Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте

Ефременко, Александр Дмитриевич

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ефременко, Александр Дмитриевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте

На правах рукописи

ЕФРЕМЕНКО АЛЕКСАНДР ДМИТРИЕВИЧ

Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте.

14.00.35 - детская хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук С.Н. НИКОЛАЕВ

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук К.В. ВАТОЛИН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вишневский Е.Л. Доктор медицинских наук, профессор Надточий А.Г.

Ведущая организация:

Научный Центр здоровья детям РАМН

Защита состоится «____»_2005 г. в

«_» часов на заседании Ученого Совета Д 20807202 ГОУ ВПО

РГМУ Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Островитянова 1.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке

Автореферат разослан «_»_2005.

Ученый секретарь

Доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

¿fofrC-f , ¿сиг&зеч

Актуальность проблемы.

Вопросы диагностики и адекватного хирургического лечения пороков развития центральной нервной системы и в частности спинномозговых грыж у детей в раннем возрасте, на сегодняшний день остаются в числе актуальных проблем детской хирургии (Nirmel К., Chapman Р.Н., 1987; Лившиц JI.A., 1990; Николаев С.Н., 1995; Лаптев Л.А., 1998; Воронов В.Г. 2001).

Сложность лечения больных с данным видом патологии определяется не только многогранностью ее клинических проявлений, трудностями диагностики, но и необходимостью решения в процессе лечения целого ряда задач: устранение косметического недостатка, восстановление анатомической целостности тканей позвоночного канала, нормализация жизненно важных функций организма (акт мочеиспускания, дефекации, стабилизации позвоночного столба, парезов и деформаций нижних конечностей), а также профилактики и лечения сопутствующей гидроцефалии (Вишневский Е.Л. 1982; Николаев С.Н., 1998).

Неправильный выбор хирургической тактики, в частности необоснованное оперативное пособие в периоде новорожденноети, приводит к разрушению нервных образований во время операции (иссечения . спинномозговой грыжи) и усугубляет расстройства, в частности, акта мочеиспускания у многих больных уже после первичной операции (Anderson D.K., 1985; Юмашев Г.С., Курбанов Н.М., 1991; Притыко А.Г. и соавт.1997).

В доступной литературе мы не обнаружили исчерпывающих сведений о синдроме миелодисплазии с позиций клинической морфологии, нет анализа сопоставления клинических результатов оперативного лечения детей в периоде новорожденности и в более поздние сроки. В связи со сложностями выявления, такие мальформации, как липома, фиброма, кисты, спайки, остеофиты и т.д. длительно (на протяжении ряда лет) остаются нераспознанными.

РОС. НАЦКО».\ЛЬНАЯ БНБД»ü< F.UA C.ilercp^i*' 2М^РК_

Цель исследования - улучшение диагностики и повышение эффективности хирургического лечения детей раннего возраста со спинномозговыми грыжами.

Задачи:

1. Выяснить диагностические возможности и значимость методов нейровизуализации спинальных мальформаций у детей раннего возраста.

2. На основании полученных данных определить показания к хирургическому лечению детей раннего возраста со спинномозговыми грыжами и оптимизировать технику оперативного пособия.

3. Провести анализ результатов хирургического лечения больных и определить план их дальнейшей реабилитации.

Научная новизна работы.

Впервые показано, что допплеровское ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, как одни из основных методов комплексного обследования детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте, являются на сегодняшний день наиболее информативными методами диагностики. Ультразвуковое исследование структур позвоночного канала у детей раннего возраста в диагностике спинальных мальформаций позволяет определить форму заболевания, тактику оперативного пособия и прогнозировать исход заболевания.

Впервые анализ результатов клинико-морфологического исследования позволил установить, что у детей со спинномозговыми грыжами в сочетании

с врожденными тканевыми мальформациями, нарушения иннервации и функции тазовых органов обусловлены компренирующим характером последних. Длительное сдавление с ишемией спинного мозга и корешков конского хвоста обусловливает значительные неврологические выпадения и в ряде случаев приводит к развитию синдрома первично или вторично фиксированного спинного мозга.

Впервые доказано, что большое значение имеет ятрогенное повреждения нервных элементов конского хвоста во время операций иссечения спинномозговой грыжи в периоде новорожденности, что подтверждается возникновением или усугублением расстройств акта мочеиспускания, появлением двигательных нарушений нижних конечностей, трофических расстройств у многих больных уже после операции.

Впервые систематизированы и обоснованы основные оперативные приемы, для дифференцированной хирургической тактики при врожденной патологии спинного мозга у детей.

Практическая ценность работы:

Показана диагностическая ценность и доказана целесообразность использования ультразвукового исследования для оценки различных форм спинапьных мальформаций у детей раннего возраста.

Ультразвуковые методы обязательно должны использоваться у детей родившихся со спинномозговой грыжей, а также в случаях неэффективности ранее проведенной герниопластики, что позволяет целенаправленно расширить показания к оперативному лечению. ' Доказано, что эффективность лечения детей со спинномозговыми

грыжами определяется морфологическими изменениями в стенке грыжевого ■ мешка и регионарных тканях, а также адекватностью методов диагностики.

На основании клинико-диагностических и морфологических критериев тяжести поражения каудальных отделов позвоночника и спинного мозга, обоснованы варианты и методы хирургического лечения детей с

врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения детской хирургии краевой детской больницы г. Хабаровска, Центра патологии мочеиспускания ДКБ № 9 им. Сперанского, отделения ультразвуковой диагностики и уронефрологического центра ДКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, а также в педагогический процесс кафедра детской хирургии РГМУ и кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» 27.05.04 (Санкт-Петербург), на совместном заседании кафедр детской хирургии РГМУ и лучевой диагностики РМАПО 14.02.04 (Москва), на III Всероссийском конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» 20.10.04 (Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 181 источник, из них 120 отечественных и 61 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 41 рисунком.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ранние герниопластики у детей со спинномозговыми грыжами в большинстве случаев неоправданны и могут приводить к фатальным повреждениям проводникового аппарата спинного мозга.

2. Ультразвуковые исследования являются важными диагностическими методами в оценке состояния

спинномозгового канала у детей раннего возраста с пороками развития позвоночника и спинного мозга.

3. Магнитно-резонансная томография является обязательным атрибутом в дооперационной диагностике спинальных мальформаций у детей.

4. Применение микрохирургической техники позволяет обеспечить профилактику синдрома натяжения спинного мозга.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. За период с 1994 по 2004 гг. под нашим наблюдением в Научно-практическом Центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы и на кафедре детской хирургии Хабаровского Государственного медицинского Университета находилось на лечении 411 детей со спинномозговыми грыжами в возрасте до 3-х лет. В эту группу вошли дети, которым проводилось, наряду с хирургическим, плановое консервативное лечение и в последующем, по показаниям, отсроченные операции (табл.1).

Табл. 1.

Общая характеристика исследуемой группы детей.

I Диагноз \ Возраст Мальчики Девочки Всего:

0-1 1мес 1-3 0-1 1мес 1-3

мес. -1год года мес -1год года

Спинномозговая грыжа 68 111 58 42 71 61 411

Набольшее число наблюдений приходится на период новорожденности и до 1 года; у мальчиков заболевание встречалось несколько чаще (237 детей), чем у девочек (174). В других возрастных группах частота

исследуемых нозологических форм между мальчиками и девочками была примерно одинаковая.

Распределение больных в зависимости от локализации грыжи представлено в таблице 2.

Табл. 2

Распределение больных по локализации спинномозговых грыж.

| Локализация Количество наблюдений Всего: }

спинномозговой грыжи Мальчики Девочки

Грудной отдел 12 5 17-4,1%

Грудопоясничный 27 11 38-9,2%

Поясничный 70 63 133-32,4%

Пояснично-крестцовый 104 78 182-44,1%

Крестцовый 24 17 41-10,2%

Всего: 237 174 411-100%

Процент: 57,6% 42,4% I

Клинические проявления расстройств чувствительности при повреждениях спинного мозга складывались из сегментарных, проводниковых и корешковых нарушений. Они могут бьггь в виде анестезии, гипостезии и реже в виде гиперстезии, что говорит о сочетанном передне - и заднероговом типе поражения, заинтересованности как нижнего, так и верхнего мотонейрона, а также распространенности миелодиспластического процесса. Тяжелые трофические нарушения в виде трофических язв промежности и нижних конечностей отмечены у 32% больных. Отмечалось также отставание в развитии одной из нижних конечностей, что выражается в ее укорочении, уменьшения размера стопы, появлении мышечной атрофии, повышенной потливости или сухости кожных покровов, цианотичности, бледности, изменение кожной температуры.

Течение заболевания и прогноз лечения при спинномозговых грыжах зависело от варианта порока и его сочетания с другими аномалиями спинного мозга, позвоночника и внутренних органов. Неврологические

расстройства обычно прогрессировали при тех формах грыжи, когда ее содержимым являлся спинной мозг, при фиксации к оболочкам грыжи элементов нервной ткани или сдавлении последней сопутствующими объемными образованиями позвоночного канала (липомы, фибромы, ангиолипомы, кисты и т.д.) Усугубление неврологической симптоматики наблюдалось у части больных с оболочечно—корешковыми и осложненными (туморозными) грыжами.

