Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дифференцированное хирургическое лечение дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов

На правах рукописи

РЕМЕНЕЦ Вячеслав Викторович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ

14.00.28. - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Шулёв Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Щербук Юрий Александрович Доктор медицинских наук Усиков Владимир Дмитриевич

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский нейрохирургический институт имени академика Н.Н. Бурденко.

Защита состоится «12» апреля 2004 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д215.002.04 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, С -Петербург, ул. Академика Лебедева д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-Медицинской академии им. СМ. Кирова. Автореферат разослан « [Л марта 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.К. Шамрей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

У 25-50 % людей в возрасте 50 лет имеют место рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, к 65 годам эти изменения регистрируются у 80 % населения (O'Brien T.J., Rapoff A.J., 1997; Orr R.D., 1999). Несмотря на высокую частоту рентгенологически выявляемых признаков дегенеративного процесса, лишь у 5-10 % лиц старше 60 лет имеются клинические симптомы, в виде неврологического и сосудистого страдания (Коробко С.А., Сабуренко Ю.Ф., 2000; Sherk Henry, 1989).

10-15 % случаев общей нетрудоспособности приходится на пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами позвоночника, в том числе 45-52 % на пациентов с патологией шейного отдела (Emery S.E., Rohlman H.H., 1998). Из 1000 больных, впервые обратившихся к врачу в связи с заболеванием шейного отдела позвоночника, 400 направляются в больницу, 30 из них остаются там для обследования и лечения, а 5 из них - оперируются. (Шмидт И.Р., 1992; Луцик А. А., Крючков В.В., 1994).

Интенсивно развивающиеся методы нейровизуализации предоставили возможность оценивать выраженность изменений на шейном уровне и в сопоставлении с клиническими проявлениями определять зону компрессии невральных образований. Это открыло новые перспективы для развития хирургического лечения, основанного на точной верификации ключевой зоны, определяющей клинические невральные или сосудистые проявления.

Хирургия компрессионных синдромов на шейном уровне относится к одному из наиболее интенсивно развивающихся направлений реконструктивной хирургии позвоночника (Gassman J., Seligson D.,1993;

РОсГнАЦИОнХлЬНАЯ I

библиотека I

Gokaslan Z.L., Cooper P.R., 1996). Современные возможности исследования биомеханики позвоночного сегмента, позволили разработать наиболее оптимальные методы фиксации, что значительно сократило восстановительный период пациента (Williams R.W., 1983, Whitehill R, Reger S.I., Kett R.L.,1984; White A.A. Ill, 1989; Watters III W.C., Levinthal R., 1994).

Несмотря на меняющиеся, на сегодняшний день, представления об эволюции морфологических изменений в шейном отделе отмечается тенденция к неоправданно высокой частоте инструментализации и, соответственно, удорожанию хирургии этой зоны (Ulrich С, Woerdoerfer О., KalffR.,1991; Tippets R.H., Apfelbaum F.I., 1988; Seifert V., Stolke D., 1991; Bussarsky V., Filipov R., Romansky K.,2003; Merrill W. Reuter, Diane Anger 2003). Во всем мире ежегодно выполняется 400000 реконструктивных операции на позвоночнике с этапом межтелового соединения, из них 50 % в США, что составляет 67 человек на 100000 населения по сравнению с 1982 годом, когда эта цифра была на уровне - 20 человек на 100000 (Me Donough R. F., Allen AT., 1995; Johnson J.P., Filler A.G., 2000). В Германии операции на шейном отделе позвоночника без использования материала для межтелового соединения составляют 1 % (Schroder J., Wassman H. 2002). На сегодняшний день в США цена имплантационной хирургии при выполнении одноуровневого вмешательства составляет 3500 американских долларов, при использовании искусственного диска цена возрастает в 2,5 - 3 раза (Benzel Е.С., Acharya R., 1997; Cummins B.H., Robertson J.T., 1998, Johnson J.P., Filler A.G., 2000). С другой стороны современное техническое оснащение нейрохирурга позволяет избежать обширных деструктивных

вмешательств на шейном отделе позвоночника, при этом сохранив опороспособность и одновременно достигнув основой задачи хирургического вмешательства - декомпрессии. Реализация принципов

минимально! инвазивной хирургии, позволяет сделать хирургию позвоночника более функциональной (Hakuba A., 1976; Jho H.D.,1996; McBride D.Q., Batzdorf U. 2000).

Большой интерес к лечению проявлений дегенеративных изменений на шейном, уровне сделали эту область хирургии весьма актуальной. Подтверждением этому служит многообразие оперативных методик. Различные порой противоречивые взгляды на выбор того или иного способа декомпрессии, непоследовательность в реализации хирургической программы и неадекватность использования современных имплантационных материалов оставляет много неразрешенных вопросов в хирургии этой зоны.

Цель исследования

Обосновать оптимальные варианты лечения дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов, используя

дифференцированный подход, основанный на прогнозировании биомеханической устойчивости позвоночного сегмента.

Задачи исследования

1. Выявить анатомические и биомеханические закономерности развития компрессионных синдромов на шейном уровне.

2. На основании оценки данных клинико-нейроортопедического обследования и методов нейровизуализации, установить диагностически значимые критерии развития компрессионных синдромов.

3. Исследовать биомеханическую устойчивость сегмента в зависимости от объема декомпрессии и установить достаточные способы реконструкции, при хирургических вмешательствах по поводу дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов.

4. На основании экспериментально выявленных закономерностей и их сопоставления с результатами хирургического лечения компрессионных цервикальных синдромов предложить лечебно-диагностическую программу ведения этой группы больных.

5. На основании качественных и количественных методов оценить результаты дифференцированного хирургического лечения дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов

Научная новизна

Экспериментально определены изменения биомеханической устойчивости позвоночного сегмента в зависимости от объема декомпрессивных мероприятий; оценены достаточные способы реконструкции сегмента при вмешательствах на шейном отделе позвоночника.

Разработана программа диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами на шейном уровне.

Впервые предложена системная оценка результатов лечения пациентов с компрессионными цервикальными синдромами на основании критериев функциональной активности пациентов в ближайший и отдаленный периоды.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор тактики оперативного лечения компрессионных цервикальных синдромов основан на точной диагностике доминирующего клинического синдрома.

2. Соответствие клинико-неврологических и морфологических данных является основой для определения зоны компрессии и выбора объема оперативного лечения.

3. Хирургическое вмешательство, по поводу компрессионного синдрома- на шейном- уровне- складывается из деструктивного и> реконструктивного этапов, подразумевающих декомпрессию невральных и сосудистых образований и восстановление биомеханической целостности позвоночного сегмента.

4. Декомпрессивная процедура должна, соответствовать критериям минимально инвазивной хирургии-> и сочетать в себе, принципы достаточности и радикальности.

5. Единая система-оценки, результатов оперативного лечения пациентов с компрессионными, синдромами- является обязательным условием анализа предлагающихся лечебно-диагностических алгоритмов.

Практическая значимость

Предложен оптимальный алгоритм диагностических. мероприятий, позволяющий определить, доминирующий клинический синдром и на основании «комплексной .оценки «и сопоставления, имеющихся лслинико» морфологических изменений выработать лечебную тактику.

