Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диффузный токсический зоб у мужчин

На правах рукописи

РГБ ОД

17 АПР 2С02

ВОЛЕРТ Владимир Анатольевич

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У МУЖЧИН

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор А.Ф.РОМАНЧИШЕН

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук

профессор А.П.КАЛИНИН доктор медицинских наук профессор

Н.А.МАЙСТРЕНКО

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 20 мая 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан "_" апреля 2002 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

?Ч(5". ¡2^0 .гь €

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В течение последних десятилетий регистрируется устойчивый рост тирео-идной патологии, в том числе диффузного токсического зоба (ДТЗ) (Дедов И.И., 1996). ДТЗ, как аутоиммунная эндокринопатия, имеющая наследственную предрасположенность, известен уже много лет. В настоящее время хорошо изучены наследственные факторы, клинические проявления тиреотоксикоза, определены показания к консервативному и хирургическому лечению. До последнего времени ДТЗ рассматривался как заболевание, присущее в основном женщинам, так как обилие эстрогенов обусловливает большую, чем у мужчин, выраженность иммунного ответа, в том числе формирование аутоиммунных реакций. Количество мужчин, страдавших ДТЗ, до недавнего времени не превышало 10% (Петровский Б.В., 1961) от общего числа пациентов. В литературе последних лет поднимался вопрос об увеличении частоты заболеваемости токсическим зобом среди мужского населения, но единое мнение по этому вопросу отсутствует. Нет данных и о частоте узловых образований на фоне ДТЗ у мужчин.

Как в российских, так и в зарубежных работах мало внимания уделялось особенностям клинического течения, возрастным проявлениям ДТЗ у мужчин. А.П.Калинин (1994) подчеркнул, что "своеобразие клинического течения ДТЗ у мужчин глубоко никем не изучалась, имеются лишь отдельные краткие сообщения, основанные на незначительном количестве соответствующих наблюдений". Учитывая относительную редкость данного заболевания у мужчин, эндокринологи нередко затруднялись в постановке правильного диагноза пациенту с типичной клиникой тиреотоксикоза. Обращало на себя внимание высокие показатели нарушения трудоспособности - от 30 до 50% пациентов (Нары-чев A.A., 1977). ДТЗ у мужчин, кроме того, являлся причиной дисгармонии в супружеской жизни (Арутюнян В.Н., 1992). Традиционная тиреостатическая

терапия у мужчин, по данным А.С.Земкина (1997), приводила к ремиссии всего у 30 - 50% больных, так как не сформулированы показания к хирургическому лечению мужчин, страдавших ДТЗ. Они принимали годами мерказолил, что не безвредно, и в дальнейшем, при оперативном лечении, заметно ухудшало как непосредственные, так и отдаленные результаты операции.

В литературе отсутствуют данные об особенностях предоперационной подготовки мужчин, страдающих ДТЗ, о показаниях и частоте применения экстракорпоральных методов гемокоррекции при подготовке к операции мужчин.

Многие авторы (Василенко Л.Г., 1988; Кириллов Ю.Б. и др., 1991; Аристархов В.Г., 1996; Пантелеев И.В., 1996) обсуждали вопрос о количестве оставляемой ткани при оперативном лечении ДТЗ, о факторах, влияющих на функциональную активность остатка, но сравнительная характеристика количества оставляемой ткани у мужчин и женщин, факторов влияющих на функцию остатка ЩЖ у мужчин в отдаленном периоде до настоящего времени не производилась. В имеющихся иностранных и отечественных работах не выделялись какие-либо особенности хирургического лечения токсического зоба у мужчин, нет сведений и о частоте осложнений и рецидивов ДТЗ у пациентов мужского пола. Все вышеперечисленное определяет актуальность избранной темы.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения мужчин, страдающих диффузным токсическим зобом, на основе совершенствования его диагностики, определения оптимальных сроков оперативного лечения и оценки отдаленных результатов.

Для достижения поставленной цели понадобилось решить следующие

задачи:

1. Выяснить особенности проявления тиреотоксикоза у лиц мужского пола и определить его возрастные особенности;

2. Уточнить диагностические возможности вспомогательных методов исследования в распознавании Д'ГЗ у мужчин;

3. Изучить уровень половых гормонов до и после операции, как фактор, отражающий эффективность консервативного и хирургического лечения;

4. Сформулировать показания для хирургического лечения мужчин, больных ДТЗ, определить оптимальные сроки проведения операций, предупреждающих осложнения тиреотоксикоза;

5. Установить влияние различных факторов на функцию тиреоидного остатка и оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ.

