Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дифференцированный подход малоинвазивной хирургии при осложненных формах острого аппендицита

На правах рукописи

ЛАИПАНОВ БОРИС КАМАЛОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ИЮЛ 2014 005551385

Москва-2014

005551385

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический университет им А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1.

Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич

ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится «_»_2014г. В_ часов на заседании диссертационного

совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайт 1Шр//гзти.ги ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор Цициашвили М.Ш.

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что в последнее столетие проведено множество научных исследований, посвященных острому аппендициту, данная патология была и остается самой распространенной в структуре хирургических заболеваний. Высокая заболеваемость острым аппендицитом, достигающая 2-4 случаев на 1000 человек (A.A. Гринберг и соавт. 1998; К.Г. Жестков и соавт. 2004; М.И. Прудков и соавт. 2001, Г.И. Орехов и соавт. 2006).

В течение жизни около 7-12% населения высокоразвитых стран заболевает острым аппендицитом (A.B. Азнаурян и соавт. 2006, В.М Седов и соавт. 2002, A.A. Шалимов и соавт. 1981). Частота заболеваемости в настоящее время составляет 20-50% от всех ургентных больных госпитализированных в хирургический стационар и имеет безальтернативный вариант лечения - операция (И.Л. Ротков и соавт. 1980; В.М. Седов и соавт., 2002), а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям на органах брюшной полости достигает 7080%, и это определяет социальную значимость данной патологии (A.A. Гринберг и соавт. 1998; К.Г Жестков и соавт. 2004; М.И Прудков и соавт. 2001).

Количество послеоперационных интраабдоминальных осложнений колеблется от 4.2 до 16.2%, особенно при деструктивных формах OA (K.P. Борисов и соавт. 1999, А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.И. Котлобовский и соавт. 2006.).

По мнению большинства авторов наиболее эффективным методом дифференциальной диагностики острого аппендицита является видеолапароскопия, позволяющая сочетать в себе как диагностические, так и лечебные манипуляций (А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.М. Седов и соавт. 2002, В.И. Котлобовский и соавт. 2006, Ю.М. Панцырев и соавт. 2006, С. Alvarez et al 2000, R.C. Frazeeet al 1996).

Последние годы отмечены активной разработкой и внедрением новых технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей

з

инвазивностью для пациента. Лапароскопическая аппендэктомия становится одним из «золотых стандартов» хирургии. По заключению XIX съезда Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, ЛАЭ должна являться операцией выбора при остром аппендиците.

Применение лапароскопических операций при неосложненных формах острого аппендицита побудило хирургов на поиски аналогичных решений при осложненных формах.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложненными формами острого аппендицита путем применения дифференцированного подхода малоинвазивных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку течения интраоперационного и послеоперационного периода у больных с традиционным и малоинвазивным подходами к лечению;

2. Определить причины возможных технических сложностей, которые являются поводом для конверсий и отказа от ЛАЭ;

3. Разработать и внедрить в практику технические приемы малоинвазивных вмешательств при осложненных формах ОА;

4. Разработать классификацию осложненных форм острого аппендицита, с позиции применения малоинвазивной тактики лечения осложненных форм ОА;

5. Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств, при осложненных формах ОА.

Научная новизна. Разработан и применен новый алгоритм тактики комплексного лечения осложненных форм ОА с использованием малоинвазивных методик. В работе проведен сравнительный анализ результатов традиционных и малоинвазивных вмешательств, который показал преимущества современных методик над традиционными.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в применении различных методик малоинвазивной хирургии при лечении осложнённых форм ОА. А именно, в выполнении лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярном перитоните, инфильтрате, абсцессе, перфорации и инфильтрации основания червеобразного отростка, а также пункций и дренирований под УЗ-контролем при периаппендикулярном абсцессе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим методом лечения у больных с осложненными формами острого аппендицита должны быть малоинвазивные методики хирургического лечения в случае отсутствия общих противопоказаний для наложения пневмоперитонеума.

2. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем должны стать методом выбора при выявлении периапендикулярных абсцессов.

3. При невозможности безопасного применения лигатурного метода для обработки культи червеобразного отростка необходимо наложение интракорпорального кисетного шва.

