Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Дифференцированная цитопротекторная терапия аритмического синдрома у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета

На правах рукописи

ЗЯЗИНА ВИКТОРИЯ ОЛЕГОВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЦИТОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ АРИТМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.01.05 - кардиология

Аяггорефсргг дмсо III паи ■» соискание учёной степени

18 МАР 2015

Курск - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - Кузнецов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

Поздняков Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Жуковская городская клиническая больница», кардиологическое отделение, заведующий

Першуков Игорь Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Учебно-научный медицинский центр» управления делами Президента Российской Федерации, кафедра терапии, кардиологии с курсом функциональной диагностики и нефрологии, профессор кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/г » _2015 г. в ^ "'часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3), а с авторефератом на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «¿4 » Ср(Лр-СиМ> 2015 г. Ученый секретарь

диссертационного совета / ' Маль Г. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время лидирующую позицию по смертности в России занимают сердечно-сосудистые заболевания (Оганов Р.Г. и др., 2013). Оптимизация терапии инфаркта миокарда (ИМ) является актуальным вопросом современной кардиологии. ИМ с подъёмом и без подъёма сегмента ST уже несколько десятков лет не теряет своей значимости в силу высокой смертности от осложнений, обусловленных нарушениями ритма сердца (Димов A.C. и др., 2013). Летальный исход возникает из-за развития желудочковых аритмий при проведении реваскуляризации миокарда (тромболитическая терапия (TJ1T) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)) в 80% случаев, а также в более отдаленных периодах (Оганов Р.Г. и др., 2013), обусловленный зонами ишемии и некроза миокарда.

В результате существенного локального нарушения коронарного кровообращения при ИМ развивается дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его обеспечением, приводящее к снижению продукции основного энергетического субстрата и активацией процессов свободнорадикального окисления, ведущее к угнетению и гибели кардиомиоцитов (Михин В.П., 2003).

При ишемии миокарда окислительные процессы в митохондриях кардиомиоцитов нарушаются, накапливаются промежуточные метаболиты цикла Кребса, подверженные перекисному окислению с образованием свободных радикалов. Угнетается система антиоксидантной защиты, что создает парадоксальную ситуацию: уменьшение кислорода в клетке приводит к увеличению кислородных радикалов. А наличие сахарного диабета (СД) еще более усугубляет течение данного заболевания.

Аритмии у пациентов с ИМ обусловлены возникновением очагов возбуждения в зонах ишемии вследствие нарушений метаболизма кардиомиоцитов. В связи с этим, совершенно очевидно, что использование препаратов, действие которых направлено на улучшение энергетического обмена и восстановление метаболизма кардиомиоцитов, может привести к нормализации электрофизиологических функций миокарда. Описанные в современной литературе традиционные способы лечения нарушений ритма сердца при ИМ направлены на применение антиаритмической терапии, носящей симптоматический характер, которая не воздействует на причинный фактор. В этой связи, применение средств, улучшающих энергетический обмен, в частности мексидол, представляются оправданными (Белоусова Ю.Б., 2010).

Мексидол обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, способен как инактивировать процессы перекисного окисления липидов, так и уменьшать потребность ишемизированного миокарда в кислороде за счет активации сукцинатдегидрогеназного пути окисления глюкозы, не вызывая накопления жирных кислот в цитоплазме и митохондриях (Гацура В.В., 1992). В эксперименте мексидол увеличивает коллатеральный кровоток в зоне ишемии, улучшает показатели центральной гемодинамики, уменьшает степень

регионарного метаболического ацидоза и сокращает размер периинфарктной зоны (Гацура В.В., 1992), что подтверждено клиническими исследованиями у больных со стабильной стенокардией (Михин В.П., 2003).

В предварительных работах есть единичные сведения о применении этилметилгидроксипиридина сукцината внутрикоронарно (Иоселиани Д.Г., 2006), влияния его на аритмические осложнения ИМ до и после проведения ТЛТ (Бояринова Г.А. и др., 2010), улучшении систоло-диастолической функции миокарда (Алименко Ю.Н. и др., 2011).

Однако, не изучалась эффективность влияния мексидола на глубину некроза миокарда и возникновение при этом нарушений ритма сердца при ИМ с сопутствующей коморбидной патологией, усугубляющей риск развития фатальных осложнений, в частности СД 2 типа. Не проводилась сравнительная оценка влияния цитопротекторов на особенности аритмических осложнений и их коррекции и профилактики в зависимости от характера и метода восстановления кровотока коронарных артерий - ЧКВ и ТЛТ.

В связи с этим представляется актуальным целесообразность применения цитопротекторной терапии (на примере мексидола) в лечении больных ИМ с СД 2 типа на госпитальном этапе и постгоспитальной реабилитации с целью коррекции и профилактики аритмических осложнений после ЧКВ или ТЛТ, что требует детального изучения.

Цель работы - разработать подход к дифференцированному применению цитопротекторов в составе комплексной терапии с оценкой их эффективности в лечении аритмического синдрома у больных с ИМ без зубца О на фоне СД 2 типа после механической реваскуляризации и ТЛТ.

Задачи исследования:

1) Определить состояние аритмической активности миокарда у больных ИМ без зубца С2 на фоне СД 2 типа после механической реваскуляризации или ТЛТ в разных периодах госпитальной и постгоспитальной реабилитации.

2) Изучить ранние диагностические признаки дисфункции левого желудочка (ЛЖ) у больных ИМ без зубца С> на фоне СД 2 типа после механической реваскуляризации или ТЛТ, определяющие аритмическую активность миокарда.

3) Оценить состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных ИМ без зубца <3 на фоне СД 2 типа после механической реваскуляризации или ТЛТ на фоне лечения мексидолом.

4) Определить антиаритмическую и антиишемическую эффективность мексидола в составе комплексной терапии у больных ИМ без зубца 0 на фоне СД 2 типа по результатам суточного холтеровского мониторирования (ХМ).

5) Разработать подход к дифференцированному применению цитопротекторной терапии в лечении аритмического синдрома у больных ИМ без зубца С? на фоне СД 2 типа после механической реваскуляризации или ТЛТ, с учетом показателей систоло-диастолической дисфункции ЛЖ.

