Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференциально-диагностическое значение острофазных белков при гнойно-овспалительных заболеваниях придатков матки

На правах рукописи

□□3168623

1ИРАМКО Светлана Владимировна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСТРОФАЗНЫХ БЕЛКОВ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003168623

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Баженова Людмила Григорьевна Зорина Раиса Михайловна

Буянова Светлана Николаевна Козлов Иван Генрихович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический

университет

Защита состоится «_»_2008г. в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Серова О.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойные воспалительные заболевания придатков манси (ГВЗПМ) являются одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии, характеризуются стертостью клинической картины и высоким удельным весом атипичных форм, что значительно затрудняет своевременную диагностику и выбор оптимальной программы лечения при ГВЗПМ (Ба-туревич Н.В., 1997, Баранников В В и соавт., 1997; Кузмин В Н., 2002, Крас-нопольский В.И. и соавт, 2006; БогЬуе I К. е1 а1, 2005). Трансвагинальная эхография, компьютерная томография и лапароскопия позволяют на более высоком методическом уровне выполнять детальное обследование больных и выбирать рациональную программу лечения. Тем не менее, многие авторы подчеркивают сложность дифференциально-диагностического этапа при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки (Сгрижаков А.Н, Подзолкова ИМ., 1996, Озерская и соавт, 2003, Бисюк Ю.В, Голева ИВ, 2006)

В последнее десятилетие лечение ГВЗПМ приобрело консервативно-хирургическую направленность с выполнением органосохраняющих операций (Краснопольский В Л, 1998; Габкгов Р.К, 2001,Ке\у1агк в К, 1996, Сот Р.1 е1 а1, 1999) Клиническая эффективность и целесообразность щадящих методик напрямую связана с правильной диагностикой, а именно определением изначально необратимого процесса, его степени и глубины (Краснопольский В И. и соавт., 2003).

В настоящее время активно изучается роль острофазных белков - лак-тоферрина (ЛФ) и а-2-макроглобулина (МГ) в регуляции воспаления (Зорин Н А и соавт, 2004; Сассато Б Е1 а!, 2002; Тоёша I. Е1 а!., 2002) Полифункциональность, способность координировать многие механизмы и системы, придают «негативному» ре актанту МГ свойства универсального иммунорегулятора и панингибитора протеиназ (Зорин Н.А и соавт., 2004, Вцкептегег в, 2001) ЛФ, в свою очередь, выступает как «позитивный» ре-актант воспалительной реакции и отражает степень ее выраженности. Изучение белков с разными биологическими свойствами, определяющими защитный потенциал организма, логично с позиции оценки патогенетических механизмов повреждения тканей и развития необратимых изменений в органах при гнойно-деструктивных заболеваниях придатков матки. Особую актуальность это приобретает в свете широкой распространенности ГВЗПМ и низкой эффективности традиционных методов диагностики. В литературе отсутствуют сообщения, касающиеся сравнительных данных содержания ингибиторов протеиназ и ЛФ при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, что и послужило поводом к изучению данных белков и определения их значимости в диагностике необратимых изменений в органах при ГВЗПМ

Цель работы Повышение эффективности диагностики и оптимизация тактики ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки путем разработки и внедрения лабораторных критериев гнойно-некротической деструкции в органах.

Задачи работы:

1. Установить частоту и причины тактических ошибок в выборе метода лечения и объема оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки.

2. Определить диагностическую значимость традиционных клинико-ла-бораторных тестов в оценке гнойно-некротической деструкции тканей при воспалительных заболеваниях придатков матки.

3 Исследовать содержание острофазных белков1 альфа-2-макрогло-бу-лина (МГ). ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопрсгеина (АБГ), альфа-1-антитрипсина (АТ), лактоферрина (ЛФ), фибриногена (ФБГ) в сыворотке крови женщин с различными вариантами воспалительных процессов придатков матки.

4. Установить диагностическую значимость острофазных белков как маркеров гнойно-некротической деструкции в органах при воспалительных заболеваниях придатков матки.

5.Разработать алгоритм дифференциально-диагностических и лечебно-тактических мероприятий при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение сывороточных концентраций острофазных белков с различными биологическими функциями: МГ, АБГ, АТ, ЛФ и ФБГ при воспалительных процессах придатков матки Установлена взаимосвязь низкого уровня ингибитора протеиназ МГ с наличием гнойно-некротической деструкции в придатках матки. Показано, что распространение воспалительного процесса за пределы половых органов, независимо от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, сопровождается значимо высоким содержанием ЛФ в сравнении с локализованными формами заболеваниями Впервые в качестве маркеров гнойно-некротической деструкции в органах при воспалительных заболеваниях придатков матки предложены, показатели МГ, ЛФ и Кмг/лф (отношение концентраций МГ и ЛФ)

Практическая значимость работы заключается в разработке дифференциально-диагностического алгоритма с использованием показателей острофазных белков, который, наряду с клиническими данными, позволяет своевременно верифицировать наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки при воспалительных процессах, оптимизировать выбор лечебной программы и оперативный доступ

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика сывороточной концентрации МГ у больных с ГВЗПМ имеет разнонаправленные тенденции в зависимости от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, уровень МГ снижается при наличии деструктивного процесса в придатках матки и повышается - при его отсутствии

2. Распространение воспалительного процесса за пределы половых органов, независимо от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, характеризуется значительным повышением сывороточного уровня ЛФ

3. Дифференциально-диагностический алгоритм при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки, включающий совокупную оценку показателей острофазных белков - МГ, ЛФ, ФБГ

