Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированная подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам

ии3057Б8В

На правах рукописи

ЛОБАЧ Сергей Михайлович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПОДГОТОВКА ТОЛСТОЙ КИШКИ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ (КОЛОНОСКОПИЯ, РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ) И ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ

14.00.27 - хирургия 14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003057686

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Назаров Виталий Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кузьмин-Крутецкий Михаил Игоревич доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 10 мая 2007 г. в «_» часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

М.С. Команденко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается устойчивый рост числа заболеваний толстой кишки, в том числе опухолевой этиологии, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, что диктует поиск новых подходов к ранней диагностике и адекватной терапевтической и хирургической помощи при этой патологии (Ривкин В.Л., 2001; Парфенов А.И., 2002; Ханевич М.Д., 2003; Сотников В.Н., 2006). Наряду с попытками современной науки этиопато-генетически воздействовать на звенья онкогенеза, важными задачами практической колопроктологии остаются совершенствование методов вторичной профилактики заболеваний толстой кишки, улучшение диагностики и результатов хирургического лечения (Блинов H.H., Волков Д.П., 1990; Кныш В.И., Теплоухова И.М., 1990; Ривкин В.Л., Симкина Е.С., 1990; Седова Т.Н., Шубина С.И., 1993).

Последнее диктует необходимость ранней диагностики болезней толстой кишки, что, в свою очередь, невозможно без эффективной, дифференцированной, быстрой, экономически оправданной и удобной для больного методики подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию (Ушаков Ю.М. с соав., 1988; Юхтин В.И. с со-авт., 1989; Яшин Д.И. с соавт. 1992; Сусоколова Л.Н., 1994). Так, анализ причин неудачных колоноскопий показал, что именно плохая подготовка кишки являлась причиной отказа от этого исследования у 53,2% больных (Ханевич М.Д., 2003).

Не секрет, что антеградная подготовка толстой кишки с помощью очистительных клизм, трехдневной бесшлаковой диеты и слабительных - это длительная, трудоемкая и недостаточно эффективная процедура, которая часто сопряжена с нежелательными побочными эффектами (Костенко Н.В., 1998).

В этой связи в последние годы наибольшее количество публикаций посвящено совершенствованию ортоградного перорального промывания желудочно-кишечного тракта растворами макроголя 4000. Сравнительно высокая эффективность и быстрота подготовки отличают ее от других методов, однако, целый ряд побочных явлений, наблюдающихся в процессе реализации данного метода кишечного ла-важа, приводят к отказу пациентов от приема больших объемов жидкости в 10-15% случаев (Oded Zmora, 2001).

В настоящее время нет единого взгляда на оптимальный состав лаваж-раствора и режима его введения, не достигнуто оптимального сочетания эффективности, простоты и безвредности метода. В литературе широко обсуждаются различные комбинации слабительных

препаратов (макроголя 4000 и бисакодила, макроголя 4000 и натрий-пикосульфата и др.), при использовании которых в составе методики очистки толстой кишки, возможна оптимальная и безопасная подготовка пациента к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам (William T., Depew, 2002; Jack A., Di Palma, 2003).

Разработке и внедрению методов кишечного лаважа, дифференцированного подхода к подготовке толстой кишки для проведения колоноскопии или ректороманоскопии, а также оперативным вмешательствам посвящена представленная работа.

Цель работы: разработка методов дифференцированной подготовки толстой кишки в зависимости от предстоящего эндоскопического исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) и/или оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Разработать методики дифференцированной подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям (колоноскопии и ректороманоскопии), операциям на прямой кишке и анальном канале с применением растворов лактулозы и макроголя 4000.

2. Изучить переносимость, комфортность разработанного комбинированного метода подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям.

3. Определить действие лактулозы и макроголя 4000 на динамику некоторых показателей сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного обмена, биохимического и газового состава крови, показатели микробного биоценоза толстой кишки.

4. Оценить эффективность и качество предложенных методов подготовки толстой кишки к колоноскопии, ректороманоскопии и операциям на дистальном отделе прямой кишки.

Научная новизна. Впервые разработаны методы подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям с использованием растворов лактулозы и макроголя 4000, дифференцированный подход в подготовке к колоноскопии или ректороманоскопии.

Изучена эффективность новых методов очистки толстой кишки, позволяющих проводить адекватную диагностику колоректальных заболеваний, хирургических вмешательств.

Впервые изучено влияние методов подготовки толстой кишки с использованием растворов лактулозы и макроголя 4000 на некоторые показатели сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного обмена, биохимического и газового состава крови.

Впервые у пациентов, проводивших подготовку толстой кишки, проведена оценка взаимосвязи между применяемыми дозами препа-

ратов лактулозы и макроголя 4000 и содержанием облигатных и условно-патогенных микроорганизмов в толстой кишке.

Практическая значимость. Методика кишечного лаважа с использованием растворов лактулозы и макроголя 4000 дает возможность пациенту самостоятельно качественно подготовиться к эндоскопическому исследованию толстой кишки, значительно лучше переносится, имеет меньше побочных явлений, чем традиционно используемые способы.

