Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с портальной гипертензией

На правах руфписи

Семенова Валентина Викторовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003176603

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной хирургии

Научный руководитель

Доктор медицинских наук,

профессор Андриевских Игорь Аркадьевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор Бордуновский Виктор Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Галимов Олег Владимирович

Ведущее учреждение: «Российская Военно-медицинская академия им С М Кирова», г Санкт-Петербург

Защита состоится « /3» в_часов на заседании

диссертационного ученого совета Д 208 117 01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « У? » _2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В Ф Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка является самым частым и опасным для жизни больного осложнением при портальной гипертензии (Ваккасов М X с соавт, 2000) Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после выявления ВРВ пищевода составляет 30 %, а впервые возникшее пшцеводно-желудочное кровотечение независимо от проводимых мероприятий приводит к летальному исходу в 50-80% случаев (Шерцингер А Г 1986, Ерамшпанцев А К с соавт, 1991; Тик-коХХ с соавт, 1991, Бойко В В и соавт ,2000, Караханов К.Я. и соавт, 2000, OrloffMJ etal, 1974,FrankB ,Zoller WG., 1996)

Прогноз для пациентов, перенесших кровотечение ещё более неутешителен Развитие рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений в течение последующих двух лет после первого эпизода геморрагий возникает практически в 100% случаев (Nolte W, Hartman Н, 1994; Giordano G Et al, 2000)

В современной гепатологии основными направлениями хирургического лечения больных с портальной гипертензией являются эндоскопические и эндоваскулярные методы, большая группа разобщающих операций и сосудистое портосистемное шунтирование (Назыров Ф Г с соавт, 2006).

До настоящего времени общепризнано, что сосудистые порто-каваль-ные анастомозы (ПКА) являются наиболее радикальным методом лечения синдрома портальной гипертензии и его осложнений Особенно высоко оценивается роль этой операции в профилактике рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений (Пациора М Д, 1954, 1971, 1984, Углов Ф Г. 1953,1979, Цацаниди К Н, 1971, Леонтьев А Ф 1983,1990;ЛебезевВМ 1994,1996;Ша-лимов А А и соавт, 2000, Ерамишанцев А К 2003; Любивый Е Д 2004, Blakemore А Н 1948,1951, Warren WD 1967,1969,1980,1982)

Большое распространение получили селективные ПКА, позволяющие осуществлять избирательную декомпрессию желудочно-селезеночного бассейна, сохраняя при этом воротный кровоток за счет пассажа брыжеечной крови Однако в отдаленном периоде при этих анастомозах постепенно про-

исходит редукция портального кровотока за счет развития коллатеральных связей между разобщенными системами, что приводит у больных с циррозом печения (ЦП) к прогрессированию нарушений функций печени, вследствие обеднения печеночного кровотока (Лебезев В М, 1994; Шалимов А А. и соавт, 2000; Любивый Е Д, 2004; Rikkers L F et el, 1994)

Что касается внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), то практически все авторы единодушны в том, что порто-кавальное шунтирование (ПКШ) является операцией выбора для этой категории больных, хотя выполнимость этих операций у взрослых пациентов низка из-за отсутствия магистральных стволов портальной системы (Лебезев В М, 1994)

В последнее время все большее распространение для остановки и профилактики кровотечений стали получать методы эндоскопического гемостаза (БорисовАЕ и соавт, 2001,2003, Чалый АН и соавт, 2003, Paguet К J etal, 1978,1994; Fevery J ,NevensF,2000, Sann S К, 2001, Stiegmang V.,2002; Shiv K.Etal, 1997;SaeedZ A etal 1997,2002)

Впервые эндоскопическую склеротерапию применили Crafoord С и Frenckner Р. в 1939 году В дальнейшем разработка метода принадлежит Walters W, Moersch Н Т, Macbeth R В настоящее время признанными лидерами в этой области являются Paguet К J, Terrblanche J, Westaby D и другие. Целесообразность эндоскопической склеротерапии в профилактике кровотечений из ВРВ остаётся до настоящего времени спорным вопросом

Такое многообразие различных методов свидетельствует скорее об их неудовлетворительных в целом результатах Не существует единого подхода к выбору метода профилактики гастроэзофагеальных кровотечений, как не существует и абсолютно эффективного метода профилактики кровотечений Несмотря на все вышеуказанные достижения в этой области остается нерешённым вопрос о том, в каких случаях предпочтительно порто-кавальное шунтирование, а в каких эндоскопическая склеротерапия ВРВ пищевода в качестве первичной профилактики и профилактики рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна Это послужило основанием для проведения нашего исследования

Цель исследования

Оптимизировать показания к выбору хирургического метода лечения на основании особенностей поражения портальной системы и минимального риска вмешательств по профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна

Задачи исследования

1 Исследовать ближайшие и отдаленные результаты лечебного эффекта указанных методов хирургического лечения

2 Провести сравнительный анализ преимуществ и недостатков шунтирующих и эндоскопических методов хирургического лечения портальной ги-пертензии по профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен

3 Разработать оптимальную тактику при выборе хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна

Научная новизна

Проведенное исследование позволило впервые на современном уровне уточнить показания и противопоказания к хирургическому и эндоскопическому методам профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии

Положения, выносимые на защиту

1 Наложение дистального сплено-ренального анастомоза показано больным с синдромом портальной гипертензии, если это портальная гипертен-зия с подпеченочным блоком либо цирроз печени в стадии компенсации, пациенты не имеют в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, отсутствует тяжелая сопутствующая патология и по данным дообследования имеются условия для технического исполнения операции

2 Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна показана в случаях субкомпенсированного цирроза печени и при невозможности наложения дистального сплено-ренального анастомоза

Практическая значимость

Предложенный дифференцированный подход позволяет уменьшить количество рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, тем самым уменьшается смертность при этой патологии и повышается качество жизни этих пациентов

Внедрение результатов исследования

Внедрение основных положений диссертации осуществлено в гастрохи-рургическом и эндоскопическом отделениях ГЛМПУЗ «Челябинская областная клиническая больница», практические подходы, разработанные при выполнении диссертационной работы, используются в лечении больных с синдромом портальной гипертензии Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на XII международном конгрессе хирургов гепатологов (Ташкент, 2005), XIV международном конгрессе хирургов гепатологов (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 работы

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 22 рисунка, включает в себя введение, три главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 269 источников, из них 132 отечественных и 137 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Нами проведено клиническое исследование планового хирургического лечения 103 пациентов с синдромом портальной гипертензии (ПГ) в клинике госпитальной хирургии Челябинской Государственной Медицинской Академии и Челябинской Областной клинической больницы с 1980 по 2006 гг

Показанием для проведения хирургического лечения в 96 случаях (93,2%) явилось угрожающее кровотечением варикозное расширение вен (ВРВ) гас-троэзофагеального бассейна 3 степени по классификации А Г Шерцингера 1986г и в 7 случаях (6,8%) ВРВ 2 степени В 69 % случаев пациенты имели в анамнезе эпизоды кровотечений из ВРВ гастроэзофагеального бассейна и в 31 % кровотечений из ВРВ в анамнезе у пациентов не было. В нашем исследовании мы оценивали два типа оперативных вмешательств, шунтирующие операции, в частности дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА), как прямой метод уменьшения ГТГ и возможных гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК), эндоскопическую склеротерапию (ЭСТ) ВРВ гастроэзофагеального бассейна, направленную на окклюзию угрожающих кровотечением вен Для изучения закономерностей, влияющих на выбор хирургической тактики мы проводили сравнительную оценку двух групп основной - 52 пациентам в плановом порядке было выполнено наложение дистального сплено-ренального анастомоза (ДСРА) и контрольной - 51 пациенту эндоскопическая склеротерапия (ЭСТ) 3% раствором тетрадецилсульфата (Тромбовар, Фибровейн) интаравазально и 0,5% раствором полидоканола (Этоксискле-рол) паравазально

Возраст больных варьировал от 3 до 69 лет, средний возраст в группе ДСРА составил - 41,25 + 2,294 год, в группе склеротерапии средний возраст -39,43 ± 2,828 лет

Распределение пациентов по полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и характеру лечения

Тип лечения п Пол

м ж

п % п %

ДСРА 52 22 42,3 30 57,7

ЭСТ 51 25 49 26 51

Всего 103 47 45,6 56 54,4

р>0,05

Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 2

Таблица2

Распределение больных по возрасту и характеру лечения

Возраст (лет)

Тип лечения п <20 21 -40 41 60 >60

л % п % п % п %

ДСРА 52 10 19,2 11 21,2 25 48,1 6 11,5

ЭСТ 51 13 25 5 10 19,6 20 39,2 8 15,7

Всего 103 23 22,3 21 20,4 45 43,7 14 13,6

р>0,05

Как видно из таблицы доля пациентов трудоспособного возраста (21-60 лет) составила 64,1 %

Этиология развития ПГ у исследуемых больных представлена в таблице 3 Статистически по этиологическому признаку группы были сопоставимы

Все больные ЦП оценивались по степени тяжести цирроза по классификации ОнИ-Ри^ По степени тяжести цирроза все пациенты относились к классу А и В по ОиЫ-РгщЬ Из 85 пациентов с циррозом печени 36 (42,3%) соответствовали группе А по СЫ1с1-Ри§11 и 49 (57,7%) группе В Распределение в группах представлено рисунке 1

Из диаграмм видно, что доля пациентов с субкомпенсированным циррозом печени в группе пациентов эндоскопической склеротерапии больше, чем в группе ДСРА, хотя статистически группы неотличимы по данному признаку р>0,05 Это и являлось с 2000 года одним из основополагающих моментов выбора тактики оперативного лечения, при выявлении у пациента стадии субкомпенсированного цирроза печени Также на общем состоянии паци-

Таблица 3

Этиология развития портальной гипертензии у исследуемых больных

Этиология всего ДСРА эст р

п % п % п % р>0,05

Цирроз печени Исход вирусных гепатитов 50 48,5 30 57,7 20 39,2

ГТБЦП 6 5,8 3 5,8 3 5,9

Алкогольный ЦП 7 6,8 4 7,7 3 5,9

Неуточненный 22 21,4 9 17,3 13 25,5

Всего 85 82,5 46 88,5 39 76,5

Внепеченочная ПГ Врожденные аномалии у.роПас 12 11,7 3 5,8 9 17,6 р>0,05

После острого панкреатита 3 2,9 2 3,8 1 2.0

Флеботромбоз неуточненный 3 2,9 1 1,9 2 3,9

Всего 18 17,5 6 11,5 12 23,5

Всего 103 100 52 100 51 100

дистальный сгшено-ренальный анастомоз склеротерапия

® Класс A ggfflg^""4

Щ III '|j| Я Класс В в2%щщщррр

Рис 1. Распределение больных в группах по классификации Child-Pugh.

