Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Динамическая оценка функционального состояния сердца у больных после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением

о с О

: I.'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи ОСАДЧИЙ Игорь Анатольевич УДК 616.12:617-089.15/. 16:617.412.92.

ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.00.27 — Хирургия 14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1993

Работа выполнена в Самарском медицинском институте им. Д. И. Ульянова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. П. ПОЛЯКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. Л. РАТНЕР, доктор медицинских наук, профессор Ю. В. БЕЛОВ.

Ведущее учреждение: Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Защита состоится » 1993 г. в час. на

заседании специализированного ученого Совета Д084.27.01 Самарского медицинского института (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова (г. Самара, ул. Арцы-бушевская, 171).

Автореферат разослан «/-/ » (7-/ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета профессор

В. Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Успехи хирургического лечения поражений сердца и его магистральных сосудов во многом зависят от правильного ведения больных после операций на сердце и, в частности, от своевременной диагностики и коррекции острых нарушений кровообращения (Аббакумов В. В., 1983; Амосов Н. М. и со-авт., 1977, 1983; Бураковский В. И., Лищук В. А., 1974; Bradley R. D., 1974; Kirklin J., Barrat—Boyes В., 1986; Sheppard L. C„ Say-ers В. A., 1977). Сложный послеоперационный фон, обусловленный характером операции, 'обезболивания, искусственного кровообращения, сходностью клинических проявлений нарушений гемодинамики сердечного и внесердечного происхождения, компенсаторные реакции больного па оперативное вмешательство и проводимую терапию требуют учета индивидуальных особенностей организма больного, его изменений в процессе лечения, своевременного и точного принятия решений врачом (Иванников М. Н., 1982; Савицкий Н. Н., 1982; Соловьев Г. М., 1982). Однако существующие методы оценки состояния больных по общеклиническим признакам, «средним нормам», лабораторным данным, отдельно измеряемым функциональным показателям (артериальное, венозное давление, минутный объем сердца, частота сердечных сокращений) или многочисленным индексам, не дают возможности четко судить о динамике процесса и характере имеющихся пли возникающих осложнений (Бураковский В. И., 1983, 1985; Амосов А. М., 1983). Частота острых послеоперационных нарушений гемодинамики составляет 23—61%, обусловливая еще достаточно высокую госпитальную летальность (13,7—45%) после сложных операций (Бураковский В. И., 1987). При этом в 45—80% случаев причиной неблагоприятных исходов является острая сердечная недостаточность (Николаенко Э. М. и соавт., 1983; Стороженко И. Н., 1985; Buckberg Е. D. et al., 1972).

Отсутствие четкой клинической интерпретации количественных показателей функционального состояния сердца, количественных критериев резерва миокарда, нестандартность используемых для этой цели тестов определяют известные трудности в диагностике

острой сердечной недостаточности и создании единой тактики ле чения нарушений кровообращения после операций на открыток сердце.

Цель работы. Основной целью работы является улучшение ре зультатов коррекции острых нарушений кровообращения, возника ющих после операций с искусственным кровообращением путек ранней диагностики и оптимизации лечения острой сердечной не достаточности.

В рамках поставленной цели решаются конкретные задачи:

1. Выделить типы состояния гемодинамики у кардиохирургиче ских больных при неосложненном течении операции и раннегс послеоперацонного периода и при возникновении нарушений кро вообращения в раннем послеоперационном периоде по соотноше нию уровня насосной функции сердца и сократительного резерва миокарда.

2. Изучить влияние волемических нагрузок, кардиотоническш средств и периферических вазодилататоров на функциональное состояние сердца.

3. Разработать алгоритм коррекции гемодинамических нарушений после кардиохирургических операций, используя данные о сердечном выбросе, сократительном резерве миокарда, энергетике сердечных сокращений и других показателях гемодинамики.

4. Исследовать влияние кардиотонических препаратов, периферических вазодилататоров и их комбинации на показатели коронарного кровотока и энергетику сердечных сокращений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в кардиохирургической практике применен новый способ оценки функционального состояния сердца, основанный нг сопоставлении уровня насосной функции сердца и сократительного резерва миокарда.

Впервые новый способ динамической оценки функциональное состояния сердца применен для оценки эффективности терапии нарушений кровообращения при применении кардиотонических препаратов, периферических вазодилататоров и изменений гемодинамических нагрузок.

Впервые выделены типы состояния гемодинамики у кардиохирургических больных по соотношению сердечного выброса и мио-кардиального резерва.