Метод подготовки толстой кишки к ректороманоскопии с использованием раствора лактулозы позволяет освободить дистальные отделы желудочно-кишечного тракта от содержимого, что является достаточным условием для выполнения данного исследования. При улучшении условий диагностики и хирургического лечения сокращаются сроки обследования пациента и экономические затраты на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные схемы приема препаратов лактулозы и макроголя 4000 позволяют качественно очистить толстую кишку для проведения эндоскопических исследований (колоноскопия, ректоромано-скопия) и оперативных вмешательств.

2. Комбинированный метод подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям хорошо переносится пациентами, комфортен, доступен в амбулаторной практике и прост в исполнении.

3. Прием сиропа, а также растворов лактулозы и макроголя 4000 при комбинированном методе подготовки не оказывает отрицательного влияния на показатели сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного обмена, биохимического, газового состава крови пациента и микрофлору кишечника.

4. Предложенные методы подготовки толстой кишки к колоно-скопии, ректороманоскопии и операциям на дистальном отделе прямой кишки по эффективности не уступают кишечному лаважу раствором макроголя 4000 и имеют меньше побочных явлений.

Личный вклад автора. Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы и заключался в наборе пациентов, клиническом обследовании, проведении эндоскопических исследований, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов.

Апробация и реализация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-ом Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005), Северо-Западной научной конференции по вопросам гастроин-

тестинальной эндоскопии (совместно с РОЭПС) в рамках 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума, 8-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Гастроэнтерологические и гепатологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 2006).

Разработанные методы используются для подготовки больных к эндоскопическим исследованиям, оперативным вмешательствам на толстой кишке в практической работе отделений многопрофильной клинической больницы им. Л.Г. Соколова ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 122» ФМБА, в клиниках ГОУВПО СПбГМА им И.И. Мечникова Росздрава и в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 1 монография, 1 статья в ведущем журнале, 1 методические рекомендации «Комбинированный метод подготовки толстой кишки к колоноскопии», утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, 1 учебно-методическое пособие для врачей «Подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам»), зарегистрировано 1 изобретение «Способ подготовки больных к эндоскопическому исследованию толстой кишки» (приоритетная справка №2006137526 от 23.10.2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов клинического исследования, оценке полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 188 источников, из них 91 отечественных и 97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения эндоскопии ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть №122 Федерального медико-биологического агентства».

Способ организации выборки обследованных пациентов носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки пациентов, которым назначено эндоскопическое исследование толстой кишки или оперативное вмешательство на периа-нальной области.

Изучены результаты подготовки толстой кишки у 205 пациентов, 143 из них проведена колоноскопия после подготовки комбинированным методом. 35 пациентам выполнена ректороманоскопия и 27 -операции на дистальном отделе прямой кишки или анальном канале после подготовки раствором лактулозы. Мужчин - 88, женщин - 117. Возраст пациентов колебался от 19 до 85, в среднем 54+3,7 года. Эту группу больных сравнили с контрольной, которые готовились методом кишечного лаважа с использованием только раствора макроголя 4000 общим объемом 4 л. Всего в этой группе 188 пациентов: колоноскопия выполнена 120 пациентам, ректороманоскопия - 37 и обще-проктологические операции 31 больному. Мужчин - 82, женщин-106. Возраст пациентов от 22 до 79 лет, в среднем 56±3,1 года.

Больные основной группы начинали готовиться за день до коло-носкопии. Разрешался обычный завтрак, на обед только жидкая пища (бульон, осветленные соки, сладкий чай, минеральная вода). В 15 часов больной выпивал 100 мл сиропа лактулозы (нами использовался препарат «Дюфалак») и 250 мл питьевой воды. С 17 до 18 часов больной принимал раствор лактулозы, состоящий из 100 мл сиропа, разведенного до 1 литра водой, примерно по 250 мл раствора каждые 15 минут. В течение всего дня разрешался прием жидкости в неограниченном количестве. В день исследования, утром пациент принимал 1 л раствора макроголя 4000. Нами постоянно применялся препарат «Фортране». Один пакетик в стандартной расфасовке, содержащей 64 г препарата, растворяли в 1 литре питьевой воды и в течение одного часа (по 250 мл каждые 15 минут) небольшими глотками больной принимал раствор. Исследование проводилось не раньше чем через 3 часа.

Больные контрольной группы также начинали готовиться за день до колоноскопии. Утренний прием пищи разрешался без ограничений, на обед - жидкая пища. Лаваж начинался в 15 часов. Для приготовления раствора 4 пакетика «Фортранса» в стандартной расфасовке, содержащей 64 г препарата, растворяли в 4 л питьевой воды. Скорость приема раствора - примерно по 250 мл каждые 15 минут. Разрешен был также дробный прием небольшими глотками, но при этом требовали выдерживать скорость приема препарата. Прием препарата длился 4-6 часов.

