Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дифференцированное лечение кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите

На правах рукописи

КАРЮХИН ИЛЬЯ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 АВГ 2014

005552079

Рязань 2014

005552079

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязански» государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Тарасенко Сергей Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Власов Алексей Петрович,

доктор медицинских паук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (г. Саранск), заведующий кафедрой факультетской хирургии

Кочуков Виктор Петрович, доктор медицинских наук,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Объединенной больницы с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва), заведующий хирургическим отделением

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «19» сентября 2014 г. в «12.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан « » августа 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бутов Михаил Александрович

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

За последнее десятилетие ввиду значительного возрастания частоты хронического панкреатита, роста числа осложненных форм заболевания, а также все более широкого применения современных инструментальных методов диагностики, число выявляемых кистозных заболеваний поджелудочной железы значительно возросло.

Актуальность проблемы хирургического лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяется также высокой частотой осложнений и летальностью.

Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреатических кист, довольно широк: наружное дренирование кист, энуклеация кисты, различные по объему резекции поджелудочной железы с кистой (радикальные операции), формирование внутренних соустий между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта. Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, в настоящее время в научной литературе обсуждается роль миниинвазивных методов лечения, при применении которых удается избежать многих негативных моментов, связанных с лапа-ротомией. К таким методам можно отнести эндоскопическое дренирование кисты в просвет желудка, двенадцатиперстной кишки, лапароскопическое дренирование кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, чрескож-ную пункционную аспирацию и дренирование содержимого кисты под контролем ультразвукового аппарата. Большинство авторов, применяющих этот метод, свидетельствует о его безопасности и высокой эффективности при условии отсутствия связи кисты с панкреатическим протоком. При нарушении проходимости панкреатического протока и стромальных изменениях поджелудочной железы, обусловленных хроническим панкреатитом, операциями выбора становятся органосохраняющие резекции органа.

Накопленный многолетний опыт хирургической панкреатологии свидетельствует о том, что неадекватный подход к выбору вида оперативного вме-

1

шательства при кистозных образованиях поджелудочной железы часто приводит к неудовлетворительным результатам, рецидиву кистозного процесса и не-излеченности основного заболевания, вызвавшего образование панкреатической кисты. Выбор варианта хирургического лечения панкреатических кист многообразен, и умение отдать предпочтение при этом оптимальному методу вмешательства остается непростой задачей для практикующих врачей.

Однако все перечисленные методики лечения направлены на ликвидацию кисты и отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите следует считать неудовлетворительными, т.к. киста является следствием, а не сутью проблемы. Даже если не наступает рецидива кисты, в последующем большинство больных продолжает страдать хроническим рецидивирующим панкреатитом с сильно выраженным болевым синдромом и прогрессирующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Таким образом, в настоящее время не существует дифференцированный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, и проблема отдаленных результатов терапии больных по поводу данного заболевания остается нерешенной.

Настоящее диссертационное исследование вносит определенный вклад в решение поставленной задачи.

Цель исследования: улучшить результаты лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите путем разработки дифференцированного подхода к хирургическому лечению.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты традиционного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

2. Разработать и обосновать дифференцированный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

3. Провести сравнительный анализ ближайших результатов традиционного и дифференцированного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов традиционного и дифференцированного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

- разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, включающий в себя применение миниинвазивных методик.

- определена и изучена динамика течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных после различных вмешательств на кистах поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Теоретическая значимость работы. Полученные результаты позволили систематизировать и углубить современные представления о комплексной терапии пациентов с КПЖ при ХП. Рекомендации применяются в программе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения РФ.

Практическая значимость работы. Разработанный дифференцированный подход к выбору метода лечения пациентов с КПЖ при ХП с учетом состояния паренхимы ПЖ, размера, локализации и взаимосвязи с протоковой системой ПЖ, наличия осложнений, позволил улучшить результаты лечения данной категории пациентов: уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, снизить летальность и улучшить качество жизни по опроснику БР-Зб.

Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности полученных результатов выполненных исследований базируется на достаточном числе наблюдений с применением современных методов анализа. Программа исследования и набор статистических методов полностью соответствовал задачам и цели работы. Полученные в работе результаты, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного анализа репрезентативных выборок обследованных пациентов.