Научная новизна исследования

В представленной работе на достаточно большом материале изучены особенности клинического течения тиреотоксикоза у мужчин, установлено, что возраст начала и продолжительность заболевания у мужчин гораздо меньше, чем у женщин. Клинические проявления тиреотоксикоза имели более выраженный характер, особенно у мужчин в молодом возрасте, что проявлялось в частом развитии офтальмопатни, значительном увеличении ЩЖ, более короткими периодами ремиссии. Осложнения тиреотоксикоза со стороны сердечнососудистой системы (тиреотоксическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность) у мужчин появлялись в первые месяцы заболевания и в более молодом возрасте. Компрессия трахеи и непереносимость тиреостатиков у мужчин встречались гораздо чаще, чем у женщин. Установлено, что среди узловых образований на фоне ДТЗ у мужчин карцинома имелась у каждого третьего пациента. На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ у мужчин и женщин, отмечено, что на функциональную состоятельность остатка 1ЦЖ в отдаленном послеоперационном периоде влияют как размер самой железы и количество оставленной ткани, гак и длительность дооперационного лечения.

Практическая ценность работы

Изучены вопросы клинического течения, морфологические и функциональные особенности ДТЗ у мужчин, выявлены их новые аспекты, позволившие внести существенные коррективы в подходы к диагностике и лечению, улучшить их практические результаты. Определено, что длительная медикаментозная терапия приводила к необратимым изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, ухудшает регенераторные способности оставленной ткани ЩЖ, что являлось причиной послеоперационного гипотиреоза. Имевшиеся особенности тиреотоксикоза у мужчин диктуют необходимость чаще и на более ранних сроках применять оперативное лечение, так как только своевременное хирургическое лечение является эффективным, безопасным и надежным способом терапии.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Мариинской больницы и ЦМСЧ - 122 (Больница им. Соколова). Материалы диссертации использовались в лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии с курсом ВПХ СПбГПМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения" /Санкт-Петербург, 1998/; обсуждены на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов /Пермь, 1999/, на седьмом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии /Липецк, 1998/, на восьмом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии /Казань, 1999/, на межрегиональной научно-практической конференции /Санкт-Петербург, 1999/, на девятом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии /Челябинск, 2000/.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Основной текст работы изложен на 122 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических реко-

мендаций. Список литературы содержит 218 источников, из которых 114 - отечественные и 104 - иностранные.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Тиреотоксикоз у мужчин, больных ДТЗ, имел более агрессивное течение, что проявилось в ранних изменениях со стороны сердца, нарушении половой функции, выраженной диффузной гиперплазии ЩЖ, с тенденцией к распространению за грудину и ретротрахеально.

2.Узловые образования на фоне ДТЗ у мужчин встречались реже, чем у женщин, но карцинома имелась у каждого третьего пациента, что вынуждает рекомендовать более раннее хирургическое лечение.

3.Традиционная консервативная терапия у мужчин была неэффективной чаще, чем у женщин, а длительный прием тиреостатиков приводил к необратимым изменениям со стороны сердца и глаз, нарушению регенераторных способностей ткани ЩЖ, что затрудняло определение количества оставляемой ткани и являлось причиной послеоперационного гипотиреоза.

4.Необходимо шире ставить показания к оперативному лечению мужчин, больных ДТЗ, и в боле ранние сроки от начала заболевания, так как своевременное хирургическое лечение является эффективным, безопасным и надежным способом терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа основана на изучении 267 больных ДТЗ, из которых 165 мужчин и

102 женщины группы сравнения. Все пациенты оперированы по поводу ДТЗ в

клиниках кафедры госпитальной хирургии с курсом ВПХ Санкт-Петербургской

Педиатрической медицинской Академии (3-е хирургическое отделение Мари-

инской больницы и 1-е хирургическое отделение больницы им. Соколова) /зав.

каф. - д.м.н., проф. А.Ф.Романчишен/. Мужчины оперированы в период с 1980

по 1997 годы включительно, женщины - в 1985 и в 1995 годах. Всего с 1980 по

1997 годы по поводу ДТЗ и различных его сочетаний оперировано 1654 чело-2*

века. Из них мужчин - 165 (10,0%), женщин - 1489 (90,0%). Количество мужчин за эти 18 лет увеличилось в 2,6 раза.

Средний возраст оперированных мужчин составил 40,5±6,2 года, что достоверно (Р<0,05) меньше чем в группе женщин, где средний возраст 47,1±6,8 лет. При этом возраст начала заболевания у мужчин и женщин практически одинаков - у мужчин 38,1±5,5 года, а у женщин 40,2±6,4 года. Длительность заболевания у мужчин достоверно короче (Р<0,05) и составила 2,0±1,1 год, у женщин 7,2+2,3 года.

Все пациенты прошли общеклиническое обследование. Выяснен анамнез заболевания, длительность и качество проводимой консервативной терапии. Особое внимание уделялось начальным симптомам заболевания, срокам и методам лекарственной терапии, длительности ремиссии после отмены медикаментов. Выяснено так же наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, патология других органов эндокринной системы.