Методика подготовки больных к ректороманоскопии и операциям на дистальном отделе прямой кишки или анальном канале заключалась в том, что накануне дня исследования или операции пациентам разрешался обычный завтрак и обед не позже 14 часов. После этого прием пищи был запрещен, питье (чай, осветленные соки, минераль-

ная вода) не ограничено. В 15 часов больной выпивал 100 мл сиропа лактулозы (нами использовался препарат «Дюфалак») и 250 мл питьевой воды. С 17 до 18 часов больной принимал раствор лактулозы, состоящий из 100 мл сиропа, разведенного до 1 литра водой, примерно по 250 мл раствора каждые 15 минут. Пациентам с хроническими запорами утром, в день исследования или операции выполнялась одна клизма. Ректороманоскопия выполнялась с 9.00 до 10.00, операции проводились в первой половине дня. В контрольную группу включены пациенты, которые готовились лаваж-раствором препарата «Фортране» по методике, как при колоноскопии.

Всем пациентам проводилось комплексное клиническое и лабора-торно-инструментальное обследование. Пациенты заполняли анкету, в которой указывали характер неприятных ощущений и жалоб, если они появлялись, время начала дефекаций, их количество, время последней дефекации, количество выпитой за сутки жидкости. С помощью бальной шкалы оценивали органолептические качества препарата, готовность повторно использовать данный метод подготовки к исследованию, отмечали предпочтительность для себя (с учетом опыта предыдущих исследований) того или иного метода подготовки толстой кишки.

В день накануне исследования и после окончания подготовки, утром в день исследования, у больных определялась масса тела, артериальное давление, ЧСС и ЧДД. Больным выполнялась электрокардиография, холтеровское суточное мониторирование ЭКГ.

Оценивались результаты клинического анализа крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты); клинического анализа мочи (цвет, плотность, наличие и количество белка, глюкозы, микроскопия осадка); биохимического анализа крови (содержание общего белка, альбумина, мочевины, билирубина, электролитов плазмы - калия, натрия, хлора и кальция, AJIT, ACT, глюкозы венозной крови.); показатели свёртывающей системы крови (тромбиновое время, про-тромбиновый индекс, фибриноген плазмы, АЧТВ). Изучалось кислотно-щелочное состояние крови.

В течение суток перед исследованием проводился учет принятой и выделенной жидкости (масса экскрементов, мочи), изучался удельный вес мочи по пробе Зимницкого.

У больных обеих групп проводилось бактериологическое исследование кала до подготовки, посев последней порции промывной жидкости после кишечного лаважа, и через 5-7 суток после исследования. Во время колоноскопии выполнялась щипковая биопсия, посев колоноби-оптатов на микрофлору.

Для оценки скорости продвижения растворов по желудочно-кишечному тракту и эвакуации содержимого толстой кишки нами проведена динамическая сцинтиграфия кишечника у 75 пациентов, которые были разделены на 3 группы. Первую, основную группу составили 25 больных (подготовка комбинированным методом: в 15.00 накануне исследования прием 100 мл сиропа и через 2 часа - 1 л 10% раствора лактулозы, утром - 1 л раствора макроголя 4000). Во вторую группу (подготовка только раствором макроголя 4000 4 л) вошли 27 больных. Для сравнения с естественным пассажем кишечного содержимого, исследовали контрольную (третью) группу больных из 23 человек, которым не проводили какую-либо специальную стимуляцию моторики кишечника, и прохождение того же количества изотопа было спонтанным.

Эндоскопические исследования проводили врачи-эндоскописты, которые не знали, каким методом проводилась подготовка толстой кишки. Во время исследования врач отмечал наличие или отсутствие содержимого в различных отделах толстой кишки, его характер и объем, состояние тонуса кишечной стенки, возможность достижения баугиниевой складки, время, затраченное на колоноскопию, фиксировал другие замечания по подготовке.

Полученные результаты были обработаны статистически методами вариационного анализа и определения достоверности по критериям Стьюдента, х2-Пирсона и Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отработка методики комбинированной подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам

Для изучения слабительного действия лактулозы и раствора макроголя 4000 нами проведено исследование эвакуации изотопа Тх99т, введенного per os перед первым приемом сиропа лактулозы или раствора макроголя 4000, методом сцинтиграфии. На основе анализа результатов установлена оптимальная доза, режим приема препаратов.

Прием 4 л раствора макроголя 4000 приводил к более активному стимулированию моторики кишечника и, как следствие, более быстрой эвакуации содержимого толстой кишки, чем при комбинированном способе подготовки. Через 4 часа 70,4% пациентов, которые выполнили все условия приема 4 л раствора макроголя 4000, по данным сцинтиграфии были подготовлены к колоноскопии.

При комбинированном методе подготовки отмечалась более равномерная эвакуация кишечного содержимого. Через 6 часов от начала приема лактулозы в 76% случаев по данным сцинтиграфии кишечника пациенты были подготовлены к колоноскопии. Утренний прием 1 л раствора макроголя 4000 позволял дочистить толстую кишку и на момент проведения колоноскопии в 92% случаев в просвете кишки практически не оставалось радиопрепарата.