Автором выполнены анализ научных публикаций по теме диссертационной работы, обработка архивного материала, клиническое и инструментальное обследования пациентов, анкетирование, а также интерпретация полученных результатов, их статистическая обработка и анализ, подготовка публикаций.

Положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие новые и содержащие элементы новизны основные положения:

1. Для выбора метода оперативного лечения КПЖ при ХП имеют значение следующие факторы: состояние паренхимы ПЖ, размер, локализация и взаимосвязь с протоковой системой ПЖ, и наличие осложнений.

2. Разработанный дифференцированный алгоритм к выбору метода хирургического лечения КПЖ при ХП способствует снижению летальности и частоты развития послеоперационных осложнений.

3. Применение дифференцированного алгоритма к лечению КПЖ при ХП способствует снижению частоты формирования абсцессов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, развития послеоперационного панкреатита, местной раневой инфекции и формирования наружных панкреатических свищей.

4. Применение дифференцированного подхода в лечении КПЖ при ХП обеспечивает больший прирост параметров качества жизни пациентов по опроснику БР-Зб.

5. У пациентов с I типом КПЖ (после перенесенного панкреонекроза) по В'Ес%ю при ХП эффективным и окончательным методом лечения являются лечебные чрескожные ПДВ под контролем УЗА.

Реализация результатов исследования

Данные проведенной работы с практическими рекомендациями и дифференцированным алгоритмом выбора метода лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите используются в лечебной работе хирургических отделений ГБУ РО «Государственной клинической Больницы скорой медицинской помощи» г. Рязани. Теоретические выводы и результаты исследования используются в учебном работе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены, доложены и обсуждены на XI научно-практической конференции интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 14 мая 2011 г.); конференции общества хирургов Рязанской области «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 80-летию проф. Швальба П.Г. (Рязань, 08 ноября 2012 г.); пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 19-20 апреля 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на 140 страницах текста и состоит из введения, первой главы - обзора литературных источников, второй главы - материалов и методов исследования, третьей главы - результатов исследований и их обсуждения, четвертой - сравнительного анализа полученных данных, заключения, выводы, практические рекомендации и библиографии. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы состоит из 210 источников и включает 139 работы отечественных авторов и 71 - зарубежных.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. Характеристика клинических групп

В основу работы были положены результаты комплексного обследования и оперативного лечения 107 пациентов с КПЖ, находившихся на стационарном лечении в клинике ГБУ РО ГК Больницы скорой медицинской помощи г. Рязань на базе кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России во 2 и 3 хирургических отделениях. Контрольную группу представили 42 пациента с панкреатическими кистами, которые находились на стационарном лечении с 2005 по 2010 год. В основную группу вошли 65 больных с КПЖ, проходивших стационарное лечение с 2008 года по 2012 год.

5

В контрольную группу включены пациенты с КПЖ при ХП, оперативное лечение проводилось посредством полостных операций в виде наружного и внутреннего дренирования, а также радикальных резекционных операций.

Основную группу представили больные, лечение которых проводилось с учетом разработанного нами дифференцированного алгоритма в зависимости от локализации патологического процесса, стадии зрелости, связи с ГПП, наличия осложнений кистозного процесса и хронического панкреатита, а также выраженности сопутствующей патологии.

Критерии включения:

Наличие признаков ХП по данным УЗИ или МРТ с наличием КПЖ различной этиологии с фиброзными оболочками (срок заболевания не менее 20 недель).

Наличие рецидивирующего болевого синдрома различной степени выраженности, требующего использования обезболивающих препаратов различных групп в течение последних 1,5-6 месяцев.

Критерии невключения:

Наличие признаков КПЖ на фоне ОГ1 (тип I по D'Edigio) у пациентов без клинических и лабораторно-инструментальных проявлений ХП при сроке ки-стоносительства менее 6 месяцев (I и II стадии по Карагюляну).

Наличие морфологически подтвержденного онкологического поражения ПЖ, имитировавшего панкреатическую кисту.

2.1.1. Гендерные данные

В обеих группах преобладали мужчины (рис. № 1).