Нередко данные нозологические формы сопровождались пороками головного мозга - гидроцефалией в различной стадии компенсации. В наших наблюдениях она встретилась у 289 больных, что составило 70,3%. Современные методы дренирования желудочков мозга позволили остановить нарастание гидроцефалии и добиться значительных положительных сдвигов в психическом развитии ребенка.

Недержание мочи являлось ведущим симптомом в клинике миелодисплазии и отмечалось в наших наблюдениях у 319 больных (77,6%). Проявления этого признака разнообразны и встречались в виде поллакиурии (с частотой подтекания мочи до 40-60 раз в сутки), императивного неудержания мочи (позыв на мочеиспускание, как правило, отсутствовал или проявлялся в виде болевого эквивалента), энуреза. Данные проявления более четко верифицировались в возрасте 2-3 года.

Характерным и одним из основных клинических признаков миелодисплазии являлось недержание кала, которое отмечалось у 162 детей, что составило 39,4%. Истинного недержания кала у данных детей практически не наблюдалось, в связи с явлениями хронического копростаза, а недержание заключалось в постоянном каломазании.

Необходимо подчеркнуть, что во веем спектре денервационных изменений первостепенное место принадлежало расстройствам функции мочевого пузыря с недержанием или задержкой мочи и вторичными по отношению к мочевому пузырю поражениями мочевой системы: пузырно-

мочеточниковый рефлюкс (108 наблюдений), что составило 26,3%, обструктивный мегауретер (18 детей - 4,4%), цистит и пиелонефрит (практически у всех наблюдавшихся больных этой группы), хроническая почечная недостаточность (26 больных - 6,4%), которые не только определяли тяжесть состояния больного, но и прогноз заболевания в целом. Вот почему ряду больных с миелодисплазией в первую очередь требовалась урологическое пособие для получения жизненно необходимой помощи.

Более чем у половины наблюдаемых детей (58%) отмечались выраженные денервационные изменения со стороны нижних конечностей в виде вялого парапареза, паретическая косолапость отмечалась у 154 больных (37,5%).

В заключение описания клинической картины следует отметить, что важным являлось подробное исследование неврологического статуса больного, включающее анализ работы черепно-мозговых нервов, выявление очаговой, оболочечной симптоматики, определение всех видов чувствительности, топическая их интерпретация и анализ в случаях отклонений. Обращалось внимание на тщательную проверку и выявление нарушений чувствительности зоны сакральных сегментов (промежность, наружные половые органы, определение бульбокавернозного и клитороанального рефлексов и т.д.), так как динамическое наблюдение за рядом данных показателей, в ходе лечения позволяло говорить об эффективности применяемого нами лечебно-реабилитационного комплекса.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При поступлении в клинику всем больным с сочетанными врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга проводилось комплексное клинико-лабораторное исследование: клинический и биохимический анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографическое исследование пояснично-крестцового

отдела позвоночника, которое часто сочеталось с проведением внутривенной урографии, ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ нижних конечностей.

С целью регистрации уродинам ических показателей нижних мочевых 1 путей применялась диагностическая уродинамическая система фирмы

"DISA" (Дания), третьего поколения, которая позволяла измерять время мочеиспускания, количество остаточной мочи, внутрипузырное и внутриуретральное давление, скорость оттока мочи, электромиографическую активность сфинктеров и мышц тазового дна, с графической и цифровой регистрацией параметров на бумаге.

Если по результатам исследования возникала необходимость более углубленной оценки мочевыделительной системы, то применяли радиоизотопную ренографию, цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию для выявления сочетанной патологии верхних и нижних мочевых путей.

Электромиографию нижних конечностей (368 наблюдений) проводили на 4-канальном электромиографе "Медикор" (Венгрия) с регистрацией биопотенциалов мышц с помощью накожных дисковых пластинчатых электродов.

Магнитно-резонансная томография выполнена у 238 детей.

• Исследование проводилось на аппарате "GE", семейства "Vecta" (0,5 Тл), с использованием базовой сосудистой программы "Tof'. Для оценки характера поражения исследования проводились на магнитно-резонансном томографе с силой магнитного поля 0,5 Тл, в стандартных режимах T2-fse и Tl-fse. Т1-* постоянная времени продольной релаксации, Т2-постоянная времени

поперечной релаксации. « Ультразвуковые исследования проводили на диагностических

ультразвуковых приборах «Acusón 128 ХР-10», «Sequoia» с использованием разнообразных датчиков в зависимости от области исследования. Органы брюшной полости и забрюшинного пространства исследовались

стандартным конвексным датчиком 5 МГц. Структуры головного мозга оценивались секторным датчиком с частотой 5-6 МГц. Для изучения структур грыжевого выпячивания был использован линейный многочастотный датчик 8-10 МГц. Исследование анатомических структур головного мозга проводили по единой методике в коронарных, сагиттальной, парасагиттальных и аксиальных плоскостях. При изучении структур спинномозговой грыжи помимо серошкальной шкалы использовались режимы цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Данное положение имело крайне важное значение для оценки участков ангиоматоза нервной ткани в области грыжи.

Морфологическому исследованию подвергнуты биоптаты иссечённой спинномозговой грыжи и регионарных тканей 21 ребенка в возрасте до 1 года, оперированного по поводу менингорадикулоцеле и 53 биоптата в сочетании с врожденными мальформациями в возрасте до 3-х лет. Для гистологического исследования ткань удаленного грыжевого мешка (в сочетании с доброкачественными образованиями) фиксировали в нейтральном 10% формалине, заливали в парафиновые блоки, полученные срезы прокрашивали гематоксилином и эозином.

Статистическая обработка результатов комплексного проведенного обследования проводилась методом вариационной статистики, а также с помощью компьютерных программ Winword, Excel.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все наблюдаемые больные нами были условно разделены на 2 группы.

В 1 группу вошли больные (79 детей), оперированные в возрасте от 23 дней до 1-2 месяца после рождения. Это больные со спинномозговыми грыжами, которым была произведена первичная герниопластика.

Во 2 группу (332 ребенка) вошли дети, которым было произведено отсроченное оперативное пособие - иссечение спинномозговой грыжи,

дополненное симультанными операциями (микрохирургический радикулолиз, удаление липомы, кист, остеофитов, дермального синуса и др.).

Характеристика вариантов хирургического пособия представлена в таблице 3.

Табл. 3.

Варианты оперативного пособия у больных с сочетанными врожденными мальформациями каудального отдела позвоночника и спинного мозга..

Вид операции \ Пол Мальчики Девочки Всего I

1 .Иссечение спинномозговой грыжи (первичная герниопластика) в возрасте до 1-2 мес. 46 33 79

I 2.0тсроченный радикулолиз с иссечением спинномозговой грыжи | (332 ребенка):

а) иссечение спинномозговой грыжи в возрасте от 6 мес. до 3-х лет 101 57 158

б) иссечение эпидурального доброкачественного образования с радикулолизом 84 75 159

в) радикулолиз у детей с рахипшзисом 3 2 5

г) удаление остеофита при диастематомиелии 3 1 4

1 д) иссечение дермального синуса 2 4 6

| Всего 237 174 411

При определении показаний к оперативному вмешательству учитывался локальный неврологический статус больных с врожденным повреждением спинного мозга, который обусловлен: 1) тяжестью и характером повреждения, 2) сопутствующими заболеваниями центральной нервной системы (гидроцефалия, параплегия и т.д.), 3) сочетанием с ними первичного неврологического повреждения органов малого таза (характером нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и ее осложнений).

В 1 группе в качестве основного метода первичной герниопластики использовалась модификация по Cheek (1983) с различными вариантами в

зависимости от размеров и формы грыжи (по методикам Bayer, Donald, Franc, Ingraham, Ingraham - Maison в модификации Земской, по Шутову).

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения в данной группе больных (катамнестические наблюдения до 2-х лет) показал, что, несмотря на тщательно выполненное хирургическое пособие с соблюдением всех принципов прецизионной хирургии, результаты оказались неудовлетворительными у 32 (40,5%) больных. Исходя из общей оценки степени эффективности подобных оперативных пособий неудовлетворительным признан результат, когда после операции у ребенка двигательная активность нижних конечностей не улучшалась, либо отмечалось ее частичное или полное исчезновение, прогрессировала гидроцефалия, сохранялось или усиливалось недержание мочи и кала.

Морфологическое исследование биопсийного материала в данной группе детей почти в 30% случаев позволило выявить наличие полноценных нервных стволов в стенке грыжевого мешка, иссеченных в ходе оперативного пособия. Данный факт свидетельствует о высокой вероятности ятрогенных повреждений в ходе первичной герниопластики.

Исходя из представленного анализа, мы в последние годы предлагаем отсроченные операции по иссечению спинномозговых грыж в более поздние сроки при отсутствии прямых показаний к операции в периоде новорожденное™.

