Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома лимфоидных органов: клинические формы, лечение

На правах рукописи

МЛГОМЕДОВА АМИНАТ УМАРАСХАБОВНА

ДИФФУЗНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОСАРКОМА ЛИМФОИДНЫХ ОРГАНОВ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

14 00-29 - Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

о S U.V1 2303

003168575

Работа выполнена в Государственном учреждении

«Гематологический Научный Центр» Российской Академии Медицинских Наук Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор, академик А И Воробьев Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН, Поддубная И В доктор медицинских наук, профессор, Голенков А К доктор медицинских наук, профессор, Масчан А А

Ведущая организация

Онкологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук им Н Н Блохина

Защита состоится «_»_2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001 042 01 при Государственном учреждении «Гематологический Научный Центр» Российской Академии Медицинских Наук по адресу 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Гематологический Научный Центр» Российской Академии Медицинских Наук

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома (лимфома по классификации ВОЗ) (ДБККЛ) является гетерогенной группой лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и с разным ответом на терапию Субстратом опухоли являются крупные В-лимфоидные клетки с выраженным атипизмом и полиморфизмом, с размером ядра в два и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита Опухолевые клетки, в большинстве случаев, имеют диффузный рост, но могут быть и разбросанными среди зрелых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или образуют очаговые скопления [Harris NL, 1994]

Клинически ДБККЛ проявляется поражением как лимфоидных (лимфоузлов, миндалин, селезенки, а также костного мозга), так и нелимфоидных органов

Морфологическая картина ДБККЛ представлена несколькими вариантами центробластным, иммунобластным, анаплазированным, вариантом с Т-клеточным преобладанием, а также редкими вариантами с экспрессией белка киназы анаплазированной лимфомы (Anaplastic lymphoma kinase - ALK+вариант) и плазмобластным [Harris NL , 1997, Криволапов Ю А , Леенман Е Е , 2006]

Иммунофенотип ДБККЛ неспецифичен отмечается экспрессия как общих В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79a), так и антигенов (CD5, CD10, CD23, CD30, Bcl-2, Bcl-б, ALK), характерных для других, в том числе Т-клеточных, лимфатических опухолей [Криволапов Ю А , Леенман Е Е , 2006, Ковригина A M , 2006, Harris NL , 1994, 1997, Levai L, Harris NL 2003]

Специфическое, те считающееся характерным только для ДБККЛ цитогенетическое нарушение - перестройка локуса 3q27, по данным литературы встречается в 30-40% случаев [Hams NL, 2002, Bea S, 2004] Другие, так называемые «знаковые» цитогенетические нарушенияпри ДБККЛ не описаны

Многие зрелоклеточные лимфомы с той или иной частотой трансформируются в ДБККЛ, в терминальной стадии гистологическая картина любого зрелоклеточного лимфопролиферативного заболевания может выглядеть как ДБККЛ [Воробьев А И, Бриллиант M Д, 1982, 2000, 2003, Gurkaynak M, 2003, Lin Р, 2005, Oscier D, 2005, Friedberg J, Fisher R, 2006, Lau SK 2006] В связи с этим некоторые случаи, казалось бы, первичной ДБККЛ на самом деле могут являться исходом разных зрелоклеточных лимфом

Учитывая гетерогенность заболевания, результаты лечения больных ДБККЛ - разные По литературным данным общая 5-летняя выживаемость больных ДБККЛ на стандартной терапии колеблется от 30 до 90%, в зависимости от наличия или отсутствия тех или иных прогностических факторов [Бабичева Л Г , Поддубная И В , 2006, Магомедова А У, 2007, Tirelli U, 1998, Philip Т, 1998, Jerkeman M, 1999, Wilder RB, 2002, Mourner N, 2003, Pfreundschuh M, 2004, 2006, Fisher R , 2006]

Части больным ДБККЛ требуется проведение стандартной, а части пациентам -интенсивной химиотерапии на первом этапе лечения Определить показания, как к стандартной, так и к интенсивной терапии является одной из главных задач данной работы

Поскольку ДБККЛ является сборной группой лимфатических опухолей, очевидна необходимость ее детализации, а также выявление тех особенностей, на которые будет ориентирован выбор программ полихимиотерапии (ПХТ)

В литературе не обсуждается вопрос зависимости результатов лечения больных ДБККЛ от локализации первичного очага поражения, кроме сравнения случаев с поражением

лимфоузлов (л/у) и всех остальных органов Поэтому определение роли топики поражения в прогнозе заболевания поставлено в качестве важного элемента данной работы

Все сказанное является основой работы по разделению диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы на ряд форм, в частности, отличающихся по ответу на терапию

Цель исследования из сборной группы лимфатических опухолей, объединенных в классификации ВОЗ под названием диффузная В-крупноклеточная лимфома, выделить и охарактеризовать самостоятельные клинические формы, протекающие с поражением лимфоидных органов, определить программы лечения, обеспечивающие наибольшую эффективность при каждой из них

Задачи исследования

1 на основании клинической характеристики, морфологических, иммунофенотипических, цитогенетических признаков выделить клинико-морфологические формы ДБККЛ с поражением лимфоидных органов с целью выработки показаний к конкретным программам терапии,

2 оценить эффективность модифицированной программы МНЬ-ВЕМ-90 у больных с различными клиническими формами ДБККЛ, имеющими факторы плохого прогноза,

3 оценить токсичность модифицированной программы МЖ-ВБМ-ЭО и отработать необходимую терапию осложнений,

4 определить прогностические факторы, влияющие на результаты лечения больных ДБККЛ с поражением лимфоидных органов

Научная новизна работы.

Впервые выделены и охарактеризованы очерченные формы ДБККЛ по локализации первичного или преимущественного очага поражения, на которые могут быть ориентированы программы лечения с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин, с первичным поражением селезенки, с генерализованным поражением л/у (Ш-Р/ ст по классификации Энн-Эрбор) без вовлечения костного мозга (к/м), с генерализованным поражением л/у (IV ст) с вовлечением к/м

Показано, что лимфосаркома с наличием очагового зрелоклеточного поражения к/м и транслокации 1(14,18)^32^21) представляет собой отдельную форму опухоли и, возможно, ее следует считать результатом трансформации фолликулярной лимфомы

Отмечено, что при ДБККЛ нет специфического иммунофенотипа Считающееся характерным только для ДБККЛ цитогенетическое нарушение - перестройка локуса Зq27-было отмечено лишь у 9,6% больных, а множественные хромосомные нарушения были выявлены в 75,7% случаях

Выявлено, что основным морфологическим вариантом ДБККЛ является центробластный, который был представлен в 86,4% случаев Другие варианты (анаплазированный, иммунобластный варианты, вариант с Т-клеточным преобладанием и АЬК+) были выявлены значительно реже - в 6,4%, 4,3%, 2,1% и 0,7% случаях, соответственно

Доказано, что программа СНОР-21, Я+СНОР-21 с последующей лучевой терапией на вовлеченные зоны эффективна у больных ДБККЛ без признаков неблагоприятного прогноза с локальным поражением периферических л/у без массивного поражения и с нормальной концентрацией ЛДГ, с первичным поражением селезенки (после спленэктомии) без прорастания в соседние органы/ткани и без увеличенных отдаленных л/у, с первичным

поражением миндалин без признаков прорастания опухоли и нормальной концентрацией ЛДГ

Установлено, что спленэктомия у больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки, являясь диагностической операцией, при этом становится и первым этапом лечения

Впервые с эффектом применена модифицированная программа ЫНЬ-ВРМ-90 у больных с признаками неблагоприятного прогноза при первичном поражении миндалин, при локальном поражении периферических л/у и первичном поражении селезенки (после спленэктомии), но имеющих при этом признаки неблагоприятного прогноза Кроме того, впервые продемонстрирована высокая эффективность интенсивной (модифицированной программы >Щ1.-ВРМ-90) терапии у больных ДБККЛ в группе с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м, на которой общая 3-летняя выживаемость составила 70% против 0% на стандартной терапии СНОР-21, 11+СНОР-21

Применение интенсивной терапии (модифицированной программы >ЩЬ-ВРМ-90) у больных ДБККЛ было обеспечено реанимационной поддержкой и гемодиализом

Выявлено, что локализация первичного или преимущественного очага поражения при ДБККЛ является решающим прогностическим фактором в условиях предлагаемых программ лечения

Доказано, что саркомное поражение к/м у больных ДБККЛ является независимым признаком неблагоприятного прогноза

Научно-практическая ценность работы

Выделены клинические формы ДБККЛ по локализации первичного или преимущественного очага поражения, на которые ориентирован выбор терапии с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин, с первичным поражением селезенки, с генерализованным поражением л/у (Ш-ГУ ст) без вовлечения к/м, с генерализованным поражением л/у (IV ст ) с вовлечением к/м

Показано, что лимфосаркома с наличием очагового зрелоклеточного поражения к/м и транслокации 1(14,18)^32,ц21) представляет собой отдельную форму опухоли и может считаться результатом трансформации фолликулярной лимфомы

Разработан алгоритм диагностики, отработана тактика терапии больных ДБККЛ, определены показания к стандартной и интенсивной химиотерапии

Установлено, что спленэктомия у больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки является диагностической операцией и первым этапом лечения

Доказана эффективность модифицированной программы 1\1НЬ-ВРМ-90 при определенных клинических формах ДБККЛ с наличием признаков плохого прогноза Интенсивная терапия (модифицированная программ^ >Ш1--ВРМ-90) у больных ДБККЛ была обеспечена реанимационной поддержкой, гемодиализом

Доказано, что саркомное поражение к/м у больных ДБККЛ является независимым признаком неблагоприятного прогноза

Внедрение в практику Разработанный протокол обследования и лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой используется в клинической практике отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии, а также других отделений ГНЦ РАМН

Публикации По материалам диссертации опубликованы 30 работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 17 - в журналах, утвержденных высшей аттестационной комиссией

Апробация диссертации

Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ХГЗиИТ) ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН, а также для курсантов кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской медицинской академии последипломного образования

Результаты работы доложены на декадниках гематологов 2004 г, 2007 г, на школе «Лейкозы и лимфомы» 2005 г, на 2-м съезде Гематологов Российской Федерации в 2006 г, на 12-й Международной специализированной выставке «Аптека» 2005 г в г Москве, в виде стендового доклада на 3-й Интернациональной конференции по Инновациям в терапии для опухолей лимфатической системы в Италии (г Палермо) в 2006 г, на Ученом Совете ГНЦ РАМН в 2007 г, на Московском научном обществе терапевтов (гематологическая секция) в ГНЦ РАМН в 2007 г, на IV Российской конференции с Международным участием «Злокачественные лимфомы» 26 октября 2007 г Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови Порфирии» 5 июля 2007 года

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения Работа иллюстрирована 44 таблицами, 78 рисунками Библиографический указатель включает 29 отечественных и 269 зарубежных литературных источников

Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гемобластозов и интенсивной терапии (руководитель - к м н С К Кравченко, зав отделением заслуженный врач РФ, А М Кременецкая) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор - академик А И Воробьев)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы

В настоящую работу включен анализ 116 больных ДБККЛ, наблюдавшихся с февраля 2002 г по октябрь 2007 г с первичным поражением лимфоидных органов л/у, селезенки, миндалин, а также к/м Кроме того, в работу включен ретроспективный анализ 24 больных ДБККЛ, которым было проведено лечение по программе СНОР-21 с ноября 1996 г по февраль 2002 г

Исходя из полученных результатов ретроспективного анализа по лечению больных ДБККЛ, пациенты были разделены на следующие группы с локальным поражением периферических л/у - 36 пациентов, с первичным поражением селезенки - 18 больных, с первичным поражением миндалин - 15 человек, с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м - 39 больных, с генерализованным поражением л/у с вовлечением к/м - 32 пациента Мужчин было 71, женщин - 69 человек Медиана возраста составила 55 лет (диапазон 16-81 год)

Группа с генерализованным поражением л/у с вовлечением к/м в свою очередь была подразделена на следующие подгруппы с очагово-зрелоклеточным поражением к/м - 8 больных, с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м - 20 пациентов и с диффузным саркомным поражением к/м - 4 больных

Кроме рутинных методов исследования всем больным выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза в отделении рентгенорадиологии ГНЦ РАМН (руководитель отделения д м н Готман Л Н) на компьютерном томографе III поколения СОМАТОМ CR-3 фирмы SIMENS (ФРГ)

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и органов средостения выполняли в отделении функциональной диагностики (зав отд Шевелев А А )

Биопсия увеличенных л/у, миндалин, а также спленэктомия проводилась в отделении хирургии ГНЦ РАМН (руководитель отделения д м н Караполян С Р )

Гистологическое исследование биоптатов опухолевых образований, трепанобиоптатов, а также иммуногистохимическое исследование на парафиновых срезах с использованием широкой панели антител (CD34, TdT, CD10, CD5, CD19, CD20, CD22, CD23, CD79ct, CD30, ALK, CD138, Ki-67, Bcl-2, BcI-6, MUM1, CD3, CD4, CD43, p53, анти-к, анти-Х) выполнялось в отделении патологической анатомии ГНЦ РАМН к м п , в н с Капланской И Б (руководитель отделения дми, профессор, член-корр РАМН Франк ГА)

В 12 (10,3%) из 116 оцененных проспективных случаях иммуногистохимическое исследование (л/у, селезенки) на парафиновых срезах выполнено в Областном патологоанатомическом бюро г С-Петербурга (зав лаб д м н , профессор Криволапов Ю А )

В 62 (44,3%) случаях выполнено иммунофенотипирование методом проточной цитофлюориметрии в лаборатории функциональной морфологии гемобластозов (руководитель лаборатории д б н , профессор Воробьев И А )

У 62 (44,3%) больных проведено иммунофенотипирование методом непрямой иммунофлюоресценцип на отпечатках, фиксированных в ацетоне и на суспензиях опухолевых клеток к м н , вне лаборатории клинической иммунологии Самойловой Р С (руководитель лаборатории, д м н , профессор Булычева Т И )

В 71 (50,7%) случае проведено стандартное цитогенетическое исследование (G-дифференциальная окраска хромосом) опухолевых клеток л/у, миндалин, селезенки, к/м, периферической крови в лаборатории цитогенетики ст науч сотр, к м н Обуховой Т Н (руководитель лаборатории д м н , профессор Домрачева Е В) Во всех 71 случае проведены исследования методом FISH на наличие транслокации t(14,18)(q32,q21) и перестройки локуса 3q27 Еще в 12 случаях исследование методом FISH на наличие транслокации t(14,18)(q32,q21) и перестройки локуса 3q27 проведено на парафиновых блоках Исследование методом FISH на наличие t(8,14)(q24,q32), t(8,22)(q24,ql 1), t(2,8)(pl2,q24) 20 (14,3%) из 140 больных проводилось с целью исключения лимфомы Беркитта, 18 (12,8%) из 140 - на наличие t(l I,14)(ql3,q32) с целью исключения лимфомы из клеток мантийной зоны

При наличии очаговой, очагово-интерстициальной, диффузной пролиферации лимфоидных клеток в к/м для выявления B-клеточной клоиальности в 12 случаях было выполнено исследование к/м методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории молекулярной гематологии ст пауч сотр к м н Никитиным Е А (заведующий лабораторией к б н Судариков А Б )

Цитологическое исследование опухолевых клеток, к/м, ликвора проводилось в клинико-диагностической лаборатории (заведующая лабораторией Тихонова JI Ю )

Иммунохимическое исследование крови и мочи выполнялось в лаборатории гуморального иммунитета (заведующая лабораторией к м н Варламова ЕЮ)

Основными программами для лечения больных ДБККЛ были СНОР-21, R+CHOP-21, модифицированная программа NHL-BFM-90

Программа NHL-BFM-90 (АА-ВВ-СС) [Reiter А , 1999] исходно была применена у 6 больных ДБККЛ с генерализованным поражением (III-IV ст ), из которых полная ремиссия была достигнута только у 2 (33,3%) пациентов Кроме того, после 1 курса ПХТ у 1 больного развилась острая почечная недостаточность, у 3 пациентов отмечалось повышение уровня трансаминаз (ACT, АЛТ) более 5 норм Учитывая эти обстоятельства, протокол NHL-BFM-90 был модифицирован продолжительность введения метотрексата сокращена с 24 до 12 часов, доза снижена с 5 г/м до 1,5 г/м2 Мы учли данные, что, у детей с лимфомой Беркитта и ДБККЛ в группе неблагоприятного прогноза по МПИ результаты лечения хуже при снижении дозы с 5 г/м2 до 1,5 г/м2 В связи с этим для повышения эффективности к «блоку» АА был добавлен доксорубицин 25 мг/м" в 1-2 дни, а к «блоку» С был добавлен метотрексат в дозе 1,5 г/м2 в течение 12 часов

Лучевую терапию с целью консолидации полной ремиссии (ПР) проводили у больных с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин и селезенки

Статистическая обработка результатов проводилась в лаборатории биостатистики ГНЦ РАМН (руководитель к т н Куликов С M ) с помощью программ статистического пакета SAS Использовались процедуры описательной статистики и анализа выживаемости Статистическая значимость отличия кривых выживаемости для различных групп вычислялась с использованием логранк (Logrank) критерия Для сравнительной оценки прогностической мощности различных факторов использован показатель относительного риска (hazard ratio)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 ДБККЛ С ЛОКАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ Л/У.

1 1 Клшшко-лаборлторная характеристика больных ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у.

Эта группа включает 36 (25,7%) больных мужчин было 21 (58,3%), женщин - 15 (41,7%) Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза составила 55 лет (2478 лет)

Во всех случаях периферические л/у исходно были увеличены только по одну сторону диафрагмы (I-II стадии по классификации Энн-Арбор) В большинстве случаев (63,9%) были увеличены л/у выше диафрагмы Увеличенные л/у, как правило, были каменистой плотности, безболезненны при пальпации У 7 (19,4%) из 36 больных отмечали массивное поражение л/у, т с размеры опухоли составляли 10 и более см (bulky) Клинические признаки интоксикации (ночная потливость, похудание, лихорадка) были у 3 (8,3%) пациентов Подавления нормальных ростков кроветворения и изменений в периферической крови у больных с локальным поражением периферических л/у не наблюдали ни в одном случае, отмечали лишь ускорение СОЭ у 13 (36,1%) больных, повышение концентрации ЛДГ выше нормы зарегистрировано у 9 (25%) пациентов Моноклональная гаммапатия G к (4,8 г/л) в крови была выявлена в 1 (2,8%) случае

1.2 Морфологическая картина ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у.