Разработан алгоритм коррекции гемодинамических нарушений после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением. Показано влияние комбинации кардиотонических пре-

:аратов и периферических в&зодилататорйв на коронарное крово-|бращение и энергетику сердечных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработан и клинически обоснован новый, легко выполнимый 1етод динамической оценки функционального состояния сердца, :оторый можно использовать в моннторном режиме.

Определена значимость изменений пред-, постнагрузки и сок-»атимости миокарда в генезе развития острой недостаточности кро-¡ообращения, что дает возможность правильного выбора меропри-[тий для их своевременной коррекции.

Показаны возможности и ограничения использования величины юкратительного резерва миокарда в диагностике острой сердеч-юй недостаточности. Предложен алгоритм коррекции гемодинами-1еских нарушений после кардиохирургических операций.

Даны рекомендации по различным методам медикаментозного юздействия на циркуляторную систему: коррекция пред- и пост-гагрузки, инотропная терапия.

Представлены гемодинамические преимущества и недостатки отдельных медикаментозных препаратов и их комбинаций. Подтверждена положительная роль периферических вазодилататоров три лечении острой сердечной недостаточности.

Изучено влияние кардиотонических препаратов и перифери-теских вазодилататоров на показатели коронарного кровотока, энергетику сердечных сокращений у кардиохирургических больных.

Практическое использование полученных результатов. Способ динамической оценки функционального состояния сердца и гемодинамики внедрен и успешно применяется в Самарском межобластном кардиохирургическом центре с 1989 года.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Куйбышевской областной научно-практической конференции ВНМТО (1988), юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Куйбышевского медицинского института им. Д. И.Ульянова (1989), заседании Самарского областного научного медицинского общества анестезиологов-реаниматологов (1990).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Написана на русском языке, объем — 163 страницы машинописи, содержит 3 рисунка, 19 таблиц. Указатель

литературы состоит из 283 источников, из них 94 работы иностран ных авторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование клинического применения нового способа оцен ки функционального состояния сердца у кардиохирургически; больных, основанного на сопоставлении показателей сердечной выброса, сократительного резерва миокарда и энергетики сердеч ных сокращений.

2. Типы функционального состояния сердца и гемодинамики ] кардиохирургических больных в послеоперационном периоде.

3. Дифференцированный подход к коррекции нарушений гемо динамики у кардиохирургических больных. Алгоритм коррекцш нарушений гемодинамики у кардиохирургических больных в после операцонном периоде.

4. Влияние инотропных препаратов и периферических вазоди лататоров на коронарное кровообращение.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования 1

Для оценки функционального состояния сердца было исследо вано 80 больных, оперированных в Самарском межобластном кар диохирургическом центре по поводу врожденных н приобретенны> пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Сред! оперированных пациентов было 46 женщин и 34 мужчины. Возраст больных колебался от 6 до 58 лет. Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и многокомпонентной сбалансированной анестезии. Защита миокарда от аноксического повреждения во время пережатия аорты — фармако-холодовая крис-таллоидная кардиоплегия.

Оценку функционального состояния сердца и гемодинамики проводили в течение операции после перикардотомии до канюля-ции полых вен и аорты, в конце операции после отключения аппарата искусственного кровообращения и стабилизации гемодинамики и в течение первых трех суток послеоперационного периода.

Для регистрации электрокардиограммы, реограммы по М. И. Ти-щенко на дистальные участки голеней и предплечий накладывали пластинчатые электроды общей площадью 80 см2. Артериальное давление регистрировали в лучевой артерии после ее катетеризации. К верхушке левого желудочка в стандартную позицию во время операции после перикардотомии подшивали электрод для нане-

:ения электрических стимулов. Регистрация кривых барограммы, )еограммы и электрокардиограммы на регистраторе «Мингограф-14» (Sweden) на скорости 25 мм/сек.

Для нанесения максимально ранней желудочковой экстрасисто-1Ы использовали электрокардиостимулятор ЭКСК-04 в режиме )днночной R-зависимой желудочковой стимуляции. Параметры :тимуляции: длительность импульса — 5—7 м/сек, амплитуда им-1ульса — 5—12 вольт. Величину задержки импульса от R зубца электрокардиограммы выставляли вновь перед каждой регистрацией данных. Первичную задержку импульса (около 300 мсек) уменьшали до тех пор, пока за стимулом не переставал следовать механический ответ сердца. Добивались устойчиво навязываемой экстрасистолы. Экстрасистолу, возникающую при этой задержке шпульса, считали максимально ранней (Горячев В. В., 1989; По-тяков В. П., Горячев В. В., 1987).