ента отражалось наличие в анамнезе кровотечений из ВРВ гастроэзофаге-ального бассейна, особенно если пациенты поступали после недавно перенесенного кровотечения. Количество эпизодов кровотечений из ВРВ представлено в таблице 4.

Из данных таблицы видно, что пациентов с 2-мя и более эпизодами кровотечения значительно больше в группе эндоскопической склеротерапии, чем в группе ДСРА-43,1% против 15,4%. Максимальное количество перенесенных кровотечений из ВРВ до поступления в клинику было 5 эпизодов у 4-х больных.

Таблица 4

Количество эпизодов кровотечений из варикозно расширенных вен в исследуемых группах

Количество эпизодов кровотечений из ВРВ Л (СРА Склеротерапия Р

п % п %

0 эпизодов 16 30,8 16 31,4 р>0,05

1 эпизод 28 53,8 13 25,5 р<0,05

2 и более эпизодов 8 15,4 22 43,1 р<0,05

Всего 52 100 51 100 р>0,05

Большое значение при выборе тактики оперативного лечения придавали наличию в анамнезе операций по поводу ПГ При этом в группе ДСРА только у 2-х (3,8%) пациентов до проведения шунтирования производилось оперативное лечение В группе склеротерапии количество пациентов перенесших разнообразные оперативные вмешательства составило 13 (25,5%) человек Таким образом в группе пациентов, получивших склеротерапию, количество оперативных вмешательств, проведенных ранее было значительно больше, чем у пациентов, подвергшихся сплено-ренальному шунтированию (р<0,05)

Следует отметить, что повторные операции у больных портальной гипер-тензией представляют значительные технические трудности в связи с развитием у этих пациентов огромного количества сильно васкуляризированных спаек и сращений петель кишечника с передней брюшной стенкой, печенью и сальником Лапаротомия и выделение сосудов портальной и кавальной систем в таких случаях намного сложнее, чем у не оперированных больных

Сопутствующая, патологиявыявленау32 (31,1%) больных Основную долю сопутствующей патологии 22 (68,8%) составляли заболевания желудочно-кишечного тракта Уточнение тактики лечения ПГ определялось с учетом результатов целенаправленного обследования и оценки степени функциональной компенсации пораженных органов и системы пищеварения Распределение и тяжесть сопутствующей патологии в группе ДСРА и группе ЭСТ было приблизительно одинаковым и на выбор тактики лечения наличие и тяжесть сопутствующей патологии не влияло

Таким образом, сформированные основная (ДСРА) и контрольная (ЭСТ) группы статистически достоверно не отличались друг от друга по возрасту и полу пациентов, этиологии развития ПГ и сопутствующей патологии (р>0,05)

Оценивая результаты операций в раннем послеоперационном периоде, мы основывались на таких критериях, как развитие осложнений, свидетельствующих о нарушении функции печени (печеночная недостаточность, энцефалопатия) и послеоперационная смертность Изучались особенности течения послеоперационного периода и степень ВРВ перед выпиской, а также изменение размеров селезенки и линейной скорости кровотока по селезеночной вене

В отдаленном периоде мы наблюдали 100 больных Отдаленные результаты комплексно оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (В М Лебезев, 1994)

Хорошими результатами мы считали наблюдение у пациентов следующих признаков

1 Уменьшение степени ВРВ или исчезновение ВРВ

2 Отсутствие рецидивов ГЭК

3 Отсутствие признаков энцефалопатиии, печеночной недостаточности

4 Сохранение трудоспособности

5 Смерть от прогрессирования цирроза печени и печеночной недостаточности более чем через 5 лет *

Удовлетворительными наблюдение следующих признаков

1 Степень ВРВ не изменялась

2 Отсутствие рецидивов ГЭК

3 Имелись признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии, поддающиеся консервативному лечению

4 Имелись признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии, поддающиеся консервативному лечению

5 Трудоспособность терялась или сохранялась частично

6 Смерть от прогрессирования печеночной недостаточности от одного года до 5 лет *

* только для больных ЦП

Неудовлетворительными, выявление в отдалённом периоде-

1 Отсутствие положительной динамики BPB

2. Возникновение рецидивов ГЭК

3 Выраженная энцефалопатия и развитие печеночной недостаточности, несмотря на исчезновение ВРВ и кровотечения из них

4 Стойкая потеря трудоспособности

5 Смерть от прогрессирования печеночной недостаточности в течение года после выписки из стационара*

Для решения поставленных задач помимо изучения катамнеза и проведения общеклинических методов исследования нами использовались специальные методы эзофагодуоденоскопия, ультрасонография органов брюшной полости с измерением линейной скорости кровотока по селезеночной вене, морфологическое исследование печени