Подавляющее большинство - 31 (86,1%) случаи - локального поражения периферических л/у было представлено центробластным вариантом, при котором отмечался диффузный рост лимфоидных клеток крупных и средних размеров с овальными, округлыми

ядрами с разреженным хроматином, единичными или множественными ядрышками под ядерной мембраной, с узкой цитоплазмой Отмечено много митозов

Из 140 случаев ДБККЛ, включенных в данную работу, единственный случай морфологического варианта ALK+ был зарегистрирован при локальном поражении периферических л/у Иммунобластный вариант был отмечен также в 1 (2,8%) случае, при котором гистологически основная популяция клеток (более 90%) была представлена лимфоидными клетками крупных размеров с одиночными, центрально расположенными ядрами и хорошо выраженными [ - 2 ядрышками Количество центробластов - менее 10-15% Цитологически в отпечатках основная популяция лимфоидных клеток была представлена крупными клетками с широкой цитоплазмой, одиночными центрально расположенными ядрами, с грубоволокнисгой структурой хроматина, с уродливыми единичными разновеликими ядрышками фиолетового цвета

У 3 (8,3%) больных отмечался анаплазированный вариант ДБККЛ, представленный диффузным ростом клеток разных размеров, среди которых отмечалась пролиферация лимфоидных клеток крупных и гигантских размеров (диаметр более 3-4 ядер нормального лимфоцита) с овальными, округлыми, полигональными, причудливыми ядрами Встречались двух- и многоядерные клетки Цитологически в отпечатках лимфоидные клетки в основном были крупных и гигантских размеров с различной структурой хроматина, с уродливыми ядрами, множественными ядрышками синего цвета, разной величины и формы, встречались двухъядерные клетки

При локальном поражении периферических л/у ни в одном случае не был зарегистрирован морфологический вариант с Т-клеточным преобладанием, а также плазмобластный вариант

1.3. Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у

При локальном поражении периферических л/у крупные опухолевые клетки экспрессировали общие B-клеточные антигены, такие, как CD 19, CD20, CD22 и CD79a, но в отдельных случаях отсутствовали один или несколько из них В 3 (8,3%) случаях отмечалась экспрессия опухолевыми клетками антигена CD30, в 8 (22,2%) случаях - CD10 Экспрессия опухолевыми клетками белка Вс1-2 была отмечена у 27 (75%) пациентов, белка Вс1-6 - у 6 (16,7%), р53- у 9 (25%), ALK - у I (2,8%) больного В 4 (¡1,1%) случаях крупные опухолевые клетки экспрессировали антиген CD43, еще в 4 (11,1%) случаях - антиген CD23 Пролиферативная активность опухолевых клеток во всех случаях была высокой от 40% до 100%, в среднем она составила 62,4±16,1% Экспрессия антигена MUMJ была зарегистрирована в 6 (42,8%) случаях из 14 исследованных

Экспрессия легких цепей иммуноглобулина отмечалась в 28 (77,8%) случаях в 16 (57,1%) случаях наблюдалась экспрессия X цепей иммуноглобулинов, в 12 (42,9%) случаях -экспрессия к цепей иммуноглобулина В 8 (22,2%) случаях при иммуногистохимическом исследовании легкие цепи иммуноглобулина не были выявлены

14. Цитогенетические изменения при ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у

Цитогенетическое исследование было проведено у 11 (30,5%) больных ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у В 1 (20%) случае из 5, где были получены митозы, зарегистрированы множественные хромосомные нарушения Методом FISH во всех

11 случаях проведено исследование на наличие транслокации 1( 14,18)^32,я21) и перестройки локуса Зq27, и ни в одном случае указанные нарушения не были отмечены

Таким образом, ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у встречается во всех возрастных группах (от 24 до 78 лет) При данной клинической форме не было ни одного случая морфологического варианта с Т-клеточным преобладанием В 25% случаев встречалась экспрессия антигена зародышевого центра СРЮ, но ни у одного больного не было выявлено ни 1(14,18)^32^21), ни перестройки локуса Зя27, которые в свою очередь являются характеристиками зародышевого центра

Интересным является тот факт, что ни в одном случае ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у не было экспрессии антигена СИ5, которая встречалась при генерализованном поражении, и которая по данным литературы является маркером неблагоприятного прогноза В 42,8% случаев ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у наблюдалась экспрессия антигена МиМ1, который также считается признаком неблагоприятного прогноза

2 ДБККЛ С ПЕРВИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МИНДАЛИН (НЕБНЫХ, ЯЗЫЧНОЙ)

2 1 Клинико-лабораторнля характеристика больных ДБККЛ с первичным поражением миндалин

Поражение миндалин наблюдалось у 15 (10,7%) из 140 больных Мужчин было 5 (33,3%), женщин 10 (66,7%) Медиана возраста пациентов на момент диагностики составила 60 лет (33-81) Заболевание характеризовалось увеличением миндалин без спленомегалии и поражения к/м В ряде случаев отмечалось увеличение регионарных (подчелюстных, шейных) л/у У 10 (66,7%) больных наблюдалось поражение небных миндалин, у 5 (33,3%) пациентов была вовлечена язычная миндалина На момент диагностики у 6 (40%) больных имело место одностороннее увеличение подчелюстных и шейных л/у от 1,5x2 до 4x7 см

Клинические симптомы интоксикации (лихорадка, похудание, ночная потливость) не встречались ни у одного больного в дебюте заболевания Основными жалобами были боли и неприятные ощущения, чувство инородного тела при глотании У всех 10 (100%) больных с поражением небной миндалины в дебюте заболевания наблюдалось одностороннее поражение

У всех 5 (33,3%) больных с поражением язычной миндалины опухоль была обнаружена отоларингологом с помощью зеркального осмотра больные обратились к врачу по поводу ощущения инородного тела при глотании, других симптомов и жалоб у пациентов не было

Подавления нормальных ростков кроветворения и изменений в периферической крови у больных с поражением миндалин не наблюдалось ни в одном случае У 4 (26,7%) пациентов отмечалось ускорение СОЭ Повышение концентрации ЛДГ зарегистрировано у 5 (33,3%) из 15 больных Лейкоцитоза, лимфоцитоза, парапротеинемии и парапротеинурии не было ни у одного больного

2 2 Морфологическая картина ДБККЛ с первичным поражением миндалин.

Как и при локальном поражении периферических л/у основным морфологическим вариантом при первичном поражении миндалин был центробластный, который зарегистрирован в 12 (80%) случаях В 2 (13,3%) случаях отмечался иммунобластный

и

вариант, в 1 (6,7%) случае - анаплазировапный вариант Ни в одном случае не встречался вариант с Т-клеточным преобладанием и плазмобласгный вариант

2 3. Иммунофснотип опухолевых клеток ДБККЛ с первичным пора/нением миндалин

Во всех случаях при первичном поражении миндалин опухолевые клетки, также как и при локальном поражении периферических л/у, экспрессировали общие В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22, CD79a) Экспрессия антигена CD22 была отмечена в 13 (86,7%) из 15 случаях, экспрессия антигена CD23 - в 3 (20%) случаях, экспрессия антигенов CD5, CD10, CD30, CD138, CD43 и белка ALK не была зарегистрирована ни в одном случае Экспрессия опухолевыми клетками белка Вс1-2 отмечалась в 13 (86,7%) случаях, Вс1-6- в 4 (26,7%), р53- в 4 (26,7%) случаях Пролиферативная активность опухолевых клеток во всех случаях была высокой от 42% до 90%, в среднем она составила 67,3±16,7% Экспрессия антигена MUM1 была выявлена в 4 (80%) из 5 исследованных случаев Экспрессия легких цепей иммуноглобулинов к отмечалась в 7 (46,7%), Х-в 5 (33,3%) случаях В 3 (20%) случаях при иммуногистохимическом исследовании легкие цепи иммуноглобулина не были выявлены

2 4. Цитогеиетические изменения при ДБККЛ с первичным поражением миндалин

Цитогенетическое исследование было проведено у 7 больных с первичным поражением миндалин, из которых только в 1 случае были получены митозы с множественными хромосомными нарушениями, без каких-либо специфических маркеров Во всех 7 случаях методом FISH исследовали транслокацню t(14,18)(q32,q21) и перестройку локуса 3q27, которые не были обнаружены ни в одном случае

Таким образом, ДБККЛ с первичным поражением миндалин встречалась в более старшей возрастной группе, где медиана возраста на момент установки диагноза составила 60 лет (против 55 лет при локальном поражении периферических л/у, 53 лет при генерализованном поражении л/у без вовлечения к/м и 55 лет при генерализованной форме с вовлечением к/м) Следует отметить, что отличительной особенностью иммунофенотипа при первичном поражении миндалин является отсутствие экспрессии опухолевыми клетками антигена CD10, CD30, которая с той или иной частотой встречалась при других клинических формах ДБККЛ При ДБККЛ с первичным поражением миндалин ни в одном случае не были выявлены ни t(14,18)(q32,q21), ни перестройки локуса 3q27

Ни в одном из 15 случаев секреция парапротеина не была выявлена

3. ДБККЛ С ПЕРВИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ.

31. Клиннко-лабораториая характеристика больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки

Первичное поражение селезенки при ДБККЛ встречалось у 18 (12,8%) пациентов 8 (44,4%) мужчин и 10 (55,6%) женщин Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза составила 61 год (43-73 года)

У большинства больных основными жалобами при первичном обращении к врачу были ноющие, тянущие боли в левом подреберье, а также повышение температуры По мере

прогрессирования присоединялись слабость, похудание, ночная потливость К моменту установления диагноза почти у всех - у 15 (83,3%) из 18 пациентов - отмечались В-симптомы и ПЫУ ст заболевания Массивное поражение с размерами опухоли более 10 см отмечали у 15 (83,3%) больных Только в 1 случае увеличение селезенки с наличием опухолевого очага в ее паренхиме и увеличенных регионарных (в воротах селезенки) л/у было обнаружено при УЗИ органов брюшной полости во время прохождения профилактического осмотра

Размеры селезенки в дебюте заболевания составляли от 13x10 до 30x20 см У 13 (72,2%) из 18 больных при УЗИ и КТ органов брюшной полости в паренхиме селезенки отмечали субтотальное замещение ткани селезенки узлами опухоли, которое затем определяли и макроскопически на разрезе при ее удалении У 5 (27,8%) пациентов отмечалось частичное поражение селезенки, размеры опухолевого конгломерата составляли от 2 до 5 см При в/в введении контрастного вещества во время проведения КТ органов брюшной полости в б (100%) из 6 исследованных случаев отмечали накопление контрастного вещества в гипоэхогенном очаге паренхимы селезенки У 17 (94,4%) больных отмечалось повышение концентрации ЛДГ Изменения со стороны периферической крови касались только тромбоцитарного и эритроцитарного ростков изолированная анемия легкой степени (до 100 г/л) имела место у 5 (27,8%) пациентов, у 3 (16,7%) больных наблюдалась тромбоцитопения легкой степени (до 75x10%) Лейкоцитоз и лимфоцитоз не были зарегистрированы ни в одном случае Ни у одного из 18 больных не было парапротеинемии и парапротеинурии

В 7 (38,9%) из 18 случаев во время операции было выявлено прорастание опухоли селезенки в соседние органы (в диафрагму, поджелудочную железу, желудок, париетальную брюшину, левую долю печени, забрюшинную клетчатку, левый надпочечник) У 4 (22,2%) из 18 больных еще до спленэктомии отмечался реактивный плеврит слева (от 200 до 500 мл выпота) У 13 (72,2%) больных были увеличены регионарные л/у (в воротах селезенки, забрюшинные), у 5 (27,8%) пациентов было зарегистрировано незначительное (до 1,5x2 см) увеличение отдаленных (подмышечных, шейных) л/у плотной консистенции

Таким образом, к первичному поражению селезенки следует относить случаи с наличием узлов опухолевого роста в ее паренхиме, накапливающих контрастный препарат при в/в введении Как и при всех экстранодальных поражениях возможно наличие увеличенных регионарных и единичных отдаленных л/у, но преимущественным очагом поражения является селезенка Размеры селезенки иногда могут быть нормальными или увеличенными незначительно, но при этом обязательным является наличие гипоэхогенного очага в паренхиме селезенки Из лабораторных данных относительно специфическим является повышение концентрации ЛДГ, которое отмечено в 17 (94,4 %} случаях

3 2. Морфологическая картина ДБККЛ с первичным поражением селезенки.

При первичном поражении селезенки в 14 (77,8%) случаях наблюдали цектробластный и в 4 (22,2%) случаях анаплазированный вариант заболевания

3 3 Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с первичным поражением селезенки.

Во всех 18 (100%) случаях опухолевые клетки селезенки экспрессировали общие В-клеточные антигены (С019, С020, С022, С079а) В 16 (88,9%) из них отмечалась экспрессия антигена СЭ22, в 3 (16,7%) случаях - СБ 10, в 1 (5,6%) случае - СОЗО Экспрессия антигенов С05, СШ38 и белка АЬК не была зарегистрирована ни в одном случае Экспрессия опухолевыми клетками белка Вс1-2 отмечена в 15 (83,3%) случаях, белка Вс1-6- в 4 (22,2%) случаях, р53- в 2 (50%) случаях из 4 исследованных, пролиферативная активность (Ю-67) в

среднем составила 56,1±17,0% Экспрессия опухолевыми клетками крупных и средних размеров антигена CD23 и CD43 наблюдалась в 1 (5,6%) случае Антиген MUM1 исследовали в 9 случаях из 18, и его экспрессия была отмечена в 5 (55,6%) случаях Экспрессия легких цепей иммуноглобулинов к отмечалась в 8 (44,4%) случаях, X - в 6 (33,3%) случаях В 4 (22,2%) случаях легкие цепи иммуноглобулина при иммуногистохимическом исследовании не были выявлены

3 4 Цитогеиетические изменения ДБККЛ с первичным поражением селезенки

Цитогенетическое исследование было проведено у 8 больных с первичным поражением селезенки, из которых только в 1 случае были получены митозы, где отмечались множественные хромосомные нарушения, бе! каких-либо специфических маркеров Во всех 8 случаях методом FISH исследовали t(14,18)(q32,q21), и ни в одном случае она не была выявлена Перестройка локуса 3q27 методом FISH была обнаружена в 1 (12,5%) случае

Таким образом, характерной особенностью ДБККЛ с первичным поражением селезенки является наличие по данным УЗИ и KT гипоэхогенного очага в паренхиме селезенки Медиана возраста на момент установления диагноза составила 61 год В отличие от других форм ДБККЛ при данной клинической форме не были зарегистрированы иммунобластный вариант ДБККЛ, вариант с Т-клеточным преобладанием и редкие варианты плазмобластный и ALK+ В отличие от ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у и первичным поражением миндалин, при ДБККЛ селезенки в 1 случае зарегистрирована перестройка локуса 3q27 Ни в одном случае при ДБККЛ с первичным поражением селезенки не обнаружена t(14,18)(q32,q21) Ни в одном случае первичной ДБККЛ селезенки не отмечалась секреция парапротеина Выделение данной клинической формы является принципиальным несмотря на формально генерализованный процесс, основным очагом поражения является селезенка, где опухоль растет как узловое изолированное образование, иногда с прорастанием в соседние органы

4. ДБККЛ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ Л/У БЕЗ ВОВЛЕЧЕНИЯ КУМ

4Л. Клшшко-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м

Группа включает 39 (27,8%) больных мужчин - 19 (48,7%) , женщин - 20 (51,3%) Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза составила 53 года (диапазон 21 - 76 лет)

Форма характеризовалась генерализованным поражением периферических, медиастинальных, внутригрудных, внутрибрюшных, забрюшинных л/у При данной форме были случаи преимущественной локализации опухоли в брюшной полости, забрюшинном пространстве В 2 случаях из 4 указанных с преимущественной локализацией опухоли в брюшной полости отмечалась кишечная непроходимость за счет сдавления конгломератом л/у петель тонкой кишки

У 2 пациентов в дебюте болезни была почечная недостаточность, обусловленная сдавлением конгломератом увеличенных л/у мочеточников с развитием гидронефроза Генерализованное поражение только л/у было выявлено у 8 (20,5%) пациентов, у 19 (48,7%) больных отмечали сочетанное увеличение селезенки (без гипоэхогенного очага) Из других экстранодальных очагов чаще всего - у 15 (38,5%) из 39 больных - в процесс была вовлечена печень Исходное поражение желудка, легких, матки, костей, подвздошно-поясничной,

тазовых мышц, плевры, орбиты, молочных желез наряду с генерализованным поражением л/у наблюдали в единичных случаях Не встречено поражение миндалин, надпочечников и изменений в периферической крови, в отличие от генерализованной формы с поражением к/м

Поражение желудка носило язвенно-инфильтративный характер Во всех случаях оно было диагностировано при фиброгастродуоденоскопии, выполненной в рамках протокола обследования больных, как правило, пациенты при этом жалоб не предъявляли

Случаи генерализованной лимфоаденопатии с преимущественным поражением забрюшинных л/у и прорастанием опухоли в подвздошно-поясничную и тазовые мышцы были редки - всего 2 Процесс, как правило, был односторонним, клинически проявлялся болями в пояснице и нарушением походки за счет вовлечения подвздошно-поясничной мышцы В обоих случаях отмечалось поражение тазовых костей и остистых отростков поясничных позвонков со стороны пораженной мышцы

Поражение орбиты при генерализованном процессе было отмеченно у 1 (2,6%) больного Процесс был односторонним, проявлялся болями и опухолевидным образованием в орбите, определяемым визуально

Поражение легких было зарегистрировано в 2 (5,1%) случаях В обоих случаях у больных были В-симптомы Наряду с генерализованной лимфоаденопатией, спленомегалией, отмечали очаги инфильтрации легочной ткани от 1 до 3 см Аускультативная картина у обоих больных была очень скудной, выслушивались только единичные мелкопузырчатые влажные хрипы

Поражение плевры было, как правило, односторонним и проявлялось экссудативным плевритом Лимфоидные клетки плевральной жидкости экспрессировали общие В-клеточные антигены (СВ20, С079а, С022), белок Вс1-2, имели высокую пролиферативную активность (Кл-67), которая составляла 45,1±8,2% В одном случае отмечалась экспрессия легких цепей иммуноглобулина X, в другом случае наблюдалась экспрессия легких цепей иммуноглобулина к: Иммунофенотип лимфоидных клеток плевральной жидкости соответствовал иммунофенотипу л/у У 23 (58,9%) больных в дебюте заболевания отмечались признаки интоксикации потливость, похудание, лихорадка

В 2 (5,1%) случаях в дебюте заболевания отмечена нейролейкемия, клинические проявления которой были не одинаковы в 1 случае отмечался нижний парапарез, в другом симптомов не было и только люмбальная пункция, выполненная в рамках протокола обследования, позволила диагностировать нейролейкемию Цитоз в одном случае составил 66/3, в другом 45/3, за счет атипичных лимфоидных клеток