Научная новизна. Проведен многофакторный анализ взаимосвязи механизмов формирования аритмического синдрома и осуществлена сравнительная оценка различных тактических подходов к лечению нарушений ритма сердца на фоне ЧКВ и ТЛТ у больных ИМ без зубца (} на фоне СД 2 типа. Получены данные о взаимосвязи ранней систолической и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ у больных ИМ без зубца <3 в сочетании с СД 2 типа и возникновением аритмического синдрома. Определено, что показатели диастолической дисфункции по эхокардиографии (Эхо-КГ) играют роль в прогнозировании возникновения нарушений ритма сердца. Так, повышение БТе > 250 мс, 1УЯТ > 130 мс и снижение Е/А < 0,6 говорят об увеличении количества и тяжести аритмий, в частности происходит рост числа наджелудочковых экстрасистол (НЭ), мономорфных, полиморфных, парных, групповых желудочковых экстрасистол (ЖЭ), ранних ЖЭ, желудочковой тахикардии (ЖТ). Доказано, что переход из низкого функционального класса (ФК) ишемии миокарда в более высокий сопровождается возрастанием числа аритмий по данным ХМ и чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС).

В работе доказано положительное влияние цитопротекторного препарата - мексидола на миокард при раннем назначении в составе комплексной терапии ИМ без зубца <3 на фоне СД 2 типа. Уже на 7-й день применения мексидола в сочетании со стандартной терапией обследованных больных отмечалось снижение индекса локальной сократимости (ИЛС), улучшалась диастолическая дисфункция ЛЖ, возрастала фракция выброса (ФВ), что сопровождалось снижением количества и тяжести нарушений ритма сердца. Отмечено, что введение мексидола в первые часы ИМ наряду с проведением ЧКВ или ТЛТ, снижает количество и тяжесть реперфузионных аритмий.

Теоретическая и практическая значимость работы. Предложен подход к дифференцированному лечению аритмического синдрома в зависимости от диагностических показателей диастолической и систолической дисфункции ЛЖ у больных с ИМ без зубца О на фоне СД 2 типа после механической реваскуляризации или ТЛТ.

Сформированы и обоснованы параметры систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, которые могут служить критериями необходимости включения мексидола в комплексную терапию лечения аритмического синдрома у больных ИМ без зубца С? на фоне СД 2 типа после ЧКВ или ТЛТ.

На основе использования математического анализа определены количественные значения эхокардиографических показателей (ИЛС > 1, Е/А < 0,6, ОТе > 250 мс, 1УЯТ > 130 мс, ФВ < 55%), при которых имеет место высокая частота аритмических осложнений и в наибольшей степени проявляется антиаритмическая активность мексидола.

Разработаны показания к применению мексидола и схема его назначения у больных ИМ без зубца (} на фоне СД 2 типа после ЧКВ или ТЛТ для профилактики и коррекции аритмических осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Назначение цитопротекторного препарата мексидола в комплексной терапии (4KB или ТЛТ) ИМ без зубца Q, ассоциированного с СД 2 типа, характеризовалось достоверным снижением количества желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма.

2. Используя показатели Эхо-КГ при поступлении (ИЛС > 1, E/A < 0,6, DTe > 250 мс, IVRT > 130 мс, ФВ < 55%), можно спрогнозировать риск развития аритмического синдрома.

3. Применение цитопротекторного препарата мексидола у больных ИМ без зубца Q на фоне СД 2 типа с целью коррекции и профилактики аритмий при показателях: ИЛС > 1, E/A < 0,6, DTe > 250 мс, IVRT > 130 мс, ФВ < 55%, снижает проявление аритмий, как в первые часы ИМ, так и в более отдаленные сроки.

4. Включение мексидола в составе комплексной терапии у больных ИМ без зубца Q в сочетании с СД 2 типа при ИЛС > 1, E/A < 0,6, DTe > 250 мс, IVRT > 130 мс, ФВ < 55% сопровождается переходом из высокого ФК ишемии в более низкий, снижая проявление аритмий на постгоспитальной реабилитации.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Результаты исследования опубликованы в 12 печатных изданиях, в том числе 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Результаты работы докладывались и обсуждались на V международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2013 года), VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, февраль 2014 года), IX научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, март 2014 года), XIII конференции молодых ученых и специалистов «Молодые ученые в медицине», посвященная 75-летию СОГМА (Владикавказ, май 2014 года), II Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, июнь 2014 года). Апробация диссертации состоялась 16 октября 2014 года на базе Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и рекомендована к защите.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации по результатам исследования внедрены в клиническую практику и используются в лечении пациентов с ИМ без зубца Q в сочетании с СД 2 типа на базе кардиологических отделений Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежской областной клинической больницы №1», Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Городской клинической больницы №3» и Бюджетного учреждения здравоохранения Липецкой области «Липецкой областной клинической больницы №1».

Личный вклад автора. Автором определено направление исследования, разработан его дизайн, осуществлен поиск и анализ литературы по теме диссертации, проведен набор пациентов, выработаны схемы лечения,

выполнены основные методы исследования, статистический анализ результатов, сформулированы выводы. В материалах публикаций по теме диссертации, в том числе в изданиях, определенных ВАК, личный вклад автора составлял 85 - 90%.

Струю-ура и объем диссертации. Диссертация включает 135 страницы печатного текста, содержит 17 таблиц и 15 рисунков. Основные разделы диссертации включают: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственного исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий из 158 наименования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В исследование было включено 132 человека (68 мужчин (51,5%) в возрасте от 45 до 66 (средний возраст 54,67 ± 5,3 лет) и 64 женщины (48,5%) в возрасте от 48 до 68 (средний возраст 58,86 ± 3,71 лет)). Средний возраст всех пациентов составил 56,60 ± 5,09 лет (от 45 до 68 лет), имеющих клинико-инструментальные признаки ИМ без зубца Q в сочетании с СД 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации.

Диагноз ИМ устанавливался согласно рекомендациям Всероссийского Научного общества Кардиологов (ВНОК, 2007), включающим типичную клиническую картину, электрокардиографическую диагностику, оценку маркеров некроза миокарда в плазме крови. Все пациенты были доставлены не позднее 3 часов от момента начала ангинозного приступа (в среднем через 1,5 ± 1,0 часов), которым были проведены ТЛТ или ЧКВ.

Длительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии (3 ± 1 суток) определялась динамикой основных параметров гемодинамических расстройств, клиническим течением заболевания.