Рис. №1. Распределение пациентов по полу

Наибольшее количество больных с панкреатическими кистами в контрольной и основной группах составили люди молодого возраста (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту

Возраст пациента, лет Контрольная группа Основная группа Всего пациентов

Абс. % Абс. % Абс. %

до 39 17 40,48 28 43,08 45 42,06

40-49 15 35,71 16 24,62 31 28,97

50-59 6 14,29 11 16,92 17 15,89

60-69 3 7,14 3 4,62 6 5,61

70 и более 1 2,38 7 10,77 8 7,48

Всего 42 100 65 100 107 100

2.1.2. Характеристика кист по механизму образования

По механизму кистообразования в контрольной группе преобладали пациенты с постнекротическими кистами II типа по БчЕс%ю - 26 (61,91%) наблюдений. Пациентов с КПЖ, у которых хроническое кистоносительство после перенесенного панкреонекроза (I тип по 0"Ес%ю) предшествовало выявлению признаков ХП, было 10 (23,81%). Ретенционный характер (III тип по БТЕ^ю) КПЖ определен у 6 (14,28%) больных.

В основной группе также преобладали больные с постиекротическими кистами II типа по 13 Ес^ю - 31 (47,69%) пациент. Хронический панкреатит как причина ретенции и кистообразования был подтвержден у 14 (21,54%). А 20 (30,77%) пациентов имели кисты I типа по БЕс^ю (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по формам кист поджелудочной железы

Тип кисты по Э Ес%ю Контрольная группа Основная группа Всего пациентов

Абс. % Абс. Чо Абс. %

I тип 10(0) 23,81 20(1) 30,77 30(1) 28,04

II тип 26(16) 61,91 31 (16) 47,69 57 (32) 53,27

III тип 6(5) 14,28 14(12) 21,54 20(17) 18,69

Всего 42(21) 100 65(29) 100 107 (50) 100

В скобках указано количество пациентов, у которых была подтвержден факт наличия дуктокистозных коммуникаций.

2.1.3. Характеристика кист по степени множественности

Доля пациентов с множественным кистозным поражением ПЖ в группе контроля составила 16,66 %, в основной группе - 15,38 % (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов по степени множественности кист

Степень множественности Контрольная группа Основная группа Всего пациентов

Абс. % Абс. % Абс. %

одиночные 35 83,33 55 84,62 90 84,11

множественные 7 16,66 10 15,38 17 16,89

Всего 42 100 65 100 107 100

2.1.4. Характеристика кист по виду расположения

В контрольную группу вошли 32 (76,19%) больных с экстрапанкреатическим вариантом расположения КПЖ, в основной группе таких пациентов было 45 (69,23%). Пациентов с интрапаренхиматозным вариантом расположения КПЖ в контрольной группе было 6 (14,29%), в основной группе- 18 (27,69%) (табл. 4).

Таблица 4

Вид расположения кисты в ПЖ

Локализация кисты ПЖ Контрольная группа Основная группа Всего пациентов

Абс. % Абс. % Абс. %

экстрапанкреатически 32 76.19 45 69,23 77 71,96

интрапаренхиматозно 6 14,29 18 27,69 24 22,43

сочетанное 4 9,52 2J 3,08 6 5,6!

Всего 42 100 65 100 107 100

2.1.5. Характеристика кист по локализации

Кисты головки ПЖ выявлялись у 15 (35,71%) пациентов контрольной группы и 27 (41,54%) пациентов основной группы, занимали головку и тело ПЖ в контрольной группе у 13 (30,95%) больных и 8 (12,31%) больных основной группы, в теле находились у 5 (11,91%) человек контрольной группы и 8 (12,31%) человек основной группы, исходили из тела и хвоста в 4 (9,52%) случаях в контрольной группе и 8 (12,31%) случаях в основной группе, в хвостовой части локализовались в 3 (7,14%) наблюдениях в контрольной группе, в 6 (9,23%) наблюдениях в основной группе (табл. 5).

8

Таблица 5

Локализация кист в ПЖ

Локализация кисты ПЖ Контрольная группа Основная группа Всего пациентов

Абс. % Абс. % Абс. %

Головка 15 35,71 27 41,54 42 39,25

Головка и тело 13 30,95 8 12,31 21 19,63

Тело 5 11,91 8 12,31 13 12,15

Тело и хвост 4 9,52 8 12,31 12 11,22

Хвост 3 7,14 6 9,23 9 8,41

Головка, тело и хвост 1 2,38 6 9,23 7 6,54

Парапанкреатически 1 2,38 2 3,08 3(1*) 2,80

Всего 42 100 65 100 107 100

2.1.6. Характеристика кист по диаметру

Диаметр кист варьировал от 17 мм до 198 мм (рис. № 2).

