Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Дифференцированный подход к лекарственной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (клинико - морфологическое исследование)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

на правах рукописи

04201364967 КУЛЬЧЕНКО Нина Геннадьевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ

ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.23 —урология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А.А. Костин

Москва, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................3

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ДГПЖ (обзор литературы)............................10

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................28

2.1. Общая характеристика пациентов.............................................................28

2.2. Методы морфологического изучения ткани предстательной железы...35

2.3. Статистическая обработка материала.......................................................36

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТОВ С ДГПЖ, ПОЛУЧАВШИХ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ..............................................................................................................38

3.1. Клинико-морфологическая оценка пациентов с ДГПЖ, не получавших медикаментозную терапию (контрольная группа).........................................38

3.2. Клинико-морфологическая оценка пациентов с ДГПЖ, получавших медикаментозную терапию альфа1- адреноблокаторами..............................41

3.3. Клинико-морфологическая оценка пациентов с ДГПЖ, получавших

терапию ингибитором 5- альфаредуктазы.......................................................51

3.4 Клинико-морфологическая оценка пациентов с ДГПЖ, получавших терапию растительными препаратами.............................................................61

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТОВ С ДГПЖ ЧЕТЫРЕХ ГРУПП....................................................................................72

4.1. Результаты сравнительной клинической оценки пациентов с ДГПЖ не получавших медикаментозную терапию, получавших терапию альфа1-адреноблокаторами, ингибитором 5-альфаредуктазы, препаратами растительного происхождения..........................................................................72

4.2. Результаты сравнительной морфологической оценки простаты у пациентов с ДГПЖ не получавших медикаментозную терапию, получавших терапию альфа 1-адреноблокаторами, ингибитором 5-альфаредуктазы, препаратами растительного происхождения.....................78

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................84

ВЫВОДЫ................................................................................................................93

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................................94

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................95

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДГТ — дегидротестостерон

ЛГ — лютеинизирующий гормон мкм — микрометр

МИЭФ — международный индекс эректильной функции ПСА — простатоспецифический антиген ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование УЗИ — ультразвуковое исследование

1Р88 — международная система суммарной оценки симптомов при

заболеваниях предстательной железы

С>оЬ — суммарный балл оценки качества жизни пациента

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) по-прежнему остаётся одной из основных проблем современной урологии. Это связано, прежде всего, с высокой распространенностью данного заболевания. По данным разных авторов (Аляев Ю.Г., Аполихин О.И., Мазо Е.Б., Винаров А.З., Даренков С.П., 2010; Clifford G. М., 2008) ДГПЖ встречается у 60% мужчин в возрасте 60 лет и у 80 % пациентов 80 лет и старше.

Пожилой возраст является ключевым фактором риска развития ДГПЖ. По данным Мазо Е.Б. (2008) доброкачественная гиперплазия предстательной железы проявляется более чем у 40 % мужского населения. Приблизительно в каждом третьем случае после установления диагноза отмечается интенсивное прогрессирование болезни в ближайшие 3-5 лет. Особенно высок риск профессии у мужчин старше 65 лет (Богданов А.Б., Велиев Е.И., Лукьянов И.В., 2009). Практически у всех мужчин в течение жизни развивается микроскопическая ДГПЖ, у 50% макроскопическая (Кудрявцев Ю.В., Сивков A.B., 2010).

Медикаментозная терапия ДГПЖ - одна из наиболее динамично развивающихся областей урологии (Камалов A.A., Ефремов Е.А., Хамзин A.A., 2009), так как неудовлетворенность результатами оперативного вмешательства испытывают от 12 до 30 % пациентов (Мартов А.Г., 2009; Ткачук В.Н., 2008; Roehnborn C.G., Siami P., 2008). Благодаря появлению возможности консервативного ведения пациентов сложилась тенденция не считать доброкачественную гиперплазию предстательной железы хирургическим заболеванием.

Основными направлениями консервативной терапии ДГПЖ являются:

- снижение выраженности симптомов,

- улучшение качества жизни,

- предотвращение прогрессии заболевания (в частности предотвращение такого тяжелого осложнения, как острая задержка мочи, и необходимости оперативного лечения).

На сегодняшний день существует 3 группы медикаментозных препаратов, используемых в терапии ДГПЖ: альфа 1 - адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфаредуктазы и растительный экстракты (Аполихин О.И., Сивков A.B., 2010; Перепанова Т.С., 2008; Локшин К.Л., 2009).

ДГПЖ - давно известное заболевание, вопросы его лечения широко обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе. Большинство научных работ освещают клинико-фармакологическую сторону вопроса (Борисов В.В., 2010; Братчиков О.И., Шумакова Е.А., Шукри Мохаммед A.A., 2011; Lepor Н., Kazzazi А., 2012). Встречаются лишь единичные публикации о морфологических изменениях в предстательной железе, в которых не проводилась корреляция клинических, морфологических и морфометрических данных.

