Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клиническая и прогностическая характеристика цитогенетических изменений при острых лейкозах у детей

На правах рукописи

УДК 616,155.392.036.11:576.312.32

РГБ ОД

2 8 СЕН ваз

Огородникова Юлия Сергеевна

Клиническая и прогностическая характеристика цитогенетических изменений при острых лейкозах у детей

14.00.29 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Афанасьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, М.Н. Блинов

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, А.Г.Румянцев

Ведущая организация: Военно-медицинская Академия

Защита состоится " " ^^^ 1999 года в^" часов на заседании диссертационного Совета в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии по адресу: Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

B.C. Быков

РТ-П. ЧИ'Сд.к-/

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Детские лейкозы — гетерогенная группа заболеваний, которая составляет примерно 1/3 случаев злокачественных опухолей у детей и 8% лейкозов, выявляемых у больных всех возрастных групп. В настоящее время достигнуты значительные успехи в терапии острых лейкозов у детей. Около 2/3 детей с ОЛЛ имеют длительную (более 5 лет) безрецидивную выживаемость. Продолжительность жизни детей с ОМЛ приблизительно в половине случаев достигает 3 года и более.

Наблюдаемые в течение 2-х последних десятилетий значительные успехи в терапии острых лейкозов у детей связаны, как с использованием интенсивных подходов в лечении, так и с совершенствованием методов диагностики и прогнозирования. Прогностическая неоднородность детского лейкоза требует выделения клинических и биологических факторов риска, оказывающих существенное влияние на частоту ремиссии, ее продолжительность и выживаемость. Неадекватный учет прогностических факторов у детей с ОЛ приводит к тому, что некоторым пациентам назначается недостаточно интенсивное лечение, а другая часть больных, с завышенным риском развития рецидива заболевания, получает чрезмерно интенсивную терапию и подвергается риску развития осложнений, связанных с лечением.

В связи с тем, что события, происходящие на генетическом уровне, лежат в основе любой лейкозной трансформации и опухолевой прогрессии, учет генотипа острого лейкоза как важного прогностического фактора является патогенетически обоснованным. В настоящее время хорошо известно, что выявляемые при острых лейкозах цитогенетичес-кие изменения имеют не только клиническую и прогностическую связь с определенными вариантами лейкозов, но и являются патогенетическими механизмами лейкозной трансформации, определяющими во многом проявление гематологических и клинических черт острых лейкозов.

Интенсификация лечения острых лейкозов у детей привела к изменению прогностической роли целого ряда факторов, в той числе и ци-тогенетического. Например, прогноз при детских ОЛЛ с t(8;14)(q24; q32), t(1;19), ранее считавшихся неблагоприятными, в условиях использования современных программ лечения стал сопоставим с прогнозом при ОЛЛ стандартного риска. Т-клеточные ОЛЛ с перестройками TAL -1 онкогена

3

также имеют длительную безрецидивную выживаемость. Транслокация ^9;11) при детских ОМЛ относится некоторыми исследователями к группе цитогенетических изменений с благоприятным прогнозом (С.-Н. Рш , 1997,1998). В последние годы рядом авторов (С.-Н. Рш , 1998. М.БсЬгар-ре , 1998) была показана прогностическая неоднородность группы ОЛЛ с «9;22).

В связи с тем, что интенсификация лечения острых лейкозов сопряжена с целым рядом осложнений, как непосредственно связанных с лечением, так и отдаленных (риск развития вторичных неоплазий у детей), определение прогностических групп риска, в том числе и цитогенетических, становится все более актуальным.

Накопление сведений о прогностической роли генетических аберраций при острых лейкозах у детей в условиях использования интенсивных программ лечения позволит применять данные цитогенетического исследования для адекватного выбора современных методов лечения (интенсивная полихимиотерапия, трансплантация ГСК).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования является изучение цитогенетических изменений при острых лейкозах у детей, возможности их использования для диагностики, оценки прогноза и выбора адекватной терапии острого лейкоза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту различных цитогенетических изменений в гемопоэти-ческих клетках при острых лейкозах у детей.

2. Провести сопоставления цитогенетических данных с основными кли-нико-гематологическими критериями прогноза острого лейкоза.

3. Оценить вклад интенсивной терапии и трансплантации гемопоэтиче-ских стволовых клеток у больных с наиболее неблагоприятной при острых лимфобластных лейкозах транслокацией и9;22).

4. Проанализировать возможность использования цитогенетического метода исследования для оценки прогноза и выбора адекватного метода терапии детей, больных острым лейкозом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для острых лейкозов у детей характерны определенные группы цито-генетических изменений.

2. Выявляемые при ОЛЛ у детей цитогенетические данные позволяют сформировать разные по степени риска группы больных.