Разработаны хирургические вмешательства на шейном отделе позвоночника у пациентов с компрессионными неврологическими и сосудистыми синдромами с. использованием принципа минимально инвазивной хирургии

Внедрена методика передней цервикальной фораминотомии, позволяющая обеспечить достаточную декомпрессию спинномозгового корешка и позвоночной артерии и избежать внутренней фиксации позвоночного сегмента.

Предложена методика экспериментального обоснования хирургических процедур на шейном отделе позвоночника, позволяющая выполнять предоперационное планирование и прогнозировать биомеханический исход вмешательства на позвоночном сегменте.

Разработана и внедрена система оценки результатов хирургического лечения пациентов с компрессионными цервикальными синдромами на основании регресса доминирующего клинического синдрома и критериев функциональной активности пациентов в послеоперационном периоде.

Апробация результатов исследования-

Результаты проведенной работы были представлены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. И.С. Бабчина (2002,2004); Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); на XVIII ежегодной конференции ассоциации исследования шейного отдела позвоночника (XVIII Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society (CSRS) - France, Paris, 2002); на конференции «Биотехнологии в спинальной хирургии» - (Biotechnologies for the Spinal Surgery, Germany, Halle, 2002); на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» - (Российский университет дружбы народов, Москва, 2003); 1-м конгрессе нейрохирургов стран Скандинавии и Балтики (l-st Scandinavian and Baltic Congress of Neurosurgery, Latvia, Riga, 2003); на XIX ежегодной конференции ассоциации исследования шейного отдела позвоночника (XVIII Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society (CSRS) - Spain, Barcelona, 2003); II международном спинальном конгрессе (Second interdisciplinary congress on spine care - World Spine II -Chicago, Illinois, USA, 2003).

Публикации и внедрения результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, две из которых в журналах «Вопросы Нейрохирургии» и «Нейрохирургия».

Алгоритмы диагностики и принципы хирургического лечения дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов внедрены в

практику- работы нейрохир>ргических отделений больниц №2, №1 Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы

Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 57 таблиц, 39 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 352 источника: 156* отечественных и 196 зарубежных авторов.

Общая характеристика материала и методов

Основой для проведения этой работы послужил клинический материал, представленный 87 пациентами, оперированных по поводу компрессионных цервикальных синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями позвоночника. Выполнен комплексный анализ результатов хирургического лечения этой группы больных. В представляемом- исследовании обобщен клинический материал нейрохирургического отделения №1 (заведующий отделением профессор ЮА Шулев), городского научно-практического нейрохирургического центра (руководитель центра академик РАМН ВА Хилько) за период с 1997 по 2002 года.

Анализируя распределение по возрасту и полу, исследуемая группа на 2\3 была представлена лицами мужского пола. Наиболее многочисленная возрастная группа от 40 до 49 лет насчитывала 38 человек - 43,68 % (таблица 1).

Таблица 1

Распределение по возрасту и полу.

Возраст Женшины Мужчины Всего

30-39 лет 2 (2,30 %) 8 (9,20 %) 10(11,49%)

40-49 лет 15(17,23%) 23 (26,44 %) 38 (43,68 %)

50-59 лет 7 (8,05 %) 18(20,69%) 25 (28,74 %)

>60 лет 3 (3,45 %) 11 (12,64%) , 14(16,09%)

Всего 27 (31,03 %) 60 (68,97 %) 87(100%)

Выбор лечебной тактики основывался на выделении доминирующего клинического синдрома. На основании этого, были сформированы три клинических группы (таблица 2)

Таблица 2.

Распределение по доминирующему клиническому синдрому

Доминирующий синдром Число пациентов Отношение в группе

Радикулопатия 26 29,89 %

Миелопатия 11 12,64 %

Миелорадикулопатия 50 57,47 %

Всего 87 100 %

Был проведен анализ демонстрирующий, что средний период заболевания с момента появления первых клинических симптомов во всей группе составлял 3,3±0,96 лет. Группа пациентов с радикулярным страданием имела самый длительный дооперационный период развития заболевания, который составил 4,6 ±1,07 лет. Самый скоротечный период болезни был отмечен у пациентов с клиникой изолированной миелопатии, он составил 1,3+0,36 лет.

Постепенное развития клинических проявлений компрессионных синдромов было отмечено у 43 (49,42 %) пациентов,- причем наибольший удельный вес имела группа с миелорадикулопатией - 30 (60,0 %) человек.

У 44 (50,58 %) пациентов в анамнезе имел место провоцирующий * фактор в виде физической нагрузки у 26 (29,89 %) или эпизода травмы в 18 (20,69 %) случаях, с которым пациенты связывали дебют ощущений в шейном отделе позвоночника и с течением времени разрешившихся в клинику радикулопатии у 9 (34,62 %) обратившихся, миелопатии у 2 (18,18 %) и миелорадикулопатии у 7 (14,0 %) пациентов.

Подавляющее большинство обратившихся за консультативной помощью к нейрохирургу - 79 (90,8 %) человек, проходили курсы консервативного лечения в условиях поликлиники или неврологического стационара и отмечали временное улучшение в виде регресса болевого синдрома. Устойчивые проявления радикулопатии, миелопатии или их сочетания, явились поводом обращения за специализированной помощью в нейрохирургический стационар.

Диагностическая программа в группе пациентов, обратившихся с жалобами, указывающими на изменения в шейном отделе позвоночника, складывается из оценки неврологического и ортопедического компонентов заболевания. В основе неврологического осмотра лежала оценка признаков радикулопатии, проводниковых расстройств спинного мозга. Критериями радикулярного страдания служили расстройства чувствительности, двигательные нарушения в виде атрофических, рефлекторных изменений, которые в совокупности позволяли судить о корешковом уровне поражения, либо требовали дополнительных методов обследования (ЭМГ), для исключения других причин этих изменений. Критериями миелопатии были классические симптомы, свидетельствующие о нарушении проводниковой функции спинного мозга.

Определение уровня нарушений упрощалось при сочетании этих расстройств с радикулярной симптоматикой, и в этом случае не требовали расширенного подхода в нейровизуализации центральной нервной системы для исключения других возможных причин проводниковых нарушений.

На основании высокой корреляции в определении фактора компрессии, ведущей среди методов лучевой диагностики была МРТ. Данный метод являлся основным для выделения позвоночного сегмента, который мог быть причастен к компрессии невральных и сосудистых образований. Кроме того, функциональная МРТ позволяла судить и о кинематики позвоночного сегмента, что давало дополнительную характеристику его функциональному состоянию. Рентгенография являлась важным методом обследования в определении выраженности фораминальной компрессии на спондилограммах в проекции 3/4 и степени нестабильности сегмента на функциональных снимках.

Итогом диагностической программы являлось:

1) определение доминирующего клинического синдрома;

2) оценка зоны компрессии;

3) анализ биомеханики скомпрометированного сегмента (таблица 3).

Таблица 3.

Результаты обследования группы с синдромом раликулопатии

Среди жалоб, с которыми обращались пациенты этой группы, на первом месте, по частоте встречаемости, была боль. Этот симптом являлся вед\щим характерным признаком радикулопатии. На боль в руке предъявляли жалобы 25 (96,15 %) пациентов, у 20 (76,92 %) из них она сочеталась с болью в шее, У одного пациента на момент обращения боли не было, но дебют заболевания начинался с болевых ощущений в руке.