Для определения функционального состояния ЩЖ использовали сцинти-графию, определение концентрации тиреоидных (тироксин, трийодтиронин) гормонов, тирсотропного гормона, антител к тиреоглобулину. Ультразвуковое сканирование проведено при помощи аппарата Siemens Sonoline prima с использованием линейного датчика 7,5МГц 106 (64,2%) мужчинам и 74 (72,5%) женщинам. Рентгенологическое исследование проводилось аппаратом Siemens Sireskop СХ. Обследованы 68 (41,2%) мужчин и 31 (30,4%) женщина, которым произведена рентгенография шеи и загрудинного пространства с контрастированием пищевода в прямой и боковой проекциях.

При проведении плазмафереза использовали центрифугу ЦЛС - 3. Данна> процедура проводилась трехкратно всем больным - за 2 дня до операции, i день перед операцией и на следующий день после операции. Сеансы плазмафе реза проведены 15 (9,1%) мужчинам и 6 (5,9%) обследованным женщинам.

Плановое гистологическое исследование препаратов производилось в гистологических лабораториях Мариинской больницы и ЦМСЧ №122. Препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Оценивалась структура ткани, ее строение, наличие лимфоидных включений, очагов или прослоек фиброзной ткани. При выявлении карциномы на фоне ДТЗ препараты консультированы в ЦНИРРИ.

Отдаленные результаты изучены у 152 (92,1%) мужчины и у 102 женщин в сроки от 2 до 18 лет после операции. Анализировался функциональный результат, осложнения, рецидивы, лечение в исследуемый промежуток времени. Всем пациентам определены уровни гормонов ЩЖ через 3-6, 12 месяцев после операции. Произведена сравнительная характеристика клинического течения, оперативного лечения ДТЗ и его морфологических вариантов у мужчин и женщин.

Статистическая обработка полученных данных произведена на программе "Statistical

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнив результат лечения 165 мужчин, оперированных по поводу диффузного токсического зоба за период с 1980 по 1997 годы включительно с результатами диагностики и лечения аналогичной группой женщин, оперированных в 1985 и в 1995 годах, были выявлены особенности клинического течения тиреотоксикоза у мужчин, влиявшие на течение заболевания и результат операции.

У мужчин, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, отмечалось относительно большее увеличение размеров щитовидной железы. Клинически у всех мужчин имело место увеличение железы III - IV степени, а жалобы на наличие зоба имелись лишь у каждого второго. Из обследованных женщин почти 70% жаловались на наличие зоба, что достоверно чаще, но при этом клинически у 45,1% пациенток имело место увеличение щитовидной железы II степени, у 37,3% - третьей, и лишь у 17,6% - IV степени. 3.

Выявлено, что щитовидная железа у мужчин, больных ДТЗ, достоверно чаще опускалась за грудину. Почти у 45% мужчин и лишь у 36% женщин имелась шейно-загрудинная локализация железы разной степени, при том, что длительность заболевания у мужчин значительно короче, чем у женщин. Это, по-видимому, объяснялось большими размерами железы у мужчин, наличием более широкого верхнего отверстия грудной клетки и мощных передних мышц шеи. Подтверждено рентгенологическим исследованием шеи и загрудинного пространства с контрастированием пищевода, при котором выявлена так же компрессия трахеи у 8,5% и сдавление пищевода с нарушением пассажа бария по нему у 2,4% мужчин.

Необходимо уточнить, что частота загрудинных форм зоба у мужчин достоверно коррелировала с длительностью заболевания, что видно из рисунка 1.

до 1 1 год 2-3 года 4-6 лет 7-10 лет более 10 года лет

Рис. 1. Частота шейно-загрудинной локализации ЩЖ в зависимости от длительности заболевания.

Выраженность тиреотоксикоза у мужчин несколько больше, чем у женщин, чаще с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Более чем у половины мужчин имелся тяжелый тиреотоксикоз. У женщин, страдавших диффузным токсическим зобом, тиреотоксикоз тяжелой степени

встретился лишь у 39,2%. При этом количество пациенток с тяжелым тиреотоксикозом с возрастом уменьшалось, а у мужчин увеличивалось.

Заболевание у мужчин начиналось, как правило, после какой-либо психоэмоциональной нагрузки или стресса. Клинические проявления появлялись либо сразу после провоцирующего момента, либо через 1-2 месяца. Болезнь начиналась и развивалась, как правило, постепенно, и только у 2 пациентов тиреотоксикоз возник остро и нарастал в течение нескольких суток.

Наследственная предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы имелась у 26,1% мужчин и у 35% женщин. Частота наследственной предрасположенности среди молодых пациентов более чем в 2 раза выше, чем у заболевших после 45 лет.

Поражение сердечно-сосудистой системы - частое и серьезное осложнение диффузного токсического зоба, нередко выступавшее в клинической картине на первый план и определявшее течение и исход заболевания (рис. 2).