Статистическая обработка результатов материала проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программы "Statistics" Достоверность различий в исследовании оценивали по критерию Стьюдента Различия считались статистически достоверными прир-0,05 (95% точности)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лечения мы оценивали по вышеперечисленным методикам

Послеоперационная смертность после наложения ДСРА составила 3 пациента (5,8%) Смертельных случаев при проведении эндоскопической скле-ротерапии нами отмечено не было. Различие в проценте послеоперационной летальности существует, однако оно статистически не достоверно (Р>0,05)

Все осложнения, полученные в процессе проведенного оперативного и эндоскопического лечения, летальные исходы представлены в таблице 5

Из таблицы видна статистическая достоверность того (р<0,05), что в группе сплено-ренального шунтирования было меньше осложнений, чем в группе склеротерапии

Самым тяжелым и опасным осложнением как у пациентов, перенесших шунтирование, так и у пациентов после проведения эндоскопической скле-

* только для больных ЦП

Таблица 5

Осложнения, полученные в результате дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии

Вид осложнения ДСРА ЭСТ Смертность

п % п % п %

Тромбоз ДСРА 3 5,8 - - 3 5,8

Эрозивный эзофагит 0 0 2 3,9

Эрозивный эзофагит с кровотечением из ВРВ 2 3,8 0 0 0 0

Постгеморрагическая анемия 4 7,7 3 5,9 0 0

Напряженный асцит 1 1,9 0 0 0 0

Левосторонний гидроторакс 1 1,9 0 0 0 0

Обострение хронического пиелонефрита 1 1,9 0 0 0 0

Некроз слизистой пищевода, с кровотечением из ВРВ 0 0 12 23,5 0 0

Рубцовая деформация пищевода 0 0 5 9,8 0 0

Хроническая язва пищевода 0 0 2 3,9 0 0

Псевдополипоз пищевода 0 0 1 2 0 0

ИТОГО 12 23,0 25 49,0 3 5,8

ротерапии было массивное кровотечение из варикозных вен гастроэзофаге-ального бассейна

Из таблицы видно, что в группе пациентов, которым была выполнена операция - наложение ДСРА кровотечение из ВРВ произошло у 5 (9,6%) пациентов В группе пациентов, перенесших склеротерапию, рецидив кровотечения из ВРВ возник у 12 (23,5%) больных Причиной возникновения кровотечения у больных с ДСРА в 2-х случаях был эрозивный эзофагит, а в 3-х случаях тромбоз анастомоза с последующим рецидивом кровотечения из вен гастроэзофагеального бассейна, что привело к развитию острой печеночной недостаточности, приведшей к гибели больных Соответствующий диагноз тромбоза анастомоза во всех случаях был установлен по результатам аутопсии Явлений острого панкреатита ни по клиническим данным, ни поданным аутопсии у пациентов, перенесших шунтирование, нами отмечено не было По нашим данным тромбоз анастомоза во всех трёх случаях наступил в результате технических трудностей, возникших в процессе наложения сплено-ренального анастомоза, которые в свою очередь были связаны с анатомическими особенностями портальной системы пациентов

У больных, получивших эндоскопическую склеротерапию, причиной кровотечения во всех 12-ти случаях был некроз слизистой пищевода в местах инъекций склерозанта Все возникшие в процессе лечения пациентов кровотечения из ВРВ пищевода и желудка были своевременно остановлены консервативными методиками (баллонная тампонада) Смертельных исходов в этой группе не было

Известно, что сама операция шунтирования утяжеляет исходное состояние пациента и ухудшает перфузию печени, и по каким-либо причинам возникшее кровотечение из вен гастроэзофагеального бассейна может вызывать развитие острой печеночной недостаточности и смерти пациента Таким образом, в отличие от 3-х погибших от кровотечений из ВРВ после ДСРА пациентов, у 12-ти пациентов после склеротерапии рецидив кровотечения из ВРВ не привел к развитию острой печеночной недостаточности и все пациенты были эффективно долечены

Непосредственные результаты изменения степени варикозного расширения вен гастроэзофагеального бассейна после проведенного лечения отражены в таблице 6

Таблица 6

Непосредственные результаты дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии Степень варикозного расширения вен по классификации А Г Шерцингера 1986г

Вид лечения Вен нет I степень П степень III степень Всего

п % п % п % п % п %

ДСРА 8 16,3 18 36,7 18 36,7 5 10,3 49 100

ЭСТ 5 9,8 24 47 19 37,3 3 5,9 51 100

Из таблицы видно, что положительный результат, т е снижение степени варикоза отмечено в 89,7 % случаев при проведении шунтирующей операции и в 94,1% при проведении эндоскопической склеротерапии Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде результат снижения ВРВ оказался лучше при выполнении склеротерапии на 4 4%, однако статистически два результата достоверно неотличимы друг от друга (р>0,05)

Нами изучены отдаленные результаты 49 пациентов после проведенного оперативного лечения наложения ДСРА и 51 пациента после проведения эндоскопической склеротерапии Наблюдались отдаленные результаты от 1 года до 15 лет

