|2,1
6 месяц
1,5
• ЛИ иКЭИ ИКИ ■ ЛИ
Через 1 месяц
Через 3 месяца
Через 6 месяцев
тестов были в пределах возрастной нормы или отклонялись не более чем на одно стандартное отклонение (средняя оценка по шкале Кокмена составила 37,2±1,4 балла) (рис.4).
В период с первого по третий месяцы улучшение когнитивных функций произошло у 3 (10%) пациентов с выраженными и у 3 (8%) пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Среднее значение шкалы Кокмена в этих группах улучшилось на 2,9 и 2,2 балла. Через 3 месяца после инсульта выраженные когнитивные нарушения сохранялись у 28 (29%) пациентов (средняя оценка по шкале Кокмена составила 25,7±2,9 балла) и умеренные когнитивные нарушения - у 33 (34%) пациентов (средняя оценка по шкале Кокмена составила 34,3±1,4 балла). В период с третьего по шестой месяцы после инсульта дальнейшее улучшение когнитивных функций наблюдалось у 4 (14%) пациентов с выраженными и 3 (9%) пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Оценка по шкале Кокмена в этих группах увеличилась на 1,1 и 0,5 балла. Через 6 месяцев после инсульта выраженные когнитивные нарушения сохранялись у 24 (25%) пациентов (средняя оценка по шкале Кокмена составила 26,8±4,5 балла) и у 30 (31%) пациентов - умеренные когнитивные нарушения (средняя оценка по шкале Кокмена составила 34,8±1,5). У 42 (44%) пациентов показатели проводимых нейропсихологических тестов были в пределах возрастной нормы или отклонялись не более чем на одно стандартное отклонение (средняя оценка по шкале Кокмена составила 37,2±0,8 балла) (рис.4).
У 24 (25%) пациентов с выраженными когнитивными нарушениями через 6 месяцев после инсульта в соответствии с критериями «вероятная сосудистая деменция» ЫПЧСОЗ-АИ^ЕЫ был выставлен диагноз деменции.
Средние значения шкалы Кокмена были достоверно выше у пациентов с лакунарным и криптогенным инсультом, чем у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами инсульта на всех этапах исследования (р<0,001). Улучшение показателей в период с первого по третий месяцы заболевания отмечалось во всех группах ишемического
инсульта (р<0,001), однако темп восстановления был выше у пациентов с лакунарным и криптогенным инсультом, в сравнении с пациентами атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом.
По результатам нейропсихологического исследования и показателей шкалы Кокмена через 6 месяцев деменция выявлялась чаще при атеротромботическом инсульте (у 15 (36%) пациентов), чем при кардиоэмболическом инсульте (у 6 (25%) пациентов), криптогенном (у 2 (11%) пациентов) или лакунарном инсульте (у 1 (10%) пациента).
Через 1 месяц после инсульта в целом по группе у 47 (49%) пациентов наблюдались проявления депрессии (оценка по шкале Бека в среднем составила 16,3±7,9 балла) и у 38 (40%) пациентов - апатия (оценка по шкале апатии составила в среднем 12,1±6,2 балла). Через 3 месяца после инсульта уменьшение аффективных проявлений произошло у 6 (13%) пациентов с депрессией и 7 (18%) пациентов с апатией. Уменьшение среднего значения баллов по шкале Бека и апатии в целом по группе произошло на 2,2 и 1,3 балла соответственно. В период с третьего по шестой месяцы регресс аффективных нарушений наблюдался у 8 (15%) пациентов с депрессией и 4 (13%) пациентов с апатией. Уменьшение среднего значения баллов по шкале Бека и апатии в целом по группе произошло только на 0,7 и 0,1 балла соответственно. Аффективные нарушения были более выражены и достоверно чаще наблюдались среди пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом. В этих группах суммарное значение шкалы Бека и шкалы апатии было достоверно выше, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным подтипами инсульта на всех этапах исследования (р<0,05).
Взаимосвязь двигательных и нейропсихологических нарушений через 6 месяцев после ишемического инсульта
Через 6 месяцев после инсульта умеренные когнитивные нарушения сохранялись у 3 (10%) пациентов без двигательных нарушений (оценка по
шкале Кокмена в среднем составила 34,9±1,4 балла, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 0,1 балла), 11 (37%) - с легким гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 35,1±2,3, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 0,6 балла), 10 (33%) - с умеренным (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 33,2±4,2, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 0,6 балла), 6 (20%) пациентов с выраженным гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 32,8±3,6, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 1,6 балла) (рис. 5).
Рисунок 5. Доля пациентов с двигательными нарушениями через 6 месяцев в группе пациентов с умеренными когнитивными нарушениями
Умеренные когнитивные нарушения
»Без двигательных нарушений в Легкий гемипарез Е Умеренный гемшарез ■ Выраженный гемнпарез
К концу 6 месяца выраженные когнитивные нарушения сохранялись у 2 (8%) пациентов без двигательных нарушений (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 27,7±2,3, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 1,9 балла), 5 (21%) пациентов с легким гемипарезом (средняя оценка по шкале Кокмена составила 29,8±1,2 балла и по сравнению с первым месяцем увеличилась на 0,1 балла), у 11 (46%) пациентов с умеренным гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 28,1±2,3, в сравнении с первым месяцем увеличилась на 0,5 балла) и у 6 (25%) пациентов с выраженным гемипарезом (оценка по шкале Кокмена в среднем составила 25,6±4,8, в сравнении с первым месяцев увеличилась на 3,5 балла) (рис. 5).
Рисунок 5. Доля пациентов с двигательными нарушениями через 6 месяцев в группе с выраженными когнитивными нарушениями
Выраженные когнитивные нарушения
■ Бет двигательных нарушений
■ Легкий геыипарез Умеренный геыипарез
■ Выраженный геыипарез
В целом по группе оценка по шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований через 6 месяцев после инсульта коррелировала с оценкой по шкале Кокмена через 1 и 3 месяца (г=0,24, г=0,22, при р<0,05), но не через 6 месяцев после развития ишемического инсульта, с показателями тестов «кодирование» через 1, 3, 6 месяцев после инсульта (г=0,36, 0,33, 0,32, р<0,05), с показателями «висконсинского теста сортировки карточек» через 6 месяцев (г=0,21, р<0,05), результатами теста «рисования часов» через 1, 3, 6 месяцев после инсульта (г=0,21, 0,22, 0,22, р<0,05).
Функциональный исход, нарушения жизнедеятельности и качество жизни пациентов через 6 месяцев после ишемического инсульта
Через 6 месяцев после инсульта по шкале Ренкина нарушения повседневной активности отмечались у 74 (77%) пациентов: у 24 (25%) пациентов наблюдались легкие нарушения жизнедеятельности (1 балл по шкале Ренкина), у 32 (33%) пациентов - умеренные нарушения жизнедеятельности (2-3 балла по шкале Ренкина) и 18 (19%) пациентов - (4-5 баллов) выраженные нарушения жизнедеятельности. Средняя оценка по шкале Бартель в группе с легкими нарушениями жизнедеятельности составила 87,9±5,2 балла, в группе с умеренными нарушениями жизнедеятельности — 77,6±5,6 балла и в группе с выраженными нарушениями жизнедеятельности - 54,3±4,6 балла. Общая оценка по шкале Е<)-50 была
достоверно выше у пациентов имеющих более высокую оценку по шкале Бартель (г=0,47, р<0,05) и низкий показатель по шкале Ренкина (г=-0,54, р<0,05).
По результатам оценки качества жизни по шкале ЕС)-5В в целом по группе пациенты чаще отмечали нарушения бытовой активности и передвижения - средний балл по показателям «бытовая активность» и «мобильность» шкалы ЕС>-5В составил 1,9±0,7 и 1,6±0,6 балла соответственно, тогда как по показателям «самообслуживание», «тревога» и «боль» средние значения составили 1,4±0,7, 1,3±0,5, 1,4±0,5 балла соответственно.