По нашему мнению, первичные герниопластики у детей со спинномозговыми грыжами в периоде новорожденности должны проводиться только по строгим показаниям. Такими показаниями могут служить - разрыв оболочек грыжи, ликворрея с возможностью инфицирования и развитием менингита, а также значительные размеры грыжевого мешка, приводящие к большим неудобствам ухода за ребенком.

Изучение результатов хирургического лечения аномалий спинного мозга у детей во 2 группе свидетельствует, что восстановление его временно

утраченных функций происходит особенно быстро после устранения сдавления спинного мозга, т.е. после ликвидации воздействия таких постоянных раздражителей, как костные остеофиты, арахноидальные спайки и кисты, эпидуральные рубцы, липомы, липофибромы и т.д. Исходя из этого, имеющееся у ряда больных с врожденными аномалиями позвоночника и спинного мозга сдавление последнего (т.е. очаг патологической ирритативной импульсации) необходимо устранять хирургическим путем. Правильность такого принципиального положения подтверждается ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения.

В ходе оперативного лечения использовались следующие принципы:

1. Ликвидация очага эфферентной патологической импульсации;

2.Восстановление анатомо-топографических взаимоотношений элементов конского хвоста и попытка реиннервации нижележащих сегментов;

3.Улучшение гемодинамики в зоне поражения и восстановление нормального ликворотока.

Показаниями к операции явилось: стойкое, резистентное к консервативной терапии (в течение 1,5-2лет), недержание мочи и кала; парезы и параличи нижних конечностей; длительно незаживающие трофические язвы промежности и нижних конечностей, наличие выявленного рентгенологически интрадурального доброкачественного образования.

Для адекватной визуализации указанных мальформаций нами проведено исследование 238 больным с сочетанными врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Полученные результаты исследований показали, что у всех больных имело место поражение каудальных отделов позвоночника и спинного мозга различной степени выраженности. Учитывая, что цереброспинальная жидкость, циркулирующая в субарахноидальном пространстве, четко очерчивает контуры этого пространства, становится очевидным значение Т2-

взвешенных магнитно-резонансных томограмм в демонстрации процессов, вызывающих сужение субарахноидального пространства спинного мозга.

Наиболее типичные проявления имели липомы, для них характерно высокая интенсивность сигнала на Т1-взвешенных и меньшее повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных магнитно-резонансных томограммах При этом часто отмечалось сочетание с незаращением дужек позвонков, диастематомиелией, наличием арахноидальных кист, утолщением конечной нити с фиксацией спинного мозга.

Для стеноза позвоночного канала на Т1-взвешенных магнитно-резонансных томограммах характерно сдавление дурального мешка, отсутствие эпидуральной жировой клетчатки на уровне сужения, на Т2-взвешенных томограммах в сагиттальной плоскости отмечается лучшая видимость цереброспинальной жидкости, что позволяет судить о степени стеноза, нарушениях ликворотока. На аксиальных томограммах оценивалась величина сужения спинномозгового канала и межпозвонковые отверстия.

Очевидно, что применение ультразвуковых методов исследования позволяет диагностировать тот или иной вариант спинальных мальформаций у ребенка со спинномозговой грыжей не подвергая его лучевой нагрузке, что особенно важно у детей раннего возраста и в ходе динамического наблюдения. Варианты выявленных нами спинальных мальформаций представлены на рис.1 (а, б) и 2 (а,б)

а) б)

Рис. 1.а) менингорадикулоцеле; б) менингоцистоцеле с дополнительным гетеротопическим образованием (липома).

«) 5)

Рис 2 а) менингомиелоцеле, б) сосудистая мальформация при ЦДК.

Таким образом, анализируя данные клинико-рентгенологического исследования, проведенного большей части наблюдаемых детей, мы сделали вывод о целесообразности применения данного диагностического комплекса у детей со краниоспинальными мальформациями Причем указанный комплекс следует применять в максимально ранние сроки жизни ребенка, что в значительной мере определяет тактику хирургического лечения. Любое объемное образование, обнаруженное при ультразвуковых исследованиях требовало подтверждения данными МРТ. Указанные современные методики нейровизуализацни позволили уточнить характер патологического процесса, топографическое расположение опухоли относительно спинного мозга и других структур позвоночного канала. В тоже время трудно переоценить важность ультразвуковых исследований в качестве метода первичного скрининга у больных с осложненными формами спинномозговых грыж В первую очередь данное положение относилось к больным липомами и другим липоматозным образованиям. В силу своей высокой эхогенности

данные патологические структуры достаточно четко визуализировались при ультразвуковых исследованиях.

После верификации характера спинномозгового поражения проводилось оперативное пособие, суть которого заключалась в удалении обнаруженного с помощью клинических методов образования и восстановления, нормальных топографо-анатомических взаимоотношений элементов спинного мозга и проводникового аппарата.

Иссечение спинномозговой грыжи с микрохирургическим радикулолизом проведено у 158 детей. Иссечение доброкачественного эпидурального образования с радикулолизом произведено у 159 детей. Основанием для оперативного вмешательства явилось наличие объемного образования в вертебральном канале и манифестирующие неврологические выпадения, резистентные к проводимой консервативной терапии.

С рахишизисом оперировано 5 детей. У этих пациентов спинной мозг с его элементами на протяжении 4-5 позвонков был распластан по телу позвонка и плотно сращен с рубцово-измененной кожей. Проведенные операции с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа не дали желаемого клинического результата, поскольку диспластический процесс полностью нарушил анатомо-топографическую структуру данной зоны.

У 4 детей с диастематомиелией проведено оперативное вмешательство - иссечение измененного кожного участка в поясничной области и удаление костно-хрящевого фрагмента, сдавливающего спинной мозг. У 8 детей в течении года после операции отмечено восстановление близкой к нормальной уродинамики нижних мочевых путей, 1 ребенок погиб в связи с множественными сочетанными уродствами.

Иссечение дермального синуса произведено 6 детям. Главной особенностью при операциях по удалению дермального синуса у детей является несоответствие клинически определяемых кожных изменений с

наличием значительного мягко-тканного компонента в позвоночном канале. Тщательный дооперационный анализ данных МРТ и других видов обследования позволил уточнить характер заболевания и определить объем оперативного вмешательства.

При анализе осложнений в группе наблюдаемых детей в 3 случаях отмечалось нагноение послеоперационной раны, что потребовало на фоне проведения антибактериальной терапии наложение вторичных швов. В 2 случаях отмечалась ликворея, при этом осложнении у 1 больного проведено повторное оперативное вмешательство, в другом случае ликворея прекратилась самостоятельно на фоне консервативной терапии.

Клинически, начиная с 3-х суток после операции у 28 больных детей после удаления уретрального катетера отмечалось значительное увеличение эффективного объема мочевого пузыря (сухие промежутки достигали 3-4 часов) и отмечалось появление болевого эквивалента позыва на мочеиспускание. Через 1-6 месяцев отмечалось снижение внутрипузырного давления. Результаты оперативного лечения в данной группе больных мы оценили, как удовлетворительные и достигнуты они в 82% случаев.

Таким образом, невролиз корешкового аппарата устраняет сдавление спайками и кистами, т.е. осуществляет декомпрессию нервного волокна и позволяет восстановить внутреннее субдуральное пространство и нормальную ликвородинамику, т.е. орошение ликвором спинномозговых корешков, что является одним из основных условий их нормального функционирования.

Эффект приведенных оперативных вмешательств наступает практически сразу после выхода из наркоза, имеет стойкий характер и заключается в исчезновении патологических клонусов стоп, уменьшении спастичности нижних конечностей, смыкании анального сфинктера, значительном увеличении эффективного объема мочевого пузыря, падении

внутрипузырного давления, а в ряде случаев - появлении позыва на мочеиспускание (табл.4).

Табл.4

Результаты оперативного лечения у детей со спинномозговыми грыжами (п-4! 1).

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ХОРОШИМ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ БЕЗ ЭФФЕКТА

1 I группа (п-79) 21 (26,6%) 26 (32,9%) 32 (40,5%)

II груша (п-| 332) 184(55,4%) 92 (27,7%) 56(16,8%)

Как показывает анализ клинического материала оптимальным сроком для оперативного вмешательства является возраст ребенка в пределах 6-12 мес. При осложненном течении (разрыв оболочек грыжевого мешка, ликворрея) показано экстренное оперативное пособие. При первичное герниопластике операции должны быть направлены на устранение первично-фиксированного спинного мозга.

До- и послеоперационная динамика указанных показателей представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Динамика основных уродинамических показателей у детей со спинномозговыми грыжами до- и после оперативного лечения.

