Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Дифференциация научных подходов к восстановительному лечению в здравницах Кубани больных с атрофическими и гипертрофическими поражениями кожи

00460ам <

Нап^вах рукописи

Псавок Фатима Александровна

Дифференциация научных подходов к восстановительному лечению в здравницах Кубани больных с атрофическнми и гипертрофическими поражениями кожи

Специальность: 14.03.11 - Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапии (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 1 ИЮЛ 2010

Сочи-2010

004608707

Работа выполнена в клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи)

Научный руководитель: доктор медицинских наук Никитин Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Ибадова Гули Джураевна - заведующая физиотерапевтическим отделением ФГУ «Санаторий «Правда» (г.Сочи); Обрубова Ольга Евгеньевна -

заведующая дерматологическим кабинетом курортной поликлиники многоотраслевой компании «Добож» (г.Сочи).

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ (г.Москва).

Защита состоится в на заседании дис-

сертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024,Россия,Краснодарский кран,г. Сочи,Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА России (г.Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com.

Автореферат разослан10 г.

Ученый секретарь Утехина

диссертационного совета Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы, представленной научной работы базируется на официальной статистике Минздравсоцразвития РФ и результатах целевых исследований ведущих отечественных дерматологов (А.А.Кубанова, 2001; Ю.К.Скрипкин, 2001; В.Н. Мордовцев, 2002; А.В.Самиов, 2003; В.А.Самсонов, 2004; Л.И.Тихонова, 2005; К.Н. Суворова и соавт, 2006; Н.Г.Короткий и др., 2008), указывающих, что за последнее десятилетне в России распространенность различных нозологических форм атрофи-ческих поражений кожи выросла, практически, в 2 раза, достигнув в абсолютном исчислении почти 1,8 млн.человек. В частности, исследуя проблему заболеваемости россиян хроническим атрофическим ахродерматитом, ученые ММА нм.И.М.Сеченова (Н.С.Потекаев, Л.П.Ананьева, Д.С.Ткаченко, 2009) отмечают, что у 2/3 больных с подобной патологией, наряду с традиционными секреторными расстройствами кожи, ста-ло чаще наблюдаться вовлечение в патологический процесс мышц кожи с существенной потерей их обычной сократительной способности на ранних этапах болезни. Эти данные коррелируют с результатами, полученными зарубежными специалистами (U.Neubert, P.Kind, M.Meurer, 2000; M.A.Patmas, 2003), свидетельствующими о том, что при хроническом атрофическом акродерматите (L90.4 по МКБ-Х) все чаще стал блокироваться механизм естественного клеточного сдерживания разрастаний соединительной ткани, а на месте атрофированной эластической ткани (более, чем в 25% на-блюдаемых клинических случаев) характерно появление подкожных узлов (ранее встречавшихся достаточно редко), особенно на локтях, коленях, на тыле кистей, стоп или в области крестца. По свидетельству E-Brehmer-Andersson, E.Asbrink, A.Hovmark, подобная узловатость при хроническом атрофическом акродерматите стала (за последние 5-8 лет) приобретать в 28-30% случаев не только единичную, но и множественную локализацию, а А.И.Новнков и А.В.Кононов (2008) ссылаются на то, что у 2325% подобных пациентов узлы под атрофичным эпидермисом достаточно быстро, в т.ч. без эффективного лечения, приобретали (при величине от 0,5-0,9 см в диаметре) полушаровидную, резко выступающую над окружающей кожей, форму деревянистой консистенции. Актуализирует научный интерес к поиску инновационных методов восстановительного лечения больных с атрофическими поражениями кожи опыт отечественного дерматолога С.И.Гольцова (2009), который указывает, что за последние 5 лет заболеваемость молодых россиян (в возрасте 18-25 лет) такой относительно редко встречающейся ранее патологией кожи как анетодермия Швеннингера-Буцци (L90.1 по МКБ-Х) возросла на 6,2%, причем тенденция резкого (и внезапного) увеличения плошали «выбухаюших» пятен на коже туловища отмечается у 60-65% подобных больных. Одновременно, представители ведущих зарубежных дерматологических научных школ, занимающихся проблемами атрофических и гипертрофических поражений кожи (P.Waren, R.Bums, F.Ramirez, 2000; T.Shiohara, N.Moriya, 2003; T.Fitzpatrick, 2005; K.Wolff, 2006; JÜSuurmond, 2009; et al.), настаивают на приоритетности использования при названной патологии дермы не только антибиотиков (инъекционно), но и различных мазей: антибактериальных, нормализующих кровообращение, замедляющих или усиливающих синтез коллагена, повышающих местный иммунитет, в т.ч. локально на коже (кордран, медгель, скаргуард, контратубекс, дерматикс, Альдара и

т.д.), тогда как отечественные физиотерапевты и курортологи (В.М.Боголюбов, 2000; А.Н.Разумов, 2003; И.П.Бобровницкий, 2004; Е.А.Турова, 2004; Е.Н.Чалая, 2005; Г.Н.Пономаренко, 2007; В.Д.Осгапишин, 2008 и др.) отмечают неиспользуемый сегодня рекреационный потенциал природных физических факторов многих курортов России для восстановительного лечения названного контингента пациентов. Последнее выступило в виде активной мотивации для проведения в рамках затронутой проблемы дополнительных научных исследований по собственной схеме.

Степень разработанности проблемы соотносится с описанными в открытых литературных источниках результатами научных исследований видных зарубежных дерматологов (K.Weber, V.Preac-Mursic, N.Satz, F.Ott, F.Zogg, M.Knoblauch), которые отмечают общие клинические проявления для ряда нозологических форм «трофических заболеваний кожи, когда в 80% случаев анетодермий гистологически выявляется диффузное истончение эпцдермиса и сосочкового слоя кожи на фоне (например, при анетодермии Швеннингера-Буцци) выбухания инфильтратов, располагающихся вокруг сосудов, а позднее - в сетчатом и сосочкояом слоях кожи. Как указывают E.As-brink, A.Hovmark, I.OIssoo, подобные инфильтраты (в частности, при хронических строфических акродерматтах) состоят преимущественно из лимфоцитов с примесыо плазматических клеток, соседствуют с участками измененной коллагеновой и особенно эластической ткани на фоне различной степени атрофии придатков кожи, в частности, волосяных мешочков, сальных и потовых желез. Иная клиническая картина, по свидетельству А.А.Добровольского (2009), характерна для широко встречающейся за последние 5 лет среди атрофических поражений кожи специфической патологии дермы, носящей название атрофических полос (L90.6 по МКБ-Х), когда вследствие дефицита коллагена и эластина появляются симметричные, параллельно расположенные полосовидные участки атрофии кожи с мелкоскладчатой поверхностью л иловато-красноватого цвета, переходящего по краям в серовато-белый. Причем, хроническая стадия заболевания определяется гипопигментированным истончением стрий, а на сканирующей электронной микроскопии на границе с пораженной кожей выявляется (P.Zheng и соавт., 2002) густая сеть незрелых эластических волокон (с недостаточным содержанием белкового матрикса, что является причиной их скручивания и гомогенизации). В отличие от атрофии кожи плотные келоиды (L9I.0 по МКБ-Х), выступают над уровнем кожи в результате замещения собственной ткани дермы на грубый каркас из волокон соединительной ткани (L.K.Nieman, I.llias, 2005). По мнению Ю.А.Галля-мовой и ЗЗ.Кардашовой (2008), рост избыточного внеклеточного матрикса в рубце происходит в результате деятельности так называемых «раневых фибробластов», которые при травмах, ожогах или при оперативных вмешательствах могут проходить фазу патологической активизации на фоне неблагоприятных условий заживления (воспаление, растяжение рубца), что обуславливает появление недифференцированных клеток с высоким уровнем синтеза коллагена, т.е. возникает мощный фиброз тканей в виде келокдных рубцов. По сообщению В.В. Юденича (2007), хирургический метод лечения келокдных рубцов эффективен лишь в 38-41% случаев, а В.В. Позднякова и Л.Я. Розенко (2008) указывают, что наряду с традиционными схемами применения кортикостероидов рекомендуется для уменьшения процессов избыточного руб-

цеобразования использование иммуномодуляторов (интерферонов, препарата «Лонги-даза», в т.ч. методом стандартного фонофореза). В этой связи представляется перспективным изучение опыта сочинской школы курортологов (А.С.Цопиков, 1991; В.В.Лопатинский, 1999; В.П.Утехина, О.Ш. Куртаев и др., 2001; А.В.Аргунов, 2008) в разрешении проблемы использования сероводородной бальнеотерапии при реабилитации больных с гипертрофическими изменениями кожи в виде келоидного рубца.

Цель исследования: сравнительный анализ эффективности лекарственных и немедикаментозных способов восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами атрофических и гипертрофических поражений кожи.

Предмет исследования: существующие у ведущих отечественных и мировых школ дерматологов и курортологов научные подходы к реабилитации больных с гипертрофическими и келоидными рубцами, ането- и атрофодермиями, акродерматита-ми и другими атрофическими поражениями кожи.

Объект исследования представлен в виде сравнительной динамики клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса рандомизированных групп больных, проходивших лечение (как по традиционным, так и по авторским методикам) по поводу апетодермии Швеннингера-Буцци (L91.0), хронического атрофического акродерматита (L90.4), атрофических полос (L90.6 по МКБ-Х), а также по поводу келоидных рубцов кожи.

Гипотеза исследования: предлагаемая автором научная трактовка этапной преемственной коррекции (сравнительно: в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях) клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи может выступать в качестве более перспективного инструментария (чем существующие стандартные методики), если в рамках предполагаемого реабилитационного процесса больных с названной патологией кожи будут внедрены в здравницах:

1. Авторская методика терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.4), хроническим ат-рофическим акродерматитом (L90.4) или атрофическими полосами (L90.6 по МКБ-Х).

2. Псаммотерапкя (в т.ч.по авторской технике рыхлой или плотной аэроционно-псаммотической подушки) как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- выделить (в ходе собственного критического анализа отечественных и иностранных открытых тематических публикаций) основные составляющие современной научной трактовки этапной преемственности коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи;

- дать научное обоснование принципам терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи;

- сформировать авторскую методику терапевтической комбинации фракционного

фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (Ь90.1), хроническим атрофическим акродерматитом (Ь90.4) или атрофическими полосами (Ь90.6 по МКБ-Х);

- разработать собственные схемы применения галогеносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик восстановительного лечения больных с келондными рубцами (Ь91.0 по МКБ-Х);

- задействовать псаммотерапию как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи;

- проанализировать системные изменения клинико-физиологических констант и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторной этапе их восстановительного лечения;

- получить на статистически достоверном уровне наблюдений доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили научные труды ведущих курортологов Юга России (Н.Е.Романова, Н.А.Гаврикова, Л.А.Ульяновой, И.А.Балабановой,Н.М.Шиховой,А.А.Буюкляна, Л.З.Стернинсона, Р.И.Сычова, В.П.Утехиной, СЛ.Каплун, М.Г.Федорченко, О.Ш.Куртаева, А.В.Криничанского, Ф.Г.Баранцева, Г.В.Кабака, Б.А.Ермакова, 1979-2009 г.г.) по аспектам лечебно-профилактической мультипликативности природных физических лечебных курортных факторов (воздушных и солнечных ванн, морских процедур, ландшафтотерапии) за счет взаимосочетаемости с озонотерапией, использования прогрессивных сквамалитиче-ских методов физиотерапевтического лечения, дополнительного введения в процесс комплексного восстановительного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи собственных биокомпозитов из лекарственных растений, преимущественно распространенных в прибрежных рекреационных зонах Кубани.

Научная новизна исследования определяется следующими результатами, полученными лично автором в период ее обучения в заочной аспирантуре при клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи) в 2007-2010гг.:

1. Научно обоснована инновационная схема псаммотерапии как фактора-превалента в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи.