4. Рыхлый и средней плотности инфильтраты, разделяемые при помощи одного или двух эндоскопических манипуляторов соответственно, должны подвергаться лапароскопическим аппендэктомиям.

Введение в практику: алгоритм оперативного лечения пациентов с осложненными формами ОА внедрен в практику 6-го хирургического отделения городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения города Москвы и хирургического отделения филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России "НКЦ геронтологии".

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на 20-м Международном Конгрессе ЕАЕБ (20-23 июня 2012, Брюссель, Бельгия), XV съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва (2012), XVI

5

съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва (2013), V Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (2013), XVII съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва (2014).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных научных работ, из них 4 в изданиях рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 139 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственно исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 268 источника, из них 169 русскоязычных авторов, 99 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В хирургическом отделении ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы за период 20042012 гг. находились на лечении 1684 больных с острым аппендицитом, из которых 203 пациента имели осложненные формы и составили 12,05% от общего количества. Они были оперированы в экстренном порядке и результаты их лечения легли в основу нашей работы. Исследование носило характер случай-контроль.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от применяемого подхода к хирургическому лечению. Первую группу (основную) составили 104 пациента, которым с 2009 по 2012гг выполнялись малоинвазивные вмешательства: лапароскопические аппендэктомии, пункции и дренирования под УЗ-контролем. Во вторую группу (контрольную) включили 99 пациентов, при лечении которых с 2004 по 2008гг придерживались традиционного подхода, который заключался в выполнении открытых (лапаротомных) операций.

Критерии включения в исследование:

• Деструктивный аппендицит с перфорацией в основании червеобразного отростка;

• Воспалительная инфильтрация купола слепой кишки;

• Аппендикулярный инфильтрат, выявленный во время операции;

• Периаппендикуярный абсцесс, выявленный до или во время операции;

• Распространенный гнойный перитонит.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• Отягощенное общие состояния (субкомпенсированные или декомпенсированные заболевания) которые рассматриваются как противопоказание к наложению напряженного пневмоперитонеума.

• Местные противопоказания к проведению лапароскопии: распространенный гнойный перитонит с явлениями паралитической кишечной непроходимости; аппендикулярный инфильтрат выявленный до операции.

Сравнительный анализ свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами наблюдения по ряду демографических (пол, возраст), клинических (характер, тяжесть, особенности и структура осложнений, давность основного заболевания, наличие и структура сопутствующей патологии), а также и по патогистологическим вариантам деструкции червеобразного отростка (р>0,05).

Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования.

Лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 73 (70,2%) пациентов по стандартизированной схеме (F. Götz 1987). Операцию проводила бригада в составе 3-х человек: хирург-оператор, ассистент и операционная сестра. Пациент находился в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок. Для обезболивания применяли комбинированный эндотрахеальный наркоз.

1

Рисунок 1. Аппендикулярный инфильтрат

Рисунок 2. Мобилизация аппендикса.

В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время лапароскопии (Рисунок 1-2) решение принимали дифференцированно согласно плотности обнаруженных тканей, составляющих инфильтрат, и, что немаловажно, в соответствии с опытом и квалификацией оперирующего хирурга. Разделение инфильтрата выполняется «тупо» при помощи диссектора, который является основным рабочим инструментом, мягкого зажима и при необходимости ножниц. При возможности разделения прилежащих к воспаленному червеобразному отростку органов и тканей одним инструментом считали его рыхлым и выполняли ЛАЭ у 15 (14,4%) больных. При необходимости использования двух инструментов - считали его инфильтратом средней плотности, и после выделения ЧО удаляли его у 14 (13,5%) пациентов. При выявлении плотного неразделимого двумя инструментами инфильтрата - мы отказывались от ЛАЭ, заканчивали операцию этапом ревизии и назначали консервативное лечение с динамическим УЗИ-контролем в 1 (1,0%) случае.

Периаппендикулярный абсцесс, выявленный на этапе лапароскопической ревизии (Рисунок 3), не являлся противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. После вскрытия и санации полости

8

г

абсцесса оценивали степень деструкции червеобразного отростка, его брыжеечки, характер и распространенность воспалительных изменений купола слепой кишки, а также прилежащих органов и тканей. При наличии возможности безопасного разделения и пересечения тканей производили лапароскопическую аппендэктомию по описанной выше методике у 6 (5,8%) больных.