старше

Рис. 2. Частота кардиальной патологии в зависимости от возраста мужчин и женщин.

Кардиальные проявления тиреотоксикоза в виде тахикардии, мерцания

предсердий у мужчин любого возраста встречались гораздо чаще. Сердечная

недостаточность имелась почти у каждого четвертого пациента уже в самом

начале заболевания. Ее развитие при тиреотоксическом зобе может быть как

результатом собственно токсикоза, так и латентного заболевания сердца, де-3 *

компенсировавшегося в дальнейшем под действием избытка тиреоидных гормонов. В группе женщин сердечная недостаточность имелась у 18,6% больных, развивалась на высоте тиреотоксикоза и только при наличии кардиальной патологии.

Эндокринная офтальмопатия не являлась обязательным симптомом диффузного токсического зоба. Она встретилась у 44,2% мужчин, что зачастую служило поводом для обращения больного к терапевту и явилось одним из важнейших критериев диагностики тиреотоксикоза. У женщин офтальмопатия имелась достоверно реже — у 25,5%. Офтальмопатия имелась более чем у каждого второго мужчины в возрасте до 40 лет (рис. 3). Наиболее выраженные изменения имели место при тяжелом тиреотоксикозе и при наличии наследственной предрасположенности к заболеваниям щитовидной железы.

10-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лег 51-60 лет 61-70 лет

" ♦ 'мужчины Я женщины

Рис. 3. Частота ЭО в зависимости от возраста мужчин и женщин.

Нарушение половой функции встретились у мужчин, больных диффузным токсическим зобом, всех возрастов. У 40,6% мужчин на фоне тиреотоксикоза имело место снижение либидо и у 49,1% - ослабление потенции. У абсолютного большинства этих больных имелся тиреотоксикоз тяжелой степени.

При наличии клиники тиреотоксикоза у мужчин выявлено повышение уровня лютропина, тестостерона, эстрадиола в сыворотке крови, но достоверной зависимости между уровнем половых гормонов и степенью тиреотоксикоза не выявлено.

Следует отметить возрастные особенности диффузного токсического зоба у мужчин: чем моложе больной, тем ярче клиническая картина тиреотоксикоза. У пациентов до 40 лет заболевание, как правило, начиналось бурно, для них характерна полисимптомная картина болезни. У пациентов старше 40 лет заболевание начиналось медленно, с отдельных, как правило, кардиальных симптомов, а через некоторое время присоединялись другие симптомы. В старческом возрасте заболевание могло иметь лишь кардиальные проявления.

Традиционной консервативной терапией удалось ликвидировать тиреотоксикоз у 89,7% мужчин, больных диффузным токсическим зобом. В результате лечения практически у всех больных удалось купировать нарушения сердечно-сосудистой системы, регресс симптомов офтальмопатии отмечен у каждого третьего, половая функция восстановилась у каждого четвертого пациента. Рецидив тиреотоксикоза возникал в среднем через 6,4 недель после отмены мерказолила (у женщин длительность ремиссии была в среднем 15,4+2,3 месяца). У 9 (5,5%) больных мужчин имелась непереносимость мерказолила, у 8 (4,8%) пациентов консервативная терапия была неэффективной. Подготовка к операции этих больных осуществлялась при помощи экстракорпоральных методов гемокоррекцин.

Учитывая клинико-морфологические особенности, больные токсическим зобом были разделены на несколько групп (рис. 4).

100

78

68

* 50

26

о

I

5

мужчины

женщины

□ ДТЗ ОДТЗ с узлом И Рецидивный ДТЗ

Рис. 4. Клинико-морфологические формы заболевания у мужчин и женщин.

Следующим важным вопросом является сочетание диффузного токсического зоба с узловыми формами заболевания. Узловые образования встретились у 17,0% мужчин, больных тиреотоксическим зобом, что достоверно реже, чем у женщин (25,5%). Диагностика узлов на фоне диффузного токсического зоба представляла определенные сложности ввиду недостаточной информативности таких дополнительных методов исследования, как сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование. Окончательный диагноз узлового образования на фоне тиреотоксического зоба устанавливался лишь при пальпации обнаженной во время операции щитовидной железы.

Таблица 1

Узловые образования на фоне ДТЗ у мужчин и женщин

Аденома Карцинома Всего:

Мужчины 17(60,7%) 11 (39,3%) 28 (100%)

Женщины 22 (84,6%) 4(15,4%) 26(100%)

Все узловые образования по гистологическому строению разделены на аденомы и карциномы (таблица 1). Карцинома выявлена почти у 40% мужчин с узлами на фоне диффузного токсического зоба. У женщин карцинома встретилась достоверно реже - 15,4%. Клиническое течение рака на фоне тиреотоксического зоба отличалось благоприятными особенностями. Об этом свидетельствовали небольшие размеры карцином, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы, а также преобладание дифференцированных форм рака щитовидной железы (фолликулярный, папиллярный рак). Многофокусный рак встретился всего у одного пациента. Дооперационная диагностика карцином у мужчин, страдавших диффузным токсическим зобом, была практически невозможной, в первую очередь из-за значительных размеров самой ЩЖ, особенно при ретротрахеальной локализации узла.