Концентрация ЛДГ превышала норму у 32 (82,1%) пациентов

В 2 (5,1%) случаях отмечалась парапротеинемия в 1 случае наблюдалась парапротеинемия Мк, в 1 случае зарегистрирована парапротеинемия МХ. Уровень парапротеина составил в среднем 2,85±0,8 г/л (диапазон 1,9 - 3,8 г/л) Еще в 2 (5,1%) случаях выявлялась парапротеинемия + парапротеинурия М к + BJ к с уровнем секреции 4,8 г/л и 1,9 г/л, соответственно Во всех случаях парапротеинемии имело место умеренное снижение уровня нормального иммуноглобулина в

4 2 Морфологическая картина ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м

В 35 (89,7%) случаях при генерализованной форме ДБККЛ без поражения к/м отмечался центробластный вариант В 2 (5,1 %) случаях наблюдался иммунобластный вариант, в 1 (2,6%) случае - анаплазированный вариант

При данной клинической форме в 1 (2,6%) случае был зарегистрирован вариант с Т-клеточным преобладанием, которого не было отмечено ни в одном случае при формах с локальным поражением периферических л/у, миндалин, селезенки

Таким образом, подавляющее большинство случаев и при генерализованной форме ДБККЛ без поражения к/м представлено центробластным вариантом

И при данной клинической форме не встречались такие редкие морфологические варианты ДБККЛ, как плазмобластный и ALK+

4 3 Иммупофенотип опухолевых ктеток ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м

Опухолевые клетки, как и при других формах, экспрессировали общие В-клсточные антигены (CD19, CD20, CD22, CD79a) В 12 (30,7%) случаях зарегистрирована экспрессия антигена CD10 Экспрессия антигена CD30 была отмечена в 2 (5,1%) случаях, антигена CD138 и белка ALK - ни в одном случае В 3 (7,7%) случаях наблюдалась экспрессия антигена CD5 В 16 (57,1%) из 28 исследованных случаях опухолевые клетки экспрессировали антиген MUM1 Экспрессия опухолевыми клетками белка Вс1-2 отмечалась в 38 (97,4%) случаях, белка Вс1-6 выявлена в 8 (20,5%) случаях, белка р53- в 7 (70%) из 10 исследованных случаях Пролиферативная активность (Ki-67) в среднем составила 65,7±19,7% Экспрессия опухолевыми клетками антигена CD23 наблюдалась в 4 (10,3%), CD43 - в 3 (1,1%) случаях Экспрессия легких цепей иммуноглобулинов к отмечалась в 17 (43,6%), X - в 16 (41%) случаях В 6 (15,4%) случаях легкие цепи иммуноглобулина при иммуногистохимическом исследовании не были выявлены

4.4 Цитогенетические изменения при ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м

Цитогенетическое исследование было проведено у 30 (76,9%) больных с генерализованным поражением без вовлечения к/м В 9 (75%) из 12 случаев, где были получены митозы, отмечались множественные хромосомные нарушения без каких-либо специфических маркеров Во всех 30 случаях методом FISH исследовали t(14,18)(q32,q21), и ни в одном случае она не была выявлена Перестройка локуса 3q27 методом FISH была обнаружена в 4 (13,3%) случаях

Таким образом, форма ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м отличалась от других форм тем, что только в этой группе у 2 (5,1%) больных в дебюте заболевания встречалась нейролейкемия Однако, из-за малого числа наблюдений какие-либо выводы делать нет оснований В отличие от ДБККЛ с первичным поражением миндалин и селезенки, медиана возраста на момент диагностики составила 53 года, против 60 и 61 года, соответственно Следует отметить, что медиана возраста в группе больных с ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у и генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м идентична При генерализованной форме ДБККЛ без поражения к/м чаще, чем при других формах наблюдалось вовлечение экстранодальных очагов (легких, желудка, матки, костей, мышц)

В отличие от ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин и селезенки, при генерализованной форме без вовлечения к/м был выявлен морфологический вариант с Т-клеточным преобладанием

Следующей отличительной особенностью ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м является экспрессия опухолевыми клетками антигена CD5 При ДБККЛ с

локальным поражением периферических л/у, миндалин, селезенки экспрессия опухолевыми клетками антигена CD5 не встречалась При данной клинической форме ни в одном случае, также как и при предыдущих формах, не была выявлена t(14,18)(q32,q21), однако в отличие от ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у и миндалин в 4 (13,3%) случаях была зарегистрирована перестройка локуса 3q27

5 ДБККЛ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ Л/У С САРКОМНЫМ ВОВЛЕЧЕНИЕМ К/М

Это форма ДБККЛ диагностирована у 24 (17,1%) больных мужчин - 13 (54,2%), женщин - 11 (45,8%) Медиана возраста на момент установления диагноза составила 55 лет (диапазон 16-74 года)

Данная форма характеризовалась генерализованным вовлечением периферических, медиастинальных, внутригрудных, абдоминальных, забрюшинных л/у, селезенки и саркомным поражением к/м

Учитывая то, что поражение к/м морфологически носило разный характер, группа подразделена на 2 подгруппы с очагово-интерстициальным саркомным, диффузным саркомным поражением

5 1 Очагово-интерстициалыюе саркомное поражение к/м при ДБККЛ.

5.1 1. Клинико-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с очагово-интерстнциальным саркомным поражением к/м

Генерализованные формы с очагово-интерстициальным и диффузным саркомным поражением к/м нами были выделен!« специально (несмотря на то, что случаев диффузного поражения всего 4 (12,5%) из 24), поскольку среди них выявлено 2 случая иммунобластного варианта поражения и в л/у и в к/м, которых не было среди случаев с очагово-интерстициальным поражением к/м

У 20 (14,3%) пациентов наблюдалось очагово-интерстициальное саркомное поражение к/м При этом отмечалась пролиферация атипичных лимфоидных клеток крупных и средних размеров, аналогичных опухолевым клеткам л/у Среди них мужчин -11 (55%), женщин - 9 (45%) Медиана возраста на момент установления диагноза составила 56 лет (диапазон 16-74 года)

Во всех случаях ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м наблюдалось увеличение как периферических, так и висцеральных л/у У 19 (95%) пациентов, наряду с генерализованной лимфоаденопатией, отмечали увеличение селезенки без гипоэхогенных очагов, у 17 (85%) больных было выявлено увеличение печени У 6 (30%) пациентов в периферической крови выявлен лейкоцитоз (ср знач 14,8±4,5х109/л) и лимфоцитоз (ср знач 38,1±6,2%) с наличием атипических лимфоидных клеток, иммунофенотип которых соответствовал иммунофенотипу опухолевых клеток л/у и к/м Вовлечение других экстранодальных очагов (желудка, плевры, надпочечников, миндалин) было зарегистрировано в единичных случаях

Нейролейкемии не было выявлено ни в одном случае генерализованной формы ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м

Таким образом, при ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м у 30% больных наблюдался выход опухолевых клеток в периферическую кровь, в отличие от очагово-зрелоклеточного и диффузного поражения к/м, при которых он был зарегистрирован

по 1 случаю Поражения мышц, орбиты, матки, молочных желез, нейролейкемии не встречалось вообще

Из лабораторных показателей у 18 (90%) пациентов при генерализованной форме ДБККЛ с наличием очагово-интерстициалыюго саркомни$® поражения к/м концентрация ЛДГ превышала норму У 3 (15%) пациентов отмечалась парапротеинемия М X (6,2-8,2 г/л) зарегистрирована у 2 больных, М к (3,6 г/л) выявлена у 1 пациента В 2 (10%) случаях была парапротеинурия без парапротеинемии у одного больного - парапртеинурия BJ X (1,8 г/л), у второго пациента - парапротеинурия BJ к (3,7 г/л) В 1 (5%) случае отмечалась парапротеинемия и парапротеинурия У 3 пациентов с наличием парапротеинемии наблюдалось снижение уровня нормального иммуноглобулина G

Таким образом, секреция патологического белка при очагово-интерстициальном саркомном поражении к/м выявлена в 6 (30%) случаях

В отличие от всех описанных выше клинических форм ДБККЛ при генерализованной форме заболевания с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м у 30% пациентов в периферической крови определялся лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом, с наличием атипических лимфоидных клеток, иммунофенотип которых соответствовал иммунофенотнпу опухолевых клеток л/у и к/м У этих же больных был выявлен лимфоцитоз с наличием атипических клеток в к/м У 2 больных с анемией тяжелой степени были выявлены холодовые антитела

5 1 2 Морфологическая картина ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м

В 18 (90%) случаях генерализованной формы ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м зарегистрирован центробластный вариант, в 2 (10%) случаях -вариант с Т-клеточным преобладанием Анаплазированный, иммунобластный, плазмобластный и ALK+ варианты при генерализованной форме с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м не встречались ни в одном случае

5 1.3. Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с очлгово-интсрстициальным саркомным поражением к/м

При иммуногистохимическом исследовании л/у при генерализованной форме и очагово-интерстициальном саркомном поражении к/м во всех 20 (100%) случаях отмечалась экспрессия опухолевыми клетками общих B-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79a) В 2 (10%) случаях была зарегистрирована экспрессия антигена CD10, в 14 (70%) случаях - белка Вс1-2 Экспрессия белка Вс1-6 отмечалась в 2 (10%) случаях, антигена CD23 -в 4 (20%) и CD43 - в 3 (15%) случаях Пролиферативная активность (Ki-67) в среднем составила 66,3±18,1% Экспрессия антигена MUM1 была выявлена в 9 (45%) случаях В 1 (5%) случае наблюдалась экспрессия антигена CD5, еще в 1 (5%) случае - антигена CD30 Ни в одном случае опухолевые клетки л/у не экспрессировали антигены CD34, TdT, ALK, CD138

При иммуногистохимическом исследовании к/м во всех 20 (100%) случаях отмечалась экспрессия опухолевыми клетками антигена CD20, в 18 (90%) случаях - антигена CD79a В 2 (10%) случаях была зарегистрирована экспрессия антигена CD 10, в 12 (60%) случаях - белка Вс1-2 Экспрессия белка Вс1-6 отмечалась в 1 (5%) случае, антигена CD23 - в 3 (15%) и CD43 - в 2 (10%) случаях Пролиферативная активность (Ki-67) в среднем составила 2,8±0,9%

Экспрессия антигена MUM1 была выявлена в 8 (40%) случаях В 1 (5%) случае наблюдалась экспрессия антигена CD5, еще в 1 (5%) случае - антигена CD30 Ни в одном случае опухолевые клетки к/м не экспрессировали антигены CD34, TdT, ALK, CD138

В целом, иммунофенотип опухолевых клеток к/м соответствовал иммунофенотипу л/у, однако в некоторых случаях отсутствовал тот или иной антиген

Отличительной особенностью иммунофенотипа является низкая пролиферативная активность опухолевых клеток в к/м (также как при очагово-зрелоклеточном поражении к/м), в то время как пролиферативная активность опухолевых клеток в л/у значительно выше - в среднем 6б,3±18,1% Этот факт может свидетельствовать об особых свойствах опухолевых клеток, заселивших к/м при этой форме

5.14 Цитогенетические изменения при ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м.

Цитогенетическое исследование выполнено у 15 (75%) больных ДБККЛ с генерализованнной формой и очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м В 8 (72,7%) случаях из 11 с наличием митозов были выявлены множественные хромосомные нарушения У данной категории больных ни у одного не было обнаружено транслокации t(14,18)(q32,q21), и в 2 (13,3%) случаях была выявлена перестройка локуса 3q27, характерная для ДБККЛ

Таким образом, ДБККЛ с генерализованным поражением л/у с очагово-интерстициальным саркомным вовлечением к/м имеет свои отличительные черты

• в 6 (75%) из 8 случаев выхода опухолевых клеток в периферическую кровь при генерализованном поражении л/у были отмечены именно при очагово-интерстициальном саркомном поражении к/м, во всех 6 случаях в костном мозге отмечался лимфоцитоз более 25%

• Пролиферативная активность опухолевых клеток к/м была низкой по сравнению с пролиферативной активностью опухолевых клеток л/у (как и при зрелоклеточном поражении к/м)

• Изменения со стороны периферической крови в виде анемии, тромбоцитопении разной степени, гипертромбоцитоза были отмечены у половины больных с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м, в отличие от других типов поражения к/м, где эти изменения были в единичных случаях

• Гемолитическая анемия с Холодовыми антителами была зарегистрирована только в группе больных с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м

• Анаплазированный и иммунобластный варианты, при ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м не встречались ни в одном случае, также как и при зрелоклеточном-очаговом поражении к/м

• Ни в одном случае при ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м не выявлена транслокация t(14,18)(q32,q21), характерная для фолликулярной лимфомы

5 2 Диффузное слркомное поражение костного мозгл при ДБККЛ 5 2 1 Клшшко-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с диффузным саркомным поражением к/м

У 4 (2,8%) из 24 больных было зарегистрировано диффузное поражение к/м лимфоидными клетками крупных и средних размеров, аналогичным опухолевым клеткам л/у, те саркомное поражение Ни в одном случае не было зарегистрировано диффузного поражения к/м зрелыми лимфоидными клетками с плотным ядерным хроматином

Мужчин - 2 (50%), женщин - 2 (50%) Медиана возраста на момент установления диагноза составила 58 лет (диапазон 47 - 65 лет)

Трое (75%) из 4 пациентов были моложе 60 лет, но все старше 40 лет Клинические проявления у больных с диффузным саркомным поражением к/м были аналогичны таковым при очагово-интерстициальном поражении Во всех случаях наблюдалось увеличение как периферических, так и висцеральных л/у У всех 4 (100%) пациентов отмечалось увеличение селезенки, у 3 (75%) больных - увеличение печени Вовлечение других экстранодальных очагов (плевры, периферической крови) было зарегистрировано в единичных случаях

B-симптомы наблюдались у всех 4 (100%) больных ДБККЛ с генерализованной формой и диффузным саркомным поражением к/м У всех 4 (100%) пациентов концентрация ЛДГ превышала норму В 1 (25%) случае с диффузным поражением к/м зарегистрирован лейкоцитоз до 39x107л, с наличием атипических лимфоидных клеток до 87%, иммунофенотип которых соответствовал иммунофенотипу опухолевых клеток л/у и к/м Во всех случаях диффузного поражения к/м была зарегистрирована анемия без признаков гемолиза и источников кровотечения В 2 случаях отмечалась тромбоцитопения, ни в одном из них не были обнаружены антитела к тромбоцитам У 1 (25%) больного отмечалась парапротеинемия М к (6,5 г/л) и еще у 1 больного зарегистрирована парапротеинурия BJ к (1,7 г/л)

Ни в одном случае генерализованной формы ДБККЛ с диффузным саркомным поражением к/м в дебюте заболевания не было нейролейкемии

При генерализованной форме с диффузным саркомным поражением к/м во всех случаях отмечалось значительное увеличение селезенки, но не было гипоэхогенных очагов в ее паренхиме Ни в одном случае не был зарегистрирован морфологический вариант с Т-клеточным преобладанием и анаплазированный вариант, не наблюдалась t(14,18)(q32,q21)

5 2.2. Морфологическая картина ДБККЛ с диффузным саркомным поражением

к/м

В 2 (50%) случаях генерализованной формы ДБККЛ с диффузным саркомным поражением к/м был отмечен центробластный вариант, еще в 2 (50%) случаях наблюдался иммунобластный вариант При данной клинической форме не встречались анаплазированный, плазмобластный, ALK+ вариант и вариант с Т-клеточным преобладанием

5 2.3. Иммунофенотип опухолевых клеток ДБККЛ с диффузным саркомным поражением к/м.

При иммуногистохнмнческом исследовании л/у при генерализованной форме ДБККЛ с диффузным саркомным поражением к/м атипичные лимфоидные клетки крупных и средних размеров экспрессировали общие В-клеточные антигены (СО 19, СБ20, СЭ22, С079а) В 1

(25%) случае отмечалась экспрессия антигена CD 10, экспрессия белка Вс1-2 была выявлена в 2 (50%) случаях Экспрессия белка Вс1-6 зарегистрирована в 1 (25%) случае, антигенов CD23 и CD43 наблюдалась также по 1 (25%) случаю В 2 (50%) случаях отмечалась экспрессия антигена MUM1 Пролиферативная активность (Ki-67) в среднем составила 55,5±26,9% Ни в одном случае опухолевые клетки л/у не экспрессировали антигены CD34, TdT, CD5, CD30, ALK, CD 138

При нммуногистохимическом исследовании к/м лимфоидные клетки крупных и средних размеров, аналогичные опухолевым клеткам л/у экспрессировали общие В-клеточные антигены (CD20, CD79a) В 1 (25%) случае, лимфоидные клетки к/м крупных и средних размеров, также как атипичные опухолевые клетки л/у, экспрессировали антиген CD 10, в 2 (50%) - белок Вс1-2 Экспрессия белка Вс1-6 была зарегистрирована в 1 (25%) случае, антигенов CD23 и CD43 - в 1 (25%) случае Экспрессия антигена MUM1 отмечалась в 2 (50%) случаях Ни в одном случае опухолевые клетки к/м не экспрессировали антигены CD34, TdT, CD5, CD30, ALK, CD138 Пролиферативная активность (Ki-67) опухолевых клеток к/м была высокой и в среднем составила 47,6±8,8%, хотя была и ниже чем в л/у

5 2 4 Цитогенетические изменения при ДБККЛ с диффузным саркомным поражением к/м

Цитогенетическое исследование выполнено во всех 4 (100%) случаях При стандартном цитогенетическом исследовании л/у только в 1 случае были получены митозы с множественными хромосомными нарушениями Во всех 4 случаях методом FISH исследовали t(14,18)(q32,q21) и перестройку локуса 3q27 Ни в одном случае с диффузным саркомным поражением к/м не была обнаружена t(14,18)(q32,q21) и у 1 пациента зарегистрирована перестройка локуса 3q27, характерная для ДБККЛ

5 3 Очагово-зрелоклеточное поражение к/м при ДБККЛ

5 31. Клшшко-лабораторная характеристика больных ДБККЛ с очагово-зрелоклеточным поражением к/м

Из 32 пациентов у 8 (5,7%) больных отмечалось очаговое поражение к/м лимфоидными клетками мелких размеров, с плотным ядерным хроматином, без выраженного атипизма и полиморфизма

Мужчин - 5 (62,5%), женщин - 3 (37,5%) Медиана возраста на момент установления диагноза составила 54,5 года (диапазон 42 -74 года)

Клинические проявления у больных с очагово-зрелоклеточным поражением к/м были разные, но во всех случаях наблюдалось увеличение как периферических, так и висцеральных л/у У 4 (50%) пациентов отмечалось увеличение селезенки, но без гипоэхогенных очагов

В отличие от генерализованного поражения без вовлечения к/м, поражения мышц, костей, матки вообще не было отмечено при генерализованной форме ДБККЛ с наличием очагово-зрелоклеточного поражения к/м Вовлечение других экстранодальных очагов (печени, орбиты, периферической крови) было зарегистрировано в единичных случаях У 3 (37,5%) из 8 больных отмечались B-симптомы (похудание, ночная потливость, лихорадка) Ни в одном случае генерализованной формы ДБККЛ с очагово-зрелоклеточным поражением к/м в дебюте заболевания не было нейролейкемии

У 5 (62,5%) пациентов концентрация ЛДГ превышала норму, в 1 (12,5%) случае был зарегистрирован лейкоцитоз до 14х109/л с лимфоцитозом до 70%, среди которых были в большом количестве лимфоидные клетки с выраженным атипизмом и полиморфизмом Иммунофенотип опухолевых клеток периферической крови соответствовал иммунофенотипу

опухолевых клеток л/у и к/м У 1 (12,5%) пациента отмечалась парапротеинемия М к (7,5 г/л) и еще у 1 больного отмечалась только парапротеинурия BJ X (2,7 г/л) без парапротеинемни

Во всех случаях с очагово-зрелоклеточным поражением к/м при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании л/у был установлен диагноз диффузной В-крупнокпеточной лимфосаркомы

5.3 2. Морфологическая картина ДБККЛ с очагово-зрелоклеточным поражением

к/м

При генерализованной форме ДБККЛ с наличием очагово-зрелоклеточного поражения к/м единственным морфологическим вариантом был центробластный, другие морфологические варианты не встречались

5 3 3 Иммуиофепотпп опухолевых ктеток ДБККЛ с очагово-зрелоклеточным поражением к/м.