Умеренные и выраженные нарушения жизнедеятельности через 6 месяцев после инсульта наблюдались чаще у пациентов с атеротромботическим (30 человек, 70%) и кардиоэмболическим инсультом (15 человек, 62%) (рис.6).
Рисунок 6. Функциональный исход по шкале Ренкин среди пациентов с разными подтипами ишемического инсульта, (%)
100% | 11111(1
80% 30%
60% I*
40%
20% 0% *
АИ
Ю Легкие нарушения а Умеренные нарушения Ш Выраженные нарушения
ЛИ
Условные обозначения: АН — атеротромботический инсульт, КЭИ - кардиоэмболический инсульт, КИ - криптогенный инсульт, ЛИ - лакунарный инсульт; ВН — выраженные нарушения, УН-умеренные нарушения, ЛН ~ легкие нарушения.
В этих группах средний балл по шкале Бартел был достоверно ниже, а уровень по шкале Ренкина выше, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным подтипами инсульта (р<0,005).
Факторы, влияющие на функциональный исход ишемического инсульта
Важным фактором был возраст пациентов. Средний возраст пациентов с умеренными и выраженными нарушениями жизнедеятельности был выше (63,6±9,4 и 66,2±4,9 соответственно), чем у пациентов с легким нарушениями жизнедеятельности (59,4±9,3).
Функциональный исход через 6 месяцев зависел от тяжести состояния определяемой по шкале N11188 в день поступления. Оценка по шкале Ренкина и общая оценка шкалы качества жизни Е0-5О через 6 месяцев после инсульта коррелировали с оценкой по шкале N11188 в день поступления (г=0,68 и г=0,58 соответственно, р<0,05).
Была выявлена связь общей оценки по шкале Ренкина и Бартель через 6 месяцев с уровнем артериального давления к концу первых суток (г=0,21, -0,23, р<0,05) и первой недели заболевания (г=0,22, -0,21, р<0,05). Вместе с тем, не наблюдалось зависимости функционального исхода от уровня АД в день поступления и транзиторной гипергликемии.
Через 6 месяцев после инсульта среди пациентов с выраженными нарушениями жизнедеятельности чаще наблюдался предшествующий инсульт (13 (72%) пациентов) в анамнезе, чем у пациентов с умеренными нарушениями жизнедеятельности (2 (6%) пациента соответственно).
Через 6 месяцев после инсульта общая оценка по шкалам Ренкина Бартель и Е0-5О достоверно коррелировала с оценкой по шкале Британского совета медицинских исследований через 1 (г=-0,39 г=0,37 1=-0,32, р<0,05), 3 (г=-0,34 г=0,35, г=-0,26, р<0,05) и 6 (г=-0,33, г=0,32 г=-0,22, р<0,05) месяцев и оценкой по шкале Кокмена через 1 (г=-0,59, г=0,51, г=-0,39, р<0,05), 3 (г=-0,50, г=0,49, г=-0,37, р<0,05) и 6 (г=-0,47, г=0,46, г=-0,27, р<0,05) после инсульта.
Оценка по шкале Ренкина через 6 месяцев достоверно коррелировала с оценкой по шкале Бека через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта (г=0,45,1=0,43,
г=0,42, при р<0,05), оценкой по шкале апатии через 1 и 3 месяца (г=0,49, г=0,47, при р<0,05).
Рисунок 7. Взаимосвязь функционального исхода с аффективными и когнитивными нарушениями через 6 месяцев после инсульта
Общая оценка по шкале Бартель достоверно коррелировала с оценкой по шкале Бека и Кокмена через 6 (г=-0,68, г=0,49, р<0,05) месяцев после инсульта (рис.7). Общая оценка шкалы Е0-5Б через 6 месяцев достоверно коррелировала с оценкой по шкале Кокмена через 1, 3 и 6 месяцев (г=-0,47, г=-0,38, г=-0,37, р<0,05), показателями теста «рисования часов» через 3 и 6 месяцев (г=0,42, г=0,39, р<0,05), показателями шкалы Бека через 1, 3 и 6 месяцев (г=0,56, г=0,54, г=0,53, р<0,05) и шкалы апатии через 3 и 6 месяцев (г=0,39, г=0,37, р<0,05) после инсульта.
В исследовании показано, что восстановление двигательных, когнитивных и аффективных нарушений наблюдается преимущественно в первые три месяца после развития ишемического инсульта. Показано отсутствие прямого соответствия между степенью восстановления двигательных и когнитивных функций через 6 месяцев после ишемического инсульта и примерно равная частота развития умеренных когнитивных нарушений у пациентов с легким и умеренным гемипарезом, деменции - у пациентов с легким и выраженным гемипарезом. У пациентов с
Шкала Бартель (г=-0,68, р<0,001) Шкала Бартель (г=0,49, р<0,001)
Шкала Бека
Шкала Кокмена
Заключение
атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта развиваются более выраженные двигательные, когнитивные и аффективные нарушения, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным подтипами инсульта. На функциональный исход ишемического инсульта и качество жизни пациентов через 6 месяцев после инсульта оказывают влияние пожилой возраст, тяжесть ишемического инсульта при поступлении, предшествующие инсульты, более выраженные когнитивные и аффективные нарушения.
Выводы
1. Восстановление как двигательных, так и когнитивных функций наблюдается преимущественно в первые три месяца после развития ишемического инсульта, в последующие три месяца динамика восстановления замедляется.
2. Отсутствует прямое соответствие между степенью восстановления двигательных и когнитивных нарушений к концу раннего восстановительного периода ишемического инсульта; через 6 месяцев умеренные когнитивные нарушения наблюдаются у 37% пациентов с легким и 33% пациентов с умеренным гемипарезом; деменция диагностируется у 21% пациентов с легким и 25% пациентов с выраженным гемипарезом.
3. У пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта развиваются более выраженные двигательные, когнитивные и аффективные нарушения, наблюдается более медленный темп их восстановления, чем у пациентов с криптогенным и лакунарным подтипами инсульта.
4. Не выявлено связи уровня артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта и последующего течения заболевания, однако сохранение повышенного его уровня к концу первой недели инсульта ассоциируется с его более неблагоприятным функциональным исходом.
5. Постинсультные когнитивные и аффективные нарушения являются предикторами неблагоприятного функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического инсульта
6. К наиболее значимым факторам, определяющим неблагоприятный исход ишемического инсульта, относятся пожилой возраст, тяжесть инсульта, определяемая по шкале МНБЗ, предшествующие инсульты.
Практические рекомендации
Всем пациентам с ишемическим инсультом необходимо проводить скрининговое нейропсихологическое исследование независимо от степени восстановления двигательных функций. Выявление и коррекция когнитивных и аффективных расстройств в остром и раннем восстановительном периодах инсульта может улучшить функциональный исход и качество жизни пациентов, перенесших ишемический инсульт. Коррекция повышенного артериального давления, сохраняющего в течение первой недели после инсульта, может способствовать улучшению функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического инсульта. Наибольшая частота возникновения когнитивных, эмоциональных расстройств и нарушений жизнедеятельности у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта указывает на важность проведения первичной профилактики ишемического инсульта с коррекцией наиболее значимых факторов риска (атеросклероза, артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Левин О.С., Юнищенко H.A., Усольцева Н.И./ Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению// Трудный пациент. №8,2007, стр. 29-36.
2. Левин О.С., Усольцева Н.И./ Соотношение когнитивных и двигательных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт// Современные подходы к нейрореабилитации. Материалы международной научно-практической конференции неврологов. М.- 2007. Стр. 7-8.
3. Левин О.С., Усольцева Н.И./ Факторы риска и динамика когнитивных нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта// Клиническая неврология. №2,2007, стр.3-5.
4. Левин О.С., Усольцева Н.И., Дударова М.А. / Cognitive impairment as functional outcome predictor in patients with ischemic stroke (Когнитивные нарушения - предикторы функционального исхода у пациентов с ишемическим инсультом) // Journal of the neurological sciences. -2009.- Vol.283.- P.320.