Основная группа, мм

9%

Контрольная группа, мм

5%

38%

Рис. № 2. Диаметр оперированных кист поджелудочной железы в контрольной и основной группах пациентов

2.1.7. Характеристика кист по стадиям зрелости В обеих группах большинство пациентов было с кистозным процессом в III стадии по Караполяну (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных по стадиям зрелости КПЖ

Стадия формирования кисты Контрольная группа Основная группа Всего пациентов

Абс. % Абс. % Абс. %

II 11 26,19 10 15,39 21 19,63

III 21 50,00 30 46,15 51 47,66

IV 10 23,81 25 38,46 35 32,71

Всего 42 100 65 100 107 100

2.2. Методы исследования пациентов

2.2.1. Данные медицинской документации, опроса и осмотра пациента

В настоящем исследовании для определения тендерных показателей использовались данные клинической истории болезни, карты стационарного больного. При опросе и осмотре пациента выяснялись параметры: длительность заболевания; жалобы, связанные с хроническим панкреатитом; болезненность и пальпируемость опухолевидного образования брюшной полости.

2.2.2. Характер оперативного вмешательства

С учетом современных представлений о этиопатогенезе кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, методик, принятых в клинике, а также на основании собственного опыта и предыдущих исследований, всем больным основной группы производилось оперативное лечение с учетом дифференцированного подхода.

2.2.3. Данные о сопутствующей патологии различных органов и систем

Для оценки состояния смежных органов и систем во всех группах пациентов использовались данные истории болезни. Всем исследуемым выполнялись анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости. Так же учитывались данные рентгенографии органов грудной клетки, ФГДС, МРТ. Все больные были осмотрены терапевтом, анестезиологом. В результате выявлялись как самостоятельные заболевания, так и наиболее часто встречающиеся синдромы различных патологических состояний.

2.2.4. Транскутанные пункции и дренирование под контролем УЗА

Транскутанные пункции и дренирование кист под контролем УЗА производились по методике Ившина В.Г. бимануальным способом под инфильтраци-онной анестезией и контролем транслюмбального или трансабдоминального сканирования в проекции наименьшего расстояния от КПЖ до кожи. Применялись иглы для пункции, устройство для дренирования полостных образований под различные катетеры, изогнутые полиэтиленовые катетеры с фиксирующей

нитью и прямые катетеры соответствующим диаметром.

10

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошли описанные группы пациентов, группы были репрезентативны. Сравнительный анализ проводился с основной группой по отношению к контрольной, так и между группами, прооперированных с применением дифференцированного подхода.

3.1. Анализ методов лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите

В контрольной группе преобладали больные с внутренним и наружным лапаротомным дренированием кист поджелудочной железы (табл. 7).

Таблица 7

Виды оперативного вмешательства в контрольной группе

Вид оперативного вмешательства Всего пациентов

Абс. %

Наружное дренирование 11 26,19

Внутреннее дренирование 24 (3*) 57,14

Радикальные операции 6 14,28

Малоинвазивные методики 1 2,38

Всего пациентов Абс. 42

% 100,00

Примечание: *- трое пациентов из них в анамнезе перенесли операции наружного дренирования.

В основной группе пациентов основным видом конечного оперативного вмешательства в изучаемой группе были пункционно-дренирующие манипуляции под контролем УЗА. Второй по численности стала группа больных, которым было осуществлено одноэтапное радикальное оперативное лечение. Самой малочисленной была группа пациентов, которым произвели операции внутреннего дренирования панкреатических кист без резецирования тканей поджелудочной железы (табл. 8).