При иммуногистохимическом исследовании л/у при генерализованной форме и с очагово-зрелоклеточным поражением к/м атипичные лимфоидные клетки крупных и средних размеров экспрессировали общие B-клеточные антигены (CD 19, CD20, CD22, CD79ü) Во всех 8 (100%) случаях отмечалась экспрессия антигена CD10 и белка Вс1-2 Экспрессия белка Вс1-6 была зарегистрирована только в 2 (25%) случаях, антигенов CD23 и CD43 наблюдалась в 3 (37,5%) случаях Пролиферативная активность (Ki-67) во всех случаях в л/у была высокой и в среднем составила 65,8±15,0% Ни в одном случае опухолевые клетки л/у не экспрессировали антигены CD34, TdT, CD5, CD30, ALK, CD138, MUM1

При иммуногистохимическом исследовании к/м лимфоидные клетки мелких размеров экспрессировали общие B-клеточные антигены (CD20, CD79a) В 5 (62,5%) случаях отмечалась экспрессия антигена CDIO, и белка Вс1-2 Экспрессия белка Bel-6 была зарегистрирована в 2 (25%) случаях, экспрессия антигена CD23 - в 2 (25%) и CD43 - в 3 (37,5%) случаях Пролиферативная активность (Ki-67) опухолевых клеток к/м была низкой и в среднем составила 2,6±1,1% Ни в одном случае опухолевые клетки к/м не экспрессировали антигены CD34, TdT, CD5, CD30, ALK, CD138, MUM1

Таким образом, иммунофенотип опухолевых клеток л/у и к/м при ДБККЛ с генерализованной формой и с очагово-зрелоклеточным поражением к/м идентичен, за исключением пролиферативной активности, которая значительно выше в л/у, чем в к/м

5 3 4 Цитогенетические изменения при ДБККЛ с очлгово-зрелоклеточным поражением к/м

Цитогенетическое исследование было выполнено в 7 (87,5%) случаях При стандартном цитогенетическом исследовании л/у только в 1 случае были получены митозы с t(14,18)(q32,q21) и с множественными хромосомными нарушениями В остальных 6 случаях t(14,18)(q32,q21) была обнаружена при исследовании методом FISH Ни в 1 случае данной группы методом FISH не было выявлено перестройки локуса 3q27 Таким образом, t(I4,18)(q32,q21) при ДБККЛ в этой группе выявлена в 7 из 7 исследованных случаев и является вероятным свидетельством трансформации фолликулярной лимфомы в ДБККЛ

Приведенные данные свидетельствуют о том, что ДБККЛ с очагово-зрелоклеточным поражением к/м четко выделяется среди других клинических форм и типов поражения к/м

• в клинической картине реже, чем при других типах (очагово-интерстициальном саркомном, диффузном саркомном) поражения к/м, встречались экстранодальные очаги поражения, которые были представлены единичными случаями вовлечения печени, орбиты и периферической крови Спленомегалия встречалась лишь у половины - у 4 (50%) из 8 - больных, в отличие от других типов поражения к/м А при других поражениях к/м она была отмечена почти у всех больных

• опухолевые клетки л/у и к/м во всех случаях кроме общих B-клеточных антигенов, экспрессировали антиген CD10 и белок Вс1-2, пролиферативная активность опухолевых клеток л/у была существенно выше (65,8±15,0%) пролиферативной активности опухолевых клеток к/м (2,6±1,1%),

• во всех исследованных случаях методом FISH выявлена t(14,18)(q32,q21),

• при ДБККЛ с очагово-зрелоклеточным поражением к/м единственным морфологическим вариантом был центробластный,

• ни в одном случае ДБККЛ с очагово-зрелоклеточным поражением к/м не выявлена перестройка локуса 3q27

6. ЛЕЧЕНИЕ

6.1 Результаты ретроспективного анализа по лечению больных ДБККЛ.

Приводим результаты предшествующей терапии ДБККЛ в клинике ГНЦ PAMHtl996 г по 2002 г

Всем 24 больным в качестве терапии первой линии проведена ПХТ СНОР-21 В случае достижения ПР всем больным назначалась лучевая терапия на вовлеченные зоны в дозе 40 Грей

Из 24 больных с ДБККЛ на ПХТ по программе СНОР-21 полная ремиссия была достигнута у 16 (66,7%) пациентов, частичная ремиссия - у 5 (20,8%) больных, рефрактерными оказались 3 (12,5%) человека Ранняя летальность на терапии СНОР-21 у больных ДБККЛ в группе ретроспективного анализа не наблюдалась

У всех 6 больных ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у достигнута ПР, которая сохраняется до настоящего момента Медиана ПР составила 103,5 месяцев (90-128 мес )

Все 3 больных ДБККЛ с первичным поражением миндалин относились к группе благоприятного и низкого/промежуточного риска по МПИ Полная ремиссия была достигнута у 3 больных, но у 1 пациента с низким/промежуточным риском по МПИ через 6 месяцев развился рецидив

Все 3 пациента с первичным поражением селезенки, которым на первом этапе лечения выполнена спленэктомия, по МПИ относились к группе высокого риска Несмотря на это ПР была достигнута у всех 3 пациентов и сохраняется по настоящее время Медиана ПР составила 109 месяцев (107-113 мес) Одному больному ДБККЛ с первичным поражением селезенки исходно были проведены 7 курсов ПХТ и только после этого выполнена спленэктомия Именно в данном случае ПР достигнута не была, в дальнейшем отмечалась прогрессия заболевания

Из 5 больных с генерализованным поражением без вовлечения к/м только у 2 (40%) пациентов была достигнута ПР и у обоих больных развился рецидив в течение 1-го года

Из 6 больных с генерализованным поражением с вовлечением к/м ПР была достигнута лишь у 2 (33,3%) пациентов

Таким образом, стойкие ПР была достигнута у всех больных с локальным поражением периферических л/у, и у всех трех больных с первичным поражением селезенки, которым исходно была выполнена спленэктомия, а потом проведена ПХТ

В лечении больных ДБККЛ все чаще применяют ПХТ Я+СНОР-21 У ряда больных и нами проведено лечение по данной программе Однако, эффективность ПХТ К+СНОР-21 у больных ДБККЛ не превышала эффективности СНОР-21, в связи с чем результаты лечения были объединены и представлены вместе

6 2 Результаты лечения больных ДБККЛ с локальным иора/кением периферических л/у.

Из 36 больных с локальным поражением периферических л/у 32 (88,9%) пациентам была проведена ПХТ СНОР-21 /11+СНОР-21 плюс ЛТ на вовлеченные зоны в дозе 40 Грей

Больным со II ст и массивным поражением (опухоль 10 и более см) в сочетании с концентрацией ЛДГ выше нормы, по данным литературы, показаны более интенсивные курсы ПХТ, поэтому 4 пациентам с подобной характеристикой проведено лечение по модифицированной программе ЫНЬ-ВГМ-ЭО с лучевой терапией на вовлеченные зоны в дозе 40 Грей Количество курсов ПХТ на всех протоколах определялось скоростью достижения ПР У всех больных ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у на всех программах ПХТ достигнута ПР и ни в одном случае не зарегистрирован рецидив Медиана ПР составила 31 мес (3-128 мес )

Один больной ДБККЛ 78 лет, с сопутствующей патологией (ИБС, с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, артериальной гипертонией, паркинсонизмом), который получил лечение по программе Я+СНОР-21, умер в ПР от острого нарушения мозгового кровообращения через 3 месяца после окончания лечения Общая продолжительность жизни в данном случае составила 6 месяцев

Общая 3-летняя выживаемость больных с локальным поражением периферических л/у на ПХТ СНОР-21, Я+СНОР-21 с лучевой терапией на вовлеченные зоны составила 95%

6 3. Результаты лечения больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки

У 17 (94,4%) из 18 больных с первичным поражением селезенки на диагностическом этапе была выполнена спленэктомия у 7 (41,2%) из них во время операции было обнаружено прорастание опухоли селезенки в соседние органы, в том числе у 3 больных (17,6%) - в хвост поджелудочной железы, в связи с чем во всех этих случаях была выполнена резекция хвоста поджелудочной железы В остальных 4 случаях прорастания опухоли в соседние органы выполнили поэтапное отсечение селезенки по опухоли от органов и тканей (от желудка, диафрагмы, левой доли печени, левого надпочечника, забрюшинной клетчатки)

Подобный хирургический подход - отсечение пораженной опухолью селезенки без резекции всей опухолевой ткани (разрез по опухоли с сохранением части опухоли') находится в полном противоречии с обычной хирургической онкологической практикой, которая рекомендует удалять не только опухоль, но и зоны частого метастазирования по л/у Но в описываемой патологии удаление селезенки преследует цель не только убрать зону наибольшего опухолевого роста Возможно, эта составляющая - удаляемая масса опухоли - и не играет главной роли, поскольку поражены и не удалены и л/у брюшной полости, и поджелудочная железа, и клетчатка, и л/у дру)их зон Важнейшую роль играет само по себе удаление именно селезенки, как возможного регулятора роста всей массы этой саркомы Этот

феномен является уникальной особенностью опухоли селезенки Похожее явление имеет место при лимфоцитоме селезенки, при селезеночной форме лимфомы из клеток мантийной зоны

Из 17 больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки 11 (64,7%) пациентам после спленэктомии проведена ПХТ по программе СНОР-21/К.+СНОР-21 плюс ЛТ на вовлеченные зоны в дозе 40 Грей Количество курсов - от 4 до 8 - определялось скоростью достижения полной ремиссии

Несмотря на то, что у всех 3 больных из группы ретроспективного анализа после спленэктомии на терапии СНОР-21 была достигнута ПР, которая сохраняется и в настоящее время, 6 (35,3%) из 17 пациентам с признаками неблагоприятного прогноза (прорастание опухоли в соседние органы и ткани, увеличение отдаленных л/у) после спленэктомии была проведена ПХТ по модифицированной терапии ЫНЬ-ВРМ-90 плюс ЛТ на вовлеченные зоны в дозе 40 Грей

У всех 17 (100%) больных достигнута ПР, которая сохраняется по настоящее время Медиана ПР составила 26 мес (6-113 мес )

Одной больной исходно были проведены 7 курсов ПХТ и только потом, с целью удаления остаточной опухоли, выполнена спленэктомия В данном случае ПР получена не была Больная умерла от профессии заболевания Общая продолжительность жизни составила 12 месяцев

Таким образом, ПР была достигнута у всех больных с первичным поражением селезенки, которым исходно выполнена спленэктомия, и ни в одном случае не отмечено рецидива

6 4 Результаты лечения больных ДБККЛ с генерализованным поражением л/у с наличием очагово-зрелоклеточного поражения к/м и ((14,18)^32,я21)

Шести пациентам этой группы были проведены от 6 до 8 курсов ПХТ по программе СНОР-21 /11+СНОР-21 Двум больным с быстрым ростом опухоли (в течение 1 месяца) и с высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток (80% и 100%, соответственно) была проведена модифицированная программа МНЬ-ВРМ-90 Количество курсов определялось ответом на терапию и скоростью достижения ПР

Из 6 больных с ПР, имевших г(14,18)(я32,ц21) у 1 (16,7%) больного на ПХТ Я+СНОР-21 развился рецидив через 38 месяцев Медиана ПР составила 26 месяцев (4-68 мес) В дальнейшем у больного была получена ЧР Следует отметить, что в остальных группах поздних рецидивов не было

В целом, в группе больных с благоприятным прогнозом (с локальным поражением периферических л/у, первичным поражением селезенки, с генерализованным поражением л/у с наличием очагово-зрелоклеточного поражения к/м и 1(14,18)^32^21) на ПХТ СНОР-21/Я+СНОР-21 общая 3-х летняя выживаемость составила 95% (рис 1), а вероятность развития рецидива - 5%

т ^........ ..н.. . .. ,.„ _

08 >

СНОР-21, Я+СНОР-2] (п - 50)

тШЬВРМ-ЭД (п= 12)

о:-о- 1оЧгап к 0=0 5Ш1

26 дпии 75 150 125

Рис. 1. Общая выживаемость больных ДЬККЛ в группе благоприятного прогноза

6.5. Результаты лечения больных ДБККЛ с первичным поражением миндалин.

Из 15 больных с первичным поражением миндалин 10 (66,7%) пациентам была проведена ПХТ по программе СНОР-21/Я+СНОР-21 плюс ЛТ на вовлеченные зоны в дозе 40 Грей в случае достижения ПР. Пяти пациентам с концентрацией ЛДГ выше нормы и наличием признаков прорастания опухоли проведена ПХТ по модифицированной программе ЫНЬ-ВГМ-90 плюс ЛТ на вовлеченные зоны в дозе 40 Грей. Количество курсов на всех протоколах определялось ответом на терапию и скоростью достижения ПР.

На программе СНОР-2 Ш+СНОР-21 у 6 (60%) из 10 больных была достигнута ПР, еще у 1 (12,5%) пациента отмечалась ЧР и 3 (37,5%) человека оказались рефрактерными к ПХТ. На терапии по модифицированной программе ЫНЬ-ВРМ-90 у всех 5 (100%) пациентов достигнута ПР. Медиана ПР составила 23 месяца (1-123 мес.). Рецидив развился у 1 (25%) из 6 больных с ПР на ПХТ СНОР-21. Летальность на ПХТ не отмечалась ни на одном протоколе.

Таким образом, результаты лечения больных с первичным поражением миндалин на стандартной (СНОР-21, Я+СНОР-21) и интенсивной (модифицированной программе Р^НЬ-ВГМ-90) отличаются. На стандартной терапии (СНОР-21, К.+СНОР-21) ПР достигнута лишь у 60% больных, из которых у 1 больного развился ранний (через 6 месяцев) рецидив. На модифицированной программе МНЬ-ВРМ-90 у 5 из 5 пациентов достигнута Г1Р, нет ни одного рецидива. Максимальный срок наблюдения на интенсивной терапии - 3 года (с 2005 г). Поскольку рецидивы больных ДБККЛ без поражения к/м, а также у пациентов с первичным поражением миндалин, ранние, такой срок наблюдения мы считаем достаточным для того, чтобы модифицированную программу ЫНЬ-ВБМ-90 считать предпочтительной у больных с первичным поражением миндалин в группе неблагоприятного прогноза (с повышенной концентрацией ЛДГ, с наличием признаков прорастания опухоли).

Данные литературы по эффективности стандартной терапии у больных с первичным поражением миндалин противоречивы. Объяснением этому, вероятно, служит отсутствие четких критериев «первичности». Одни авторы в эту группу включают больных только с поражением миндалин без увеличенных регионарных л/у, другие авторы включают больных и с увеличенными регионарными л/у.

6 6 Результаты лечения больных ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м.

Из 39 (27,8%) пациентов с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м у 13 (28,2%) проведена ПХТ по программе СНОР-21/Я+СНОР-21 и у 26 (66,7%) больных проведена ПХТ по модифицированной программе >ЩЬ-ВРМ-90

На ПХТ СНОР-21 Ж.+СНОР-21 ПР достигнута у 6(46,2%), на ПХТ по модифицированной программе ЫНЬ-ВРМ-90 - у 22 (84,6%) человек Медиана ПР на ПХТ СНОР-21/к+СНОР-21 составила 6 месяцев (4-9 мес), на модифицированной программе ЫНЬ-ВРМ-90 - 13 месяцев (5 - 64 мес )

При сравнении частоты и скорости достижения ПР на ПХТ СНОР-21, К+СНОР-21 и модифицированной программе МНЬ-ВРМ-90 статистически значимой разницы не было получено (1^гапк р =0,0754) Однако, рецидив (в течение 1 года) развился у всех 6 пациентов с ПР на ПХТ СНОР-21Ж+СНОР-21 и не было ни одного рецидива у больных на модифицированной программе >)НЬ-ВРМ-90 (Ьо§гапкр<0,0001)

Общая 3 летняя выживаемость этих больных на ПХТ СНОР-21, Я+СНОР-21 составила 0%, на модифицированной программе >ШЬ-ВРМ-90 - 70% (1л^гапк р = 0,0003)

шШЬ-ВРМ-90(п = 2б)

СНОР-21, Я+СНОР-21 (п = 13)

и-шш орт 1

длительность жизни (мес)

Рис 2 Общая выживаемость больных ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без

вовлечения к/м

Выделение группы с генерализованным поражением л/у (Ш-1У ст) без вовлечения к/м является принципиальным Именно в этой группе стопроцентно неблагоприятный прогноз на терапии СНОР-21, Я+СНОР-21 стал другим при использовании модифицированной программы ЫНЬ-ВРМ-90

Таким образом, сегодня можно сделать один очевидный вывод вычленение из общей группы ДБККЛ больных с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м требует применения интенсивной (модифицированной программы КНЬ-ВРМ-90) терапии, а не стандартной программы СНОР-21 и Я+СНОР-21

6.7. Результаты лечения больных ДБККЛ с генерализованным поражением л/у с очагово-ннтерстнцнальным и диффузным саркомным поражением к/м

Из 24 больных с генерализованным поражением л/у с очагово-интерстициальным и диффузным саркомным поражением к/м 18 (75%) пациентам была проведена ПХТ по программе CHOP-21/R+CHOP-21 Шестерым больным проведена ПХТ по модифицированной программе NHL-BFM-90 Количество курсов определялось ответом на терапию и скоростью достижения ПР