Многообразие лекарственных препаратов различного типа действия требует определения конкретной роли каждого из них в лечении ДГПЖ. Многие вопросы медикаментозной терапии ДГПЖ остаются дискутабельными, не уточнены критерии, свидетельствующие об эффективности консервативной терапии. Окончательно не изучены морфологические изменения в тканях предстательной железы, наступающие под воздействием лекарственных препаратов.

До сих по не проводился сравнительный анализ клинико-морфологических изменений в предстательной железе при использовании различных схем медикаментозной терапии ДГПЖ.

Цель работы — улучшить результаты лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы путём выбора оптимальной лекарственной терапии.

Задачи исследования.

1. Провести анализ клинической картины и морфологических показателей ткани предстательной железы у пациентов, получавших медикаментозную терапию альфа1-адреноблокаторами ввиду наличия у них ДГПЖ.

2. Проанализировать клинико-морфологические изменения в предстательной железе у пациентов, получавших медикаментозную терапию ингибиторами 5 - альфаредуктазы.

3. Оценить клинико-морфологическую характеристику предстательной железы у пациентов, получавших медикаментозную терапию препаратами растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).

4. Сравнить эффективность лекарственных препаратов, используемых в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы с учетом оценки морфологических изменений в предстательной железе у пациентов, не получавших консервативное лечение, и на фоне медикаментозной терапии: альфа1 - адреноблокаторами, ингибиторами 5 - альфаредуктазы, препаратами растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).

5. Разработать тактические подходы и обосновать выбор лекарственной терапии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы на основании клинических и морфологических характеристик.

Научная новизна

1. Определены особенности патогенеза доброкачественной гиперплазии предстательной железы на фоне медикаментозной терапии альфа 1 - адреноблокаторами, ингибиторами 5 - альфаредуктазы и препаратами растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).

2. На основании результатов гистологического исследования интраоперационных биоптатов впервые продемонстрирован характер морфологических нарушений в ткани простаты у больных с

доброкачественной гиперплазией при разных схемах терапии.

3. По результатам исследования впервые проведено сравнение степени морфологических изменений паренхимы и стромы предстательной железы при терапии альфа 1-адреноблокаторами, ингибиторами 5 - альфаредуктазы и препаратами растительного происхождения.

4. Впервые произведена сравнительная оценка кровотока предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии с помощью морфометрии сосудов у пациентов получавших медикаментозную терапию альфа 1 -адреноблокаторами, ингибиторами-альфаредуктазы, препаратами растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).

5. Разработан алгоритм комплексной диагностики и мониторинга пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Практическая значимость

Проведенная сравнительная оценка эффективности, безопасности и переносимости лечения ДГПЖ разными группами препаратов показала, что альфа 1-адреноблокаторы по наступлению максимальных результатов в лечении симптомов нижних мочевых путей значительно превосходят ингибиторы 5-альфаредуктазы у больных с доброкачественной гиперплазией простаты.

Для повышения эффективности диагностики и лечения ДГПЖ разработан диагностический алгоритм, определяющий возможности и последовательность использования клинического, морфологического и морфометрического анализа предстательной железы на фоне длительной медикаментозной терапии альфа 1-адреноблокаторами, ингибиторами 5-альфаредуктазы, препаратами растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).

Рекомендовано производить прижизненную оценку морфометрических показателей сосудов простаты пациентам после с целью прогнозирования течения заболевания, а так же выбора наиболее эффективных средств лечения.

Подтверждена высокая эффективность морфологического исследования предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на съезде 12-м Российского общества урологов (Москва, 2012), 10-м юбилейном научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2012), на научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии с курсом онкологии ФПК МР РУДН и врачей урологического отделения ГКБ №20 (Москвы, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография.

Основные положения выносимые на защиту

- Эффективность, безопасность и переносимость лечения зависят от вида медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

- Длительность медикаментозной терапии зависит от скорости ликвидации симптомов нижних мочевых путей в первые 6 месяцев лечения, что требует дифференцированного подхода к медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии простаты.

- Морфометрическая характеристика кровеносных сосудов предстательной железы зависит от вида медикаментозной терапии (альфа 1 -адреноблокаторы, ингибиторы 5 - альфаредуктазы, препараты растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).

- Результаты морфометрии сосудов предстательной железы на фоне различных схем медикаментозной терапии ее доброкачественной гиперплазии позволяют определить факторы прогноза, подбора и длительность лечения.