Боль, как синдром, характеризующий воздействие ком премирующего фактора на невральное образование нами был выбран за основной критерий оценки динамики на фоне проводимых лечебных мероприятий. Боль оценивалась по субъективным и объективным параметрам. Для характеристики выраженности болевого синдрома, пациенту предлагалась визульно-аналоговая шкала, по которой можно на основании собственного восприятия выразить интенсивность боли, среднее значение этого критерия было 7,73+0,44 балла. Боль в шейном отделе позвоночника отмечалась у 20 (76,92 %) человек, что было связано, при морфологическом сопоставлении, у 16 (61,53 %) из них с нестабильностью позвоночного сегмента. Уровень болевых ощущений соответствовал 5,34+0,66. С целью придать критерию «боль» объективную оценку, нами использовалась шкала F. Denis, где оценивалась частота приема обезболивающих препаратов и изменение социальной активности. Среднее значение шкального показателя при болях в руке было 3,96+0,21 балла, а при болях в шее - 2,73+0,33.

Среди других симптомов были отмечены чувствительные расстройства в виде гипестезии у 22 (91,67 %) человек и парестезии у 2 (8,33 %). Двигательные расстройства в виде снижения рефлексов выявлены у 23 (88,46 %) обследуемых, у 8 (30,77 %) - были отчетливые признаки атрофнческих изменений мышц, у 21 (80,77 %) человека регистрировалось снижение силы со средним значением в группе

3,78+0,66. Сочетание этих симптомов позволяло отнести эти расстройства к радикулярному страданию.

Выполнение рентгенографии в проекции V* выявило признаки артроза унковертебрального сочленения в 8 случаях (42,3 %). Функциональные спондилограммы в 16 (61,5 %) случаях, определяли нестабильность сегмента с коэффициентом больше 5 - в 2 (7,69 %) случаях это был уровень С4-5, в 10 (38,46 %) - С5-6 ив 4 (15,38 %) -нестабильным был уровень С6-7.

МРТ - исследование проводилось всем пациентам. На основании Т1 и Т2 взвешенных томограмм были оценены возможные уровни конфликта и характер морфологического субстрата компрессии. Учитывались критические калибровочные дистанции при прохождении корешка через межпозвонковое отверстие. Нами учитывались уровни, на которых критическая дистанция была менее 4 мм. В 17 (65,38 %) случаях имела место радикулопатия С6, на втором месте - в 12 случаях была радикулопатия С7. Средний поперечный размер свободного пространства составил 0,17+0,008 см. Для оценки рассматривался сагиттальный срез на Т1 взвешенных томограммах, где степень сужения была максимальной.

На основании данных лучевых методов обследования причинами компрессии в 19 (57,69 %) случаях была мягкая грыжа диска, в 4 (11,54 %) - причиной являлись унковертебральные остеофиты, а в 10 (30,77 %) отмечалось сочетание этих двух факторов.

Электромиография использовалась, для подтверждения нарушения проводниковой функции корешка в группе из 7 (26,92 %) обследованных, у которых клинически было затруднительно провести маркировку скомпрометированного нерва, а изменения по данным МРТ затрагивали 2 и более сегментарных уровня.

Оценка функционального состояния, проводилась по специальной шкале социальной адаптации, предложенной европейской ассоциацией

изучения шейного отдела позвоночника CSRS (Jho .H., 2002, SCRS.org -website), по которой уровень боли оценивался 2,26±0,96 баллов, самочувствие - 2,24±0,98, неврологическое состояние - 3,П±1,55, функциональный статус - 2,5±0,76, ежедневная активность - 3,34±1,01. Среднее значение индекса Бартела (индекс повседневной активности) в группе было - 81,92±2,46 баллов.

Результаты обследования группы с синдромом мнелопатии

Среди жалоб," с которыми обращались пациенты этой группы, на первом месте, по частоте встречаемости, были слабость и нарушение чувствительности в ногах. Эти симптом являлись ведущими в группе у больных с проводниковыми расстройствами и отмечались у всех обследованных, у двух носили преходящий характер. Среди жалоб также были слабость в руках у 2 (18,18 %), при высоком уровне компрессии, и боль в шее у 4 (36,36 %).

Среди объективных симптомов в группе, ведущими были гиперрефлексия с ног, которая регистрировалась у всех обследованных и клонусы стоп у 9 (81,82 %). Расстройство мочеиспускания по типу задержки, было зарегистрировано у 4" пациентов (36,36 %). Чувствительные расстройства в виде гипестезии ног, отмечались у 8 (72,72 %) и нарушения пространственной чувствительности, проявлявшейся сенситивной атаксией, у 3 (27,27 %) пациентов; Симптомы с верхних конечностей' были* обусловлены сегментарной недостаточностью -симметричная атрофия мышц рук в одном случае, гипестезия у трех обследованных; либо высоким расположением уровня компрессии -высокие рефлексы с рук у 3 (27,27 %). Уровень боли в шейном отделе позвоночника по визуально-аналоговой шкале был определен как 2.54±1,07, по шкале F. Denis составил 1,81± 1,6, что соответствовало классу

Р2 - «периодические боли не требующие приема обезболивающих препаратов»

При выявлении проводниковых расстройств - определить уровень поражения, связав его с шейным отделом, представлялось возможным только у трех человек - в 27,3 % случаях, когда проводниковые расстройства сочетались с нарушением функции верхних конечностей, как следствия сегментарной недостаточности. У остальных больных обязательным компонентом диагностики было исключение морфологического субстрата компрессии или других факторов, определяющих возможность возникновения проводниковых расстройств Для этого в скрининговое обследование включали КТ - головного мозга, МРТ шейного и грудного отделов.

Первоочередность выполнения МРТ никак не исключало из диагностического алгоритма рентгенографию, которая позволяла дополнить ортопедическую картину зоны конфликта структур шейного отдела позвоночниками спинного мозга Рентгенография выполнялась в стандартных, % и боковых функциональных* проекциях, На '/« спондилограммах не был с выявлено критического сужения межпозвонковых отверстий что могло бы определять проводниковые* расстройства в результате компрессии радикуломедуллярной артерии, и исключало также радикулярные причины в развитии симптомов' расстройства функции верхних конечностей. Функциональные спондилограммы не выявили признаков нестабильности позвоночного сегмента. На боковых спондилограммах были выявлены, у 2 (18,18 %) пациентов остеофиты заднего края тел позвонков существенно суживающие позвоночный канал; в 3 (27,27 %) случаях, в возрастной группе старше 40 лет, диагностирован дегенеративных спондилолистез, следствием которого являлось сужение позвоночного канала на всем протяжении тела

По данным MPT шейного отдела позвоночника, которая позволяла достоверно определить уровень и выраженность компрессии, изменения регистрировались на Т1 и Т2 взвешенных томограмм, что позволяло также оценить характер морфологического субстрата компрессии. Нами рассматривались как возможные зоны компрессии спинного мозга все >ровни, где сагиттальный размер составлял 10 мм и менее.