2. Получены на статистически достоверном уровне наблюдений доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, заключена (в ранее не встречавшейся в российских и зарубежных источниках) авторской методике терапевтической комбинации фракционного фо-

тотермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (Ь90.1), хроническим агрофическим акродерматитом (Ь90.4) или атрофическими полосами (Ь90.6поМКБ-Х) Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются предложенные нами медицинские технологии наружного применения галогеносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края (в частности, гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения и природной хлоридной, натриевой, слабо щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, лечебной воды средней минерализации «Геленджикская» скважины 117-М, относящейся по ГОСТ 13273-88 к Тилицкому типу природных минеральных вод) как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик, базирующихся на стандартных схемах использования общих сероводородных ванн в восстановительном лечении больных с келоидными рубцами (Ь91.0 по МКБ-Х). Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия» (медицинские науки) базируется на позитивном эффекте, полученном в результате реализованных нами на базе санатория «Морская звезда» (Лазаревский район курорта Сочи) и санаторно-курортного комплекса Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии «Вулан» (курорт Архипо-Осиповка) авторских методик терапевтической конгрегации (от лат.соп§ге§а1ю - объединяю) физиоаппаратных технологий (в частности, фракционного фототермолиза с использованием неабляционного эрбиевого лазера с длиной волны 1540 нм), климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи. Практической значимостью исследования обладает авторский анализ полученных в 2007-2010 годах достоверных (р<0,05) системных изменений клинико-физиологических констант и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторной этапе их восстановительного лечения. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: (в дословном изложении) разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев курортов Сочи и Геленджика. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах

стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена (в рамках авторского критического обзора тематических источников) современная научная трактовка этапной преемственной коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно представлены принципы терапевтической конгрегации прогрессивных фи-зиоаппаратных технологий, климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи. В отдельных подразделах данной главы отражены: а) авторская методика терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (Ь90.1), хроническим атрофическим акродерма-титом (Ь90.4) или атрофическими полосами (Ь90.6 по МКБ-Х); б) псаммотерапия как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи; в) применение галогеносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик восстановительного лечения больных с келоидными рубцами. Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает системные изменения клинико-физиологических констант и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторной этапе их восстановительного лечения. В пятой главе исследования на достоверном уровне наблюдений представлены доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии. В заключении излагаются основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературы и акты внедрения результатов исследования в деятельность здравниц.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как заочный аспирант ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации», а также младший научный сотрудник клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины в г.Сочи) осуществила анализ открытых публикаций, посвященных современной научной трактовке этапной преемственной коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи. Кроме этого, автор (в рамках проводимого ею отбора на лечение и ку-рации в здравницах - базах исследования названного контингента пациентов) проводила научное обоснование принципов терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немеди-

каментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи. Ряд исследований проводился автором работы совместно со специалистами баз исследования: клинического отдела НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины, а также санатория «Морская звезда» (пос. Лазаревское Краснодарского края) и санаторно-курортного комплекса РНЦ восстановительной медицины и курортологии «Вулан» (пос.Архипо-Осиповка курорта Геленджик), за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в публикациях.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Научно-исследовательского института нейроортопедии и восстановительной медицины (курорт Сочи). Результаты исследования докладывались на: IV научной конференции Ассоциации физиотерапевтов Юга России «Использование лазеров в восстановительной медицине» (Туапсе, 2007); на II научной конференции «Талассолечение» при ФГУ «Санаторный комплекс «Вулан» РНЦ ВМиК (пос.Архипо-Осиповка курорта Геленджик (2009); научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины» (Горячий Ключ Краснодарского края, 2009). Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела и научно-методической комиссии НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и 3 статьи в научных журналах, утвержденных ВАК Минобрнауки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2007-2010 годов: в муниципальном учреждении здравоохранения Сочи «Городская больница № 1» (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район г. Сочи, ул. Энтузиаста в, 17;акт внедрения №16 от 03.042010); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, Краснодарский край, пос. Лазаревское, ул. Победы, д. 53; акт внедрения №12 от 05.04.2010); в НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, Краснодарский край, Лазаревский район Сочи, ул. Лазарева, д.П; акт внедрения №22 от 12.04.2010). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14; акт внедрения №702 от 05.04.2010). Положения и результаты диссертационного исследования,выносимые на защиту:

1. Проведенный собственный критический контент-анализ отечественных и иностранных открытых публикаций по теме исследования, позволил не только конкретизировать современную научную трактовку этапной преемственной коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений ксиси, но и выявить недостаточную информированность врачей муниципальной сети здравоохранения о высокой терапевтической эффективности природных физических факторов как Лазаревской, так и Архипо-Осиповской рекреационных зон Черноморского побережья Кубани в случае их конгрегативности (т.е.функционального слияния или методического соединения саногенетических свойств) в рамках восстановительного лечения названного контингента пациентов.

2. Разработанная нами методика терапевтической комбинации прогрессивных

физиоаппаратных технологий и климатолечения оптимизирует капиллярную гемодинамику у больных анетсдермиями (L90.1), хроническим атрофическим дерматитом (L90.4) или атрофическими полосами (L90.6 по МКБ-Х), если: а) используется авторская схема фракционного фитотермолиза для воздействия на пораженные ткани дермы не сплошным лазерным пятном, а множеством микролучей (излучатель Lux лазерной системы Palomar Medical Technologies, США), направляемых с помощью неабляционного эрбиевого лазера длиной волны 1540 нм с плотностью микротермальных зон от 100/см2 до 320см2 в подострой стадии, а в хронической - в диапазоне энергии 34-52 мДж/микро-термальную зону (№10, в дни, свободные от общих ванн); б) названная техника физиолечения сочетается с назначением умеренно-сухих (относ, влажность 58-70%) теплых воздушных ванн при ЭЭТ от 23° и выше; умеренной методикой отпуска гелио-процедур при образовании безэритемной пигментации в ходе постепенного (ежедневного) наращивания кратности солнечных ванн не более чем по пять калорий/см2; достижением второго (позитивного) типа кожной реакции на умеренно-теплые морские купания, когда (через 30-40 сек. пребывания в морской воде при t°=21-24°C) наступало расширение поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов.

3. Целесообразно (в логической связи с результатами исследования) рассматривать формы псаммотерапии как фактор-превалент в системе санаторной реабилитации больных с изучаемой патологией дермы, имея в виду следующие различия: а) общие песочные ванные при атрофических поражениях кожи исполнялись по авторской технике рыхлой аэроционно-псаммотической подушки, когда предварительно просушенный на деревянных стеллажах и прошедший последующую естественную соляризацию на лечебном пляже (т.е. нагретый солнцем до48-5СР) крупнодисперсный морской песок пофракционно с такой же горячей морской галькой средних размеров (не менее 5-6 см, но не более 10 см в диаметре) укладывался слоем 15-20 см на 90% кожных покровов пациента, что с помощью циркулирующего горячего воздуха (20 процедур по 60 мин. каждая на курс лечения: в 12 часов и в 16 часов ежедневно) между морской галькой и крупными частицами песка способствовало нормализации кровообращения в микрососудистом русле эпидермиса; б) локальные галечно-песочные ванны (превышающие при точечном наложении на кожу пациента в 3-4 раза общую площадь рубцовой ткани у него) для больных с келоидом исполнялись по авторской технике плотной контактно-псаммотической подушки, когда мелкую морскую гальку (не более 1 см в диаметре), подвергшуюся предварительному проветриванию и естественной соляризации до 55-60?, плотно укладывали (пересыпая мелкодисперсным морским песком такой же температуры) на кожу с гипертрофическими Рубцовыми изменениями.

4. Сущностное отличие авторской схемы бальнеолечения от традиционных бальнеометодик санаторной реабилитации больных с келоидом (L91.0 по МКБ-Х) состоит в том, что в рамках исследования с помощью лазерной допплеровской флоумет-рии объективизирован высокий терапевтический эффект применения галогеносодер-жащих природных минеральных вод Кубани (в частности, гидрокарбонатно-хлорид-ной натриевой щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения и природной хлоридной, натриевой, слабо щелочной, йодной, борной с повышенным со-

держанием фтора, лечебной воды средней минерализации «Геленджикская» скважины 117-М, относящейся по ГОСТ 13273-88 к Тилицкому типу природных минеральных вод), когда по завершению курса лечения этими минеральными водами у больных основной группы наблюдения на ЛДФ-граммах число активно функционирующих капилляров в изучаемом окне (700мкм х 580мкм) рубцовой ткани было в 1,2-1,6 раза выше, чем у пациентов контрольной группы, традиционно принимавших по поводу этой же патологии кожи сероводородные общие ванны по стандартной методике.

5. Разработанные и внедренные нами медицинские технологии достоверно приводят к позитивным системным изменениям не только ведущих клинико-физиологи-ческих констант, но и к оптимизации показателей биохимического и иммунного статуса, когда у 85,7% пациентов основной группы наблюдения (принимавших авторский курс санаторного лечения) изначально повышенный уровень показателей цитокиново-го звена иммунитета (1ГКу; ТЫРа), а также первично сниженный уровень таких значимых показателей антиоксидантной защиты, как супероксиддисмутаза и каталаза в эритроцитах изучаемых больных к концу лечения нормализовались, а у больных контрольной группы наблюдения (лечившихся по стандартным медикаментозным схемам) в 52-54%случаев остались без изменения.

6. Основной доказательной характеристикой терапевтических преимуществ авторской системы (основная группа) санаторной реабилитации больных с атрофиче-скими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами (контрольная группа) купирования названной патологии, является тот факт, что 18,3% и 78,1% больных основной группы наблюдения были выписаны из здравниц с критериями «значительное улучшение состояния здоровья» и «улучшение состояния здоровья» соответственно, тогда как в контрольной группе уровень завершивших стандартные реабилитационные процедуры со значительным улучшением состояния здоровья был в 5,7 раза хуже (3,2%), а уровень выписанных больных с критериями «улучшение состояния здоровья» достоверно (р<0,05) достиг лишь 52,5%,

Материалы и методы исследования.

Эмпирическая база исследования строилась под влиянием избранных методов лечения на динамике клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи (Ь90, 1,91 по МКБ-Х) у единиц наблюдения, т.е. у сформированных в 20072010 годах методом непреднамеренного отбора двух рандомизированных групп больных различными нозологическими формами названной патологии кожи. Это было представлено: основной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), получавшей на базах исследования восстановительную терапию по авторским схемам (изложенным в подразделе «Методы лечения»); контрольной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), которой амбулаторно (на базе поликлиники муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Городская больница №1») назначалась медикаментозная терапия, рекомендованная действующим Стандартом лечения изучаемой патологии кожи. В названных группах возраст мужчин составлял 25-40 лет, а возраст женщин колебался от 28 лет до 41 года. Для конкретизации результатов исследования этим пациентам объективизировались в рамках визуального осмотра больного: клиническая форма течения атрофических и гипертрофических изменений кожи; распространен-

ность и выраженность поражения кожи; клинические признаки вторичной инфекции (бактериальной, кандидозной); площадь непораженной кожи (сухость, цвет, пигментация кожи). Все клинические показатели оценивали в динамике на 1,10 и 30-й дни от начала лечения. Для исследования концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанольной фазе (Е232/220 - диеновые конъюгаты; Е278/220 - сопряженные ке-тотриены; Е400/220 - шиффовы основания) использовали комплексный спектрофото-метрический метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В.Соколова (2003). Для идентификации процесса восстановления резистентности изучалась концентрация а-глутатион-8-аминотрансфера-зы, как высокоинформативного и специфичного детоксикационного фермента, являющегося ранним маркёром альтерации и начала воспалительного процесса (Н.К. Дзера-нов, Д.А. Бешлиев и др., 2003). Оценка капиллярной гемодинамики (до и после лечения) проводилась с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, для чего использовали отечественный аппарат ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) по методике спектрального вейвлет-анализа, предложенного А.И. Крупаткиным и соавт. (2003). При анализе ДЦФ-грамм использовался красный канал лазерного излучения (длина волны 0,63 мкм). Оценивали показатель микроциркуляции (ПМ, перфузионные единицы, п.е.), среднее квадратичное отклонение колебаний кровотока (s, п.е.), с помощью вейвлет-анализа определяли нормированные по s амплитуды колебаний кровотока активного диапазона частот (эндотелиального, связанного с NO - активностью, 0,0095-0,02 Гц; нейрогенного симпатического 0,02-0,046 Гц; сенсорного пептидергического 0,047-0,069 Гц; собственно миоген-ного или вазомоций 0,07-0,15 Гц) и пассивных частотных диапазонов (кардиального или сердечного 0,8-1,6 Гц, дыхательного 0,2-0,4 Гц). Изменения рубцовой ткани в срезах био-птантов проводили при морфометрии по А.Е.Гуллеру (2005). Субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США). Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СПЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - отношение CD47CD8+. IgA, IgM, IgG сыворотки крови определяли методом радиальной иммуно-диффузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток. Содержание общего IgE в сыворотке крови определяли иммунофермент-ным методом с помощью наборов фирмы «ЬаЬоё'1а-Хета»(Швейцария-Россия). Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и шкале Спилберга, констатируя позитивные изме-нения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) показателей реактивной и личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза). Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки («). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.