Внедрения результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических и клинических подразделений ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена, ФГБУЗ ЦКБ РАН, ГАУЗ ТГБ ДЗМ, ГБУЗ «Больница» Кузнечики» ДЗМ», ГКУ ДЗ Консультативно-диагностическая поликлиника №121 ЮЗ АО г. Москвы. Разработанные рекомендации комплексного клинико-морфологического исследования предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии рекомендуется для практического использования в работе городских и областных урологических отделений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (154 источника, 86 отечественных и 68 зарубежных). Работа иллюстрирована 14 таблицами, 27 рисунками, 1 схемой.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ДГПЖ (обзор литературы)

Сегодня доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин и наблюдается в среднем у 80% после 60 лет [4, 10, 59, 104]. По данным ООН, численность населения в возрасте старше 60 лет к концу XX века возросла более чем в 3 раза. Учитывая тенденцию старения населения планеты, можно понять насколько важной задачей современной урологии является лечение пациентов с ДГПЖ [11, 25, 97, 127, 134].

Источники отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют, что множество авторов изучают проблемы лечения ДГПЖ [10, 14, 18, 47, 52, 58, 69, 84, 92, 102, 118, 126, 144]. Совокупность современных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы представлена следующей классификацией [5, 11, 24, 30, 44, 70, 89, 96, 103, 138, 147]:

I. Хирургические методы лечения:

1. Открытые аденомэктомии.

2. Видеоэндоскопические операции.

II. Малоинвазивные не хирургические (альтернативные) методы лечения:

1. Неэндоскопические термальные методы.

2. Баллонная дилатация.

3. Стентирование простатической уретретры.

4. Эндоскопические термальные методы.

III. Медикаментозная терапия.

IV. Динамическое наблюдение.

Многообразие методов лечения ДГПЖ свидетельствует о том, что ни один из них не является идеальным и требует своего тактического подхода в

лечении каждого конкретного пациента [15, 17, 39, 67, 77, 90, 110, 143, 151, 154].

Хирургическое вмешательство остается единственным выбором для пациентов, у которых развились серьезные осложнения ДГПЖ [11, 16, 45, 77, 135, 149]. По данным Велиева Е.И. [24], Мартова А.Г.[55], Петровского Н.В., Локшина К.Л., Дымова А.М. [62], Bhansali M., Patankar S., Dobhada S., Khaladkar S. [90], Gravas S., Meiekos M.D. [112] до 30-40 % мужчин с ДГПЖ 1 и 2 стадии подвергаются хирургическому лечению этой болезни.

Ряд исследователей считают, что при выраженной инфравезикальной обструкции показано хирургическое лечение, которое в среднем показано каждому третьему мужчине с ДГПЖ в возрасте от 50 до 80 лет [15, 31, 44]. Интересно, что до 30% больных остаются неудовлетворенными результатами перенесенных операций [6, 13, 53]. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 40-45% больных [14, 27, 38, 57, 88]. По опубликованным данным Мартова А.Г. [54], Васильченко М.И. [16], Ткачука И.Н. [79], количество обструктивных осложнений при хирургическом лечении ДГПЖ колеблется в пределах - от 8,8 до 40%, а инфекционно-воспалительные осложнения наблюдаются у 0,7-60% больных.

Таким образом, несмотря на большое количество интра- и послеоперационных осложнений, существуют абсолютные показания для хирургического лечения ДГПЖ [44, 80, 141]:

• задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации);

• повторная гематурия, обусловленная ДГПЖ; почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ;

• камни мочевого пузыря вследствие ДГПЖ;

• повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГПЖ;

• большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГПЖ.

Аполихин О.И., Сивков A.B., Бешлиев Д.А., Абдуллин И.И. в крупном

исследовании продемонстрировали, что в последнее время количество

хирургических вмешательств у пациентов с ДГПЖ уменьшилось (не смотря на то, что заболеваемость неуклонно растет), все больше пациентов подвергаются динамическому наблюдению и медикаментозной терапии. Это, прежде всего, связано с появлением множества лекарственных препаратов, эффективно воздействующих на различные звенья патогенеза данного заболевания [11].

Следовательно, дифференцированный подход к лекарственной терапии ДГПЖ принципиально важен при консервативном лечении данного заболевания.

На сегодняшний день накоплены многочисленные и убедительные сведения относительно эффективности медикаментозного лечения при ДГПЖ [46, 48, 66, 108]. Аляев Ю.Г., Аполихин О.И., Мазо Е.Б., Винаров А.З., Даренков С.П. считают, что основной задачей консервативной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной является[5]:

- снижение выраженности клинических симптомов,

- улучшение качества жизни,

- предотвращение прогрессии заболевания (в частности, предотвращение такого тяжелого осложнения, как острая задержка мочи, и необходимости оперативного лечения).

Ведущие российские и зарубежные ученые в своих наблюдениях продемонстрировали, что с целью прогнозирования оптимального ответа на медикаментозное лечение, медикаментозная терапия