3. Данные цитогенетического исследования являются информативными критериями для прогнозирования течения ОЛЛ у детей и индивидуализации тактики ведения больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На обширном клиническом материале проведено изучение цитоге-нетических изменений при ОЛ у детей. Впервые в отечественной литературе определена связь цитогенетических данных с диагностически и прогностически важными клинико-гематологическими признаками острых лейкозов у детей, а также исследовано прогностическое значение цитогенетических данных в условиях использования современных интенсивных методов лечения.

Выявлены группы цитогенетических изменений, связанные с благоприятным (гипердиплоидия — 51-58) и неблагоприятным (псевдиплоидия (РЬ-) и нормодиплоидия) прогнозом при ОЛЛ.

Впервые в литературе показана длительная безрецидивная выживаемость в группе с прогностически неблагоприяной цитогенетической аномалией — транслокацией 1(9; 22) при использовании интенсивной ПХТ и ТГСК.

Впервые в отечественной педиатрической практике для прогнозирования и выбора адекватного метода лечения ОЛ у детей были использованы цитогенетические факторы риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложен дополнительный критерий прогнозирования при острых лейкозах у детей. Доказана связь цитогенетических изменений с .. прогностически важными клинико-гематологическими особенностями острых лейкозов у детей. Установлена возможность использования цитогенети-

ческих данных для диагностики, оценки прогноза и выбора адекватной терапии лейкоза в педиатрической практике.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Полученные данные докладывались на международных симпозиумах: "Новые направления в лечении лейкозов" (Санкт-Петербург, 1994) "Генные технологии в диагностике и лечении злокачественных и наследственных болезней человека" (Москва, 1998), на 25 Съезде Европейской группы трансплантации костного мозга (Гамбург, 1999), на Российской конференции по детской гематологии "От науки к практике" (Санкт-Петербург, 1995), на Московском симпозиуме "Биологические основа терапии онко-гематологических заболеваний у детей" (1999).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы широко используются в диагностике и оценке прогноза при острых лейкозах у детей, находящихся на лечении в Гематологическом центре СПбГМУ, в детском отделении онко-гематологических заболеваний КЦПМТ г. Санкт-Петербурга, в гематологическом отделении ДГБ N1 г. Санкт-Петербурга, НИИ детской гематологии г. Москва. Они нашли применение в учебном процессе при чтении курса лекций и проведения занятий по гематологии для студентов, интернов и клинических ординаторов СПбГМУ.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из 107 страниц машинописного текста, содержит 19 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 99 источников отечественной и зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитогенетические исследования проведены у 59 детей, больных острыми лейкозами и МДС. Изучаемые пациенты находились в детском отделении онко-гематологических заболеваний и отделении трансплан-

тации костного мозга КЦПМТ, гематологическом отделении Детской городской больницы N1 и кафедре факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ с 1991 по 1998 г.г.

Изучены 59 больных (41 человек с ОЛЛ и 18 с ОМЛ и МДС). Возраст пациентов варьировал от новорожденного до 16 лет. Средний возраст больных ОЛЛ составил 7,4 года. Средний возраст пациентов с ОМЛ и МДС был 9,4 года.

Диагноз в каждом наблюдении был поставлен на основании результатов исследования периферической крови, костного мозга, цитохимического, клинического, иммунологического и цитогенетического исследований.

Все пациенты получали химиотерапевтическое лечение по современным программам (PECO — модифицированная COALL, BFM). Степень интенсивности лечения определялась на основании принадлежности больного к той или иной группе риска (высокий и низкий риск развития рецидива заболевания). 6 больных с ОЛЛ и 4 с ОМЛ и МДС были трансплантированы.

Пациенты с ОЛЛ были разделены (согласно классификации ISCN, 1991) на 4 группы: гипердиплоидия (более 46 хромосом), гиподиплоидия (менее 46 хромосом), псевдодиплоидия (наличие структурных перестроек хромосом при диплоидном наборе), нормодиплоидия (нормальный ка-риотип).

Цитогенетические исследования проводились в дебюте заболевания (до начала терапии), при достижении ремиссии, при развитии рецидива ОЛ.

В качестве материала для цитогенетического исследования использовали клетки костного мозга, получаемые при стернальной пункции, и клетки периферической крови, забираемые во время венепункции больного.

Получаемые клетки в концентрации 2 млн. на 1 мл. помещали в питательную среду RPMI —1640 с добавлением 10% от объема среды сыворотки эмбрионов крупного рогатого скота, альфа-глутамина и антибиотиков. Затем клетки костного мозга или крови культивировали в течение 24 или 48 часов.

За 20 минут до окончания культивирования полученный материал

обрабатывали раствором колцемида (0,05 микрограмм на 1 мл. культу-ральной жидкости). После центрифугирования и удаления надосадочной жидкости, полученную клеточную суспензию обрабатывали гипотоническим раствором хлорида калия в течение 20 минут при температуре 37 С. Затем материал подвергали 3-4 кратной фиксации по 10 минут каждая смесью метилового спирта и ледяной уксусной кислоты в соотношении 3:1 при комнатной температуре.