Наибольшее значение в отдаленном периоде, кроме клинической картины, имеет значение состояние варикозных вен пищевода и желудка Степень варикозного расширения вен в отдаленном периоде у больных, перенесших сплено-ренальное шунтирование и эндоскопическую склеротерапию отражено в таблице 7

Таблица 7

Отдаленные результаты дистальнош сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии Степень варикозного расширения вен по классификации А Г Шерцингера1986

Вид лечения Вен нет I степень II степень III степень Всего

п % N % п % п % п %

ДСРА 9 18,4 17 34,7 13 26,5 10 20,4 49 100

ЭСТ 5 9,8 14 27,5 8 15,7 24 47,0 51 100

Из таблицы следует, что рецидив варикозного расширения вен пищевода и желудка был у 10 (20,4%) пациентов после выполненного ДСРА У больных же, подвергшихся эндоскопической склеротерапии рецидив ВРВ возник у 24 (47%) пациентов Таким образом р<0,05 и соответственно статистически достоверна разница в степени варикозного расширения гастроэзофагеального бассейна в отдаленном периоде у больных, подвергшихся сплено-ренально-му шунтированию и больных, перенесших склеротерапию

Из 10 пациентов с рецидивом ВРВ после ДСРА лишь у 1 -га (10%) через 1 месяц развилось острое гастроэзофагеальное кровотечение У остальных 9 (90%) пациентов не наблюдалось ни одного рецидива кровотечений в послеоперационном периоде При дообследовании (ультрасонография с измерением линейной скорости кровотока по селезеночной вене) у всех пациентов с 3 степенью варикоза сплено-ренальный анастомоз функционировал, что снижало давление в портальной системе и соответственно снижало давление в ВРВ пищевода и желудка и не вызывало кровотечения

У пациентов же подвергшихся эндоскопической склеротерапии и имеющих 3 степень варикозного расширения вен в 58% случаев (14 человек) в отдаленном послеоперационном периоде развилось острое кровотечение из ВРВ гастроэзофагеального бассейна. И только у 10 (42%) пациентов, несмотря на отсутствие динамики варикозного расширения вен, кровотечений в отдаленном послеоперационном периоде отмечено не было. Во время эндоскопической склеротерапии воздействие направлено непосредственно на сами варикозные вены и даже если происходит их облитерация, то в отдаленном послеоперационном периоде могут открываться новые порто-каваль-ные шунты и таким образом образовываться новые варикозно-расширен-ные вены, что и приводит к рецидивам гастроэзофагеальных кровотечений, в отличие от ДСРА.

Динамика изменений степени варикозного расширения вен после проведенного лечения у больных подвергшихся ДСРА и ЭСТ наглядно представлена на рисунке 2.

Склеротерапии

Днстальныи спленоренальный анастомоз

Рис. 2 Динамика степени варикозного расширения у больных, подвергшихся шунтированию и эндоскопической склеротерапии.

Основной причиной смерти пациентов в отдаленном послеоперационном периоде как после ДСРА, так и после эндоскопической склеротерапии была печеночная недостаточность. Данные о количестве умерших пациентов от печеночной недостаточности представлены в таблице 8.

Из таблицы видно, что от прогрессирования печеночной недостаточности в первый год умерло 3 (6,1 %) пациента с ДСРА, эти пациенты имели суб-компенсированный цирроз печени (В по Child-Pugll) до начала оперативно-

Таблица 8

Количество пациентов, умерших от печеночной недостаточности в отдаленном периоде

ДСРА ЭСТ Р

п % п %

Умерли в течение 1 года 3 6,1 3 5,9 р>0,05

Умерли от 1 года до 5 лет 7 14,3 4 7,8

10 20,4 7 13,7

го лечения В группе пациентов ЭСТ от прогрессировать печеночной недостаточности в первый год погибло 3 (5,9%) пациента, которые имели цирроз печени в стадии субкомпенсации и развитие острой печеночной недостаточности у них было спровоцировано рецидивом гастроэзофагеального кровотечения За 5 лет наблюдения после проведенной операции от прогрес-сирования печеночной недостаточности умерло 7 пациентов с ДСРА, что составило 14,3% Все они при выписке из стационара имели цирроз печени в стадии субкомпенсации (В по ОиЫ-Ри^)

В группе пациентов, склеротерапии от прогрессирования печеночной недостаточности на протяжении от 1 года до 5-ти лет умерло 4 (7,8%) пациента с циррозом печени Все они при выписке из стационара имели цирроз печени в стадии субкомпенсации (В по СЬЫ-Ри^) Во всех 2-х случаях декомпенсация состояния наступила ввиду рецидива ГЭК

Основным отрицательным моментом, влияющим на качество жизни пациентов после сплено-ренального шунтирования - является хроническая гепато-портальная энцефалопатия (ХГПЭ), которая в наших наблюдениях отмечалась в 5 случаях (10%) Прежде всего это сказывалось на степени трудоспособности работающих пациентов По нашим данным из 22 работающих пациентов, которым был наложен ДСРА, 2 (9,1%) утратили трудоспособность и получили 2 группу инвалидности Причиной утраты трудоспособности явилась ХГПЭ Таким образом в 90,9% случаев удалось сохранить трудоспособность пациентов Среди пациентов группы склеротерапии работающих до проведения оперативного лечения было 20 человек Из них утратили трудоспособность 2 (10%) пациента Основной причиной утраты трудоспособности был выставленный диагноз цирроза печени Трудоспособность сохранилась у 90% пациентов