Критериями включения в исследование стало следующее: 1) ИМ с подъемом сегмента ST, без зубца Q; 2) СД 2 типа в стадии компенсации, субкомпенсации; 3) артериальная гипертензия до 2 степени; 4) хроническая сердечная недостаточность до IIА степени.

Критериями исключения из исследования явились: 1) ИМ с зубцом Q; 2) неэффективная ТЛТ или ЧКВ; 3) полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ); 4) полная блокада правой ножки пучка Гиса; 5) перманентная форма фибрилляции - трепетания предсердий (ФТП); 6) пароксизмальная форма фибрилляции предсердий более 48 часов и требующая применения антиаритмических препаратов; 7) кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная); 8) гемодинамически значимые клапанные пороки сердца; 9) сопутствующие хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации, онкологические заболевания; 10) дыхательная недостаточность II - III степени; 11) хроническая почечная недостаточность (креатинин свыше 97 ммоль/л у женщин и 127 ммоль/л у мужчин); 12) искусственный водитель ритма; 13) постоянный прием антиаритмических

препаратов, за исключением бета-адреноблокаторов (БАБ); 14) отказ пациента от проводимого лечения

Все пациенты были распределены в две группы, в зависимости от вариантов реваскуляризации миокарда: первая группа, где проводилась ЧКВ, вторая группа, в которой проводилась ТЛТ. Каждая группа делилась на 3 подгруппы (А, В, С) в зависимости от ИЛС. В подгруппах А и В ИЛС был более 1, в подгруппах С равнялся 1 (рисунок 1). В качестве дополнительных стратификационных критериев использовали пол и возраст больных.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Работа проводилась в два этапа.

На первом этапе анализу подверглись 82 пациента, которые делились на две группы в зависимости от реваскуляризации миокарда. Возраст больных составил от 46 до 66 лет, средний возраст 57,52 ± 6,48 лет (45 мужчин (54,9%) в возрасте от 46 до 64 (средний возраст 56,42 ± 5,58 лет) и 37 женщин (45,1%) в возрасте от 48 до 66 (средний возраст 59,73 ± 4,29 лет)).

Первую группу составили 41 человек (20 мужчин (48,8%) в возрасте от 47 до 66 (средний возраст 54,42 ± 5,89 лет), 21 женщина (51,2%) в возрасте от 48 до 66 (средний возраст 55,58 ± 5,61 лет)). Пациентам данной группы проводилось ЧКВ в первые часы ИМ. Группа делилась на две подгруппы (А и С), где подгруппу А составили 25 человек (12 мужчин (48%) и 13 женщин (52%), средний возраст 53,26 ± 4,79 лет и 55,48 ± 5,32 лет, соответственно). Подгруппа С состояла из 16 человек (8 мужчин (50%) и 8 женщин (50%)), средний возраст 54,59 ± 4,72 лет и 56,38 ± 4,51 лет, соответственно).

Вторая группа, где проводилась ТЛТ препаратом алтеплазой (Актилизе®, Boehringer Ingelheim International, Германия) в первые часы ИМ по схеме, состояла из 41 пациента (25 мужчин (61,0%) в возрасте от 46 до 64 (средний возраст 55,34 ± 5,31 лет) и 16 женщин (39,0%) в возрасте от 49 до 65 (средний

возраст 55,97 ± 5,77 лет)). Группа пациентов делилась на две подгруппы (А и С). Подгруппу А составили 25 человек (15 мужчин (60,0%) и 10 женщин (40,0%), средний возраст 54,59 ± 4,61 лет и 56,47 ± 4,83 лет, соответственно). Подгруппа С - 16 человек (10 мужчин (62,5%) и 6 женщин (37,5%)), средний возраст которых составил 56,65 ± 4,82 лет и 58,46 ± 4,38 лет, соответственно).

Деление на подгруппы А и С осуществлялось с помощью использования ИЛС по данным Эхо-КГ. Подгруппа А, где ИЛС > 1, подгруппа С с ИЛС = 1.

Сравнительный анализ распределения больных в первой и второй подгруппах А и С показал, что все группы были сопоставимы по полу и возрасту; во всех группах женщины были более старшего возраста, чем мужчины (р > 0,05). Статистически значимых различий не отмечалось между группами в отношении жалоб, анамнестических данных, биохимических показателей, общего анализа крови, мочи.

Вторым этапом работы включало оценку влияния этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидол®, Российский кардиологический НПК ФГУ Росздрава, Россия) на процессы постинфарктного ремоделирования миокарда, в частности на коррекцию и профилактику нарушений ритма сердца у больных ИМ без зубца в сочетании с СД 2 типа. Критериями включения при поступлении больных с ИМ без зубца О на фоне СД 2 типа стали ИЛС > 1, Е/А < 0,6, ЭТе > 250 мс, 1УЯТ > 130 мс, ФВ < 55%, которые были определены математической моделью распределения.

Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинской декларацией и ее модификациями.

Первая группа подгруппа В (25 человек (15 мужчин (60%) и 10 женщин (40%), средний возраст которых составил 52,21 ± 4,28 лет и 57,32 ± 4,68 лет, соответственно), где проводилось ЧКВ. Вторая группа подгруппа В (25 человек (14 мужчин (56%) и 11 женщин (44%), средний возраст которых составил 55,27 ± 5,86 лет и 59,11 ± 4,35 лет, соответственно), в которой проводилось ТЛТ. В каждой подгруппе В дополнительно к основной схеме лечения с первого дня ИМ без зубца О на фоне СД 2 типа назначался мексидол внутривенно капельно на 0,9% растворе натрия хлорида в объеме 150 мл - 90 минут 3 раза в сутки через каждые 8 ч в течение первых 5 суток, в последующие 9 суток внутримышечно. Суточная терапевтическая доза составила 7 мг/кг массы тела в сутки. Максимальная суточная доза не превышала 800 мг, разовая - 250 мг.

Методы исследования Диагноз острый ИМ ставился согласно рекомендациям ВНОК 2007 года и подтверждался наличием трех следующих признаков: 1) ангинозный приступ более 30 минут; 2) подъем сегмента БТ > 0,2 шУ в двух грудных отведениях или подъем сегмента БТ > 0,1 шУ в стандартных отведениях; 3) повышение уровня креатининфосфокиназы МВ в два и более раза выше нормы, тропониновый тест (качественный) - положительный.