После этого полученную суспензию клеток наносили на предметные стекла (как правило, использовали 6 стекол).

После высушивания препаратов хромосом в течение 12 часов в термостате при температуре 37 °С или 2 часов при температуре 65 °С выполняли процедуру дифференциального окрашивания хромосом (G- бэндинг по методу Seabright).

Для этого препараты сначала обрабатывали смесью 0,25% раствора трипсина, 0.02% раствора Версена и раствора GKN в течение 2 - 60 секунд. Затем в течение 15 секунд только раствором GKN. После этого стекла покрывали краской Гимзы, разведенной на фосфатном буфере (Ph=6,8) и промывали в 3 сменах дистиллированной воды.(\/егта, Babu, 1989)

После высушивания препаратов хромосом при комнатной температуре их анализировали под микроскопом.

В каждом наблюдении анализировали 20—30 митозов. При обнаружении патологической клетки просматривали все митозы для подтверждения клональности хромосомной аберрации и уточнения процентного соотношения между нормальным и патологическим клонами клеток. Наличие патологического клона клеток констатировали при обнаружении одних и тех же структурных изменений или прибавок хромосом хотя бы в 2 клетках, а при потерях хромосом - в 3.(Seeker-Walker, 1990)

Интерпретацию патологии кариотипа производили в соответствии с Международной номенклатурой дифференциально сегментированных хромосом. (ISCN, 1981)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящей работе проведено изучение встречаемости основных

групп цитогенетических изменений при ОЛЛ у детей, исследована их связь с основными клинико-гематологическими особенностями, оказывающими влияние на прогноз при этом заболевании.

Патологический кариотип при ОЛЛ в изучаемой группе больных (п=41) был выявлен приблизительно в 2/3 случаев (68,3%).У 31,7% детей с ОЛЛ был нормальный кариотип (нормодиплоидия). Гипердиплоидная ( >46 хромосом) и псевдодиплоидная группы встречались в равных долях, составляя 1/3 случаев каждая. Доля ОЛЛ с гиподиплоидией была 4,9%. Данные, касающиеся встречаемости цитогенетических групп при ОЛЛ у детей (п = 41) представлены в таблице 1.

Табл.1. Встречаемость основных цитогенетических групп среди больных ОЛЛ. / п= 411

Цитогенетическая группа Количество Встречаемость

человек (%)

Псевдодиплоидия/РИ+/ 4 9,8

Псевдодиплоидия /остальные/ 9 21,9

Гиподиплоидия 2 4,9

Гипердиплоидия /47-50 хром./ 3 7,3

Гипердиплоидия /51-68 хром./ 7 17,3

Гри-/тетраплоидия /69 и более 3 7,3

хромосом /

Нормодиплоидия 13 31,7

При проведении клинико-цитогенетических сопоставлений при ОЛЛ были рассмотрены такие показатели, как: возраст пациента, иммунофе-нотип лейкоза, степень выраженности пролиферативного синдрома в дебюте заболевания. Последний критерий включал в себя целый ряд кли-нико-гематологических параметров, оцениваемых в момент постановки диагноза ОЛЛ, а именно: первоначальный лейкоцитоз, процент бластов периферической крови, степень гепатоспленомегалии, вовлечение в процесс торакальных/абдоминальных лимфоузлов. Кроме того, были отмечены случаи нейролейкемии и тестикулярной инфильтрации.

В работе, наряду с описанием общей группы больных ОЛЛ с гипер-диплоидией, проведено сравнение трех цитогенетических подгрупп, разделяющихся по числу хромосом: 47-50,51-68 и 69 и более.

Доля больных ОЛЛ с гипердиплоидией с числом хромосом 51-68 составила 17,3%, две другие гипердиплоидные подгруппы (47-50 и 69 и более хромосом) встречались в 7,3% случаев каждая. (Таблица 1.)

При проведении клинико-цитогенетических сопоставлений (Таблица 2.) было установлено, что общая группа больных ОЛЛ с гипердиплоидией характеризуется целым рядом клиникогематологических особенностей.

Табл.2. Клинико-гематологическая характеристика больных ОЛЛ

с гипердиплоидией.