Поэтому мы считаем, что мужчины с выявленными узлами на фоне диффузного токсического зоба подлежат оперативному лечению.

Рецидивный диффузный токсический зоб встретился у 5,4% пациентов. Объем первого оперативного вмешательства представлен в таблице 2.

Таблица 2

Объем первой операции у мужчин с рецидивным ДТЗ

Вид первой операции Количество Срок возникновения рецидива

Резекция перешейка 1 0

Гемитиреоидэктомия 2 1-6 месяцев

СРЩЖ 6 1 месяц - 8 лет

Вссего: 9

Данная таблица указывает на прямую зависимость между объемом выполняемого вмешательства и сроком возникновением рецидива заболевания. Все рецидивы после субтотальной резекции щитовидной железы выявлены после применения методики с оставлением ткани в трахеопищиводной борозде с обеих сторон.

С целью профилактики рецидивов тиреотоксического зоба мы считаем необходимым выполнение следующих правил: объем операции должен соответствовать субтотальной резекции щитовидной железы, с оставлением ткани железы у одного из верхних полюсов на верхних щитовидных сосудах, для доступной пальпации и определения объема остатка.

Практически'у всех оперированных мужчин имелось два и более показаний к операции, что свидетельствует о необоснованно длительном лечении у эндокринологов и поздним направлением для оперативного лечения.

Специфические осложнения в раннем послеоперационном периоде имели место у 3 (1,8%) больных. Транзиторный гипопаратиреоз встретился у 2 (1,2%), двухсторонний парез возвратных нервов у 1 (0,6%) больного. С таким грозным осложнением как тиреотоксический криз мы не встретились, что достигнуто, по нашему мнению, благодаря тщательной подготовке больных к операции, совершенным обезболиванием как во время, так и после операции. Летальных

исходов после операции по поводу диффузного токсического зоба у мужчин не было. Из неспецифических осложнений - у 4 (2,4%) пациентов возникло кровотечение, что потребовало ревизии раны, остановки кровотечения и последующей антибиотикотерапии. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у женщин встретились реже, по-видимому, из-за значительных технических трудностей во время оперативного вмешательства у мужчин, связанных со значительным увеличением железы, ее шейно-загрудинной, ретротрахеальной локализацией.

Клиническое состояние и данные обследования в сроки от 3 до 19 лет после операции изучены у 152 (92,1%) пациентов (табл. 3). Клиника гипотиреоза появилась у 4 пациентов в срок от 2 до 10 месяцев, еще 10 человек принимают Ь-тироксин в связи с повышенным уровнем ТТГ. У двух больных возник рецидив тиреотоксикоза, один из них оперирован по этому поводу через три года после предыдущей операции, другой - принимает мерказолил.

Таблица 3

Клиническое состояние мужчин на момент осмотра

и 1- 5 Получают Ь-тироксин

Клиническое состояние пациентов Лечения I получаю! Получаю мерказол: Клиника гипотиреоза Повышенный уровень ТТГ Карцинома на фоне ДТЗ Всего

Эутиреоз 125 1 4 8 11 149

Гипотиреоз - - - - - -

Тиреотоксикоз - - - 2 - 2

Всего 125 1 4 10 11 151

Клиника гипотиреоза возникла у 17 (16,7%) женщин, еще 9 (8,8%) пациенток принимают Ь-тироксин в связи с повышенным уровнем тиреотропного гормона, что достоверно больше, чем у мужчин.

В первые месяцы после операции у всех пациентов нормализовался сердечный ритм, что позволило большинству полностью отказаться от приема сердечных препаратов, пароксизмы мерцания предсердий остались лишь у 13 мужчин. Явления офтальмопатии остались лишь у 9 (12,3%) пациентов. Половая функция восстановилась более чем у половины мужчин. Полное восстановление половой, кардиальной функции, регресс глазных симптомов имел место у мужчин моложе 40 лет, лечившихся тиреостатиками не более 1 года. Выявлено, что чем меньше длительность заболевания и моложе пациент, тем больше вероятность нормализации половой, сердечной функций, восстановления изменений со стороны глаз.

При комплексной оценке отдаленных результатов (табл. 4) использовали несколько критериев: 1 - состояние функции остатка щитовидной железы; 2 -отсутствие или наличие осложнений (гипопаратиреоз, повреждение возвратных нервов); 3 - оценка эффективности операции самими больными; 4 - косметический эффект.