Кроме этого оценивались и изменения интенсивности сигнала спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника. У 8 пациентов на Т2 взвешенный томограммах определялась, зона миелопатии, представленная сигналом повышенной интенсивности. Протяженность участка изменения интенсивности на сагиттальных срезах составляла в среднем 2,95+0.24 см. На аксиальных - очаг изменений спинного мозга выглядел как зона высокой интенсивности диаметром 0,4+0,05 см. На основании предложенной градации степени компрессии спинного мозга в работе Takahashi M, YamashitaY Pellicci P., два пациента были отнесены в группу, характеризующуюся выраженной компрессией спинного мозга, четверо со средней компрессией, у остальных отмечалась легкая степень.

На основании .данных лучевых методов обследования причинами компрессии в 1 (9,09 %) случае была срединная грыжа диска, в 2 (18,18 %) - остеофиты тел, в 8 (72,73 %) - отмечалось сочетание этих двух факторов, у трех пациентов (27,27 %) причиной компрессии был спондилолистез.

Оценка степени нарушения функции проводилась по Европейской' миелопатической шкале и среднее значение в группе составило 13,90+2,70 баллов, по шкапе японской ортопедической ассоциации, среднее значение составило 10,81+2,46. Среднее значение индекса Бартела в труппе было -64,54+6,0 баллов.

Результаты обследования_группы с синдромом

мнелораднкгулопатни

Пациенты этой группы обращались с жалобами, ведущими из которых были связанны с нарушением функции спинного мозга. Слабость в руках, указывающая на радикулярное страдание, также имела место во всех случаях, но не этот симптом определял функциональную дизадаптацию пациентов

Среди объективных симптомов, гиперрефлексия с ног регистрировалась у всех обследованных, клонусы стоп - у 33 (66,0 %). Расстройство мочеиспускания по типу задержки отмечено у 7 пациентов (14,0 %). Чувствительные расстройства в нижних конечностях, проводникового характера, как правило, с уровня T12-L1 в виде гипестезии ног, отмечались у 21 (42,0 %); нарушение пространственной чувствительности, проявлявшееся сенситивной атаксией, было выявлено у 6 (12,0 %). Симптомы с верхних конечностей были представлены чувствительными расстройствами по корешковому типу в виде гипестезии у 36 (72,0 %) человек и парестезии у 14 (28,0 %). Снижение рефлексов выявлены у 49 (98,0 %) обследуемых, у 23 (46,0 %) - имели место атрофические изменений мышц. Снижение силы мышц с пояса верхних оценивалось по шкале R. Van der Ploeg (1984) имело значение 3,5 ±0,1.

Боль в шее и в руках была одним из ведущих симптомов, которые определяли самочувствие пациентов. При характеристике болевого синдрома в верхних конечностях по шкале VAS среднее значение составило 4,22±0,44, по шкале F. Dem's - 2,18±0,21 с характеристикой -«периодические боли не требующие приема обезболивающих препаратов». Боль в шее имела средние показатели в соответствии с предложенными шкалами.

На 3А спондилограммах визуализированы остеофиты унковертебральных суставов у 43 (86 %) человек. Функциональные

спондилограммы не-выявили признаков нестабильности позвоночного сегмента. Обзорные снимки в 15 (30,0 %) случаях позволили судить о дегенеративном спондилолистезе, а в 7 (14,0 %) - выявлены задние остеофиты тел позвонков.

По данным МРТ с учетом критических дистанций» наиболее представительным по частоте поражения был уровень С5-6 - в 28 (56,0%) пациентов, где отмечался» канальный стеноз, уровень С6-7" был скомпрометирован в 18 (36,0%) случаях, аналогичное распределение было отмечено и при оценке фораминальных стенозов.

На основании данных рентгенографии и МРТ исследования были, определены факторы, которые обусловливали критическое сужение позвоночного канала и межпозвоночного отверстия. Ведущим компремирующим факторами при канальном стенозе были остеофиты тел позвонков в сочетании с грыжей диска в 33 (40,7%) случаях. Ведущим фактором фораминального стеноза были унковертебральные остеофиты в 75,25 % случаев

Оценка степени нарушения функции, вызванных проводниковыми расстройствами проводилась по Европейской миелопатической шкале, и среднее значение в группе составило 13,72±2,03 баллов, по шкале японской ортопедической ассоциации среднее значение составило П,2±0,39.

Характеристика радикулярного синдрома давалась по шкале CSRS (Лю .Н., 2002, SCRS.org - website) - по которой уровень боли составил 2,7±1,68, самочувствие - 3,2±0,83, неврологическое состояние - 5,06±0,86, функциональный статус - 2,46±1,24, ежедневная активность - 3,7±1,07. Среднее значение индекса Бартела в группе было - 70,2±2,24 баллов.

Изучение функционального состояние позвоночного сегмента на биомеханических моделях в эксперименте

Изучение биомеханической модели позвоночного- сегмента нижнешейного, отдела позволяет объяснить. закономерности изменений кинематики движений при выполнении различного объема хирургических. вмешательств в этой зоне

Изучение функционального состояния, позвоночного сегмента проводилось на биомеханической модели. Были изучены 7 блок-препаратов нижнешейного отдела позвоночника. Для воссоздания кинематики движений использовалась нагрузочная»рама, позволяющая' определять изменения объема движений при приложении вектора силы по основным направлениям в одном сегменте.

Были поставлены задачи. исследовать биомеханическую устойчивость позвоночного сегмента в зависимости от объема декомпрессии и установить достаточные способы реконструкции. Были изучены три варианта декомпрессии, используемых при хирургическом лечении компрессионных синдромов на шейном уровне -передняя фораминотомия, дискэктомия и корпэктомия. Для оценки был введен интегральный показатель - коэффициент жесткости:

Учитывая, что хирургическая процедура состоит из этапа декомпрессии и фиксации, мы рассматривали биомеханические особенности каждого этапа в отдельности и последовательное

Было установлено, что - передняя фораминотомия не вызывает нарушения биомеханической устойчивости; показатели коэффициента жесткости приближаются к исходным, рентгенологических признаков нестабильности нет. И соответственно необходимости в реконструкции сегмента нет.

При выполнении дискэкточии объем движений увеличивался в 2 раза А показатели упругости уменьшились в 3 раза от исходных значений Такая же тенденция была отмечена и при корпэктомии В обоих случаях сегмент был нестабильным, что объясняло необходимость его реконструкции* Реконструкция сегмента делала абсолютно ригидным сегмент при флексии, а при экстензии значения приближались к исходным*

Способы и методы лечения. Оценка результатов

В* группе пациентов с радикулопатией нами был реализован лечебный алгоритм, основанный на принципах хирургии компрессионных синдромов с использованием малоинвазивных технологий (таблица 4)

Таблица 4

1 Этап Декомпрессия - }

Сегмент стабильный- Сегмент нестабильный *

Передняя цервикальная • фораминотомия Передняя цервикальная фораминотомия + дискэктомия

| 2 Этап | * Реконструкция

Не требуется^ Аугокость, цервикальный имплант (кейдж)

1 3 Этап | Фиксация

Внешняя (филадельфийский воротник-на 2 недели) Без пластины С пластиной

Кранио-торакальная повязка - 2 мес Филадельфийский воротник на 2 недели

У 26 пациентов имело место префораминальное, либо фораминальное сдавление кррешка Основной хирургической процедурой была передняя цервикальная фораминотомия, которая при нестабильности сегмента в 13 случаях была дополнена дискэтомией, из них в двух случаях на двух уровнях. При дополнении фораминотомии дискэтомией* выполнялась реконструкция сегмента. В 9 случаях в качестве материала для этого служила аутокость, в 5 - кейдж. В 13 случаях для фиксации использовалась цервикальная пластина, в остальных случаях - кранио-цервикальная гипсовая повязка.