При анализе общего результата сцинтиграфического исследования продвижения по ЖКТ и эвакуации из толстой кишки радиопрепарата у пациентов исследуемых групп мы получили следующие результаты (рис. 1).

При подготовке комбинированным методом первая дефекация проходила в промежуток от 1 часа 40 минут до 5 часов 10 минут после начала приема препарата, в среднем через 3,5±0,7 часа. Количество дефекаций после приема раствора лактулозы колебалось от 4 до 15 раз (9,3±1,5 дефекаций), после утреннего приема раствора макроголя 4000 -от 2 до 5 раз (3,3+0,5), в целом, за весь период подготовки - от 6 до 18 раз (11,4±2,1). Последняя дефекация небольшим количеством промывной жидкости проходила у всех больных в промежутке от 2 до 3 часов после приема 1 л макроголя 4000, соответственно до 9 часов утра. В период с 00.00 до 6.00 часов дефекации наблюдались только у 16,7% больных, остальных пациентов в ночные часы позывы не беспокоили.

| время приема второй дозы раствора

^раствор ПЭГ 4 л X лактулозы (через 2 часа)

время приема раствора макроголя 4000

- - - контрольная группа 1 (через 15 часов)

Рис. 1. Продвижение и эвакуация изотопа из ЖКТ у пациентов исследуемых групп.

Таким образом, анализ результатов сцинтиграфии кишечника позволил нам определить сроки приема растворов лактулозы и макрого-ля 4000, сформулировать режим комбинированного метода подготовки толстой кишки. Время эвакуации изотопа из тонкой и толстой кишки при приеме лактулозы у большинства пациентов составляет около 6 часов. Прием сиропа лактулозы и последующий прием через два часа 1 литра 10% раствора лактулозы необходим для более эффективного действия препарата. При этом происходит увеличение количества препарата, подвергшегося бактериальному расщеплению в толстой кишке и, как следствие, увеличение осмотического давления, ускорение перистальтики кишки и эвакуации содержимого. В итоге, в проекции всего ЖКТ через 6 часов сохраняется 22-24% остаточного количества изотопа, а в просвете прямой и сигмовидной кишки около - 5-7%, что делает их доступными для проведения рек-тороманоскопии.

Утренний (при необходимости вечерний) прием 1 л раствора мак-роголя 4000 после окончания действия раствора лактулозы необходим для дополнительной стимуляции эвакуации из кишки оставшегося содержимого, создания условий для проведения полноценной тотальной колоноскопии. Остаточное содержание в проекции брюшной полости и малого таза через 18 часов менее 5% радиопрепарата у 23 (92,0%) больных свидетельствует о достаточности объемов применяемых слабительных средств.

Переносимость пациентами методов подготовки

толстой кишки

Для анализа субъективных данных о переносимости методов подготовки больные основной и контрольной группы заполняли анкету, в которой указывали характер неприятных ощущений и жалоб, если они появлялись. С помощью бальной шкалы оценивали органолепти-ческие качества препарата, готовность повторно использовать данный метод подготовки к исследованию, отмечали предпочтительность для себя (с учетом опыта предыдущих исследований) того или иного метода подготовки толстой кишки.

Негативная психоэмоциональная реакция, связанная с различными пищевыми ограничениями, приемом необходимого объема жидкости, субъективными неприятными ощущениями значительно чаще отмечалась при подготовке раствором макроголя 4000 4 л. 69% пациентов контрольной группы и только 18,9% основной группы (р<0,001) определили свое отношение как отрицательное в той или

иной степени. Основным мотивом такой реакции служил прием большого объема жидкости.

При опенке переносимости того или иного метода подготовки мы также использовали в анкете такой Интегральный показатель, как простота и не обременительность процедуры подготовки (рис.2). Большинство пациентов основной группы - 94 из 143 (65,7%) отметили простоту и необременительность выполнения всех пунктов инструкции подготовки и оценили весь процесс подготовки как «легкий». И только 14 (10,1%) пациентов контрольной группы отнесли ее к такой же категории. 32 (23%) пациентов не смогли выполнить все условия приема раствора макроголя 4000 4 л.

%

4,2

30,1

65,7 52.5 шШШЛ

10,1

комотжрованныи метод

прием р-ра ПЭГ 4 л

□ "легкий" □ "терпимый" В "трудный"

1'ис. 2. Оценка пациентами уровни сложности выполнения подготовки.

!22 (85,3%) пациента основной группы и 74 (53,2%) пациента контрольной группы предпочли бы такую же подготовку в будущем (р<0,05). Среди 43 пациентов из основной группы, которые раньше имели опыт подготовки только раствором макроголя 4000, 39 (90,7%) предпочли бы подготовку комбинированным методом. А среди 32 пациентов контрольной группы, которые раньше имели опыт подготовки комбинированным методом, только 3 (9,4%) предпочли бы подготовку раствором макроголя 4000.