Диагноз СД 2 тип устанавливался в соответствии с классификацией ВОЗ 1999 года на основании наличия СД в анамнезе. Все пациенты болели СД 2

типа 3 ± 2 года. Диагностика СД проводилась согласно наличию двух из нижеперечисленных критериев: 1) симптомы СД (сухость во рту, жажда, полиурия) и уровень глюкозы плазмы более 11,1 ммоль/л; 2) уровень глюкозы плазмы натощак более 7,0 ммоль/л; 3) повышение уровня гликированного гемоглобина более 6,5%.

Анализировались данные анамнеза, клиники, лабораторные показатели: маркеры некроза миокарда, липидный спектр, глюкоза, креатинин, гликированный гемоглобин; кардиомониторинг проводился в 1 - й день; электрокардиография - в 1 - й и 7-й день острого ИМ, через 1 и 6 месяцев на одноканальном электрокардиографе. Дополнительные отведения по Нэбу и Слопаку давали возможность диагностировать повреждение задне-базальных отделов. Эхо-КГ при поступлении, на 7 - й день, через 1 и 6 месяцев осуществлялось аппаратом Sonix «SP» (Канада) секторным фазированным датчиком частотой 2,5 МГц. ХМ - на 7-й день, через 1 и 6 месяцев с использованием системы «Кардиотехника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург). В ходе исследования анализировали частоту, суточное количество и виды нарушения сердечного ритма, ФК. ЧПЭС - через 1 и 6 месяцев от момента острого ИМ проводилась для определения ФК ишемии и аритмий. Коронароангиография в первой группе делалась в первые часы ИМ, а во второй группе (ТЛТ) через 3-4 месяца для определения локализации, степени, протяженности поражения коронарных артерий.

Статистический анализ был выполнен на компьютере с помощью пакета программ «STATISTICA 6.0» (USA). Достоверность различия средних значений показателей определялась с помощью t - критерия Стьюдента. Проводился корреляционный анализ изучаемых переменных при помощи вычисления коэффициента корреляции Пирсона. В таблицах значения по группам представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Статистически значимыми считали различия между показателями при р < 0,05.

Все пациенты в зависимости от вариантов реваскуляризации миокарда получали стандартную консервативную терапию острого ИМ, включающую аспирин в дозе 375 мг однократно в первые сутки, а затем по 75 мг ежедневно; клопидогрель по 75 мг ежедневно; внутривенное капельное введение раствора нитроглицерина 0,01% - 10 мл в течение 4-х дней, нефракционированный гепарин в течение 24 - 48 часов под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. С первых суток ИМ пациенты получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла аргинин (Престариум® А, Servier, Франция) в дозе 5 - 10 мг в зависимости от коррекции артериального давления), БАБ (бисопролола гемифумарат / бисопролола фумарат (2:1) (Конкор®, Merck KGaA, Германия) в дозе 2,5 - 5 мг со средней частотой сердечных сокращений (ЧСС) 67 ± 8 ударов в минуту) и статины (розувастатин (Крестор®, AstraZeneca, Великобритания) в дозе 10 - 20 мг с полной коррекцией уровня липидемического профиля). При наличии показаний больным дополнительно назначались диуретические препараты (индапамид

(Арифон® ретард, Servier, Франция) в дозе 1,5 мг) и антиаритмические средства (для купирования приступа ФТП применялся амиодарон гидрохлорид (Кордарон® , Sanofi-Aventis, Франция) в дозе 600 мг внутривенно струйно. Если приступ ФТП имел затяжной характер (более 48 часов), такие больные исключались из исследования). Коррекция уровня гликемии проводилась согласно международным рекомендациям - дробным введением инсулина короткого действия и/или приемом пероральных сахароснижающих средств. Уровень гипергликемии при поступлении составил 7,2 ± 2,6 ммоль/л у 89 пациентов. Дробным введением инсулина короткого действия (Хумалог®, Eli Lilly, Швейцария) в дозе 9 ± 5 ME/мл) глюкоза нормализовывалась. Продолжительность введения инсулина короткого действия составила 3 ± 1 сутки с последующим переходом на таблетированные препараты (метформина гидрохлорид (Глюкофаж , Merck, Франция) в дозе 1000 - 1500 мг в сутки и гликлазид (Диабетон® MB, Servier, Франция) в дозе 30 - 60 мг в сутки).

4KB и TJ1T у всех больных были эффективными.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализу подверглись данные обследования 132 пациентов. Во всех группах и подгруппах женщины были старшего возраста, чем мужчины.

Болевой синдром (приступообразной, давящий, жгучий) при поступлении встречался в 100% случаев во всех группах исследования. Высокие значения маркеров некроза миокарда подтверждали ИМ. На 7-й день креатининфосфокиназа MB приходила в норму, тропониновый тест оставался положительным. В дальнейшем показатели не определялись, в связи со стабильным состоянием пациентов. Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование во всех группах не имели статистически незначимого различия. Уровень креатинина был выше у мужчин, чем у женщин, р < 0,05.

При поступлении в первой и второй группах регистрировалась элевация и депрессия сегмента ST, сопровождающиеся нарушением ритма сердца в 48% случаев в первой группе и 56% случаев во второй группе. После проведения 4KB и ТЛТ по электрокардиографии сегмент ST находился на изолинии, что говорило об эффективной реваскуляризации миокарда. Статистической значимости между подгруппами А, В и С отмечено не было, р>0,05.

Ряд Эхо-КГ показателей (ФВ по Teichgolz, ИЛС, E/A, IVRT и DTe) статистически значимо различались в подгруппах А и С первой и второй групп.

В первой подгруппе А отмечалось снижение ФВ (51,80 ± 2,43%), наличие нарушенных зон локальной сократимости (ИЛС 1,33 ± 0,19), диастолическая дисфункции (E/A 0,47 ± 0,16, IVRT 138,32 ± 14,24 мс, DTe 263,24 ± 19,15 мс). В сравнении с первой группой подгруппой С, где ФВ находилась в пределах нормы (ФВ 57,02 ± 1,64%, *pi < 0,05), не отмечалось нарушения зон локальной сократимости (ИЛС 1,00, *pi < 0,05), диастолическая дисфункция была относительной (E/A 0,88 ± 0,24, 1VRT 108,76 ± 13,17 мс, DTe 223,41 ± 9,46 мс, *Pi < 0,05). Аналогичные данные наблюдались во второй группе (подгруппа А: ФВ 51,42 ± 2,28%, ИЛС 1,35 ±0,17, E/A 0,51 ±0,21, IVRT 135,46 ± 12,53 мс,

ЭТе 258,12 ± 17,19 мс; подгруппа С: ФВ 56,15 ± 1,03%, ИЛС 1.00, Е/А 0,85 ± 0,22, 1УЯТ 112,76 ± 12.45 мс, ЭТе 225,41 ± 12,53 мс, **р2 < 0,05), *р, < 0,05 -статистическая значимость между подгруппами А и С первой группы, **р2 < 0,05 - статистическая значимость между подгруппами А и С второй группы.