п

Таблица 8

Виды оперативного вмешательства в основной группе

Вид оперативного вмешательства Количество пациентов Итого

Абс. % Абс. %

Операции внутреннего дренирования без резекции ППЕА 3 4,62 5 7,69

ЦЕА 2 3,08

Радикальные операции цистэктомия 1 1,54 22 33,85

дистальная резекция 1 1,54

операция Фрея 15 23,08

бернский вариант резекции 3 4,62

операция Бегера 2 3,08

ПДВ под контролем УЗА трансгастральное наружно-внутренне дренирование 2 3,08 31 47,69

повторные пункции под контролем УЗА 3 4,62

наружное дренирование под контролем УЗА 26 40,00

ПДВ под контролем УЗА + открытые операции ПДВ—ЮВД без резекции 2 3,08 7 10,77

ПДВ—»радикальн ые операции операция Фрея 3 4,62

бернский вариант резекции 1 1,54

операция Бегера 1 1,54

Всего пациентов Абс. 65 65

% 100,00 100,00

Таким образом, на основании неудовлетворительных результатов лечения и в связи с отсутствием единого подхода к лечению КПЖ при ХП, был разработан дифференцированный алгоритм выбора метода хирургического лечения данной группы больных, целью использования которого было улучшение результатов оперативного лечения пациентов с вышеуказанной патологией.

3.2. Дифференцированный подход к лечению панкреатических кист при хроническом панкреатите

Лечение пациентов основной группы проводили по дифференцированному алгоритму, разработанному нами на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России на основании проведенного анализа, а также с учетом существующих теоретических представлений - исследований последних лет относительно тактики и целесообразности применения малоинвазивных вмешательств, лапаротомных хирургических методов, а также органосохраня-ющих операций с учетом степени прогрессирования хронического панкреатита и наличия его осложнений, степени зрелости стенки, локализации и размера КПЖ, наличия дуктокистозных коммуникаций (рис. № 3).

При обнаружении КПЖ всем больным выполнялась перкутанная диагностическая тонкоигольная пункция кистозной полости под контролем УЗА. При установлении факта инфицированности производилась установка дренажной трубки в кистозную полость в сочетании с аспирацией содержимого кисты и промыванием антисептическими растворами.

У пациентов с крупными кистами (более 7 см в диаметре), не сообщающимися с ГПП, вмешательством выбора считали перкутанное наружное дренирование поливинилхлоридными трубками, введенными через просвет тонких троакаров под контролем УЗА. В нашей работе постоянная аспирация содержимого кистозной полости дополнялась введением в полость антибактериальных препаратов и промыванием ее растворами антисептиков.

Из-за технических сложностей проведения дренажа и затруднений фиксации дренажной трубки в малых размерах полости выполнялись повторные пункции под контролем УЗА.

Пациентам, у которых выявлялось сообщение полости панкреатической кисты с протоковой системой поджелудочной железы, выполнялись открытые оперативные вмешательства. При локализации кистозного поражения в головке или теле ПЖ и подозрении на злокачественный характер процесса операцией выбора считали ПДР. В случае уверенности в том, что панкреатическая киста

13

является постнекротической или ретенционной, при наличии фиброзных изменений паренхимы и локализации кисты в области тела ПЖ, особенно в случае наличия панкреатических свищей, операциями выбора считали срединные резекции ПЖ.

Показанием к операции Фрея (резекция головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза) служила фиброзная трансформация головки ПЖ в сочетании с панкреатической гипертензией и находящейся в головке или теле панкреатической кистой.

В случаях билиарной гипертензии за счет компрессии желчных протоков увеличенной головкой ПЖ, считали необходимым выполнять бернский вариант резекции головки ПЖ.

При наличии портальной гипертензии, обусловленной нарушением оттока не только панкреатического секрета, но и сдавлением воротной вены фиброзной тканью в области перешейка ПЖ, оперативным пособием выбора являлась субтотальная резекция головки и крючковидного отростка ПЖ с пересечением перешейка - операция Бегера.

При парапанкреатическом расположении кисты ПЖ, выявляемом при выполнении лапаротомии, связанной с паренхимой тонкой «ножкой», не содержащей протоки, целесообразным считали выполнение изолированной цистэктомии.

4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОДХОДОВ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Проанализированы ранние и поздние результаты лечения в двух группах исследования. Анализ в раннем послеоперационном периоде опирался на данные по рецидивированию, послеоперационным осложнениям и летальности, для сравнения результатов лечения в отдаленном послеоперационном периоде нами использованы показатели опросника оценки качества жизни.