Для определения возможных побочных эффектов нарушения водно-электролитного обмена изучен баланс введенной и выделенной жидкости. Баланс принятой жидкости и выделенных испражнений при подготовке толстой кишки представлен в табл. 1.

Таблица 1

Количество принятой жидкости и выделенных испражнений при подготовке толстой кишки

Показатели Основная группа (п=35) Контрольная группа (ч=35)

Количество принятой жидкости (мл) 3690±220 5240+250

В т.ч. для подготовки толстой кишки (мл) 2350 4000

Масса испражнений (г) 2510+194 4470+207

Установлено, что в течение суток больными основной группы было выпито 3690+220 мл жидкости, в том числе 2350 мл - для подготовки кишки к колоноскопии. В контрольной группе общий объем принимаемой жидкости составил 5240+250 мл, из них 4 л лаваж-раствора макроголя 4000. Масса выделенных испражнений пациентами в основной группе составила 2510±194 г, а в контрольной группе -4470±207 г. Суточный диурез больных основной группы составил в среднем за сутки 1184± 156 мл мочи, в контрольной группе -1230+180 мл.

В основной группе до и после приема лаваж-раствора лактулозы гематокрит составил 43,1±1,2 и 43,8±1,1 соответственно. В контрольной группе, после приема 4 л макроголя 4000 изменения гематокрита (42,7+0,9 и 43,5+1,2 соответственно) также были статистически не значимы (р>0,05). Это косвенно указывает на незначительный обмен жидкости между плазмой и просветом кишки в период наибольшего его наполнения промывным раствором.

По результатам исследования электролитов плазмы крови установлено, что только у больных в контрольной группе в процессе подготовки отмечалось статистически значимое увеличение уровня от 138,8 ммоль/л до 140,9 ммоль/л (р<0,05), и снижение уровня СГ, от 105,2 ммоль/л до 101,4 ммоль/л (р<0,05). Изменения уровней К+ и Са^ в обеих группах не имели существенных различий. Большинство изменений уровней электролитов плазмы крови находились в пределах нормальных значений. Ни одному из пациентов не потребовалось коррекции водно-электролитного баланса.

В основной и контрольной группах при статистической обработке данных биохимического анализа крови, КЩС и коагулограммы мы не обнаружили значимых различий.

Прием большой дозы лактулозы, которая по своей структуре является дисахаридом, для подготовки толстой кишки не вызывала по-

вышения глюкозы в крови (4,6 ммоль/л до и 4,4 ммоль/л после подготовки). У пациентов с сахарным диабетом также не отмечалось повышения глюкозы крови после подготовки раствором лактулозы.

У больных основной группы после завершения кишечного лаважа изменение частоты пульса >10 уд./мин. наблюдалось в 17,5% случаев, а в контрольной группе - у 32,5% больных. Изменение АД, в частности, повышение систолического давления >10 мм. рт. ст. в 15,5% случаев отмечалось у больных основной группы, и в 27,5% случаев в контрольной группе. После колоноскопии и дня отдыха частота сердечных сокращений в обеих группах вернулась к исходным значениям. Статистически достоверные изменения систолического артериального давления (>10 мм. рт. ст.) наблюдались только у больных контрольной группы (17,5%, р<0,05).

Проведение суточного холтеровского мониторирования ЭКГ показало, что ни комбинированный метод, ни классический кишечный лаваж раствором макроголя 4000 не приводили к появлению или усугублению уже имеющихся нарушений сердечного ритма.

Изучение микробного биоценоза толстой кишки у пациентов обеих групп было проведено при поступлении в стационар, перед колоноско-пией и через 5-7 дней после процедуры. Также проводился забор материала во время исследования и посев колонобиоптатов. Результаты исследований отражены в табл. 2.

Таблица 2

Влияние процедуры подготовки толстой кишки на количественный состав кишечной микрофлоры

Группы микроорганизмов До подготовки Перед исследованием Через 5-7 суток после подготовки

Основная группа

Бифидобактерии 15,4±2,5 х 107 21,3+1,8 х Ю8 19,8±2,3 х Ю8

Кишечная палочка 11,3+2,3 х 106 7,5+0,7 х Ю6 9,7+1,1 х 106

Энтерококки 19,7±1,7 х 106 11,5±0,9 х Ю6 15,4+1,7 х Ю6

Контрольная группа

Бифидобактерии 21,2±2,9 х 107 25,5±3,4 х Ю5 11,8±2,7 х Ю6

Кишечная палочка 14,6+1,6 х Ю6 14,5+1,7 х Ю4 25,3±1,8 х Ю4

Энтерококки 12,8+1,9 х Ю6 17,8+0,8 х К)4 14,5±2,1 х Ю5

При оценке динамики выраженности изменений количественного и качественного состава кишечной микрофлоры было установлено, что у больных основной группы после проведения кишечного лаважа не отмечалось эффекта «вымывания» микроорганизмов, а в большинстве случаев происходило увеличение сахаро-литической флоры кишки, восстановление нарушенного микробиоценоза толстой кишки. В контрольной группе после проведения лаважа раствором макроголя 4000 отмечалось значительное уменьшение количества как сахаролитической, так и протеолити-ческой микрофлоры (количество факультативных анаэробов снижалось более чем в 10 ООО раз), при этом сохранялось ее межвидовое соотношение. Однако к 5-7 суткам после исследования или операции отмечалось восстановление (увеличение количества микрофлоры до уровня перед подготовкой) микробиоценоза калового содержимого, которое можно объяснить заселением просвета толстой кишки персистирующими в толще слизистой оболочки микроорганизмами.