Ни частота достижения ПР (Logrank р = 0,0950), ни вероятность развития рецидива (Logrank р = 0,1797), ни общая выживаемость (Logrank р = 0,5088) у больных с генерализованной формой ДБККЛ с саркомным поражением к/м существенно не отличались в группе ПХТ СНОР-21, R+CHOP-21 и модифицированная программа NHL-BFM-90 Общая 3-х летняя выживаемость на СНОР-21, R+CHOP-21 и модифицированная программа NHL-ВРМ-90составила 38% и 48%, соответственно (рис 3)

В связи с этим в настоящее время пациентам моложе 60-65 лет нами проводится лечение по модифицированной программе NHL-BFM-90 «блоки» А и С при исключении менее интенсивного «блока» В, далее - последовательная высокодозная терапия с ауто-ТСКК Результативность этой терапии будет оценена в дальнейшем

аб- си 0« ог-0 --- _

1 СНОР-21, R+CHOP-21 (п = 18)

▲

mNHL-BFM-90 (п = 6)

floorankp Q508 1

0 0 40 60 длительность жизни (нес)

Рис 3 Общая выживаемость больных с генерализованной формой ДБККЛ с саркомным

поражением к/м

6 8 Сопроводительная терапия при модифицированной программе 1УНЬ-ВЕМ-90

Протокол интенсивной терапии начинали с 5-дневной предфазы, включающей фракционированное введение циклофосфана и дексаметазона

С целью торможения распада ксантина и гипоксантина до мочевой кислоты назначали аллопуринол в дозе 600 мг в сутки, за 1-3 дня до начала предфазы и далее - непрерывно в течение 1-2 курсов, до достижения ремиссии, после чего дозу аллопуринола сокращали до 300 мг в сутки до окончания химиотерапии

Проводили гипергидратацию и коррекцию метаболических нарушений из расчета 3000 мл/м2 в сутки в/в, начиная за 1-2 дня до начала химиотерапии и завершая через 3-5 дней после ее окончания Для оценки состояния водного баланса, предотвращения волемической перегрузки ежедневно взвешивали пациента, контролировали центральное венозное давление 2 раза в день, диурез и баланс жидкости - каждые 6 часов

С целью своевременной коррекции электролитных и биохимических нарушений в период распада опухоли выполняли контроль калия, кальция, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего белка, альбумина, фосфатов

Учитывая, что метотрексат на 90% выводится почками и нефротоксичен, при наличии почечной недостаточности, особенно за счет нарушения оттока мочи вследствие сдавления опухолевым конгломератом мочеточников, введение метотрексата откладывали до разрешения почечной недостаточности (при разрешении почечной недостаточности метотрексат с 1-го дня блока А переносили на 5 день) Дозу метотрексата рассчитывали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при нормальной СКФ вводили полную дозу химиопрепарата, при 70-80 мл/ч - не более 1000 мг/м2, при 50-70 мл/ч - 500 мг/м2, при <50 мл/ч - метотрексат не вводили На последующих курсах при нормальной функции почек использовали дозу метотрексата, указанную в протоколе

Для профилактики мочскислой и токсической нефропатии проводили защелачивание мочи введениями 4% раствора натрия бикарбоната по 70 мл 4-6 раз в день, начиная за сутки до инфузии метотрексата и в течение последующих 2-3 дней

С целью восстановления синтеза фолиевой кислоты назначали лейковорин в дозе 25 мг внутривенно струйно в 20 мл или капельно в 100 мл 0,9% физиологического раствора 4-6 раз в день Такая же доза лейковорина назначалась пациентам внутрь 4-6 раз в день через равные временные интервалы Введение лейковорина начинали через 24 часа после начала инфузии метотрексата (т е через 12 часов после завершения инфузии метотрексата)

Контроль остаточной концентрации метотрексата в сыворотке крови определяли через 24, 36, 42, 48, 54 часа от начала инфузии и далее, при необходимости, через каждые 6 часов до ее нормализации

Гидронефроз на фоне сдавления мочевыводящих путей опухолью брюшной полости, забрюшинного пространства и/или малого таза отметили у 2 (1,7%) из 116 больных ДБККЛ В случае прогрессирования почечной недостаточности, нарастающего расширения чашечно-лоханочной системы в динамике проводили дренирование мочевых путей стентирование мочеточников, или при невозможности установления стентов выполняли нефростомию Стенты и нефростомы удаляли после проведения контрольного обследования (УЗИ, KT), свидетельствующего о полной регрессии опухолевого конгломерата, препятствующего оттоку мочи, и рентгенологического контроля с контрастированием при восстановлении свободного пассажа мочи

Профилактика геморрагического цистита на фоне введения ифосфамида С целью профилактики геморрагического цистита ифосфамид вводили в одном пакете с месной (800 мг), далее продолжали инфузию месны по 800 мг на 250 мл физиологического раствора за 30 минут через каждые 6 часов в течение 5 суток

Профилактика осложнений при введении дексаметазона

С целью профилактики ульцерогенного действия глюкокортикоидов на весь период терапии дексаметазоном назначали перорально Нг-блокаторы (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, или квамател 20 мг 2 раза в день, или фамотидин 40 мг 1 раз в день) или блокаторы протоновой помпы (омез 20 мг 2 раза в день, или нексикум 40 мг 1 раз в день, или париет 20 мг 1 раз в день), а также антациды (маалокс по 1 пакетику 3 раза в день, или алмагель по 1 ст л 3 раза в день, или фосфалюгель по 1 пакетику 3 раза в день) При доказанном

специфическом поражении желудка, а также при наличии в анамнезе я!вы желудка или 12 перстной кишки, дексаметазон вводили внутривенно Профилактика тромботических осложнений

С целью профилактики тромботических осложнений с 1-го по 5 дни курса ПХТ назначали гепарин в дозе 500-1000 ед/ч в течение 24 часов инфузоматом под строгим контролем свертывающей системы крови (АЧТВ, ПТИ, тромбиновое время, фибриноген)

Антибактериальная терапия и профилактика грибковой инфекции осуществлялась согласно протоколу, разработанному в ГНЦ РАМН

Использование гранулоцитлрного колониестимулнрующего фактора (Г-КСФ) Всем больным с поражением к/м, пациентам после 60 лет и во всех случаях после «блока» С через 24 ч после окончания курса ПХТ назначали Г- КСФ (нейпоген или граноцит) в дозе 5 мкг/кг до подъема уровня лейкоцитов до 2,0х109/л В остальных случаях Г-КСФ назначали, если после курса ПХТ («блока» А или В) у больного развивался миелотоксический агранулоцитоз

Профилактика ненролейкемии Во всех случаях генерализованного поражения л/у (I1I-1V ст по Энн-Эрбор) больным ДБККЛ проводили профилактику нейролейкемии в 1-й день каждого курса ПХТ СНОР-21, R+CHOP-21, модифицированной программы NHL-BFM-90 в спинномозговой канал вводили цитозар 30 мг, метотрексат 15 мг, преднизолон 30 мг

6 9 Токсичность модифицированной программы NHL-BFM-90

Гематологическая токсичность модифицированной программы NHL-BFM-90 соответствовала 3-4 степени Более 80% «блоков» А, все «блоки» С и половина «блоков» В сопровождались развитием миелотоксического агранулоцитоза, с медианой после всех курсов 5 дней (3-7 дней) Необходимо отметить, что на последних «блоках» В гематологическая токсичность возрастала почти в 2 раза, что можно объяснить развитием гипоплазии к/м Геморрагические осложнения в виде петехий, экхимозов, носовых, десневых, маточных кровотечений после курсов А и С наблюдались с одинаковой частотой, в то время как после курсов В были отмечены в 2 и более раз реже Следует отметить, что у больных с саркомным поражением к/м миелотоксический агранулоцитоз развивался быстрее и был более длительным

Основными инфекционными осложнениями в период миелотоксического агранулоцитоза были мукозит/стоматит, некротическая энтеропатия, пневмония Они были отмечены с одинаковой частотой после всех курсов ПХТ Из неинфекционных осложнений следует подчеркнуть ОПН н повышение концентрации ACT, АЛТ, которые были зарегистрированы, в основном у больных пожилого возраста (60 лет и старше) ОПН в 4 случаях разрешилась самостоятельно, в 2 случаях потребовалось проведение гемодиализа В дальнейшем у всех больных функция почек восстановилась полностью В 4-х случаях ОПН была обусловлена задержкой выделения метотрексата, в 2 случаях причиной ОПН послужила мочекислая нефропатия

В 5 (10,2%) случаях была отмечена задержка выделения метотрексата, в 2 из которых потребовалось проведения плазмафереза, в связи с отсутствием эффекта консервативных мероприятий в течение 2 суток

Несмотря на строгий контроль за всеми показателями (клиническими, лабораторными) в ходе лечения, 5 (10,2%) из 49 больных на модифицированной программе NHL-BFM-90 находились в отделении реанимации от 1 до 18 дней (медиана - 8 дней) Причинами перевода в отделение реанимации послужили в 2 случаях - вирусный менингоэнцефалит, в 1 случае -нарушение сознания, обусловленное нейротоксичностью вориконазола, назначенного по поводу инвазивного аспергиллеза легких, еще в 1 случае - потеря сознания на фоне электролитных нарушений, в 1 случае - септический шок

Одна больная К, 64 лет с генерализованной формой ДБККЛ с поражением периферических, внутригрудных, внутрибрюшных л/у, селезенки, наличием образования в спинномозговом канале на уровне 4-5 грудного позвонков умерла в ПР после второго «блока» В от инфекционных осложнений

Несмотря на то, что всем больным лечение проводили на фоне введения гепарина от 500 до 1000 ед/час круглосуточно в течение 5 дней, у 6 (12,2%) пациентов развился тромбоз периферических вен (подключичной, яремной, подмышечной) и у 1 (2%) больного зарегистрирована тромбоэмболия легочной артерии В одном случае причиной тромбоза периферических вен послужил центральный венозный катетер, в 2 случаях пациенты оказались гомозиготными носителями гена метилентетрагидрофолатредуктазы (участвующего в метаболизме фолиевой кислоты), в 3 случаях установить причину тромбоза не удалось Следует отметить, что в 2 случаях тромбоз периферических вен и 1 случае тромбоэмболия легочной артерии возникли у больных на фоне тромбоцитопении - от 20 до 40x10%

Медиана межкурсового интервала составила 23 дня (22-44 дня) В срок все курсы ПХТ были проведены только 20 (40,8%) больным, остальным пациентам начало очередного курса ПХТ было отсрочено от 2 до 44 дней 25 больным от 1 до 10 дней в связи с наличием инфекционного очага или низких показателей периферической крови (лейкоцитов <2х109/л, тромбоцитов <75x109/л) Более, чем на 10 дней межкурсовой период был продлен 5 больным по разным причинам

6 10 Факторы, влияющие на эффективность терапии при ДБККЛ

Нами были рассмотрены следующие факторы, с точки зрения их влияния на частоту достижения ПР, вероятность развития рецидива и общую выживаемость возраст, молекулярные типы (тип зародышевого центра - GC-like против типа из «активированных» В-клеток -ABC-like), МПИ, саркомное поражение к/м, локализация

При сравнении частоты достижения ПР, вероятности развития рецидива и общей выживаемости в группе больных моложе и старше 60 лет статистически достоверной разницы не получено как на терапии СНОР-21, R+CIJOP-21, так и на модифицированной программе NHL-BFM-90

Двухлетняя общая выживаемость у больных моложе и старше 60 лет на модифицированной программе NHL-BFM-90 и СНОР-21, R+CHOP-21 составила 78%, 85% и 70%, 75%, соответственно

Вероятность достижения ПР у больных ДБККЛ с наличием и отсутствием саркомного поражения к/м на ПХТ СНОР-21, R+CHOP-21 значимо не отличается друг от друга, в то время как вероятность развития рецидива в группе больных с наличием саркомного поражения к/м составила 70% против 18% при его отсутствии

Общая 4-х летняя выживаемость в общей группе больных ДБККЛ на ПХТ СНОР-21, R+CHOP-21 с наличием саркомного поражения к/м составила 16% против 70% при его отсутствии (Logrank р = 0,0006) (рис 4)

без поражения к/м (п = 73)

с поражением к/м (п =18)

75

100

длительность жизни (мес)

Рис 4 Общая выживаемость больных ДБККЛ в зависимости от саркомного поражения к/м на

ПХТ СНОР-21, R+CHOP-21

Полученные данные позволяют считать саркомпое поражение к/м важнейшим неблагоприятным прогностическим фактором

В последнее время в виде прогностической модели при ДБККЛ выделяют молекулярные типы При молекулярном типе GC-hke прогноз больных ДБККЛ считают более благоприятный, чем при типе ABC-like

Для определения молекулярных типов нами были использованы данные цитогенетического (t(14,18)(q32,q21) и перестройка локуса 3q27) и иммуногистохимического (CD10, MUM1) методов исследования

Двухлетняя общая выживаемость больных на модифицированной программе NHL-BFM-90 в зависимости от молекулярного типа GC-like и ABC-like составила 70% и 90%, соответственно (Logrank р = 0,9118) (рис 5)

06

а

Рис. 5 Общая выживаемость больных ДБККЛ в зависимости от молекулярного типа на

mNHL-BFM-90

Трехлетняя общая выживаемость больных на ПХТ СНОР-21, R+CHOP-21 - 70% и 45% (рис 6), соответственно (Logrank р = 0,0715), однако разница статистически пезначима

Рис 6 Общая выживаемость больных ДБККЛ в зависимости от молекулярного типа на ПХТ СНОР-21, Я+СНОР-21

Следующим признаком прогноза нами рассмотрен МПИ, на основании которого выделяют группы низкого, высокого риска, низкого/промежуточного и высоко/промежуточного риска развития рецидива

Однако, по нашим данным общая выживаемость больных ДБККЛ на терапии СНОР-21, К+СНОР-21 в зависимости от МПИ в группах промежуточного и высокого риска не

отличается, кроме того, в группе как высокого, так и промежуточного риска есть больные с общей выживаемостью более 8 лет.

Общая 5-летняя выживаемость больных ДБККЛ на ПХТ СНОР-21, Я+СНОР-21 составила 90% в группе низкого риска, 42% в группе промежуточного риска и 38% в группе высокого риска.

rtL-^ 1

II

LoQianf. 0.00021 III

О 50 76 100

длительность жизни (мес)

Рис. 7. Общая выживаемость больных ДБККЛ на ПХТ СНОР-21, R+CHOP-21 в зависимости

отМПИ

I - группа низкого риска, II - группа промежуточного риска. III - группа высокого риска

На рис. 8 представлена вероятность развития рецидива у больных ДБККЛ на терапии СНОР-21, R+CHOP-21, в зависимости от МПИ: 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе низкого риска составляет 0%, а в группе промежуточного и высокого риска она равна 45%.

Если безрецидивная выживаемость в группе низкого риска значительно отличается от выживаемости в группах промежуточного и высокого риска, то выживаемость между последними двумя группами не отличается вообще.

II

I

, , , , , L^rankp QOOO |

J> 75 100 125

время до рецидива(мес)

Рис 8 Вероятность развития рецидива у больных ДБККЛ на ПХТ CHOP-2I, R+CHOP-2I в зависимости от МПИ I - группа низкого риска, II - группа промежуточного риска III - группа высокого риска

Таким образом, с помощью МПИ можно определить группы больных ДБККЛ с низким и высоким риском развития рецидива, однако в группах с промежуточным и высоким риском имеются случаи с общей выживаемостью более 8 лет, а в группе благоприятного прогноза зарегистрирована рефрактерность к проводимой ПХТ

Результаты лечения в зависимости от локализации приведены выше

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ 140 случаев диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы лимфатических органов позволил выделить следующие формы, отвечающие терапевтической целесообразности локальное поражение л/у, генерализованное поражение л/у, первичное поражение селезенки, первичное поражение миндалин, генерализованное поражение л/у (селезенки) с саркомным вовлечением к/м

Самостоятельную форму лимфосаркомы представляют случаи с транслокацией t(14,18)(q32,q21) и зрелоклеточным очаговым поражением к/м, они имеют совпадающий иммунофенотип клеток л/у и к/м при существенной разнице в пролиферативной активности (высокая в л/у и на порядок меньшая в к/м)

Селезеночная форма представляет собой единственную В-крупноклеточную лимфосаркому, клетки которой в селезенке образуют четко отграниченные узлы ткани с диффузным ростом опухоли, полностью вытесняющей какие бы то ни было элементы нормальной паренхимы органа, все остальные формы ДБККЛ, протекающие с поражением селезенки, не образуют изолированных узлов роста опухоли, а инфильтрируют ткань органа, сохраняя его внешние очертания, и не образуя на КТ, УЗИ гипоэхогенных очагов

Гистологические варианты ДБККЛ лимфатических органов в порядке убывания частоты представлены центробластным (86,4%), анаплазированным (6,4 %), имунобластным (4,3%) вариантом, вариантом с Т-клеточным преобладанием (2,1%), ALK+(0,7%) вариантом, определенной связи гистологического варианта с клиническими особенностями опухоли, ее ответом на терапию на нашем материале установить не удалось

Считающееся специфическим для ДБККЛ цитогенетическое нарушение - перестройка локуса 3q27 - встретилось только в 9,6% случаев, ее прогностическое значение не установлено

Основными программами лечения нодальных форм ДБККЛ являются СНОР-21, R+CHOP-21 и модифицированная программа NHL-BFM-90, которое позволяв получить стойкие ремиссии почти в 100% случаев при локальном поражении периферических л/у, при первичном поражении селезенки (после спленэктомии), при первичном поражении миндалин и в 84,6% при генерализованной форме (но без поражения костного мозга), эффективной программы лечения ДБККЛ с саркомным поражением костного мозга пока не найдено

За время работы по описываемой проблеме - с 2002 года из 116 наблюдений ДБККЛ с поражением лимфатических органов без вовлечения к/м не было ни одного позднего рецидива (после 2 лет), все зарегистрированные рецидивы относятся к первому году наблюдения после получения ремиссии

Группа заболеваний, объединенных понятием диффузная В-крупноклеточная лимфома, будучи гетерогенной по морфологии, топике поражения, уровню возникновения опухоли (из В-клеток зародышевого центра или из «активированных» В-клеток) включает такие опухоли, которые выделяются их среди остальных гемобластозов по целому ряду особенностей

Первая группа, в основном, представленная поражением лимфатической ткани (лимфоузлов, миндалин, селезенки) характеризуется высокой пролиферативной активностью, в большинстве случаев - хорошим ответом на полихимиотерапию, но при рецидиве все использованные нами программы не давали ремиссий Разница между формами ДБККЛ с локальным и генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м (отсутствие морфологического варианта с Т-клеточным преобладанием, экспрессии антигена CD5 и перестройки локуса 3q27 в первом случае и их наличие во втором случае) дает нам основание предполагать, что речь идет о формах болезни, а не о прогрессии локального поражения в генерализованный процесс

Во вторую группу входит ДБККЛ, где наряду с поражением лимфоузлов отмечается и поражение костного мозга в виде очаговых или диффузных разрастаний крупных атипичных клеток Этой группе также свойственна высокая пролиферативная активность, но ей свойственна низкая частота ремиссии - менее 50%>, рецидивы возможны в течение нескольких лет В этой группе наблюдались повторные ремиссии