При обработке культи червеобразного отростка мы отдавали предпочтение лигатурному методу - наложению двух лигатур строго одна над другой у 73 (70,2%) пациентов. Большим преимуществом лигатурной методики является ее простота выполнения.

При выраженной инфильтрации основания червеобразного отростка с переходом на купол слепой кишки, применение лигатурного метода обработки чревато прорезыванием культи аппендикса либо соскальзыванием лигатуры после стихания воспалительных явлений и уменьшением отечности стенки культи 40. У 11 (10,6%) больных в таких случаях для достижения надежной герметичности культи аппендикса накладывали интракорпоральный киссетный или "Z"- образные швы.

В 1 (1,0%) случае при невозможности наложения кисетного шва на купол слепой кишки в области культи аппендикса из-за выраженных деструктивных явлений, прибегали к выполнению резекции купола слепой кишки при помощи сшивающего аппарата ENDO GIA компании «Auto Suture».

У 38 (36,5%) пациентов с распространенным перитонитом, но без выраженного пареза ЖКТ, была выполнена ЛАЭ, тщательная санация брюшной полости (ревизия, промывание раствором антисептика, эвакуация экссудата и фибрина, разделение слипаний). Этот этап требует хорошей визуализации всех отделов брюшной полости, что обеспечивает полипозиционное положение операционного стола.

Операцию заканчивали дренированием брюшной полости и полости аппендикулярного абсцесса. При распространенном перитоните дренировали все отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс.

Малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем выполняли в условиях операционной при помощи стандартных наборов у 9 (8,6%) больных. Операцию выполняли бригадой в составе трех человек: хирург-оператор, ассистент и операционная сестра, под контролем ультразвуковой визуализации в режиме реального времени. Для обезболивания применяли местную инфильтрационную анестезию всех слоев передней брюшной стенки.

При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков раздражения брюшины выполняли транскутанные пункции или дренирования. Объем хирургического пособия зависел от размеров, формы гнойной полости и наличия связи с просветом кишечника.

Пункционную санацию патологического очага под УЗ-наведением выполняли у 2 (1,8%) пациентов при небольших ограниченных жидкостных образованиях до 5,0 см или при отсутствии безопасной «трассы» для постановки дренажа.

Дренирование проводили у 7 (6,7%) больных при размере патологической полости больше 5,0 см, двумя способами: одномоментно на стилет-катетере - 4 (3,8%) пациента, либо методом Сельдингера - 3 (2,9%) больных. Второй метод применяли при плохой визуализации либо в случае, когда были сомнения и необходима диагностическая пункция. В остальных случаях методом выбора было одномоментное дренирование на стилет-катетере, как вариант более простой и быстрой манипуляции.

Оперативное лечение в контрольной группе выполняли по общепринятой методике, описанной во многих источниках литературы.

В основной и контрольной группах сравнивались следующие качественные и количественные показатели: время выполнения каждого этапа операции, общее время операции, частота и характер интра и

ю

послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, сроки восстановления кишечной моторики, продолжительность госпитализации в отделение реанимации, длительность госпитализации.

Последовательность этапов операции при выполнении лапароскопической аппендэктомии пациентов основной группы не отличалась от традиционной аппендэктомии и представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Средняя длительность этапов операции для двух групп

Этап операции, мин. Основная группа, ЛАЭ п-85, М±ш Контрольная группа, Традиционная АЭ п-88, М±ш Значимость различий

Доступ 5,3 ± 1,74 15,3 ± 1,86 Р=0,029

Ревизия, первичная санация брюшной полости 8,0±1,21 7,4 ±1,5 Р=0,367

Мобилизация червеобразного отростка 25,4±3,36 15,0 ± 1,8 Р=0,026

Аппендэктомия с обработкой культи 6,0 ± 2,44 10,0 ± 1,71 Р=0,163

Окончательная санация брюшной полости 15,6 ±2,14 17,2 ± 1,9 Р=0,388

Ушивание ран 2,5 ± 0,32 18,6 ±2,06 Р=0,0023

Общее время операции 59,8 ± 12,21 83,5 ± 10,83 Р=0,038

Длительность традиционной аппендэктомии был статистический

значимо больше ЛАЭ [Р=0,038] за счёт отдельных этапов,

продолжительность которых различалась в зависимости от применяемого

метода аппендэктомии: доступ в брюшную полость к червеобразному

отростку [р=0,029] и этап ушивания послеоперационной раны [р=0,0023].