При изучении корреляционной взаимосвязи количества НЭ, количественных критериев желудочковой активности (мономорфные, полиморфные, парные, групповые ЖЭ, ЖЭ типа «Я на Т», ЖТ, ФТЖ) и исходно нарушенных Эхо-КГ параметров, статистически различающихся между подгруппами А и С, выявилась значимая корреляция: ФВ (г, = (- 0,58) - (0,64), *р, < 0,05 - 0,01, г2 = (- 0,50) - (- 0,60), **р2 < 0,05 - 0,01), ИЛС (г, = (+ 0,46) + (+ 0,50), *р, < 0,05 - 0,01, г2 = (+ 0,45) + (+ 0,50), **р2< 0,05 - 0,01), Е/А (г, = (- 0,38) -(-0,46), *р,< 0,05 -0,01, г2 = (- 0,38)-(- 0,50), **р2 < 0,05 - 0,01), 1УЯТ (г, = (+ 0,54) + (+ 0,62), *р, < 0,05 - 0,01, г2= (+ 0,52) + (+ 0,58), **р2 < 0,05 - 0,01), ОТе (г, = (+ 0,45) + (+ 0,50), *р, < 0,05 - 0,01, г2 = (+ 0,50) + (+ 0,58), * *р2 < 0,05 - 0,01), где г, - коэффициент корреляции первой группы подгруппы А, *р, - уровень значимости сравнения первой группы подгруппы А, г2 - коэффициент корреляции второй группы подгруппы А, **р2 - уровень значимости сравнения второй группы подгруппы А.

Число и частота встречаемости желудочковых нарушений ритма сердца отмечалось более чем в 2 раза в подгруппах А, где ИЛС > 1, ОТе > 260 мс, 1УЯТ > 130 мс, Е/А < 0,6, ФВ < 55%, чем в подгруппах С, имея высокую корреляционную связь с Эхо-КГ показателями (рисунок 2 и 3). При проведении ЧКВ ЖТ возникала в 40% случаев, при ТЛТ в 32% случаев. ФТЖ чаще возникали в группе с ТЛТ (в 40% случаев), чем при проведение ЧКВ (в 16% случаев).

группы

Рисунок 2 - Трансформация ЖЭ типа «Я на Т» в ЖТ у больных ИМ без зубца О

после ЧКВ (1 группа) и ТЛТ (2 группа) по данным кардиомониторинга в первой и второй группах подгруппах А и С, (в %), *х2 = 7,42, *р] < 0,05 - уровень значимости сравнения подгрупп А и С в первой группе, **х2= 4,89, **р2< 0,05 -уровень значимости сравнения подгрупп А и С во второй группе

1 подгруппа А 1 подгруппа С 2 подгруппа А 2 подгруппа С

□ ЖЭ типа "К на Т"

нжт

64,00

1 подгруппа А 1 подгруппа С 2 подгруппа А 2 подгруппа С группы

Рисунок 3 - Трансформация ЖТ в ФТЖ у больных ИМ без зубца Q после ЧКВ (1 группа) и ТЛТ (2 группа) по данным кардиомониторинга в подгруппах А и С первой и второй групп, (в %), *х2= 4,32, *р, < 0,05 - уровень значимости сравнения подгрупп А и С в первой группе, **х2= 4,17, **р2< 0,05 - уровень значимости сравнения подгрупп А и С во второй группе

Эхо-КГ показатели оценивались на 7-й день. В первой группе подгруппе А ФВ выросла на 5,8% (54.80 ± 1,4%, р < 0,05) относительно дня поступления, снизилось число нарушенных зон локальной сократимости (ИЛС 1.15 ± 0,12, р < 0,05), уменьшилась выраженность диастолической дисфункции (E/A 0,81 ± 0,31, IVRT 108,32 ± 14,24 мс, DTe 238,24 ± 19,15 мс, р < 0,05). Число мономорфных, парных, групповых, полиморфных ЖЭ, ЖЭ типа «R на Т» снизилось, р < 0,05. Статистически значимыми стали различия в показателях при сравнении подгруппы А и С в группах исследования. В первой группе подгруппе С (ФВ 61,57 ± 3,73%, ИЛС 1,00, E/A 0,97 ± 0,09, IVRT 104,57 ±4,48 мс, DTe 227,12 ± 12,14 мс, *р, < 0,05), во второй группе подгруппе С (ФВ 59,52 ± 3,68%, ИЛС 1,00, E/A 0,86 ±0,18, IVRT 113,68 ± 11,36 мс, DTe 232,34 ± 9,67 мс, **р:> < 0,05).

Показатели Эхо-КГ через 1 месяц изменились. В первой группе подгруппах А и С продолжился рост ФВ (ФВ в подгруппе А возросла до 60,4 ± 3,04%, р, < 0,05, ФВ в подгруппе С - до 65,03 ± 2,56%, р, < 0,05), уменьшилось число зон локальной сократимости (ИЛС в подгруппе А составил 1,12 ± 0,09, в подгруппе С - 1, *pi < 0,05), улучшились показатели диастолической функции в первой группе подгруппе А (E/A 0,88 ± 0,24. 1VRT 104,17 ± 16,25 мс, DTe 225,54 ±21,37 мс, р < 0,05).

Через 6 месяцев в первой и второй группах подгруппах А и С не отмечалось статистической значимости в отношении исследуемых показателей относительно данных через 1 месяц. ИЛС в первой группе подгруппе А приближался к нормальным значениям (ИЛС 1,07 ± 0,09), во второй группе подгруппе А ИЛС 1,26 ± 0.09, что говорило о сохраняющихся нарушенных зонах локальной сократимости у больных, которым проводилась ТЛТ (вторая группа). Диастолическая дисфункции ЛЖ внутри первой группы подгруппы А оставалась у 12 больных (48%) через 6 месяцев, во второй группе подгруппе А

в 100% случаев. Однако, показатели в первой группе подгруппе А, приближались к нормальным значениям (E/A 0,95 ± 0,14, IVRT 103,43 ± 17,61 мс, DTe 222,49 ± 15,52 мс) в отличие от второй группы подгруппы А (E/A 0,63 ± 0,24 и DTe 257,76 ± 16,96 мс, IVRT 114,38 ± 8,71 мс, р < 0,05).