Третья группа ДБККЛ составляет генерализованное поражение лимфоузлов с транслокацией t(14,18)(q32,q21) и очагово-зрелоклеточным поражением к/м

Как уже было сказано, совершенно обособленной является селезеночная форма ДБККЛ По-видимому, обязательным условием успешного лечения этой формы ДБККЛ является спленэктомия Она необходима даже в тех случаях, когда весь опухолевый конгломерат из-за прорастания в поджелудочную железу, окружающие ткани удален быть не может Из 17 больных с ДБККЛ селезенки, пролеченных на программах СНОР-21, R+CHOP-21 (когда больные не имели признаков тяжелой интоксикации, не было прорастания в соседние органы) или на модифицированной программе NHL-BFM-90 (когда указанные отягощающие признаки были) все 17 имеют стойкую ремиссию более 2 лет (максимальный срок наблюдения с 1998 г)

Основной целью проводимых исследований являлось достижение максимально высокой частоты длительных полных ремиссий В качестве исходной программы существовал так называемый «золотой стандарт» в виде СНОР-21 (или R+CHOP-21)

Однако наш ретроспективный анализ наблюдений больных с ДБККЛ, находившихся под наблюдением отделения ХГЗиИТ, показал, что разница в частоте ремиссий зависит от расположения опухоли При локальном поражении периферических л/у, на программе СНОР-21 отмечался высокий процент ремиссий Напротив, при распространенном поражении

лимфоузлов - выше и ниже диафрагмы - на этой программе в течение двух лет погибли все пациенты, хотя у 40% наблюдались не очень продолжительные ремиссии

Из 10 больных с поражением миндалин на программе СНОР-21/К+СНОР-21 в течение примерно того же срока погибло 5 от прогрессии (или рецидива) опухоли

Все приведенные примеры из прошлого опыта явились основанием для вывода о недостаточной эффективности программы СНОР-21/Я+СНОР-21 для некоторых форм ДБККЛ и о необходимости поиска других программ

Принятое решение сводилось к попытке модифицировать программу таким образом, чтобы, сохраняя количество противоопухолевых препаратов в модифицированной программе МН1,-ВРМ-90 (7 цитостатических препаратов в «блоках» в противовес 4 препаратам в СНОР-21), за счет изменения ритма введения препаратов и уменьшения дозы сделать программу менее опасной В сущности, создавалась модификация, обычная в практике выработки новых программ лечения

Для повышения эффективности «блоки» были модифицированы (к «блоку» А добавлен доксорубицин, к «блоку» С - метотрексат), но для снижения токсичности доза метотрексата была снижена и сокращена продолжительность введения (с 24 ч до 12 ч)

Тяжесть инфекционных осложнений заставила придти к систематическим введениям ГКСФ Таким образом рождалась новая программа, которую мы называли «модифицированной» ИНЬ-ВЕМ-ЭО Но, по существу, речь идет о новом протоколе

Противоопухолевая терапия должна ставить перед собой задачу ликвидации опухолевого клона со всеми его субклонами уже на первом этапе лечения, в первом варианте сочетаний противоопухолевых препаратов В идеале откладывать окончательную ликвидацию опухоли в надежде на эффективную терапию «второй линии» не следует, так как перед «второй линией», в случае рецидива, предстанет не исходная опухоль, а ее более опасный вариант, возникший в результате появления и разрастания новых мутантных субклонов

Результатом использования модифицированной программы >ЩЬ-ВРМ-90 явилось получение стойких полных ремиссий во всех случаях при ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин, с первичным поражением селезенки с признаками неблагоприятного прогноза ЭтЛ интенсификация позволила, также получить стойкие полные ремиссии у 84,6% при генерализованном поражении лимфоузлов без вовлечения к/м (на программе СНОР-21Ж+СНОР-21 все больные с этой формой погибли)

В целом в нашей работе у 58% была использована программа «золотого стандарта» СНОР-21, Я+СНОР-21, а у 42% модифицированная программа ШЬВРМ-90 Модифицированная программа ЫНЬ-ВРМ-90 была использована

• при генерализованном поражении л/у,

• при локальном поражении, но в случаях с признаками выраженной интоксикации, при наличии «вколоченных» опухолевых образований, повышенной ЛДГ,

• при ДБККЛ миндалин с признаками неблагоприятного прогноза (высокая ЛДГ, прорастание опухоли),

• при первичном поражении селезенки с наличием признаков неблагоприятного прогноза (прорастание опухоли, увеличены отдаленные л/у)

Важнейшим является вывод о ценности общепринятых прогностических факторов Ясно, что о прогностических показателях применительно к злокачественным опухолям можно судить только в рамках используемых конкретных терапевтических программ Анализ материала показывает, что решающую роль в прогнозе играет топика поражения, а не сумма всех остальных признаков Более того, неблагоприятный признак - саркомное поражение

костного мозга - не меняет своей отрицательной ценности в зависимости от масштабов поражения

На фоне очевидных успехов в лечении ДБККЛ с поражением лимфатических органов, отчетливо проявилась устойчивость к химиотерапии саркомного поражения к/м Ясно, что имеющиеся программы химиотерапии в этом случае не эффективны Возможно, химиорезистентность будет преодолена с помощью начатой нами в последнее время ауто-ТСКК после получения ПР на модифицированной программе NHL-BFM-90

ВЫВОДЫ

1 Выделены очерченные клинические формы диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы по локализации первичного или преимущественного очага поражения, на которые могут быть ориентированы программы лечения

• с локальным поражением периферических лимфоузлов,

• с первичным поражением миндалин,

• с первичным поражением селезенки,

• с генерализованным поражением лимфоузлов (III-IV ст) без вовлечения костного мозга,

• с генерализованным поражением лимфоузлов (IV ст ) с вовлечением костного мозга

2 Отмечено, что лимфосаркома с наличием очагового зрелоклеточного поражения костного мозга и транслокации t(14,18)(q32,q21) является отдельной формой опухоли и может расцениваться как саркомная трансформация фолликулярной лимфомы

3 Выявлено, что основным морфологическим вариантом диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы является центробластный, он был представлен в 86,4% случаев, анаплазированный, иммунобластный варианты, вариант с Т-клеточным преобладанием и ALK+ встречались редко - в 6,4%, 4,3%, 2,1% и 0,7% случаев, соответственно

4 Обнаружено, что морфологический вариант с Т-клеточным преобладанием встречается только при генерализованном поражении лимфоузлов (III-IV ст по Энн-Эрбор), а при генерализованной форме диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы с очагово-зрелоклеточном поражении костного мозга и наличием транслокации t(14,18)(q32 q21) единственным морфологическим вариантом является центробластный

5 Показано, что иммунофенотип при диффузной В-крупноклеточной лпмфосаркоме неспецифичен, но экспрессия антигена CD5 была отмечена только при генерализованном поражении лимфоузлов (III-IV ст по Энн-Эрбор)

6 Установлено, что пролиферативная активность опухолевых клеток лимфоузла при диффузной В-крупноклеточной лпмфосаркоме с очагово-зрелоклеточным и очагово-интерстицнальным поражением костного мозга выше пролиферативной активности опухолевых клеток костного мозга - 65,8%, 66,3%, против 2,6% и 2,8%, соответственно

7 Выявлено, что считающееся характерным для диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы цитогенетическое нарушение перестройка локуса 3q27 встречалось лишь у 9,6% больных Множественные хромосомные нарушения были представлены в 75,7% случаях

8 Обнаружено, что парапротеинемия встречается при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме в 10,7% случаев

9 Доказано, что сплеиэктомия у больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой с первичным поражением селезенки является диагностической операцией, но при этом становиться и первым этапом лечения

10 Показано, что при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме с локальным поражением периферических лимфоузлов и с нормальной концентрацией ЛДГ, при

первичном поражении селезенки без прорастания в соседние органы и ткани и без увеличенных отдаленных лимфоузлов, при первичном поражении миндалин без признаков прорастания опухоли и с нормальной концентрацией ЛДГ терапией выбора является программа СНОР-21 с последующим облучением вовлеченных зон Общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость больных указанных групп составила 95%, 95%, соответственно

11 Впервые применена и модифицирована программа 1ЧНЬ-ВРМ-90 для лечения взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой и доказана ее эффективность

• у больных с генерализованным поражением лимфоузлов (Ш-ГУ ст) без вовлечения костного мозга,

• у пациентов с первичным поражением миндалин с наличием признаков прорастания опухоли и повышенной концентрацией ЛДГ,

• у больных с массивным локальным поражением периферических лимфоузлов и с повышенной концентрацией ЛДГ,

• у пациентов с первичным поражением селезенки в случае прорастания в соседние органы и ткани, и с наличием увеличенных отдаленных лимфоузлов

12 Показано, что общая 3-летняя выживаемость больных в группе с генерализованным поражением лимфоузлов без вовлечения костного мозга на модифицированной программе ШЬ-ВЕМ-ОД составила 70% против 0% на терапии СНОР-21, Я+СНОР-21 Поскольку рецидивы во всех случаях были некурабельными, противоопухолевая терапия должна ставить перед собой задачу ликвидации опухолевого клона со всеми его субклонами на первом этапе лечения

13 Отмечено, что гематологическая токсичность модифицированной программы 1ЧНЬ-ВРМ-90 соответствовала 3-4 степени, летальность от осложнений терапии составила 2%, цитостатическая терапия была обеспечена реанимационной поддержкой и гемодиализом

14 Установлено, что локализация первичного или преимущественного очага поражения при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме является решающим прогностическим фактором в условиях предлагаемых программ лечения

15 Выявлено, что саркомное поражение костного мозга у больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой является независимым признаком неблагоприятного прогноза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Магомедова АУ, Звонков ЕЕ, Капланская ИБ, Самойлова PC, Кременецкая AM, Кравченко С К , Моисеева Т Н , Зыбунова Е Е , Воробьев А И //Первый опыт применения программы NHL-BFM-90 при лечении диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы кишечника у взрослых //Гематология и трансфузиология, 2004, т 49, № 1, С 37-40

2 Магомедова А У , Кременецкая А М , Воробьев И А , Кравченко С К , Капланская И Б, Самойлова Р С , Гемджян Э Г , Воробьев А И // Прогностическое значение очагового поражения костного мозга при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме //Тер архив,

2004, № 7, с 60-63

3 Магомедова А У , Моисеева Т Н , Зыбунова Е Е , Гемджян Э Г, Кременецкая А М , Кравченко С К // Факторы прогноза при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме //Материалы конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» Проблемы гематологии 2003, №2, С 48

4 Магомедова А У , Кременецкая А М , Кравченко С К // Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома Диагностические критерии, алгоритм обследования и основные программы лечения // Проблемы гематологии, 2004, № 2, С 26-28

5 Магомедова А У , С К Кравченко, А М Кременецкая, Е Е Звонков и др //Эффективность курса СНОР-21 в терапии диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы Тер архив,

2005, №8, С 58-61

6 Магомедова А У, Кременецкая А М, Кравченко С К, Капланская И Б и др // Изолированное поражение периферических лимфатических узлов при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме Гематология и трансфузиология, 2006, № 4, Т 51, С 1015

7 Магомедова А У, Кременецкая А М , Т Н Моисеева, Овчинина Н Г, Кравченко С К //Результаты лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой с поражением лимфатических органов программой СНОР-21 //Материалы научной программы XII Международной специализированной выставки «Аптека- 2005», С 59-60

8 Магомедова А У , Кравченко С К , Кременецкая А М , Лорие Ю Ю и др //Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома трудности и ошибки диагностики // Тер архив, 2006, №7, С 76-84

9 Magomedova A U , Kravchenco S К , Kremeneckava AM// Dittuse Large B-cell Lymphoma Modified NHL-BFM-90 program in adult patients // 3rd International Conference on innovative therapies tor lymphoid malignancies Palenno Italy // Haematologica reports 2006 N12, p 30 abstr 025

10 Магомедова А У, Кравченко С К, Кременецкая А М, Звонков ЕЕ и др//Модифицированная программа NHL-BFM-90 в лечении больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой // Тер архив, 2006, №10, С 44-47

11 Магомедова А У , Кравченко С К , Кременецкая А М //Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома селезенки// Тер архив 2007, № 7 С 62-66

12 Магомедова А У // Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома с первичным поражением периферических, вичцеральных лимфоузлов, Вальдейерова кольца и селезенки//Атлас опухоли лимфатической системы Под редакцией Воробьева А И М Ньюдиамед, 2007 С 139-149

13 Magomedova A, Kravchenko S, Kremeneckava A et al// Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the spleen// 12 ™ Congress of the European Hematology association Vienna, Austria, June 7-10, 2007 Abstract book P510

14 Magomedova A, Kravchenko S, Kremeneckava A et al// Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the spleen //Leukemia research 2007 v 31,p S96

15 Магомедова АУ, Воробьев АН //Международный прогностический индекс при

диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме Тер архив 2008 №3, с 71-75

16 Воробьев А И , Воробьев И А , Грецов Е М , Кременецкая А М, Корнева Е П , Магомедова А У и др //Вопросы теоретической гематологии Тер архив, 2003, № 9, С 22-39

17 Воробьев А И , Кременецкая А М , Харазашвили Д В, Воробьев И А , Магомедова А У //В кн Руководство по гематологии Под редакцией Воробьева А И Издание третье, переработанное и дополненное Т 2 С 96-103

18 Барях Е А , Звонков Е Е , Кременецкая А М , Кравченко С К, Магомедова А У и др // Лечение беркиттоподобной лимфомы взрослых Тер архив, 2005, №8, С 53-57

19 Звонков Е Е , Барях Е А , Магомедова А У , Обухова Т Н Кременецкая А М , Кравченко С К , и др // Первичное поражение желудка при беркиттоподобной лимфоме Тер архив,

2005, №8, С 85-87

20 Бидерман Б В , Никитин Е А , Меликян А Л , Капланская И Б , Звонков Е Е , Магомедова А У // Определение В-клеточной клональности методом фрагментного анализа //Гематология и трансфузиология, 2006, № 4, Т-51, С 3-9

21 Мовшев Б Е , Губкин А В , Корендясева Т К , Бородулина Н О, Галкина Н М , Кравченко С К, Кременецкая А М , Магомедова А У , Звонков ЕЕ и др //Фармакокинетика метотрексата у больных с лимфатическими опухолями //Гематология и трансфузиология,

2006, №3, Т 51, С 3-11

22 Звонков Е Е, Красильникова Б Б , Махиня В А , Кравченко С К , Карагюлян С Р , Гржимоловский А В, Кузнецов А Н , Магомедова А У и др// Первый опыт применения модифицированной программы NHL-BFM-90 у взрослых больных первичной диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой желудка с неблагоприятным прогнозом // Тер архив, 2006, №7, С 38-46

23 Барях Е А , Кременецкая А М , Кравченко С К , Обухова Т Н, Звонков Е Е , Яцков К В , Магомедова А У //Новый короткий высокоинтенсивный протокол терапии лимфомы Беркитга взрослых ЛБ-М-04 промежуточные результаты //Гематология и трансфузиология, 2006, Т 52, № 6, С 3-11

24 Крысанов И С , Моисеева Т Н , Магомедова А У , Хабриев Р У и др //Анализ стоимости заболевания диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой // Материалы Международного конгресса «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» г Москва, 2006 С 193-194

25 Zvonkov Е , Baryakh Е, Krasilnikova В, Magomedova А , et al //Modified NHL-BFM-90 program in primary gastric diffuse large B-cell lymphoma (PGDLBCL) with adverse prognostic factors Leukemia research 2007 v 31, p S91

26 Baryakh E, Valiev T, Kravchenko S , Kremenetskaya A , Magomedova A //Burkitt lymphoma in adults how to treat9 //Leukemia research 2007 v 31,p S67

27 Крысанов И С , Магомедова А У , Моисеева Т Н , Ягудина Р И и др //Анализ стоимости лечения заболевания диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой //Антибиотики и химиотерапия, 2006, т 51, № 9-10, С 47-49

28 Хабриев Р У , Крысанов И С , Моисеева Т Н , Магомедова А У , Ягудина Р И //Оценка стоимости лечения диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы //Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарства» Сборник материалов конгресса (Тезисы докладов) С 35

29 Krysanov I, Magomedova A, Moiseeva TN, and et al //Cost of illness of diffuse large B-cell lymphoma in Russia The J of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research 2007, 10(6) A282

30 Zvonkov E , Krasilnikova B, Magomedova A , et al //FMC+R efficiency in treatment of primary extragastric MALT lymphomas 12 ™ Congress of the European Hematology association Vienna, Austria, June 7-10, 2007 Abstract book P444

Заказ № 160/04/08 Подписано в печать 17 04 2008 Тираж! 00 экз Уел пл 2,5

- \ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76 (495) 778-22-20 ^ ' www cfr ru , e-mail info@cfr ru

Актуальность проблемы.

Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома (лимфома по классификации ВОЗ) (ДБККЛ) является гетерогенной группой лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и с разным ответом на терапию. Субстратом опухоли являются крупные В-лимфоидные клетки с выраженным атипизмом и полиморфизмом, с размером ядра в два и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита. Опухолевые клетки в большинстве случаев располагаются диффузно, но могут быть и разбросанными среди зрелых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или формировать очаговые скопления [136].

Клинически ДБККЛ проявляется поражением как лимфоидных (лимфоузлов, миндалин, селезенки, а также костного мозга), так и нелимфоидных органов, как локальным, так и генерализованным поражением.

При ДБККЛ выделяют несколько морфологических вариантов: центробластный, иммунобластный, анаплазированный, вариант с Т-клеточным преобладанием (T-cell rich), а также редкие варианты, такие как с экспрессией белка киназы анаплазированной лимфомы (Anaplastic lymphoma kinase - ALK+вариант) и плазмобластный [136].

Иммунофенотип ДБККЛ неспецифичен: отмечается экспрессия как общих В-клеточных (CD 19, CD20, CD22, CD79a), так и антигенов (CD5, CD 10, CD23, CD30, Bcl-2, Bcl-6, ALK), характерных для других, в том числе Т-клеточных, лимфатических опухолей [17, 18, 19, 176].

Специфическое, т.е. считающееся характерным только для ДБККЛ цитогенетическое нарушение - перестройка локуса 3q27, по данным литературы, встречается лишь в 30- 40% [48, 50, 71, 145, 147]. Другие, так называемые «знаковые» цитогенетические нарушения при ДБККЛ не описаны.