Анализ результатов лечения в данной группе больных проводился на основании регресса доминирующего клинического синдрома и степени, функциональной адаптации пациента в после операционном периоде по истечении 3,6 и 12 месяцев.

Оценка доминирующего клинического синдрома, представленногоЛ болью в группе пациентов с радикулопатией проводилась по шкале Denis. По истечении 3 месяцев различной степени выраженности боль отмечалась у 4 (15,4 %) оперированных пациентов, на 6 месяце болевой синдром у 3 человек характеризовался как периодические боли, не требующие приема обезболивающих препаратов; по истечении 12 месяцев болей связанных с радикулярным страданием у пациентов не было.

Степень функциональной адаптации по шкале CSRS отражала положительную динамику по всем пяти критериям: боль; самочувствие; неврологические нарушения; ограничения в социальной активности; функциональный статус. Индекс Бартела имел динамику от 81,92 до 99,03 баллов.

Результаты в группе пациентов с радикулопатией оценены по шкале Hae-Dong Jho (2002). отличный результат - полное отсутствие симптомов; хороший - отмечается остаточный нерадикулярный дискомфорт; удовлетворительный - умеренной выраженности регресс симптомов

радикулопатии; неизменный - отмечается минимум изменений; плохой результат - усугубление имевшейся до операции симптоматики. У 23 (88,5 %) исход лечения был оценен как отличный, у 3 (11,5 %) как хороший.

У двух пациентов в послеоперационном периоде развился правосторонний симптом Горнера, у одного оперированного признаки дисфункции возвратного нерва. На фоне консервативного лечения выше перечисленные симптомы в течение года регрессировали.

В группе пациентов с миелопатией был реализован лечебный алгоритм, в основе которого заложены принципы хирургии компрессионных синдромов с учетом взаимоотношений субстрата компрессии и спинного мозга (таблица 5).

Таблица 5.

Лечебный алгоритм в группе пациентов с миелопатией.

1 ЭТАП ДЕКОМПРЕССИЯ

Передняя компрессия спинного мозга Изолированная задняя компрессия спинного мозга или число уровней с передней компрессией > 3 + истинный стеноз (по шкале Б. КаесЬ)

Дискэтомия Корпэкгомия- при дегенеративном листезе

Ламинопластика

- ' 2ЭТАП РЕКОНСТРУКЦИЯ

Аутокость, цервикальный имплант (кейдж) Не требуется

| 3 ЭТАП • | ФИКСАЦИЯ

Без пластины С пластиной Кранио-торакальная гипсовая повязка на 2 месяца

Кранио-торакапьная повязка - 2 мес Филадельфийский воротник на 2 недели

В этой группе у 3 (27,27 %) пациентов имелся дегенеративный спондилолистез, который определял компрессию спинного мозга, у остальных 8 (72,72 %) - имели место различные факторы компрессии на уровне межпозвоночного диска - краевые остеофиты тел, грыжи межпозвоночного диска, гипертрофия задней продольной связки, из них у 5 (45,45 %) человек компрессия спинного мозга была на одном уровне, у 3 (27,27 %) зарегистрирована двухуровневая компрессия. Основными хирургическими процедурами были дискэтомия, если компрессия была на уровне межпозвоночного диска и корпэктомия, если компрессия была связана с дегенеративным листезом. Для реконструкции сегмента в 10 случаях использовалась аутокость, в 1 - кейдж. В 9 случаях внутренняя фиксация достигнута цервикальной пластиной.

Динамика миелопатического синдрома оценивалась по Европейской миелопатической шкале - EMS. Среднее значение-по истечении 12 месяцев составило 16,27+2,27.

На основании специальной функциональной шкалы JOA отражающей динамику миелопатического синдрома по истечении 12 месяцев только у 3 пациентов несмотря на положительную динамику сохранялись выраженные проводниковые расстройства по шкале JOA уровень функциональной адаптации составил 13,3 в среднем, что было связано с «грубой» компрессией спинного мозга по шкале Takahashi М, YamashitaY Pellicci Р., и сформировавшимся очагом ишемии. У остальных отмечалось функциональное восстановление до значения максимальных значений по шкале. Индекс Бартела имел динамику от 64,54 до 90,0 баллов.

Результаты в группе пациентов с миелопатией оценены по шкале Hirabayashi, Fujimura: отличный результат - полное отсутствие симптомов хороший - отмечается средней выраженности миелопатический синдром; удовлетворительный - умеренной

выраженности регресс симптомов миелопатии, неизменный - отмечается минимум изменений У 7 (63,64 %) исход лечения был оценен как отличный, у 3 (27,27 %) как хороший, у одного (9,09 %) -удовлетворительный

В группе пациентов с миелорадикулопатией был реализован лечебный алгоритм, сочетающий в себе тактику хирургического лечения при миелопатии и радикулопатии (таблица 6)

Таблица 6.

1 ЭТАП ДЕКОМПРЕССИЯ

Декомпрессия спинного мозга Декомпрессия корешка

Дискэтомия, Корпэктомия - при дегенеративном листезе Передняя цервикальная фораминотомия

2 ЭТАП РЕКОНСТРУКЦИЯ

Аутокость, цервикальный имплант (кейдж) Не требуется

3 ЭТАП ФИКСАЦИЯ

Внутренняя

Фиксация без пластины допустима при декомпрессии не более чем 2 уровней С использованием пластины

Внешняя

У 15 человек причиной компрессии спинного мозга был дегенеративный спондилолистез (30,0 %), у 35 (70,0 %) - компрессия

спинного мозга была на уровне межпозвоночного диска в виде - краевых остеофитов тел, грыж межпозвоночного диска, гипертрофии задней продольной связки. Эта группа отличалась преобладанием пациентов - 36 (72,0 %) - с многоуровневыми компрессиями спинного мозга - у 27 пациентов (54,0 %) - два уровня; у 8 (16,0 %) - три уровня; у 1 (2,0 %) -четыре уровня компрессии. Операциями выбора были дискэтомия,> когда компрессия была на уровне межпозвоночного диска и корпэктомия, когда компрессия была связана с дегенеративным листезом.. Во всех случаях имело место сопутствующее сдавление спиномозгового корешка. Общее количество радикулярных компрессий было 98, из них на одном уровне у 30 (60 %) пациентов, у 16 (32,0 %) на двух, у 4 (8,0 %) на трех уровнях.

Для реконструкции сегмента в 39 случаях использовалась аутокость, в 10 - кейдж и в одном случае пористый кальция фосфат. В 44 случаях внутренняя фиксация достигнута цервикальной пластиной.

Анализ результатов лечения в данной группе больных проводился на основании регресса доминирующего клинического синдрома и степени функциональной адаптации пациента в послеоперационном периоде по истечении 3,6 и 12 месяцев.