Проведенный корреляционный анализ доказал значимую зависимость развития нарушений ритма сердца от таких показателей, как ФВ, ИЛС, E/A, IVRT, DTe при отклонении их значений от расчетных критических величин. Это позволило использовать данные показатели на втором этапе работы для отбора пациентов с высоким риском развития аритмического синдрома.

На протяжении 6 месяцев прослеживается снижение количества и тяжести аритмий в первой группе (проводилось ЧКВ), где ФВ возрастает, ИЛС приближается к нормальным значениям, улучшаются показатели диастолической функции ЛЖ, чего нельзя сказать о второй группе (проводилась ТЛТ).

Через 1 и 6 месяцев после постановки диагноза острый ИМ без зубца Q на фоне СД 2 типа использовался ишемический тест ЧПЭС для определения ФК и возникновения аритмий при этом.

Через 1 месяц в первой группе подгруппе А с I ФК - 4 человека, II ФК - 3 человека, депрессия сегмента ST сопровождалась нарушением ритма сердца в виде одиночных НЭ в 3 случаях. Через 6 месяцев I ФК возникал у 3 пациентов. Отмечался переход из II ФК в I ФК у 3 больных и у 4 пациентов из 1 ФК в 0 ФК. Во второй группе подгруппе А через 1 месяц ишемия миокарда была выявлена у 23 человек, что соответствовало I ФК - 10 человек, II ФК - 5 человек, III ФК -3 человека, имея статистическую значимость при сравнении с первой группой подгруппой А (х2 = 22,37, р < 0,05), второй группой подгруппой С (х2 = 11,63, р2 < 0,05). У 17 человек выявлялись одиночные, парные и групповые НЭ во второй группе подгруппе А, у 5 пациентов регистрировались мономорфные ЖЭ со II ФК и у 1 пациента преходящая ПБЛНПГ с III ФК.

Через 6 месяцев по данным ЧПЭС во второй группе подгруппе А ишемия миокарда регистрировалась у всех больных (I ФК - 9 больных, II ФК - 11 больных, III ФК - 5 больных, произошел переход из I ФК во II ФК у больных с многососудистым поражением по данным КАГ), сопровождающаяся нарушением ритма у 7 больных с I ФК - одиночная и парная НЭ, у 4 больных со II и III ФК преходящей ПБЛНПГ, у 5 больных со II ФК - мономорфная ЖЭ и у 6 больных со II ФК - полиморфная ЖЭ. Статистическая значимость отмечалась при сравнении первой и второй групп подгрупп А (х2 = 41, р < 0,05), подгрупп С (х2 = 24,99, р < 0,05).

Пациенты, включенные в подгруппы В, при первичном обследовании имели показатели Эхо-КГ статистически значимо не отличающиеся (р > 0,05) от аналогичных параметров у больных подгрупп А в первой и второй группах.

У больных с ИМ мексидол улучшал сегментарную сократимость ЛЖ. Это подтверждается ускорением восстановления сократительной и диастолической

функции ЛЖ, более ранним и выраженным уменьшением периинфарктной ишемии (ИЛС нормализовывался) в сравнении с подгруппами А (рисунок 4, 5).

При поступлении Ня 7-й день ^ мес Через 1 мес Через 6 мес

~Ш~ 1 подгруппа А —♦— 1 подгруппа В —&г~ 2 подгруппа А -X— 2 подгруппа В

Рисунок 4 - Динамика ФВ в первой и второй группах подгруппах А и В за 6 месяцев у больных ИМ без зубца <3 на фоне СД, *р < 0,05 - статистическая

значимость сравнения подгруппы А и В в первой группе; #р < 0,05 -статистическая значимость сравнения подгруппы А и В во второй группе

~Ж™1 подгруппа А —£г~ 2 подгруппа А -Х- 2 подгруппа В —♦— 1 подгруппа В

Рисунок 5 - Динамика ИЛС в первой и второй группах подгруппах А и В за 6 месяцев у больных ИМ без зубца на фоне СД, *р < 0,05 - статистическая

значимость сравнения подгруппы А и В в первой группе; #р < 0,05 -статистическая значимость сравнения подгруппы А и В во второй группе

Терапия мексидолом ускоряла нормализацию параметров трансмитрального потока на 7-й день исследования (рисунок 6, 7, 8).

-*— 1 подгруппа А -л-2 подгруппа А —*— 2 подгруппа В —♦— 1 подгруппа В

Рисунок 6 - Динамика отношения трансмитральных потоков (E/A) в первой и второй группах подгруппах А и В за б месяцев у больных ИМ без зубца Q на фоне СД, *р < 0,05 - статистическая значимость сравнения подгруппы А и В в первой группе; #р < 0,05 - статистическая значимость сравнения подгруппы А и

В во второй группе

При поступлении На 7-й день Через 1 месяц Через 6 месяцев

■ 1 подгруппа А —а— 2 подгруппа А —*— 2 подгруппа В —♦— 1 подгруппа В

Рисунок 7 - Динамика ОТе (мс) в первой и второй группах подгруппах А и В за 6 месяцев у больных ИМ без зубца 0 на фоне СД, *р < 0,05 - статистическая значимость сравнения подгруппы А и В в первой группе; #р < 0,05 -статистическая значимость сравнения подгруппы А и В во второй группе

145 -135 -■ 125 -115 -

105 -95 -85 --

При

ни— 1 подгруппа А -л— 2 подгруппа А -*— 2 подгруппа В —1 подгруппа В

Рисунок 8 - Динамика 1УЯТ (мс) в первой и второй группах подгруппах А и В за 6 месяцев у больных ИМ без зубца С> на фоне СД, *р < 0,05 - статистическая значимость сравнения подгруппы А и В в первой группе; #р < 0,05 -статистическая значимость сравнения подгруппы А и В во второй группе

Применение кардиоцитопротектора мексидола, начиная с первого дня острого ИМ и его внутривенное введение после восстановления кровотока с первых часов ограничивало реперфузионное повреждение миокарда, что подтверждалось уменьшением частоты возникновения, преимущественно, желудочковых нарушений ритма, в частности уменьшает число возникновения ФТЖ, ЖТ, ЖЭ типа "Я на Т" (рисунок 9, 10).