Отдаленные результаты лечения представлены в таблице 9 Комплексная оценка показала, что хороший результат получен у 63,3% пациентов после наложения ДСРА, а неудовлетворительный лишь у 2% Удовлетворительный результат в 10 случаях обусловлен отсутствием динамики степени варикоза в послеоперационном периоде при отсутствии кровотечений из ВРВ пищевода и желудка В 7 случаях причиной удовлетворительного результата явилось прогрессирование печеночной недостаточностии, приведшей к смерти пациентов в промежуток от 1 года до 5-ти лет после произведенного оперативного лечения

Таблица 9

Отдаленные результаты дистальнош сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии

ДСРА Р Склеротерапия

N % п %

Хороший 31 63,3% р>0,05 21 41,2%

Удовлетворительный 17 34,7% р>0,05 16 31,3%

Неудовлетворительный 1 2,0 % р<0,05 14 27,5%

Всего 49 100% 51 100%

У пациентов, которым была произведена эндоскопическая склеротера-пия, хороший результат имел место лишь в 41,2 % случаев А в 27,5% результат был неудовлетворительным, что статистически достоверно отличается от результатов дистального сплено-ренального шунтирования У пациентов с удовлетворительным результатом (31,3%) в 10 случаях степень варикоза осталась такой же, как и до проведения лечения, а в 4 случаях причиной удовлетворительного результата явилось прогрессирование печеночной недостаточностии, приведшей к смерти пациентов в промежуток от 1 года до 5-ти лет после произведенного оперативного лечения

Таким образом, при хирургической профилактике кровотечений из ВРВ в ближайшем послеоперационном периоде отмечаются на 4,4% лучше результаты эндоскопической склеротерапии, чем ДСРА Также при использовании ДСРА в 5,8% случаев могут наступать смертельные осложнения В этом отношении выгодно отличается склеротерапия ВРВ, позволяющая избежать фатальных осложнений

В отдаленном послеоперационном периоде методика ДСРА выгаядит предпочтительней, поскольку результаты этого вмешательства на 25,5% устойчивей в отличие от склеротерапии ВРВ

Сравнивая предлагаемую нами тактику хирургическую тактику лечения портальной гипертензии за последние 6 лет с предыдущей, следует отметить, что более расширенное использование эндоскопической склеротерапии ВРВ пищевода позволило избежать смертельных исходов в ближайшем послеоперационном периоде в отличие от предыдущего этапа, где она составляла 5,8% и уменьшить на 6,7% в отдаленном

Проведенный нами сравнительный анализ свидетельствует о необходимости дифференцированных подходов в инвазивном лечении портальной гипертензии, на основании чего нами предложены следующие лечебно-диагностические алгоритмы (рисунок 2 и 3)

Рис 2 Алгоритм профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при внепеченочном блоке

Рис.3 Алгоритм профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы

ВЫВОДЫ

1 Эндоскопическая профилактика кровотечений из варикозно расширенных венгастроэзофагеального бассейна при портальной гипертензии отли-

чается минимальным риском, однако не позволяет достигать устойчивых отдаленных результатов При дистальном сплено-ренальном шунтировании отмечается явное преимущество по отдаленному лечебному эффекту, при этом риск операции выше

2 В хирургической практике должны использоваться оба метода лечения портальной гипертензии Дистальныйсплено-ренальный анастомоз предпочтительней у пациентов с внепеченочной портальной гипертензией и у пациентов с циррозом печени в стадии компенсации, не имевших в анамнезе операций по поводу портальной гипертензии У пациентов с циррозом печени в стадии субкомпенсации и у пациентов перенесших ранее оперативное лечение по поводу портальной гипертензии либо имеющих тяжелую сопутствующую патологию предпочтительней в качестве профилактики кровотечений из ВРВ эндоскопическая склеротерапия

3 Использование предлагаемой нами тактики позволило за последние 3 года избежать смертельных исходов в ближайшем послеоперационном периоде в отличие от предыдущего этапа, где она составляла 5,8% и уменьшить на 6,7% в отдаленном

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выборе способа хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен следует учитывать стадию течения основного патологического процесса и взвешенное отношение между преимуществами декомпрессионных методик и гемостатических

2 Наложение дистального сплено-ренального анастомоза предпочтительнее больным с синдромом портальной гипертензии, если это портальная гипертензия с подпеченочным блоком, пациенты не имеют в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, нет обострения основного процесса, тяжелой сопутствующей патологии и по данным дообследования имеют условия для технического исполнения операции

3 Во всех остальных случаях использование эндоскопических способов склеротерапии варикозно расширенных вен позволяет достаточно эффективно предотвратить рецидивы кровотечений, хотя результаты данных методик менее устойчивы по отношению к шунтирующим вмешательствам