Методы лечения.

Представленное в рамках исследования научное обоснование принципов терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи потребовало для пациентов основной группы наблюдения разработки и внедрения инновационных подходов к назначению бальнеолечения, (в частности, общих ванн и питьевых процедур с использованием природных галогеносодержащих минеральных вод «Лазаревская» и «Геленджикская», ионный состав которых представлен в таблицах 1 и 2).

Таблица I. Ионный состав Геленджикской природной питьевой минеральной воды.

№ СКВ. товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут. использование

№2Р, №117-М «Геленджикская» С/87(ЯСОГ+^-).3 Ыа9& У Н3В0385,4 I 14,7 ¥7,2 28 местный завод розлива

Таблица 2. Состав природной гидрокарбошвпно- хпоридной шжприевой, щелочной, барной (с повышенным содержащем фтора) питьевой лечебной минеральной воды «Лазаревская».

№ СКВ. Товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут. Использование

№11-М Соло- ники "Лазаревская" С/70(ЯСО;+СОГ)29 Ыа99 Н3ВО3 150,8 РЗ.О 13,5 заводы розлива, бальнеолечебкицы (для общих ванн и питьевых процедур).

№84-М Вол- конка "Лазаревская" м ащнсо;,со]-)2з Л'я99 НзВОз 274,4 Р3.5 29

Комментируя данные таблиц 1 и 2 следует указать, что для усиления антиоксидантной составляющей предложенных схем восстановительного лечения питьевые процедуры больным с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи назначались в виде 21-дневного курса лечения, когда рекомендовался ежедневный прием вышеуказанных минеральных вод (крупными быстрыми глотками, чтобы ускорить интенсивный переход всей массы воды в кишечник) по 250 мл 3 раза в день при 1°=30-35°С за 40 мин. до еды. Кроме этого, антиоксидантный эффект потенцировался небулайзерной ингаляционной терапией, т.е. двукратным (утром и вечером в течение 20 дней санаторной реабилитации, продолжительностью вдыхания до 20-30 мин.) небулайзерным распылением природной минеральной воды «Геленджикская» или «Лазаревская». Общие ванны из названных природных минеральных вод назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при 1° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн ^ воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при 1° = 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. Использовалась авторская схема фракционного фитотермолиза для воздействия на пораженные ткани дермы не сплошным

лазерным пятном, а множеством микролучей (излучатель Lux лазерной системы Palomar Medical Technologies, США), направляемых с помощью неабляционного эрбиево-го лазера длиной волны 1540 нм с плотностью микротермальных зон от 100/см2 до 320/см2 в подострой стадии, а в хронической - в диапазоне энергии 34-52 мДж/ микротермальную зону (№10, в дни, свободные от общих ванн). Названная техника физиолечения сочеталась с назначением умеренно-сухих (относ, влажность 58-70%) теплых воздушных ванн при ЭЭТ от 23° и выше; умеренной методикой отпуска гелиопро-цедур при образовании безэритемной пигментации в ходе постепенного (ежедневного) наращивания кратности солнечных ванн не более чем по пять калорий/см2, а также достижением второго (позитивного) типа кожной реакции на умеренно-теплые морские купания, когда (через 30-40 сек. пребывания в морской воде при t°=21-240C) наступало расширение поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов. Одновременно рекомендовались различные формы псаммотерапии, имея в виду следующие различия: а) общие песочные ванные при атрофических поражениях кожи исполнялись по авторской технике рыхлой аэроционно-псаммотической подушки, когда предварительно просушенный на деревянных стеллажах и прошедший последующую естественную соляризацию на лечебном пляже (т.е. нагретый солнцем до 48-50°) крупнодисперсный морской песок пофракционно с такой же горячей морской галькой средних размеров (не менее 5-6 см, но не более 10 см в диаметре) укладывался слоем 15-20 см на 90% кожных покровов пациента, что с помощью циркулирующего горячего воздуха (20 процедур по 60 мин. каждая на курс лечения: в 12 часов и в 16 часов ежедневно) между морской галькой и крупными частицами песка способствовало нормализации кровообращения в микрососудистом русле эпидермиса; б) локальные галечно-песочные ванны (превышающие при точечном наложении на кожу пациента в 3-4 раза общую площадь рубцовой ткани у него) для больных с келоидом исполнялись по авторской технике плотной контактно-псаммотической подушки, когда мелкую морскую гальку (не более 1 см в диаметре), подвергшуюся предварительному проветриванию и естественной соляризации до 55-60°, плотно укладывали (пересыпая мелкодисперсным морским песком такой же температуры) на кожу с гипертрофическими рубцовыми изменениями. Пациентам контрольной группы наблюдения на базе поликлиники муниципального учреждения Сочи «Городская больница №1» предлагались традиционные медикаментозные формы купирования клинических проявлений атрофических изменений кожи (включая антибактериальные препараты широкого спектра действия, препараты витамина Е; токоферол, никотинат ксантинола, лидазы 64Ед, в/м, 2 раза в день, №15), а при гипертрофических изменениях кожи - традиционные схемы применения кортикостероидов, интерферонов, препарата «Кеналог» (инъекционно) или препарат «Лонгидаза», в т.ч. методом стандартного фонофореза.

Основные результаты исследования.

Вышеописанные инновационные подходы к взаимосочетанию климате-, бальнео-лечения, псаммопроцедур и прогрессивных физиоаппаратных технологий позволили констатировать, что в рамках представленного научного исследования удалось добиться оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик состояния здоровья изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 3. Комментируя

Таблица 3. Коррекция основных клинико-фунщиональных характеристик у больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи под влиянием авторских конгрегативных технологий восстановительного лечения в здравницах

Клинико-функциональные показатели Основная группа (п=280,р<0,05) Контрольная группа (п=280,р<0,05)

Долгчяшя | После Долзчэшя | После

1. Оценка капиллярной гемодинамики кожа па ЛДФ-граммах

1.1. Уровень адекватных амплитуд осцилляции кровотока миогенного происхождения (Ам-диапазон активно функционирующих капилляров в изучаемом окне = 700х580мкм измененной кожи) N=6,75-6,95 3,22+0,03 г = -0,80 6,93+0,02 г = -0,83 3,24+0,005 5 г = -0,81 4,41+0,02 г = -0,82

1.2.Доминирование числа капилляров, функционирующих с патологической Асп амплитудой осцилляции сенсорного пептидергическо-го генеза в изучаемом окне (700х580мкм) измененной кожи. N=5,22-5,31. 12,01+0,06 г =-0,76 5,30+0,01 г = -0,79 12,04+0,03 г = -0,75 9,59+0,01 г = -0,77

2. Морфометрия рубцовой ткапи в срезах биоптантов у больных с Ь91.0 по МКБ-Х.

2.1. Нормотрофические рубцы. отсутствуют 30,35% отсутствуют 6,07%

2.2. Фиброзно-дермальные рубцы. 29,28% 59,29% 30,36% 52,50%

2.3. Келоидные рубцы. 70,72% 10,36% 69,64% 41,43%

3. Визуальная компенсация атрофическах изменений кожи у больных с апетодермвями (1,90.1), хроническим атрофическим акродерматнтом (Ь90.4) или атрофическнми полосами (1,90.6 по МКБ-Х).

3.1. Атрофические пятна цианотичного оттенка, грыжевидно выступающие над окружающей (видимо здоровой) кожей при анетодер-мии Швинненгера-Буцци. (п=92) 32,9% (п=12) 4,3% (п=90) 32,1% (п=38) 13,6%

3.2. Истончение (дряблость) кожи, пятнооб-разное повышение или снижение отложений кожного меланина, акрофиброматозные подкожные выпячивания и повышенная кровоточивость при незначительном травмировании кожи у больных с Ь90.4. (п=113) 40,4% (п=18) 6,4% (п=101) 36,1% (п=53) 18,9%

3.3. Наличие кожных полос линейно-извитой формы синевато-лилового или белесовато-желтого цвета без каких-либо субъективных ощущений у больных с Ь90.6. (п=75) 26,7% (п=25) 8,9% (п=89) 31,8% (п-42) 15,0%

3.4. Без явных клинических проявлений изучаемой патологии кожи. нет (п=225) 80,4% нет (п=147) 52,5%

данные этой таблицы, следует указать, что оценка капиллярной гемодинамики кожи с помощью лазерной допплеровской флоуметрии показала объективную возможность авторских конгрегативных технологий восстановительного лечения в здравницах оптимизировать уровень адекватных амплитуд осцилляции кровотока миогенного происхождения, определяемых на ЛДФ-граммах, поскольку у пациентов основной группы наблюдений (п=280, р<0,05) число активно функционирующих капилляров возрастало с 3,22+0,03 до 6,93+0,02 (нормальные параметры адекватных амплитуд 6,75-6,95 в изучаемом окне пораженной кожи 700x580 мкм), а у больных контрольной группы наблюдения (лечившихся по стандартным технологиям) аналогичный показатель дос-

тиг лишь значений 4,41+0,02. Одновременно число капилляров, функционирующих с патологической амплитудой осцилляций сенсорного пептидергического генеза и изначально составлявшее на ЛДФ-граммах в изучаемом окне (700x580 мкм) измененной кожи 12,01+0,06 (при N=5,22-5,31), достигло у больных из основной группы наблюдения уровня в 5,30+0,01, а в контрольной группе сохранилось на уровне 9,59+0,01, т.е. было в 1,8 раза хуже. Вместе с тем, среди больных из основной группы наблюдения, страдающих келоидными рубцами, при морфометрии по А.Е.Гуллеру (2005) обнаружилась (к концу санаторно-курортного этапа реабилитации) замена грубого келоида на более эластичные фиброзно-дермальные рубцы (у 59,29%), а у 30,35% пациентов этой же группы к концу лечения грубый келоид практически трансформировался в нормотрофические рубцы. Подобного в контрольной группе удалось достичь лишь у 6,07% пациентов, т.е. конечный результат был в 4 раза хуже. Еще более наглядно демонстрировались преимущества авторской системы конгрегации природных физических факторов причерноморских курортов Кубани при лечении больных с атрофиче-скими изменениями кожи, когда по завершению лечения в здравницах клинические проявления анетодермии Швеннингера-Буцци снизились (или исчезли совсем) у 28,6% больных с названной патологией (в контрольной группе у 18,5%), а клинические проявления хронического атрофического акродерматита исчезли у 34% больных из основной группы наблюдения и у 17,2% лиц из контрольной группы наблюдения.

Таблица 4. Сопряженность интенстпости аободнорадикалъних процессеш и параметрае иммунного статуса бальных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи.