После регистрации исходных показателей гемодинамики и функционального состояния сердца изменяли гемодинамическне условия функционирования миокарда путем изменения объема циркулирующей крови и введения фармакологических карднотропных [ вазоактивных препаратов в зависимости от диагностированного типа состояния гемодинамики, если в этом была необходимость. В дальнейшем гемо- и кардиодннамические параметры регистрировали после изменения условий функционирования сердца.

Сердечный выброс исследовали по методике интегральной ре-эргафии тела, предложенной М. И. Тшценко, 1973. Использовали реограф Р-4-02 (СССР).

Работу целого сердца на выброс (рабочую диаграмму сердца) за одно сокращение рассчитывали способом, предложенным Смирновым А. Д., Ловягиным Е. Н., 1982. Петлю «давление — выброс» строили по пяти точкам, соответствующих минимальному (2), максимальному (3), диастолическому давлению в аорте (4), считая, что величины давления в этих точках соответствуют давлению в лучевой артерии (Buckberg G. D., 1987). Площадь рабочей диаграммы сердца ограничивалась уровнем конечно-диастолического давления в левом желудочке, принятом за 10 мм рт.' ст. (Бабский Е. Б., Конради Г. П., 1982; Константинов Б. А., 1981). Планиметрически определяли площадь полученной фигуры. Площадь рабочей диаграммы сердца переводили в энергетические величины в сответствие с формулой, предложенной Н. Suga е. а., 1983.

1 мм рт. ст. XI мл= 1,333X0,0001 дж.

Величину сократительного резерва миокарда рассчитывали следующим образом: наносили максимально раннюю желудочковую экстрасистолу. Планиметрически определяли площадь рабочей диаграммы сердца постэкстрасистолического сокращения аналогично

базовым. Процентный прирост работы левого желудочка на вь: брос в постэкстрасистолическом сокращении по отношению к бг зоворлу (сокращение на спонтанном синусовом ритме) расценивал как резерв внешней функции левого желудочка (Горячев В. В 1989; Поляков В. П., Горячев В. В., 1987)"

СРМ ЛЖ X Ш0% - 100%,

где СРМ ЛЖ — сократительный резерв миокарда левого жел> дочка;

А (ПЭС) — внешняя ударная работа левого желудочка постэкстрасистолическом сокращении; А (Б) — внешняя ударная работа левого желудочка н базовых сокращениях. Индекс ударной работы левого желудочка сердца (ИУРЛЖ рассчитывали путем отношения ударной работы левого желудочк (УРЛЖ), выраженной в джоулях, к площади поверхности тел; (Бт).

иурлж= урлж ■

Бтела

Энергообеспеченность миокарда (ЭОМ) определяли отношени ем площади, заключенной между кривой артериального давлени: в диастолу (ОРТ1) и уровнем среднего давления в левом предсер дии к площади, заключенной под систолической частью кривой ар териального давления (ТТ1) (Толпекин В. Е., Евдокимов В. В 1981; ВискЬег£ е. а., 1972).

Все цифровые значения первичной информации подвергалис статистической обработке методом вариационной статистики. Оцен ку достоверности различий проводили с помощью Ькритери: Стьюдента. Для выявления корреляционных связей использовал] коэффициент корреляции.

Обработку данных проводили на программируемом микрокаль куляторе «Электроника МК-52» на основе методических рекомен даций, разработанных в Самарском медицинском институте им Д. И. Ульянова (М. В. Углова, 1987).

В контрольную группу больных вошли 11 из 80 пациентов, ко торые были обследованы до выполнения основного этапа операцш и начала ИК. По функциональному состоянию сердца и гемодина мики в послеоперационном периоде пациенты были распределен! следующим образом: в первую группу вошло 16 пациентов, у кото рых в послеоперационном периоде не было признаков низкоп сердечного выброса. УИ у этой группы больных был в предела:

34—44 мл/м2. Во вторую группу вошли 7 пациентов, у которых при измерениях был зарегистрирован УИ более 44 мл/м2, что было расценено как гипердинамия сердца. В третью группу вошло 63 пациента, у которых в послеоперационном периоде была констатирована гиподинамия сердца (синдром низкого сердечного выброса), — УИ менее,34 мл/м2. Пациенты с острой сердечной недостаточностью (ОСН) по степени выраженности депрессии разовой производительности сердца были разделены на 3 подгруппы: 1 степень тяжести ОСН — снижение УИ в пределах 28—34 мл/м2, 2 степень тяжести ОСН — снижение УИ в пределах 22—28 мл/м2, 3 степень тяжести ОСН — снижение УИ менее 22 мл/м2.