4 Не следует отдавать предпочтение только одному методу Использование обеих методик лечения и более расширенные показания к эндоскопическим методам склеротерапии варикозно расширенных вен, позволяют более эффективно оказывать хирургическую помощь этой категории больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Павленко ПП Хирургическая профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени / Павленко П П, Семенова В В. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 67-летию Челябинской областной клинической больницы - Челябинск-2005 -С. 53-55

2. Павленко П П Дистальный сплено-реанальный анастомоз - профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени / Павленко П П, Семенова В В , Дерябин С В // XII международный конгресс хирургов-гепатологов СНГ, тезисы докладов Анналы хирургической гепатологии Москва-2005 -Т. 10,-№2 -С 85

3 Семёнова В В Дифференцированный подход к хирургическому лечению портальной гипертензии // Уральский медицинский журнал - 2007. -№5 -С.12-14

4 Семёнова В В Эндоскопическая склеротерапия в профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна / Семёнова В В , Павленко П.П // XIV международный конгресс хирургов-гепатологов СНГ, тезисы докладов Анналы хирургической гепатологии Москва -2007 -Т 12,-№3 -С 110

Семенова Валентина Викторовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14 00 27. - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906

Отпечатано в полиграфическом центре "ПРИНТМЕД" Подписано к печати 10 11 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Актуальность исследования.

Портальная гипертензия сопровождает целый ряд заболеваний различной этиологии, объединенных единым патофизиологическим фактором — повышением давления в воротной вене. Причинами развития портальной гипертензии (ПГ) в большинстве случаев является цирроз печени (ЦП), чаще как исход вирусных гепатитов, а также подпеченочный блок, основную долю (60%) которого составляют врожденные аномалии развития сосудов с последующим их тромбозом [41].

Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка является самым частым и опасным для жизни больного осложнением при ПГ. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после выявления ВРВ пищевода составляет 30 %, а впервые возникшее пищеводно-желудочное кровотечение независимо от проводимых мероприятий приводит к летальному исходу в 50-80% случаев [3, 13, 32, 33, 35,56, 110, 123, 163, 192, 196].

Прогноз для пациентов, перенесших кровотечение ещё более неутешителен. Развитие рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) в течение последующих двух лет после первого эпизода геморрагий возникает практически в 100% случаев [136, 161].

В современной гепатологии основными направлениями хирургического лечения больных с ПГ, направленного на профилактику первого кровотечения из ВРВ либо профилактику рецидивов кровотечений из ВРВ являются эндоскопические и эндоваскулярные методы, большая группа разобщающих операций и сосудистое порто-системное шунтирование [37, 44, 90].

Уже к 1980 году общее количество разработанных операций и их модификаций, направленных на профилактику возникновения кровотечения из ВРВ гастроэзофагеального бассейна и профилактику рецидивов кровотечений из ВРВ при портальной гипертензии превышало 100 [37, 42]. С развитием науки и технологий в практику широко стали внедряться малоинвазивные эндоскопические и эндоваскулярные методики, позволяющие получить гемостатический эффект с минимальной травмой для больного, однако имеющие свои серьёзные осложнения и противопоказания.

Также за последние десятилетие в арсенале методов профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при циррозе печени появилась ортотопическая трансплантация донорской печени [21, 59, 154, 211]. Это радикальный метод лечения печеночного блока ПГ, однако, подавляющему большинству больных циррозом печени в нашей стране он недоступен.

До настоящего времени общепризнано, что сосудистые порто-кавальные анастомозы (ПКА) являются наиболее радикальным методом лечения синдрома ПГ и его осложнений. Особенно высоко оценивается роль этой операции в профилактике рецидивов ГЭК [34, 38, 39, 41, 45, 46, 65, 66, 68, 69, 71, 72, 73, 74, 96, 97, 100, 113, 115, 120, 121, 138, 139, 140, 141, 142, 192, 193, 194, 196, 197, 200, 253, 254, 255, 257, 258].

Большое распространение получили селективные ПКА, позволяющие осуществлять избирательную декомпрессию желудочно-селезеночного бассейна, сохраняя при этом воротный кровоток за счет пассажа брыжеечной крови. Однако в отдаленном периоде при этих анастомозах постепенно происходит редукция портального кровотока за счет развития коллатеральных связей между разобщенными системами, что приводит у больных с ЦП к прогрессированию нарушений функций печени, вследствие обеднения печеночного кровотока [65, 74, 95, 121, 210].

Что касается внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), то практически все авторы единодушны в том, что порто-кавальное шунтирование (ПКШ) является операцией выбора для этой категории больных, хотя выполнимость этих операций у взрослых пациентов по данным различных исследователей колеблется от 40 до 70 %. Для их выполнения обязательно наличие в портальной системе сосудов достаточного диаметра (не менее 7-8 мм) при которых возможно достижение адекватной декомпрессии [31, 36, 40, 65, 67, 70, 196].

Вместе с тем, существует контингент больных с ВПГ, у которых выполнимость ПКА невозможна по анатомическим причинам. В зарубежной литературе к таким пациентам применяется термин «unshuntable portal hupertension» [144, 168, 184, 195, 246].

По данным различных исследователей у взрослых больных с ВПГ «unshuntable portal hupertension» составляет от 30 до 50% [158, 161]. У больных с ВПГ на почве системного заболевания крови этот процент достигает 80% и более [147].