5. Левин O.C., Усольцева Н.И., Дударова М.А./ Когнитивные нарушения в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта// Российский медицинский журнал. №4,2009. стр.20-24.
6. Левин О.С., Дударова М.А., Усольцева Н.И./ Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений// Consilium medicum. №2, том 12. стр.5-12.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 443. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Усольцева, Наталья Ивановна :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы.
Цель исследования.
Задачи исследования.
Научная новизна.
Практическая значимость.
Основные положения, выносимые на защиту.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Усольцева, Наталья Ивановна, автореферат
Актуальность. Острые нарушения мозгового кровообращения являются наиболее актуальной^ медико-социальной проблемой; и занимают первое место среди; всех причин инвалидпзации РД6^9^1,12;17,19|25;29^0^73^76;84,90174Ц78Ц87]1 Ежегодно инсульт: поражает до 6;6 млн. человек; юуносит4,6млш жизней; [109,184]; В России заболеваемость ишемическим* инсультом! составляет 3,4 на 1000 человек в год, а летальность - около 22% [57]. По результаташразных исследований* ишемический инсульт составляет около 70-85% в общей структуре острых нару шений мозгового кровообращения ? [1,4^6,9^11,12,17,30,78*312,313];
Наиболее тяжелыми, инвалидизирующими последствиями инсульта считаются» . двигательные: нарушения, [4,31,33,34,62,147,167], которые к исходу раннего восстановительного периода сохраняются; примерно у 5053% пациентов> [4,31,55,152,153]. По некоторым данным восстановлению двигательных нарушений препятствует развивающаяся: в первые месяцы; после инсульта спастичность [203,217,313].
Несмотря- на успешное решение многих сложных вопросов, диагностики и лечения инсульта [5,11,12,19,25,29,53,84,98; 100,123,157, 163,292,293], постоянное усовершенствование методов реабилитации [4,17,73,93,94,106,111,161,163,166,192,251 ] около 20-30% переживших инсульт остаются инвалидами, а к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% пациентов, [4*17,62,73,81,90,93,101,119,123,131,163].
Вместе с тем, острый и ранний восстановительный периоды» ишемического инсульта являются решающими в восстановлении утраченных функций [4,31,119,121] и проводимая; в этих периодах активная реабилитация позволяется уменьшить частоту развития тяжелых последствий инсульта [31,152,163,164].
Большинство исследований показывают, что восстановление двигательных и когнитивных функций происходит в первые месяцы ишемического инсульта. Между тем, динамика двигательных и когнитивных нарушений, а также факторы, влияющие: на нее, остаются1 малоизученными'. • Неясными} остаются вопросы соответствия?, выраженности» когнитивных: нарушений" и тяжести, двигательных расстройств. Не до конца изученными остаются? факторы; влияющие на? восстановление1 жизнедеятельности ш функциональный; исход; пациентов; перенесших, шпемический инсульт, что предопределяет актуальность настоящешработы., , ;
ЦЕЛЬИССЛЕДОВМЩЯ
Изучение динамики восстановления« двигательных: и-нейропсихологических функций в остром и раннем восстановительном^ периодах ишемического инсульта.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1: Оценить динамику восстановления двигательных функций в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.
2. Оценить динамику нейропсихологических; и аффективных нарушений в раннем восстановительномшериоде ишемического инсульта.
3. Изучить взаимосвязь двигательных и нейропсихологических нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
4; Изучить влияние когнитивных и аффективных нарушений на восстановление жизнедеятельности и функциональный : исход ишемического инсульта;
5. Выявить факторы, влияющие на восстановление жизнедеятельности, функциональный исход и качество жизни пациентов, перенесших ишемический инсульт.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. В результате комплексной оценки., двигательных и нейропсихологических функций показаны отсутствие прямого соответствия; между степенью восстановления двигательных и когнитивных функций через 6 месяцев после ишемического инсульта и примерно: равная частота развития умеренных когнитивных нарушений у пациентов: с легким и умеренным гемипарезом, деменции - у пациентов с легким и выраженным гемипарезом.
21 Показано- что у пациентов* с атеротромботическим и кардиоэмболическим: инсультом? чаще развиваются выраженные двигательные и когнитивные нарушения и наблюдается? более медленный! темш их восстановления* чем? у пациентов! с криптогенным? ш лакунарным? инсультом. .
3. Постинсультные; аффективные нарушения являются? предикторами неблагоприятного? функционального исхода: ишемического инсульта: и? негативно влияют на качество жизни; пациентов*, перенесших инсульт.
4. Установлено, что сохранение повышенного уровням артериального давления через 1 неделю после развития ишемического инсульта ассоциируется с более неблагоприятным его исходом. 5. Наиболее значимыми факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным функциональным? исходом ишемического инсульта* являются пожил ой: возраст, тяжесть ишемического инсульта, определяемая по/шкале ЖИББ, предшествующие инсульты.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Показана* важность, проведения» скрииингового нейропсихологического исследования у всех больных в остром и раннем. восстановительном? периодах ишемического инсульта, независимо» от степени восстановления двигательных функций. . N .
2. Выявленная связь стойкого повышения артериального давления . в первую неделю ишемического инсульта с неблагоприятным функциональным исходом свидетельствует о целесообразности коррекции артериального давления при сохранении повышенного его уровня в-течение первых трёх дней ишемического инсульта.
3. Показана, важность раннего выявления и коррекции^ когнитивных и аффективных расстройств у больных с ишемическим инсультом, как фактора, негативно влияющего на функциональный исход ишемического инсульта.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. К концу раннего восстановительного8 периода ишемического' инсульта умеренные когнитивные нарушения диагностируются-с примерно равной» частотой* у пациентов с легким го умеренным^ гемигхарезом,. деменция - у пациентов с легким и выраженнымгемипарезом.
2. Постинсультные когнитивные и; аффективные нарушения-являются предикторами неблагоприятного функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического инсульта.
31 Сохранение повышенного уровня артериального давления к концу первой, недели ишемического инсульта ассоциируется с его более неблагоприятным функциональным исходом.
АПРОБАЦИЯ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной' научной конференции,кафедр неврологии и рефлексологии и мануальной терапии. ГОУ ДПО РМАП0 29 октября 2010 г., стендовые доклады были-представлены на V Международном* конгрессе по сосудистой, деменции (Будапешт, 2007).
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры неврологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и работу 3-х неврологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ
Автор лично проводила отбор больных с ишемическим инсультом и осуществляла комплексное обследование больных в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта. Автор проводила клиническое исследование с количественной оценкой двигательных нарушений в остром периоде, через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта. Проводила клиническое исследование с количественной оценкой когнитивных и аффективных нарушений через 1, 3 и 6 месяцев после развития ишемического инсульта.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 — в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 21 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 321 источник, в том числе 81 отечественных и 240 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Динамика двигательных и нейропсихологических функций в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта"
выводы
1. Восстановление: как двигательных, так и когнитивных функций наблюдается« преимущественно в первые три месяца после развития-; ишемического инсульта, в последующие: три месяца динамика? восстановления замедляется.
2.: Отсутствует прямое . соответствие между степенью восстановления двигательных и когнитивных нарушений) к концу; раннего» восстановительного? периода: ишемического инсульта;: , через: 6 месяцев Замеренные когнитивные нарушения наблюдаются у 37% пациентов с легким и 33% пациентов с умеренным гемипарезом; деменция диагностируется у 21% пациентов с легким и:25% пациентов с выраженным гемипарезом.
3. У пациентов с; атеротромботическим и' кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта развиваются?' более выраженные двигательные, когнитивные и аффективные нарушения; наблюдается медленный; темп их восстановления, чем у пациентов с криитогенным и лакунарным подтипами инсульта.