Таким образом, в основу разделения пациентов в послеоперационном периоде на группы был положен известный показатель насосной функции сердца —■ УИ, однако сопоставление насосной функции сердца, величины сократительного резерва миокарда, баланса жидкостей и других показателей гемодинамики позволило выделить типы функционального состояния сердца и гемодинамики у кардиохирургическнх больных после операций с искусственным кровообращением.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку данных об абсолютной величине мнокардиального резерва у кардиохирургическнх больных мы не встретили в доступной литературе, этот вопрос был исследован нами и полученные данные сопоставлены с результатами экспериментальных исследований (Горячев В. В., 1989). Естественно, для того, чтобы получить информацию о нормальной величине сократительного резерва миокарда, необходимо было определить его у больных без поражения миокарда и клапанного аппарата в условиях интактной гемодинамики, т. е. в условиях нормодинамического режима насосной функции сердца. Более всего для данных целей исследования подходила группа больных, оперированных по поводу нарушений ритма и проводимости (синдром W—Р—W, эктопические тахикардии), с миксомами левого предсердия, которые вне приступов не имели каких-либо признаков нарушений гемодинамики. У этих больных в контрольной группе состояние гемодинамики соответствует общепринятым значениям функциональной нормы, что позволяет определить данное функциональное состояние сердца и гемодинамики как нормодинамшо.

Клиническая картина нормодинамического режима деятельности сердца в раннем послеоперационном периоде характеризовалась бледно-розовым цветом слизистых, пульсацией на a. dors, pedis — 4 балла. Отмечался нормальный темп диуреза, удовлетвори-

тельные показатели КЩС. У всех больных отмечено ранеее восстановление мышечного тонуса, признаков ясного сознания, что позволило рано перевести больных на самостоятельное дыхание (длительность ИВЛ в послеоперационном периоде у всех пациентов составила менее 10 часов). В целом в группе больных с нор-модинамией ФСС и гемодинамики практически не отличается от такового в контрольной группе больных, что позволяет расценить соотношение нормодинамии сердца и СРМ в пределах 40— 60%, как оптимальные. Вместе с тем у 5 пациентов этой группы величина СРМ была менее 40% (колебалась от 3 до 26%) и составила в среднем 12,6±4,3%. Это достоверно меньше, чем в контроле и в целом по группе больных (р<0,05). Выявленное сочетание нормальной производительности сердца и величины СРМ менее 40% характеризует скрытую, полностью компенсированную миокардиальную недостаточность.

Рис. 1. Варианты нормодинамии сердца в зависимости от величины сократительного резерва миокарда.

Нормодинамия сердца УИ 36—44 мл/м

НЕДОГРУЗОЧНАЯ (гиповолемическая) СРМ более 60%

ОПТИМАЛЬНАЯ НАГРУЗКА (изоволемия) СРМ 40—60%

ПЕРЕГРУЗОЧНАЯ (гиперволемия, скрытая ОМН) СРМ менее 40%

Гиповолемическая гиподинамия сердца — характеризуется снижением величины УИ менее 34 мл/м высоким миокардиальным резервом более 60%. Отмечена у 28 пациентов. На фоне возмещения ОЦК общим для всей группы пациентов было снижение величины СРМ, тогда как по уровню сердечного выброса у 12 пациентов была достигнута нормодинамия сердца, а у 16 пациентов сердечный выброс оставался сниженным, что свидетельствовало о миокардиальной недостаточности, которая исходно была маскирована гиповолемией.

Гиперволемическая гипердинамия сердца — характеризуется повышением разовой производительности сердца УИ более 46 мл/м и снижением величины СРМ менее 40%. Коррекции данное состояние не требовало, поскольку исследование ФСС и гемодинамики, проведенное на следующие сутки, показало, что эксфузионно-ин-фузионная программа, рассчитанная на основании полученных в первые сутки данных, привела к нормализации ОЦК, что позволило перевести гиперволемическую гипердинамию сердца в режим нормодинамии. Летальных исходов не было.