Показатели лабораторной диагностики Основная группа (n=280, p<0,05) Контрольная группа (n=280, p<0,05)

до лечения | после до лечения | после

1. Динамика уровня продуктов перекисного окисления липидов (в относ, ед. зкстинкции) при спек-трофотометрии фракций крови по методу Р.И. Лифшица в модификации A.B. Соколова (2003)

1.1. Гептановая фаза:

Е232/220-диеновые конъюгаты (N=0,541-0,545) 0,7I2±0,018 0,544+0,001 0,709±0,016 0,592+0,0!3

Е278/220-сопряжениые кстотриены (N=0,382-0,385) 0,451 ±0,010 0,383+0,002 0,45ftt0,0I7 0,397+0,001

Е400/220-шиффовы основания (N=0,012-0,015) 0,029t0,004 0,014±0,002 0,027±0,001 0,021+0,002

1.2. Изопропанольная фаза:

Е232/220-диеновые конъюгаты (N=0,445-0,448) 0,721 ±0,024 0,44710,002 0,749±0,026 0,461+0,006

Е278/220-сопряженные кетотриены (N=0,274-0,277; 0,407±0,021 0,275±0,001 0,403+0,021 0,30040,012

Е400/220-шиффовы основания (N=0,046-0,049) 0,095±0,009 0,047±0,001 0,097±0,006 0,059+0,001

2. Концентрация а-глутадион-8-аминотранс-феразы в моче (N=1,16-1,19 усл.ед.) 3,19±0,06 1,17+0,01 3,15+0,04 2,09+0,02

3. Динамика показателей иммунного статуса:

CD3\% (N=71,2-71,8) 63,6±0,2 71,5+0,1 63,8±0,2 67,9±0,1

CD4\ % (N=43,7-43,9) 36,2+0,5 43,6+0,2 36,1 ±0,1 39,8+0,3

CD8\ % (N=26,5-26,9) 22,6±0,3 26,8+0,2 22,8±0,2 21,8+0,2

CD4VCD8+ (N=1,61-1,63) !,58±0,1 1,62±0,1 1,59±0,1 1,60+0,1

CD 16 b'' % (N=28,2-28,5) 32,5+0,3 28,4±0,1 32,6+0,3 30,1+0,3

IgM, г/л (N=1,59-1,61) 1,42±0,02 1,60+0,01 1,41+0,02 1,49+0,01

[gG, г/л (N=11,2-11,5) 15,6±0,1 11,4±0,2 15,ЗАО,\ 13,8±0,2

IgA, г/л (N=1,3-1,5) 1,9+0,2 1,4±0,1 1,8+0,1 1,7+0,1

IgE, г/л (N=149-151) 234±0,3 151 ±0,1 234+0,2 180+0,3

Комментируя данные таблицы 4, следует указать, что предложенные схемы санаторного лечения способны оптимизировать (за счет антиоксидантного воздействия со-

метанной климато-, бальнеотерапии, псаммопроцедур вкупе с фракционным фототермолизом с помощью неабляционного эрбиевого лазера) динамику уровня продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов, сопряженных кетотриенов, шиффовых оснований) как в гептановой, так и в изопропанольной фазе. Так, например, изначально повышенный уровень в обеих названных фазах Е232/220-диеновых конъюгатов у больных из основной группы наблюдения (0,712±0,018 и О,721±О,024 относ, ед.эксгинции) при выписке из здравниц - баз исследования достиг в гептановой фазе уровня 0,544±0,001 при N=0,541-0,545 относ.ед.экстинции, в изопропанольной фазе уровня 0,447±0,002 при N=0,445-0,448 относ.ед.экстинции. В контрольной группе аналогичный показатель составлял (по итогам медикаментозного лечения) уровень 0,592+0,015 и 0,461+0,006 относ.ед.экстинции соответственно, т.е.снижался менее интенсивно (в отношении показателей больных из основной группы наблюдения). Кроме этого динамика показателей иммунного статуса (до и после восстановительного лечения) больных атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи характеризуется в основной группе наблюдения нормализацией показателей СДЗ+, СД4+, СД8+, а также соотношения СД44/СД8+. Кроме этого, в этой же группе наблюдения после санаторного этапа реабилитации оптимизировался уровень естественных киллеров СД16Ь+ с уровня 32,5+0,3% до 28,4+0,1% (при N=28,2-28,5%), а в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель (в %) остался на уровне 30,1+0,3, т.е. почти на 7% превысил норму.

Таблица 5. Динамика показателен психоэмоционального статуса у больных основной и контрольной групп наблюдения.

Критерии объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия Основная группа (п=280, р<0,05) Контрольная группа (п=280, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1. Шкала Спилберга - реактивная тревожность - личностная тревожность 65,27±1,08 68,21±2,14 22,95±1,02 29,32±1,78 66,22±2,40 68,39±2,86 31,34±1,46 29,04±1,75

2. Критерия САН - самочувствие - активность - настроение 21,82±1,28 33,24+1,12 28,15±1,41 84,26±1,16 80,05±1,25 82,13±1,62 21,91±1,22 33,98±1,32 29,05±1,23 65,57±1,24 68,18±1,32 75,94±1,23

Комментируя данные таблицы 5, следует подчеркнуть, что имевший место (как у больных основной, так и у больных контрольной групп наблюдения) повышенный уровень реактивной и личностной тревожности у 65-68% больных с атрофическими или гипертрофическими поражениями кожи, компенсировался после завершения санаторного этапа реабилитации по авторским схемам у больных основной группы наблюдения до уровня 22,95+1,02, а показатель личной тревожности в этой же группе наблюдения снизился с 68,21+2,14 изначально до 23,32+1,78 при выписке из здравниц. При этом, показатели самочувствия, активности и настроения (по методике САН) в основной группе наблюдения повысились с уровня: а) по критерию «самочувствие» с 21,82+1,28 изначально до 84,26+1,16; б) по критерию «активность» с изначального уровня 33,24+1,12 до 80,05+1,25; в) по критерию «настроение» с 28,15+1,41 до 82,13+1,62 после лечения. Последние значения соотносились с аналогичными показателями у больных из контрольной группы наблюдения (лечившихся амбулаторно по традиционным схемам медикаментозной терапии), когда критерий «настроение», оп-

Таблица 6. Структурно-логическая взаимосвязь цели, задач, предмета, объекта, методов исследования, а также положений, выноси-мых на защиту с полученными результатами, элементами научной новизны, выводами и рекомендациями данной научной работы*

Цель, предмет

и объект исследования

Задачи исследования

Положения, выносимые на защиту

Элементы научной новизны и инструментарий

Основные полученные результаты: выводы и рекомендации

Цель исследования: сравнительный анализ эффективности лекарственных и немедикаментозных способов восстановительного лечения больных с различными нозологичххи-ми формами атрофических и гипертрофических поражений кожи. Предмет исследования: существующие у ведущих отечественных и мировых школ дерматологов и курортологов научные подходы к реабилитации больных с гипертрофическими и кело-идными рубцами,ането- и ат-рофодермими?

Выделить основные составляющие современной научной трактовки этапной преемственности коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений ко жи. Дать научное обоснование принципам терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климато-,б аль-неолечения и псаммо-процедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи.Сфор-мировать авторскую методику терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопро-цедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных ане-тодермиями, хрониче-

1.Проведенный собственный критический контент-анализ открытых публикаций, позволил выявить недостаточную информированность врачей муниципальной сети здравоохранения о высокой терапевтической эффективности природных физических факторов как Лазаревской, так и Архипо-Оси-повской рекреационных зон Черноморского побережья Кубани в случае их конгрегативности (т.е.функционального слияния или методического соединения саногенетических свойств). 2. Разработанная нами методика терапевтической комбинации прогрессивных физиоаппаратных технологий и климатолечения оптимизирует капиллярную гемодигамику у больных анетааермиямн, хроническим атрофическим дерматитом или атрофическими полосами, если используется авторская схема фракционного фитотермолиза для воздействия на пораженные ткани дермы не сплошным лазерным пятном, а множеством микроп^чей, направляемых с помощью неабляционного эрбиевого лазера длиной волны 1540 нм с плотностью микротермальных зон от ЮСИа^доЙОЬ^в подострой стадии,а в хронической - в диапазоне энергии 34-52 мД*Л* икр ©термальную зону (№10, в дни, свободные от общих ванн). 3.Целесообразно рассматривать формы псамм отерапии, имея в виду следующие различия: а) общие песочные ванные при атрофических поражениях кожи исполнялись по авторской технике рыхлой аэроционно-псаммотической подушки; б) локальные галечно-песочные ванны (превышающие при точечном наложении на кожу пациента в 3-4 раза общую площадь рубцовой ткани у него) для больных с келоидом исполнялись по авторской технике плотной контактно-псам-мотической подушки, когда мелкую морскую гальку (не более I см в диаметре), подвергшуюся предварительному проветриванию и естественной соляризации до 55-6СР, плотно укладывали (пересыпая мелкодисперсным морским песком такой же температуры) на кожу с гипертрофическими Рубцовыми изменениями. 4.Сущностное отличне авторской схемы бальнеолечения от традиционных бальнеометодик санатор-

Научно обоснована инновационная схема псаммотерапии как фактора-прева-лента в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи. Получены на статистически достоверном уровне наблюдений доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии.Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, заключена в авторской методике терапевтической

1. Выделены составляющие современной научной трактовки этапной реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи, основными из которых являлись: а) преемственность врачебной тактики в коррекции объективных н субъективных показателей состояния здоровья названного контингента пациентов, в т.ч. обязательность своевременного санаторно-курортного лечения в здравницах (включая талассолечение); б) строгая последовательность в соблюдении очередности и терапевтической совместимости климато-, бальнео- и физиоаппаратного лечения с ранее назначенным лекарственным курсом кортикостероидов или других медикаментозных средств; в) использование щадящих методик назначения различных форм питьевой наружной бальнеотерапии. 2.Дано научное обоснование использования немедикаментозных схем реабилитации на курортах российского Причерноморья больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи в соответствии с впервые предложенными принципами терапевтической конгрегации (от лaт.congгegauo - объединяю) физиоаппаратных технологий (в частности, фракционного фототермолиза с использованием неабляционного эр-

акр одер мати-тами и другими атрофическими поражениями кожи. Объект наследован ия представлен в виде сравнительной динамики кли-нико-функцио-нальных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и пси» хоэмоциналь-ного статуса рандомизированных групп больных, проходивших лечение (как по традиционным, так и по авторским методикам) по поводу ането-дермии Швен-нингера-Буцци (Ь91.0), хронического атро-фического ак-родерматита (Ь90.4), атро-фических полос (Ь90.6 по МКБ-Х), а также по поводу келоидных рубцов кожи.

ским атрофическим ак-родерматигом или атрофическими полосами. Разработать собственные схемы применения гал о ге косо держащих природных минеральных вод как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик. Задействовать псаммотера-пию как фактор-пре-валент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи. Проанализировать системные изменения клинико-фи-зиологических юякхздг и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторном этапе их восстановительного лечения. Получить доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед медикаментозными схемами купирования названной патологии.