Это обусловлено использованием срединного лапаротомного доступа для

адекватной санации брюшной полости (п=53), а также необходимостью

наложения киссетного и Ъ- образного швов на купол слепой кишки в

11

контрольной группе. Однако, этап мобилизации червеобразного отростка в основной группе был продолжительнее по сравнению с контрольной группой [р=0,026], из-за необходимости работать в «ограниченном» пространстве с высоким риском повреждения близлежащих органов.

Таким образом, при сравнительной характеристике интраоперационного периода отмечается уменьшение продолжительности оперативного лечения в основной группе за счет этапов доступа и ушивания ран, хотя этап мобилизации в основной группе превышает аналогичные показатели в контрольной.

При анализе интраоперационного периода в основной и контрольной группах выявлены следующие виды осложнений (Таблица 2): Кровотечение из инфильтрированных тканей;

• Десерозирование стенки кишки;

• Сквозная перфорация кишечной стенки.

Таблица № 2

Интраоперационные осложнения

Виды осложнений: Основная группа N=85 Контрольная группа N=7 Значимость различий

Кровотечение из инфильтрированных тканей 2 (2,4%) 3 (3,4%) Р=0,399

Десерозирование кишечной стенки 3 (3,5%) 4 (4,5%) Р=0,367

Сквозная перфорация кишечной стенки 1 (1,2%) - Р=0,157

Всего 6(7,1%) 7 (7,9%) Р=0,412

Сравнительная оценка интраоперационных осложнений не дает статистически значимых преимуществ одной методики над другой.

С целью качественной оценки обсеменённости в области очага воспаления применялись микробиологические методы. Они показали, что при сравнении микробиологического пейзажа в исследуемых группах

выявленные различия не значимы, при всех осложненных формах острого аппендицита чаще высевалась Гр (-) микрофлора (Esherichia coli, Proteus spp., Enterococcus faecium).

Для оценки течения послеоперационного периода сравнивали болевой синдром, сроки восстановления кишечной моторики, госпитализацию в отделение реанимации, осложнения послеоперационного периода и сроки стационарного лечения пациентов.

Болевой синдром

Таблица № 3

Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (баллы)

1-е сутки п/о периода (баллы) 2-е сутки п/о периода (баллы) 5-е сутки п/о периода (баллы) Введение наркотических обезболивающих средств (часы)

Основная группа (п=95): - в покое - при двиижении 2,97 ±0,8 3,4 ±0,9 2,3 ± 0,4 2,7 ± 0,6 1,2 ±0,5 1,4 ±0,5 -

Контрольная группа (п=99): - в покое - при движении 4,2 ± 0,8 4,9 ±1,2 3,6 ± 0,7 4,0 ±1,0 2,5 ± 0,7 2,9 ± 0,7 48,0±24,0

Значимость различий Р=0,047 Р=0,041 Р=0,039 Р=0,0012

В таблице 3 представлена выраженность послеоперационного болевого синдрома по вербально-аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов обеих групп.

В послеоперационном периоде болевой синдром в основной группе

был менее выражен чем в контрольной (р<0,05). Что соответствовало в

контрольной группе большей раневой поверхности, а также установке

13

марлевых тампонов (п-52) в послеоперационной ране в правой подвздошной области.

В раннем послеоперационном периоде в основной группе назначение наркотических анальгетиков не потребовалось, болевой синдром купирован за счет введения НПВС. В тоже время в контрольной группе из-за выраженности болевого синдрома вводились наркотические обезболивающие средства в течении 48±24 часов (Таблица 3).

Восстановление кишечной моторики

Таблица 4

Сроки восстановления кишечной моторики (часы)

Активная перистальтика Отхождение газов Самостоятельный стул

Основная группа (п=95) 24,0±12,0 48,0±20,0 72,0±24,0

Контрольная группа (п=99) 60,0±24,0 72,0±36,0 86,0±48,0

Значимость различий Р=0,049 Р=0,052 Р=0,041

Средние сроки появления активной перистальтики в основной группе составили 24,0±12,0 часов, тогда как в контрольной группе этот показатель составляет 60,0±24,0 часов [р=0,049]. Отхождение газов также отмечено в более ранние сроки в основной группе чем в контрольной, 48,0±20,0 и 72,0±36,0 часов соответственно [р=0,052]. Самостоятельный стул в основной группе отмечен через 72,0±24,0 часов, а в контрольной спустя 86,0±48,0 часов [р=0,041]. Раннее восстановление кишечной моторики в основной группе дает возможность больным в более ранние сроки употреблять твердую пищу.