Острая миокардиальная недостаточность — характеризуется снижением разовой производительности сердца — УИ менее 34 мл/м и величиной СРМ менее 40%. По степени выраженности депрессии сердечного выброса- выделено три степени тяжести ОМН. Летальность от ОСН составила в зависимости от степени тяжести от 10 до 37,5%. Сложным в плане лечения является коррекция ОМН. В нашей работе лечение этого состояния проводили симпатомиметиками (СМ): допмин, адреналин, периферическим вазодилататором нанипруссом (НП). Эффективность терапии оценивали по динамике показателей сердечного выброса, миокарди-ального резерва, ИУРЛЖ, ЧСС, АД, КИТ, ЭОМ. Анализ динамики показателей функционального состояния сердца у больных с 1 ст. тяжести ОМН на фоне инфузии НП показал, что достигнутое при этом снижение постнагрузки позволило повысить сердечный выброс до уровня нормодинамии и отказаться от применения кардиотонических препаратов этой категории больных.

При лечении больных с 2 ст. тяжести ОМН пациенты были разделены на три группы:

группа — получивших терапию НП, группа — получивших терапию СМ, группа — получивших комбинированную терапию.

Применение НП и комбинированной терапии (СМ и НП) у больных со 2 ст. тяжести ОМН позволяет существенно повысить сердечный выброс и уменьшить выраженность миокарднальной недостаточности до 1 ст., тяжести. Выраженная периферическая ва-зодилатация при применении НП приводит к возрастанию показателей сердечного выброса и сократительного резерва миокарда. Нормальная величина АД при повышенном артериолярном тонусе у больных 2 ст. тяжести ОМН может' быть фактором, лимитирующим производительность функционально несостоятельного желудочка. Применение СМ не привело к существенному повышению сердечного выброса, вместе с тем повышение АД, ИУРЛЖ являются неблагоприятными факторами, снижающими эффективность работы сердца.

При лечении 3 ст. тяжести ОМН больные были разделены на две группы: больные, получившие кардиотоническую терапию СМ; больные, получившие комбинированную терапию.

Сравнительная динамика показателей функционального состояния сердца у этих двух групп больных показала, что применение кардиотонической и комбинированной терапии у больных с 3 ст. тяжести ОМН позволяет снизить выраженность депрессии насосной функции сердца. Более эффективна комбинированная терапия, поскольку НП нивелирует значительное повышение АД, вызванное применением СМ, что позволяет добиться большей стимуляции сердечного выброса с меньшими энергетическими затратами.

Учитывая выделенные типы функционального состояния сердца и гемодинамики и наиболее рациональные пути коррекции нарушений гемодинамики у кардиохирургических больных, нами был предложен алгоритм коррекции нарушений гемодинамики у кар-дохирургических больных после операций. Рис. 2.

Данные, полученные при сопоставлении динамики показателей ИУРЛЖ, ЭОМ у больных с различной выраженностью ОМН, получивших различную терапию, свидетельствует, что наибольшее увеличение ударной работы у больных с ОСН вызывает инфузия симпатомиметиков (СМ) — на 36,5%, тогда как применение НП вызывает увеличение ИУРЛЖ на 16,39%. Промежуточное положение занимает комбинированная терапия, которая увеличивает ИУРЛЖ на 28,57%. Все три вида терапии приводят к снижению ЭОМ: инфузия СМ снижает ЭОМ на 13,7%, инфузия НП — на 18,09%, комбинированная терапия — на 29,52%, причем изменения достоверны только у больных, получивших комбинированную терапию. При этом на фоне комбинированной терапии величина ЭОМ приближается к критической. Вместе с тем имеющийся исходно низкий уровень производительности сердца приводит к относительной гиперперфузии миокарда кровью, оставляя значительный резерв как для увеличения выполняемой ударной работы при стимуляции производительности сердца, так-и для некоторого снижения коронарного кровотока, возникающего при этом.

Таким образом, даже самый неблагоприятный с точки зрения ухудшения коронарного резерва комбинированный вид терапии сердечной недостаточности у больных с выраженной депрессией сердечного выброса не приводит к существенному ухудшению баланса энергопотребления и энергодоставкн. Это обстоятельство, наряду с другими описанными ранее преимуществами данного вида терапии, позволяет широко рекомендовать его для лечения этой наиболее тяжелой категории больных.

и

выводы

1. Использование постэкстрасистолической потенциации сокращений позволяет достаточно полно и всесторонне оценивать функциональное состояние сердца у кардиохирургическнх больных. Метод является безопасным, легковыполнимым и высокоинформативным для обследования больных, оперированных с искусственным кровообращением.