ной реабилитации больных с келоидом состоит в том, что с помощью лазерной допплеровской флоуметрии объективизирован высокий терапевтический эффект применения галоге-носодержащих природных минеральных вод Кубани (в частности, гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения и природной хлоридной, натриевой, слабо щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, лечебной воды средней минерализации «Геленджикская» скважины 117-М), когда по завершению курса лечения этими минеральными водами у больных основной группы наблюдения на ЛДФ-граммах число активно функционирующих капилляров в изучаемом окне (700мкм х 580мкм) рубцовой ткани было в 1,2-1,6 раза выше, чем у пациентов контрольной группы, традиционно принимавших по поводу этой же патологии кожи сероводородные общие ванны по стандартной методике. 5.Разработанные и внедренные нами медицинские технологии достоверно приводят к позитивным системным изменениям не только ведущих клинико-физиологичес-ких констант, но и к оптимизации показателей биохимического и иммунного статуса, когда у 85,7% пациентов основной группы наблюдения изначально повышенный уровень показателей цитокинового звена иммунитета (1РЫу; ТЫРа), а также первично сниженный уровень таких значимых показателей антиоксидантной защиты, как супсроксиддисмутаза и каталаза в эритроцитах изучаемых больных к концу лечения нормализовались, а у больных контрольной группы наблюдения в 52-54% случаев остались без изменения.6.Основной доказательной характеристикой терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии, является тот факт, что 18,3% и 78,1% больных основной группы наблюдения были выписаны из здравниц с критериями «значительное улучшение состояния здоровья» и «улучшение состояния здоровья» соответственно, тогда как в контрольной группе уровень завершивших стандартные реабилитационные процедуры со значительным улучшением состояния здоровья был в 5,7 раза хуже (32%Х а уровень выписанных с критериями «улучшение состояния здоровья» достоверно достиг лишь 52,5%.___

комбинации фракционного фототермолиза и талассо-процедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных аиетодер-миями, хроническим атрофическим акро-дерматитом или атрофическими полосами. Теоретически значимым являются предложенные нами медицинские технологии наружного применения галоге-носодержащих природных минеральных вод Краснодарского края (в частности,минеральной воды «Лазаревская» и природной лечебной воды «Геленджикская», относящейся по ГОСТ 1327388 к Тилицкому типу природных минеральных вод) как сущностное отличие авторских и традиционных бальнео-методик, базирующихся на стандартных схемах использования общих сероводородных ванн в восстановительном лечении больных с келоидными рубцами._

биевого лофа с длиной волны 1540 нм), климаго-, бальнэолечения и псаммо граедур. 3. Сформированы оригинальные технологии псамм отер апи и, имеющие инновационные отличия для пациентов с гипертрофическими Рубцовыми изменениями (в свете авторской техники локально накладываемой на рубец плотной контактно- псамм отической подушки) и для больных с атрофическими поражениями кожи (при использовании другой авторской техники отусха общих песочных ванн го принципу рыхлой аэроционн о-псамм отической щфижи) 4. Проанализирована динамика показателей биохимического и иммунного статуса, среди которых были: а) рост в постсанаторном периоде числа на ЛДФ-граммах аетив-но функционирующих в эпидермисе капилляров; б) стабилизация уровня интенсивности свободнорадикаль-ных процессов на фоне нормализации содержания в моче а-глутадион - 5-аминотрансферазы (как фермента, являющегося ранним маркёром альтерации воспалительного или дегенеративные процессы в эпидермисе). 5.Получены доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии, в т.ч.достоверные данные о нормализации уровня продуктов ПОЛ и ферментов антиоксидантной зашиты у пациентов, лечившихся в здравницах - базах исследования.

ределяемый по методике САН, вырос до уровня 75,94+1,23; критерий «активность» увеличился до уровня 68,18+1,32, а критерий «самочувствие» (сниженный изначально до уровня 21,91+1,22) повысился до уровня 65,57+1,24, т.е. составил чуть более 77% от уровня аналогичного показателя в основной группе наблюдения. Другие доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации названного контингента пациентов представлены в таблице 6. Комментируя данные названной таблицы, следует сослаться на тот факт, что 18,3% и 78,1% больных основной группы наблюдения были выписаны из здравниц с критериями «значительное улучшение состояния здоровья» и «улучшение состояния здоровья» соответственно, тогда как в контрольной группе уровень завершивших стандартные реабилитационные процедуры со значительным улучшением состояния здоровья был в 5,7 раза хуже (3,2%), а уровень выписанных больных с критериями «улучшение состояния здоровья» достоверно (р<0,05) достиг лишь 52,5%.

Выводы.

1. Выделены в ходе собственного критического контент-анализа открытых публикаций по теме исследования основные составляющие современной научной трактовки этапной реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи, основными из которых являлись: а) преемственность врачебной тактики в коррекции объективных и субъективных показателей состояния здоровья названного контингента пациентов, в т.ч. обязательность своевременного санаторно-курортного лечения в здравницах (включая талассолечение); б) строгая последовательность в соблюдении очередности и терапевтической совместимости климато-, бальнео- и физио-аппаратного лечения с ранее назначенным лекарственным курсом кортикостероидов или других медикаментозных средств; в) использование щадящих методик назначения различных форм питьевой и наружной бальнеотерапии (в качестве профилактики индивидуальных патологических бальнеореакций у больных с изучаемой патологией кожи).

2. Дано научное обоснование использования немедикаментозных схем реабилитации на курортах российского Причерноморья больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи в соответствии с впервые предложенными принципами терапевтической конгрегации (от лат-congregatio - объединяю) физиоаппаратных технологий (в частности, фракционного фототермолиза с использованием неабляционного эрбиевого лазера с длиной волны 1540 нм) климато-, Бальнеолечения и псаммопроикдур.

3. Сформирована авторская методика терапевтической комбинации (для больных анетодермиями, хроническим атрофическим акродерматитом или атрофическими полосами на коже) физиотерапевтических процедур множественными микролучами с помощью лазерной медицинской системы Palomar Medical Technologies в диапазоне энергии 34-52 мДж/микротермальную зону и талассопроцедур, в т.ч. умеренно-сухих (при относительной влажности 58-70%) теплых воздушных ванн (ЭЭТ от 23° и выше), а также солнечных ванн с постепенным наращиванием ежедневной интенсивности по 5 калорий/см2 на фоне наступления позитивной реакции (в виде расширения поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов) после 30-40 сек. пребывания в морской воде при t° 21-24°С в рамках методики умеренно-теплых морских процедур свободного плавания в контролируемых акваториях лечебных пляжей.

4. Разработаны для реабилитации больных с келоидными рубцами собственные схемы наружного и питьевого использования галогеносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края (в частности, гидрокарбонатно-хлорндной натриевой щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Болконского месторождения и природной хло-ридной, натриевой, слабо щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, лечебной воды средней минерализации «Геленджккская» скважины 117-М, относящейся по ГОСТ 13273-88 к Тилицкому типу природных минеральных вод) как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеомегодик, базирующихся на стандартных схемах использования общих сероводородных ванн в восстановительном лечении названного контингента больных с келоидными рубцами (Ь91.0 по МКБ-Х).

5. Сформированы оригинальные технологии псаммотерапии, имеющие (как фак-тор-превалент в системе санаторного лечения) инновационные отличия для пациентов с гипертрофическими Рубцовыми изменениями (в свете авторской техники локально накладываемой на рубец плотной коитактно-псаммоти ческой подушки) и для больных с атрофическими поражениями кожи (при использовании другой авторской техники отпуска общих песочных ванн го принципу рыхлой аэроционио-псаммотической подпои).

6. Проанализирована на статистически достоверном уровне наблюдений системная позитивная динамика клинико-физиологнческих констант, а также показателей биохимического и иммунного статуса изучаемого контингента больных, среди которых наиболее значимыми были: а) рост в постсанаторном периоде числа на ЛДФ-граммах активно функционирующих в эпидермисе капилляров (вместо имевшей место ранее клинической картины нарушения капиллярной гемодинамики в пораженной кожной ткани; б) позитивно инвертированное соотношение СД47СД8* -лимфоцитов на завершающем этапе реабилитации; в) стабилизация уровня интенсивности свобод-норадикальных процессов на фоне нормализации содержания в моче а-глутадион - & еминотрансферазы (как фермента, являющегося ранним маркером альтерации воспалительного или дегенеративного процесса в эпидермисе).

7. Получены доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии, в т.ч. достоверные (р<0,05) данные о: существенном снижении уровня реактивной и личной тревожности; росте показателей объективного состояния и субъективного самочувствия, определяемых по методике САН; нормализации уровня продуктов ПОЛ и ферментов антиоксидангной зашиты у пациентов, лечившихся в здравницах - базах исследования.

Рекомендации.

Перспективность расширенных рекомендаций внедрения предложенных авторских технологий реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи в здравницах не только Краснодарского края, но и в санаторных учреждениях приморских рекреационных зон других субъектов РФ (например, в Приазовье, включая Ростовскую область; на песчаных пляжах прибрежных здравниц Калининградской и Астраханской областей; в Дагестане на Каспийском море), опреде-

ляется тем, что за 3-летний период наблюдения из санаториев - баз исследования 18,3% и 78,1% больных основной группы наблюдения были выписаны с критериями «значительное улучшение состояния здоровья» и «улучшение состояния здоровья» соответственно, тогда как в контрольной группе уровень завершивших стандартные реабилитационные процедуры со значительным улучшением состояния здоровья был в 5,7 раза хуже (3,2%), а уровень выписанных больных с критериями «улучшение состояния здоровья» достоверно (р<0,05) достиг лишь 52,5%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Псавок Ф.А. Авторская методика терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.1), хроническим атрофнческим акродерматитом (L90.4) или атрофическими полосами (L90.6 по МКБ-Х).[Текст]/Ф.А.Псавок//Использование лазеров в восстановительной медицине: Материалы IV научн.конф.Ассоциаафшиоперапевтов Юга России-Туапсе, 2007.-С62-63.

2. Псавок Ф.А. Псаммотерапия как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи.[Текст]/ Ф.А.Псавок/ТТалассолечение: Материалы II научн.конф.при ФГУ «Санаторн.комплекс «Вулан» РНЦ ВМиК.-Геленджик, 2009.-С.84-85.

3. Псавок Ф.А. Применение галогсносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик восстановительного лечения больных с келоцдными рубцами.(Текст]/ Ф.А.Псавок// Достижения и перспективы восстановительной медицины: Материалы научн.-практ. конф.-Горячий Ключ, 2009.-С.59-60.

4. Псавок Ф.А. Роль лсаммотерапин и морских процедур в восстановительном лечении больных атрофическими поражениями кожн7ФАЛсавок//Вестник новых медицинских технологнй.-рецензир.иаучи.пракгл(урн.|утв.в Перечне ВАК." 2009.-Jft4.-C.! 15-116.

5. Псавок ФА. Динамика показателей перекисного окисления лнпндов и характеристик антмоксидантиой защиты на санаторном этапе реабилитации пациентов с гипертрофическими изменениями 1сожи7М.В.Нн1смтин, ФАЛсавок// Вестник новых медицинских техиологий.-рецензир.научн.пракгокурнчугв.в Перечне ВАК.-2009.Т. XVL-C. 117-118 (личн.вклад-0,1 пл.).

6. Псавок Ф-А. Системная талассотерапия как ингредиент комплексного восстановительного лечения хронических больных в здравницах российского Причерноморья. /Г.НЛ1рибежищая, ФАЛсавокУ/Вестннк новых медицинских техноло-гнй.-ргцси1ир.н»учн.пр»кт.журн.,утв.в Перечне BAK.-2009.-JTt4.-Cl 18-119 (личн. вклад-0,1 пл.).

7. Псавок Ф.А. Научное обоснование принципов терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климате-, бальнеолечения и псаммопроце-дур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи. Монографня.-Сочи: НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины, 2009,-100с. (5,7 п.л.).

Псавок Фатима Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук но специальности: 14.03.11 -(медицинские науки).

Подписано в печать 12.05.2010 Формат 60x84x16. Усл.печ.л.-1,0. Тираж 100 экз.