Многие зрелоклеточные лимфомы с той или иной частотой трансформируются в ДБККЛ; в терминальной стадии гистологическая картина любого зрелоклеточного лимфопролиферативного заболевания может выглядеть как ДБККЛ [6, 7, 21, 39, 42, 52, 62, 85, 93, 171, 193, 218, 272]. В связи с этим некоторые случаи, казалось бы, первичной ДБККЛ на самом деле являются исходом не диагностированных ранее зрелоклеточных лимфом. Учитывая это, будет сделана попытка разобраться в вопросе о первичности и вторичности ДБККЛ, в первую очередь применительно к одной из наиболее частой и с наличием так называемой «знаковой» транслокации t(14;18)(q32;q21) - фолликулярной лимфоме.

Учитывая гетерогенность заболевания, неудивительно, что результаты лечения больных ДБККЛ - разные. По литературным данным общая 5-летняя выживаемость больных ДБККЛ на стандартной терапии колеблется от 30 до 90%, в зависимости от наличия или отсутствия тех или иных прогностических факторов [1, 26, 34, 43,79, 83, 102, 103, 105, 111, 113, 142, 148, 252].

Несомненным является тот факт, что части больным ДБККЛ требуется проведение интенсивной химиотерапии на первом этапе лечения. Определить показания как к стандартной, так и к интенсивной терапии является одной из главных задач данной работы.

Основными прогностическими моделями ДБККЛ в настоящее время являются Международный Прогностический Индекс (МПИ) и молекулярные типы ДБККЛ [36, 244, 245, 256, 257, 281].

В МПИ включены такие признаки, как возраст больных, объем поражения, количество экстр анод альных очагов поражения, концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и общее состояние больного [257].

С помощью молекулярных типов делаются попытки определить прогноз больных ДБККЛ в зависимости от происхождения заболевания: из В-клеток зародышевого центра или из постзародышевых В-клеток.

К сожалению, ни одна прогностическая модель сегодня не является совершенной, о чем свидетельствуют многочисленные публикации, посвященные этой проблеме.

Поскольку ДБККЛ является сборной группой лимфатических заболеваний, очевидна необходимость ее детализации, а также выявление тех особенностей, на которые будет ориентирован выбор программ полихимиотерапии (ПХТ).

Известно, что нейролейкемия независимо, от варианта острого лейкоза, подавляется при введении одних и тех же цитостатических препаратов (цитозара, метотрексата). Также известно, что при лимфоцитоме селезенки и при лимфоме из клеток мантийной зоны спленэктомия приводит к выраженному улучшению гематологических показателей, хотя речь идет о совершенно разных заболеваниях [6, 7, 21, 89, 205, 267, 292]. Результаты лечения больных ДБККЛ с поражением нелимфоидных органов на стандартной терапии разные в зависимости локализации первичного очага поражения: если общая 5-летняя выживаемость больных ДБККЛ с поражением желудка составляет 6090%, то с поражением центральной нервной системы (ЦНС), а также щитовидной железы она составляет 30-45% [12, 13, 122, 158, 159, 247, 275]. Нет сомнений в том, что это положение распространяется и на случаи с поражением лимфоидных органов. Из этих и ряда подобных фактов сделан вывод, что топика является важным элементом в поведении опухоли, ее чувствительности к химиотерапии.

Все сказанное является основой работы по разделению диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы на ряд форм, в частности отличающихся по локализации опухоли, имея в виду поиск терапевтических программ для этих форм.

В литературе не обсуждается вопрос зависимости результатов лечения больных ДБККЛ от локализации первичного очага поражения, кроме сравнения случаев с поражением лимфозлов (л/у) и всех остальных органов. Поэтому топика поражения является важным элементом данной работы.

Исходя из вышесказанного, актуальным является выделение клинических форм ДБККЛ, на которые будет ориентирован выбор терапии и сопоставление гистологических, цитологических, иммунофенотипических и кариологических особенностей с клиническими проявлениями опухоли.

Цель исследования: из сборной группы опухолей, объединенных в классификации ВОЗ под названием диффузная В-крупноклеточная лимфома выделить и охарактеризовать самостоятельные клинические формы, протекающие с поражением лимфатических органов; определить программы лечения, обеспечивающие наибольшую эффективность при каждой из них.

Задачи исследования:

1. на основании клинической характеристики, морфологических, иммунофенотипических, цитогенетических признаков выделить клинико-морфологические формы ДБККЛ с поражением лимфоидных органов с целью выработки показаний к конкретным программам терапии;

2. оценить эффективность модифицированной программы NHL-BFM-90 у больных с различными клиническими формами ДБККЛ, имеющими факторы плохого прогноза;

3. оценить токсичность модифицированной программы NHL-BFM-90 и разработать необходимую терапию осложнений;

4. определить прогностические факторы, влияющие на результаты лечения больных ДБККЛ с поражением лимфоидных органов.

Научная новизна работы.

Впервые выделены очерченные формы ДБККЛ по локализации первичного или преимущественного очага поражения, на которые могут быть ориентированы программы лечения:

• с локальным поражением периферических л/у,

• с первичным поражением миндалин,

• с первичным поражением селезенки,

• с генерализованным поражением л/у (III-IV ст.) без вовлечения к/м,

• с генерализованным поражением л/у (IV ст.) с вовлечением к/м. Показано, что ДБККЛ с наличием очагового зрелоклеточного поражения к/м и транслокации t(14;18)(q32;q21) представляет собой отдельную форму опухоли и может расцениваться как трансформация фолликулярной лимфомы.

Отмечено, что при ДБККЛ нет специфического иммунофенотипа, что считающееся характерным только для ДБККЛ цитогенетическое нарушение перестройка локуса 3q27 встречается лишь у 9,6% больных, а множественные хромосомные нарушения представлены в 75,7% случаев.

Выявлено, что основным морфологическим вариантом ДБККЛ является центробластный, который был представлен в 86,4% случаев. Другие варианты (анаплазированный, иммунобластный варианты, вариант с Т-клеточным преобладанием и ALK+) встречались значительно реже - в 6,4%, 4,3%, 2,1% и 0,7% случаев, соответственно.

Доказано, что программа СНОР-21 с последующей лучевой терапией на вовлеченные зоны эффективна у больных ДБККЛ без признаков неблагоприятного прогноза:

• с локальным поражением периферических л/у без массивного (bulky) поражения и с нормальной концентрацией ЛДГ,

• с первичным поражением селезенки (после спленэктомии) без прорастания опухоли в соседние органы и ткани и без увеличенных отдаленных л/у.

Установлено, что спленэктомия позволяет установить диагноз ДБККЛ с первичным поражением селезенки и является первым этапом лечения.

Впервые применена и доказана эффективность модифицированной программы NHL-BFM-90 у больных с первичным поражением миндалин, а также с локальным поражением периферических л/у и с первичным поражением селезенки (после спленэктомии) с признаками неблагоприятного прогноза.

Впервые продемонстрирована высокая эффективность интенсивной терапии (модифицированной программы NHL-BFM-90) у больных ДБККЛ с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м, на которой частота полной ремиссии (ПР) составила 84,6%, общая 3-летняя выживаемость - 70%, а вероятность рецидива - 0%. Ранее проводимая терапия (СНОР-21, R+CHOP-21) никому из этих больных не позволила пережить 3-х летний рубеж.

Установлено, что применение интенсивной терапии (модифицированной программы NHL-BFM-90) у больных ДБККЛ должно быть обеспечено реанимационной поддержкой и гемодиализом.

Выявлено, что локализация первичного или преимущественного очага поражения при ДБККЛ является решающим прогностическим фактором в условиях предлагаемых программ лечения.

Доказано, что саркомное поражение к/м у больных ДБККЛ является независимым признаком неблагоприятного прогноза: результаты терапии по программе СНОР-21 и модифицированной программе NHL-BFM-90 не отличаются друг от друга.

Положения, выносимые на защиту.

С позиций терапевтической целесообразности выделено пять основных клинических форм диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы: с локальным поражением периферических лимфоузлов, с первичным поражением миндалин, с первичным поражением селезенки, генерализованная форма без вовлечения костного мозга и генерализованная форма с вовлечением костного мозга.

Генерализованная форма диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы с очагово-зрелоклеточным поражением костного мозга и наличием транслокации t(14;18)(q32;q21) представляет собой отдельную форму опухоли.

У больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой с локальным поражением периферических лимфоузлов, с первичным поражением селезенки или миндалин, и без признаков неблагоприятного прогноза программой выбора является СНОР-21; до химиотерапии больным с первичным поражением селезенки должна быть проведена спленэктомия.

Модифицированная программа NHL-BFM-90 рекомендуется: всем больным с генерализованным поражением лимфоузлов без вовлечения костного мозга, пациентам с локальным поражением периферических лимфоузлов при наличии признаков неблагоприятного прогноза, больным с первичным поражением селезенки и с признаками неблагоприятного прогноза. больным с первичным поражением миндалин и с признаками неблагоприятного прогноза.

Саркомное поражение костного мозга у больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой является решающим отягощающим прогностическим фактором в условиях проведенных программ лечения.

Научно-практическая ценность работы.

Выделены клинические формы ДБККЛ по локализации первичного или преимущественного очага поражения, на которые может быть ориентирован выбор терапии:

• с локальным поражением периферических л/у,

• с первичным поражением миндалин,

• с первичным поражением селезенки,

• с генерализованным поражением л/у (III-IV ст.) без вовлечения к/м,

• с генерализованным поражением л/у (IV ст.) с вовлечением к/м. Показано, что форма лимфосаркомы с наличием очагового зрелоклеточного поражения к/м и транслокации t(14;18)(q32;q21) представляет собой отдельную форму опухоли и может считаться саркомной трансформацией фолликулярной лимфомы.

Отработана тактика терапии больных ДБККЛ; определены показания к стандартной и интенсивной химиотерапии.

Установлено, что спленэктомия у больных ДБККЛ с первичным поражением селезенки является первым этапом лечения.

Доказана эффективность модифицированной программы NHL-BFM-90 при определенных клинических формах ДБККЛ. Высокая токсичность указанной программы требует наличия реанимационной поддержки и гемодиализа.

Доказано, что саркомное поражение к/м у больных ДБККЛ является независимым признаком неблагоприятного прогноза: результаты терапии по программе СНОР-21 и модифицированной программе NHL-BFM-90 не отличаются друг от друга.

Протокол «Обследование и лечение больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой» внедрен в ГНЦ РАМН.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации были обсуждены на семинарах в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии ГНЦ РАМН, использованы в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН, а также для курсантов кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской медицинской академии последипломного образования.

Результаты работы доложены на декадниках гематологов 2004 г., 2007 г., на школе «Лейкозы и лимфомы» 2005 г, на 2-м съезде Гематологов Российской Федерации в 2006 г., на 12-й Международной специализированной выставке «Аптека» 2005 г. в г. Москве, в виде стендового доклада на 3-й Интернациональной конференции по Инновациям в терапии для опухолей лимфатической системы в Италии (г. Палермо) в 2006 г, на Ученом Совете ГНЦ РАМН в 2007 г, на Московском научном обществе терапевтов (гематологической секция) в ГНЦ РАМН в 2007 г., на IV Российской конференции с Международным участием «Злокачественные лимфомы» 26 октября 2007 г.

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 5 июля 2007 года.

ВЫВОДЫ

1. Выделены очерченные клинические формы диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы по локализации первичного или преимущественного очага поражения, на которые могут быть ориентированы программы лечения:

• с локальным поражением периферических лимфоузлов,

• с первичным поражением миндалин,

• с первичным поражением селезенки,

• с генерализованным поражением лимфоузлов (III-IV ст.) без вовлечения костного мозга,

• с генерализованным поражением лимфоузлов (IV ст.) с вовлечением костного мозга.

2. Отмечено, что лимфосаркома с наличием очагового зрелоклеточного поражения костного мозга и транслокации t( 14; 18)(q32;q21) является отдельной формой опухоли и может расцениваться как саркомная трансформация фолликулярной лимфомы.

3. Выявлено, что основным морфологическим вариантом диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы является центробластный; он был представлен в 86,4% случаев; анаплазированный, иммунобластный варианты, вариант с Т-клеточным преобладанием и ALK+ встречались редко - в 6,4%, 4,3%, 2,1% и 0,7% случаев, соответственно.

4. Обнаружено, что морфологический вариант с Т-клеточным преобладанием встречается только при генерализованном поражении лимфоузлов (III-IV ст. по Энн-Эрбор); а при генерализованной форме диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы с очагово-зрелоклеточным поражением костного мозга и наличием транслокации t(14;18)(q32;q21) единственным морфологическим вариантом является центробластный.

5. Показано, что иммунофенотип при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме неспецифичен, но экспрессия антигена CD5 была отмечена только при генерализованном поражении лимфоузлов (III-IV ст. по Энн-Эрбор).

6. Установлено, что пролиферативная активность опухолевых клеток лимфоузла при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме с очагово-зрелоклеточным и очагово-интерстициальным поражением костного мозга выше пролиферативной активности опухолевых клеток костного мозга - 65,8% и 66,3%, против 2,6% и 2,8%, соответственно.

7. Выявлено, что считающееся характерным для диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы цитогенетическое нарушение -перестройка локуса 3q27 встречается лишь у 9,6% больных, а множественные хромосомные нарушения были представлены в 75,7% случаев.

8. Обнаружено, что парапротеинемия встречается при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме в 10,7% случаев.

9. Доказано, что спленэктомия у больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой с первичным поражением селезенки является диагностической операцией, но при этом становится и первым этапом лечения.

10. Показано, что при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме с локальным поражением периферических лимфоузлов и с нормальной концентрацией ЛДГ, при первичном поражении селезенки без прорастания в соседние органы и ткани и без увеличенных отдаленных лимфоузлов, при первичном поражении миндалин без признаков прорастания опухоли и с нормальной концентрацией ЛДГ терапией выбора является программа СНОР-21 с последующим облучением вовлеченных зон. Общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость больных указанных групп составили 95%.

11. Впервые применена и модифицирована программа NHL-BFM-90 для лечения взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой и доказана ее эффективность:

• у больных с генерализованным поражением лимфоузлов (III-IV ст.) без вовлечения костного мозга;

• у пациентов с первичным поражением миндалин с наличием признаков прорастания опухоли и повышенной концентрацией ЛДГ;

• у больных с массивным локальным поражением периферических лимфоузлов и с повышенной концентрацией ЛДГ;

• у пациентов с первичным поражением селезенки в случае прорастания в соседние органы и ткани и с наличием увеличенных отдаленных лимфоузлов.

12. Показано, что общая 3-летняя выживаемость больных в группе с генерализованным поражением лимфоузлов без вовлечения костного мозга на модифицированной программе NHL-BFM-90 составила 70% против 0% на терапии СНОР-21/R+CHOP-21. Поскольку рецидивы во всех случаях были некурабельными, противоопухолевая терапия должна ставить перед собой задачу ликвидации опухолевого клона со всеми его субклонами на первом этапе лечения.

13. Отмечено, что гематологическая токсичность модифицированной программы NHL-BFM-90 соответствовала 3-4 степени; летальность от осложнений терапии составила 2%; цитостатическая терапия должна быть обеспечена реанимационной поддержкой и гемодиализом.

14. Установлено, что локализация первичного или преимущественного очага поражения при диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме является решающим прогностическим фактором в условиях предлагаемых программ лечения.

15. Выявлено, что саркомное поражение костного мозга у больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой является независимым признаком неблагоприятного прогноза.

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома представляет собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний. Гетерогенность опухоли проявляется во всем: в клинической картине, морфологических вариантах, иммунофенотипе, цитогенетических нарушениях, что естественно определяет различия в ответе на терапию.

Основным морфологическим вариантом при ДБККЛ оказался центробластный, частота которого составила 86,4%. Все остальные варианты (анаплазированный, иммунобластный, с Т-клеточным преобладанием, ALK+) были зарегистрированы значительно реже — 6,4%, 4,3%, 2,1% и 0,7%, соответственно. Плазмобластный вариант не встретили ни разу среди 140 обследованных больных.

В прошлом лимфомы (лимфосаркомы) классифицировались исключительно по гистологическому признаку, хотя в нашей стране всегда подчеркивалась необходимость указания на локализацию опухоли. Появление иммунофенотипирования изменило ситуацию, но оказалось, что многие лимфопролиферативные заболевания, в том числе и ДБККЛ, не имеют однозначного специфического иммунофенотипа. При диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме иммунофенотип вариабелен. Все маркеры (CD10, Bcl-2, Bcl-6, CD5, CD30, CD23, ALK, CD 13 8) ДБККЛ встречаются и при других лимфопролиферативных заболеваниях.

Так называемые «знаковые» цитогенетические нарушения позволили выделить ряд заболеваний лимфатической системы в очерченные нозологические формы. К таковым относятся транслокации t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;ql 1), t(2;8)(pl2;q24)), характерные для лимфомы Беркитта, t(lI;14)(ql3;q32), характерная для лимфомы из клеток мантийной зоны, t(2;5)(p23;p35), характерная для анаплазированной Т-клеточной лимфосаркомы и т.д.

Однако, в нашем исследовании, считающееся специфическим для ДБККЛ цитогенетическое нарушение - перестройка локуса 3q27, встретилось только в 9,6% случаев. Других специфических цитогенетических нарушений при ДБККЛ нет.

Учитывая, что многие зрелоклеточные лимфопролиферативные заболевания с той или иной частотой трансформируются в ДБККЛ, тщательно собранный анамнез помогает, в части случаев, выяснить является она первичной или - результатом трансформации зрелоклеточной лимфомы.

В терминальной стадии гистологическая картина любого зрелоклеточного лимфопролиферативного заболевания может выглядеть как ДБККЛ. Прежде всего, это относится к лимфоцитоме селезенки (лимфоме из клеток маргинальной зоны), которая не имеет специфического иммунофенотипа, цитогенетических маркеров и в 25% случаев трансформируется в ДБККЛ. Отличить лимфоцитому селезенки с трансформацией в ДБККЛ от первичной диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы невозможно без сведений о предшествующем анамнезе. Часть случаев с наличием очагово-интерстициального, а возможно, и диффузного поражения к/м может быть исходом лимфоцитомы селезенки или л/у.

Чаще всех зрелоклеточных лимфом в ДБККЛ трансформируется фолликулярная лимфома [7, 171, 193, 220], поэтому случаи с наличием транслокации t(14;18)(q32;q21) можно полагать исходом фолликулярной лимфомы. В пользу данного предположения говорит тот факт, что все эти случаи имеют один и тот же морфологический вариант - центробластный, очагово-зрелоклеточное поражение к/м и одинаковый ответ на терапию СНОР-21/R+CHOP-21. Поэтому клиническую форму с наличием транслокации t(14;18)(q32;q21) и с очагово-зрелоклеточным поражением к/м, частота которой составила 8,4%, мы считаем целесообразным выделить в самостоятельную форму опухоли и расценивать как саркомную трансформацию фолликулярной лимфомы.