4.1. Сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов

Рис. № 3. Дифференцированный алгоритм лечения кист поджелудочной железы

4.1.1. Анализ частоты развития послеоперационных осложнений Статистически достоверно различие было по частоте таких осложнений, как формирование абсцессов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, развитие послеоперационного панкреатита, местной раневой инфекции и формирования наружных панкреатических свищей (табл. 9).

Таблица 9

Характер послеоперационных осложнений

Характер осложнений Количество пациентов Значение р

Контрольная группа Оси ГР! овная (Лпа

Абс. % Абс. %

Несостоятельность анастомоза 3 7,14 1 1,54 >0,05

Перитонит 5 11,91 2 3,08 >0,05

Абсцессы брюшной полости и флегмона забрюшинной клетчатки 9 21,43 3 4,62 0,0108

Нагноение кисты 0 0,00 1 1,54 >0,05

Сепсис 1 2,38 0 0,00 >0,05

Нагноение послеоперационной раны 8 19,05 3 3,08 0,0228

Тромбоэмболические осложнения 1 2,38 0 0,00 >0,05

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 2,38 0 0,00 >0,05

Гематома передней брюшной стенки 0 0,00 1 1,54 >0,05

Кровотечение из полости кисты 4 9,52 0(*) 0,00 0,0217

Послеоперационный панкреатит 6 7,14 1 1,54 0,0141

Острые язвы ЖКТ 1 2,38 1 1,54 >0,05

Механическая желтуха 2 4,76 1 1,54 >0,05

Печеночно-почечная недостаточность 1 2,38 0 0,00 >0,05

Пневмония 5 11,91 2 3,08 >0,05

Экссудативный плеврит 4 9,52 2 3,08 >0,05

Декомпенсация сахарного диабета 3 7,14 1 1,54 >0,05

Наружный панкреатический свищ 8 19,05 2 3,08 0,0129

Послеоперационная вентральная грыжа 4 9,52 2 3,08 >0,05

Всего пациентов с осложнениями 27 64,29 14 21,54

Всего пациентов 42 65

4.1.2. Анализ частоты рецидивирования кист

Рецидив кист, несмотря на проводимую терапию, отмечен у 10 больных, что составило 23,81%. Рецидивирование кист у оперированных больных с КПЖ опытной группы отмечалось в 6 случаях, что составило 9,23%. Таким образом, достоверной разницы в частоте рецидивирования в двух группах нет (р>0,05).

4.1.3. Анализ летальности

Среди оперированных больных с КПЖ контрольной группы умерло 6 пациентов, что составило 14,29%. Летальность в основной группе больных составила 1,54% - 1 случай. Таким образом, летальность в основной группе достоверно ниже (р=0,0141).

4.2. Анализ отдаленных результатов лечения

Качество жизни пациентов контрольной группы, перенесших оперативное лечение, по большинству шкал превышает показатели данной группы при поступлении в клинику, до хирургического вмешательства (табл. 10).

Таблица 10

Показатели качества жизни до и после оперативного лечения

Шкалы МОЗ-БИ-Зб Контрольная группа, п=42 Уровень р Дифференцированный подход, п=65 Уровень р

до операции после операции до операции после операции

Ме [25%-75%] Ме [25%-75%]

Физическое функционирование ФФ 76,7 [70,0-86,7] 86,7 [73,3-86,7] 0,024541 83,3 [73,3-93,3] 93,3 [86,7-96,7] 0,000002

Общее здоровье ОЗ 52,0 [44,0-56,0] 53,6 [48,0-57,6] 0,035693 56,0 [44,0-57,6] 57,6 [49,6-73,6] 0,000429

Ролевое физическое функционирование РФФ 50,0 [50,0-62,5] 62,5 [50,0-75,0] 0,028403 62,5 [62,575,0] 87,5 [75,0-87,5] 0,000030

Интенсивность боли Б 50,8 [35,0-68,3] 59,2 [42,5-78,3] 0,011719 50,8 [42,5-86,7] 76,7 [50,8-86,7] 0,002683

Жизнеспособность Ж 41,7 [33,3-45,8] 41,7 [37,5-50,0] >0,05 50,0 [41,7-54,21 54,2 [50,0-62,5] 0,000172

Социальное функционирование СФ 50,0 [40,0-60,0] 60,0 [40,0-70,0] 0,003346 60,0 [40,0-80,0] 70,0 [60,0-80,0] 0,000070