Адекватная оценка дооперационного статуса в хирургическом лечении детей с врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга является чрезвычайно важной. Однако, интерпретация полученных в ходе исследования клинико-рентгенологических данных всегда носит двоякий характер: с одной стороны - показания к реконструктивному оперативному пособию не вызывают сомнений, с другой - даже при наличии верифицированного спаечно-деструктивного процесса в позвоночном канале слишком велик риск получения тяжелых осложнений при минимальных дооперационных неврологических выпадениях. На основании анализа собственных наблюдений и накопленного опыта показаниями к оперативному вмешательству являются стойкие, резистентные к длительному консервативному лечению, неврологические выпадения у исследуемых больных. Своевременно и технически правильно выполненный радикулолиз с удалением компренирующих проводящие пути спинного мозга образований, способствует у большинства детей дальнейшему росту нервного волокна, восстановлению кортикоспинальных путей иннервации и формированию безусловных рефлексов, обеспечивающих координированную и управляемую работу тазовых органов. Особенно важна реализация данного тезиса у детей младшего возраста (до 3-х лет), когда идет окончательное физиологическое формирование супраспинальных рефлекторных дуг.

Таким образом, стратегия лечения детей со спинномозговыми грыжами может быть представлена в следующем виде:

• Отказ от операций в период новорожденности при отсутствии прямых показаний.

• Прецизионное иссечение менингоцеле до 1 года.

• МРТ и УЗИ исследование и проведение реконструктивных пособий на проводниковом аппарате спинного мозга (3-4 года).

Подводя итог анализа хирургических методов лечения спинномозговых грыж у детей раннего возраста необходимо отметить что, неврологический дефицит, зачастую усиливающийся после первичной герниопластики, причиной которого может быть вторично фиксированный спинной мозг, может и должен быть корригирован. Применение полного спектра существующих на сегодняшний день диагностических методов, позволяет выбрать оптимальные сроки и хирургическую тактику оперативного лечения у данной группы больных. ВЫВОДЫ:

1. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография структур позвоночного канала является высокоинформативным методом в диагностике спинальньгх мальформаций, так как позволяет определить форму заболевания, что определяет тактику оперативного пособия и прогноз заболевания.

2. При определении показаний к оперативному вмешательству у детей со спинномозговыми грыжами необходимо придерживаться четкого диагностического алгоритма, который включает кроме лучевых методов исследования, применение функциональных проб оценки состояния периферической иннервации нижних конечностей и органов малого таза.

3. На основании клинико-рентгенологических и морфологических данных доказано, что для ребенка оптимальным сроком оперативного вмешательства является возраст старше 6 месяцев. При осложненном течении (разрыв оболочек грыжевого мешка, ликворрея) показано экстренное оперативное вмешательство.

4. На основании анализа морфологических изменений в стенке грыжевого мешка после первичных герниопластик у детей доказан высокий уровень ятрогенных повреждений проводникового аппарата спинного

мозга, что является одной из основных причин стойких неврологических нарушений.

5. Установлено, что при первичной герниопластике ведущим компонентом является устранение первичной фиксации спинного мозга и интрадуральных тканевых мальформаций.

6. Анализ результатов хирургического лечения детей со спинномозговыми грыжами показал, что одной из главных составляющих успеха в лечении является применение микрохирургической техники на всех этапах, так как позволяет добиться адекватного восстановления гемо - и ликвородинамики, снятия очагов патологической ирритативной импульсации.

7. На основании анализа клинического материала доказано, что при наличии сопутствующей гидроцефалии, сроки выполнения ликворошунтирующих операций определяются степенью декомпенсации церебральной ликвородинамики. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На основании использования клинико-морфологических методов обследования детей с сочетанными врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника, предложена программа, позволяющая объективизировать выбор тактики лечения.

2. Показанием к углубленному обследованию пациентов со спинномозговыми грыжами, включающему магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование является отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1,5-2-х лет.

микрохирургической техники на всех этапах операции является обязательным и позволяет в дальнейшем значительно компенсировать нейротрофические и уродинамические расстройства.

4. Комплексный подход к диагностике и лечению детей с сочетанными врождёнными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга позволяет значительно улучшить социальную адаптацию данной категории больных. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Лепеев А.Ф. Клинико-морфологическая характеристика синдрома миелодисплазии у детей. Матер. 2 Росс. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2003, с.411.

2. Николаев С.Н., Ефременко А.Д. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер. 2 Росс. Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги», М., 2003, с. 461-462.

3. Ватолин К.В., Ефременко А.Д., Николаев С.Н., Меновщикова Л.Б. Новые возможности нейровизуализации в диагностике врожденных аномалий нервной системы у детей. Пермский мед. журнал, Пермь, 2004, т.21, № 4, с. 81-84.

4. Ефременко А.Д., Николаев С.Н., Меновщикова Л.Б. Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте. Пермский мед. журнал, Пермь, 2004, т.21, №4, с.54-58.

5. Ефременко А.Д., Николаев С.Н., Дардина М.Н. Лечение трофического остеомиелита у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер. Всеросс. конф. «Хирургическая инфекция у детей», Воронеж, 2004, с. 139,

6. Ефременко Л.Д., Марочко Н.В., Дардина М.Н. Сонография в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей. Матер. Всеросс. конф. «Хирургическая инфекция у детей», Воронеж, 2004, с.139.

7. Николаев С.Н., Ефременко А.Д. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер. УП межд. Симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», Санкт-Петербург, 2004, с. 264.

8. Ватолин К.В., Ефременко А.Д., Николаев С.Н. Новые возможности нейровизуализации в диагностике врожденных мальформаций головного и спинного мозга у детей. Матер.З Всеросс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, с. 355.

9. Николаев С.Н., Ефременко А.Д., Никитский М.Н., Шмыров О.С. Принципы хирургического лечения детей с миелодисплазией и недержанием мочи в раннем возрасте. Матер.З Всеросс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, с.567-568.

10. Марочко Н.В., Баженов Е.А., Ефременко А.Д., Дардина М.Н. Эффективность ультразвуковой диагностики остеомиелита у детей. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер.З Всеросс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, с.473-474.

11. Ефременко А.Д., Николаев С.Н., Никитский М.Н., Шмыров О.С. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Матер.З Всеросс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004, с.221-222.

Принято к исполнению 24/02/2005 Исполнено 25/02/2005

Заказ №621 Тираж: 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

РНБ Русский фонд

2005-4 45245

Г f I

2 2 МАР 2005

|1! Ч ^ 2581

Оглавление диссертации Ефременко, Александр Дмитриевич :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Общая характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования.

2.1 .Характеристика собственных клинических наблюдений.

2.2.Характеристика методов исследования.

Глава III. Анализ результатов клиникоморфологических исследований у детей со спинномозговыми грыжами.,

3.1. Особенности ультразвуковой диагностики пороков развития центральной нервной системы у детей.

3.2.Рентгеноморфологические параллели у детей со спинномозговыми грыжами.

Глава IV. Оптимизация хирургической тактики у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Ефременко, Александр Дмитриевич, автореферат

Пороки развития позвоночника и спинного мозга составляют около 4% от всех пороков развития детского возраста и, как правило, чаще всего проявляются спинномозговыми грыжами (1,7, 18, 28, 45, 64, 75).

В качестве основной причины нарушения иннервации тазовых органов при спинномозговых грыжах, в ряде случаев, считают длительное сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста, на фоне недоразвитием терминального отдела спинного мозга (17, 18, 31, 44, 66, 104, 116, 144, 153).

Исключительное значение приобретает у данной группы больных необоснованное в ряде случаев оперативное пособие в периоде новорожденности, приводящее к разрушению нервных образований во время операции (иссечение спинномозговой грыжи), что подтверждается возникновением или усугублением расстройств акта мочеиспускания у многих больных уже после первичной операции (77, 81, 101, 144).

Среди проблем хирургического лечения спинномозговых грыж у детей, реконструктивная хирургия каудальных отделов спинного мозга выделяется в самостоятельный раздел детской хирургии. Для достижения успеха при использовании микрохирургической техники важными являются все этапы лечебного процесса: диагностика, составление рационального плана лечения и точное его выполнение. Внедрение в практику хирургического лечения спинномозговых грыж микрохирургической техники открыло новые возможности в лечении больных (59, 62, 77, 82, 148, 153).

Однако опубликованные в отечественной и зарубежной литературе многочисленные сведения о применения микрохирургических возможностей в восстановлении нервного волокна отражают лишь общие принципы адекватного шва нерва без указаний на специфические особенности восстановления проводникового аппарата спинного мозга у детей в условиях миелодисплазии. В доступной литературе мы не обнаружили исчерпывающих сведений о синдроме миелодисплазии с позиций клинической морфологии, нет анализа сопоставления клинических результатов оперативного лечения детей в периоде новорождениости и в более поздние сроки.

В связи со сложностями выявления, такие спинальные мальформации, как липома, фиброма, кисты, спайки, остеофиты и т.д. длительно (на протяжении ряда лет) остаются нераспознанными.

Все вышеизложенное обусловило настоятельную необходимость проведения углубленного изучения клинических проявлений спинномозговых грыж в сочетании с врожденными мальформациями каудальных отделов позвоночника и спинного мозга у детей, определения характерных морфологические изменений в стенке грыжевого мешка и регионарных тканях, уточнения ряда диагностических методов в комплексе обследования для выбора тактики хирургического лечения.

Таким образом, основанием для проведения данного научного исследования послужили неудовлетворительные результаты хирургического лечения спинномозговых грыж у детей в периоде новорождениости.