Основные клинико-гематологические признаки Гипердиплоидия

47-50 хром. (п=3) 51-68 хром. (П=7) 69 хром, и более (п=3)

средний возраст (количество лет) 4 6,7 8,3

Первоначальный лейкоцитоз 9,7 3,9 9,2

% бластов ПК 13,3 15,6 33,3

увеличение лимфоузлов средостения/абдоминальных + 3(П) 0(п) 0(п)

- 0(п) *7(п) *3(П)

гепатоспленомегалия (+ см. ниже реберной дуги) <5 3(п) 7(п) 3(П)

>5 0(п) 0(п) 0(п)

нейролейкемия, тестикулярная инфильтрация 0 1/testis/ О

иммунофенотип В-линейные 1(П) 7(п) 2(п)

В-клеточные 1(п) 0(п) 1(п)

Т-линейные 0(п) 0(п) 0(п)

Условные обозначения: п - число больных, * - р<0,01

Все три гипердиплоидные подгруппы отличались низкой степенью выраженности пролиферативного синдрома в дебюте заболевания. Средний уровень лейкоцитов в момент постановки диагноза в этих подгруппах не превышал 10 тыс. и варьировал в пределах 3,9 - 9,7 тыс. Не было найдено статистически значимых различий между группами в проценте бластов периферической крови. У больных этих групп отсутствовала значительная гепатоспленомегалия (>+5см) и нейролейкемия.

В двух гипердиплоидных подгруппах (число хромосом 51 - 68 и три-

/тетраплоидия) отсутствовали признаки пролиферативного синдрома в торакальных/абдоминальных лимфоузлах.

Табл.3. Клинико-гематологическая характеристика больных ОЛЛ с

псевдодиплоидией.

Цитогенетические подгруппы Основные клинико-гематологические показатели

увеличение лиммфоузлов средостения /абдоминальных ¡Гепатосплено I мегалия (+СМ.) ср. уровень лейк. ПК ср. % бласт. ПК нейролейк., тести к. инфильтрация средн. возраст (колич. лет)

+ - <5 >5

Псевдодиплоидия (РЬ+) (п=4) . ______________I 0(п)- 4(п) 4 Ох 7,5" 48,3 0(п) 8,3

Псевдодиплоидия (РИ(п=9) 6(п) 3(п) 4 5 44,2 45,4 1(л) /нейролейк./ 9,0

Условные обозначения:

п - число больных * - р < 0,05 **-р=0,05 х-р>0,05

Группа с числом хромосом 47-50 достоверно отличалась от двух других гипердиплоидных подгрупп наличием признаков пролиферации в торакальных/абдоминальных лимфоузлах. Во всех трех подгруппах не было Т-линейных ОЛЛ. В группе с числом хромосом 51-68 наблюдали только В-линейные ОЛЛ (С010+, ранние В-предшественники). В двух других гипердиплоидных подгруппах диагностировали как В-линейные, так и В-клеточные ОЛЛ.

Группа пациентов с псевдодиплоидией составила 31,7% от общего числа детей, больных ОЛЛ. Доля РЬ-ЮЛЛ была 9,8%.

При проведении клинико-цитогенетических сопоставлений у больных ОЛЛ с псевдодиплоидией обнаружено, что пациенты этой цитогене-тической группы были старше (средний возраст 8,3 года у пациентов с РЬ+ ОЛЛ и 9,0 лет у больных псевдодиплоидной (Р1>) группы). Детальный анализ основных клинико-гематологических показателей у пациентов псевдодиплоидной группы (Таблица 3.) обнаружил существенные отличия РЬ+ ОЛЛ от ОЛЛ с другими структурными хромосомными изменениями (псевдодиплоидия, Р1>). РИ+ОЛЛ характеризовала низкая степень выраженности пролиферативного синдрома в дебюте заболевания: средний уровень лейкоцитов РЬ+ ОЛЛ был 7,5тыс. (против 44,2 тыс. у остальных пациентов псевдодиплоидной группы), отсутствовали случаи значительной гепатоспленомегалии (более +5 см) и нейролейкемии, а также признаки увеличения лимфоузлов средостения.

Группа пациентов с псевдодиплоидией (РИ-, остальные) составила 21,9% от общего числа больных ОЛЛ.

Среди повторяемых цитогенетических изменений в псевдодиплоидной группе (Р1>) были выделены 3 хромосомные аберрации: 1р+ (дупликация части хромосомного материала 1д), 23) и И4(я11).

Встречаемость этих групп перестроек в общей группе больных ОЛЛ (п=41) составила 4,9% для каждой хромосомной аномалии.

Группа пациентов с псевдодиплоидией (РИ-) характеризовалась выраженным пролиферативным синдромом в дебюте заболевания. Средний уровень лейкоцитов в момент постановки диагноза в группе с псевдодиплоидией (РГь) составил 44,2 тыс., у более чем половины пациентов была выявлена значительная гепатоспленомегалия (более +5 см.) и увеличение торакальных/абдоминальных лимфоузлов. У одного из больных

этой группы диагностировали нейролейкемию. У приблизительно половины пациентов был выявлен Т-клеточный ОЛЛ.