Динамика миелопатического синдрома оценивалась по Европейской миелопатической шкале - EMS. Среднее значение по истечении 12 месяцев составило 17,68+0,86 баллов.

На основании специальной функциональной шкалы JOA, отражающей динамику миелопатического синдрома по истечении 12 месяцев среднее значение в группе составило 16,36. У 45 (90,0 %) пациентов отмечалось функциональное восстановление до максимальных значений по шкале. У 5 (10,0 %) пациентов несмотря на положительную динамику сохранялись ограничения в передвижении, что объяснилось «грубой» компрессией спинного мозга по шкале Takahashi M, YamashitaY Pellicci P. и сформировавшимся очагом ишемии.

Степень» социальной адаптации, по шкале CSRS отражала положительную динамику по всем пяти критериям: боль; самочувствие; неврологические нарушения; ограничения в социальной активности; функциональный статус Индекс Бартела имел динамику от 70,2 до 95,2 баллов.

В послеоперационном периоде у одного пациента, у которого использовался в качестве материала для реконструкции сегмента кальция фосфат, на контрольной рентгенограмме через 6 месяцев были отмечены признаки коллапса блоков, что проявилось умеренными болями в шейном отделе roi шкале VAS - 3, по шкале Denis - Р2. При этом критических значений диагностически значимых дистанций межпозвоночного отверстия и позвоночного канала отмечено не было, внутренняя фиксация была состоятельной. На фоне проведенного консервативного лечения болевой синдром регрессировал

Результаты в группе пациентов с миелорадикулопатией оценены по шкале Hirabayashi, Fujimura: отличный результат - полное отсутствие симптомов хороший отмечается средней' выраженности

миелопатический синдром; удовлетворительный - умеренной выраженности регресс симптомов миелопатии; неизменный - отмечается минимум изменений, У 34 (68 %) исход лечения был оценен как отличный; у 11 (22 %) как хороший, у пяти (10 %) - удовлетворительный.

Выводы

1. Возникновение иервикальных компрессионных синдромов обусловлено формированием канальных и фораминальных стенозов, на уровне позвоночного сегмента, испытывающего анатомически детерминированные избыточные стрессовые воздействия на стадиях нестабильности и рестабилизации, протекающего дегенеративного процесса.

2. Морфологические изменения позвоночного сегмента и клинические проявления в виде компрессионных синдромов имеют высокую степень корреляционной взаимосвязи при значении' сагиттального размера позвоночного канала менее 10 мм и поперечного размера межпозвоночного отверстия менее 4 мм.

3. Полноценная декомпрессия клинически доминирующей зоны с сохранением биомеханической устойчивости сегмента, является определяющим фактором оптимального алгоритма эффективной хирургической процедуры.

4. Необходимость и способ реконструкции сегмента (фиксация, стабилизация) обусловлены оптимально достаточным объемом декомпрессивной резекции и стадией дегенеративного каскада:

A. Процедура передней фораминотомии, выполненная в условиях нестабильности сегмента, должна быть завершена восстановлением биомеханической устойчивости данного сегмента.

Б. Передняя фораминотомия, выполненная в стадии рестабилизации дегенеративного каскада является сама по себе достаточной хирургической процедурой, в этом случае реконструкция и фиксация сегмента не требуется.

B. Декомпрессивные процедуры - дискэктомия и корпэктомия не зависимо от стадии дегенеративного каскада требуют завершения вмешательства на сегменте в виде реконструкции биомеханической

устойчивости.

5 Комплексная- унифицированная система оценки результатов лечения; включающая анализ боли, биомеханических характеристик, функционального исхода, является кардинальным условием анализа результатов хирургического лечения

Практические рекомендации.

1. Лечение дегенеративных компрессионных цервикальных синдромов должно основываться на понимании морфологической основы, возникновения компрессионных синдромов и представлении о биомеханических изменениях в сегменте в результате предполагаемых хирургических вмешательствах.

2. Диагностический алгоритм в группе пациентов с ДЦКС должен включать, в себя определение доминирующего клинического синдрома/ верификацию морфологического субстрата компрессии,' на основе методов нейровизуализации, и оценку исходной биомеханической' устойчивости скомпрометированного сегмента.

А. Доминирующий; клинической синдром- должен

оцениваться по качественным. и количественным параметрам с использованием принятых шкал, позволяющих объективизировать данные клинического осмотра.

Б. МРТ и рентгенография позволяют соотнести данные клинического осмотра и морфологические изменения шейного отдела-позвоночника с учетом выделенных критических показателей для канального и фораминального стенозов. В Оценка функциональных спондилограмм на основе шкалы нестабильности позволяет получить представления о биомеханической устойчивости сегмента.

3. Выбор лечебного алгоритма должен основывается на анализе полученных клинических данных и оценке биомеханической устойчивости позвоночного сегмента.

4. Хирургическое вмешательство на шейном отделе позвоночника по поводу ДЦКС должно нести в себе принципы радикальности и достаточности, и, в соответствии с этим, должно включать в себя декомпрессию невральных и сосудистых образований, в соответствии с принципами минимально инвазивной хирургии, и восстановление биомеханической целостности позвоночного сегмента.

5. При анализе результатов лечения использование специальных систем оценки является обоснованным. Для радикулопатии это шкала Европейской Ассоциации исследования шейного отдела позвоночника -CSRS (Jho Н., 2002, SCRS - website), для оценки миелопатического синдрома модифицированная шкала Японской Ортопедической ассоциации - JOA (Japanese Orthopaedic Association, 1994). Для обобщения результатов и оценки функционального исхода по единому критерию использование «Индекс Бартела», позволяет оценить независимость пациента в повседневной жизни.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с вертебральными компрессионными синдромами на шейном уровне. // Журнал «Вопросы нейрохирургии». 2003, № 3. С. 12-17. Соавт.: И.Н. Шевелёв, Ю.А. Шулёв, А.О. Гуща, Т.П. Тиссен, Е.И. Денисенко, В.В. Степаненко.

2. Отчет об участии в XVIII ежегодной конференции ассоциации исследования шейного отдела позвоночника (Париж, 2002). // Журнал «Нейрохирургия». 2003, № 2. С. 68. Соавт.: Ю.А Шулёв.

3. Дифференцированное хирургическое лечение дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов. // III съезд нейрохир>ргов России. Материалы съезда. СПб., 2002. С. Соавт.: И.Н. Шевелёв, Ю.А Шулёв, А.О. Гуща, М.И. Корешкина, О.В. Посохи на.

4. Выбор тактики лечения синдрома позвоночной артерии. // III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. СПб., 2002. С. Соавт.: Ю.А. Шулёв, М.И. Корешкина, Е.Е. Хаустова.

5. Comparative Analysis of Use of Lengthy and Short Bone Autotransplantants in Surgical Treatment of Degenerative Cervical Compression Syndromes. // Biotechnologies for the spinal surgery. Germany, Halle, 2002. (Соавт.: Ю.А. Шулёв, Д.А. Рзаев)

6. Cervical Spine Changes as a Cause of Vertebral Artery Insufficiency. // XVIII Annual Meeting of Cervical Spine Research Society. Paris, France, 2002.

7. Differential Surgical Treatment of Degenerative Cervical Spine Compression Syndromes. // XVIII Annual Meeting of Cervical Spine Research Society, Paris, France, June 13-14,2002.