Задачи:

3. Провести анализ результатов хирургического лечения больных и определить план их дальнейшей реабилитации.

Научная новизна работы.

Впервые анализ результатов клинико-морфологического исследования позволил установить, что у детей со спинномозговыми грыжами в сочетании с врожденными тканевыми мальформациями, нарушения иннервации и функции тазовых органов обусловлены компренирующим характером последних. Длительное сдавление с ишемией спинного мозга и корешков конского хвоста обусловливает значительные неврологические выпадения и в ряде случаев приводит к развитию синдрома первично или вторично фиксированного спинного мозга.

Практическая ценность работы:

Показана диагностическая ценность и доказана целесообразность использования ультразвукового исследования для оценки различных форм спинальных мальформаций у детей раннего возраста.

Доказано, что эффективность лечения детей со спинномозговыми грыжами определяется морфологическими изменениями в стенке грыжевого мешка и регионарных тканях, а также адекватностью методов диагностики.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 127 отечественных и 79 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 26 рисунками, 10 таблицами и 1 диаграммой.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте"

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография структур позвоночного канала является высокоинформативным методом в диагностике спинальных мальформаций, так как позволяет определить форму заболевания, что определяет тактику оперативного пособия и прогноз заболевания.

6. Анализ результатов хирургического лечения детей со спинномозговыми грыжами показал, что одной из главных составляющих успеха в лечении является применение микрохирургической техники на всех этапах, так как позволяет добиться адекватного восстановления гемо -и ликвородинамики, снятия очагов патологической ирритативной импульсации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Наличие нарушений ликвородинамики и дополнительных мягкотканых интрадуральных образований является показанием к оперативному лечению. Операция должна быть направлена на восстановление гемодинамики, улучшение ликворотока, удаление дополнительных образований и радикулолиз. Использование микрохирургической техники на всех этапах операции является обязательным и позволяет в дальнейшем значительно компенсировать нейротрофические и уродинамические расстройства.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ефременко, Александр Дмитриевич

1. Александров Ю. А. Клинико-инструментальная диагностика мальформации Арнольда-Киари у детей раннего возраста со спинномозговыми грыжами. Иркут. гос. мед. ун-т канд. мед. наук, СПб. 1996. с. 21.

2. Александрова И.Н. Изменения в позвоночнике при спинномозговых грыжах в анатомическом и рентгенологическом освещении. Труды 20-й год. научной сессии Свердловского мед. инс-та. Свердловск. 1957. Т.22. с.307-309.

3. Азина М.А. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения спинномозговых грыж. Труды госпитальной хирургической клиники и хирургических отделений клинической больницы. Свердл. мед. институт и гор.клин.больница. 1951. т. 5., с.323—335.

4. Алиев А.Р., Шафиева Д.И. К вопросу о пластическом закрытии дефекта при спинномозговых грыжах // Сборник научных работ, посвященных 70-летию М.А.Топчибашева. Баку. - 1968. -161 с.

5. Альтгаузен Н.Н. Нейрорентгенология детского возраста. Москва, 1956.-207 с.

6. Арендт А.А., Нерсесянц С.П. Основы нейрохирургии детского возраста.-М., 1968, 484 с.

7. Арсени К., Симионеску М. Нейрохирургия вертебромедуллярной патологии. Бухарест, 1973. - с.296-304.

8. Артеменко Д.П., Шуба М.Ф. Методика исследования электрических свойств нервных и мышечных волокон с помощью поверхностных электродов.- Физиол. журнал УССР.- 1964.-t.10.- № 3.- с.403-407.

9. Асс Я.К., Дмитриева A.M. Пневмомиелография в диагностике дегенеративных поражений поясничных межпозвонковых дисков -Экспер.хир., 1964, № 1, с. 30-33.

10. Ю.Ахмеджанов Ф.М., Григорьева Е.В. Возможности МРТ в диагностике послеоперационных состояний у детей со спинномозговыми грыжами. Тез. Первой Всерос. конф. по детской нейрохирургии. Москва 2003. с. 216-217.

11. П.Бабиченко Е.И., Белов В.Г., Галашевский Г.А. Веноспондилографическая основа диагностики травматических сдавлений спинного мозга. В кн.: 1-й Всесоюзн.съезд нейрохирургов, т. 4, М., 1971, с.14-16.

12. Бабчин И.С. Опухоли спинного мозга // Злокачественные опухоли/ Под ред. Петрова Н.Н., Холдина С.А. Т. 111.4.1 .Л., 1962.С.510-552.

13. Большой сальник. Под редакцией Д.Либерманн-Мефферт, Х.Уайта. М., Медицина, 1989, 336с.

14. Н.Бондарчук А.В. Нейрохирургия практического врача. Л., Мед, 1959., с.244.

15. Борисевич А.И. Закономерности морфогенеза опорных структур позвоночника и конечностей на различных этапах онтогенеза: Сб. науч. тр. Ярославль, 1990, с. 148.

16. Быков К.М. Современные представления о передачи нервного процесса. М.- 1948.- 14с.

17. П.Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т. Диагностика первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника у взрослых.: Метод.рекомендации. М., 1990., 10 с.

18. Валиулин, М. А. Сирингомиелия и мальформация Киари: начальные клинические проявления и результаты хирургического лечения / Иркут. гос. мед. ун-т канд. мед. Наук СПб. 1996. С. 23.

19. Валькер Ф.И. Развитие органов у человека после рождения. М., Медгиз. 1951.

20. Вишневский E.JI. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение). Автореф.дис.докт.мед.наук.- М.- 1982.- 29с.

21. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека.- М.,Медицина, 1976, с.416.

22. Волошин Т.В. Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника: Метод, рекомендации. Харьков, 1988, с.20.

23. Воронов В.Г., Суханов В.Ф. Тепловидение в диагностике заболеваний спинного мозга и позвоночника: Метод.пособие. Л.1988.с.20

24. Воронов В. Г. Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков развития спинного мозга и позвоночника у детей. Рос. НИИ нейрохирург, им. А. Л. Поленова дисс. д-ра мед. наук, М. 2001. с. 46.

25. Воронов В.Г. Болезнь первичной нервной трубки. Тез. III Съезд нейрохир. России С-Пбург, 2002. С. 553.

26. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М., Медицина, 1995.- 352с.

27. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни,- М.,1982.

28. Гусева Н.Б. Дифференциальная диагностика дисфункций мочевого пузыря у больных с миелодисплазией и обоснование применения пикамилона в их лечении. Дисс.канд.мед.наук, М., 1998.

29. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. М., Медицина, 1981,с.302.

30. Давиденков С.Н. Проблема полиморфизма наследственных болезней нервной системы. Л., 1934, 138с.

31. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей.- М., Медицина, 1994,- 456с.

32. Демидов В.Н., Стычар A.M., Бахарев В.А. Ультразвуковая диагностика черепно- и спинномозговых грыж плода. -Вопр.охр.мат., 1986, № 9, с. 34-36.

33. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский E.JL, Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей.-JI., Медицина,-1984.-216с.

34. Дмитриева А.Е., Вавилов С.Б., Нуднов Н.В. и соавт. Значение метода компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний позвоночника и спинного мозга. Ортопедия, травматология и протезирование. 1989, № 5, с. 1-7.

35. Долецкий С.Я. Морфо-функциональная незрелость ребенка и ее значение в патогенезе.// Нарушение созревания структур и функций организма и их значение для клиники и социальной адаптации.-М., 1976.- с.7-21.

36. Дьяконов П.П. Проводящие пути спинного и головного мозга.// Медгиз.- 1946.- 187с.

37. Дьяченко В.А. Аномалии развития позвоночника в рентгенологическом изображении.- М., Медгиз, 1949, с.299.38.3акревский Л.К. Аномалии развития позвоночника у детей.-Ортопед.,травматол., 1968,№ 2, с. 86.

38. Зорин Н.А., Лобастов А.Г. Выбор оптимальной лечебной тактики у детей со спинномозговыми грыжами, осложненнымигидроцефалией. Тез. Первой Всерос. конф. по детской нейрохирургии. М., 2003. С. 213-214.

39. Зуев И. В. Хирургическое лечение врожденных спинномозговых грыж пояснично-крестцовой области / Рос. н.-и. нейрохирург, ин-т им. A. JI. Поленова, автореф. канд. мед. наук, СПб. 1995. С. 23.

40. Зуев И. В., Яцук С. JL, Берснев В. П. Исходы хирургического лечения врожденных спинномозговых грыж пояснично-крестцовой локализации сочетающихся с гидроцефалией. 2 ч., СПб. 1996. Ч. 1. С. 65-66.

41. Иванов B.C., Данилов В.И., Пашаев Э.Ф. и др. Спинной и головной мозг у детей со спинномозговыми грыжами. Тез. Первой Всерос. конф. по детской нейрохирургии. М., 2003. с. 212-213.

42. Ильин А.В., Кусакин В.В., Сырчин Э.Ф. Средства профилактики послеоперационного эпидурального рубца у детей с позвоночно-спинномозговой грыжей. Тез. Первой Всерос. конф. по детской нейрохирургии. М., 2003. с. 123-124.