и Кмг/лф, наряду с клиническими данными, позволяет диагностировать наличие гнойно-некротической деструкции в органах, рационально выбирать тактику лечения и оперативный доступ Диагностическая чувствительность алгоритма составляет 82,3%, специфичность - 80,3%.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на VII Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» - г Пермь, 2-5 мая 2003; Интернациональном Конгрессе «Иммунитет и болезни- от теории к терапии» - г. Москва, 3-8 октября 2005; 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» - Москва, 3-6 октября 2006, 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» - Москва, 2-5 октября 2007, а также на межрегиональных, областных и городских конференциях

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебной практике гинекологических отделений МЛПУ «ПСБ №1» г. Новокузнецка и учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «НГИУВ Росздрава». Основные рекомендации включены в семинары и лекции для врачей-курсантов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, получено 2 патента на изобретение.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4-х глав, посвященных анализу данных, полученных в ходе работы, обсуждения резуль-

тагов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 13 рисунками и 11 графиками. Библиография включает 274 литературных источников, из них 160 отечественных и 114 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Дизайн исследования.

Для решения поставленных задач был проведен ретроспективный анализ тактики ведения 346 больных с осложненными формами воспалительных заболеваний органов малого таза, пропеченных в экстренном оперативном гинекологическом отделении МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка за 2003 г. Из них 172 пациентки были госпитализированы с клиникой пельвиоперитонита и 174 - с воспалительными тубоовариальными образованиями Иммунохимическое исследование с оценкой острофазного ответа и изучением особенностей клинического течения проведено у 103 больных с различными вариантами воспалительных процессов придатков матки. Пациентки были разделены на четыре группы по принципу, наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки и распространенности воспалительного процесса за пределы половых органов.

Первая группа больных (локализованный серозно-инфильтративный вариант воспаления) была представлена 26 женщинами с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки в возрасте 27,07±1,1 лет. Носительницами ВМК были 3 женщины (11,5%), при этом срок использования внугриматочного контрацептива не превышал 5 лет. Оперативные вмешательства на половых органах в анамнезе перенесли 7 женщин (26,9%). Соматическая патология была установлена у 21 пациентки (80,8%). заболевания желудочно-кишечного тракта - у 9 (34,6%), сердечно-сосудистой системы - у 7 (26,9%), анемия - у 6 (23,0%)

Вторая группа больных (гнойный сальпингит, пельвиоперитонит) состояла из 26 пациенток в возрасте 26,6±1,2 лет. Три пациентки (11,5%) использовали ВМК в течение 1,5 лет. Оперативные вмешательства на половых органах перенесла одна женщина (3,8%). Соматический анамнез был отягощен у 23 пациенток (88,5%). заболеваниями почек - 11 (42,3%), желудочно-кишечного тракта - 6 (23,0%), сердечно-сосудистой системы - 7 (26,9%), анемией - 8 (30,7%), наркоманией -1 (3,84%)

Третья группа больных (локализованный гнойно-деструктивный процесс) была представлена 26-ю больными с тубоовариальными абсцессами без клиники перфорации в возрасте 30,4±1,7лет Восемь женщин (30,7%) более 5 лет использовали ВМК Оперативные вмешательства на половых органах перенесли 7 пациенток (26,9%). Сопутствующая соматическая патология выявлена у 21 больной (80,8%). заболевания желудочно-кишечного тракта - 9 (34,6%), дыхательной системы - 6 (23,0%), мочевыделительной - 5 (19,2%), сердечнососудистой - 4 (15,4%), ЛОР-органов - 3 (11,4%), анемия - 5 (19,2%).

Четвертая группа (распространенный гнойно-деструктивный процесс) состояла из 25-ти пациенток 40,6±1,4 лет с перфорацией тубоовариально-го абсцесса, клиникой пельвио- или перитонита. В 15 случаях (60,0%) женщины длительно использовали ВМК (7-16 лет). Оперативные вмешательства на половых органах перенесли 5 женщин (20,0%), в 1 случае (4,0%) - по поводу тубоовариального абсцесса. Соматически здоровых женщин в группе не было, анемией страдали 19 больных (76,0%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта - 6 (24,0%), дыхательной системы - 14 (16,0%), мочевыделительной -2 (8,0%), сердечно-сосудистой - 6 (24,0%), алкоголизмом - 2 (8,0%).

Лабораторные методы исследования включали-

• Определение сывороточного уровня альфа-2-макроглобулина (МГ), ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ), альфа-1-антитрипсина (АТ) методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических антисывороток к данным белкам (Зорин Н А и соавт., 1992).

• Определение сывороточной концентрации лактоферрина (ЛФ) методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Беста (г Новосибирск)

• Определение содержания иммуноглобулинов классов G, М, А в сыворотке крови методом Mancini G. (196S) с использованием моноспецифических антисывороток производства НИИЭМ им Н.Ф. Гамалеи.