4. Не выявлено связи уровня артериального давления в острейшем периоде ишемического инсульта« и последующего; течения заболевания; однако сохранение повышенного его уровня к концу первой недели инсульта ассоциируется;с его более неблагоприятным функциональным:исходом:
5; Постинсультные когнитивные и аффективные нарушения являются предикторами неблагоприятного функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического инсульта
6. К наиболее значимым факторам, определяющим неблагоприятный исход ишемического инсульта; относятся пожилой возраст, тяжесть инсульта; определяемая по шкале МНЕ Б, предшествующие инсульты^
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Лучший темп восстановления двигательных, нейропсихологических и аффективных нарушений в первые три месяца после инсульта доказывает необходимость проведения реабилитационных мероприятий в самые ранние сроки течения ишемического инсульта.
Всем пациентам с ишемическим инсультом необходимо проводить скрининговое нейропсихологическое исследование независимо от степени восстановления двигательных функций. Выявление и коррекция когнитивных и аффективных расстройств в остром и раннем восстановительном периодах инсульта может улучшить функциональный исход и качество жизни пациентов, перенесших ишемический инсульт.
Коррекция повышенного артериального давления, сохраняющего в течение первой недели после инсульта, может способствовать улучшению функционального исхода через 6 месяцев после развития ишемического инсульта.
Наибольшая частота возникновения когнитивных, эмоциональных расстройств и нарушений жизнедеятельности у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта указывает на важность проведения первичной профилактики ишемического инсульта с коррекцией наиболее значимых факторов риска (атеросклероза, артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Усольцева, Наталья Ивановна
1. Г. Авакян-F.B: Ишемический инсульт//Лечащий врач; — 1998. №5: - С. ю-15:
2. Беленков Ю.Н., Мареев- В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая; сердечная-недостаточность: Избранные лекции по кардиологии: — Mí: ГЭОТАР-Мсдиа, 2006. 432 с. • . . .
3. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / М:: Антидор; 20001 - C. 2Ó4, 255-262.
4. Боголепова А.Н. Критерии диагностики и прогноза ишемического инсульта. (Клинико-нейропсихологическое исследование). Дис. докт. мед. наук. М 2003. - С. 153-157.
5. Боголепова А.Н. Банк данных по ишемическому инсульту — основные результаты // Неврологический журнал. 2002. - Т. 10: - №4. -С.8-12.
6. Болезни нервной системы. Руководство для? врачей/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана: М.: Медицина, 2001:- Т.Г.-С.468
7. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга// Очерки ангионеврологии. Под ред. Суслиной З.А. М.: Изд-во «Атмосфера», 2005. - С. 66-83
8. Варлоу Ч:П., М.С.Деннис, Ж. ванн Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. // Пер с англ. — СПб. 1998. — С.629.
9. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при; атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.-С.206.
10. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы' диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей. М.: Интермедика, 2002. - 208с.
11. Виленский Б.С. Инсульт. С. - Птб.: Мед-информационное агенство, 1995.
12. Гаврилова С.И. Болезнь. Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа) // Нейродегенеративные болезни и старение. Руководство для врачей / Под ред. И.А. Завалишина и др. М.:, 2001. - С. 9-79.
13. Герстенбранд Ф. Практика восстановления в неврологии. // Кремлевская медицина. 2001. - №5. - С.70-72.
14. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. // Consilium medicum. 2001. - Т.З. - №5. - С. 227-232.
15. Глозман Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. М., 1999. С. 160
16. Гудкова В.В., Стаховская JI.B., Кирильченко Т.Д. и соавт. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта // Consilium medicum. -2005.-№8.-С. 692-696.
17. Гулевская Т.С., Людковская И.Г. Артериальная гипертония и патология белого вещества головного мозга //Арх. Патологии. — 1992. -№ 2. С. 53-59.
18. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России//Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова.- 2003. № 9. - С. 5-7.
19. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н. Яхно. — М.:, 2002.
20. Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста (клинико-компьютерно— томографическое исследование) //Ж Невропатологии и Психиатрии. — 1993. -Т.93. №2. - С.10-13.
21. Деев A.C., Захарушкина И.В. Церебральные инсульты в молодом возрасте// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006.-№16.-С. 32-35.
22. Долгов A.M. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (ч. 1) // Вестник интенсивной терапии. 1994. — № 2. - С. 1014.
23. Долгов A.M. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (ч. 2) // Вестник интенсивной терапии. 1995. — № 2. - С. 1518.
24. Дэвид О. Виберс, В. Фейгин, Роберт Д. Браун. Инсульт. Клиническое руководство / пер. с англ. 2-е изд. М.: «Издательство Бином»; СПб.: «Издательство «Диалект», 2005. - С. 225, 309, 437.
25. Захаров В.В., Яхно H.H. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. -2004.-№10.-С.573-576
26. Захаров В.В., Яхно H.H. Диагностика деменции. Методические рекомендации. М.,2005-С.1,7.
27. Захаров В.В., Яхно H.H. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. М.-2005.С.-28-31.
28. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Под ред. Г.П. Ворлоу и др. СПб. - «Политехника», 1998. — С.629.
29. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. / Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. М.:Интермедиа, 2002. - 2002. - С. 208.
30. Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта / М.:Миклош, 2003. — 176 с.
31. Кадыков A.C., Черникова JI.A., Калашникова JI.A., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения //Неврологич.журн—1997. — №1.- С. 24—27.
32. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шведков B.B. Жизнь после инсульта: Популярн.практическое руководство по реабилитации» больных, перенсших инсульт. М.: Миклош,2002. — 46С.
33. Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.:Миклош, 2006. - 190 с.
34. Калашникова Л.А. Когнитивные нарушения И" деменция при цереброваскулярных заболеваниях//Атмосфера. Нервные болезни.« — 2005.-№2.-С. 36-40.
35. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Устюжанина М.К. Гипергомоцистеинемия и поражение головного мозга. Обзор. // Невролог, журнал. 2004. - Т.9. - №3. - С.48-54.
36. Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. М.,2005.-С.14.
37. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике невролога. М.2006.-С.14.
38. Левин О.С., Горбешко Н.И. Когнитивные нарушения как предиктор неблагоприятного исхода ишемического инсульта. //Сборник тезисов. -2005.-С.41.
39. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению. // Трудный пациент. 2007. - №8. - С.29-36.
40. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга/М.: Изд-во МГУ. 1969. - С.504.
41. Маколкин В. Вторичная профилактика инсульта в практике врача. //Врач. 2007. - №4. - С.46-49.
42. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по1 диагностике и лечению хронической сердечной* недостаточности (второй пересмотр)! // Сердечная недостаточность. 2007. — Т.8. - №2.
43. Национальные рекомендации РМОАГ и ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №7(6). — Прил.2. -С. 11-32.
44. Национальные рекомендации ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - №6(6).- Прил. 2. - С.28-30.
45. Неврология: справочник практического врача / Штульман Д.Р., Левин О.С. 5-е изд., доп. и прераб. -М.: МЕДпрессинформ, 2007. - С.387.
46. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. / Под ред. Скворцовой. М.: Литтерра, 2006.-С.104
47. Остроумова О.Д., Десницкая И.В. Когнитивные функции у пациентов с артериальной гипертензией; влияние гипотензивной терапии. //Приложение Consilium medicum.- 2004.-№2.-С.10-11
48. Парфёнов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта. // Consilium medicum. Неврология. Психиатрия. 2005. - №12. - Т. 13. -С. 9-18.
49. Парфёнов В.А. Метаболическая терапия ишемического инсульта. // Русский медицинский журнал. 2002. - .Т. 10. - №25. - С.21-30.
50. Пышкина Л.И., Корсунский С.Б., Термосесов С.А. и соавт. Мозговой кровоток при нарушениях ритма сердца // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Нейродиагностика (прил. к журналу) (спец. вып). 2003. - С. 24-27.
51. Рябова B.C. Отдаленные последствия мозгового инсульта, (по материалам регистра). // Журн. невропатол. и психиатр. — 1986. №41 -С.532-536.,
52. Сашина М.Б., Кадыков A.C., Черникова Л.А. Постинсультные болевые синдромы. //Атмосфера.Нервные болезни.- 2004. №3. - С. 25-27.
53. Скворцова В.И., Стаховская JI.B., Айриян Н.Ю: Эпидемиология инсульта в Российской Федерации//Системные гипертензии. — 2005. -№1.-С. 35-38.
54. Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. -СПб.: Политехника, 2005.- 399 с.
55. Сосудистые заболевания нервной системы /Под ред. Е.В.Шмидта. — М.: Медицина, 1975.-663 с.
56. Справочник по формулировке клинического диагноза болезней нервной системы / Под. ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. — М.: ООО «Мед. информ. агенство», 2006. С. 17-25.
57. Суслина З.А., Фоня кии A.B., Петрова Е. А. и , др. Значение холтеровского мониторирования ЭКГ у больных в1 остром периоде ишемического инсульта // Терапевтический архив. 1997. - № 4. - С.24.26.
58. Фонякин A.B., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. / СПб. — Инкарт. 2005. — 226 с.
59. Харченко Е.П., Клименко М.И. Пластичность и регенерация мозга. Неврол. журн. 2006; 11 (6): 37-45.
60. Хомская Е.Д. Нейропсихология. — М:,.- 1987.
61. Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии/Под. ред. Е.И. Гусева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. -368 с.
62. Черникова JI.А. Нейрореабилитация: современное состояние и перспективы развития // Русский медицинский журнал. 2005. — № 22. -С. 1453-1456.
63. Шкалы, тесты и опросники в медицинской практике / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Антидор. - 2002. - С. 127-128, 131.
64. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность. // Жур. неврологии и психиатрии. — 1979. №4. - С. 427439.
65. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема. // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13. - № 12. - С. 807-815.
66. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения//Неврологический журнал. -2001.-№3.-С.10-18.
67. Яхно H. Н., Лавров А. Ю. Изменения центральной нервной системы при старении //Нейродегенеративные болезни и старение (Руководство для врачей) / Под ред. И. А. Завалишина,Н. Н. Яхно, С И Гавриловой. -М, 2001.-454 с.
68. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Бибиков Л.Г. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых: Клинико-компьютерно-томографические сопоставления//Клиническая геронтология. — 1995. — №1. С.32-36.
69. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Сосудистые когнитивные расстройства//РМЖ. Неврология. Психиатрия. 2005. - Т. 13. - №12. - С. 789-794.
70. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 1995. - Т 1. - 380 с.
71. Andersen G, Vestergaard K, Ostergaard Riis j, Irigemen-Nielsen M: Intellectual impairment in the first year following stroke compared to an age-matched population sample // Cerebrovasc Dis. 1996. - №6. - P. 36369.
72. Arboix A., García-Eróles E., Comes. E., Oliveres M:, Balcells Ml, Pacheco^ G., Targa G. Predicting spontaneous early neurological recovery after acute ischemic stroke//Eur J Neurol. 2003: - №10. - P. 429-35.
73. Arboix A., Roig H!, Rossich R., Martínez E.M., García-Eróles L. Differences between hypertensive and« non-hypertensive ischemic stroke//Eur J Neurol. 2004! - №1T. - V.10. - P. 687-92.
74. Asplund K. Stroke risk factors and primary prevention//Lakartidningen. — 2003. -№100;-P. 3500-5.
75. Ay H., Oliveira-Filho J., Buonanno F.S. et ali Diffusion-weighted imaging identifies a subset of lacunar infarction associated^ with, embolic sourse. // Stroke. 1999. - №30. - P.2644-2650.
76. Barba R., Martinez-Espinosa S., Rodriguez-Garcia E., Pondal' M., Vivancos J., Del Ser T. Poststroke dementia: clinical features and risk factors//Stroke. 2000. - № 31. - P. 1494-501.
77. Barker R.N., Gill» T.J:, Brauer S.G. Factors contributing to upper limb recovery after stroke: a survey of stroke survivors in Queensland Australia/ZDisabil Rehabil. 2007. - №29. - P. 981-9:
78. Bevan H. et al. Stroke in young adults. // Stroke. 1990.-V. 21.-№3—P;382.386.
79. Bhatia K.P. Marsden G.D: The behavioural and motor consequences of focaMesionsof tKe:basal ganglia;iniman//Braim 1994. - №12. - P. 35-38.
80. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the international Stroke Society. // J Neurol .Sciences. 2005; — V. 238. -Suppl.l.-TS. 166. .
81. BorhaniNO; Applegate WB; Cutler JA, Davis.^BR; Furberg.GD, Lakatos E, Page L, Perry HM, Smith WM, Probstfield JL. Systolic 1 lypertension in the Elderly Program (SHEP), part 1: rationale and design // Hypertension. -1991. №17(supph IT). - P.2-15.
82. Bonita R, Fore MA, Stewart AW. Predicting survival after stroke: a three-year follow-up // Stroke. 1988; - №19. - P.669-673.109; Bonita R., Beaglehole R., Asplund K. The worldwide problem of stroke // Curretn Opin Neuro. 1994. - № 7.- P., 5-10.
83. Borrie M:Jf, Gampbell AiJ:, Caradoc^-Davies T.H., Spears G.F.S. Urinary incontinence after stroke:. a prospective study//Age and Ageing. — 1986. -№15. P. 177-181.
84. Bowler JV, Wade JPH, Jones BE et al. Contribution of diaschisis to the clinical deficit in human cerebral infarction // Stroke. 1995. - №26. — P. 1000-6.
85. Bravata D M., Kim N., Concato J., Brass L.M. Hyperglycaemia in patients with acute ischaemic stroke: how often do we screen for undiagnoseddiabetes?//QJM. 2003. - №96. - P. 491-7.
86. Hrittain K.R., Pcet S.M., Potter J.F., Castleden C.M. Prevalence: and; management, of urinary incontinence in stroke survivors//Age and Ageing; — 1999. № 28: - P.509-511.
87. Broeren J., Dixon M., Sunnerhagen K.S., Rydmark M. Rehabilitation after stroke using virtual>reality^ haptics (force feedback) and telemedicine//Stud Health^Technolilnfbrm. 2006; - №124^P:?51-6;
88. H5:Brott T, Marler.JR, dinger GP, Adams HP, Tomsick T, Barsan WG, Biller J$; Eberle Hertzberg: V, Walket 'Kit Measurements of acute: cerebral infarction: lesion size by computed tomography // Stroke. 1989: - №20.-P. 871-875.
89. Bushnell C.D., Goldstein L.B. Neurologists evaluation and treatment of hypergomocysteinemia in stroke patient. //J. of Stroke and Cerebrovascular diseases. 2005.-V. 14. - №3. -P. 101-106. ,
90. Butefisch CM, Netz J, Webling M et al: Remote changes int cortical excitability after stroke //Brain. -2003. №126. P.470 -81.
91. Carey LM, Abbott DF, Egan GF et al. Motor impairment and recovery in the upper limb after stroke. Behavioral and neuroanatomical correlates // Stroke.-2005.-№36.-P.625-9.
92. Carolei A., Marini C., Di Napoli M:, et al. High stroke incidence in the prospective community-based L'Aquila registry (1994—1998): first year's results//Stroke. 1997. - № 28. - P. 2500-06.
93. Censori B., Camerlingo M., Casto L., Ferraro B., Gazzaniga G.C., Cesana B, Mamoli A. Prognostic factors in first-ever stroke in the carotid artery territory seen within 6 hours after onset // Stroke. 1993. - №24 - P.532-535.
94. Censori B., Mariara O., .Agostinis C., et al. Dementia after first stroke//Stroke.- 1996. №27. - P. 1205-10.i ,
95. Charlton R.A., Morris* R.G., Nitkunan A., Markus H.'S. The cognitive profiles of CADASIL and sporadic small vessel disease/ZNeurology. -2006. №66. -V. 10. - P. 1523-6.
96. Cummings J.L. Vascular subcortical'« dementias: clinical- aspects//In: Vascular dementia. Ethiological, pathogenetic, clinical and- treatment aspects. Ed. By L.A.Carlson, C.G.Gottfries, B.Winblad. Basel etc.: S.Karger. - 1994. - P.49-52.
97. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991. - V.338. - P.1281-1285.