43. Кадагишвили Т. Ш., Манджавидзе Н. Ш. Многомерный анализ факторов риска развития спинномозговых грыж. Мед. новости Грузии 2000. N 4. С. 25-27.

44. Кадин JT.C. Опухоли спинного мозга: Автореф.дис.докт.мед.наук. М.,1947.

45. Камалов И.И. Рентгенодиагностика опухолей спинного мозга.-Сов.мед., 1983, № 7, с. 89-91.

46. Камалов И.И. Диагностические особенности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Вертебрология. 1994., № 1, с. 40-48.

47. Карауловская Г.П. Нарушения функции мочевого пузыря у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга-Автореф.дисс.канд.мед.наук.- Новосибирск, 1973.- 18с.

48. Коларова Бирюкова З.И. Динамика нервных процессов и механизмы временных связей у человека.- Л., Медицина, 1968.- 248с.

49. Кононов В. С., Майтиков К. К. Двойная перекрестная пластика при спинномозговых грыжах у детей. Хирургия N 4., с. 46-49.

50. Карлов В.А., Карахан В.Б. Ультразвуковая томография головного мозга и позвоночника.-Киев, 1980, с. 112-123.

51. Коган О.Г., Мерзенюк О.С. Диагностика функциональных блоков в позвоночнике у детей с некоторыми формами недержания мочи. Тез.докл. и сообщ. к научно-практ.конф. 1988.т.1.с.103-104.

52. Корниенко В.Н., Озерова В.И. Детская нейрорентгенология. М., Медицина, 1993, с.448.

53. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М., Медицина, 1985.с.220.

54. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. Москва.- 1997.С.400-460.

55. Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам.-М., Медицина, 1968.

56. Кривощеков В. Д. Патология вертебрального канала: (диагностика и лечение). Автореф.канд.мед.наук. Пермь, 1993, с. 138.

57. Курилец И.П. Восстановление функции мочевого пузыря при позвоночно-спинномозговой травме. Метод, рекомендации. Киев, 1989, с.21.

58. Кусакин В.В., Ильин А.В. Репластика врожденных оперированных спинномозговых грыж у детей с синдромом фиксированного спинного мозга. Тез. Первой Всерос. конф. по детской нейрохирургии. Москва 2003. с. 214-215.

59. Кусова С. О., Какабадзе С. А. Ранняя пренатальная диагностика spina bifida. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2001. 9. N3., с. 221-222.

60. Лазюк Г.И. Номенклатура патологических состояний в тератологии и классификация врожденных пороков развития.- В кн: Тератология человека. Под ред. Г.И. Лазюка,-М., 1991, с. 10-17.

61. Ланцман Ю.В., Трухачев Г.А., Халаман Г.Г. Веноспондилография -Томск, 1978., с.94.

62. Ларионов С. Н. Диагностика и хирургическое лечение остео-невральных пороков развития краниоцервикального сочленения. Иркут. гос. мед. ун-т., автореф. дисс.д-ра мед. наук, СПб. 2001. с. 38.

63. Лаптев Л. А. Нейродисфункции тазовой диафрагмы в генезе расстройств функций органов кало-мочевыделения у детей при миелодисплазии. Дисс.докт.мед.наук М., 1998 год., с.32.

64. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга.- М.,Медицина, 1990, 350 с.

65. Лихтерман Б.Л. Эволюция концепции гидроцефалии в СССР (19481989). Тез. Первой Всерос. конф. по детской нейрохирургии. М., 2003. с. 103-104.

66. Ловейко И.Д., Фонарев М.И. Лечебная физическая культура при заболеваниях позвоночника у детей.- Л.,Медицина, 1988.-143с.

67. Ляндрес З.А. Аномалии развития и деформации позвоночника.- В кн: Врожденная патология опорно-двигательного аппарата, Л., 1972, с.44-46.

68. Мажейко Л.И. Экстравертебральные проявления дизонтогенетических изменений позвоночника у детей. Вертебрология. 1992. № 1., с.26-29.

69. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика.- Минск: Наука и техника, 1978.- 509с.

70. Масалитин Н.П., Вештак A.M. Некоторые генетические аспекты аномалий позвоночника, сопровождающихся вторичным пояснично-крестцовым радикулитом.- В кн.: Тез. Докл. 4-го съезда невропатологов и психиатров УССР.- Харьков, 1978, с.244-245.

71. Миндерис М.В. Пересадка васкуляризированных трансплантантов нервов, (автореф.дисс. канд.мед.наук), Вильнюс, 1988, с.26.

72. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия.- М., Медицина, 1983.- 414с.

73. Морозов А.К. Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника у детей. Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Казань, 1994, с.33-34.

74. Мушкин А.Ю., Млодик М.Г. Ультразвуковое исследование позвоночника в норме и при его врожденных аномалиях у детей. Вопросы охраны материнства и детства.1991.36.№ 5.С.42-52.

75. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. АН Татарстана, Казань. ФЭН.1993., с. 141.

76. Никифоров Б.М., Смирнов Г.И., Диденко Э.В. Диастематомиелия позвоночника в сочетании с дермоидной опухолью конского хвоста. Педиатрия, 1972, № 7, с. 81-82.

77. Никифоров Б.М., Ульрих Э.В. Клиника и хирургическое лечение диастематомиелии. Вопр.нейрохирургии им .Н.Н.Бурденко, 1989, № 4, с.23-26.

78. Николаев С.Н. Реконструктивные хирургические вмешательства в комплексном лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией. Автореф.дисс.докт.мед.наук. М. 1995.34с.

79. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы.-Л., Медицина, 1983.- 296с.

80. Плодник И.Н. Сравнительная характеристика свободной и несвободной костной аутопластики при хирургическом лечении костно-суставного туберкулеза в эксперименте.- Автореф.канд.дис., Л., 1972,с.20.

81. Притыко А.Г. Реконструктивная микрохирургия в комплексном лечении детей с нейрогенными мочевыми пузырями. Автореф.канд.дис., М., 1993, с.21.

82. Притыко А. Г., Бурков И. В., Николаев С. Н., Коренькова С. С. Возможности хирургического лечения недержания мочи у детей с врожденными пороками позвоночника и спинного мозга. Дет. Хирургия 1997. N 1. С. 47-51.

83. Притыко А. Г., Бурков И. В., Николаев С. Н., Лепеев А. Ф., Коренькова С.С., Лопатин А. В. Принципы реконструкции хирургии проводникового аппарата спинного мозга у детей с миелодисплазией. Анналы хирургии 1999. N2. С. 31-37.

84. Притыко А. Г., Бурков И. В., Николаев С. Н. Диагностика и хирургическое лечение каудальных пороков развития позвоночника и спинного мозга у детей. Ульяновск. Симб. кн. 1999. С. 96 с.

85. Пронин И.Н., Корниенко В.Н., Туркин A.M. MP-томография с контрастным усилением в диагностике нейрохирургической патологии у детей. Тез. 1 международного симпозиума «

86. Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии». М., 1995, с.25.

87. Пэттэн Б.М. Эмбриология человека.-Медгиз,1962.-с.467.

88. Рагимов О.З., Хохлов А.П., Питеев А.В., Палатов А.Е. Особенности обмена фосфоинозитолов у больных стенозом позвоночного канала. Моск.мед.акад.им.И.М.Сеченова, М. 1992., с.34-36.

89. Раздольский И .Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника. Л., 1958.

90. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Казанского ун-т, 1990,- 310с.

91. Риц И.А., Сибирская П.В. Комплексное рентгенографическое изучение врожденной аномалии позвоночника.- В кн.: Науч.тр.Новосибирского мед.ин-та, 1972,т.61,с. 121-127.

92. Рохлин Д.Г., Финкелыптейн М.А. Кости и суставы в рентгеновском изображении,- М., 1956.- 287с.

93. Савельев В. Г., Никитенко М. М., Вьюшина В. Е., Зеленькова JI. А., Румянцев Н. Ю. Проблемы хирургического лечения некоторых пороков развития нервной системы у детей. Поленовские чтения : Науч. тр.СПб. 1995 (обл. 1996). Вып. 1. с. 213-218.

94. Савельев С. В. Ранняя эмбриональная патология развития головного и спинного мозга человека. Механизмы структурной, функциональной и нейрохимической пластичности мозга: (Матер, конф.), М., 1999, с. 86.

95. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей.-Л., Медицина, 1990.- 222с.

96. Салов П.П. Тазовое дно и дисфункции тазовых органов.-Новосибирск.- 1998.- 348с.

97. Седлов С. М., Ежов С. Б. и соавт. Результаты хирургического лечения спинномозговых грыж. Вопросы детской хирургии и пограничных областей: Матер. Межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию дет. хирург, службы Удмуртии, Ижевск. 1998. с. 130-131

98. Семин А.А. Веноспондилография при патологии позвоночника и спинного мозга.- В кн.: 10-я Всесоюз.конф.молодых нейрохирургов, т.2, М., 1974, с. 258-260.