• Стандартные биохимические методы исследования- определение концентрации общего белка плазмы - биуретовым методом; концентрации фибриногена - весовым методом по Рудбергу

Статистический анализ полученных результатов проведен при помощи методов медицинской статистики с использованием лицензионной версии сертифицированной PC программы для биостатистики InStat П (Sigma, США)

Расчет диагностической специфичности (Sp) и чувствительности (Se) показателей выполнялся с помощью программы SPSS-14 (США) Для отдельных показателей строились характеристические кривые* по оси ординат обозначалась частота истинно положительных результатов (чувствительность), по оси абсцисс - частота ложно положительных результатов (специфичность). Наиболее значимые в диагностическом плане показатели отграничивают большее количество площади (S) При этом высокоинформативной считается кривая, максимально выгнутая в сторону левого верхнего угла графика (вариант (а) рис 2)

^ точка

разделения

'0 50 100

Я

1 - специфичность, % (частота ложноположителышх результатов) а) высокоинформативный б) информативный в) неинформативный

Рис. 2. Примеры характеристических кривых.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный ретроспективный анализ выявил, что хирургические методы лечения больных с воспалительными тубоовариальными образованиями в 58,3%, а с пельвиоперитонитом в 33,3% случаях необоснованно агрессивны, когда результаты патогисгологического исследования удаленных придатков матки свидетельствовали об отсутствии гнойно-некротической деструкции в органах

Клиническая характеристика заболевания и лечебные мероприятия при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки

Первая группа больных. Догоспитальный этап в данной группе составлял 6,9±0,7 дней. Ведущим в клинике заболевания являлся умеренно выраженный тазовый болевой синдром, который в 12 (46,2%) случаях сочетался с субфебрильной температурой тела и слабостью. В 5 (19,2%) случаях больные были госпитализированы в гинекологическое отделение после лечения в женской консультации. Консервативная терапия у 12 (46,1%) больных имела положительный эффект, в 14 (53,8%) случаях на фоне противовоспалительной терапии, в придатках матки сохранялись воспалительные образования и на 7±1,1 сутки больные оперированы эндоскопическим доступом Результаты патогисгологического исследования не подтвердили гнойно-некротическую деструкцию в удаленных органах. Установлено наличие кист с кровоизлиянием и воспалением на фоне хронического сальпингита, хронического периоофорита

Вторая группа бальных. Догоспитальный этап составлял 2,8±0,7 дней Клиническая картина характеризовалась ярко выраженными проявлениями синдромов. тазовой боли, воспалительно-интоксикационного и воспаления смежных органов Все больные госпитализированы в тяжелом состоянии, из них 3 (11,5%) пациентки поступили после безуспешного лечения в женской консультации, в 3 (11,5%) случаях женщины ошибочно доставлены в хирургический стационар Средняя температура тела на момент госпитализации составляла 38,8±0,09РС Консервативные методы лечения оказали положительный эффект в первые 4-6 часов у 15 (57,7%) больных, в 11 (42,1%) случаях лечебный эффект отсутствовал, что потребовало выполнения санационной лапароскопии

Третья группа больных. Длительность догоспитального этапа составила 14,8±2,9 дней. Клиническая картина была обусловлена невыраженными проявлениями локально-воспалительного синдрома умеренная тазовая боль носила

мигрирующий и перманентный характер. Воспалительно-интоксикационный синдром реализовался- субфебрильной температурой тела - в 11 (42,3%) случаях; ремитгарующей лихорадкой - в 15 (57,7%); слабостью - в 15 (57,7%) В стационар пациентки поступили в удовлетворительном состоянии, при этом в 4 (153%) случаях госпитализации предшествовало самолечение, в 2 (7,6%) случаях - лечение в женской консультации, в 2 (7,6%) - у терапевта. В 3 (11,5%) случаях больные ошибочно госпитализированы в непрофильные отделения (урологию, терапию). Средняя температура тела при поступлении составляла 373±0,15°С. В 14 (53,8%) случаях при госпитализации диагностирован тубо-овариальный абсцесс, и больные оперированы эндоскопическим доступом после предоперационной подготовки в течение 2,6±0,7 дней В 12 (46,2%) случаях по клиническим и лабораторным данным наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки не предполагалось, изначально выбрана консервативная тактика лечения Через 5-7 дней при отсутствии эффекта больные оперированы в условиях эндоскопического доступа. Результаты пагогистологиче-ского исследования свидетельствовали о наличии гнойно-некротической деструкции в удаленных органах.

Четвертая группа больных. Длительность догоспитального этапа составила 17,8±2,6 дней, при этом клиническая картина имела стертые и невыраженные проявления, тазовый болевой синдром был слабой интенсивности, носил перманентный и мигрирующий характер. Ремитгирующая лихорадка установлена у 20 (80,0%) женщин, субфебрильная температура - у 3 (12,0%), отсутствие гипертермии - у 2 (8,0%) пациенток За 1-4 дня до поступления в стационар все пациентки указывали на иррадиацию боли (в прямую кишку, правое подреберье, крестец, бедро), появление дизурии - в 12 (48%) случаях, жидкого стула - в 7 (28,0%), запора - в 12 (48,0%). Госпитализации предшествовало лечение у терапевта в 6 (24,0%) случаях и в 3 (12,0%) - самолечение. В 3 (12%) случаях пациентки ошибочно госпитализированы в непрофильные отделения, урологическое, хирургическое, инфекционное. Состояние при поступлении было тяжелым, обусловленным клиникой пельвио- н перитонита и гипертермией (38,1±0,13°С) Все больные оперированы лапаротомным доступом после предоперационной подготовки в течение 2-х часов. Наличие гнойно-некротической деструкции подтверждено результатами патогистологического исследования удаленных макропрепаратов придатков матки.