Таким образом, в результате проведения клинико-цитогенетических сопоставлений в псевдодиплоидной группе были определены клинико-гематологические особенности группы РИ+ОЛЛ и псевдодиплоидной группы ОЛЛ с другими хромосомными перестройками. Было установлено, что для РИ+ОЛЛ характерна низкая степень выраженности пролифера-тивного синдрома в дебюте заболевания. При ОЛЛ с другими хромосомными аберрациями (псевдодиплоидия, РИ-) число пациентов с выраженным пролиферативным синдромом было достоверно выше, что объяснялось относительно высокой долей Т-клеточных ОЛЛ (около 1/2 больных в этой группе).

Табл.4. Сравнительная характеристика основных клинико-гематологических показателей ОЛЛ различных цитогенетических групп / гипердиплоидия -51-68 хромосом, псевдодиплоидия /РЬ -/, нормодиплоидия /.

Основные клинико-гематологические показатели Цитогенетические фуппы

Псевдодиплоидия (РИ-) (п=9) Гипердиплоидия (51-58) (п=7) Нормодиплодия (п=13)

средний возраст (годы) 9,0 лет 6,7 лет 7,3 года

Первоначальный лейкоцитоз 44,2' 3,9 *"159,7

Увеличение лимфоузлов средо-стения/-абдомин-х + 6(п)" 0(п) **8(п)

- 3(п) 7(п) 5(п)

Гепатосплено ме-гапия (+ см. ниже реб.дуги) <5 4(п)" 7(п)х х9(п)

>5 5(п) 0(п) 4(п)

% бластов ПК 45,4" 15,6 х35,8

Нейролейке кулярная ин( мия, тести-мльтрация 1-нейрол. 1-тест. 2-нейрол., 1-нейрол. +тест.

Иммуно-фенотип В-ли-нейные 3(п) "* 7(п) *"4(п)

т 5(п) 0(п) 6(л)

Условные обозначения:

п-число больных; * - р = 0,05; " - 0,01<р< 0,05; *** -р<0,01; х - р> 0,05

После определения клинико-гематологических особенностей ОЛЛ у детей гипердиплоидной и псевдодиплоидной групп проведено сравнение двух наиболее многочисленных подгрупп с патологическими изменениями кариогипа (гипердипллоидия (51-68)(п=7) и псевдодиплоидия (РЬ-) (п=9) с группой пациентов с нормальным кариотипом (п=13). (Таблица 4.) Оказалось, что нормодиплоидная группа отличалась значительным гиперлейкоцитозом (159,7 тыс.) (р<0,01 при сравнении с гипердиплоидной группой (51-68)). Первоначальный лейкоцитоз псевдодиплоидной (Р11-) группы также достоверно отличался (р=0,05) от этого показателя в группе больных ОЛЛ с гипердиплоидией. Нормодиплоидная и псевдодиплоидная (Р1>) группы характеризовались преобладающим во влечением торакальных/абдоминальных лимфоузлов (р<0,05). Достоверные различия в

Рисунок 1. Распределение больных ОЛЛ различных цитогенетических групп по возрасту. Средний возраст больных ОЛЛ ( п=41) - 7,4 года

ГД(51-68)

РИ+

150,04% 80,00% ее,00%

40,00% 20,01)% 0,00%

йб

I

I 14,30%

I! ) тт ...

.80,00%

нд

1=7,1

Условные обозначения.

Возраст < 1 года

Возраст >10 лет

1 — средний возраст группы

степени гепатоспленомегалии были обнаружены только между псевдодиплоидной (Р1>) и гипердиплоидной (51-68) группами. В группе пациентов с нормальным кариотипом доля больных с гепатоспленомегалией менее +5 см. преобладала. Случаи нейролейкемии были выявлены в обеих - псевдодиплоидной (Р11-) и нормодиплоидной группах. Нормодип-лоидная и псевдодиплоидная группы характеризовались относительно высокой долей (около 1/2 случаев) Т-клеточных ОЛЛ, в то время как в гипердиплоидной (51-68) группе В-линейные ОЛЛ составили 100%.(р<0,01)

На рисунке 1 показано распределение больных ОЛЛ трех цитогене-тических групп по возрасту (гипердиплоидия — 51-68, псевдодиплоидия, нормодиплоидия). Из рисунка видно, что гипредиплоидная группа характеризовалась существенным преобладанием пациентов прогностически благоприятного возраста (1-10 лет) — 85,7 %, в то время как доля пациентов , находящихся в благоприятном возрастном интервале в группах с псевдодиплоидией и нормодиплоидией была ниже и варьировала от 44,4 до 69,2%. На основании результатов, полученных при сопоставлении трех цитогенетических групп (гипердиплоидия (51-68), псевдодиплоидия (Р1>) и нормодиплоидия), было установлено, что гипердиплоидная группа (51-68) сочетается с рядом прогностически благоприятных признаков ОЛЛ: возраст от 1 до 10 лет, В-линейные ОЛЛ, низкая степень пролиферативного синдрома в дебюте заболевания, в то время как нормодиплоидную и псевдодиплоидную группу характеризуют более высокая доля пациентов прогностически неблагоприятного возраста, выраженный пролиферативный синдром и присутствие в половине случаев Т-клеточных ОЛЛ.