2. Нормальное функциональное состояние сердца характеризуется ударным индексом в пределах 34—44 мл/м и величиной сократительного резерва миокарда 40—60%.

3. Нормальный уровень насосной функции сердца и снижение миокардиального резерва миокарда менее 40% является «нестабильным» состоянием — скрытой, компенсированной формой острой миокардиальной недостаточности. Значительные колебания уровня пред- и постнагрузки у больных с перегрузочной нормоди-намией сердца могут привести к развитию острой сердечной недостаточности.

4. Гнпердинамия сердца при избыточном объеме заполнения левого желудочка характеризуется повышением разовой производительности сердца — ударный индекс более 44 мл/м и низким' (менее 40%) сократительным резервом миокарда.

5. Гиподинамия сердца вследствие недостаточного объема заполнения левого желудочка характеризуется снижением разовой производительности сердца — ударный индекс менее 34 мл/м2 и высоким (более 60%) сократительным резервом миокарда.

6. Сочетание высокого сократительного резерва миокарда и гиподинамии сердца при гиповолемии не позволяет на этапе первичной диагностики выявить острую миокардиальную недостаточность. Дифференцальная дагностика возможна после тестовой объемной нагрузки.

7. Острая миокардиальная недостаточность характеризуется снижением разовой производительности сердца — ударный индекс менее 34 мл/м и низкой (менее 40%) величиной сократительного резерва миокарда.

8. Терапия симпатомиметиками и периферическими вазодила-таторами у больных с острой миокардиальной недостаточностью не приводит к существенному ухудшению показателей коронарного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременная диагностика причин, определяющих развитие острой сердечной недостаточности после кардиохирургическнх

12 У

операций возможна только на основании комплексной динамической оценки функционального состояния сердца и гемодинамики, основанной на определении сердечного выброса, сократительного резерва миокарда, расчета важнейших параметров кровообращения и применения для этой оценки компьютерных методов обработки информации.

2. Выбор н оценка адекватности терапии у больных с острой сердечной недостаточностью после кардиохирургических операций на основании фрагментарного определения таких интегральных показателей, как величина сердечного выброса, артериального и центрального венозного давлений сопряжены с реальной возможностью ошибочных оценок и решений.

3. Диагностированная у больных после кардиохирургических операций перегрузочная нормодинамия является «нестабильным состоянием» и должна рассматриваться как латентная и полностью компенсированная миокардиальная недостаточность, требующая интенсивного наблюдения для предотвращения значительных колебаний уровня пред- и постнагрузки.

4. Гиперволемическая гипердинамия сердца является относительно благоприятным типом функционального состояния сердца и гемодинамики в послеоперационном периоде, но в случае сочетания ее с артериальной гипертензией возможна коррекция путем ограничения венозного возврата.

5. Коррекция гиповолемической гиподинамии сердца объемной инфузионной терапией должна проводиться под контролем динамики показателей сердечного выброса и сократительного резерва миокарда, позволяющим оптимально подобрать соотношение уровня преднагрузки контрактильности миокарда, а также выявить, скрытую гиповолемией острую миокардиальную недостаточность.

6. Применение нитропруссида натрия у больных с 1 и 2 степенями тяжести острой миокарднальной недостаточности приводит к большей стимуляции сердечного выброса с меньшей ударной работой левого желудочка, чем терапия симпатомиметиками. В случае сочетания миокарднальной недостаточности 2 ст. тяжести с гипотонией, а также у больных с 3 ст. тяжести миокарднальной недостаточности показана комбинированая терапия симпатомиметиками и вазодилататорами, поскольку она позволяет добиться большей стимуляции сердечного выброса и более энергетически выгодна, чем изолированное применение спмпатомиметиков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наш подход к оценке сократительного состояния сердца у кардиохирур-гических больных//Научно-технический прогресс и медицина. Тез. докл. науч,-практ. конф. — Куйбышев, 1988. — С. 30—31 (Соавтор В. В. Горячев).

2. Динамика резерва сократимости миокарда у кардиохирургических боль-ных//Актуальные проблемы, молодых ученых и специалистов области в организации научно-технического творчества молодежи. Тез. докл. науч.-технич. конф.— Куйбышев, 1988. — С. 52—52. (Соавтор В. В. Горячев).

3. Динамическая оценка функционального состояния сердца у больных после кардиохирургических операций//Тез. докл. юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова. — Куйбышев. — 1989. — С. 178—179.