8. Minimal Invasive Surgery of Spondylotfc Cervical Myelopathy. // XIX Annual Meeting of Cervical Spine Research Society, Barcelona, Spain, June 19-20,2003.

9. Variants of Minimal Invasive Surgery in* Treatment-of Myelopathy Syndrome in Cases of Degenerative Changes of Cervical Spine. // 1st Scandinavian and Baltic Congress ofNeurosurgery, Riga, Latvia, 2003. P. A5.

10. «Target Surgery» - Key of Effective Treatment of Degenerative Cervical Spine Compressive. // Second Interdisciplinary Congress on Spine Care. World Spine II. Chicago, USA, 2003. (Соавт.: Ю.А Шулёв, В.Н. Бикмуллин).

Подписано в печать 1С.РМ* Формат 60x84 '/,

Объем 2 пл._Тираж 1 ее экз. Заказ №2,&С

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

4 7 9 3

Клинические проявления дегенеративного процесса в позвоночнике многообразны и представлены ирритативными и компрессионными синдромами. В отличие от первой группы, где синдромы являются проявлением начальных стадий дегенеративного процесса, компрессионные синдромы всегда есть результат грубого нарушения нормальных анатомических взаимоотношений между структурными элементами позвоночного столба и сосудисто-невральными образованиями, анатомически связанными с шейным отделом позвоночника (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Берснев В.П. и соавт., 1998; Луцик А.А., 1997; Яковлев Н.А., 1997; Benzel Е.С., 1991; Cooper P.R., 1992; Caspar W., Pitzen Т., 1995; Dickman С.A., Sonntag V.K., 1995; Jho H.D., 1997; Mayer M., 2000).

У 25-50 % людей в возрасте 50 лет имеют место рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, к 65 годам эти изменения регистрируются у 80 % населения (O'Brien T.J., et al., 1997; Orr R.D., 1999). Несмотря на высокую частоту рентгенологически выявляемых признаков дегенеративного процесса, лишь у 5-10 % лиц старше 60 лет имеются клинические симптомы в виде неврологического и сосудистого страдания (Коробко С.А., Сабуренко Ю.Ф., 2002; Sherk. Н., 1989).

10-15 % случаев общей нетрудоспособности приходится на пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами позвоночника, в том числе 45-52 % приходится на пациентов с патологией шейного отдела (Epstein J.A., et al., 1982; Emery S.E., et al., 1998). Из 1000 больных, впервые обратившихся к врачу в связи с заболеванием шейного отдела позвоночника, 400 направляются в больницу, 30 из них остаются там для обследования и лечения, а 5 из них - оперируются. (Шмидт И.Р., 1992; Луцик А.А., с соавт., 1994; Russel E.J., 1990; Robinson R.A., 1999).

В связи со значительной распространенностью неврологических проявлений, связанных с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, в последние годы все большее внимание отечественных и зарубежных исследователей уделяется изучению патогенеза, диагностике и принципам лечения данной патологии. Учитывая развитие технологий в хирургии шейного отдела позвоночника, современное лечение цервикальных компрессионных синдромов, вследствие дегенеративных изменений, на сегодняшний день приобрело особую значимость. Интенсивно развивающиеся методы нейровизуализации предоставили возможность оценивать выраженность изменений на шейном уровне и в сопоставлении с клиническими проявлениями определять зону компрессии сосудисто-невральных образований. Это открыло новые перспективы для развития хирургического лечения, основанного на точной верификации ключевой зоны, определяющей клинические невральные или сосудистые проявления.

Хирургия компрессионных синдромов на шейном уровне относится к одному из наиболее интенсивно развивающихся направлений реконструктивной хирургии позвоночника (Gassman J., Seligson D.,1993; Gokaslan Z.L., Cooper P.R., 1996). Современные исследования биомеханики позвоночного сегмента позволили разработать наиболее оптимальные методы реконструкции и фиксации позвоночника, что значительно сократило восстановительный период у пациентов (Williams R.W., 1983, Whitehill R., et al.,1984; White A.A. Ill, 1989; Watters III W.C., Levinthal R., 1994).

Несмотря на меняющиеся, на сегодняшний день, представления об эволюции морфологических изменений в шейном отделе, отмечается тенденция к неоправданно высокой частоте инструментализации и, соответственно, удорожанию хирургии этой зоны (Ulrich С., et al.,1991; Tippets R.H., Apfelbaum F.I., 1988; Seifert V., Stolke D., 1991; Bussarsky V., et al.,2003; Reuter M. W., Anger D., 2003). Во всем мире ежегодно выполняется 400000 реконструктивных операций на позвоночнике с этапом межтелового соединения, из них 50 % в США, что составляет 67 человек на 100000 населения по сравнению с 1982 годом, когда эта цифра была на уровне - 20 человек на 100000 (Мс Donough R. F., Allen А.Т., 1997; Johnson J.P., Filler A.G., 2000; M. Idris Ali, 2003). В Германии операции на шейном отделе позвоночника без использования материала для межтелового соединения составляют 1 % (Kramer J., 1990, Mayer М., 2000, Schroder J., Wassman H., 2002). На сегодняшний день, в США цена имплантационной хирургии при выполнении одноуровневого вмешательства составляет 3500 американских долларов, при использовании искусственного диска цена возрастает в 2,5 — 3 раза (Benzel Е.С., et al., 1997; Cummins B.H., Robertson J.T., 1998, Johnson J.P., Filler A.G., 2000). С другой стороны современное техническое оснащение нейрохирурга позволяет избежать обширных деструктивных вмешательств на шейном отделе позвоночника, при этом сохранив опороспособность и одновременно достигнув основой задачи хирургического вмешательства — декомпрессии. Реализация принципов минимально инвазивной хирургии, позволяет сделать хирургию позвоночника более функциональной (Hakuba А.,1976; Jho H.D.,1996; Мс Bride D.Q., Batzdorf U., 2000).

Большой интерес к лечению проявлений дегенеративных изменений на шейном уровне сделали эту область хирургии весьма актуальной. Подтверждением этому служат многообразие оперативных методик. Различные, порой противоречивые, взгляды на выбор того или иного способа декомпрессии, непоследовательность в реализации хирургической программы и неадекватность использования современных имплантационных материалов оставляют много неразрешенных вопросов в хирургии этой зоны.

Цель исследования

Обосновать оптимальные варианты лечения дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов, используя дифференцированный подход, основанный на прогнозировании биомеханической устойчивости позвоночного сегмента.

Задачи исследования

1. Выявить анатомические и биомеханические закономерности развития компрессионных синдромов на шейном уровне.

2. На основании оценки данных клинико-нейроортопедического обследования и методов нейровизуализации, установить диагностически значимые критерии развития компрессионных синдромов.

3. Исследовать биомеханическую устойчивость сегмента в зависимости от объема декомпрессии и установить достаточные способы реконструкции, при хирургических вмешательствах по поводу дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов.

4. На основании экспериментально выявленных закономерностей и их сопоставления с результатами хирургического лечения компрессионных цервикальных синдромов предложить лечебно-диагностическую программу ведения этой группы больных.