Для оценки прогностического значения цитогенетических данных при ОЛЛ у детей был рассмотрен ряд показателей, отражающий результаты терапии больных ОЛЛ (Таблица 5.). В каждой цитогенетической группе изучили такие характеристики, как: частота ремиссии и сроки ее достижения, развитие рецидива лейкоза, длительность первой ремиссии, а также определили распределение пациентов внутри каждой цитогенетической группы по группам риска развития рецидива лейкоза (согласно используемому лечебному протоколу).

Табл.5. Результаты терапии больных ОЛЛ различных цитогенетических групп.

Цитогенетические группы Число чел., получавших лечение (п=40) Достигли ремиссию (п,%) Срок достижения ПКГР от начала индукционной терапии Отсутствие ПКГР к концу 1 мес. индукционной терапии

о4 С 6 О) £ £ о ш г ч- Л ю л г . Ь и га V® С в4 Внекостно мозговая пролифер.

Гипердипло-идия(51-б8) 7 7(100%) 7(100%) 0 0 0

Лсевдодипло-идия(РЬ+) 4 4(100%) 4(100%) О О О

Псевдодипло-идия (остальные) 9 9(100%) 5 (55,6%) * 4 (44,4%) 3 3

Нормодиплоид ия 13 12(92,3%) 9(75%) 3(25%) О 3

Гиподиплоидия 2 2(100%) 1 1 1 о

Гипердиплоиди я (47-50) 2 2(100%) 1 1 о 1

Три/тетрапло-идия 3 2(66,7%) 2 0 0 0

Итого: 40 38(95%) 29 (76,3%) 9 (23,7%) 4 7

* - 0,01 <р<0,05

При анализе распределения больных ОЛЛ различных цитогенети-ческих групп по прогностическим группам риска было отмечено значительное преобладание ОЛЛ низкого риска в гипердиплоидной (51-66) и гиподиплоидной группах. При сравнении гипердиплоидной (51-68) группы с группами больных ОЛЛ с псевдодиплоидией и нормодиплоидией эти различия оказались статистически достоверными (р<0,05). (Таблица 6.)

Частота достижения ремиссии общей группы больных ОЛЛ составила 95%. Первичную резистентность к терапии наблюдали у 2 пациентов (у одного из нормодиплоидной, у другого - из группы с три-/тетраплоидией).

У 76,3% пациентов с ОЛЛ ПКГР наблюдали к концу первого месяца индукциоинной терапии, а у 23,7% - позднее. В группе с гипердиплоидией (51-68) ПКГР была констатирована через 1 месяц от начала индукционной терапии. В группе с три-/тетраплоидией все пациенты, ответившие на лечение, достигли ПКГР к окончанию первого месяца терапии. В остальных цитогенетических группах (псевдодиплоидия (РИ-), нормодиплоидия, гипердиплоидия (47-50), гиподиплоидия) у части пациентов сроки достижения ремиссии были более 1 месяца.

При сравнении сроков достижения ПКГР между группой пациентов с гипердиплоидией (51 - 68) (п=7) и группой больных ОЛЛ с псевдодиплоидией (Р11-) и нормодиплоидией (п=21) была выявлена тенденция (0,05 <р<0,1) к существованию различий между этими группами.

Сопоставление частоты достижения ранней ремиссии (через 1 месяц от начала терапии) группы больных ОЛЛ с псевдодиплоидией (Р1>) (55,6%) с группой пациентов с гипердиплоидией (51 — 68) (100%) обнаружило существование статистически достоверных различий 0,01<р<0,05.

Развитие рецидива в группе больных ОЛЛ наблюдали у 11 человек (27,5%) (Таблица 6.). Оба пациента с гипердиплоидией (5.1-68) имели поздние рецидивы ОЛЛ. Из 3 пациентов псевдодиплоидной (Р1>) группы, давших развитие рецидива ОЛЛ, у двоих наблюдали ранние сроки его развития. Сравнение сроков наступления рецидива между гипердиплоидной (51-68) и псевдодиплоидной (РИ-) группами обнаружило стати стически значимую тенденцию к существованию различий по этому показателю между группами (0,05<р<0,1).