Результаты подготовки толстой кишки

Наиболее информативным и клинически обоснованным критерием качества подготовки толстой кишки является контроль с помощью визуального осмотра всех отделов толстой кишки при проведении колоноскопии.

Эндоскопическими критериями оценки качества подготовки толстой кишки являются:

а) отсутствие или наличие каловых масс или жидкости в просвете толстой кишки;

б) заполнение различных отделов кишечным содержимым (слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишки);

в) консистенция кишечного содержимого (твердые каловые массы, кашицеобразное кишечное содержимое, промывная жидкость) и его объем;

г) доступность осмотру слизистой оболочки кишки.

Для статистического анализа результатов визуального осмотра наиболее удобна бальная шкала оценки степени подготовки кишки. Нами была выбрана 5 бальная шкала «прогрессивного» направления (от «1» к «5», от плохого к отличному значению). Качество подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию мы оценивали следующим образом:

«1» - «неудовлетворительно» - твердое или кашицеобразное кишечное содержимое во всех отделах толстой кишки, просвет визуализируется менее половины, проведение аппарата прекращено, тотальная коло-носкопия после повторной подготовки;

«2» - «плохо» - кашицеобразное кишечное содержимое в 3 и более отделах толстой кишки, осмотру доступно менее 2/3 слизистой оболочки кишки, рекомендуется повторная колоноскопия для уточнения эндоскопического заключения;

«3» - «удовлетворительно» - умеренное кашицеобразное кишечное содержимое в одном или двух отделах толстой кишки, слизистая доступна осмотру за исключением небольших участков;

«4» - «хорошо» - в просвете кишки полупрозрачная жидкость с мелкодисперсными включениями или без них, эвакуируемая через эндоскоп;

«5» - «отлично» - просвет толстой и дистальный отдел подвздошной кишки без содержимого.

Оценка подготовки толстой кишки «1» и «2» признаются «неуспешными», а оценки «3», «4» и «5» - «успешными».

Сравнительный анализ результатов колоноскопии проводился нами среди 143 пациентов основной группы, выполнивших условия приема препаратов (лактулозы и макроголя 4000), и 120 пациентов, которые готовились только раствором макроголя 4000 с общим объемом 4 л. Результаты подготовки представлены в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от качества подготовки к колоноскопии (р>0,05).

Качество подготовки Группы

Основная Контрольная

«отличное» 60 (41,9%) 44 (36,7%)

«хорошее» 61 (42, 7%) 52 (43,3%)

«удовлетворительное» 8 (5,6%) 10 (8,3%)

«плохое» 11 (7, 7%) 12 (10,0%)

«неудовлетворительное » 3 (2,1%) 2 (1,7%)

Всего 143 (100%) 120 (100%)

Подготовка комбинированным методом позволила очистить все отделы толстой кишки, в ее просвете отсутствовало какое-либо содержимое у 60 (41,9%) пациентов. В 61 (42,7%) случае больные были подготовлены «хорошо», остаточная промывная жидкость эвакуирована через эндоскоп. В большинстве случаев накопление жидкости происходило в прямой кишке. У 8 (5,6%) пациентов в просвете одного или двух отделов толстой кишки присутствовало умеренное кашицеобразное содержимое, что затрудняло осмотр слизистой оболочки кишки. Ирригация жидкости через эндоскоп, дальнейшая эвакуация более жидкого содержимого позволили в этих случаях качественно подготовить проблемные участки кишки для адекватного осмотра. Таким образом, во всех вышеописанных случаях, у 129 (90,2%) пациентов подготовка толстой кишки признана «успешной», выполнена полноценная тотальная колоноскопия.

Подготовка была оценена как «плохая» или «неудовлетворительная» у 14 (9,8%) пациентов. Всем пациентам проводилась дополнительная подготовка очистительными клизмами и повторное исследование.

Подготовка толстой кишки с использованием 4 л раствора макро-голя 4000 была эффективной у 106 (88,3%о) пациентов. У 44 (36,7%) пациентов контрольной группы в просвете толстой кишки было отмечено полное отсутствие содержимого. Остаточные промывные воды с мелкодисперсной примесью были обнаружены у 52 (43,7%) человек. По сравнению с пациентами основной группы отмечалось наличие в просвете меньшего объема жидкости, однако, более мутной и вязкой. У 10 (8,3%) больных чаще в просвете прямой и/или слепой кишки сохранялось умеренное кашицеобразное содержимое, которое было эвакуировано и колоноскопия выполнена в полном объеме. В 14 (11,7%) случаях больные были направлены на дополнительную подготовку и повторное исследование.