5. На основании качественных и количественных методов оценить результаты дифференцированного хирургического лечения дегенеративных цервикальных компрессионных синдромов

Научная новизна

Экспериментально определены изменения биомеханической устойчивости позвоночного сегмента в зависимости от объема декомпрессивных мероприятий; оценены достаточные способы реконструкции сегмента при вмешательствах на шейном отделе позвоночника.

Разработана программа диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами на шейном уровне.

Впервые предложена системная оценка результатов лечения пациентов с компрессионными цервикальными синдромами на основании критериев функциональной активности пациентов в ближайший и отдаленный периоды.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор тактики оперативного лечения компрессионных цервикальных синдромов основан на точной диагностике доминирующего клинического синдрома.

2. Соответствие клинико-неврологических и морфологических данных является основой для определения зоны компрессии и выбора объема оперативного лечения.

3. Хирургическое вмешательство по поводу компрессионного синдрома на шейном уровне складывается из деструктивного и реконструктивного этапов, подразумевающих декомпрессию невральных и сосудистых образований и восстановление биомеханической целостности позвоночного сегмента.

4. Декомпрессивная процедура должна соответствовать критериям минимально инвазивной хирургии и сочетать в себе принципы достаточности и радикальности.

5. Единая система оценки результатов оперативного лечения пациентов с компрессионными синдромами является обязательным условием анализа предлагающихся лечебно-диагностических алгоритмов.

Практическая значимость

Предложен оптимальный алгоритм диагностических мероприятий, позволяющий определить доминирующий клинический синдром и на основании комплексной оценки и сопоставления, имеющихся клинико-морфологических изменений выработать лечебную тактику.

Разработаны хирургические вмешательства на шейном отделе позвоночника у пациентов с компрессионными неврологическими и сосудистыми синдромами с использованием принципа минимально инвазивной хирургии.

Внедрена методика передней цервикальной фораминотомии, позволяющая обеспечить достаточную декомпрессию спинномозгового корешка и позвоночной артерии и избежать внутренней фиксации позвоночного сегмента.

Предложена методика экспериментального обоснования хирургических процедур на шейном отделе позвоночника, позволяющая выполнять предоперационное планирование и прогнозировать биомеханический исход вмешательства на позвоночном сегменте.

Разработана и внедрена система оценки результатов хирургического лечения пациентов с компрессионными цервикальными синдромами на основании регресса доминирующего клинического синдрома и критериев функциональной активности пациентов в послеоперационном периоде.

Апробация результатов исследования

Результаты проведенной работы были представлены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. И.С. Бабчина (2002, 2004); Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); на XVIII ежегодной конференции ассоциации исследования шейного отдела позвоночника (XVIII Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society (CSRS) — France, Paris, 2002); на конференции «Биотехнологии в спинальной хирургии» - (Biotechnologies for the Spinal Surgery, Germany, Halle, 2002); на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» - (Российский университет дружбы народов, Москва, 2003); 1-м конгрессе нейрохирургов стран Скандинавии и Балтики (l-bl Scandinavian and Baltic Congress of Neurosurgery, Latvia, Riga, 2003); на XIX ежегодной конференции ассоциации исследования шейного отдела позвоночника (XVIII Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society (CSRS) - Spain, Barcelona, 2003); II международном спиналыюм конгрессе (Second interdisciplinary congress on spine care - World Spine II - Chicago, Illinois, USA, 2003).

Публикации и внедрения результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, две из которых в журналах «Вопросы Нейрохирургии» и «Нейрохирургия».

Алгоритмы диагностики и принципы хирургического лечения больных с дегенеративными цервикальными компрессионными синдромами внедрены в практику работы нейрохирургических отделений больниц №2, №1 Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы

Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 57 таблиц, 39 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 352 источника: 156 отечественных и 196 зарубежных авторов.

14

ВЫВОДЫ

1. Возникновение цервикальных компрессионных синдромов обусловлено формированием канальных и фораминальных стенозов на уровне позвоночного сегмента, испытывающего анатомически детерминированные избыточные стрессовые воздействия на стадиях нестабильности и рестабилизации протекающего дегенеративного процесса.

2. Морфологические изменения позвоночного сегмента и клинические проявления в виде компрессионных синдромов имеют высокую степень корреляционной взаимосвязи при значении сагиттального размера позвоночного канала менее 10 мм и поперечного размера межпозвоночного отверстия менее 4 мм.

3. Полноценная декомпрессия клинически доминирующей зоны с сохранением биомеханической устойчивости сегмента, является определяющим фактором оптимального алгоритма эффективной хирургической процедуры.

4. Необходимость и способ реконструкции сегмента (фиксация, стабилизация) обусловлены оптимально достаточным объемом декомпрессивной резекции и стадией дегенеративного каскада:

A. Процедура передней фораминотомии, выполненная в условиях нестабильности сегмента, должна быть завершена восстановлением биомеханической устойчивости данного сегмента.

Б. Передняя фораминотомия, выполненная в стадии рестабилизации дегенеративного каскада, является сама по себе достаточной хирургической процедурой В этом случае реконструкция и фиксация сегмента не требуется.

B. Декомпрессивные процедуры - дискэктомия и корпэктомия независимо от стадии дегенеративного каскада требуют завершения вмешательства на сегменте в виде реконструкции биомеханической устойчивости.

5. Комплексная унифицированная система оценки результатов лечения, включающая анализ боли, биомеханических характеристик, функционального исхода, является кардинальным условием анализа результатов хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение дегенеративных компрессионных цервикальных синдромов должно основываться на понимании морфологической основы возникновения компрессионных синдромов и представлении о биомеханических изменениях в сегменте в результате предполагаемых хирургических вмешательств.

2. Диагностический алгоритм в группе пациентов с ДЦКС должен включать в себя определение доминирующего клинического синдрома и верификацию морфологического субстрата компрессии, на основе методов нейровизуализации а также оценку исходной биомеханической устойчивости скомпрометированного сегмента.

A. Доминирующий клинической синдром должен оцениваться по качественным и количественным параметрам с использованием принятых шкал, позволяющих объективизировать данные клинического осмотра.

Б. МРТ и рентгенография позволяют соотнести данные клинического осмотра и морфологические изменения шейного отдела позвоночника с учетом выделенных критических показателей для канального и фораминального стенозов.

B. Оценка функциональных спондилограмм на основе шкалы нестабильности позволяет получить представления о биомеханической устойчивости сегмента.

3. Выбор лечебного алгоритма должен основываться на анализе полученных клинических данных и оценке биомеханической устойчивости позвоночного сегмента.

4. Хирургическое вмешательство на шейном отделе позвоночника по поводу ДЦКС должно нести в себе принципы радикальности и достаточности, чтобы обеспечить декомпрессию невральных и сосудистых образований, в соответствии с принципами минимально инвазивной хирургии, и восстановить биомеханическую целостность позвоночного сегмента.

5. При анализе результатов лечения использование специальных систем оценки является обоснованным. Для радикулопатии это шкала Европейской Ассоциации исследования шейного отдела позвоночника -CSRS (Jho Н., 2002), для оценки миелопатического синдрома -модифицированная шкала Японской Ортопедической ассоциации - JOA (Japanese Orthopaedic Association, 1994). Для обобщения результатов и оценки функционального исхода по единому критерию использование «Индекса Бартела», позволяет оценить независимость пациента в повседневной жизни.

177