Табл.6. Развитие рецидивов у больных ОЛЛ

Цито генетическая Кол-во Распределение по Рецидив Рецидивы

группа человек группам риска (п)

Н В Ранние Поздние

Гипердиплоидия 7 6 1 2 0 2

(51-68)

Гипердиплоидия 3 1 2 1 1 0

(47-50)

Три/тетраплоидия 3 1 2 2 1 1

Гиподиплоидия 2 2 0 0 0 0

Псевдодиплоидия 4 **о 4 1 1 0

(Ph+)

Псевдодиплоидия 9 7 3 2 1

(остальные)

Нормодиплоидия 13 4* 9 2 1 1

Итого: 41 16 25 11 6 5

Условные обозначения: * - 0,01 <р< 0,05;** -р<0,01 Н - низкий риск развития рецидива лейкоза В - высокий риск развития рецидива лейкоза

У всех пациентов с Ph+ ОЛЛ ПКГР была констатирована через 1 месяц от начала индукционной терапии. У одного больного из этой группы развился ранний рецидив ОЛЛ (через 9 месяцев от момента постановки диагноза). Все пациенты с Ph+- ОЛЛ, отнесенные к группе высокого риска на основании выявляемой у них транслокации t(9; 22), были трансплантированы. Одному из них выполнили аллогенную трансплантацию костного мозга во время 4 рецидива, трем другим - аутологичную (костный мозг/ПСК) во время 1ПКГР. Длительность наблюдения ПКГР у пациента с Ph+ ОЛЛ после аллогенной трансплантации составляет 72 мес. Трое больных, подвергнутых аутологичной трансплантации через 9, 26, 12 мес. с момента постановки диагноза, также находятся в ремиссии длительностью 36, 47, 57 месяцев.

Полученные нами данные о длительной выживаемости при наличии прогностически неблагоприятной транслокации t(9;22) согласуются с сообщениями ряда авторов последних лет. (C.-H.Pui, М. Schrappe, 1997,

18

1998) Этими авторами было показано, что, несмотря на общий плохой прогноз при Ph+ OJ1J1, некоторые пациенты, хактеризующиеся низким уровнем лейкоцитов в момент постановки диагноза, имеют длительную выживаемость при лечении по интенсивным программам.

Таким образом, при сопоставлении результатов терапии больных OJ1J1 различных цитогенетических групп было обнаружено, что группа пациентов с гипердиплоидией (51-68) была самой прогностически благоприятной. Она достоверно отличалась от остальных цитогенетических групп высокой долей пациентов низкого риска развития рецидива лейкоза, характеризовалась 100% частотой достижения ПКГР в сроки не более 1 месяца от начала индукционной терапии и развитием поздних рецидивов.

Для изучения основных групп цитогенетических изменений и оценки их встречаемости при ОМЛ и МДС у детей нами было проведено исследование 18 пациентов. Патологический кариотип в изучаемой группе больных был выявлен в 94,5% случаев. Все пациенты с МДС имели патологические изменения кариотипа. Из 11 пациентов с ОМЛ de novo у одного определяли нормальный кариотип, что составило 5,5% от общего числа больных изучаемой группы (п=18).

Изучение встречаемости цитогенетических изменений при ОМЛ и МДС позволило выделить четыре основные цитогенетические группы, характерные для этих заболеваний у детей: 11q 23 (t,del) (22,2%), 7q (t,del)(16,7%), t(8;21)(16,7%) и трисомия по хромосоме 21-й пары (16,7%) (Таблица 7.) Причем, было установлено, что эти хромосомные изменения встречаются у детей как при МДС, так и при ОМЛ, развивающемся de novo.

Мы не обнаружили в изучаемой группе детей с МДС и ОМЛ комплексных изменений кариотипа, затрагивающих хромосомы 5-й и 7-й пар. В настоящее время хорошо известно, что эти изменения кариотипа, как правило, связаны с предшествующим профессиональным или лечебным воздействием мутагенов. Поэтому риск возникновения вторичного лейкоза у ребенка с этими аномалиями кариотипа является достаточно низким. В то же время, хорошо известно, что наличие конституциональных хромосомных изменений у детей повышает риск развития лейкоза в 10-20 раз.

Табл.7. Встречаемость основных цитогенетических групп

у больных с МДС и ОМЛ

Цитогенети-ческая группа МДС и ОМЛ из МДС ОМЛ de novo Всего больных (п=18)

п Диагноз (FAB) n Диагноз (РАВ) п %

7q(del,t) 2 РА, РАИБ 1 М5 3 16,7

Ilq(q23) (del.t) 2 РА, ОМЛ, М4 2 М5 4 22,2

t(8;21) 1 М2 2 М4 3 16,7

+21 1 РАИБТ 2 М1 3 16,7

t(15;17) 0 - 1 МЗ 1 5,5

Прочие изменения 1 РАИБТ 2 М1,М6 3 16,7

Нормальный кариотип О - 1 М1 1 5,5

Условные обозначения : п - количество человек

Мы наблюдали случай развития МДС (РАИБ) у 2-х летнего мальчика с синдромом Дауна. При цитогенетическом исследовании клеток костного мозга у этого пациента помимо конституциональной трисомии по 21-й паре определяли I (6; 17)й21;р12).

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены основные группы цитогенетических изменений при ОЛ у детей, оценена их связь с основными кпинико-гематологическими критериями прогноза и определены цитогенетические прогностические группы риска в условиях использования современных программ лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Данные цитогенетических исследований являются основополагающими диагностическими и прогностическими критериями.