Традиционные показатели воспалительной реакции в диагностике гнойно-некротической деструкции органов при воспалительных заболеваниях придатков матки

Сывороточное содержание общего количества белка у больных во всех группах было сопоставимо между собой (I группа - 72,7±0,89 г/л; П -70,6±0,82 г/л, Ш - 70Д±1,14 г/л; IV - 73Д±1,45 г/л) и значимо не отличалось от показателей здоровых женщин (73,2±0,6 г/л)

Показатели лейкоцитоза у больных с серозно-инфильтративным вариантом воспаления не отличались от значений здоровых женщин (8,93х109/л±0,91 и 6,56х109/л ±0,29 соответственно) и были достоверно ниже в сравнении с гнойными процессами (I - П р<0,05; I - Ш р<0,01; II - V р<0,05) У больных с ГВЗПМ независимо от отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки (П - 12,8х109/л ±0,83) или её наличия (Ш -13,48х109/л ±0,91), а также при распространении инфекции за пределы половых органов (1\М 2,77x109/л ±1,0), показатели лейкоцитоза были сопоставимы между собой и значимо ниже в сравнении с нормой (р<0,001)

Рис. 3. Показатели ЛИИ при различных График 1. Характеристическая вариантах воспалительных процессов кривая показателей ЛИИ

придатков матки. (8=0,647).

Значения ЛИИ при локализованных формах заболевания, независимо от наличия (Ш группа) или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки (I группа), были сопоставимы с показателями здоровых женщин и между собой (рис.З). При распространенных воспалительных процессах независимо от того, что являлось источником пельвио- и перитонита- гнойный

сальпингит (П) или очаг гнойно-некротической деструкции в придатках матки (IV), показатели ЛИИ были сопоставимы между собой и значимо выше в сравнении с локализованными формами заболевания (I—II р<0,001; I-IV, III-II р<0,001; III—IV р<0,01) Изучение диагностической значимости ЛИИ выявило низкую информативность показателей при верификации гнойно-некроти-ческой деструкции в органах. Значение площади низко, а характеристическая кривая расположена на центральной линии (граф.1).

Значимое повышение СОЭ (рис.4) выявлено у больных во всех группах в сравнении с показателями здоровых женщин (I - р<0,05; II, Ш, IV -р<0,001), при этом максимальные значения установлены у больных с распространенными гнойно-деструктивными заболеваниями (IV) В то же время, значения СОЭ у больных с гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом (II) были сопоставимы с показателями пациенток, где воспалительный процесс имел локализованный гнойно-деструктивный характер (III)

Изучение диагностической значимости СОЭ выявило недостаточную информативность показателей для верификации гнойно-некротической деструкции в органах, характеристическая кривая уплощена и расположена близко к центральной линии (граф 2).

ROC Кривая

Рис. 4. Показатели СОЭ при различных График 2. Характеристическая вариантах воспалительных процессов кривая показателей СОЭ

придатков матки (мм/ч). (8=0,776).

Показатели 1{>М у больных с гнойным сальпингитом и пельвиоперитонитом (1,998±0,195 г/л) были сопоставимы с уровнем здоровых женщин (1,240±0,105 г/л) Наряду с этим, установлена значимо высокая концентрация 1{>М у больных с серозно-инфильтративным вариантом воспаления

(3,353±0,304 г/л) в сравнении с другими группами: III - 2,052±0,195 г/л (р<0,001); IV - 2,238±0,179 г/л (р<0,01); (П, здоровые женщины - р<0,001). Содержание IgA было сопоставимо во всех группах обследованных больных (I - 1,987±0,184 г/л; II - 2,682±0,243 г/л; III - 2,316±0,П5 г/л; IV -2,306±0,179 г/л; здоровые женщины - 2,600±0,166 г/л). Нами выявлено значимое снижение уровня IgG при распространенных гнойно-деструктивных процессах (IV), что согласуется с данными других исследователей (Подзолко-ва Н.М., 1993; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996). Достоверно значимые различия в IV группе (8,109±0,356 г/л), установлены в сравнении: с I -11,838±0,385 г/л; III- 10,162±0,385 г/л; здоровыми женщинами - 12,920± 0,410 г/л, (р<0,001). Характеристические кривые основных классов иммуноглобулинов расположены близко к центральной линии, а значения площади крайне низки: IgA (S=0,588); IgG (S=0,247); IgM (S =0,209), что не позволяет использовать данные показатели для диагностики гнойно-некротической деструкции в придатках матки при воспалительных процессах.

Реактанты острой фазы воспаления и их диагностическая значимость как маркеров гнойно-некротической деструкции тканей при воспалительных заболеваниях придатков матки

Концентрация AT у больных с гнойно-деструктивными процессами (III, IV) была сопоставима с уровнем белка здоровых женщин (рис. 5).

2,44±0,12

Рис. 5. Сывороточное содержание АТ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки (г/л).

График 3. Характеристическая кривая показателей А Т (S=0,343).

При отсутствии деструкции в органах (I, П) уровень данного белка повышался, причем при распространении воспалительного процесса за пределы половых органов (П) - значимо в сравнении с нормой (р<0,05) и показателями больных с гнойно-деструктивными процессами (с Ш - р<0,05; с IV - р<0,01). При этом, значение площади при построении характеристической кривой для АТ крайне низко, потому показатели не представляют диагностической значимости в выявлении гнойно-некротической деструкции в придатках матки при воспалительных процессах (граф. 3).

Содержание АБГ значимо увеличивалось только при распространенных гнойно-деструктивных процессах (0,016±0,002 г/л) в сравнении с нормой (0,005±0,0007 г/л) (р<0,05). В остальных группах концентрация АБГ (I - 0,012±0,002 г/л; П - 0,012±0,001 г/л; Ш - 0,012±0,002 г/л) была сопоставима с уровнем белка здоровых женщин. Нами не установлено информативности показателей АБГ в выявлении гнойно-некротической деструкции в органах, значение площади показателей крайне низко (8=0,344).

Содержание ФБГ у больных с серозно-инфильтративным вариантом воспаления (1) не отличалось от показателей здоровых женщин, при этом было значимо ниже в сравнении с гнойными процессами (рис. 6). Уровень белка в группах с ГВЗПМ значимо отличался между собой (р<0,001), прогрессивно увеличиваясь при распространении воспалительного процесса за пределы половых органов (П), наличии гнойно-некротической деструкции в придатках матки (Ш) и генерализации инфекции (IV).