99. Симерницкий Б.П., Петраки В.Л. К вопросу о классификации гидроцефалии. Тез. Второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., МЕДПРАКТИКА-М, 2003. С. 427.

100. Симерницкий Б.П., Петраки В.Л. Современная хирургическая тактика лечения окклюзионной гидроцефалии. Тез. Второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., МЕДПРАКТИКА-М, 2003. С. 427-428.

101. Стародубцев А.И. Перидурография в ранней диагностике опухолей спинного мозга.- В кн.: Сб. науч. работ врачей города Калуги.- Калуга, 1974, с. 218-224.

102. Тагер И.А., Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника,- М., Медицина, 1971,- 344с.

103. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. СОТИС, Санкт-Петербург.- 1995.-336с.

104. Ульрих Э.В. Фиброзные перегородки позвоночного канала у детей с аномалиями развития опорно-двигательного аппарата.-Хирургия, 1987, № 8, с. 105-107.

105. Ульрих Э.В. Диагностика и лечение дермального синуса у детей,- Хирургия, 1989, № 11, с. 90-93.

106. Ульрих Э. В., Елякин Д. В. Этапы и методы диагностики диастематомиелии в детском возрасте. Дет. хирургия 2000., N 4. с. 4-6.

107. Файзиев X., Мирсадыков А. Эпидурография.- Ташкент, Медицина, УзССР , 1984.- 60с.

108. Федосеева М.А. Аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника (клинико-экспер.иссл-е).-Автореф.докт.дис., М, 1978.

109. Хабиров Ф.А. Особенности клинико-рентгенологического и электрофизиологического обследования больных с вертебральной патологией: Метод.рекомендации / Казань, 1989, с.21.

110. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография с ультранизким полем при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга. Автореф.докт.мед.наук. СПб., 1992.,с.35.

111. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск, изд-во Новосиб.ун-та., 1993.,с.363.

112. Цывкин М.В. Рентгенодиагностика заболеваний спинного мозга.-Л., 1977.- 65с.

113. Цуладзе И.И. Трансфеморальная поясничная эпидуральная флебография в диагностике грыж межпозвоночного диска и опухолей корешков конского хвоста. Автореф.канд.мед.наук. М., 1990.с.20.

114. Шамбуров Д.A. Spina bifida occulta и пояснично-крестцовый радикулит.- Журн. невропатол. и психиатр., 1959,т.59, вып. 6, с. 697705.

115. Шапошникова Н.Ф., Шапошников Е.П. Нейроортопедические аспекты мочевыводящей системы у детей. Волгоград, 1993,с.6.

116. Шахнович В.А. Клинико-диагностические особенности травматической болезни спинного мозга в позднем периоде у детей. Автореф. канд. мед. наук. М.,1991,с.23.

117. Шодиев А. ИГ, Юлдашев Р. Ю. Частота гнойно-воспалительных осложнений у больных с врожденными аномалиями головного и спинного мозга в послеоперационном периоде. Мед. журн. Казахстана N 3. С. 86-87.

118. Кадагишвили Т. Ш., Манджавидзе Н. Ш. Многомерный анализ факторов риска развития спинномозговых грыж Мед. новости Грузии 2000. N 4., с. 25-27.

119. Шутов A.M. Клиника и лечение детей с мозговыми и спинномозговыми грыжами в сочетании с гидроцефалией.-Автореф.канд.дис., Кемерово, 1982, с. 23.

120. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника,- М., Медицина, 1984.- 378с.

121. Юмашев Г.С., Курбанов Н.М. Реконструктивные операции при повреждении позвоночника и спинного мозга. Ташкент. 199I.e. 189.

122. Янкаускас Р.П. Морфологические особенности позвоночного столба и факторы его изменчивости. Автореф. канд. мед. наук. М., 1988, с.17.

123. Янковский А. М. Спинномозговые расстройства при врожденных пороках и деформациях позвоночника у детей / С.

124. Петерб. педиатр, мед. акад. Автореф.канд. мед. наук, СПб. 1995. С. 20.

125. Яцук C.JL, Зуев И.В., Соболев К.И. Предоперационное комплексное обследование детей со спинномозговой грыжей пояснично крестцовой области. Вестн. хир. им.И.И.Грекова.,1993. 151. № 7-12.,с.73-76.

126. Anderson D.K. Spinal cord injury and protection // Ann.Emerg.Med.- 1985, v. 14, N 8, p.816-821.

127. Anderson F.M. Occult spinal dysraphism: diagnosis and management // J.Pediatr. 1968. V.73 .P. 163 -177.

128. Awwad E.E., Backer R. The imaging of an intraspinal cervical dermoid tumor by MR, CT and sonography // Comput. Radiol. 1987. v.1 l(4).p.169-173.

129. Brant-Zavadzki M., Norman D. MRI of the CNS. N.Y.:Raven Press, 1987., p.311-390.

130. Bremer R. Management of spina bifida Orthopade. 2003 Jan;32 (1), p.85-97.

131. Brockmeyer D., Abtin K., Carey L., Walker ML. /Endoscopic third ventriculostomy: An outcome analysis/. Pediatr Neurosurg 1998 May; 28(5), p.236-40.

132. Bullough Peter G., Boachie Adjei Oheneba. Atlas of spinal diseases. Philadelphia, Lippincott; New York; London: Gower med.pull. 1988, C.X11, 207, XI1-XXY1 p. 99.

133. Carsin M., Gandon Y., Rolland MRI of the spinal cord: intramedullary tumours // J.Neuroradiol, 1987. V.14., p.337-349.

134. Chafetz N.J., Genant H.K.,Mani J.R. Computed tomograhpy of the Spine // Computed tomography of the Body.- Phyladelphia London.-1983.-p.427-475.

135. Charney E.B., Sutton L.N. et al. Myelomeningocele newborn management: time for parental decision. : Z Kinderchir. 1983 Dec;38 Suppl 2, p.90-3.

136. Chaseling R.W., Johnston I.H. et al. Meningoceles and the tethered cord syndrome.: Childs Nerv Syst. 1985; 1(2), p. 105-8.

137. Children with spina bifida: Early intervention a. preschool programming./ Ed. by G.G.Williamson Baltimore London. Brookes. 1987. C.XY11, 23 lp.

138. Clarke L.A., Stringer D.A., Fraser G.C., Yong S.L. Long Term Survival of an infant with sirenomelia. Amer.J.of Med.Genetics, 1993, v.45., p.292-296.

139. Complications of spine surgery / Ed.by S.R.Garfin: Baltimore etc. Williams & Wiekins., 1989., C.X1Y, 399p.

140. Countee R.W., Vijayanathan Т., Martin B.F. The conus medullaris: Physiological anatomy and clinical considerations // The Lumbar Spine.// Ed.M.B.Camins,P.F.O"Leary.-l987.-Raven Press, New York.-p. 171-182.

141. Dambska M. Brain changes in dysraphic syndromes occurring in cases of meningomyelocele. Przegl Lek 1998;55(4)., p. 151-4.

142. Daniels D.L., Haughton V.M. Cranial and spinal MRI. An atlas and guide. N.Y., 1988.,p.480.

143. Ersahin Y, Barcin E, Mutluer S. Is meningocele really an isolated lesion? Childs Nerv Syst. 2001 Aug; 17(8). p.487-90.

144. Gado M.H., Hodges F.J., Patel J.J. Computed Tomography of the Body.-Raven Press.- 1983., p.415-452.

145. Greenberg M. Essentials of Body Computed Tomography.-Phyladelphia London - Toronto.-1983.-Vol.565.-p.456-516.

146. Hagelsteen J.H., Lagergren J. et al. Disability in children with myelomeningocele. A Nordic study. : Acta Paediatr Scand., 1989 Sep;78(5), p.721-7.

147. Harasiewicz M. Neurosurgical treatment of spinal dysraphism in children. Przegl. Lek., 1998; 55(4), p.207-10.

148. Holder M., Kohler В., Worle H. et al. Aspects of long-term management of children with myelomeningocele. Analysis of the last 10 years from the neuropediatric-neurosurgical viewpoint. Monatsschr Kinderheilkd. 1993 Apr; 141(4)., p.308-15.

149. Huk W.J., Gademann G., Friedmann G. Magnetic resonance imaging of central nervous system diseases. Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer-Verlag, 1990.

150. Jiang S.N. Treatment of neuromyelopathy after repair of myelomeningocele or meningocele. Zhonghua Wai Ke Za Zhi.1990 Jul;28 (7), p.400-445.

151. Jeanmart I. Radiology of the spine: tumors. Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer-Verlag, 1986.

152. Kanev P.M., Lemire R.J. et al. Management and long-term follow-up review of children with lipomyelomeningocele,1952-1987. J. Neurosurg., 1990. Jul;73(l), p.48-52.

153. Kernohan J.M., Sayre G.P. et al. Tumors of the CNS // Atlas of tumors pathology / Ed. By Washington D.C. Armed Forces Institute of Pathology, 1952. P. 141.

154. Keshtgar A.S., Rickwood A.M. /Urological consequences of incomplete cord lesions in patients with myelomeningocele/. Br J Urol 1998 Aug;82(2):258-60.