Разница в сроках появления активной перистальтики, отхождения газов и появление самостоятельного стула у пациентов 1-й и 2-й группы является статистически значимой (р<0,05).

Ранние сроки восстановления кишечной моторики в основной группе по сравнению с контрольной объясняются меньшей хирургической агрессией причиняемой при малоинвазивном подходе к лечению осложненных форм острого аппендицита (Таблица 4).

Госпитализация в ОРИТ

Таблица 5

Показатели госпитализации в отделение реанимации

Продолжительность госпитализации (часы) Количество больных

Основная группа (п=95) 48,0±12,0 10 (9,6%)

Контрольная группа (п=99) 58,0±12,0 19 (19,2%)

Значимость различий Р=0,483 Р=0,043

Весомым аргументом, доказывающим преимущества малоинвазивного лечения при осложненных формах острого аппендицита, является статистически значимое уменьшение доли больных, имевших потребность в переводе в отделение реанимации в ранний послеоперационный период по сравнению с пациентами, пролеченными традиционными способами (Таблица 5). В основной группе 16 (15,4%) пациентов в раннем послеоперационном периоде были переведены в ОРИТ в связи с тяжестью состояния. Из них 6 (5,8%) выполнялась лапаротомия с назоинтестинальной интубацией и они были исключены из групп сравнения, как ранее сообщалось. Остальные 10 (9,6%) переведены в реанимационное отделение

по тяжести состояния, обусловленной выраженной сопутствующей патологией и возрастом. В контрольной группе подобных случаев отмечено 19 (19,2%). Продолжительность нахождения больных в реанимационном отделении составила в основной группе 48,0±12,0 часов, а в контрольной-58,0±12,0 часов [р=0,483].

Послеоперационные осложнения

Таблица 6

Характеристика послеоперационных осложнений

Нагноение ран Внутрнбрюшное абсцедирование Спаечная кишечная непроходимость

Основная группа (п=95) 5 (4,95%) 3 (2,9%) -

Контрольная группа (п=99) 17(18,3) 4 (4,1%) 1 (1,0%)

Значимость различий Р=0,004 Р=0,371 Р=0,157

Гнойно-воспалительные процессы со стороны послеоперационных ран относятся к наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям. При этом лечебная тактика заключалась в снятии швов и разведении краев ран для проведения полноценной санации и при необходимости выполнения некрэктомии. После купирования воспалительных явлений и очищения ран накладывали вторичные швы, в случае нагноения троакарных ран (5-10мм) достаточно было сблизить края при помощи пластыря. В основной группе мы наблюдали нагноение ран у 5 (4,95%) пациентов, а в контрольной у 17 (18,3%) [р=0,004]. В первой группе данный вид послеоперационных осложнений не привел к увеличению сроков госпитализации, в то время как в контрольной группе в подобных случаях

продолжительность лечения в стационаре увеличивалась на 5-7 дней.

16

Внутрибрюшное абсцедирование встречалось реже, чем нагноение послеоперационных ран, но является более грозным осложнением и требует немедленного хирургического вмешательства. В основной группе отмечено подобное осложнение в 3 (2,9%) случаях, 2 (1,9%) пациентов оперированы по поводу распространенного перитонита и 1(1,0%) - после лечения аппендикулярного инфильтрата средней плотности. При этом хирургическая тактика заключалась в пункции или дренировании гнойного очага под ультразвуковым контролем.

В контрольной группе у 4 (4,1%) пациентов отмечено абсцедирование в послеоперационном периоде. При традиционном подходе, тактика лечения заключалась в открытых дренирующих операциях с оставлением тампонов в полости абсцесса.

Различия между двумя группами, учитывая данное осложнение, статистически незначимо.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость является наиболее грозным осложнением, но встречается редко. Данное осложнение отмечено у 1 (1,0%) пациента в контрольной группе, что потребовало выполнения релапаротомии и ликвидации кишечной непроходимости.