Рис. 6. Содержание ФБГ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки (г/л).

Изучение диагностической значимости ФБГ выявило его высокую информативность при выявлении гнойно-некротической деструкции в придатках матки, как при локализованных формах заболевания, так и при распространенных воспалительных процессах органов малого таза (граф. 5, 6).

7 МВ&

HOCK».»—

График 5. Характеристическая кривая показателей ФБГ при локализованных воспалительных процессах (Б=0,984; 8е=96,2%; Эр^2,3%), пограничное значение показателя г/л.

ROC Крмм

График 6. Характеристическая кривая показателей ФБГ при распространенных воспалительных процессах (5=0,988; &>=100,0%; Эр=%а%), пограничное значение показателя 6,1 г/л.

Нами установлено значимое увеличение содержание МГ у больных с отсутствием гнойно-некротической деструкции в придатках матки и снижение содержания МГ при гнойно-деструктивных процессах (рис.7). Возможно, исходно высокий уровень МГ и достаточный резервный пул ингибитора при воздействии патогена обеспечивает надежную защиту ткани и реализует адекватный иммунный ответ. В то время как низкий уровень белка создает условия для беспрепятственного проникновения патогенов в клетку, её чрезмерного повреждения воспалительными агентами и каскадного нарастания процессов самодеструкции Известно, что МГ способен осуществлять презентацию патогенов периферическим макрофагам, запуская тем самым иммунный ответ (Бупогов A.A., 1998; Дорофейков В В. и соавт., 2000; Chu С.Т., Pizzo S.V, 1993). В подтверждение этому, при распространенных гнойно-деструктивных процессах нами выявлен критически низкий уровень МГ, наряду с низкими показателями IgG. Кроме того, установлена достоверная положительная корреляция уровней IgA и МГ (г=0,486, р=0,013), свидетельствующая о влиянии белка на антителогенез, что совпадает с данными Л.Г. Баженовой (2007) и подтверждено результатами реакций in vitro (Зорин H А и соавт, 1993; Зорина РЖ, 2002)

Изучение диагностической значимости МГ установило высокую информативность показателей белка в качестве маркеров гнойно-некротической деструкции в придатках матки при распространенных воспалительных процессах (П, IV) (граф 7)

I гр. II гр. Ш гр. IV гр.

Рис. 7. Сывороточное содержание МГ График 7. Характеристическая кри-при различных вариантах воспали- вая показателей МГ при распростра-тельных процессов придатков матки ненных воспалительных процессах (г/л). (8=0,956; $е=100,0%; 8р=84,0%), по-

граничное значение показателя 2,1 г/л

______ ___ ______ 2,4Э±0,Н

Т,йШ---------

Содержание ЛФ у больных с воспалительными опухолевидными образованиями в придатках матки (I) было сопоставимо с уровнем белка здоровых женщин и значимо ниже в сравнении с показателями больных с ГВЗПМ (рис. 8). При распространении воспалительного процесса за пределы половых органов, независимо от наличия (IV) или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки (II), уровень белка был сопоставим между собой и значимо выше в сравнении с локализованными формами заболевания (р<0,001).

Изучение диагностической чувствительности и специфичности ЛФ (граф. 8) установило высокую информативность показателей белка как маркера гнойно-некротаческой деструкции тканей при локализованных воспалительных процессах придатков матки (I, Ш группы).

Нами изучено соотношение концентраций МГ/ЛФ (коэффициент мг/лф) при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки. Наличие воспалительного опухолевидного образования в придатках матки при серозно-инфильтративном характере воспаления (I) сопровождалось показателями коэффициента более 1,0, тогда как при гнойно-деструктивном процессе в придатках матки (Ш) - менее 1,0. При распространенных воспалительных заболеваниях органов малого таза, если источником пельвиоперитонита являлся гнойный сальпингит (П), то показатель коэффициент был более 0,5, а если очаг гнойно-некротической деструкции в придатках мал® (IV) - то менее 0,5 (рис. 9).

1Л±0,07 -1

Ч,67±036

1,22*0,15

!,0±0Д5

Рис. 8. Сывороточное содержание ЛФ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки

(мкг/мл).

График. 8. Характеристическая кривая показателей ЛФ при локализованных воспалительных процессах (5=0,976; ве=92^%; 5р=93^%), пограничное значение показателя 22 мкг/мл

0,71*«,07 .

п

о,т?«,м

0,№0,М

I гр. II гр. 111 гр. IV гр.

Рис 9. Коэффициент (Кмгтч) при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки.

Характеристические кривые коэффициента (Кмг/лф) при воспалительных процессах придатков матки демонстрировали высокую информативность данного показателя при дифференциальной диагностике гнойно-некротической деструкции тканей как при локализованных, так и при распространенных формах заболевания (граф. 9,10).

Таким образом, в качестве маркеров гнойно-некротической деструкции в придатках матки при локализованных воспалительных процессах установлена высокая диагностическая значимость показателей ФБГ, ЛФ и К мГ/лф, а при распространенных формах заболевания - ФБГ, МГ и К Мг/лф- На основании пограничных значений данных показателей, создана дифференциально-диагностическая таблица (табл. ]).

и

м и

и-

График 9. Характеристическая кри- График 10. Характеристическая кривая показателей К мал* при локализо- вая показателей К мг/лф при растроганных воспалительных процессах страненных воспалительных процес-(5=0,961; йе*9и%; 8р=В4,6%), погра- сох (5=0,875; $е=$0,8%; 8р=84,0%), по-ничное значение показателя 1,0. граничное значение показателя 0,49.