Таблица 4

Результаты комплексной оценки оперативного лечения ДТЗ у мужчин

Критерии Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

1 136 14 2

2 149 3 0

3 151 1 0

4 150 2 0

Всего 132 18 2

Хороший результат получен у 132 (86,9%), удовлетворительный у 18 (11,8%), неудовлетворительный у 2 (1,3%) пациентов, что свидетельствует об эффективности хирургического метода лечения ДТЗ у мужчин.

Проследив отдаленные результаты, мы приходим к выводу, что послеоперационный результат зависел в первую очередь от размера железы и процента

оставленной ткани (Р=0,001). Чем больше щитовидная железа, тем больше должен быть остаток, но не более 8 грамм. Так же результат операции достоверно зависел от длительности лечения (Р=0,007), морфологического варианта заболевания (Р=0,029) и выраженности гистологических изменений в ткани (Р=0,01). То есть чем дольше пациент принимал мерказолил, если имелись явления лимфоидной инфильтрации ткани, тем больше вероятность развития гипотиреоза в послеоперационном периоде. У женщин лимфоидная инфильтрация железы имелась значительно чаще, и в отдаленном периоде у этих пациенток возник гипотиреоз. Зависимости результата операции от степени тиреотоксикоза и возраста оперированных больных не установлено.

ВЫВОДЫ:

1. Клиническое течение ДТЗ у мужчин тяжелое и агрессивное, что проявилось в ранних и выраженных изменениях со стороны сердечнососудистой системы даже у молодых пациентов, преобладании тяжелого тиреотоксикоза и офтальмопатии наряду с выраженной диффузной гиперплазией щитовидной железы, обычно распространявшейся за грудину и в ретротрахеальное пространство.

2. Узловые образования на фоне ДТЗ у мужчин встречались реже, чем у женщин, однако, более чем у каждого третьего имелась карцинома. Клинически рак на фоне ДТЗ имел благоприятное течение.

3. У больных, страдавших ДТЗ, наблюдались нарушения половой функции в виде ослабления либидо и снижения потенции. Уровень тестостерона, эстрадиола и лютропина в разгар тиреотоксикоза значительно превышал нормальные показатели, несколько снижался при достижении медикаментозного эутиреоза и у большинства пациентов нормализовался в послеоперационном периоде.

4. Длительная медикаментозная терапия пациентов с ДТЗ приводила к необратимым изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, так

же нарушению регенераторных способностей ткани щитовидной железы, появлению очагов лимфоидной инфильтрации, что затрудняло определение количества оставляемой ткани и являлось причиной послеоперационного гипотиреоза.

5. Своевременное хирургическое лечение мужчин, страдавших ДТЗ, было эффективным, безопасным и надежным способом терапии, обеспечившим выздоровление большинства мужчин, больных ДТЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Продолжительность консервативной терапии у мужчин, больных ДТЗ, не должна превышать 1 год.

2. Наличие узловых образований на фоне ДТЗ у мужчин является абсолютным показанием к оперативному лечению, в виду большой частоты рака.

3. Оперативные вмешательства у мужчин должны выполнять опытные хирурги в специализированных центрах.

4. Предпочтительной при оперативном вмешательстве является методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы с оставлением у одного из полюсов 4-8 грамм ткани, так как позволяет точно определить объем оставленной ткани, надежно ревизовать остаток железы.

5. Наличие повышенного уровня ТТГ при отсутствии клиники гипотиреоза в течение первого года после операции не является показанием к назначению тиреоидных гормонов, так как имеет компенсаторный характер.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности клинических проявлений диффузного токсического зоба у мужчин /Актуальные вопросы эндокринологии. Тез. докл. 2-й Всерос-

сийской научно-практической конференции 2-4 февраля. - Пермь. -1999. - с. 80-81 (соавт. Романчишен А.Ф.);

2. Особенности клинического течения ДТЗ у мужчин /Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения. Тез. докл. — СПб.- 1998.- с. 38 (соавт. Романчишен А.Ф.);

3. Диффузный токсический зоб у мужчин /Материалы научной конференции студентов 29-30 апреля 1997 года. "Студенческая наука - 97". Тез. докл. - СПб.- 1997. - с. 93-94 (соавт. Михалычев О.В.);

4. Пути профилактики специфических осложнений при операциях на щитовидной железе /Актуальные проблемы эндокринологии. 3 Всерос. съезд эндокринологов. Тез. докл. - Москва . - 1996,- с. 160-161 (соавт. Романчишен А.Ф.);

5. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба у мужчин /Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Казань, 9-11 сентября 1999. - Москва. - 1999. - с. 93-94 (соавт. Романчишен А.Ф.);

6. Особенности клинического течения и лечения диффузного токсического зоба у мужчин /Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк, 16-18 сентября 1998,- Липецк. -