Ролевое эмоциональное функционирование РЭФ 66,7 [66,7-83,3] 66,7 [66,7-83,3] >0,05 66,7 [66,7-83,3] 83,3 [83,3-100,0] 0,000113

Психическое здоровье пз 66,7 [66,7-73,3] 70,0 [66,7-73,3] >0,05 70,0 [66,7-76,7] 73,3 [70,0-76,7] >0,05

Статистически значимые различия получены: по шкалам физического и ролевого физического функционирования, интенсивности боли, социального функционирования и психического здоровья. Статистически достоверные отличия в основной группе пациентов выявлены по шкалам физического, ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования, боли, жизнеспособности, общего здоровья и социального функционирования.

Статистически достоверные различия при сравнении разницы увеличения частных показателей физического и психоэмоционального компонентов качества жизни между двумя группами были получены по шкалам РФФ, Б и РЭФ (табл. 11).

Таблица 11

Изменения показателей качества жизни после оперативного лечения

Шкалы \10S-SF-36 РАЗНИЦА, контрольная группа, п=42 РАЗНИЦА, дифференцированный подход, п=65 Уровень р

Ме [25%-75%]

Физическое функционирование ФФ 4,10 [0,00-6,70] 7,35 [4,95-13,30] >0,05

Общее здоровье 03 0,00 [0,00-0,00] 4,80 [0,00-10,80] >0,05

Ролевое физическое функционирование РФ Ф 3,50 [0,00-6,25] 8,65 [6,25-12,50] 0,042338

Интенсивность боли Б 3,10 [0,00-7,90] 10,20 [2,70-17,10] 0,014572

Жизнеспособность Ж 0,00 [0,00-0,00] 3,50 [0,00-8,30] >0,05

Социальное функционирование СФ 7,00 [0,00-10,00] 7,50 [0,00-15,00] >0,05

Ролевое эмоциональное функционирование РЭФ 1,15 [0,00-3,25] 9,75 [4,15-16,60] 0,002683

Психическое здоровье ПЗ 0,00 [0,00-0,00] 1,15 [0,00-3,30] >0,05

При проведении сравнения разницы приростов между данными выборками до и после оперативного лечения отмечено достоверно больший прирост по шкале ФФ в группе пациентов, прооперированных радикально. В группе больных, подвергшимся ПДВ под контролем УЗА, отмечен достоверно большая разница в приросте по шкале Б.

выводы

1. Результаты лечения КПЖ при ХП зависят от метода оперативного лечения. Для выбора вида вмешательства имеют значение такие факторы, как состояние паренхимы ПЖ, размер, локализация КПЖ и взаимосвязь с протоковой системой ПЖ, и наличие осложнений.

2. Разработанный дифференцированный подход к хирургическому лечению КПЖ при ХП позволяет достоверно снизить летальность на 12,75% и частоту развития послеоперационных осложнений на 42,75% по сравнению с группой контроля.

3. Применение дифференцированного подхода способствует достоверному снижению частоты формирования абсцессов брюшной полости и забрю-шинной клетчатки на 16,81%, развития послеоперационного панкреатита на 5,60%, местной раневой инфекции на 15,97% и формирования наружных панкреатических свищей на 15,97% в лечении КПЖ при ХП по сравнению с группой контроля.

4. Применение дифференцированного подхода в лечении КПЖ при ХП обеспечивает достоверно больший прирост параметров качества жизни пациентов по опроснику ЗИ-Зб по шкалам РФФ, Б и РЭФ по сравнению с параметрами пациентов контрольной группы.

5. Применение ПДВ под контролем УЗА в лечении КПЖ при ХП приводит к достоверно большему приросту показателей качества жизни по опроснику 8Р-36 по шкале Интенсивность боли. Органосохраняющие радикальные вмешательства в лечении КПЖ при ХП способствуют достоверно большему приросту показателей качества жизни по опроснику 5Р-36 по шкале Физическое функционирование.

6. Лечебные чрескожные ПДВ при ХП под контролем УЗА у пациентов с I типом КПЖ (после перенесенного панкреонекроза) по Б'Ес^ю были эффективным и окончательным методом лечения в 93,33% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В оперативном лечении пациентов с панкреатическими кистами при ХП обязательно применение дифференцированного подхода к выбору вида хирургического вмешательства, который зависит от размеров кисты, ее локализации, состояния паренхимы ПЖ, взаимосвязи полости с ГПП и отсутствия осложнений.