%

группы

Рисунок 9 - Трансформация ЖЭ типа «Я на Т» в ЖТ у больных ИМ без зубца после ЧКВ (1 группа) и ТЛТ (2 группа) по данным кардиомониторинга (%), *х2 = 4,64, *р, < 0,05 - уровень значимости сравнения первой группы подгрупп А и В, **х2 = 4,60, **р2 < 0,05 - уровень значимости сравнения второй группы

подгрупп А и В

поступлении

На 7-й деньвремяЧерез 1 месяц

1

Через 6 месяцев

ЕЗЖЭ типа "Р на Т" ■ ЖТ

1 подгруппа А 1 подгруппа В 2 подгруппа А 2 подгруппа В

Рисунок 10 - Трансформация ЖТ в ФТЖ у больных ИМ без зубца О после ЧКВ (1 группа) и ТЛТ (2 группа) по данным кардиомониторинга (%), *х2 = 12,84, *р, < 0,05 - уровень значимости сравнения первой группы подгрупп А и В, **х2 = 4,60, **р2< 0,05 - уровень значимости сравнения второй группы подгрупп А и В

Использование цитопротекторного препарата мексидола в первой и второй группах подгруппах В в сравнении с подгруппами А, позволили заключить следующее:

1) снизилось число НЭ в первой группе подгруппе В: при поступлении НЭ регистрировались в 48% случаев, на 7 - й день у 8%, через месяц у 4%, через 6 месяцев у 0%, при сравнении с первой группой подгруппой А: при поступлении НЭ выявлялась в 100% случаев, на 7 - й день у 72%, через месяц у 52%, через 6 месяцев у 36%, х2 = 35,46, р| < 0,05. Во второй группе подгруппе В при поступлении НЭ регистрировались у 76% больных, на 7 - й день у 24%, через 1 месяц у 16%, через 6 месяцев у 4%, при сравнении со второй группой подгруппой А: при поступлении НЭ обнаруживалась в 100% случаев, на 7 - й день у 92%, через 1 месяц у 84%, через 6 месяцев у 88%, х2 = 57,73, р2< 0,05.

2) снизилось число мономорфные ЖЭ в первой группе подгруппе В: при поступлении ЖЭ регистрировались у 20% больных, на 7 - й день у 4%, через 1 и 6 месяцев у 0% пациентов. При сравнении с первой группой подгруппой А, где при поступлении ЖЭ регистрировались у 52% больных, на 7 - й день у 36%, через 1 месяц у 16%, через 6 месяцев у 12%, х2 = 12,96, р, < 0,05. Во второй группе подгруппе В ЖЭ регистрировались при поступлении у 24% пациентов, на 7 - й день у 16% пациентов, через 1 месяц у 8%, через 6 месяцев у 0%. При сравнении со второй группой подгруппой А, где при поступлении ЖЭ встречались у 56% больных, на 7 - й день у 44% больных, через 1 месяц у 40% больных, через 6 месяцев у 44% больных, х2 = 17,48, р2< 0,05.

3) снизилось число полиморфные ЖЭ в первой группе подгруппе В: при поступлении у 16% больных, на 7 - й день, через 1 и 6 месяцев не регистрировались. При сравнении с первой группой подгруппой А, где при поступлении полиморфные ЖЭ выявлялись у 52% больных, на 7 - й день у 40% больных, через 1 месяц у 8% больных, через 6 месяцев у 4% больных, х2 = 14,11, р| < 0,05. Во второй группе подгруппе В при поступлении указанный вид

□ ЖТ 0 ФТЖ

1 подгруппа А 1 подгруппа В

аритмии был обнаружен у 24% пациентов, на 7 - й день у 8% пациентов, через 1 месяц у 4% пациентов, через 6 месяцев у 8% пациентов. При сравнении со второй группой подгруппой А, где при поступлении полиморфные ЖЭ встречались в патологическом количестве у 60% больных, на 7 - й день у 44% больных, через 1 месяц у 40% больных, через 6 месяцев у 48% больных, х2 = 9,17, р2<0,05.

4) снизилось число ЖЭ типа «Я. на Т» в первой группе подгруппе В: при поступлении они регистрировались у 24% больных, на 7 - й день у 4% пациентов, через 1 и 6 месяцев у 0% пациентов. При сравнении с первой подгруппой А, где при поступлении ЖЭ типа «Я на Т» регистрировались у 64% больных, на 7 - й день у 24% больных, через 1 месяц у 8% больных, через 6 месяцев у 4% больных, х2 = 5,8, р, > 0,05. Во второй группе подгруппе В при поступлении данный вид аритмии был обнаружен у 28% пациентов, на 7 - й день у 24% пациентов, через 1 месяц у 4% пациентов, через 6 месяцев у 8% пациентов. При сравнении со второй группой подгруппой А, где при поступлении ЖЭ типа «Я на Т» встречались в патологическом количестве у 68% больных, на 7 - й день у 44% больных, через 1 месяц у 40% больных, через 6 месяцев у 48% больных, х2 = 14,31, р2< 0,05.

5) снизилось число парных, групповых ЖЭ в первой группе подгруппе В: при поступлении регистрировались у 8% больных, на 7 - й день у 0% пациентов, через 1 и 6 месяцев у 0% пациентов. При сравнении с первой группой подгруппой А, где при поступлении групповые ЖЭ выявлялись у 32% больных, на 7 - й день у 20% больных, через 1 месяц у 12% больных, через 6 месяцев у 4% больных, х2 = 8,04, р) < 0,05. Во второй группе подгруппе В при поступлении указанный вид аритмии был обнаружен у 12% пациентов, на 7 - й день у 8% пациентов, через 1 месяц у 0% пациентов, через 6 месяцев у 4% пациентов. При сравнении со второй группой подгруппой А, где при поступлении групповые ЖЭ встречались в патологическом количестве у 36% больных, на 7 - й день у 24% больных, через 1 месяц у 24% больных, через 6 месяцев у 32% больных, х2 = 9,36, р2 < 0,05.