Таблица 1

Итоговая дифференциально-диагностическая таблица при ВЗОМТ

Вариант воспалительного процесса Показатели

ФБГ (г/л) ЛФ (мкг/мл) МГ (г/л) Кмг/лф

1 Серозно-инфильтративныЙ вариант воспаления <4,3 <2,2 - >1,0

II Гнойный сальпингит, пельвиоперитонит <6,1 - >2,1 >0,5

га Локализованный очаг гнойно-некротической деструкции >4,3 >2,2 - <1,0

IV Распространенный гнойно-деструктивный процесс >6,1 - <2,1 <0,5

Использование представленных показателей, наряду с клиническим данным, позволят практическому врачу своевременно верифицировать наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки, выбрать оптимальную программу лечения и оперативный доступ.

кос кем воск*-«

Такой подход при наличии воспалительного опухолевидного образования в придатках матки, с одной стороны позволяет исключить выполнение необоснованных органоуносящих операций, с другой стороны - ограничил, назначение неэффективной консервативной терапии при наличии изначально необратимого процесса.

При наличии клиники пельвиоперитонита, когда детальный осмотр придатков матки значительно затруднен, предложенные дифференциально-диагностические критерии гнойно-некротической деструкции тканей позволяют, с одной стороны, исключить выполнение необоснованной лапарото-мии и расширение объёма оперативного вмешательства, в том случае, если источником распространенного процесса является гнойный сальпингит С другой стороны, при распространенном гнойно-деструктивном процессе обоснованно склониться к выполнению лапаротомии и полноценной ревизии очага инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Осложненные формы гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в 31,4% случаях протекают атипично, что является причиной позднего обращения за помощью, диагностических и тактических ошибок на амбулаторном этапе

2 Эффективность традиционных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования при ГВЗПМ недостаточна для верификации гнойно-некротической деструкции в органах, что является причиной выполнения необоснованных органоуносящих операций в 58,3% случаях

3 При распространенных гнойных процессах маркерами гнойно-некротической деструкции в придатках матки установлены сывороточные концентрации фибриногена и альфа-2-макроглобулина- показатели фибриногена > 6,1 г/л, альфа-2-макроглобулина < 2,11 г/л соответствуют наличию гнойно-некротической деструкции в органах.

4 При локализованных формах заболевания маркерами гнойно-некротической деструкции в придатках матки установлены сывороточные уровни фибриногена и лактоферрина показатели фибриногена > 4,3 г/л, лактоферрина > 2,2 мкг/мл указывают на наличие очага гнойно-некротической деструкции в придатках матки.

5. Дифференциально-диагностический алгоритм, включающий определение концентраций фибриногена, альфа-2-макроглобулина, лактоферрина и Кмг/лф. позволяет установить наличие гнойно-некротической деструкции в органах в различных клинических ситуациях, выбрать оптимальную программу лечения и оперативный доступ Диагностическая чувствительность алгоритма составляет 82,3%, диагностическая специфичность - 80,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности диагностики при ГВЗПМ и выбора оптимальной программы лечения дополнительно к клиническим данным целесообразно определение сывороточных концентраций острофазных белков -альфа-2-макроглобулина и лактоферрина и использование Кмг/лф (отношение концентраций МГ и ЛФ) в качестве критерия наличия гнойно-некротической деструкции в органах- при наличии воспалительного образования в придатках матки и значении Кмг/лф>1,0 - крайне низка вероятность гнойно-некротической деструкции в органах, оперативная тактика ведения на данном этапе лечения нецелесообразна;

- при наличии воспалительного образования в придатках матки и показателе КМГ/Лф<1,0 - высока вероятность наличия локализованного очага гнойно-некротической деструкции в органах, в данной ситуации консервативная тактика ведения не имеет смысла, методом выбора является оперативное лечение и его выполнение возможно в условиях эндоскопического доступа;

- при наличии клиники пельвиоперитонига и значении Кмг/л®5^ - маловероятно наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки, в лечении больных целесообразен хирургический компонент с использованием эндоскопического доступа;

- сочетание клиники пельвиоперитонита с показателями Кш-/лф<0,5 -указывает на высокую вероятность очага гнойно-некротической деструкции в придатках матки как источника распространенного воспалительного процесса, основополагающим лечением в такой ситуации является хирургический компонент с полноценной санацией очага инфекции и ревизией брюшной полости открытым доступом, применение эндоскопических технологий в таких случаях нецелесообразно

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Shramko S V, Arkhipova S.V, Bagenova L G Diagnostic potentialities of serum alpha-2-macroglobulin and lactofemn levels in pyoinflammatoiy diseases of uterine appendages // Abstracts of the Congress «Immunemedi ated diseases. From theory to therapy in journal». Moscow - 3-8 Oct -2005. - P.220.

2. Шрамко С В., Архипова С В., Баженова Л.Г., Зорина Р М. Диагностическое значение некоторых острофазных белков при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки II Бюллетень сибирской медицины - 2006 -№3 -С.112-116.