Нами был проведен анализ морфологических различий опухолевых образований, митотической активности опухолевых клеток этих образований в тех случаях, когда опухолевые клетки располагались в разных тканях, например, в лимфоузле и к/м.

Пролиферативная активность лимфоидных клеток к/м и л/у при этой форме была различной: низкая в костном мозге и высокая в лимфоузле. Вероятнее всего, речь идет о двух субклонах: один субклон располагался в костном мозге, другой - в лимфоузле. Субклон в к/м имел признаки доброкачественной опухоли: морфологически клетки соответствовали строению нормального лимфоцита, без полиморфизма и атипизма и имели низкую митотическую активность. В лимфоузле опухолевые клетки имели все признаки злокачественности и высокую пролиферативную активность.

Отчасти сходную (по пролиферативной активности) картину демонстрируют случаи ДБККЛ без t(14;18)(q32;q21), протекающие с очагово-интерстициальной инфильтрацией ic/м саркомными клетками. Только в 2 (10%) случаях из 20 пролиферативная активность (Ki-67) очевидных по морфологии саркомных клеток к/м была выше 40%. В остальных случаях она отличалась от пролиферативной активности внешне таких же клеток в л/у и составила в среднем 2,8±0,9%, в то время как в л/у Ki-67 составила 66,3±18,1%. На сегодня саркомный рост в к/м оказался устойчивым к имеющимся программам химиотерапии. Напротив, зрелоклеточная инфильтрация в к/м при ДБККЛ с транслокацией t(14;18)(q32;q21) «исчезала» на стандартной ПХТ.

Отдельным является вопрос диагностики ДБККЛ, который четко прописан в классификации ВОЗ.

Как уже говорилось, ДБККЛ выделена из общей массы лимфатических опухолей по гистологическому признаку: диффузная пролиферация крупных В-клеток, которые могут образовывать или структуру диффузного роста, или быть диффузно разбросанными среди неопухолевых клеток конкретного органа, или образовывать небольшие скопления, опять же среди неопухолевых клеток.

Границы» этой опухоли определены, тем самым в вопросах диагностики мы должны были ограничиться детализацией форм, а не поиском новых диагностических подходов. В противном случае легко изменить критерии диагностики, что сделает все результаты разных исследователей несопоставимыми.

Однако, вполне понятно, что установить диагноз ДБККЛ, определить объем поражения и выделить клинические формы ДБККЛ из этой гетерогенной группы лимфатических заболеваний, без детального обследования больных невозможно.

Все случаи ДБККЛ, вошедшие в данную работу (гистологические, цитологические, иммуногистохимические препараты), детально просмотрены нами независимо от заключений соответствующих лабораторий. Поскольку исходные диагнозы устанавливались патогистологом, который, как правило, не знал особенностей клинической картины, цитологии, кариологии, нередко окончательный диагноз не соответствовал первоначальному. Случаи, поступившие из других учреждений, зачастую не имели иммуногистохимического подтверждения.

Необходимо подчеркнуть, что исправления диагноза были результатом сопоставления дополнительных данных с гистологической картиной. Эти исправления имели место только после коллегиального обсуждения разных специалистов, включая и автора гистологического диагноза (если это было возможно).

Как показал анализ исправленных в процессе работы диагнозов, во всех случаях источником ошибок был либо недобор необходимых данных, либо неправильная трактовка, в основном, из-за плохого качества препаратов.

В ходе обследования больных, диагноз которых был изменен, в основном, имела места гипердиагностика ДБККЛ. Чаще всего окончательным диагнозом были лимфома Беркитта и лимфома из клеток мантийной зоны. Напротив, при морфологическом варианте Т-клеточного преобладания ДБККЛ, как правило, первым диагнозом была Т-клеточная лимфосаркома, а при анаплазированном варианте ДБККЛ очень часто ошибочно устанавливали диагноз рака.

Из 37 случаев лимфомы Беркитта в 19 (51,4%) был ошибочно установлен диагноз ДБККЛ. Как известно, ДБККЛ может характеризоваться высокой пролиферативной активностью, и соответственно, обилием макрофагов в препарате, давая картину «звездного неба», нередко принимаемую за специфический признак лимфомы Беркитта. Основанием для установления диагноза «лимфомы Беркитта» вместо «ДБККЛ» были результаты цитогенетического исследования, которые обнаруживали t(8;14)(q24;q32).

Из 9 случаев бластоидного варианта лимфомы из клеток мантийной зоны в 3 (33,3%) случаях первоначальный диагноз был ДБККЛ. Причиной ошибки было отсутствие исследования на циклин D1 и цитогенетического исследования.

Таким образом, для установления диагноза ДБККЛ обязательными являются гистологическое, цитологическое, иммунофенотипическое исследования, а для определения объема поражения - все, что указано в протоколе обследования первичных больных.

Учитывая то, что, во-первых, специфическое кариологическое нарушение (перестройка 3q27), у больных ДБККЛ встретилось только в 9,6% случаев, во-вторых, мы не выявили его прогностического значения, цитогенетическое исследование необходимо выполнять только в тех случаях, когда имеются сомнения относительно диагноза. Если у пациента молодого возраста (до 50 лет) имеется опухоль с относительно быстрым ростом (в течение 1-3 месяцев), с наличием экстранодальных очагов поражения (нейролейкемии, с вовлечением матки, яичников, желудка, кишки, костей, асцита и др.), а при иммуногистохимическом исследовании определяется экспрессия В-клеточных маркеров с высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток (более 80%), то необходимо, в первую очередь, исключить лимфому Беркитта, определив методом FISH t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;ql 1), t(2;8)(pl2;q24).

В случае экспрессии опухолевыми клетками антигена CD5 всегда нужно выполнять цитогенетическое исследование методом FISH на наличие t(lI;14)(ql3;q32) с целью исключения лимфомы из клеток мантийной зоны.

Если у больного с гистологическим диагнозом ДБКЛЛ имеется очаговая инфильтрация к/м лимфоидных клеток мелких размеров, без выраженного атипизма и полиморфизма, следует выполнять цитогенетическое исследование методом FISH на наличие t(14;18)(q32;q21), поскольку это имеет прогностическое значение и определяет выбор терапии.

Выполнение настоящей работы было продиктовано поиском новых программ лечения и необходимостью определения показаний как к стандартной, так и к интенсивной химиотерапии у больных ДБККЛ.

В основу работы положены теоретические представления об опухолевой прогрессии, сформулированные в конце 70-х - 80-х годов прошлого столетия, когда на смену предположению о первично множественном возникновении гемобластозов пришло представление об их клональности. Меняющиеся признаки опухоли на протяжении ее роста, появление резистентности к ранее эффективным противоопухолевым препаратам объяснялось повторными мутациями опухолевых клеток, появлением субклонов, отбором среди них более устойчивых форм.

Эти теоретические положения необходимы для понимания опухолевого роста, а также для поиска эффективных методов лечения.

С момента получения стойких полных ремиссий при остром лимфобластном лейкозе детей, стала очевидной необходимость детализации форм гемобластозов, выявление тех особенностей конкретной опухоли, которые бы помогали в выборе программ химиотерапии. Одной из таких особенностей является топика - важный элемент, влияющий на поведение опухоли, ее чувствительность к химиотерапии [7, 9, 92].

Все сказанное явилось основой работы по разделению диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы на ряд форм, отличающихся по локализации опухоли, ответу на терапию и прогнозу.

Со времен выхода в свет разных классификаций лимфопролиферативных заболеваний появилось множество прогностических факторов (объем опухоли, ЛДГ, экстранодальные очаги поражения, В-симптомы, иммунофенотип, цитогенетические маркеры, молекулярные типы). На локализацию процесса тем не менее не было обращено достаточного внимания, она не указана и в последней классификации ВОЗ.

В работе сделана попытка сопоставить топику опухоли с ее чувствительностью к программам химиотерапии.

Для выделения благоприятных и неблагоприятных форм необходимо было провести анализ терапии прошлых лет на стандартной терапии СНОР-21. Этот анализ материала клиники ГНЦ РАМН показал, что эффект лечения во многом определялся локализацией первичного очага поражения. Так, больные с локальным поражением периферических л/у (III ст.) имели на программе СНОР-21 благоприятный прогноз. При первичном поражении миндалин (I-II ст.), несмотря на то, что у больных не было ни одного признака неблагоприятного прогноза по Международному прогностическому индексу, наоборот, получены худшие результаты лечения. Также было отмечено, что у больных с первичным поражением селезенки (после спленэктомии) на ПХТ по программе СНОР-21 с последующей лучевой терапией удавалось во всех случаях добиться полных, длительных ремиссий.

Клинические формы с генерализованным поражением л/у (III-IV стадия по Энн-Эрбор), как с признаками инфильтрации к/м саркомными клетками, так и без его вовлечения имели неблагоприятный прогноз при использовании стандартной (СНОР-21/R+CHOP-21) терапии.

За последние десятилетия появилось большое количество противоопухолевых препаратов, среди которых есть специфические, действующие в единственном числе (например, гливек при хроническом миелолейкозе), но многие из них эффективны при сочетанном применении. Разработка программ лечения многие годы была направлена на то, чтобы, с одной стороны, получить стойкие ремиссии, а с другой стороны - сохранить резерв противоопухолевых препаратов на случай рецидива. Поэтому положительный эффект, как правило, достигался путем последовательного назначения разных препаратов. Но с позиций понимания опухолевой прогрессии как феномена отбора, феномена ухода из-под контроля конкретных противоопухолевых средств сохранившихся субклонов опухоли, такой подход при ДБККЛ, скорее является ошибочным. Противоопухолевая терапия должна ставить перед собой задачу ликвидации опухолевого клона со всеми субклонами на первом этапе лечения.

Эта идеология нами была использована в работе. Мы впервые применили и модифицировали детскую программу NHL-BFM-90 для лечения больных ДБККЛ, куда входит большое число цитостатических препаратов. Ее эффективность нами была показана при определенных клинических формах ДБККЛ.

У больных с генерализованным поражением л/у (III-IV ст.) без вовлечения к/м на интенсивной терапии по модифицированной программе общая 3-летняя выживаемость составила 70% против 0% на программе СНОР-21, при максимальном сроке наблюдения с 2002 г.

У всех 5 пациентов с первичным поражением миндалин получена ПР на модифицированной программе NHL-BFM-90 и не было рецидивов. Срок наблюдения - с 2005 года.

У всех 4 больных с локальным поражением периферических л/у с наличием признаков сдавления и прорастания опухоли в соседние органы и ткани и повышенной концентрацией ЛДГ, а также у 6 пациентов с первичным поражением селезенки (после спленэктомии) в случае прорастания опухоли в соседние органы и ткани, и с наличием увеличенных отделенных л/у, также достигнута ПР на модифицированной программе NHL-BFM-90, и ни в одном случае не было рецидива. Срок наблюдения - с 2004 г., 2005 г., соответственно. Поскольку рецидивы у больных ДБККЛ без вовлечения к/м обычно ранние (не было ни одного рецидива после 12 месяцев), такой срок наблюдения следует считать достаточно обоснованным для определения эффективности программы.

Летальность на модифицированной программе NHL-BFM-90 от осложнений терапии у больных ДБККЛ составила 2%. Гематологическая токсичность модифицированной программы NHL-BFM-90 соответствовала 3-4 степени. Основными инфекционными осложнениями в период миелотоксического агранулоцитоза были мукозит/стоматит, некротическая энтеропатия, пневмония. Они были отмечены с одинаковой частотой после всех курсов ПХТ. Модифицированная программа NHL-BFM-90 превосходит по токсичности программу СНОР-21/R+CHOP-21. Ее применение возможно и у больных пожилого возраста, но при условии наличия реанимационной поддержки, вирусологической, бактериологической лабораторий, гемодиализа, урологической помощи.

К сожалению, результаты лечения по модифицированной программе NHL-BFM-90 у больных с генерализованной формой с наличием саркомного поражения к/м не отличаются от стандартной (СНОР-21/R+CHOP-21) терапии. Общая 3-летняя выживаемость на СНОР-21/R+CHOP-21 и mNHL-BFM-90 составила 38% и 48%, соответственно. В связи с низкой эффективностью терапии, у больных моложе 60-65 лет с генерализованной формой ДБККЛ с саркомным поражением к/м в настоящее время проводится лечение по иной модифицированной программе NHL-BFM-90: «блоки» А и С при исключении менее интенсивного «блока» В с последующей ауто-ТСКК. Результативность такой терапии будет оценена в будущем.

Проведенная работа позволила нам определить показания к стандартной терапии по программе СНОР-21.

На стандартной терапии у всех 100% больных с локальным поражением периферических л/у и у пациентов с первичным поражением селезенки (после спленэктомии), но и в том и в другом случае - без признаков неблагоприятного прогноза, получены стойкие длительные полные ремиссии и не было рецидивов.

Несмотря на то, что нам не удалось провести многофакторный анализ из-за малочисленности некоторых клинических форм, можно считать установленным, что морфологические варианты при ДБККЛ не играют роли в прогнозе. При первичном поражении селезенки анаплазированный вариант был зарегистрирован у 4 больных из 9 случаев (в остальных случаях был центробластный вариант). Однако, при этом ПР достигнута у всех больных и не было ни одного рецидива. При генерализованной форме ДБККЛ с очагово-интерстициальным саркомным поражением к/м основным морфологическим вариантом (в 90% случаев) был центробластный, а результаты лечения оказались неудовлетворительными как на стандартной (СНОР-21/R+CHOP-21), так на интенсивной (модифицированной программе NHL-BFM-90) терапии. Все 3 случая морфологического варианта с Т-клеточным преобладанием были зарегистрированы исключительно у больных с генерализованным поражением л/у: два случая - при генерализованном поражении с очагово-интерстициальной саркомной инфильтрацией к/м, один случай — при генерализованном поражении л/у без вовлечения к/м; результаты лечения на терапии СНОР-21 и в том и в другом случае неудовлетворительные. При локальном поражении периферических л/у, как и при остальных клинических формах, основным морфологическим вариантом был центробластный, но были и другие варианты: в одном случае отмечали иммунобластный, в трех случаях был зарегистрирован анаплазированный вариант, еще в одном случае - ALK+ вариант; тем не менее, во всех 100% случаях у больных данной клинической группы была достигнута ПР и не было рецидивов ни в одном случае.

В более ранних работах в качестве прогностического фактора рассматривали экспрессию таких антигенов как CD5, CD 10, Bcl-2, Вс1-6. Экспрессия последних 3 маркеров считалась признаком благоприятного прогноза, а антигена CD5 - признаком неблагоприятного прогноза. В последнее время все указанные маркеры, кроме антигена CD5 рассматриваются в рамках молекулярных типов. Экспрессия антигена CD5 в нашем исследовании была отмечена у 4 больных, во всех случаях наблюдали генерализованное поражение л/у: в трех случаях -генерализованное поражение л/у без вовлечения к/м, в одном случае -генерализованное поражение л/у с наличием очагово-интерстициальной инфильтрации к/м саркомными клетками. Результаты лечения, как в первой, так и во второй группе на терапии СНОР-21 неудовлетворительные.

В последнее время в качестве прогностической модели при ДБККЛ рассматриваются молекулярные типы: больные с GC-типом (тип терминального центра) имеют более благоприятный прогноз, чем больные с ABC-типом (типом «активированных» В-клеток). Однако роль генов зародышевого центра неравнозначна в прогнозе: и по литературным, и по собственным данным, наличие реарранжировки гена Bcl-б (перестройки локуса 3q27) не улучшает результаты лечения, а скорее, наоборот. В нашем исследовании перестройка локуса 3q27 была отмечена у 8 (9,6%) больных из 83 исследованных. В семи случаях имело место генерализованное поражение л/у, но без очагово-зрелоклеточной инфильтрации к/м и транслокации t(14;18)(q32;q21), и как указно выше, результаты лечения на терапии СНОР-21 при генерализованной форме как без поражения к/м, так и с наличием саркомной инфильтрации к/м неудовлетворительные. В некоторых случаях даже на интенсивной терапии по программе NHL-BFM-90, не удалось достигнуть ПР. Иначе обстоит дело со случаями с наличием реарранжировки гена Bcl-2 (t(14;18)(q32;q21)), который также относится к генам терминального центра: при её наличии прогноз у больных ДБККЛ более благоприятный.

В целом, дифференцированный подход при выборе терапии позволил добиться длительных стойких ПР у 100% больных в группе с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением миндалин, с первичным поражением селезенки (после спленэктомии).

Внутри клинических групп с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением селезенки, с первичным поражением миндалин выделены признаки неблагоприятного прогноза; таковыми являются наличие признаков сдавления и прорастания опухоли в соседние органы и ткани, а также концентрация ЛДГ выше нормы в первой группе, прорастание опухоли в соседние органы и ткани, наличие увеличенных отдаленных л/у во второй группе и наличие признаков прорастания опухоли, повышение концентрации ЛДГ выше нормы в третьей группе. Собственный материал, в виду редкой встречаемости ДБККЛ с локальным поражением периферических л/у, с первичным поражением селезенки, миндалин и с признаками неблагоприятного прогноза, невелик. Поэтому в этих случаях мы считаем целесообразным проведение интенсивной терапии по модифицированной программе NHL-BFM-90.

Нам не удалось выделить признаки благоприятного или неблагоприятного прогноза у больных генерализованной формой ДБККЛ без поражения к/м, однако ответ на стандартную (СНОР-21) терапию был неудовлетворительным.

Если у всех 4 больных с локальным поражением периферических л/у, 5 пациентов с первичным поражением миндалин, 6 больных с первичным поражением селезенки с признаками неблагоприятного прогноза на интенсивной терапии («блоковой») удалось достигнуть ПР и не было ни одного рецидива, то в группе больных с генерализованным поражением л/у без вовлечения к/м ПР на «блоках» достигнута не у всех, а только у 22 (84,6%) из 26 больных, и общая 3-летняя выживаемость составила лишь 70%.

Таким образом, были выделены клинические формы ДБККЛ, на которые ориентирован выбор терапии:

• с локальным поражением периферических л/у,

• с первичным поражением миндалин,

• с первичным поражением селезенки,

• генерализованная форма (III-IV ст.) без поражения к/м,

• генерализованная форма (IV ст.) с наличием таркомного поражения к/м,

• в качестве отдельной опухоли рассматривается генерализованная форма с наличием очагово-зрелоклеточного поражения к/м и транслокации t(14;18)(q32;q21).

Мы отдаем себе отчет, в том что «первичность» очага поражения является понятием условным и необходимым лишь для выбора терапии.

Следует отметить, что речь о прогнозе идет конкретно по отношению к проводимым программам. Более того, неблагоприятный прогноз на стандартной терапии может стать благоприятным на интенсивной терапии.

Таким образом, выделение клинических форм, ориентированных, прежде всего, на топику поражения и дифференцированный подход в выборе программы лечения позволили добиться существенного улучшения результатов лечения у больных ДБККЛ.