1998,- с. 57-58 (соавт. Романчишен А.Ф.);

7. Особенности клинических проявлений диффузного токсического зоба у мужчин /Амбулаторная хирургия щитовидной железы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. С-Пб, 11 декабря

1999,- СПб. - 1999,- с. 63-64 (соавт. Романчишен А.Ф.);

8. Особенности хирургического лечения и его результаты у мужчин, больных диффузным токсическим зобом /Современные аспекты хирур-

гической эндокринологии. Материалы девятого (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 27-29 сентября 2000,- Челябинск. - 2000,- с. 376-378 (соавт. Романчи-шен А.Ф.);

9. Особенности диффузного токсического зоба у мужчин /Актуальные проблемы современной эндокринологии. IV Всероссийский конгресс эндокринологов. Санкт-Петербург, 1-5 июня 2001.- СПб. - 2001.- с. 367 (соавт. Романчишен А.Ф.).

В течение последних десятилетий регистрируется устойчивый рост ти-реокдной патологии, в том числе диффузного токсического зоба (ДТЗ) (Дедов И.И., 19%). ДТЗ, как аутоиммунная эндокринопатия, имеющая наследственную предрасположенность, известен уже много лет. В настоящее время хорошо изучены наследственные факторы, клинические проявления тиреотоксикоза, определены показания к консервативному и хирургическому лечению. До последнего времени ДТЗ рассматривался как заболевание, присущее в основном женщинам, так как обилие эстрогенов обусловливает большую, чем у мужчин, выраженность иммунного ответа, в том числе формирование аутоиммунных реакций. Количество мужчин, страдавших ДТЗ, до недавнего времени не превышало 10% (Петровский Б.В., 1961) от общего числа пациентов. В литературе последних лет поднимался вопрос об увеличении частоты заболеваемости токсическим зобом среди мужского населения, но единое мнение по этому вопросу отсутствует. Нет данных и о частоте узловых образований на фоне ДТЗ у мужчин.

Как в российских, так и в зарубежных работах мало внимания уделялось особенностям клинического течения, возрастным проявлениям ДТЗ у мужчин. А.П.Калинин (1994) подчеркнул, что "своеобразие клинического течения ДТЗ у мужчин глубоко никем не изучалась, имеются лишь отдельные краткие сообщения, основанные на незначительном количестве соответствующих наблюдений". Учитывая относительную редкость данного заболевания у мужчин, эндокринологи нередко затруднялись в постановке правильного диагноза пациенту с типичной клиникой тиреотоксикоза. Обращало на себя внимание высокие показатели нарушения трудоспособности - от 30 до 50% пациентов (Нарычев А.А., 1977). ДТЗ у мужчин, кроме того, являлся причиной дисгармонии в супружеской жизни (Арупонян В.Н., 1992). Традиционная тиреостатическая терапия у мужчин, по данным А.С.Земкина (1997), приводила к ремиссия всего у 30 - 50% больных, так как не сформулированы показания к хирургическому лечению мужчин, страдавших ДТЗ. Они принимали годами меркаэолил, что не безвредно, и в дальнейшем, при оперативном лечении, заметно ухудшало как непосредственные, так и отдаленные результаты операции.

В литературе отсутствуют данные об особенностях предоперационной подготовки мужчин, страдающих ДТЗ, о показаниях и частоте применения экстракорпоральных методов гемокоррекции при подготовке к операции мужчин.

Многие авторы (Василенко Л.Г., 1988; Кириллов Ю.Б. и др., 1991; Аристархов В.Г., 19%; Пантелеев И.В., 1996) обсуждали вопрос о количестве оставляемой ткани при оперативном лечении ДТЗ, о факторах, влияющих на функциональную активность остатка, но сравнительная характеристика количества оставляемой ткани у мужчин и женщин, факторов влияющих на функцию остатка ЩЖ у мужчин в отдаленном периоде до настоящего времени не производилась. В имеющихся иностранных и отечественных работах не выделялись какие-либо особенности хирургического лечения токсического зоба у мужчин, нет сведений и о частоте осложнений и рецидивов ДТЗ у пациентов мужского пола. Все вышеперечисленное определяет актуальность избранной темы.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения мужчин, страдающих диффузным токсическим зобом, на основе совершенствования его диагностики, определения оптимальных сроков оперативного лечения и оценки отдаленных результатов.

Достижению поставленной цели подчинено решение следующих задач:

1. Выяснить особенности проявления тиреотоксикоза у лиц мужского пола и определить его возрастные особенности;

2. Уточнить диагностические возможности вспомогательных методов исследования в распознавании ДТЗ у мужчин;

3. Изучить уровень половых гормонов до и после операции, как фактор, отражающий эффективность консервативного и хирургического лечения;

4. Сформулировать показания для хирургического лечения мужчин, больных ДТЗ, определить оптимальные сроки проведения операций, предупреждающих осложнения тиреотоксикоза;

5. Установить влияние различных факторов на функцию тиреоидного остатка и оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ.