3 Bagenova LG, Shramko SV, Zonna RM Hie contens of total aIpha-2-macroglobulin (a2-MG) in different biological liquids of women with malignant and nonmalignant ovarian tumors // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology -2006.- Vol.27.-P 67

4 Шрамко СБ, Зорина В Л, Баженова Л.Г, Зорина РМ. Особенности острофазного ответа при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки И Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - №1 - С105-110

5. Зорина В Н, Шрамко С В., Зорина Р.М, Краюшкина Н.А., Чирикова Т.С. Изменение гуморального иммунитета, белков острой фазы и семейства макроглобулинов при воспалении придатков матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2007. - Т 6 - №3. - С.32-35

6 Шрамко С.В., Зорина В Н, Баженова Л Г, Архипова С В., Белогор-лова Т.И, Чирикова Т С Способ диагностики гнойно-некротической деструкции тканей и распространенности процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент на изобретение №2295134 от 10 03.2007

7. Шрамко СБ, Зорина ВН, Баженова Л .Г., Архипова С В, Зорина Р.М., Панченко В.А, Краюшкина Н А Способ выбора метода лечения и оперативного доступа при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент на изобретение №2303263 от 20.072007.

8. Шрамко С.В , Баженова Л.Г., Зорина Р М Дифференциально-диагностический критерий гнойно-некротической деструкции в органах при осложненных формах воспалительных заболеваний придатков матки // Материалы 8-го Всероссийского форума «Мать и Дитя» - М, 2006 - С 573-574.

9.Шрамко С.В, Баженова Л.Г., Зорина РМ. Сравнительная оценка лабораторных критериев гнойно-некротической деструкции придатков матки при воспалительных процессах // Материалы 9-го Всероссийского форума «Ма-п» и Дитя» - М., 2007 - С.575-576.

10 Баженова ЛГ, Шрамко СЗ., Зорин Н.А., Белов ВЛ, Головнина И.В, Грачева Л М Белки семейства макроглобулинов (МГ, АБГ) при воспалительных и пролиферативных опухолевидных образованиях, доброкачественных и злокачественных опухолях яичников // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и Дитя». - М, 2007 - С.330-331.

Подписано в печать 12 04 2008г Гарнитура Тайме Бумага ксероксная Печать на ризографе Яг-ЗОО ЕР Тираж 100 Заказ №785 Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

Актуальность проблемы. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) являются одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии, характеризуются стертостью клинической картины и высоким удельным весом атипичных форм (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Sor-bye I.K. et al., 2005). Отсутствие прямой зависимости между глубиной морфологических изменений, и остротой клинической симптоматики, а также низкая эффективность традиционных клинико-лабораторных тестов, значительно затрудняют своевременную диагностику и выбор оптимальной программы лечения при ГВЗНМ (Батуревич Н.В., 1997; Баранников,В;В. и соавт., 1997; Кузмин В.Н., 2002; Краснопольский В.И. и соавт., 2007). .

В последнее десятилетие лечение ГВЗПМ приобрело консервативно-хирургическую направленность с выполнением органосохраняющих операций (Краснопольский В.И., 1998; Хамадъянов У.Р. и соавт., 1999; Брюнин Д.В., 2000; Габитов Р.К., 2001; Козуб Н.И., 2001; Bulas D.I. et al., 1992; Newkirk G.R., 1996; Corsi P.J. et al, 1999). В свою очередь, клиническая эффективность и целесообразность щадящих методик напрямую связаны с правильной диагностикой, а именно • определением изначально необратимого процесса, его степени и глубины (Краснопольский В.И. и соавт., 2003). Трансвагинальная эхография, компьютерная томография и лапароскопия позволяют на более высоком методическом уровне выполнять детальное обследование больных и выбирать рациональную программу лечения. Тем не менее, многие авторы подчеркивают сложность дифференциально-диагностического этапа при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольский и соавт., 2001; Озерская и соавт., 2003; Бисюк Ю.В., Голева И.В., 2006).

Широкая распространенность ГВЗПМ у женщин репродуктивного возраста, наряду с высоким удельным весом атипичных форм заболевания и сложностями диагностики, побуждают к поиску доступных, эффективных и вместе с тем низкозатратных диагностических тестов.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению одного из острофазных белков, ингибитору протеиназ - альфа-2-макроглобулину (МГ) и его роли в процессе регуляции воспаления. Полифункциональность, способность координировать многие механизмы и системы, придают данному белку свойства универсального иммунорегулятора (Дубровин С.М. и соавт., 2000; Зорин Н.А. и соавт., 2005; James К., 1990; Yarovinsky Т.О. et al., 2000; Birkenmeier G., 2001). В настоящее время активно изучается роль в регуляции воспаления другого острофазового белка — металлопротеина лактоферрина (ЛФ) (Britigan В.Е. et al., 2001; Caccavo D. et al., 2002; Togawa J. et al., 2002).

В литературе мы не встретили сообщений, касающихся сравнительных данных содержания ингибиторов протеиназ (альфа-1-антитрипсина, белков семейства макроглобулинов) и лактоферрина при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, что послужило поводом к изучению вышеперечисленных острофазных реактантов и определения их диагностической значимости.

Цель работы — повышение эффективности диагностики и оптимизация тактики ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки путем разработки и внедрения лабораторных критериев гнойно-некротической деструкции в органах.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и причины тактических ошибок в выборе метода лечения и объёма оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки.

2. Определить диагностическую значимость традиционных клинико-лабораторных тестов в оценке гнойно-некротической деструкции тканей при воспалительных заболеваниях придатков матки.

3. Исследовать содержание острофазных белков: альфа-2-макро-глобулина (МГ), белка ассоциированного с беременностью альфа-2-глико-протеина (АБГ), альфа-1-антитрипсина (AT), лактоферрина (ЛФ), фибриногена (ФБГ) в сыворотке крови женщин с различными вариантами воспалительных процессов придатков матки.

4. Установить диагностическую значимость -острофазных белков (МГ, AT, АБГ, ЛФ, ФБГ), как маркеров гнойно-некротической деструкции в органах при воспалительных процессах придатков матки.