98. Dallas M. I., Rone-Adams S., Echternach J. L., Brass L. M., and Bravata D.M. Dependence in Prestroke Mobility Predicts Adverse Outcomes Among Patients With-Acute Ischemic Stroke // Stroke. August 1. -2008. -№39(8).-P. 2298-2303.
99. De Carli C. Mild cognitive impairment: prevalence, prognosis, aetiology, and treatment/ZLancet Neurol. 2003. - №2. - P. 15-21.
100. De Leeuw F.-E., van Gijn J. Vascular dementia // Practical Neurology. -2003.-Vol. 3.-P. 86-91.
101. DeGraba TJ, Hallenbeck JM, Pettigrew KD, Dutka AJ, Kelly BJ. Progression in« acute stroke value of the initial NIH Stroke Scale score on patient stratification in future trials // Stroke. 1999. - №30: - P. 12081212.
102. Demchuk M., Morgenstern B., Krieger W. et al. Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke.// Stroke. 1999. - №30. - P. 34-39
103. Desmond D.W., Moroney J.T., Paik M.C., et al. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke// Neurology. 2000* - №54'. -P. 1124-31.
104. Desmond D.W., Moroney J.T., Sario M., et al. Incidence of dementia after ischemic stroke: results of a longitudinal study//Stroke. 2002. - №33*. - P: 2254-2262.
105. Dewey H.M., Bernhardt J. Acute stroke patients Early hospital, management//Aust Fam Physician. - 2007. - №36. - V. 11. - P. 904-12.
106. Dhamija R.K., Donnan G.A. Time is brain acute stroke management//Aust Fam Physician. - 2007. - №36. - P. 892-5.
107. Elkind M.S:, Sacco R.L. Stroke risk factors; and stroke: prevention//Semin Neurol: 1998: - №18,- Pi 429-40.
108. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. Treatment, of vascular dementia-evidence from clinical: trials with cholinesterase inhibitors//!! Neurol Sci: -2004. V.226. -P. 63-66. : :
109. Feigin V.L., Lawes C.M.M., Bennett D.A., Anderson C.A. Stroke epidemiology: a. review of population-based, studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century//Lancet Neurol: -2003;-№ 2.-P: 43-53:
110. Finoechi G, Gandolfo C, Gasparetto B, Deli Sette M. Croce R, Loeb C. Value of early variables as predictors of short-term outcome in; patients with acute focal cerebral ischemia // ltal J Neural Sci. 1996. - №17. - P.341-346
111. Fisher: M; Takano K. The penumbra, therapeutic time window and acute ischaemic stroke // Baillieres Glin Neurol. 1995. - №4. - P.279-295.
112. Fisher M, Albers GW. Applications of diffusion-perfusion magnetic resonance imaging in acute ischemic stroke // Neurology. 1999: - №521 — P. 1750-1756.
113. Folkes MIA., Wolf P.A., Price T.R. et al. The stroke data-bank: design, methods, and baseline characteristics.//Stroke. 1988. - №5. - P: 547-552.
114. Georgiadis D., Oehler J., Schwarz S., Rousson V., Hartmann M., and Schwab S. Does acute occlusion of the carotid T invariably have a poor* outcome? //Neurology. July 131 - 2004. - № 63(1). - P.' 22 - 26.
115. Gialanella B., Monguzzi V., Santoro R., Bertolinelli M. Walking and mobility before and after rehabilitation» in patients with infratentorial stroke//Clin Ter.- 2007. № 158. -V.4. - P. 297-301.
116. Ginsberg MD. Adventures hr pathophysiology of brain ischemia: penumbra, gene expression,.neuroprotection // Stroke. 2003. - № 34. - P1214—23.
117. Gray C.S., Scott J.F., French« J.M., Alberti K.G., O'Connell J.E. Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke//Age Ageing. 2004'. - №33. — V.l. - P. 71-7.
118. Hallet M. Plasticity of human motor cortex and recovery from stroke // Brain Res Rev. 2001.- 36. - P. 169-74.
119. Hamidon B.B., Nabil I., Raymond A.A. Risk factors and outcome of dysphagia after an acute ischaemic stroke//Med J Malaysia. -2006. №61. -P.553-7.
120. Han S.W., Kim S.H., Lee J.Y., Chu C.K., Yang J.H., Shin H.Y., Nam H.S., Lee B.I., Heo J.H. A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism//Eur Neurol. 2007. - № 57. - V.2. - P. 96-102.
121. Hankey G.J., Spiesser J., Hakimi Z., Bego G., Carita P., Gabriel S. Rate, degree, and predictors of recovery from disability following ischemic stroke/ZNeurology. 2007. - №68. - P. 1583-7.
122. Henon H, Godefroy O, Leys D, Mounier-Vehier F, Lucas C, Rondepierre P, Duhamel A, PravoJP. Early predictor of death and. disability after acute cerebral'ischemic event // Stroke. -1995. №26. - P.392-398.
123. Howard* G, Howard VJ, Katholi C, Oli MK, Huston S. Decline in US stroke mortality: an analysis of temporal patterns by sex, race,- and geographic region // Stroke. 2001. - №32. - P.2213-2220.
124. House A., Dennis M.S., Molyneux A., Warlow C., Hawton K. Emotionalism after stroke//BMJ. 1989. - №298. - P. 991-94.
125. Ivan C.S., Seshadri S., Beiser A., et al. Dementia' after stroke: the Framingham Study//Stroke. 2004. - № 35. - P. 1264-68.
126. Jelic V., König T., Dierks T., Nordberg A., Wahlund L.O. Electroencephalography and glucose metabolism (positron-emission tomography) in dementing disorders/ZMethods Find-Exp Clin Pharmacol.2002. №24. - P: 367-369.
127. Jerrard-Dunne P., Cloud G., Hassan A., Markus H.S. Evaluating the genetic component- of ischemic stroke subtypes: a family history study//Stroke.2003. № 34. - V.6. - P. 1364-9:
128. Johnston K. C., Connors A. F., Wagner D. P. et al. A Predictive Risk Model for Outcomes of Ischemic Stroke. // Stroke. 2000. - №31. - P. 448.
129. Johnston K. C., Connors A. F., Wagner D. P. and Haley E. C. Predicting Outcome in Ischemic Stroke: External Validation of Predictive Risk Models // Stroke. January 1. - 2003. - № 34(1). - P.200 - 202.
130. Kernan W.N., Inzucchi S.E., Viscoli C.M., Brass L.M., Bravata D.M., Shulman G.I., McVeety J.G., Horwitz R.I. Impaired insulin sensitivity among nondiabetic patients with a recent TLA or ischemic stroke/ZNeurology. 2003. - №60. - V.9. - P. 1447-51.
131. Kernan W.N.,. Viscoli C.M:, Inzucchi S.E., Brass L.M., Bravata D.M:, Shulman G.I., McVeety J.C. Prevalence of abnormal glucose tolerancefollowing4 a■:transient- ischemic attack, orischemic stroke//ArchiIhtem' M — 2005; №165i— V.2'1'-^ PL227-33:
132. Kokmen E., Whisnant J.P., O'Fallon W Mi, Chu CP:, Beard C.M; Dementia after ischemic stroke: w population-based; study in- Rochester, Minnesota (1960-1984)//Neurology. 1996: - №46. - P. 154-59.
133. Kotila M, Waltimo O, Neimi ML, Laaksonen MA, Lempinen M. The profile of recovery from stroke and factors influencing outcome // Stroke. — 1984. №15. - P.1039-1044.
134. Krum H. The Task Force for the diagnosis-and* treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosisand'treatment of chronic heart failure // Eur Heart J. 2005. - Vol. 26 (Suppl: 22).-P. 2472.
135. Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, Lankhorst GJ. Predicting disability in stroke: a critical review of the literature // Age Ageing. 1996 . - №25. -P.479^489.
136. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Joetsier JC. Effects of intensity of rehabilitation after stroke: a research synthesis // Stroke. 1997. - №28 . - P.1550-1556.
137. Ladurner G., Kalvach P., Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial-//J Neural Transm. 2005. - №112. - P. 41528.