Сроки стационарного лечения пациентов

Таблица 7

Сроки стационарного лечения пациентов с осложненными формами острого аппендицита (сутки)

Перфорац ия основания ЧО Инфильтра ция купола слепой кишки Аппендику лярный инфильтра т Периаппе ндикуляр ный абсцесс Распростра ненный перитонит Средний койко-день

Основная группа 6,5 6,5 7,3 8,2 7,6 7,22

Контрольная группа 8,3 8,2 10,1 14,8 12,2 10,2

Значимость различий Р=0,199 Р=0,121 Р=0,097 Р=0,019 Р=0,021 Р=0,047

Средняя продолжительность госпитализации у больных в основной группе составило 7,2±3,06 койко-дней (перфорация основания аппендикса-6,5±2,3; инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки- 6,5±2,5; периаппендикулярный абсцесс- 8,2± 3,8; аппендикулярный инфильтрат- 7,3± 3,2; аппендикулярный перитонит 7,6 ± 3,5). В контрольной группе- 10,7± 4,02 койко-дней (перфорация основания аппендикса-8,3±3,6; инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки-8,2±3,1;периаппендикулярный абсцесс- 14,8± 5,1; аппендикулярный инфильтрат- 10,1± 3,8; аппендикулярный перитонит 12,2± 4,5). На продолжительность госпитализации в 2-й группе повлияло значительное количество лапаротомий 43(43,5%), а также большое число послеоперационных осложнений 22(22,2%) по сравнению с основной группой. Пациенты после малоинвазивных вмешательств находились в стационаре в среднем на 3 дня меньше больных, перенесших традиционное оперативное лечение. Разница в сроках пребывания пациентов в стационаре по группам является статистически значимой (р=0,047) (Таблица 7).

Таким образом, анализ послеоперационного периода, свидетельствует о преимуществах малоинвазивной методики над традиционной которые выражаются в уменьшении болевого синдрома, ранних сроках восстановления кишечной моторики, уменьшении количества больных госпитализированных в отделение реанимации, снижении риска развития осложнений, в особенности таких показателей как нагноение послеоперационных ран, что в совокупности ведет к уменьшению сроков госпитализации и ранней активизации больных.

В нашей работе мы принципиально делим понятия конверсии и отказа от ЛАЭ. В первом случае мы подразумеваем попытку эндоскопического выполнения аппендэктомии, и при не эффективности на любом из этапов выполняется лапаротомия (конверсия). В том случае если при видеолапароскопии имеются противопоказания к эндоскопической

аппендэктомии, это расценивали как отказ от выполнения ЛАЭ и переходим к открытой аппендэктомии.

Необходимость конверсии обусловлена в 2 (1,9%) случаях, выявленными плотными сращениями, при разделении которых обнаружены деструктивные изменения червеобразного отростка, и дальнейшие попытки эндоскопической мобилизации аппендикса были сопряжены с высоким риском повреждения прилежащих органов, и в 1 (1.0%) случае при разделении инфильтрата средней плотности и мобилизации аппендикса произошла самоампутация последнего, что послужило поводом для проведения конверсии.

Поводом для отказа от лапароскопической аппендэктомии мы считаем распространенный гнойный перитонит с выраженным парезом петель тонкой и толстой кишки требующие выполнения назоинтестинальной интубации. Подобные явления отмечены у 6 (5,8%) пациентов.

Таким образом, причинами технических сложностей, которые могут привести к конверсии, являются плотные сращения, не позволяющие в полной мере произвести мобилизацию червеобразного отростка без риска возникновения ятрогенных осложнений. В том случае если имеется распространенный гнойный перитонит с парезом ЖКТ и необходимостью выполнения интестинапьной интубации, мы отказываемся от выполнения ЛАЭ и переходим к традиционной методике.

На основании накопленного нами опыта, с целью стандартизации проводимого лечения и определения тактических действий была сформулирована классификация осложненных форм острого аппендицита и создан алгоритм малоинвазивных вмешательств.