5. Разработать алгоритм дифференциально-диагностических и лечебно-тактических мероприятий при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки.

Научная новизна:

Впервые проведено сравнительное изучение сывороточных концентраций острофазных белков с различными биологическими функциями: МГ, АБГ, AT, ЛФ и ФБГ при воспалительных процессах придатков матки.

Установлена взаимосвязь низкого уровня ингибитора протеиназ МГ с наличием гнойно-некротической деструкции в придатках матки.

Показано, что распространение воспалительного процесса за пределы половых органов, независимо от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, сопровождается значимо* высоким содержанием ЛФ в сравнении с локализованными формами заболеваний.

Впервые в качестве маркеров гнойно-некротической деструкции в органах при воспалительных заболеваниях придатков матки предложены: показатели МГ, ЛФ и Кмг/лф (отношение концентраций МГ и ЛФ). Доказана высокая диагностическая значимость предложенных маркеров, позволяющих оптимизировать тактику ведения и оперативный доступ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки (патент № 2295134 от 10.03.07; патент № 2303263 от 20.07.07).

Практическая значимость:

1. Установлены диагностически значимые уровни показателей острофазных белков: МГ, ЛФ, ФБГ и Кмг/лф при гнойно-некротической деструкции органов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки.

2. Разработан дифференциально-диагностический алгоритм при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки с использованием острофазовых показателей (МГ, ЛФ, ФБГ, Кмг/лф)

3. Практическое применение разработанного алгоритма, наряду с клиническими данными, позволяет оптимизировать выбор лечебной программы и оперативный доступ: исключить выполнение необоснованных органоуно-сящих операций, сохраняя тем самым менструальную и, в ряде случаев, детородную функции; ограничить назначение консервативной терапии при наличии изначально необратимого процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика сывороточной концентрации МГ у больных с ГВЗПМ имеет разнонаправленные тенденции в зависимости от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки: уровень МГ снижается при наличии деструктивного процесса в придатках матки и повышается — при его отсутствии.

2. Распространение воспалительного процесса за пределы половых органов, независимо от наличия или отсутствия гнойно-некротической деструкции в придатках матки, характеризуется значительным повышением сывороточного уровня ЛФ.

3.Дифференциально-диагностический алгоритм при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки, включающий совокупную оценку показателей острофазных белков - МГ, ЛФ, ФБГ и Кмг/лф> наряду с клиническими данными, позволяет диагностировать наличие гнойно-некротической деструкции в органах, рационально выбирать тактику лечения и оперативный доступ. Диагностическая чувствительность предложенного алгоритма составляет 82,3%, специфичность - 80,3%.

ВЫВОДЫ

1.Осложненные формы гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в 31,4% случаях протекают атипично, что является причиной позднего обращения за помощью, диагностических и тактических ошибок на амбулаторном этапе.

2.Эффективность традиционных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования при ГВЗПМ недостаточна для верификации гнойно-некротической деструкции в органах, что является-причиной выполнения необоснованных органоуносящих операций в 58,3% случаях.

З.При распространенных гнойных процессах маркерами гнойно-некротической деструкции в придатках матки установлены сывороточные концентрации ФБГ и МГ: показатели ФБГ > 6,1' г/л, МГ <2,11 г/л соответствуют наличию гнойно-некротической деструкции в органах.

4.При локализованных формах заболевания маркерами гнойно-некротической деструкции в придатках матки установлены сывороточные уровни ФБГ и ЛФ: показатели ФБГ > 4,3 г/л, ЛФ >2,2 мкг/мл указывают на наличие очага гнойно-некротической деструкции в придатках матки. •>'

5.Дифференциально-диагностический алгоритм при воспалительных заболеваниях придатков матки, включающий определение концентраций ФБГ, МГ, ЛФ и Кмг/лф5 позволяет установить наличие гнойно-некротической деструкции в органах в различных клинических ситуациях, выбрать оптимальную программу лечения и оперативный доступ. Диагностическая чувствительность алгоритма составляет 82,3%, диагностическая специфичность - 80,3%.

127 I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности диагностики при ГВЗПМ и выбора оптимальной программы лечения дополнительно к клиническим данным целесообразно определение сывороточных концентраций острофазных белков — альфа-2-макроглобулина и лактоферрина и использование К мг/лф (отношение концентраций МГ и ЛФ) в качестве критерия гнойно-некротической^ деструкции в органах:

- при наличии воспалительного тубоовариального образования* и значении К мг/лф > 1,0 - крайне низка вероятность гнойно-некротической деструкции в органах, оперативная тактика ведения на данном этапе лечения нецелесообразна, выбираются консервативные методы лечения;

- при наличии воспалительного тубоовариального образования и показателе KMr/j№ < 1,0 - высока вероятность наличия локализованного очага гнойно-некротической деструкции в органах, в данной ситуации-1 консервативная тактика ведения не имеет смысла, методом выбора является оперативное лечение и его выполнение возможно в условиях эндоскопического доступа;

- при наличии клиники пельвиоперитонита и значении Кмг/лф > 0,5 — маловероятно наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки, в лечении больных целесообразен хирургический компонент с использованием эндоскопического доступа;

- сочетание клиники пельвиоперитонита с показателями Кмг/лф < 0,5 - указывает на высокую вероятность очага гнойно-некротической деструкции в придатках матки как источника распространенного воспалительного процесса, основополагающим лечением в такой ситуации является хирургический компонент с полноценной санацией очага инфекции и ревизией брюшной полости открытым доступом, применение эндоскопических, технологий в данном случае нецелесообразно.