2. При наличии подготовленного специалиста по оперативным вмешательствам под контролем УЗА, методами выбора в лечении КПЖ при ХП диаметром более 4 см, локализованных в теле и хвосте поджелудочной железы при отсутствии связи с главным панкреатическим протоком, отсутствии интерпозиции органов и сосудов, являются пункционные и дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем в зависимости от размера образования.

3. Наш опыт показал, что перкутанные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования при ХП (П-ГУ стадия по Карагюляну). При таком подходе устраняется необходимость в консервативно-выжидательном ведении пациентов с панкреатическими кистами.

4. Перкутанные пункционно-дренирующие методы лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы при хроническом панкреатите высокоэффективны при отсутствии связи между полостью кисты и ГПП; при наличии такой связи данные методы играют роль подготовительных вмешательств перед открытыми оперативными вмешательствами.

5. В случаях наличия связи КПЖ с ГПП и фиброзных изменений в ПЖ операциями выбора являются органосохраняющие резекционно-дренирующие пособия с одномоментным удалением кисты.

6. У пациентов с выраженным болевым синдромом, признаками механической желтухи, сегментарной портальной гипертензии, не стихшем воспалительном процессе в кистозной полости, при помощи повторных этапных пункционно-дренирующих вмешательств возможно устранить указанные осложнения с целью подготовки к радикальному вмешательству.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Дифференцированный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите / С.В. Тарасенко [и др.] // Материалы Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (19-20 апреля 2012 г.). - Иркутск, 2012. - С. 105-107. - (Соавт.: А.А. Копейкин, Т.С. Рахмаев, О.В. Зайцев, И.В. Баконина, И.В. Карюхнн, Д.А. Никитин, И.А. Луньков).

2. Тарасенко С.В. Дифференцированный подход к оперативному лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите / С.В. Тарасенко, Т.С. Рахмаев, И.В. Карюхин // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. тр., посвящ. 80-летию профессора П.Г. Швальба. - Рязань, 2012. - С. 88-90.

3. Карюхин И.В. Малоинвазивные методы лечения панкреатических кист при хроническом панкреатите / И.В. Карюхин // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 3. - С. 56-60.

4. Опыт применения пункционно-дренирующих вмешательств с ультразвуковой навигацией в лечении пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите / С.В. Тарасенко [и др.] И Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - № 3. - С. 124-128. - (Соавт.: И.В. Карюхин, Т.С. Рахмаев, И.А. Луньков, Д.А. Никитин, С.П. Донюкова, НЛО. Панина).

5. Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗ-аппарата в лечении пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы / С.В. Тарасенко [и др.] // Наука молодых. - 2013. - № 1. - С. 22-27. - (Соавт.: И.В. Карюхин, Т.С. Рахмаев, О.В. Зайцев).

6. Современный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите/ И.В. Карюхин [и др.] // Сиб. мед. журн. - 2013. - Т. 120, № 5. - С. 5-12. - (Соавт.: С.В. Тарасенко, Т.С. Рахмаев, О.В. Зайцев, С.Н. Фаткина).

7. Карюхин И.В. Малоинвазивные лечебные пункционно-дренирующие вмешательства при кистах поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита / И.В. Карюхин // Materialy X mezinarodni уёс!еско - prakticka conference «Moderni vymozenostivedy - 2014». - Praha, 2014. - Dil 27. - P. 9-13.

21

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЖ - качество жизни

КТ - компьютерная томография

КПЖ - киста поджелудочной железы

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОВД - операции внутреннего дренирования

ПЖ - поджелудочная железа

ПДВ - пункционно-дренирующие вмешательства

ПДР — панкреато-дуоденальная резекция

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

УДПО - устройство для дренирования полостных образований

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗА - ультразвуковой аппарат

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХП - хронический панкреатит

Научное издание

КАРЮХИН ИЛЬЯ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.17 -Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается па коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 25.07.2014. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 80 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная. 9

Отпечатано в редакцнонно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026. г. Рязань, ул. Т. Шевченко. 34