138. Laloux P., Galanti L., Jamart J. Lipids in ischemic stroke subtypes//Acta Neurol Belg. 2004. - №104. - V. 1. - P. 13-9.
139. Lane R.D., Wallace J.D., Petrovsky P.P. et al. Supraventricular tachycardia in patients with right liemispere strokes // Stroke. — 1992. №23. — P.362-366.
140. Lance J.W. The control of muscle tone, reflexes, and movement Robert Wartenberg Lecture. Neurology 1980; 30; 1303-1313.
141. Lang EW, Daffertshofer M, Daffertshofer A, Wirth SB, Chesnut RM, Hennerici M. Variability of vascular-territory in stroke: pitfalls and failure of stroke pattern.interpretation.// Stroke. 1995. - №26. - P.942-945:
142. Langdon P.C., Lee A.H., Binns C.W. Dysphagia in acute ischaemic stroke: severity, recovery and relationship-to stroke subtype//J' Clin Neurosci. — 2007. №14. - V.7. - P. 630-4.
143. Lastilla M. Lacunar infarct//ClinExp Hypertens. 2006: - № 28. - V.3-4. -P." 205-15.
144. Laufer Y, Sivan D,, Schwarzman R, Sprecher E. Standing balance and' functional recovery of patients with right and-left hemiparesis in the early stages of, rehabilitation // Neurorehabilit Neural Repair. 2003. - №17. -P.207-13.
145. Lee LJ,' Kidwell C, Alger J, Starkman S, Saver JL. Impact, upon stroke subtype diagnosis of early diffusion-weighted MR and MRA imaging // Neurology. 1998. - №50. - P.298.
146. Leys D., Henon H:, Mackowiak-Cordoliani M.A., Pasquier F. Poststroke dementia//Lancet Neurol. 2005. - №4. - P. 752-9.
147. Lichtenstein M.J., Shipley M.J., Rose P/ Systolic-and* diastolic blood pressure as a predictors of coronary heart disease mortality in the Whitehall study // BMJ. 1985. - № 291; - P.243-45.
148. Liepert J, Bauder H, Miltner W et al. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans // Stroke. 2000. - №31. - P. 1210— 20.
149. Lin J.H., Lin R.T., Tai C.T., Hsieh C.L., Hsiao S.F., Liu C.K. Prediction of poststroke dementia//Neurology. 2003. - №61. - P. 343-48.
150. Lindley R.I. Community care after stroke//Aust Fam Physician. 2007. -№36. -P.' 914-7.
151. Lundstrom E.,Teretent A., Borg J. Prevalence of disabling spasticity 1 etar after,ferst-ever stroke // Eur. J. Neurol 2008; 15; 533-539:
152. MacMahon S., Peto R., Cutler J. et all Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolong differences in blood'' pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. — 1990.-335.-P. 765-74.
153. Madden KP, Karanjia PN, Adams-HP Jr, Clarke WR. Accuracy of initial stroke subtype diagnosis in the TOAST study: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment //Neurology. 1995. - №45. - P. 1975-1979.
154. Marcheselli S., Cavallini A., Tosi P., Quaglini S., Micieli G. Impaired blood pressure increase in' acute cardioembolic stroke//J Hypertens. 2006. -№24.-P: 1849-56.«
155. Marlet J:R., Tilley B.C. Lu M. et ah Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study. // Neurology. 2000. -№55.-P. 1649-1655.
156. McFarlane S.I., Sica D.A., Sowers J.R. Stroke in patients with diabetes and hypertension//J Clin Hypertens (Greenwich). 2005. - №7. - P. 286-92.
157. Mead G.E., O'neill P.A. Carotid disease in acute stroke: A review// J Stroke Cerebrovasc Dis. 1999. - № 8. - V.4. - P. 197-206.
158. Miyani I; Yagura H, Hatakenaka M et al. Longitudinal optical imaging study for locomotor recovery after stroke // Stroke. 2003. - №34. -P.2866-70:
159. Milinaviciene E., Rastenyte D., Krisciiinas A. Factors influencing outcomes in patients with stroke/ZMedicina (Kaunas). 2007. - №43. - P. 269-77.
160. Moris A.D., Grosset D.G., Squire I.B. et al. The experiences of an acute stroke unit: implication for multicentre acute stroke trials. J Neurol Neurosurg Psych. 1993; 56: 352-355.
161. Myers M.G., Norris J.W., Hachinski V.C. et al. Plasma norepinephrine in stroke // Stroke. 1981№ 12. - P.200-204.
162. Myers M.G., Norris J.W., Hachinski V.C. et al. Cardiac sequelae of acute stroke // Stroke. 1982. №13. - P.838-842.
163. Nakayama H., Jorgenson H.S., Pedersen P.M., et al. Prevalence and risk factors of incontinence after stroke: the Copenhagen stroke study//Stroke. -1997. №28.-P.58-62.
164. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2005:. With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, Md: 2005
165. Nencini P., Sarti C., Innocenti R., Pracucci G., Inzitari D. Acute inflammatory events and ischemic stroke subtypes//Cerebrovasc Dis. -2003. № 15. - V.3. - P. 215-21.
166. Norris J.M., Froggatt G.M., Hachinski V.C. Cardiac arrhythmias in acute stroke.// Stroke. 1978; 9: 392-396.
167. Norrving B. Long-term prognosis after lacunar infarction/ZLancet Neurol. -2003.- №2. — V.4. P. 238-45.
168. Ortells ML, Mostacero E. Clinical pathogenic heterogeneity and subcortical' infarcts prognosis //.Rev Neurol. 1996. - №24. - P. 179-182.
169. Pantano P, Formisano R, Ricci M et al. Motor recovery after stroke. Morphological and functional brain alteration // Brain. 1996. - №119. P. 1849-57.
170. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG et al: Functional outcome of ischemic stroke patients after inpatient rehabilitation. A matched* comparison // Stroke. -.2003. №34. - P.2861-5.
171. Perconen M.A., Franco F., Lane L.D. et al. Cardiac atrophy after bed rest and spaceflight // J Appl Physiol. 2001. - №91. P.645-653.
172. Petersen N.H., Schmied A.B., Zeller J.A., Plendl H., Deuschl G., Zunker P. Lp(a) lipoprotein and plasminogen activity in patients with different etiology of ischemic stroke//Cerebrovasc Dis. 2007. - №23. - V.2-3. - P. 188-93.
173. Prospective Studies Collaboration: Cholesterol, diastolic blood pressure and strokes in 450000 people in 45 prospective cohorts // Lancet. 1995. - 346. -P. 1647-53.
174. Rabadi M.H. Randomized clinical stroke rehabilitation trials in 2005//Neurochem Res. 2007. - №32. - V.4-5. - P. 807-21.
175. Rahemtullah A, Van Cott EM! Hypercoagulation testing in ischemic stroke//Arch Pathol Lab Med. 2007. - №131. - P: 890-901.
176. Ramas J., Gourbon A., Roche F., Bethoux F., Calmels Pi Effect of training programs and exercise in- adult stroke patients: literature review//Ann Readapt Med Phys. 2007. -№50. - P. 438-44.
177. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis// Scott Med J. 1957. - №2. - V.5. - P. 200-15.
178. Rasquin S., Lodder J.,Verhey F. The association between psychiatric and cognitive symptoms after stroke: a prospective study//Cerebrovasc Dis. -2005.-№19.-P. 309-16.
179. Rasquin S.M., Lodder J., Ponds R.W., Winkens I., Jolles J., Verhey F.R. Cognitive functioning after stroke: a one-year follow-up study// Dement Geriatr Cogn Disord. 2004. - №18. - P. 138-44.
180. Demographic and CT scan features related, to cognitive impairment in the,tfirst year after sfroke//J'Neurol1 Neurosurg Psychiatry. 2004. - №75: - P: 1562-67.
181. Rojas J.I., Zurru M.C., PatruccoL., Romano Mi, Riccio P.M:, Cristiano E. Ischemic stroke registry/ZMedicina (B Aires). 2006. - № 66. - V. 6. - P. 547-51.