Выводы

1. Аритмическая активность миокарда у больных с ИМ без зубца О на фоне СД 2 типа после ЧКВ или ТЛТ характеризуется значительным количественным и качественным составом наджелудочковых и желудочковых аритмий, сопряженных с нарушением систоло-диастолической функции ЛЖ, и обуславливает правомерность оптимизации комплексной терапии обследованного контингента больных за счет применения цитопротективных средств.

2. Ранними диагностическими признаками дисфункции ЛЖ, детерминирующими повышение аритмической активности миокарда у больных ИМ без зубца С? на фоне СД 2 типа после механической реваскуляризации или ТЛТ, являются значения ИЛС > 1, Е/А < 0,6, ЭТе > 250 мс, 1УЯТ > 130 мс, ФВ < 55%.

3. Установлена значимая корреляционная зависимость между наличием у больных ИМ без зубца Q на фоне СД 2 типа после ЧКВ и ТЛТ диагностических признаков дисфункции ЛЖ (ИЛС > 1, E/A < 0,6, DTe > 250 мс, IVRT > 130 мс, ФВ < 55%) и выраженностью нарушений ритма сердца.

4. Доказана антиаритмическая и антиишемическая эффективность цитопротекторного препарата мексидола, используемого в составе комплексной терапии больных ИМ без зубца Q на фоне СД 2 типа после ЧКВ и ТЛТ.

5. Назначение мексидола в дозе 7 мг/кг массы тела в сутки в течение 14 дней у больных ИМ без зубца Q на фоне СД 2 типа при проведении ЧКВ или ТЛТ рекомендуется применять при наличии у пациентов ИЛС > 1, E/A < 0,6, DTe > 250 мс, IVRT > 130 мс, ФВ < 55%, что позволяет снизить число, продолжительность и тяжесть аритмий, как на госпитальном этапе, так и на постгоспитальной реабилитации.

Практические рекомендации

У больных ИМ без зубца Q в сочетании с СД 2 типа после ЧКВ или ТЛТ с целью обеспечения коррекции и профилактики аритмических осложнений на госпитальном этапе и постгоспитальной реабилитации следует применять мексидол в дозе 7 мг/кг в сутки., внутривенно капельно в течение первых 5 суток, затем внутримышечно в последующие 9 дней. Основанием для дополнения стандартной терапии мексидолом, служит наличие у больных пороговых уровней следующих эхокардиографических показателей: ИЛС > 1, E/A < 0,6, DTe > 250 мс, IVRT > 130 мс, ФВ < 55%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецов С.И., Зязина В.О. Роль механической реваскуляризации в профилактике аритмического синдрома / Сборник материалов V международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине». Курск. -2013. - С. 109-II 1.

2. Кузнецов С.И., Зязина В.О., Володина О.П. Мексидол - средство для профилактики аритмического синдрома у больных острым коронарным синдромом / Культура физическая и здоровье. - 2013. - №4 (46). - С. 87-90.

3. Кузнецов С.И., Зязина В.О., Ланских Н.С. Аритмические проявления реперфузионного синдрома у больных острым коронарных синдромом после ангиопластики / Научно-практический журнал - молодежный инновационный вестник. Воронеж.-2014. Т. III. №1.- С. 21-22.

4. Кузнецов С.И., Зязина В.О., Ланских Н.С. Холтеровское мониторирование и эхокардиография в диагностике аритмического синдрома у больных острым коронарным синдромом / Научно-практический журнал -молодежный инновационный вестник. Воронеж. -2014. Т. III. №1,- С. 22-24.

5. Кузнецов С.И., Зязина В.О. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у больных острым коронарных синдромом после ангиопластики и стентирования / Сборник материалов IX научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения». Ростов-на-Дону.-2014. С. 114-115.

6. Кузнецов С.И., Зязина В.О., Володина О.П. Реперфузионные аритмии - осложнение механической и тромболитическон реваскуляризации? / Врач-аспирант. - 2014. - №2 (63). - С. 109-113.

7. Вериковскин В.А., Кузнецов С.И., Зязина В.О. Достижения и перспективы развития кардиологического отделения Воронежской областной клинической больницы №1 / Культура физическая и здоровье. -2014.-№2 (49).-С. 82-84.

8. Кузнецов С.И., Зязина В.О., Символокова H.A., Ланских Н.С. Аритмический синдром у больных острым коронарным синдромом после ангиопластики и стентирования коронарных артерий / Врач-аспирант. -2014. - № 2.3 (63). - С. 420-424.

9. Кузнецов С.И., Зязина В.О Влияние мексидола на аритмический синдром у больных инфарктом миокарда без зубца Q после ангиопластики и стентирования / Молодые ученые - медицине: Материалы XIII научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА с международным участием/ Сев.-Осет. гос. ун-т им. К.Л. Хетагурова. Владикавказ: ИПЦ СОГУ, 2014.-С. 119-122.

10. Зязина В.О, Кузнецов С.И. Желудочковые нарушения ритма сердца у больных инфарктом миокарда после механической реваскуляризации / Сборник материалов II Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» / Российский кардиологический журнал. - Санкт-Петербург. - 2014. №5. - Приложение 1. - С. 49.

11. Зязина В.О., Кузнецов С.И., Белов В.Н. Аритмии: механизмы н причины развития / Культура физическая и здоровье. — 2014. - №3 (50). -С. 80 - 82.

12. Кузнецов С.И., Белов В.Н., Володина О.П., Зязина В.О. Прогнозирование аритмического синдрома с помощью функциональных методов исследования у больных острым коронарных синдромом / Культура физическая и здоровье. - 2014. - №3 (50). - С. 94-96.

Список сокращений

БАБ - бета-адреноблокаторы ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ИЛС - индекс локальной сократимости ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек НЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса СД - сахарный диабет

ТЛТ - тромболитическая терапия ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ФТЖ - фибрилляция и трепетание желудочков

ФТП - фибрилляция-трепетание

предсердий

ХМ — холтеровское

мониторирование

ЧКВ - чрескожное коронарное

вмешательство

ЧПЭС - чреспищеводная

электрокардиостимуляция

ЧСС - частота сердечных сокращений

Эхо-КГ - эхокардиография ЭТе - время замедления кровотока раннего наполнения левого желудочка Е/А - коэффициент трансмитрального потока 1УЯТ - время изоволюмического расслабления левого желудочка X2 - хи-квадрат

ООО Типография «Кварта». 397018 Воронеж, ул. Плехановская, 30. kvarta2@kvarta.ru

Подписано в печать 26.02.2015. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 453.