В последнее время все большее распространение для остановки и профилактики кровотечений стали получать методы эндоскопического лечения [7, И, 12, 15, 30, 48, 80, 117, 127, 145, 162, 199, 201, 203, 207, 215, 216, 231, 233, 234, 235, 236, 237, 220, 213, 214].

Впервые эндоскопическую склеротерапию применили Crafoord С. и Frenckner Р. в 1939 году [150]. В дальнейшем разработка метода принадлежит Walters W., Moersch Н.Т., Macbeth R. [251]. В настоящее время признанными лидерами в этой области являются Paguet K.J., Terrblanche J., Westaby D. и другие [199, 242, 259, 260, 261]. Целесообразность эндоскопической склеротерапии в профилактике кровотечений из ВРВ остаётся до настоящего времени спорным вопросом[29, 47, 50, 54, 55, 91].

Такое многообразие различных методов свидетельствует скорее об их неудовлетворительных в целом результатах. Не существует единого подхода к выбору метода профилактики гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК), как не существует и абсолютно эффективного метода профилактики кровотечений.

Несмотря на все вышеуказанные достижения в этой области остается нерешённым вопрос о том, в каких случаях предпочтительно порто-кавальное шунтирование, а в каких эндоскопическая склеротерапия ВРВ пищевода. Это послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать показания к выбору хирургического метода лечения "на основании особенностей поражения портальной системы и минимального риска вмешательств по профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ преимуществ и недостатков дистального сплено-ренального анастомоза и эндоскопической склеротерапии в профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

2. Исследовать ближайшие и отдаленные результаты лечебного эффекта указанных методов хирургического лечения.

3. Разработать оптимальную тактику при выборе хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна.

Научная новизна.

Проведенное исследование позволило впервые на современном уровне уточнить показания и противопоказания к дистальному сплено-ренальному шунтированию и эндоскопической склеротерапии в профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наложение дистального сплено-ренального анастомоза показано больным с синдромом портальной гипертензии, если это портальная гипертензия с подпеченочным блоком либо цирроз печени в стадии компенсации, пациенты не имеют в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, отсутствует тяжелая сопутствующая патология и по данным дообследования имеются условия для технического исполнения операции.

2. Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна показана в случаях субкомпенсированного цирроза печени и при невозможности наложенения дистального сплено-ренального анастомоза.

Практическая значимость.

Предложенный дифференцированный подход позволяет уменьшить количество рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, тем самым уменьшается смертность при этой патологии и повышается качество жизни этих пациентов.

Внедрение результатов исследования.

Внедрение основных положений диссертации осуществлено в гастрохирургическом и эндоскопическом отделениях ГМЛПУЗ "Челябинская областная клиническая больница", практические подходы, разработанные при выполнении диссертационной работы, используются в лечении больных с синдромом портальной гипертензии. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на XII международном конгрессе хирургов гепатологов СНГ (Ташкент, 2005), XIV международном конгрессе хирургов гепатологов (С-Пб, 2007).

Публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 22 рисунка, включает в себя введение, три главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 269 источников, из них 132 отечественных и 137 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна при портальной гипертензии отличается минимальным риском, однако не позволяет достигать устойчивых отдаленных результатов. При дистальном сплено-ренальном шунтировании отмечается явное преимущество по отдаленному лечебному эффекту, при этом риск операции выше.

2. В хирургической практике должны использоваться оба метода лечения портальной гипертензии. Дистальный сплено-ренальный анастомоз предпочтительней у пациентов с внепеченочной портальной гипертензией и у пациентов с циррозом печени в стадии компенсации, не имевших в анамнезе операций по поводу портальной гипертензии. У пациентов с циррозом печени в стадии субкомпенсации и у пациентов перенесших ранее оперативное лечение по поводу портальной гипертензии либо имеющих тяжелую сопутствующую патологию предпочтительней в качестве профилактики кровотечений из ВРВ эндоскопическая склеротерапия.

3. Использование предлагаемой нами тактики позволило за последние 3 года избежать смертельных исходов в ближайшем послеоперационном периоде в отличие от предыдущего этапа, где она составляла 5,8% и уменьшить на 6,7% в отдаленном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен следует учитывать стадию течения основного патологического процесса и взвешенное отношение между преимуществами декомпрессионных методик и гемостатических.

2. Наложение дистального сплено-ренального анастомоза предпочтительнее больным с синдромом портальной гипертензии, если это портальная гипертензия с подпеченочным блоком, пациенты не имеют в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, нет обострения основного процесса, тяжелой сопутствующей патологии и по данным дообследования имеют условия для технического исполнения операции.

3. Во всех остальных случаях использование эндоскопических способов склеротерапии варикозно расширенных вен позволяет достаточно эффективно предотвратить рецидивы кровотечений, хотя результаты данных методик менее устойчивы по отношению к шунтирующим вмешательствам.

4. Не следует отдавать предпочтение только одному методу. Использование обеих методик лечения и более расширенные показания к эндоскопическим методам склеротерапии варикозно расширенных вен, позволяют более эффективно оказывать хирургическую помощь этой категории больных.