182. Rolfs A., Bottcher T. et al. Prevalence of Fabry disease in patients wish cryptogenic stroke: a prospective study. //Lancet: 2005. - 366. - P. 17941796:
183. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjunti T. et all Vascular dementia:, diagnostic criteria for research, studies: report of the NTNDS-AIREN International Workshop//Neurology.- 1993. №43. - P. 250-260.
184. Rosner M.J., Rosner S.D., Johnson A.H. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results//J. Neurosurg. 1992. - V. 83. -P. 949-962.
185. Rothwell PM. Can overall results of clinical trials be applied to all patients? // Lancet. 1995. - V.345. - P.1616-1619.
186. Seitz RJ, Azari NP, Knorr U. Roleof diasehisis in stroke recovery // Stroke.- 1999.-30. P. 1844-50.
187. Small SL, Hlustik P, Noll DC, Genovese C et al: Cerebellar hemispheric activation ipsilateral to the paretic hand correlates with functional recovery after stroke // Brain. 2002. - №125. - P. 1544-57.
188. Snowdon D:A., Greiner E.H;, Mortimer J.A., et al. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun Study//JAMA. 1997. -№277.-P. 813-817.
189. Spence J.D. Stroke prevention in the high-risk patient//Expert ©pin> Pharmacother. 2007. - №8. - P. 1851-9
190. Srikanth, V.R., Andersom JíF:, Donnan G.A., Saling M.M., Didus E., Álpitsis R., Dewey H.M., Macdonell R.A., Thrift A.G. Progressive; dementia after/ first-ever stroke: a community-based? foHow^upí study/TNeurolögy. 2004- - №631 - V.5;,- Pi 785L92:
191. Stamler J., Stamler R., Neat on J. D. Blood pressure, systolic and diastolic, and? cardiovascular risk: , WS population data // Arch . Intern Med:. 1993 . -153: — P.* 598-615. .
192. Steinke W., Ley S. Lacunar stroke is the major cause of progressive motor deficits.// Stroke. 2002. - №33. - 1510-1516.
193. Stoks J., Kannel W.B., Wolf P.A. et al. Blood? pressure as a risk factors for cardiovascular disease / The Framingham study 30 years of follow-up //. Hypertension. - 1989. - 13 (suppl. I). - p. 113-118.
194. Sudlow G.L.M., Warlow C.P: for; the; International; Stroke Incidence Collaboration. Comparable studies of the incidence of stroke and itspathological types: results from an international collaboration // Stroke:,— 1997.-№28.-P. 491-99. v ;
195. Teasel! R.W. et al: Social issues in the rehabilitation of younger stroke patients.// Arch. Phys Med Rehabil. 2000. - V.81.- P. 201-209.
196. Teasell R., Bayona N., Salter K.,. Hellings C., Bilensky J: Progress in clinical neurosciences: stroke recovery and rehabilitation//Gan J Neurol Sci: . 2006. - №33. - P. 357-64.
197. Tejada J., Diez-Tejedor E., et al; Does ai relationships exist between carotidi stenosis and lacunar infarction? // Stroke. -2003. №34. -P. 1404-1409:
198. The NINDS t-PA Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-PA for acute stroke: subgroup analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial // Stroke. -1997. №28. - P.2119-2125.
199. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N Engl J Med. 1995.-№333. - P.1581-1587.
200. The RANTTAS Investigators. A Randomized Trial of Tirilazad Mesylate in Patients With Acute Stroke (RANTTAS) // Stroke. 1996. - №27. -P. 1453-1458.
201. Tokgozoglu S.L., Batur M.K., Topcuoglu M.A. et al. Effect of stroke localization on cardiac autonomic balance and sudden death // Stroke. -1999. № 30. - P.1307-1311.
202. Toyoda K., Okada Y., Fujimoto S., Hagiwara N., Nakachi K., KitazonoT., Ibayashi S., Iida M. Blood pressure changes during the initial week after different subtypes of ischemic stroke// Stroke. 2006. - №37. - V.l 1. - P. 2860.
203. Truelsen* T.C., Johnsen S.P. Secondary prevention after stroke—lifestyle factors//Ugeskr Laeger. 2007. - №169. - P. 3391-3.
204. Turhan N., Atalay A., Atabek H.K. Impact of stroke etiology, lesion location and aging on post-stroke urinary incontinence as a predictor of functional recovery//Int J Rehabil Res. 2006. - №29. - P. 335-8.
205. Tyas S.L., Snowdon D.A., Desrosiers M.F., Riley K.P:, Markesbery W.R. Healthy ageing in the Nun Study: definition and neuropathologic correlates//Age Ageing. 2007. - №36. - P. 650-5.
206. Ueda M., Katayama Y. Characteristics and assessment of TOAST classification for diagnosing stroke subtypes//Nippon Rinsho. 2006. -№64.-P. 56-60.
207. Urabe T. Differential diagnosis of acute ischemic stroke and management on the basis of acute ischemic stroke subtype/ZRinsho Shinkeigaku. 2004. -№44.— V.l 1. —P. 914-7.
208. Van Kuijik A.A., van der Linde H., van Limbeek J. Urinary incontinence in stroke patients after admission to a postacute inpatient rehabilitation program //Arch Phys Med Rehabil. 2001. - №82. - P. 1407-1411.
209. Van Zandvoort M.J., De Haan E.H., Kappelle L.J. Chronic cognitive disturbances after a single supratentorial lacunar infarct // Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 2001. - №14. - V.2. - P. 98-102.
210. Vemmos K.N., Spengos K., Tsivgoulis G., Zakopoulos N., Manios E., Kotsis V., Daffertshofer M., Vassilopoulos D, Factors influencing acute blood pressure values in stroke subtypes // J Hum Hypertens. 2004. -№18. - V.4. - P. 253-9.
211. Vlcek M., Schilling» M., Lang W., Lalouschek W., Bur A., Hirschl M.M. Association between course of blood pressure within the first 24 hours and functional recovery after acute ischemic stroke//Ann Emerg Med. 2003. -№42.-P. 619-26.
212. Walters M.R., Weir C.J., Lees K.R. A randomised, controlled pilot study to investigate the potential benefit of intervention with insulin in hyperglycaemic acute ischaemic stroke patients // Cerebrovasc Dis. 2006. - №22. — V.2-3. - P. 116-22.
213. Wang R.Y. Neuromodulation of effects of upper limb motor function and shoulder range of motion by functional electric stimulation (FES)//Acta Neurochir Suppl. 2007. - №97. - Pt. 1. - P. 381-5.
214. Wardlaw JM, Warlow CP, Counsell C. Systematic review of evidence on thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke // Lancet. 1997. - V.350. -P.607-614.
215. Ward A.B. Spasticity treatment with botulinum toxins // Neural Trasm. 2008; 115; 607-616.f3T ttfr
216. Warlow C., Sudlow C., Dennis M., Wardlaw J., Sandercock P. Stroke.//Lancet. 2003. - V.362. - P. 1211-24.
217. Yan T, Hui-Chan CWY, Li LSW. Functional electrical stimulation improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke // Stroke. 2005: - №36.- P.80-5.
218. Yelnik A, Albert T, Bonan I et al. A clinical guide to assess the role of lower limb extensor overactivity in hemiplegic gait disorders // Stroke. -1999. №30. P.580-5.
219. Yokota C., Minematsu K., Hasegawa Y., Yamaguchi T. Long-term prognosis, by stroke subtypes, after a first-ever stroke: a hospital-based study over a 20-year period // Cerebrovasc Dis. 2004. - №18. - V.2. - P. 111-6.
220. Zemke AC, Heagerty PJ, Lee C et al. Motor cortex organization after stroke is related to side of stroke and level of recovery // Stroke. №34. P.23-8.
221. Zhu L., Fratiglioni L., Winblad B., Viitanen M. Incidence of stroke in relation to cognitive function and dementia in the Kungsholmen project // Neurology. 2000. - № 54. - P.2103-07.