Типография РТП «Ритм» (заказ № 302-К) 354000, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Несебрская, д.2, офис 37

Актуальность темы, представленной научной работы базируется на официальной статистике Минздравсоцразвития РФ и результатах целевых исследований ведущих отечественных дерматологов (А.А. Куба-нова, 2001; Ю.К.Скрипкин, 2001; В.Н. Мордовцев, 2002; А.В.Самцов, 2003; В.А.Самсонов, 2004; Л.И.Тихонова, 2005; К.Н. Суворова и соавт, 2006; Н.Г.Короткий и др., 2008), указывающих, что за последнее десятилетие в России распространенность различных нозологических форм ат-рофических поражений кожи выросла, практически, в 2 раза, достигнув в абсолютном исчислении почти 1,8 млн.человек. В частности, исследуя проблему заболеваемости россиян хроническим атрофическим акродер-матитом, ученые ММА им.И.М.Сеченова (Н.С.Потекаев, Л.П.Ананьева, Д.С.Ткаченко, 2009) отмечают, что у 2/3 больных с подобной патологией, наряду с традиционными секреторными расстройствами кожи, стало чаще наблюдаться вовлечение в патологический процесс мышц кожи с существенной потерей их обычной сократительной способности на ранних этапах болезни. Эти данные коррелируют с результатами, полученными зарубежными специалистами (U.Neubert, P.Kind, M.Meurer, 2000; M.A.Patmas, 2003), свидетельствующими о том, что при хроническом атрофическом акродерматите (L90.4 по МКБ-Х) все чаще стал блокироваться механизм естественного клеточного сдерживания разрастаний соединительной ткани, а на месте атрофированной эластической ткани (более, чем в 25% наблюдаемых клинических случаев) характерно появление подкожных узлов (ранее встречавшихся достаточно редко), особенно на локтях, коленях, на тыле кистей, стоп или в области крестца. По свидетельству E.Brehmer-Andersson, E.Asbrink, A.Hovmark, подобная узловатость при хроническом атрофическом акродерматите стала (за последние 5-8 лет) приобретать в 28-30% случаев не только единичную, но и множественную локализацию, а А.И.Новиков и А.В.Кононов (2008) ссылаются на то, что у 23-25% подобных пациентов узлы под атрофич-ным эпидермисом достаточно быстро, в т.ч. без эффективного лечения, приобретали (при величине от 0,5-0,9 см в диаметре) полушаровидную, резко выступающую над окружающей кожей, форму деревянистой консистенции. Актуализирует научный интерес к поиску инновационных методов восстановительного лечения больных с атрофическими поражениями кожи опыт отечественного дерматолога С.И.Гольцова (2009), который указывает, что за последние 5 лет заболеваемость молодых россиян (в возрасте 18-25 лет) такой относительно редко встречающейся ранее патологией кожи как анетодермия Швеннингера-Буцци (L90.1 по МКБ-Х) возросла на 6,2%, причем тенденция резкого (и внезапного) увеличения площади «выбухающих» пятен на коже туловища отмечается у 60-65% подобных больных. Одновременно, представители ведущих зарубежных дерматологических научных школ, занимающихся проблемами атрофических и гипертрофических поражений кожи (P.Waren, R.Burns, F.Ramirez, 2000; T.Shiohara, N.Moriya, 2003; T.Fitzpatrick, 2005; K.Wolff, 2006; Д.8иштопс1, 2009; et al.), настаивают на приоритетности использования при названной патологии дермы не только антибиотиков (инъекционно), но и различных мазей: антибактериальных, нормализующих кровообращение, замедляющих или усиливающих синтез коллагена, повышающих местный иммунитет, в т.ч. локально на коже (кор-дран, медгель, скаргуард, контратубекс, дерматикс, Альдара и т.д.), тогда как отечественные физиотерапевты и курортологи (В.М.Боголюбов, 2000; А.Н.Разумов, 2003; И.П.Бобровницкий, 2004; Е.А.Турова, 2004; Е.Н.Чалая, 2005; Г.Н.Пономаренко, 2007; В.Д.Остапишин, 2008 и др.) отмечают неиспользуемый сегодня рекреационный потенциал природных физических факторов многих курортов России для восстановительного лечения названного контингента пациентов. Последнее выступило в виде активной мотивации для проведения в рамках затронутой проблемы дополнительных научных исследований по собственной схеме.

Степень разработанности проблемы соотносится с описанными в открытых литературных источниках результатами научных исследований видных зарубежных дерматологов (K.Weber, V.Preac-Mursic, N.Satz, F.Ott, F.Zogg, M.Knoblauch), которые отмечают общие клинические проявления для ряда нозологических форм атрофических заболеваний кожи, когда в 80% случаев анетодермий гистологически выявляется диффузное истончение эпидермиса и сосочкового слоя кожи на фоне (например, при анетодермии Швеннингера-Буцци) выбухания инфильтратов, располагающихся вокруг сосудов, а позднее - в сетчатом и сосочковом слоях кожи. Как указывают E.Asbrink, A.Hovmark, I.Olsson, подобные инфильтраты (в частности, при хронических атрофических акродерматитах) состоят преимущественно из лимфоцитов с примесью плазматических клеток, соседствуют с участками измененной коллагеновой и особенно эластической ткани на фоне различной степени атрофии придатков кожи, в частности, волосяных мешочков, сальных и потовых желез. Иная клиническая картина, по свидетельству А.А.Добровольского (2009), характерна для широко встречающейся за последние 5 лет среди атрофических поражений кожи специфической патологии дермы, носящей название атрофических полос (L90.6 по МКБ-Х), когда вследствие дефицита коллагена и эластина появляются симметричные, параллельно расположенные полосовидные участки атрофии кожи с мелкоскладчатой поверхностью лиловато-красноватого цвета, переходящего по краям в серовато-белый. Причем, хроническая стадия заболевания определяется гипопиг-ментированным истончением стрий, а на сканирующей электронной микроскопии на границе с пораженной кожей выявляется (P.Zheng и соавт., 2002) густая сеть незрелых эластических волокон (с недостаточным содержанием белкового матрикса, что является причиной их скручивания и гомогенизации). В отличие от атрофии кожи плотные келоиды (L91.0 по МКБ-Х), выступают над уровнем кожи в результате замещения собственной ткани дермы на грубый каркас из волокон соединительной ткани (L.K.Nieman, I.Ilias, 2005). По мнению Ю.А. Галлямовой и 3.3. Кардашовой (2008), рост избыточного внеклеточного матрикса в рубце происходит в результате деятельности так называемых «раневых фиб-робластов», которые при травмах, ожогах или при оперативных вмешательствах могут проходить фазу патологической активизации на фоне неблагоприятных условий заживления (воспаление, растяжение рубца), что обуславливает появление недифференцированных клеток с высоким уровнем синтеза коллагена, т.е. возникает мощный фиброз тканей в виде келоидных рубцов. По сообщению В.В. Юденича (2007), хирургический метод лечения келоидных рубцов эффективен лишь в 38-41% случаев, а В.В. Позднякова и Л.Я. Розенко (2008) указывают, что наряду с традиционными схемами применения кортикостероидов рекомендуется для уменьшения процессов избыточного рубцеобразования использование иммуномодуляторов (интерферонов, препарата «Лонгидаза», в т.ч. методом стандартного фонофореза). В этой связи представляется перспективным изучение опыта сочинской школы курортологов (А.С.Цопиков, 1991; В .В. Лопатинский, 1999; В.П.Утехина, О.Ш. Куртаев и др., 2001; А.В.Аргунов, 2008) в разрешении проблемы использования сероводородной бальнеотерапии при реабилитации больных с гипертрофическими изменениями кожи в виде келоидного рубца.

Цель исследования: сравнительный анализ эффективности лекарственных и немедикаментозных способов восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами атрофических и гипертрофических поражений кожи.

Предмет исследования: существующие у ведущих отечественных и мировых школ дерматологов и курортологов научные подходы к реабилитации больных с гипертрофическими и келоидными рубцами, ането- и атрофодермиями, акродерматитами и другими атрофическими поражениями кожи.

Объект исследования представлен в виде сравнительной динамики клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса рандомизированных групп больных, проходивших лечение (как по традиционным, так и по авторским методикам) по поводу анетодермии Швеннингера-Буцци (L91.0), хронического атрофического акродерматита (L90.4), атрофиче-ских полос (Ь90.6поМКБ-Х),а также по поводу келоидных рубцов кожи.

Гипотеза исследования: предлагаемая автором научная трактовка этапной преемственной коррекции (сравнительно: в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях) клинических проявлений атрофи-ческих и гипертрофических изменений кожи может выступать в качестве более перспективного инструментария (чем существующие стандартные методики), если в рамках предполагаемого реабилитационного процесса больных с названной патологией кожи будут внедрены в здравницах: Авторская методика терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талас-сопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.4), хроническим атрофическим акродерматитом (L90.4) или атрофическими полосами (L90.6 по МКБ-Х).

1. Псаммотерапия (в т.ч.по авторской технике рыхлой или плотной аэроционно-псаммотической подушки) как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: - выделить (в ходе собственного критического анализа отечественных и иностранных открытых тематических публикаций) основные составляющие современной научной трактовки этапной преемственности коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи;

- дать научное обоснование принципам терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климато-, бальнеоле-чения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи;

- сформировать авторскую методику терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.1), хроническим атрофическим акродер-матитом (L90.4) или атрофическими полосами (L90.6 по МКБ-Х);

- разработать собственные схемы применения галогеносодержа-щих природных минеральных вод Краснодарского края как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик восстановительного лечения больных с келоидными рубцами (L91.0 по МКБ-Х);

- задействовать псаммотерапию как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи;

- проанализировать системные изменения клинико-физиологических констант и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторной этапе их восстановительного лечения;

- получить на статистически достоверном уровне наблюдений доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили научные труды ведущих курортологов Юга России (Н.Е.Романова,

Н.А.Гаврикова, Л.А.Ульяновой, И.А.Балабановой, Н.М.Шиховой, А.А. Буюкляна, Л.З.Стернинсона, Р.И.Сычова, В.П.Утехиной, С.Я.Каплун, М.Г.Федорченко, О.Ш.Куртаева, А.В.Криничанского, Ф.Г.Баранцева, Г.В.Кабака, Б.А.Ермакова, 1979-2009 г.г.) по аспектам лечебно-профилактической мультипликативности природных физических лечебных курортных факторов (воздушных и солнечных ванн, морских процедур, ландшафтотерапии) за счет взаимосочетаемости с озонотерапией, использования прогрессивных сквамалитических методов физиотерапевтического лечения, дополнительного введения в процесс комплексного восстановительного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи собственных биокомпозитов из лекарственных растений, преимущественно распространенных в прибрежных рекреационных зонах Кубани.

Научная новизна исследования определяется следующими результатами, полученными лично автором в период ее обучения в заочной аспирантуре при клиническом отделе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г.Сочи) в 2007-2010 г.г.:

1. Научно обоснована инновационная схема псаммотерапии как фактора-превалента в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи.

2. Получены на статистически достоверном уровне наблюдений доказательные характеристики, терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими авторами, заключена (в ранее не встречавшейся в российских и зарубежных источниках) авторской методике терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.1), хроническим атрофическим акродерматитом (L90.4) или атрофическими полосами (L90.6 по МКБ-Х).

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 являются предложенные нами медицинские технологии наружного применения гало-геносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края (в частности, гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения и природной хлоридной, натриевой, слабо щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, лечебной воды средней минерализации «Геленд-жикская» скважины 117-М, относящейся по ГОСТ 13273-88 к Тилицко-му типу природных минеральных вод) как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик, базирующихся на стандартных схемах использования общих сероводородных ванн в восстановительном лечении больных с келоидными рубцами (L91.0 по МКБ-Х). Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.03.11 «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия» (медицинские науки) базируется на позитивном эффекте, полученном в результате реализованных нами на базе санатория «Морская звезда» (Лазаревский район курорта Сочи) и санаторно-курортного комплекса Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии «Вулан» (курорт Архипо-Осиповка) авторских методик терапевтической конгрегации (от лат.сог^^айо - объединяю) физиоап-паратных технологий (в частности, фракционного фототермолиза с использованием неабляционного эрбиевого лазера с длиной волны 1540 нм), климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи. Практической значимостью исследования обладает авторский анализ полученных в 2007-2010 годах достоверных (р<0,05) системных изменений клинико-физиологических констант и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторной этапе их восстановительного лечения. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: (в дословном изложении) разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников цо изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев курортов Сочи и Геленджика. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена (в рамках авторского критического обзора тематических источников) современная научная трактовка этапной преемственной коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи. Вторая глава диссертационного исследо

Выводы.

1. Выделены в ходе собственного критического контент-анализа открытых публикаций по теме исследования основные составляющие современной научной трактовки этапной реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями колеи, основными из которых являлись: а) преемственность врачебной тактики в коррекции объективных и субъективных показателей состояния здоровья названного контингента пациентов, в т.ч. обязательность своевременного санаторно-курортного лечения в здравницах (включая талассолечение); б) строгая последовательность в соблюдении очередности и терапевтической совместимости климато-, бальнео- и физиоаппаратного лечения с ранее назначенным лекарственным курсом кортикостероидов или других медикаментозных средств; в) использование щадящих методик назначения различных форм питьевой и наружной бальнеотерапии (в качестве профилактики индивидуальных патологических бальнеореакций у больных с изучаемой патологией кожи).