2. Установлена статистически достоверная зависимость между гипердиплоидным числом хромосом (51-68) и наличием прогностически благо-

20

приятных клинико-гематологических факторов у детей, больных острым лимфобластным лейкозом (р s 0,05).

3. В группах детей, больных острым лимфобластным лейкозом , с псевдодиплоидией (Ph-) и нормодиплоидией найдена статистически достоверная связь с прогностически неблагоприятными клинико-гематологическими факторами (р <0,05).

4. Полная клинико-гематологическая ремиссия в группе больных с псевдодиплоидией (Ph-) достигается достоверно позднее по сравнению с больными острыми лимфобластными лейкозами с гипердиплоидией (5168) (р < 0,05).

5. В группе детей, больных острым лимфобластным лейкозом, с прогностически неблагоприятной транслокацией t(9;22) длительная безрецидивная выживаемость может быть достигнута использованием интенсивных программ лечения, включающих полихимиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

6. Наиболее частые цитогенетические изменения 11q23 (t, del), 7q (t,del), t(8;21), +21 - встречаются у детей как при остром миелобластном лейкозе de novo, так и миелодиспластическом синдроме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использование цитогенетических данных как дополнительного прогностического критерия позволит индивидуализировать терапию острых лейкозов у детей. Пациентам с благоприятными цитогенетическими изменениями (гипердиплоидия (51 - 68)) при ОЛЛ показана менее агрессивная терапия. Больным с неблагоприятными цитогенетическими изменениями (псевдодиллоидия, в том числе Ph+ ОЛЛ, нормодиплоидия) при ОЛЛ требуется назначение более интенсивного лечения, включая в ряде случаев трансплантацию ГСК.

Выбор адекватной терапии лейкоза, как в сторону увеличения, так и в уменьшения интенсивности лечения, позволит для пациентов высокого риска существенно улучшить результаты терапии, а для больных с низким риском развития рецидива лейкоза даст возможность избежать осложнений, связанных с терапией, как в период самого лечения, так и отдаленных (риск развития вторичных неоплазий).

Публикации по теме диссертации:

1. Маринец О.В., Клубовская Н.И., Белогурова М.Б., Викторович Т.Д., Горошко Г.Н., Никитин Д.О., Адамецкая Н.А., Петрова Э.М. Огородникова Ю.С., Плужникова Г.Ф. Использование цитогенетических методов исследования в диагностике острых лимфобластных лейкозов у детей. // Тезисы Российской конференции по детской гематологии "От науки к практике" Санкт-Петербург, 17-20 октября. -1995 г. - стр. 106.

2. Маринец О.В., Огородникова Ю.С., Сицкая К.О., Подольцева Э.И., Зубаровская Л.С., Плужникова Г.Ф., Афанасьев Б.В. Цитогенетические исследования у детей, выполненные после трансплантации костного мозга. //Тезисы Российской конференции по детской гематологии "От науки к практике", Санкт-Петербург, 1720 октября. -1995 г. - стр107.

3. Marinets 0., Ogorodoikova J. Cytogenetic monitoring in the post BMT period. //In: Gene Technology. Stem cell and Leukemia research. NATO ASIseries. -1996. - p.499.

4. Marinets 0., Sidorova Y. Sitskaya X., Morozova E., Ogorodnikova J., Zoubarovskaya L., Afanassiev B. Analysis of bone marrow chimehsm by cytogenettc and PCR methods in post BMT patients. // In: Proc. Eur. Group for Blood and Bone Marrow Transplantation. Aix-les-Bains, France, March.23-27. -1997. - p32.

5. Marinets 0., Mamaev N., Ogorodoikova J., Anikina N., Zaritskey A., Afanassiev B, Clinical aspects of translocation t(8;21), 11q23 abnormalities and -7/7q- in acute leucemias // In: Gene technology in analysis and treatment of malignant and inherited human diseases, Moscow-Uglitch-Moscow, June 25-27. -1998.

6. N.Anikina, 0. Marinets J. Ogorodnikova. Cytological and cytogenetical remission may be not coincident .Case reports of two AML patients. // In: Gene technogy in analysis and treatment of malignant and inherited human diseases, Moscow-Uglitch-Moscow, June 25-27.-1998.

7. Marinets 0., Ogorodnikova J., Bogdanov K., Afanassiev B, Cytogenetic and genetic monitoring after BMT.// In: Gene technogy in analysis and treatment of malignant and inherited human diseases, Moscow -Uglitch -Moscow, June 25-27. -1998.

8. Ogorodnikova J., Marinets 0., Victorovich T., Gorochco T., Belagurova M, Afanassiev B. Cytogenetic studies of childhood acute lymphoblastic leukemias. II In: Gene technology in analysis and treatment of malignant and inherited human diseases, Moscow-Uglitch-Moscow, June 25-25.-1998.