Мы проанализировали результаты подготовки пациентов основной группы в зависимости от выраженности констипационного синдрома (рис. 3).

При задержке стула от 3-х до 5-и дней отмечалось ухудшение результатов подготовки, однако в большинстве случаев, в 16 из 21 (76,2%>) выполнена тотальная колоноскопия. У пациентов, которые имели стул 1 раз в 5-7 дней и более, длительный период хронического запора, чаще отмечалась «безуспешная» подготовка и только в 40% случаев (в 2 из 5) выполнена полноценная колоноскопия.

нормальный стул стул 1 раз в 3-4 дня стул 1 раз в 5-7

дней и более

В "Успешная" Ш "Безуспешная"

Нис. 3. Результаты подготовки пациентов комбинированным методом п зависимости от степени выраженное! и хронического запора или без него.

В случаях длительного хронического запора мы рекомендуем начинать подготовку толстой кишки за 3-4 дня до исследования. Как известно, сироп лактулозы обладает мягким слабительным эффектом. Поэтому, в течение 2-3 дней до появления кашицеобразного стула назначается сироп лактулозы по 20-30 мл два раза в день с приемом каждый раз 200 мл воды. Дальнейшая подготовка ведется по установленной схеме комбинированного метода.

Для подготовки пациентов к ректороманоскопии или операциям по поводу геморроя, анальной трещины, свища прямой кишки мы разработали метод кишечного лаважа раствором лактулозы и провели сравнительное исследование данного метода с кишечным лаважем раствором макроголя 4000 4 л.

У 40,3% пациентов при подготовке лактулозой по данным ректороманоскопии в просвете прямой и сигмовидной кишки отсутствовало содержимое. В 45.2% случаях сохранялась умеренная прозрачная промывная жидкость, которая легко эвакуировалась через эндоскоп и в 6,4% случаях жидкое содержимое кишки имело более плотную консистенцию, но после дополнительной ирригации воды легко удалялось из кишки. У 91,9% пациентов мы расценили под-

готовку как «успешную» для проведения ректороманоскопии или оперативного вмешательства.

При подготовке раствором макроголя 4000 4 л 41,2% пациентов были подготовлены на «отлично», а у 42,6% пациентов качество подготовки оценено на «хорошо». В 4,4% случаях «удовлетворительной» подготовки в просвете прямой и сигмовидной кишки участками сохранялись жидкие каловые массы в небольшом объеме, что позволило после дополнительной ирригации воды эвакуировать их через эндоскоп. Всего у 88,2% человек подготовка к ректороманоскопии только раствором макроголя 4000 в объеме 4 л расценена как «успешная».

Таким образом, подготовка к ректороманоскопии и оперативным вмешательствам на дистальных отделах прямой кишки и перианаль-ной области была «успешной» в 91,9% случаев в группе, которая принимала лактулозу и у 88,2% пациентов, применявших макроголь 4000 4 л, разница статистически не достоверна (р>0,05). Необходимо отметить, что прием раствора лактулозы приводит к очистке левого фланга толстой кишки и является достаточным для проведения ректороманоскопии и/или общепроктологической операции. Прием 4 л раствора макроголя 4000 - метод подготовки к колоноскопии, а для проведения ректороманоскопии, по нашему мнению, избыточно на-грузочен для пациента.

По результатам выполненной работы можно заключить, что разработанный нами комбинированный метод имеет сравнимую эффективность - 90,2% против 88,3% при использовании классического кишечного лаважа раствором макроголя 4000 4 л. Данный факт позволяет нам отнести комбинированный метод к высокоэффективной процедуре по очистке толстой кишки, не уступающей самому эффективному методу, известному в настоящее время.

При изучении побочных эффектов не выявлено значительного нарушения водно-электролитного обмена, функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы у пациентов сравниваемых групп. Однако, при анализе результатов субъективной переносимости мы наблюдаем статистически значимые различия в количестве побочных явлений, степени их выраженности. Тошнота и рвота при приеме раствора макроголя 4000 4 л отмечалась у 48,9% пациентов, а в группе с комбинированной подготовкой - у 10,5% (р<0,01). Негативная психоэмоциональная реакция имела место у 18,9% пациентов комбинированного метода и 69,1% при приеме макроголя 4000 (р<0,001). Эти и другие побочные явления стали причиной того, что 15,1% пациентов группы кишечного лаважа раствором макроголя 4000 не смогли в

полном объеме завершить подготовку. При использовании комбинированного метода не было пациентов, которые бы не выполнили все условия подготовки.

Метод подготовки к ректороманоскопии и операциям на периа-нальной области с использованием лактулозы в 91,9% случаев обеспечивает успешную подготовку и не уступает методике кишечного лаважа раствором макроголя 4000 4 л (88,2%). Таким образом, результаты сравнительного исследования указывают, что подготовка с помощью лактулозы имеет более щадящий характер для пациента, вызывает меньше побочных явлений и является предпочтительней в плане возможного повторного применения, чем при приеме макроголя 4000.