155. Kjaer I., Wagner A., Madsen P., Blichfeldt S., Rasmussen K., Russell B. /The sella turcica in children with lumbosacral myelomeningocele/. Eur J Orthod 1998 Aug;20(4):443-8.

156. Lasjaunias Pierre, Berenstein A. Surgical neuroangiography. Vol.3: Functional vascular anatomy of brain , spinal cord and spine / In collab.with C.Raybaud.-1990.-Xl l,337p.

157. Leonard C.D., Freeman J.M. Spina bifida a new disease.-Pediatrics, 1981, vol. 68, p. 136.

158. Lim R, Dias L, Vankoski S, Moore C, Marinello M, Sarwark J. /Valgus knee stress in lumbosacral myelomeningocele: a gait-analysis evaluation/. J Pediatr Orthop 1998 Jul-Aug;18(4):428-33.

159. Linder M., Rosenstein J., Sklar F.H. Functional improvement after spinal surgery for the dysraphic malformations. Neurosurgery., 1982 Nov; 11 (5), p.622-4.

160. Logue V. Angiomas of the spinal cord.: review of the pathogenesis, clinical features, and results of surgery // J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry. 1979.V.42.P.1-11.

161. Lorber J., Salfield S.A. Results of selective treatment of spina bifida cystica. Arch. Dis. Child., 1981, Nov;56(ll), p.822-30.

162. Manelfe C. Imaging of the spine and spinal cord.N.Y.:Raven Press, 1992.P.890.

163. Masaryk Т., Modic M., Geisinger M. Cervical myelopthy: a comparison of MR and myelography // J.Comput. Assist.Tomogr. 1986. V.10.P.184-194.

164. Merrill DC, Goodwin P, Burson JM, Sato Y, Williamson R, Weiner CP. /The optimal route of delivery for fetal meningomyelocele/. Am J Obster Gynecol 1998 Jul; 179(l):235-40.

165. Modic M.T., Masaryk T.J. Degenerative disk disease // Diagnostic Radiology. Categorical Course in MRI / Ed.by Stark D.D., Bradley W.G. N.Am.Tower В.: Oak Brook, 1988.P.625-708.

166. Modic M., Masaryk Т., Boumphrey F. // AJNR. 1986.V.7.P.709-717.

167. Modic M.T., Masaryk T.J., Roos J.S. MRI of the spine. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1989.P.870.

168. Modic M.T., Pavlicek W., Weinstein M.A. MRI of intervertebral disk disease // Radiologi. 1984.V. 152.P. 103-111.

169. Modic M., Weinstein M., Pavlicek W. NMRI of the spine // Radiology. 1983.V.148.P.757-762.

170. Mirimanoff R.O., Dosretz D.E. et al. Meningiomas: Analysis of recurrence and progression following neurosurgical resection // J.Neurosurgery. 1985. V. 62.P. 18-24.

171. Miyasaka K., Akino M., Abe S. CT and MRI of intramtdullary spinal cord tumors // Acta Radiol ( Diag.). 1986.V.369.P.738-740.

172. Monajati A., Wayne W.S., Rauschning W. Et al. MR of the Cauda Equina//AJNR. 1987. V.8.P.893-900.76.

173. Naidich T.P., Fernbach S.K., Mc. Lone D.G., Schkolnik A. Sonography of the caudal spine and back : Congenital anomalies in children.- Amer.J.Radiol., 1984, vol. 142, p.1229-1242.

174. Naidich T,P„ McLone D.G., Harwood-Nash D.C. Spinal dysraphism // Modern neuroradiology V. 1: Computed tomography of the spine and spinal cord. / Ed. by Newton T.N., Potts D.G.San Francisco; N.Y.: Clavadel Press, 1982.P.299-353.

175. Naidich T.P. T.H.Newton, P.G.Potts CT of the spine and spinal cord. S.Anselmo,Calif.: Clavadel Press, 1983.P.226-340.

176. Newton T.N., Potts D.G. CT of the spine and spinal cord. San Anselmo: Clavadel Press, 1983.P.203-222.

177. Nirmel K., Chapman P.H. Myelomeningocele: A review and present-day perspective. // The Lumbar Spine / Ed.M.B.Camins and P.F.O'Teary.- Raven Press, New York, 1987, p.295-308.

178. Nishino H., Kinouchi K., Fukumitsu K., Kitamura S., Takemoto O. Anesthesia and perioperative management in infants with Chiari type II malformation. Masui 1998 Aug; 47(8):982-6.

179. Nonnan D. The Spine // MRI of the CNS/ Ed.by Brant-Zawadzki M., Norman D. N.Y.: Raven Press, 1987.

180. Ozveren M.F., Erol F.S, Topsakal C. et al. The significance of the percentage of the defect size in spina bifida cystica in determination of the surgical technique. Childs Nerv Syst. 2002 Nov; 18(11): p.614-20.

181. Paillas J., Alliez В., Pellet W. Primary and secondary tumors of the spine // Handbook of clinical neurology / Ed. By Vinken P., Bruin G. V.20.part.2. Amsterdam: North-Holland,1976.P.19-54.

182. Razack N., Page L.K. Split notochord syndrome: case report. Neurosurgery. 1995 Nov;37(5): 1006-8.

183. Perez-Molina JJ, Alfaro-Alfaro N, Ochoa-Ponce C. Upper and lower neural tube defects: prevalence and association with illnesses and drugs. Ginecol Obstet Мех. 2002 Sep;70:443-50.

184. Post M.J., ed. CT of the spine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984.P.659-695.

185. Post M. Radiologic evaluation of the spine. N.Y.: Masson, 1980.P.353-365.

186. Raghavendra B.N., Epstein F.J. et al. The tethered spinal cord: diagnosis by high-resolution real-time ultrasound. : Radiology. 1983 Oct;149(l), p.123-8.

187. Quan A, Adams R, Ekmark E, Baum M. /Bone mineral density in children with myelomeningocele/. Pediatrics 1998 Sep;102(3):E34.

188. Rodeno Abelleira MA, Mo villa Fernandez MJ, Cobas Couto E, Romero Martin M, Varela Feal N, Bernabeu Pineiro F. Nursing care for myelomeningocele in infancy.Rev Enferm 1998 Jul-Aug;21(239-240):21-4

189. Sandt G., Kaiser M.C., Capesius P. Spinal neurinomas // Tumors / Ed. By JeanmartL. Berlin: Springer-Verlag, 1986.

190. Satar N., Bauer S.B., Scott R.M.,et al. Late effects of early surgery on lipoma and lipomeningocele in children less than 1 year old. J. Urol., 1997 Apr; 157(4), p.1434-1437.

191. Sathi S., Madsen J.R., Bauer S., Scott R.M. Effect of surgical repair on the neurologic function in infants with lipomeningocele. Pediatr Neurosurg. 1993 Sep-Oct;19(5), p.256-9.

192. Schut L., Pizzi F.J., Bruce D.A. Occult spinal dysraphism // Myelomeningocele / Ed. by McLaurin R.L.N.Y.: Grune & Stratton, 1977. P.349-368.

193. Srinivas M., Gupta D.K., Rathi S.S. Association between lower hair zinc levels and neural tube defects. Indian J. Pediatr. 2001, Jun;68(6), p.519-22.

194. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. St. Louis , Washington; D.C.; Toronto: C.V.Mosby Co.,1988.c.l516.

195. Takemoto К., Matsumura Y., Hashimoto H. MRI of intraspinal tumors-capability in histological differentiation and compatmentalization of extramedullary tumors // Neuroradiology. 1988.V.30.P.303-309.

196. The pediatric spine : In 3 vol./ Ed.by A.J.Raimondi et al. New York etc. Springer-Verl.1989.-X,238p.

197. Tulipan N, Bruner JP. /Myelomeningocele repair in utero: A report of three cases/. Pediatr Neurosurg 1998 Apr;28(4): 177-80.

198. Van Allen M.I., Kalousek D.K. Chernoff GF.Evidence for multi-site closure of the neural tube in humans. Am. J. Med. Genet. 1993, 1;47(5), p.723-43.

199. Wilhelm C, Keck C, Hess S, Korinthenberg R, Breckwoldt M. /Ventriculomegaly diagnosed by prenatal ultrasound and mental development of the children/. Fetal Diagn. Ther. 1998, May-Jun; 13(3): 162-6.

200. Wilkins R.H., Odom G.L. Spinal intradural cysts // Tumours of the spine and spinal cord. Part 11. Handbook of Clinical Neurology / Ed. By Vinken P.J., Bruyn G.W. V.20. Amsterdam: North-Holland, 1976. P.55-102.

201. Wimmer Berthold, Hofmann E., Jacob A. Trauma of the spine: CT a. MRI: Computed tomography a.nuclear magnetic resonance imaging / Berlin etc. Springer-Verl. 1990.C.X11, 90p.

202. Part 11. Malformation and mass Lessions. Pediat. Radiol., 1988, vol.18, p.105-111.

203. Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T. Imaging of tumors of the spinal canal and cord // Radiol.Clin.North Am. 1988.V.26.P.965-1007.