Научная новизна исследования: В представленной работе на достаточно большом материале изучены особенности клинического течения тиреотоксикоза у мужчин, установлено, что возраст начала и продолжительность заболевания у мужчин гораздо меньше, чем у женщин. Клинические проявления тиреотоксикоза имели более выраженный характер, особенно у мужчин в молодом возрасте, что проявлялось в частом развитии оф-тальмопатии, значительном увеличении ЩЖ, более короткими периодами ремиссии. Осложнения тиреотоксикоза со стороны сердечно-сосудистой системы (тиреотоксическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность) у мужчин появлялись в первые месяцы заболевания и в более молодом возрасте. Компрессия трахеи и непереносимость тиреоста-тиков у мужчин встречались гораздо чаще, чем у женщин. Установлено, что среди узловых образований на фоне ДТЗ у мужчин карцинома имелась у каждого третьего пациента. На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ у мужчин и женщин, отмечено, что на функциональную состоятельность остатка ЩЖ в отдаленном послеоперационном периоде влияют как размер самой железы и количество оставленной ткани, так и длительность дооперационною лечения.

Практическая ценность работы. Изучены вопросы клинического течения, морфологические и функциональные особенности ДТЗ у мужчин, выявлены их новые аспекты, позволившие внести существенные коррективы в подходы к диагностике и лечению, улучшить их практические результаты. Определено, что длительная медикаментозная терапия приводила к необратимым изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, ухудшает регенераторные способности оставленной ткани ЩЖ, что являлось причиной послеоперационного гипотиреоза. Имевшиеся особенности тиреотоксикоза у мужчин диктуют необходимость чаще и на более ранних сроках применять оперативное лечение, так как только своевременное хирургическое лечение является эффективным, безопасным и надежным способом терапии.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Мариинской больницы и ЦМСЧ - 122 (Больница им. Соколова). Материалы диссертации использовались в лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии с курсом ВПХ СПбГПМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения" /Санкт-Петербург, 1998/; обсуждены на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов /Пермь, 1999/, на седьмом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии /Липецк, 1998/, на восьмом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии /Казань, 1999/, на межрегиональной научно-практической конференции /Санкт-Петербург, 1999/, на девятом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии /Челябинск, 2000/.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура д и с с е р т а ц и и. Основной текст работы изложен на 122 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 218 источников, из которых 114 - отечественные и 104 - иностранные.

ВЫВОДЫ:

1.Клиническое течение ДТЗ у мужчин более тяжелое и агрессивное, что проявилось в ранних и выраженных изменениях со стороны сердечнососудистой системы даже у молодых пациентов, преобладании тяжелого тиреотоксикоза и офтальмопатии наряду с выраженной диффузной гиперплазией ЩЖ, обычно распространявшейся за грудину и в ретротрахеальное пространство.

2.Узловые образования на фоне ДТЗ у мужчин встречались реже, чем у женщин, однако, более чем у каждого третьего мужчины имелась карцинома. Клинически рак на фоне ДТЗ имел благоприятное течение.

3.У больных, страдавших ДТЗ, наблюдались нарушения половой функции в виде ослабления либидо и снижения потенции. Уровень тестостерона, эстрадиола и лютропина в разгар тиреотоксикоза значительно превышал нормальные показатели, несколько снижался при достижении медикаментозного эутиреоза и у большинства пациентов нормализовался в послеоперационном периоде.

4.Длительная медикаментозная терапия пациентов с ДТЗ приводила к необратимым изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушению регенераторных способностей ткани ЩЖ, появлению очагов лимфо-идной инфильтрации, что затрудняло определение количества оставляемой ткани и являлось причиной послеоперационного гипотиреоза.

5.Своевременное хирургическое лечение мужчин, страдавших ДТЗ, было эффективным, безопасным и надежным способом терапии, обеспечившее выздоровление большинства мужчин, больных ДТЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Продолжительность консервативной терапии у мужчин, больных ДТЗ, не должна превышать 1 год.

2.Наличие узловых образований на фоне ДТЗ у мужчин является абсолютным показанием к оперативному лечению, в виду большой частоты рака.

3.Оперативные вмешательства у мужчин должны выполнять опытные хирурги в специализированных центрах.

4.Предпочтнтельной при оперативном вмешательстве является методика субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ с оставлением у одного из полюсов 4-8 грамм ткани, так как позволяет точно определить объем оставленной ткани, надежно ревизовать остаток ЩЖ.

5.Наличие повышенного уровня ТТГ при отсутствии клиники гипотиреоза в течение первого года после операции не является показанием к назначению тиреоидных гормонов, так как имеет компенсаторный характер.