2. Дано научное обоснование использования немедикаментозных схем реабилитации на курортах российского Причерноморья больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи в соответствии с впервые предложенными принципами терапевтической конгрегации (от лат-congregatio - объединяю) физиоаппаратных технологий (в частности, фракционного фототермолиза с использованием неабляционного эрбиевого лазера с длиной волны 1540 нм), климато-, бальнеолече-ния и псаммопроцедур.

3. Сформирована авторская методика терапевтической комбинации (для больных анетодермиями, хроническим атрофическим акродермати-том или атрофическими полосами на коже) физиотерапевтических процедур множественными микролучами с помощью лазерной медицинской системы Palomar Medical Technologies в диапазоне энергии 34-52 мДж/микротермальную зону и талассопроцедур, в т.ч. умеренно-сухих (при относительной влажности 58-70%) теплых воздушных ванн (ЭЭТ от 23° и выше), а также солнечных ванн с постепенным наращиванием ежедневной интенсивности по 5 калорий/см2 на фоне наступления позитивной реакции (в виде расширения поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов) после 30-40 сек. пребывания в морской воде при t° 21-24°С в рамках методики умеренно-теплых морских процедур свободного плавания в контролируемых акваториях лечебных пляжей.

4. Разработаны для реабилитации больных с келоидными рубцами собственные схемы наружного и питьевого использования галогеносо-держащих природных минеральных вод Краснодарского края (в частности, гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения и природной хло-ридной, натриевой, слабо щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, лечебной воды средней минерализации «Геленджикская» скважины 117-М, относящейся по ГОСТ 13273-88 к Тилицкому типу природных минеральных вод) как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик, базирующихся на стандартных схемах использования общих сероводородных ванн в восстановительном лечении названного контингента больных с келоидными рубцами (L91.0 по МКБ-Х).

5. Сформированы оригинальные технологии псаммотерапии, имеющие (как фактор-превалент в системе санаторного лечения) инновационные отличия для пациентов с гипертрофическими Рубцовыми изменениями (в свете авторской техники локально накладываемой на рубец плотной контактно-псаммотической подушки) и для больных с атрофическими поражениями кожи (при использовании другой авторской техники от-пуска общих песочных ванн по принципу рыхлой аэроционно-псаммотической подушки).

6. Проанализирована на статистически достоверном уровне наблюдений системная позитивная динамика клинико-физиологических констант, а также показателей биохимического и иммунного статуса изучаемого контингента больных, среди которых наиболее значимыми были: а) рост в постсанаторном периоде числа на ЛДФ-граммах активно функционирующих в эпидермисе капилляров (вместо имевшей место ранее клинической картины нарушения капиллярной гемодинамики в пораженной кожной ткани; б) позитивно инвертированное соотношение СД4+/СД8+ -лимфоцитов на завершающем этапе реабилитации; в) стабилизация уровня интенсивности свободнорадикальных процессов на фоне нормализации содержания в моче а-глутадион - S-аминотрансферазы (как фермента, являющегося ранним маркёром альтерации воспалительного или дегенеративного процесса в эпидермисе).

7. Получены доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии, в т.ч. достоверные (р<0,05) данные о: существенном снижении уровня реактивной и личной тревожности; росте показателей объективного состояния и субъективного самочувствия, определяемых по методике САН; нормализации уровня продуктов ПОЛ и ферментов антиоксидант-ной защиты у пациентов, лечившихся в здравницах - базах исследования.

Рекомендации.

Перспективность расширенных рекомендаций внедрения предложенных авторских технологий реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи в здравницах не только Краснодарского края, но и в санаторных учреждениях приморских рекреационных зон других субъектов РФ (например, в Приазовье, включая Ростовскую область; на песчаных пляжах прибрежных здравниц Калининградской и Астраханской областей; в Дагестане на Каспийском море), определяется тем, что за 3-летний период наблюдения из санаториев - баз исследования 18,3% и 78,1% больных основной группы наблюдения были выписаны с критериями «значительное улучшение состояния здоровья» и «улучшение состояния здоровья» соответственно, тогда как в контрольной группе уровень завершивших стандартные реабилитационные процедуры со значительным улучшением состояния здоровья был в 5,7 раза хуже (3,2%), а уровень выписанных больных с критериями «улучшение состояния здоровья» достоверно (р<0,05) достиг лишь 52,5%.

Заключение.

Актуальность темы, представленной научной работы базируется на официальной статистике Минздравсоцразвития РФ и результатах целевых исследований ведущих отечественных дерматологов (А.А.Кубанова, 2001; Ю.К.Скрипкин, 2001; В.Н. Мордовцев, 2002; А.В.Самцов, 2003; В.А.Самсонов, 2004; Л.И.Тихонова, 2005; К.Н. Суворова и соавт, 2006; Н.Г.Короткий и др., 2008), указывающих, что за последнее десятилетие в России распространенность различных нозологических форм атрофических поражений кожи выросла, практически, в 2 раза, достигнув в абсолютном исчислении почти 1,8 млн.человек. В частности, исследуя проблему заболеваемости россиян хроническим атрофическим акродер-матитом, ученые ММА им.И.М.Сеченова (Н.С.Потекаев, Л.П.Ананьева, Д.С.Ткаченко, 2009) отмечают, что у 2/3 больных с подобной патологией, наряду с традиционными секреторными расстройствами кожи, стало чаще наблюдаться вовлечение в патологический процесс мышц кожи с существенной потерей их обычной сократительной способности на ранних этапах болезни. Эти данные коррелируют с результатами, полученными зарубежными специалистами (U.Neubert, P.Kind, M.Meurer, 2000; M.A.Patmas, 2003), свидетельствующими о том, что при хроническом атрофическом акродерматите (L90.4 по МКБ-Х) все чаще стал блокироваться механизм естественного клеточного сдерживания разрастаний соединительной ткани, а на месте атрофированной эластической ткани (более, чем в 25% наблюдаемых клинических случаев) характерно появление подкожных узлов (ранее встречавшихся достаточно редко), особенно на локтях, коленях, на тыле кистей, стоп или в области крестца. По свидетельству E.Brehmer-Andersson, E.Asbrink, A.Hovmark, подобная узловатость при хроническом атрофическом акродерматите стала (за последние 5-8 лет) приобретать в 28-30% случаев не только единичную, но и множественную локализацию, а А.И.Новиков и А.В.Кононов (2008) ссылаются на то, что у 23-25% подобных пациентов узлы под атрофич-ным эпидермисом достаточно быстро, в т.ч. без эффективного лечения, приобретали (при величине от 0,5-0,9 см в диаметре) полушаровидную, резко выступающую над окружающей кожей, форму деревянистой консистенции. Актуализирует научный интерес к поиску инновационных методов восстановительного лечения больных с атрофическими поражениями кожи опыт отечественного дерматолога С.И.Гольцова (2009), который указывает, что за последние 5 лет заболеваемость молодых россиян (в возрасте 18-25 лет) такой относительно редко встречающейся ранее патологией кожи как анетодермия Швеннингера-Буцци (L90.1 по МКБ-Х) возросла на 6,2%, причем тенденция резкого (и внезапного) увеличения площади «выбухающих» пятен на коже туловища отмечается у 60-65% подобных больных. Одновременно, представители ведущих зарубежных дерматологических научных школ, занимающихся проблемами атрофических и гипертрофических поражений кожи (P. Waren, R.Bums, F.Ramirez, 2000; T.Shiohara, N.Moriya, 2003; T.Fitzpatrick, 2005; K.Wolff, 2006; Д.8иигтопс1, 2009; et al.), настаивают на приоритетности использования при названной патологии дермы не только антибиотиков (инъекционно), но и различных мазей: антибактериальных, нормализующих кровообращение, замедляющих или усиливающих синтез коллагена, повышающих местный иммунитет, в т.ч. локально на коже (кор-дран, медгель, скаргуард, контратубекс, дерматикс, Альдара и т.д.), тогда как отечественные физиотерапевты и курортологи (В.М.Боголюбов, 2000; А.Н.Разумов, 2003; И.П.Бобровницкий, 2004; Е.А. Турова, 2004; Е.Н.Чалая, 2005; Г.Н.Пономаренко, 2007; В.Д. Остапишин, 2008 и др.) отмечают неиспользуемый сегодня рекреационный потенциал природных физических факторов многих курортов России для восстановительного лечения названного контингента пациентов. Последнее выступило в виде активной мотивации для проведения в рамках затронутой проблемы дополнительных научных исследований по собственной схеме. Цель исследования: сравнительный анализ эффективности лекарственных и немедикаментозных способов восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами атрофических и гипертрофических поражений кожи. Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:

- выделить (в ходе собственного критического анализа отечественных и иностранных открытых тематических публикаций) основные составляющие современной научной трактовки этапной преемственности коррекции в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях клинических проявлений атрофических и гипертрофических изменений кожи;

- дать научное обоснование принципам терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климато-, бальнеолече-ния и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи;

- сформировать авторскую методику терапевтической комбинации фракционного фототермолиза (с помощью неабляционного эрбиевого лазера) и талассопроцедур для оптимизации капиллярной гемодинамики у больных анетодермиями (L90.1), хроническим атрофическим акродерматитом (Ь90.4)или атрофическими полосами (Ь90.6поМКБ-Х);

- разработать собственные схемы применения галогеносодержащих природных минеральных вод Краснодарского края как сущностное отличие авторских и традиционных бальнеометодик восстановительного лечения больных с келоидными рубцами (L91.0 по МКБ-Х);

- задействовать псаммотерапию как фактор-превалент в системе санаторного лечения больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи;

- проанализировать системные изменения клинико-физиологических констант и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи на санаторном этапе их восстановительного лечения; - получить на статистически достоверном уровне наблюдений доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации больных с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи перед традиционными медикаментозными схемами купирования названной патологии.

Эмпирическая база исследования строилась под влиянием избранных методов лечения на динамике клинических проявлений атрофиче-ских и гипертрофических изменений кожи (L90, L91 по МКБ-Х) у единиц наблюдения, т.е. у сформированных в 2007-2010 годах методом непреднамеренного отбора двух рандомизированных групп больных различными нозологическими формами названной патологии кожи. Это было представлено: основной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), получавшей на базах исследования восстановительную терапию по авторским схемам (изложенным в подразделе «Методы лечения»); контрольной группой единиц наблюдения (п=280, р<0,05), которой амбула-торно (на базе поликлиники муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Городская больница №1») назначалась медикаментозная терапия, рекомендованная действующим Стандартом лечения изучаемой патологии кожи. В названных группах возраст мужчин составлял 25-40 лет, а возраст женщин колебался от 28 лет до 41 года. Для конкретизации результатов исследования этим пациентам объективизировались в рамках визуального осмотра больного: клиническая форма течения ат-рофических и гипертрофических изменений кожи; распространенность и выраженность поражения кожи; клинические признаки вторичной инфекции (бактериальной, кандидозной); площадь непораженной кожи (сухость, цвет, пигментация кожи). Все клинические показатели оценивали в динамике на 1,10 и 30-й дни от начала лечения. Для исследования концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанольной фазе (Е232/220 - диеновые конъюгаты; Е278/220 - сопряженные кетотриены; Е400/220 - шиффовы основания) использовали комплексный спектро-фотометрический метод определения интенсивности свободнорадикаль-ных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В.Соколова (2003). Для идентификации процесса восстановления резистентности изучалась концентрация а-глутатион-8-аминотрансфера-зы, как высокоинформативного и специфичного детоксикационного фермента, явля-щегося ранним маркёром альтерации и начала воспалительного процесса (Н.К. Дзеранов, Д.А. Бешлиев и др., 2003). Оценка капиллярной гемодинамики (до и после лечения) проводилась с помощью лазерной допплеров-ской флоуметрии, для чего использовали отечественный аппарат ЛАКК-02 (Hilli «Лазма», Россия) по методике спектрального вейвлет-анализа, предложенного А.И. Крупаткиным и соавт. (2003). При анализе ЛДФ-грамм использовался красный канал лазерного излучения (длина волны 0,63 мкм). Оценивали показатель микроциркуляции (ПМ, перфузионные единицы, п.е.), среднее квадратичное отклонение колебаний кровотока (s, п.е.), с помощью вейвлет-анализа определяли нормированные по s амплитуды колебаний кровотока активного диапазона частот (эндотелиального, связанного с NO - активностью, 0,0095-0,02 Гц; нейрогенного симпатического 0,020,046 Гц; сенсорного пептидергического 0,047-0,069 Гц; собственно мио-генного или вазомоций 0,07-0,15 Гц) и пассивных частотных диапазонов (кардиального или сердечного 0,8-1,6 Гц, дыхательного 0,2-0,4 Гц). Изменения рубцовой ткани в срезах биогггантов проводили при морфометрии по А.Е.Гуллеру (2005). Субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США). Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СОЗ+(зрелые Т-клетки),

CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), рассчитывали иммунорегулятор-ный индекс (ИРИ) - отношение CD4+/CD8+. IgA, lgM, lgG сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток. Содержание общего lgE в сыворотке крови определяли иммунофер-ментным методом с помощью наборов фирмы «Labodia-Xema» (Швейцария-Россия). Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и шкале Спилберга, констатируя позитивные изменения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) показателей реактивной и личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза). Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и .F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.