Классификация:

1. Перфорацией червеобразного отростка в области:

1.1. Верхушки;

1.2. Тела;

1.3. Основания;

2. Инфильтрация купола слепой кишки;

3. Аппендикулярный инфильтрат:

3.1. Выявленный в дооперационном периоде;

3.2. Выявленный интраоперационно:

3.2.1. Рыхлый (разделяется одним инструментом);

3.2.2. Средней плотности (разделяется двумя инструментами);

3.2.3. Плотный (разделение сопряжено с опасностью повреждения органов);

4. Аппендикулярный абсцесс:

4.1. Выявленный в дооперационном периоде;

4.2. Выявленный интраоперационно;

5. Распространенный гнойный перитонит:

5.1. Без пареза ЖКТ;

5.2.С выраженным парезом ЖКТ;

6. Комбинированные осложнения (сочетание 2-х и более осложнений).

Представленная классификация сформулирована применительно к современным малоинвазивным возможностям хирурга и позволяет определить правильную тактику в зависимости от интраоперационных находок.

Каждая форма осложненного аппендицита требует детального рассмотрения и индивидуального подхода при выборе тактики оперативного лечения. Учитывая особенности осложненных форм острого аппендицита, мы предлагаем алгоритм малоинвазивных вмешательств, который подробно регламентирует последовательность действий в каждом конкретном случае.

Алгоритм малоинвазивных вмешательств формах острого аппендицита.

при осложненных

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Аппендикуляр ный инфильтрат

Аппендикуляр ный абсцесс

Перфора тивный аппендицит

Инфильтра ция купола слепой кишки

Аппендику

лярный перитонит

Доопера

ционное

выявлен

ие

Интраопера ционное выявление

Доопера Интра

ционное операци

выявле онное

ние выявле

ние

Перфорация основания 40

Среди

Плот ей Рых

ный плотн лый

ости

Интракорпо

ральный Киссетный + г-образный шов

I

Парез ЖКТ

Выработка алгоритма и стандартизация тактики проводимых оперативных вмешательств при осложненных формах острого аппендицита способна улучшить качество хирургического лечения и уменьшить количество неудовлетворительных исходов данного заболевания.

Выводы

1. При сравнительной характеристике интраоперационного периода отмечается уменьшение продолжительности операции в основной группе в 1,4 раза, за счет этапов доступа, собственно аппендэктомии и ушивания ран, хотя этап мобилизации в основной группе превышает аналогичные показатели в контрольной.

2. Малоинвазивная методика сопоставима с традиционной по показателю интраоперационных осложнений, однако имеет статистически значимые преимущества, которые выражаются в уменьшении болевого синдрома в 1,4 раза, ранних сроках восстановления кишечной моторики 1,57 раз, уменьшении реанимационного койко-дня в 2 раза, снижении риска развития осложнений, в особенности нагноений послеоперационных ран в 3,4 раза.

3. При наличии общепринятых стандартных этапов ЛАЭ, при осложненных формах имеются особенности выполнения операции, зависящие от наличия инфильтрата, выраженности воспалительных изменений в брыжеечке ЧО, и инфильтрации основания аппендикса и купола слепой кишки, что потребовало выделения их в отдельные формы классификации осложнений острого аппендицита.

4. Причинами технических сложностей, приводящих к конверсии, являются плотные сращения, не позволяющие в полной мере произвести мобилизацию червеобразного отростка, распространенный гнойный перитонит с парезом ЖКТ, требующий переход на

лапаротомию с интестинальной интубацией.

22

5. Классификация осложненных форм О А и алгоритм малоинвазивных вмешательств позволяют стандартизировать оперативные вмешательства и избежать «напрасных» лапаротомий, таким образом улучшить результаты лечения данных больных и предотвратить развитие нежелательных результатов.

Практические рекомендации

1. Ведущим методом лечения у больных с осложненными формами острого аппендицита должны быть малоинвазивные методики хирургического лечения в случае отсутствия общих противопоказаний для наложения пневмоперитонеума.

2. Вопрос о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии и объеме операции должен решаться на основании комплекса клинических, лабораторных и эндовизуальных критериев оценки патологического процесса.

3. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем должны стать методом выбора при выявлении периапендикулярных абсцессов.

4. Пункционные методы применимы при лечении осложненных форм острого аппендицита, однако, особенности вмешательств зависят от объема и формы полости аппендикулярного абсцесса, наличие безопасной трассы, а также наличия сообщения полости абсцесса с просветом слепой кишки.