ВЫВОДЫ

1. Прием 100 мл сиропа и 1 л 10% раствора лактулозы через 6 часов (по данным сцинтиграфии кишечника) обеспечивают удаление из желудочно-кишечного тракта 76-78% содержимого, а остаточное количество изотопа (около 5-7%) в просвете прямой и сигмовидной кишки делают их доступными для качественного эндоскопического исследования. Дополнительный прием макроголя 4000 снижает содержание радиопрепарата в проекции брюшной полости и малого таза до 5% у 92,0% больных, что через 18 часов от начала подготовки обеспечивает достаточную для проведения колоноскопии очистку толстой кишки.

2. Частота побочных явлений у пациентов, готовившихся комбинированным методом, не превышала 22,4%. Большинство (81,1%) пациентов отметили хорошую переносимость этого метода, простоту инструкции по подготовке и оценили весь процесс как «легкий» в 65,7% случаев или «терпимый» - в 30,1% наблюдений, а 85,3% больных предпочли бы такую же подготовку в будущем.

3. Прием сиропа, а также растворов лактулозы и макроголя 4000 при комбинированном методе подготовки, не приводит к нарушениям сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, биохимического или газового состава крови пациента. Применение лактулозы оказывает протективное действие и препятствует снижению общего количества кишечных микроорганизмов и изменению микрофлоры толстой кишки, что наблюдается при проведении кишечного лаважа только раствором макроголя 4000.

4. Эффективность предложенного комбинированного метода подготовки толстой кишки к колоноскопии составила 90,2%, а подготов-

ка к ректороманоскопии и оперативным вмешательствам на дисталь-ных отделах прямой кишки и перианальной области с применением сиропа и 10% раствора лактулозы была «успешной» в 91,9% случаев. Полученные результаты сравнимы с эффективностью традиционного кишечного лаважа раствором макроголя 4000 (4 л), которая составила 88,3% (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подготовки к колоноскопии целесообразно использовать комбинированную методику кишечного лаважа с водными растворами лактулозы и макроголя 4000.

2. Дозировка препаратов при приеме внутрь при отсутствии кон-стипационного синдрома должна составлять: 100 мл сиропа лактулозы в 15.00 накануне дня колоноскопии, 1 л 10% раствора лактулозы с 17.00 до 18.00 и 1 л раствора макроголя 4000 утром, в день исследования, не менее чем за 4 часа до исследования.

3. При подготовке пациентов к колоноскопии, у которых имеется хронический запор целесообразно начать подготовку за 3-4 дня до исследования и назначить в эти дни прием сиропа лактулозы по 20-25 мл два раза в день, натощак, запивая 200 мл питьевой воды.

4. Для подготовки к ректороманоскопии и операции на прямой кишке и перианальной области рекомендуется использовать метод с применением лактулозы. Дозировка лактулозы при приеме внутрь для подготовки к ректороманоскопии и операции на дистальном отделе толстой кишки должна составлять: 100 мл сиропа в 15.00 и 1 л 10% раствора с 17.00 до 18.00 накануне дня исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобач С.М. Эндоскопия пищеварительного тракта. Общие вопросы: монография / В.Е. Назаров, А.И. Солдатов, С.М. Лобач, С.Б. Гончарик, Е.Г. Солоницын // М.: Триада-фарм, 2002. - 198 с.

2. Лобач С.М. Дифференцированная подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям в амбулаторных условиях / С.М. Лобач, В.Е. Назаров, Е.А. Сишкова, Д.В. Распереза, Т.В. Ти-някова // Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 2 (18). - С. 50-52.

3. Лобач С.М. Сравнительная оценка методов подготовки толстой кишки для проведения эндоскопического исследования / В.Е. На-

заров, С.М. Лобач // Санкт-Петербург - Гастро-2005: материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2. - С. 97.

4. Лобач С.М. Сравнительная эффективность и переносимость подготовки к колоноскопии препаратом «Фортране» при использовании одно- или двухэтапного приема препарата / С.М. Лобач // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005. - Прил. 1 (13). - С.108.

5. Лобач С.М. Дифференцированная подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям / С.М. Лобач, В.Е. Назаров // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. — М.: Анахар-сис, 2006.-С. 262.

6. Лобач С.М. Подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам (учебно-методическое пособие) / В.Е. Назаров, С.М. Лобач. - Санкт-Петербург, 2007. - 23 с.

7. Лобач С.М. Комбинированный метод подготовки толстой кишки к колоноскопии (методические рекомендации) / В.Е. Назаров, С.М. Лобач. - Санкт-Петербург, 2007. - 12 с.

ЛР №020365

Подписано в печать 5.03.07 г. Заказ № 678 Формат бумаги 60x84. Тираж -100 экз. усл. пл.1

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО-НЕВА» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д.З