Представленное в рамках исследования научное обоснование принципов терапевтической конгрегации прогрессивных физиоаппаратных технологий, климато-, бальнеолечения и псаммопроцедур в немедикаментозных схемах реабилитации больных с атрофическими и гипертрофическими изменениями кожи потребовало для пациентов основной группы наблюдения разработки и внедрения инновационных подходов к назначению бальнеолечения, (в частности, общих ванн и питьевых процедур с использованием природных галогеносодержащих минеральных вод «Лазаревская» и «Геленджикская», ионный состав которых представлен в таблицах 8 и 9). Комментируя данные таблиц 8 и 9 следует указать, что для усиления антиоксидантной составляющей предложенных схем восстановительного лечения питьевые процедуры больным с атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи назначались в виде 21-дневного курса лечения, когда рекомендовался ежедневный прием вышеуказанных минеральных вод (крупными быстрыми глотками, чтобы ускорить интенсивный переход всей массы воды в кишечник) по 250 мл 3 раза в день при t°=30-35°C за 40 мин. до еды. Кроме этого, антиоксидантный эффект потенцировался небулайзерной ингаляционной терапией, т.е. двукратным (утром и вечером в течение 20 дней санаторной реабилитации, продолжительностью вдыхания до 20-30 мин.) небулайзерным распылением природной минеральной воды «Геленджикская» или «Лазаревская». Общие ванны из названных природных минеральных вод назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при t° = 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. Использовалась авторская схема фракционного фитотермолиза для воздействия на пораженные ткани дермы не сплошным лазерным пятном, а множеством микролучей (излучатель Lux лазерной системы Palomar Medical Technologies, США), направляемых с помощью неабляционного эрбиевого лазера длиной волны 1540 нм с плотностью микротермальных зон от 100/см" до 320/см в подострой стадии, а в хронической - в диапазоне энергии 34-52 мДж/ микротермальную зону (№10, в дни, свободные от общих ванн). Названная техника физиолечения сочеталась с назначением умеренно-сухих (относ, влажность 58-70%) теплых воздушных ванн при ЭЭТ от 23° и выше; умеренной методикой отпуска гелиопроцедур при образовании безэритемной пигментации в ходе постепенного (ежедневного) наращивания кратности солнечных ванн не более чем по пять калорий/см2, а также достижением второго (позитивного) типа кожной реакции на умеренно-теплые морские купания, когда (через 30-40 сек. пребывания в морской воде при t°=21-24°C) наступало расширение поверхностных сосудов на пораженных участках кожных покровов. Одновременно рекомендовались различные формы псаммотерапии, имея в виду следующие различия: а) общие песочные ванные при атрофических поражениях кожи исполнялись по авторской технике рыхлой аэроционно-псаммо-тической подушки, когда предварительно просушенный на деревянных стеллажах и прошедший последующую естественную соляризацию на лечебном пляже (т.е. нагретый солнцем до 48-50°) крупнодисперсный морской песок пофракционно с такой же горячей морской галькой средних размеров (не менее 5-6 см, но не более 10 см в диаметре) укладывался слоем 15-20 см на 90% кожных покровов пациента, что с помощью циркулирующего горячего воздуха (20 процедур по 60 мин. каждая на курс лечения: в 12 часов и в 16 часов ежедневно) между морской галькой и крупными частицами песка способствовало нормализации кровообращения в микрососудистом русле эпидермиса; б) локальные галечно-песочные ванны (превышающие при точечном наложении на кожу пациента в 3-4 раза общую площадь рубцовой ткани у него) для больных с келоидом исполнялись по авторской технике плотной контактно-псаммотической подушки, когда мелкую морскую гальку (не более 1 см в диаметре), подвергшуюся предварительному проветриванию и естественной соляризации до 55-60°, плотно укладывали (пересыпая мелкодисперсным морским песком такой же температуры) на кожу с гипертрофическими Рубцовыми изменениями. Пациентам контрольной группы наблюдения на базе поликлиники муниципального учреждения Сочи «Городская больница №1» предлагались традиционные медикаментозные формы купирования клинических проявлений атрофических изменений кожи (включая антибактериальные препараты широкого спектра действия, препараты витамина Е; токоферол, никотинат ксантинола, ли-дазы 64Ед, в/м, 2 раза в день, №15), а при гипертрофических изменениях кожи - традиционные схемы применения кортикостероидов, интерферо-нов, препарата «Кеналог» (инъекционно) или препарат «Лонгидаза», в т.ч. методом стандартного фонофореза. Вышеописанные инновационные подходы к взаимосочетанию климато-, бальнеолечения, псаммопро-цедур и прогрессивных физиоаппаратных технологий позволили констатировать, что в рамках представленного научного исследования удалось добиться оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик состояния здоровья изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 22. Комментируя данные этой таблицы, следует, указать, что оценка капиллярной гемодинамики кожи с помощью лазерной допплеровской флоуметрии показала объективную возможность авторских конгрегативных технологий восстановительного лечения в здравницах оптимизировать уровень адекватных амплитуд осцилляций кровотока миогенного происхождения, определяемых на ЛДФ-граммах, поскольку у пациентов основной группы наблюдений (п=280, р<0,05) число активно функционирующих капилляров возрастало с 3,22+0,03 до 6,93+0,02 (нормальные параметры адекватных амплитуд 6,75-6,95 в изучаемом окне пораженной кожи 700x580 мкм), а у больных контрольной группы наблюдения (лечившихся по стандартным технологиям) аналогичный показатель достиг лишь значений 4,41+0,02. Одновременно число капилляров, функционирующих с патологической амплитудой осцилляций сенсорного пептидергического генеза и изначально составлявшее на ЛДФ-граммах в изучаемом окне (700x580 мкм) измененной кожи 12,01+0,06 (при N=5,22-5,31), достигло у больных из основной группы наблюдения уровня в 5,30+0,01, а в контрольной группе сохранилось на уровне 9,59+0,01, т.е. было в 1,8 раза хуже. Вместе с тем, среди больных из основной группы наблюдения, страдающих келоидными рубцами, при морфометрии по А.Е.Гуллеру (2005) обнаружилась (к концу санаторно-курортного этапа реабилитации) замена грубого келоида на более эластичные фиброзно-дермальные рубцы (у 59,29%), а у 30,35% пациентов этой же группы к концу лечения грубый келоид практически трансформировался в нормотрофические рубцы. Подобного в контрольной группе удалось достичь лишь у 6,07% пациентов, т.е. конечный результат был в 4 раза хуже. Еще более наглядно демонстрировались преимущества авторской системы конгрегации природных физических факторов причерноморских курортов Кубани при лечении больных с атрофическими изменениями кожи, когда по завершению лечения в здравницах клинические проявления анетодермии Швеннинге-ра-Буцци снизились (или исчезли совсем) у 28,6% больных с названной патологией (в контрольной группе у 18,5%), а клинические проявления хронического атрофического акродерматита исчезли у 34% больных из основной группы наблюдения и у 17,2% лиц из контрольной группы наблюдения. Комментируя данные таблицы 23, следует указать, что предложенные схемы санаторного лечения способны оптимизировать (за счет антиоксидантного воздействия сочетанной климато-, бальнеотерапии, псаммопроцедур вкупе с фракционным фототермолизом с помощью неабляционного эрбиевого лазера) динамику уровня продуктов пе-рекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов, сопряженных ке-тотриенов, шиффовых оснований) как в гептановой, так и в изопропа-нольной фазе. Так, например, изначально повышенный уровень в обеих названных фазах Е232/220-диеновых конъюгатов у больных из основной группы наблюдения (0,712+0,018 и 0,721+0,024 относ, ед.экстинции) при выписке из здравниц - баз исследования достиг в гептановой фазе уровня 0,544+0,001 при N=0,541-0,545 относ.ед.экстинции, в изопропанольной фазе уровня 0,447+0,002 при N=0,445-0,448 относ.ед.экстинции. В контрольной группе аналогичный показатель составлял (по итогам медикаментозного лечения) уровень 0,59244),015 и 0,461+0,006 относ.ед.экстинции соответственно, т.е.снижался менее интенсивно (в отношении показателей больных из основной группы наблюдения). Кроме этого динамика показателей иммунного статуса (до и после восстановительного лечения) больных атрофическими или гипертрофическими изменениями кожи характеризуется в основной группе наблюдения нормализацией показателей СДЗ+, СД4+, СД8+, а также соотношения СД4^СД8+. Кроме этого, в этой же группе наблюдения после санаторного этапа реабилитации оптимизировался уровень естественных киллеров СД16Ь+ с уровня 32,5+0,3% до 28,4+0,1% (при N=28,2-28,5%), а в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель (в %) остался на уровне 30,1+0,3, т.е. почти на 7% превысил норму. Комментируя данные таблицы 24, следует подчеркнуть, что имевший место (как у больных основной, так и у больных контрольной групп наблюдения) повышенный уровень реактивной и личностной тревожности у 65-68% больных с атрофическими или гипертрофическими поражениями кожи, компенсировался после завершения санаторного этапа реабилитации по авторским схемам у больных основной группы наблюдения до уровня 22,95+1,02, а показатель личной тревожности в этой же группе наблюдения снизился с 68,21+2,14 изначально до 23,32+1,78 при выписке из здравниц. При этом, показатели самочувствия, активности и настроения (по методике САН) в основной группе наблюдения повысились с уровня: а) по критерию «самочувствие» с 21,82+1,28 изначально до 84,26+1,16; б) по критерию «активность» с изначального уровня 33,24+1,12 до 80,05+1,25; в) по критерию настроение» с 28,15+1,41 до 82,13+1,62 после лечения. Последние значения соотносились с аналогичными показателями у больных из контрольной группы наблюдения (лечившихся амбулаторно по традиционным схемам медикаментозной терапии), когда критерий «настроение», оп- ределяемый по методике САН, вырос до уровня 75,94+1,23; критерий «активность» увеличился до уровня 68,18+1,32, а критерий «самочувствие» (сниженный изначально до уровня 21,91+1,22) повысился до уровня 65,57+1,24, т.е. составил чуть более 77% от уровня аналогичного показателя в основной группе наблюдения. Другие доказательные характеристики терапевтических преимуществ авторской системы санаторной реабилитации названного контингента пациентов представлены в таблице 25. Комментируя данные названной таблицы, следует сослаться на тот факт, что 18,3% и 78,1% больных основной группы наблюдения были выписаны из здравниц с критериями «значительное улучшение состояния здоровья» и «улучшение состояния здоровья» соответственно, тогда как в контрольной группе уровень завершивших стандартные реабилитационные процедуры со значительным улучшением состояния здоровья был в 5,7 раза хуже (3,2%), а уровень выписанных больных с критериями «улучшение состояния здоровья» достоверно (р<0,05) достиг лишь 52,5%.