5. При невозможности безопасного применения лигатурного метода для обработки культи червеобразного отростка необходимо наложение интракорпорального кисетного шва.

6. При выраженных воспалительных явлениях купола слепой кишки, невозможности наложения эндоскопического кисетного шва, показана резекция купола слепой кишки при помощи эндоскопического сшивающего аппарата (ENDO GIA).

7. Рыхлый и средней плотности инфильтраты, разделяемые при помощи одного или двух эндоскопических манипуляторов соответственно, должны подвергаться лапароскопическим аппендэктомиям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лайпанов, Б.К. Особенности обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии / A.B. Сажин, A.A. Коджоглян, Б.К Лайпанов и соавт. // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, Тверь, 23-24 сентября 2010.

2. Лайпанов, Б.К. Анализ результатов лапароскопических аппендэктомий / A.B. Сажин, А.Д. Климиашвили, Б.К. Лайпанов и соавт. // Российский медицинский журнал, №5,2010, стр. 16-18.

3. Лайпанов, Б.К. Концепция малоинвазивной хирургии острого аппендицита / A.B. Сажин, A.A. Коджоглян, Б.К. Лайпанов и соавт. // «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России», 17-19 февраля 2010г. Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, Т6 №1(1), 2011г., стр 45-46.

4. Лайпанов, Б.К. Эпидемиологические аспекты хронического аппендицита / A.B. Сажин, C.B. Мосин, Б.К. Лайпанов и соавт. // Журнал «Хирургия» им. Н.И. Пирогова, №4,2011, стр. 4-8.

5. Лайпанов, Б.К. Принципы дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с подозрением на хронический аппендицит / A.B. Сажин, A.A. Коджоглян, Б.К. Лайпанов и соавт. // Журнал «Хирургия» им. Н.И. Пирогова, №5,2011, стр. 32-38.

6. Лайпанов, Б.К. Опыт первой тысячи лапароскопических аппендэктомий / A.B. Сажин, A.A. Коджоглян, Б.К. Лайпанов и соавт. // Материалы XI съезда хирургов РФ, 25-27 мая 2011 г, г. Волгоград, 2011, с.297

7. Лайпанов, Б.К. Лапароскопическая аппендэктомия у больных с осложнёнными формами острого аппендицита. / А. В. Сажин, A.A. Коджоглян, Б. К. Лайпанов и соавт. // Материалы XV съезда Общества Эндохирургов России. Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, Т7, №1, 2012. Стр. 91-92.

8. Лайпанов, Б.К. Непосредственные результаты однопрокольных лапароскопических аппендэктомий. / A.B. Сажин, C.B. Мосин, Б.К. Лайпанов и соавт. // Материалы XV съезда Общества Эндохирургов России. Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, Т7, №1, 2012, стр.48-49.

9. Лайпанов, Б.К. Сравнительные результаты традиционного и малоинвазивного лечения острого осложненного аппендицита. / Сажин A.B., Коджоглян A.A. Лайпанов Б.К. и соавт. // Эндоскопическая хирургия научно практический журнал. Материалы докладов 16-го съезда Российского общества эндоскопических хирургов. №1 2013 Том 2. Стр. 249-250.

Ю.Лайпанов, Б.К. Современный подход к лечению острого аппендицита. / Сажин A.B., Мирзоян А.Т., Лайпанов Б.К. и соавт. // Сборник трудов, посвященных 250-летию ГКБ №4.2013г.

11. Лайпанов, Б.К. Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии. / Сажин A.B., Мосин C.B., Лайпанов Б.К. и соавт. // Материалы V Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 21-22 мая 2013 года, Москва.

12. Лайпанов, Б.К. Дифференцированный подход мини-инвазивной хирургии при осложненных формах острого аппендицита. / Сажин A.B., Коджоглян A.A., Лайпанов Б.К. и соавт. // Кубанский научный медицинский вестник, №7,2013, стр. 152-157.

13. Laipanov В., The article presents the experience of 1115 laparoscopic appendectomy / Sazhin A., Mosin S., Laipanov B. et al. // Materials of

25

19thInternational congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 15-18 june 2011, Torino, Italy. (EPub in Endoscopic Surgery in dec. 2011).

Подписано в печать: 23.06.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 229 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д. 2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru