Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференциально-диагностические возможности спиральной компьютерной томографии (КТ) с болюсным контрастным усилением при неорганных забрюшинных образованиях

На правах рукописи

МЕЛИХОВА Марина Владимировна

Дифференциально- диагностические возможности спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением при неорганных забрюшинных образованиях

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Москва-2004

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич Доктор медицинских наук Цвиркун Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вишневский Александр Александрович Доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им И.М. Сеченова

Защита состоится «-»-2005г, в «—» часов

На заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН По адресу: 115093 ,г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Автореферат разослан «-»-2004

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на относительную редкость неорганных забрюшинных образований (НЗО), и имеющиеся уже в арсенале врачей-клиницистов работы, посвященные диагностике и лечению данных заболеваний (Кузин М.И. с соавт., 1971; Краковский Н.И. с соавт., 1976; Виноградов А.Л. с сооавт., 1987; Бабаджанян С.С., 1978; Федоров В.Д. с соавт., 1998; Цвиркун 2000, 2001; Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д, 2000; Testini M., Catalano jK G. et al, 1996; M. Nishino et al, 2003), актуальность проблемы остается достаточно высокой до настоящего времени. Некоторые вопросы связаны с особенностью течения НЗО: отсутствие четких клинических проявлений на ранних этапах и обнаружение в связи с этим образований уже больших размеров, когда они изменяют анатомию, сдавливая или прорастая рядом лежащие органы, сосуды и анатомические структуры (Федоров В.Д., Цвиркун В.В., 1996; McGrath Р.С.,1994; Roggo A., Weder W. et al, 1993; В-М Коп, Е. Moskovic, 2000). При уже возникших осложнениях: кишечная непроходимость, дилатация верхних мочевыводящих путей и т.д. Затруднена трактовка полученных данных, это приводит к более сложному хирургическому вмешательству, а в ряде случаев и к отказу от него (Столяров В.И.,1984; Горбунов Г.Ф., Мережко A.M. с соавт., 1996; Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., 2000).

Последние достижения в области хирургического лечения НЗО повышают требования к раннему выявлению, дифференциации, максимально полному и точному определению расположения новообразований и их взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами (Цвиркун В.В.,2000, Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г. с соавт., 2003). Сложность оперативного вмешательства и высокий риск операции требуют от хирурга комплексной оценки состояния больного. Немаловажную роль в этом играют методы визуализации, такие как дуплексное ультразвуковое сканирование (Кунцевич Г.И., Кокова Н.И. с соавт., 1995; Стспано^а^0^:^|)^^||нгиография

(Пецко А.П., 1981), КТ и МРТ (Кармазановский ГГ., Федоров В.Д., 2000; М. Nishino et al., 2003).

КТ является важнейшей составной частью системы диагностических и хирургических мероприятий, разработанной и внедренной в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН при НЗО. Спиральное сканирование позволяет достичь определенных преимуществ, при исследовании пациентов с НЗО. Оно позволяет быстро выполнить исследование при этом отсутствуют пропуски срезов изображения, имеется возможность исследования с болюсным контрастным усилением, получения мультипланарных (МПР) и трехмерных (3D) реконструкций лучшего качества, облегчающих пространственное восприятие изображения (Bonaldi V.M., Bret P.M., Reinhold С, 1995; Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г. с соавт., 2003). Несмотря на то, что методика СКТ с контрастным усилением (КУ) и задержкой сканирования в разные временные интервалы - артериальную (25сек), венозную (80сек) фазы позволяет получить изображение артерий и вен, топографо-анатомические соотношения НЗО с органами брюшной полости и забрюшинного пространства, оценить распространенность процесса, выполнять реконструкции анатомических и патологических структур с последующим их совмещением на 3D изображениях для планирования последующего хирургического вмешательства, дифференциальная диагностика НЗО как между собой, так и с органными образованиями остается одной из наиболее сложных проблем (Г.Г. Кармазановский и соавт.,1997,1998; Г.Г. Кармазановский, В.Д. Федоров, 2000, Гузеева Е.Б.,2002). Учитывая данное обстоятельство, поиск новых способов обследования, обеспечивающих улучшение результативности диагностики НЗО в целом, представляется весьма актуальным, т.к. это должно положительно сказаться на результатах хирургического лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

совершенствование возможностей спиральной КТ с болюсным контрастным усилением в дифференциальной диагностике и определении хирургической тактики при неорганных забрюшинных образованиях .

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить характерные дифференциально-диагностические признаки неорганных забрюшинных образований при спиральной компьютерной томографии с болюсным внутривенным контрастным усилением.

2. Изучить особенности топической диагностики неорганных забрюшинных образований и ее значение в планировании и проведении оперативного вмешательства при спиральной компьютерной томографии с болюсным внутривенным контрастным усилением.

3. Установить роль болюсного контрастного усиления в определении морфогенеза новообразования с помощью сопоставления данных спиральной компьютерной томографии с результатами морфологического исследования.

4. Оценить информативность спиральной компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным внутривенным контрастированием и ее роль в выборе тактики хирургического лечения неорганных забрюшинных образований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен анализ частоты совпадения данных КТ и интраоперационной ситуации, что позволило улучшить топическую и дифференциальную КТ - диагностику в данной группе больных.

Впервые показана информативность КТ в дифференциальной диагностике НЗО на основе результатов патоморфологического исследования.

Оценены дифференциально-диагностические признаки НЗО при нативном сканировании и при СКТ с болюсным контрастным усилением изображения, на основании чего разработана программа обследования больных с НЗО.

Доказано, что визуализация магистральных сосудов при СКТ с внутривенном болюсном контрастированием способствуют выработке рациональной тактики хирургического лечения НЗО.

Доказана целесообразность построений мультипланарных и 3Б реконструкций при определении объема планируемого хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

СКТ исследование с болюсным контрастным усилением изображения -малоинвазивный и высокоэффективный метод визуализации, позволяющий выявить НЗО, провести его дифференциальную диагностику, в полном объеме оценить распространенность процесса, выявить заинтересованность сосудов, окружающих органов и анатомических структур.

Применение СКТ при рецидивных образованиях способствует выявлению как самого рецидивировавшего образования, так и опухолей-сателитов, расположенных в различных отделах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Информацию, полученную в результате сканирования, целесообразно использовать при мультипланарных и трехмерных реконструкциях НЗО, что помогает при рациональном планировании хирургического вмешательства.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы и практические рекомендации используются в повседневной практике отделения лучевой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее оптимальной методикой для выявления и дифференциальной диагностики неорганных забрюшинных образований является сочетание болюсного внутривенного введения 100 мл неионного контрастного вещества со спиральной КТ в усредненную фазу контрастного усиления.

2. СКТ с КУ позволяет эффективно провести топическую и дифференциальную диагностику неорганных забрюшинных образований, определить степень распространенности злокачественного процесса, что важно для выработки тактики хирургического вмешательства.

3. Использование разработанного алгоритма дифференциальной диагностики НЗО помогает проведению анализа результатов СКТ-исследования.

4. Мультипланарные и трехмерные реконструкции изображений патологических образований улучшают их пространственное восприятие.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы были доложены на 8 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» (Москва, 2001), на объединенной конференции отделений лучевой диагностики, абдоминальной хирургии, ультразвуковой диагностики и отделения патоморфологии Института хирургии имАВ.Вишневского РАМН (июнь 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах, сборниках материалов конгрессов и конференций, в том числе глава в монографии «Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии» (2003).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на машинописного текста и состоит из

введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами.

Список литературы содержит ^^ отечественных и бежных

источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов 89 компьютерно-томографических (КТ) исследований у 72 пациентов с НЗО (34 мужчины и 55

женщин в возрасте от 18 до 77 лет), которые проходили обследование и стационарное лечение в Институте хирургии им. А.В.Вишневского с января 1996 г. по апрель 2004 года.

20-(\

18-' ^

т Ш ~ ДИ

¿И.1 И И

до 30 лет 30-30 лет 50-70 лет старте 70 лет

Рис. 1 Распределение пациентов с НЗО по полу и возрасту

По представленным в рисунке данным можно заключить, что КТ исследования при неорганных забрюшинных образованиях выполняли в 2 раза чаще у женщин (69,1%), чем у мужчин (30,9%) в возрасте от 40 до 60 лет. У пациентов старше 70 лет НЗО выявляли равно как у мужчин, так и у женщин.

Всем пациентам была выполнена бесконтрастная спиральная компьютерная томография, при которой выявлено 47 (52,8 %) гомогенных образований и 42 (47,2%) гетерогенных. Структуру образований определяли визуально и по денситометрическим показателям. У гетерогенных образований преобладание того или иного компонента в структуре оценивали визуально. Среди гомогенных образований было 26 (55,3 %) мягкотканных, 17 (36,2 %) жидкостных и 4 (8,5 %) жировых. Неоднородные образования были представлены сочетанием различных структур, среди которых в 26 (61,9 %) наблюдениях преобладал мягкотканный компонент, в 10 (23,8%) наблюдениях - жидкостной, в 6 (14,3%) - преобладающей структурой образования был жир.

В 73 (82%) наблюдениях пациентам была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) с болюсным контрастным усилением (КУ), из

Ш% мужчины ■ % женщины

них в 19 (21,3%) случаях на основе проведенных исследований, выполнена трехмерная реконструкция изображения.

Оперировано 62 (86,1%) пациента, из них повторно 10 пациентов по поводу рецидива основного заболевания, в том числе 4 пациента оперированы трижды. По программе виртуальной хирургии обследовано 13 пациентов. По данным биопсии верифицировано 62 (86,1%) случая. Из 10 (13,9 %) амбулаторных пациентов 8 обследовались по поводу рецидива заболевания и имели на руках выписки из других лечебных учреждений с данными биопсии, у 2-х пациентов, отказавшихся от хирургического лечения, диагноз не верифицирован.

Окончательную верификацию диагноза проводили путем сопоставления данных КТ исследования с результатами гистологического исследования удаленного образования.

Таблица № 1

Распределение больных с первичными и рецидивными НЗО по полу в _зависимости от морфологических форм._

Гистологическое Число наблюдений

строение

Мужчины Женщины Всего

п=32 п=57 п=89

Мезодермальные в том

числе и рецидивные

(опухоли из жировой,

соединительной, 26 32 58

мышечной, сосудистой,

лимфатической тканей и

первичной мезенхимы)

Нейрогенные

(опухоли из зачатков 4 9 13

нервных оболочек и

ганглионарной ткани)*

Редкие опухоли

(цистаденомы, 1 10 11

цистаденокарциномы,

забрюшинные кисты,

метастатические

опухоли)

Не НЗО 1 6 7

Из таблицы видно, что у женщин наиболее часто встречаются образования мезодермального происхождения - 32 (35,9%) и редкие опухоли -10 (11,2%). Нейрогенные опухоли встречались у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин и составили 10,1% от всех опухолей.

При анализе полученных данных мы учитывали расположение образований по зонам, согласно схеме зонального деления, разработанной в нашем Институте (В.В. Цвиркун, 2000). Наиболее часто НЗО располагались в IV зоне, что составило 19,1% от всех наблюдений. Среди образований, располагавшихся в нескольких зонах, наиболее часто встречались I-II и II-III зоны (по 6,7%).

При анализе компьютерных томограмм оценивали следующие КТ признаки:

1. наличие самих образований;

2. их расположение согласно зональному делению забрюшинного пространства;

3. размеры образований;

4. характер роста;

5. характеристики контуров;

6. структура образований;

7. соотношение с окружающими сосудами и органами брюшной полости и забрюшинного пространства.

Причем в каждом конкретном случае учитывалось не только наличие того или иного признака, степень его выраженности, но и распространенность выявленных изменений.

При внутривенном болюсном контрастировании мы использовали методику, принятую в Институте: однократное введением 100 мл контрастного вещества со скоростью 3 мл/с и с задержкой начала сканирования от момента введения контрастного препарата 40-45 сек. Все исследования выполнены на аппарате Tomoscan SR 7000 фирмы Philips. Параметры сканирования: 120 kv, 200-350 mAs и матрицей изображения 512x512 пикселей. Толщина КТ среза составляла 5 или 10 мм в зависимости от цели исследования, индекс реконструкции составлял соответственно 4 или 8 мм в зависимости от

установленной толщины среза. Бесконтрастное исследование (нативную фазу) мы считаем обязательным и проводим во всех случаях.

Статистическая обработка полученных данных велась на основе результатов ретроспективного анализа собственных наблюдений: 89 неорганных забрюшинных образований, как первичных, так и рецидивных.

Для статистического анализа результатов применяли пакет STATISTICA 5.5 for WINDOWS (by Statsoft). Были выделены группы

образований с одинаковой КТ-картиной в нативную фазу. Затем эти группы были сопоставлены с типом образования (диагнозом) и с КТ-картиной при контрастировании. В результате был выработан диагностический алгоритм, в котором определены случаи, когда контрастирование может дать не только дополнительную информацию о морфологической принадлежности образования, но и для планирования последующего хирургического вмешательства, и случаи, когда контрастирование не вносит дополнительной информации.

Чувствительность, специфичность и общую точность диагностики с использованием диагностического алгоритма оценивали отдельно по результатам только нативной фазы, затем по совокупности результатов нативной и контрастной фаз исследования.

Характеристика клинических наблюдений

Неорганные забрюшинные образования при нативном КТ исследовании выглядят, как правило, гипо- и изоденсными образованиями различной структуры, плотностью 20-50 ед.Н. После объединения всех основных КТ признаков, используемых в характеристике любого НЗО (ровность четкость контуров, плотность НЗО, наличие капсулы, дополнительные включения в структуре НЗО, однородность и различные варианты неоднородности самой структуры НЗО), было выделено несколько типов нативной КТ картины НЗО. Мы проанализировали изменения каждого признака при контрастным усилении и статистически обработали полученный

материал для выяснения достоверности тех или иных симптомов, полученных в нативную фазу и в фазу контрастного усиления.

Схема № 1 Распределение неорганных забрюшинных образований

С помощью такой статистической обработки материала мы попытались создать алгоритм дифференциальной диагностики НЗО и выяснить, в каких ситуациях необходимо КУ, а когда диагноз будет достоверен и без КУ. При этом исходили из этапов анализа КТ изображения, начиная с выявления НЗО и заканчивая попыткой определения его нозологической принадлежности.

Гомогенные жидкостные образования

Среди 17 гомогенных жидкостных образований были выявлены 3 дисонтогенетические кисты, 4 псевдокисты, 6 лимфангиом, 1 рецидивная лимфома, 1 целомическая киста, 1 цистаденокарцинома и 1 рак в эпидермальной кисте. В 88,2% наблюдениях жидкостные образования имели одноузловую форму и в 11,8% - многоузловую (дисонтогенетические кисты). Моноциклическая форма встречалась в 70,6% случаях и в 17,6% -

полициклическая. Четкие ровные контуры имели 16 образований и лишь в одном случае контуры были нечеткими неровными.

Все выявленные жидкостные образования имели размеры от 1,5 -2,0 см (минимально) до 27 см (максимально). Образования, имевшие размеры от 6 до 10 см оттесняли, либо раздвигали прилежащие органы и сосуды, то есть, изменяли нормальные анатомические взаимоотношения. При размерах более 10 см ИЗО занимали не только большую часть забрюшинного пространства, но и брюшную полость. Плотность образований составляла в 7 наблюдениях от -1 до +9 ед.Н; в 10 случаях плотность превышала 10 ед.Н и колебалась в пределах от 12 до 28 ед.Н. Однако, даже при денситометрических показателях 28 ед.Н и более визуально образования имели вид жидкостных.

Среди 17 гомогенных жидкостных образований контрастирование было использовано в 76,4% случаях, когда образования располагались в непосредственной близости к сосудам. Несмотря на то, что контрастное усиление при исследовании гомогенных жидкостных образований не изменило визуализацию самих образований, тем не менее, оно улучшило общую визуализацию брюшной полости и забрюшинного пространства и дифференциацию анатомических и патологических структур.

Гомогенные образования мягкотканной плотности

Гомогенные мягкотканые образования были представлены 26 наблюдениями, среди которых: 3 первичных и 2 рецидивных опухоли из гладких мышц, 6 - из жировой ткани ,3 - из фиброзной ткани, 8 образований из нервной ткани. В 1 случае имел место лимфогранулематоз, в 1 -лимфосаркома, в 1 - метастаз в брыжейку тонкой кишки, в 1 гематома.

В 38,5 % наблюдениях образования были одноузловыми моноциклическими. В 42,3% наблюдениях - многоузловыми, полициклической формы, в 2-х случаях из них образования располагались в одной или двух зонах забрюшинного пространства. В 7,7 % наблюдениях выявлен инфильтративный рост и в 11,5 % - на фоне диффузных изменений

жировой клетчатки определяли отдельные одноузловые моноциклические образования, расположенные в разных зонах забрюшинного пространства.

Четкие ровные контуры имели 46,1% образований, в 15,4 % наблюдениях контуры образований были нечеткими неровными, в 23,2% - образования имели неровные и четко-нечеткие контуры, в 3,8 % наблюдении контуры были нечеткие, в 7,7 % - ровные четко-нечеткие, в 3,8 % из наблюдений определялись неровные четкие контуры. Ни в одном из наших наблюдений капсула у образований не была выявлена.

Плотность образований не зависела от их размеров и гистологической принадлежности. Несмотря на градиент плотности от 6 до 9 ед.Н, визуально во всех наблюдениях структура образований выглядела однородной.

В 30,8% наблюдениях образования имели в структуре дополнительные включения в виде кальцинатов. Образования имели размеры от 2,5 см (минимально) до 14 см (максимально). Часть из них, размеры которых не превышали 4-5 см, располагались в забрюшинном пространстве «свободно», не соприкасаясь с окружающими органами и тканями. Другая часть образований, прилежали к органам и/или сосудам, не воздействуя на них. В 11,5% наблюдениях образования с размерами от 6 до 10 см оттесняли, либо раздвигали прилежащие органы и сосуды. В 34,6% случаях образования прилежали к сосудам и при нативном сканировании не дифференцировались от них.

У 26 пациентов с гомогенными мягкотканными образованиями с внутривенным болюсным усилением было выполнено 20 исследований.

Как и в случае с жидкостными НЗО, контрастное усиление улучшает визуализацию гомогенных мягкотканных образований, но не позволяет дифференцировать их между собой, однако контрастное усиление позволяет оценить степень заинтересованности хирургически значимых сосудов в процессе, а следовательно, наметить не только общий план операции, но и детали его реализации.

Рис. №2 График денситоматрических показателей гомогенных НЗО при СКТ с КУ.

Из графика видно, что накопление контрастного препарата образованиями не зависит от их гистологической формы. Плотность мягкотканных гомогенных образований при контрастном усилении повышалась в 2 раза. В 30% наблюдениях это было равномерное повышение плотности, в остальных - образования накапливали контрастный препарат неравномерно и градиент плотности составил от 25 до 40 ед.Н по сравнению с нативной фазой исследования.

Гомогенные образования жировой плотности

Гомогенные жировые образования были представлены липосаркомами и фибролипомами. Все образования были одноузловыми. Фибролипомы имели четко-нечеткие контуры, по свободному краю которых прослеживалась тонкая капсула. Плотность их составляла от -75 до -90 ед.Н, при плотности окружающей клетчатки -102 ед.Н. В структуре фибролипом определялись фиброзные перегородки и сосуды брыжейки.

В отличие от фибролипом липосаркомы визуализировались в виде локального разрастания жировой клетчатки, плотностью от -75 до -111 ед.Н, при плотности самой жировой клетчатки -116 - -120 ед.Н, не имели четко очерченных границ, обладали инвазивным ростом и, в ряде случаев, не дифференцировались от забрюшинной жировой клетчатки. В их структуре, так же как и в структуре фибролипом, определялись фиброзные перегородки, но не выявлялись сосуды.

При контрастном усилении у фибролипом отмечалось улучшение визуализации капсулы и брыжеечных сосудов. Дополнительной информации при контрастировании липосарком получено не было.

Гетерогенные образования с преобладанием жидкостного

компонента

Было 10 наблюдений НЗО с преобладанием жидкостного компонента, среди которых были: первичная и рецидивная липосаркома, муцинозная аденокарцинома, две невриномы, злокачественная параганглиома, лейомиосаркома, ослизненная нейрофиброма и две фиброзных гистиоцитомы.

Моноциклическая форма встречалась в 70% наблюдениях и в 30% -полициклическая форма. Все образования имели четкие ровные контуры. Капсула выявлялась в 70% случаях и была достаточно толстой (до 2-3 мм). Образования имели размеры от 2,1-3,3 см (минимально) до 20 см (максимально), в среднем размер образований колебался около 12 см. Все образования прилежали к анатомическим структурам. Плотность образований не зависела от их размеров и составляла от +13 до +24 ед.Н; в одном наблюдении плотность варьировала от 10 до 48 ед.Н.

СКТ с КУ было выполнено 7 пациентам. При контрастировании

неоднородность структуры образований сохранялась. В 2-х наблюдениях

(невринома и злокачественная фиброзная гистиоцитома) образования

контрастный препарат не накапливали, и их плотность по сравнению с

бесконтрастной фазой исследования не менялась. Капсула ослизненной

нейрофибромы активно накапливала контрастный препарат, а в структуре

выявлялись фиброзные перегородки. В остальных образования накапливали

16

контрастный препарат в области мягкотканого компонента и их плотность повышалась на 10-15 ед.Н. Несмотря на то, что плотность образований повышалась одинаково незначительно, характер контрастирования их был принципиально разным.

Гетерогенныеобразованиямягкотканнойплотности

В наших наблюдениях гетерогенные мягкотканные образования были представлены 26 наблюдениями, среди которых в 21 были НЗО, а в 5 -выявленные образования, по данным гистологии, имели органную принадлежность. Среди органных опухолей были лейомиосаркома желудка, лейомиосаркома из мочеточника, фиброма матки, миома матки и рак коры надпочечника. На диагностическом этапе все онд были расценены как НЗО: 3 как лейомиосаркомы и 2 как липосаркомы. При ретроспективном анализе данных КТ, операционных данных и результатов гистологического исследования мы пришли к выводу, что при больших размерах выявленных образований, которые занимали не только забрюшинное пространство, но и выходили в брюшную полость, отсутствие специфических рентгенологических симптомов органной принадлежности (симптом «клюва», симптом «фантома», симптом «внедрения» и т. д.), а также отсутствие специфических жалоб у пациентов не позволило установить органный генез образований.

В 53,8% образования были одноузловыми, 26,9% - многоузловыми. Из 5 образований органной принадлежности 4 были одноузловые и 1 многоузловое. При этом полициклическая форма образований встречалась в 38,5 % всех наблюдений и не зависела от морфологической формы. В половине наблюдений (52,1%) образования имели четкие ровные контуры. Ни в одном из случаев капсула не была выявлена. Плотность образований не зависела от их размеров и гистологической принадлежности.

Во всех наблюдениях структура образований была неоднородной. Это же относится и к органным образованиям, плотность которых колебалась от 21 до 40 ед.Н. Образования имели размеры от 3,2 см (минимально) до 25 см (максимально). Независимо от размеров, все образования прилежали к органам

и/или сосудам. В большинстве наблюдений, образования с размерами от 5 и более сантиметров оттесняли либо раздвигали прилежащие органы и сосуды. При нативном сканировании не было ни одного образования, которое бы располагалось «свободно» в забрюшинном пространстве. В 50% случаев образования не дифференцировались от магистральных сосудов.

Плотность мягкотканных гетерогенных образований при контрастном усилении повышалась в 2 раза и градиент плотности по сравнению с нативной фазой исследования составил 25-40 ед.Н.

По характеру накопления контрастного препарата органные образования не отличались от неорганных. У двух образований (лейомиома и миома матки) при контрастировании определялись сосуды внутри образования.

Гетерогенные образования с преобладанием жирового

компонента

Негомогенные жировые образования были представлены

липосаркомами, как первичными, так и рецидивными. Все первичные и одна рецидивная липосаркома имели одноузловую форму. Одна рецидивная липосаркома представляла собой многоузловое образование, в другой -преобладало диффузное разрастание патологической жировой ткани. Во всех первичных и одной рецидивной липосаркомах определялась капсула. На фоне жировой структуры (от -5 до -45 ед.Н) этих образований определялись участки мягкотканой плотности (от 0 до +33 ед.Н). Размеры первичных липосарком достигали 10-30 см и выходили не только за пределы одной-двух зон забрюшинного пространства, но и за его пределы, оттесняя и сдавливая окружающие органы и анатомические структуры.

Все рецидивные липосаркомы отличались не только от первичных, но и

друг от друга. В одном наблюдении рецидивная липосаркома отличалась от

первичной только размерами, в другом наблюдении - представляла диффузное

патологическое разрастание жировой ткани без четких контуров и

отграничений от нормальной жировой клетчатки. Плотность патологической

жировой ткани (липосаркомы) в этом случае составляла от -56 до -105 ед.Н,

при плотности обычной жировой клетчатки 120 ед.Н. На этом фоне в структуре

18

липосаркомы определяли множественные фиброзные тяжи и два гомогенных узла, с четкими ровными контурами, плотностью -32 ед.Н. В третьем наблюдении образование имело многоузловую форму с неровными четкими контурами, неоднородной структуры от -4 до +15 ед.Н. На его фоне невозможно было дифференцировать прилежащие органы и анатомические структуры.

Контрастное усиление проводили с целью верификации состояния окружающих органов и тканей. Сами липосаркомы контрастный препарат не накапливали, и их плотность не менялась в процессе исследования.

При впервые выявленных липосаркомах хорошая визуализация сосудов и органов при болюсном контрастном усилении подтвердила, что опухоли отодвигают или окружают сосуды без сдавления их просвета. В случае многоузлового роста рецидивной липосаркомы контрастное усиление не только улучшило визуализацию самих узлов на фоне окружающих анатомических структур, но и позволило выявить сдавление органов, расположенных среди узлов опухоли.

Таким образом, было показано, что НЗО с различной нозологической принадлежностью могут иметь, практически, одинаковую структуру при нативном сканировании и, наоборот, НЗО с одинаковой нозологической принадлежностью могут иметь принципиально различную структуру. При оценке различных КТ признаков мы не выявили патогномоничных симптомов, характеризующих различные виды НЗО, которые можно считать дифференциально-диагностическими признаками.

Несмотря на всю трудность диагностики НЗО, полученные с помощью СКТ данные об анатомии, топографии и с учетом гистологической классификации, в ряде случаев с большой долей вероятности мы можем предполагать морфологическую принадлежность образований. Так лимфангиомы будут всегда располагаться в непосредственной близости к сосудам независимо от их размеров, а дисонтогенетические кисты прилежать к сосудам только достигнув значительных размеров. Среди гомогенных

мягкотканных образований можно дифференцировать образования, которые в силу своей морфологической природы имеют диффузный или многоузловой рост, располагаются вдоль магистральных сосудов (аорты и её висцеральных ветвей) и являются скорее патологическим процессом, чем истинным НЗО. К • ним относятся фиброматоз, ретроперитонеальный фиброз и деструирующий фиброматоз. Из других заболеваний сходные характеристики имеет лимфогранулематоз. Наиболее сложными для дифференциальной диагностики НЗО были образования с неоднородной структурой.

Согласно полученным данным и с учетом действующих гистологических классификаций нами был разработан алгоритм дифференциальной диагностики НЗО по данным СКТ с КУ.

Предполагать злокачественность выявленного образования в ряде случаев можно уже только по результатам КТ, учитывая морфологическую классификацию НЗО и размеры выявленных образований. Так доброкачественными образованиями, не зависимо от размеров, являются гематомы, лимфангиомы. Лимфангиосаркомы встречаются очень редко, и при КТ они не выглядят как кистозные образования. Такое образование как рак в эпидермальной кисте является казуистическим наблюдением и диагноз может быть поставлен только по результатам гистологического исследования. Образования из жировой ткани - липомы - в забрюшинном пространстве, как правило, являются саркомами, если они достигают больших размеров. В то же время злокачественность неврином зависит только от их гистологической формы и с размером самого образования никак не связана, а злокачесивенность параганглиом наоборот, на прямую зависит от размеров. Параганглиомы, размеры которых не превышают 5 см, являются доброкачественными, а свыше 5 см - всегда злокачественными. Такие образования как фиброгистиоцитомы и рабдомиосаркомы являются злокачественными изначально независимо от размеров самого образования. Опухоли их гладкомышечной ткани, развившиеся в забрюшинном пространстве и являющиеся НЗО, всегда будут лейомиосаркомами, и это не зависит от их

Схема №2 Алгоритм дифференциальной диагностики неорганных забрюшинных образований

размеров. В то же время, если такая опухоль является органной, то её злокачественность может быть связана не только с органной принадлежностью, но и с размерами. Так при росте из стенки желудка, образование до 5 см будет лейомиомой, а больше 5 см - лейомиосаркомой, а при росте из матки, чем больше размер образования, тем больше вероятность того, что оно доброкачественное. В то же время встречаются доброкачественные процессы, которые имеют злокачественную форму роста независимо от размеров. К ним относятся лимфогранулематоз, фиброматоз, ретроперитонеальный фиброз. По результатам морфологического исследования в наших наблюдениях из 89 образований было 55 (61,8%) злокачественных и 34 (38,2%) доброкачественных. Следовательно уже на диагностическом этапе, по данным СКТ даже при нативном сканировании, исходя только из размеров образования и характера роста, в ряде наблюдений можно предполагать злокачественность выявленного ИЗО.

Таким образом, при сопоставлении результатов исследования спиральной КТ с данными морфологического исследования при первичном обращении, т.е. при впервые выявленном ИЗО, чувствительность метода составила 51,1%. При сопоставлении результатов исследования СКТ с данными морфологического исследования, как первично выявленных ИЗО, так и рецидивных образований, чувствительность метода повысилась до 96,2%, специфичность составила 75 %, диагностическая точность - 69%.

Несмотря на невозможность в большинстве случаев дифференцировать ИЗО, пациентам требуется хирургическое вмешательство, т.к. 75% всех ИЗО подлежат удалению. С этой целью при исследовании мы определяли не только характер самих НЗО, но и их соотношение с сосудами и окружающими анатомическими структурами, хирургически значимые сосуды мы оценивали по следующим признакам:

- сосуды расположены не рядом с образованием;

- сосуды проходят в непосредственной близости к образованию (прилежат);

- сосуды проходят внутри или между узлами образования, без сужения их просвета;

- сосуды сдавлены;

- выявлено прорастание сосудов.

Первые два признака легко дифференцировались уже при нативном

сканировании, три последних признака при нативном сканировании

дифференцировать не представлялось возможным, поэтому информативность

СКТ в нативную фазу считалась отдельно на каждый признак, полученные

данные представлены в таблицах. На основании сопоставления данных СКТ в

нативную (бесконтрастную) фазу исследования с операционными данными

можно определить значение метода в диагностике взаимоотношения

новообразований с хирургически значимыми сосудами. Чувствительность,

специфичность и общая точность рассчитывалась по формулам:

Чувствительность (Ч) = ИП/ИП +ЛО

Специфичность (С) = ИО/ИО+ЛП

Общая точность (07) = ИП + ИО/ ИП+ИО+ЛП+ЛО

Информативность визуализациихирургическизначимыхсосудов при СКТ в бесконтрастную (нативную) фазу

Таблица №3

(прохождение сосудов внутри образования без сужения просвета)

№ Соотношение сосудови новообразования 1 2 3 ЛО Всего Ч(%) С(%) ОТ(%)

1 не соприкасаются 10 0 10 100 100 100

2 Прилежат друг к ДРУГУ 30 9 9 39 76,9 77,5 77,3

3 Проходят внутри 16 8 16 24 33,3 78,6 66,7

ЛП 0 16 9 25

Всего 10 46 17 73

*ЛП - ложно-положительный результат *ЛО - ложно-отрицательный результат

* 1,2,3 по вертикали соответствуют КТ данным. 1,2,3 по горизонтали - интраоперационным

Таблица №4

(сдавление сосудов образованием)

№ Соотношение сосудов и новообразования 1 2 3 ЛО Всего Ч% С% ОТ%

1 Не соприкасаются 10 0 10 100 100 100

2 Прилежат друг к ДРУГУ 30 9 9 39 77,0 82,0 80,0

3 Сосуды сдавлены 11 13 11 24 54,2 79,0 70,1

ЛП 0 11 9 20

Всего 10 41 22 73

*ЛП - ложно-положительный результат *ЛО - ложно-отрицательный результат

* 1,2,3 по вертикали соответствуют КТ данным. 1,2,3 по горизонтали - интраоперационным

Таблица № 5 (прорастание сосудовобразованием)

№ Соотношение сосудов и новообразования 1 2 3 ЛО Всего Ч% С% ОТ %

1 не соприкасаются 10 0 10 100 100 100

2 Прилежат друг к другу 30 9 9 39 76,9 74,1 75,0

3 Прорастание сосудов 21 3 21 24 12,5 78,6 54,5

ЛП 0 21 3 30

Всего 10 51 12 73

*ЛП - ложно-положительный результат *ЛО - ложно-отрицательный результат

* 1,2,3 по вертикали соответствуют КТ данным. 1,2,3 по горизонтали - интраоперационным

Таким образом, судить о сдавлении, прорастании или прохождении сосудов внутри НЗО по нативной картине в большинстве случаев не представляется возможным, а, следовательно, учитывая современные подходы к хирургическому лечению таких пациентов, нельзя заранее прогнозировать объем хирургического вмешательства и его обеспечение.

Поэтому с хирургической точки зрения информация, полученная при СКТ исследовании, должна включать в себя кроме данных о наличии и характере образования, его величины и точности локализации, данных о связи НЗО с магистральными сосудами и с окружающими анатомическими структурами.

Таблица № 6

Информативность визуализациихирургическизначимыхсосудов при СКТс болюснымконтрастнымусилением

№ Соотношение сосудов и новообразования 1 2 3 4 5 ЛО Всего Ч С ОТ

1 Прилежат друг к другу 30 2 2 32 93,8 100 98,6

2 Не соприкасаются 10 0 10 100 100 100

3 Проходят внутри 8 2 1 3 11 72,7 93,9 95,9

4 Сосуды сдавлены 13 4 4 17 76,5 92,9 89,0

5 Прорастают сосуды 3 0 3 100 92,9 93,2

ЛП 0 0 0 4 5 9

Всего 30 10 8 17 8 73

*ЛО - ложно-отрицительный результат *ЛП - ложно-положительный результат

* 1,2,3 по вертикали соответствуют КТ данным. 1,2,3 по горизонтали - интраоперационным

Таблица №7

Информативность визуализации органов при СКТсКУ

Соотношение 1 2 3 4 ЛО Всего Ч С ОТ

новообразования и

органов

1 Не соприкасаются 17 0 17 100 100 100

2 Прилежат к органам 21 0 21 100 100 100

3 Сдавливают 17 3 3 20 85 89,3 91,2

4 Прорастают 6 9 6 15 60 95,3 95,9

ЛП 0 0 6 3 9

Всего 17 21 23 12 73

*ЛО - ложно-отрицительный результат *ЛП - ложно-положительный результат

* 1,2,3 по вертикали соответствуют КТ данным. 1,2,3 по горизонтали - интраоперационным

Контрастное усиление выполняли в одну фазу сканирования (фазу воротной вены) с целью одномоментной визуализации артериальных и венозных стволов. Фактически контрастное усиление не добавляет информации о характере самого НЗО, но оно позволяет практически во всех случаях визуализировать сосуды для оценки их состояния и подтвердить состояние анатомических структур, окружающих НЗО.

Таким образом, СКТ с КУ уже на диагностическом этапе позволяет с большой долей вероятности предполагать предстоящий объем хирургического

вмешательства: визуализация направления дислокации сосудов и

протяженность их соприкосновения с новообразованием, моделирование последовательности направления и хода мобилизации (отделения) НЗО от сосудов, определение наиболее опасных зон в отношении кровотечения. В наших наблюдениях совпадение объема поражения по данным СКТ с интраоперационными данными составило 79%.

Проведение исследования по данной методике, повышает чувствительность, специфичность и общую точность исследований, о чем свидетельствуют вышеприведенные таблицы. Однако, таблицы были составлены без учета клинической картины у конкретного пациента, что всегда следует принимать во внимание при написании заключения исследования.

Для получения максимальной информации при КТ в плане выявления и дифференциальной диагностики НЗО оптимальным на сегодняшний день является сочетание СКТ и болюсного контрастного усиления изображения.

ВЫВОДЫ

1. Среди гомогенных мягкотканных образований можно дифференцировать образования, которые в силу своей морфологической природы имеют диффузный или многоузловой рост и располагаются вдоль магистральных сосудов (аорты и её висцеральных ветвей). К таким образованиям относятся фиброматозы, ретроперитонеальный фиброз и лимфомы.

2. Контрастное усиление необходимо проводить при непосредственной близости образования к органам и сосудам, для дифференцировки стенок сосудов и паренхимы органов от ткани самого образования.

3. Первичные НЗО представлены одно- или многоузловыми образованиями, в то время как, рецидивные, как правило, имеют несколько узлов, которые располагаются в разных зонах забрюшинного пространства и каждый последующий рецидив характеризуется не только увеличением количества отдельных узлов, но и развитием инфильтративных изменений вокруг узловых образований в забрюшинном пространстве.

4. При нативном сканировании информация о наличии новообразований, их характере и соотношении с сосудами недостаточна как для диагностики, так и для решения вопроса о тактике хирургического вмешательства. Для этого необходим пакет данных, которые возможно получить лишь при спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением и последующей трехмерной реконструкцией с целью определения эффективности оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с подозрением на ИЗО следует проводить КТ (СКТ) исследование по существующим стандартным протоколам сканирования, разработанным для конкретной анатомической области.

2. С целью определения характера выявленного образования, его локализации и взаимоотношения с окружающими органами и сосудистыми структурами для уменьшения риска оперативного вмешательства, необходимо выполнять СКТ с КУ с соблюдением методики болюсного внутривенного введения неионного контрастного вещества: 100 мл, скорость введения 2-4 мл/сек. Время задержки для получения фазы воротной вены - 40 сек, при необходимости - выполнение отсроченной фазы.

3. Для принятия решения о необходимости проведения контрастного усиления важно провести тщательный анализ изображений, полученных при бесконтрастном сканировании, поскольку уже на этом этапе можно определить так называемое «свободное» расположение выявленного образования в забрюшинной клетчатке и определенное сочетание КТ-признаков при бесконтрастном исследовании позволяет поставить диагноз и не проводить контрастное усиление.

4. Контрастное усиление необходимо проводить при непосредственной близости выявленного образования к органам и сосудам, по предложенной методике, с целью дифференцировки стенок сосудов и паренхимы органов от ткани самого образования для дальнейшего оперативного вмешательства.

5. Для построения качественных мультипланарных и трехмерных реконструкций НЗО следует применять методику СКТ с болюсным введением контрастного вещества с высокой (3-4 мл/сек) скоростью введения и проведением постреконструкции изображений с малыми (2-4 мм) интервалами («тонкими срезами»).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мелихова М.В., Гузеева Е.Б., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В., Щеголев

A.И. Клинико-КТ (данные аксиальной томографиии трехмерного моделирования) сопоставления при оценке опухолей забрюшинного пространства // Тезисы научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики и интервенционной радиологии в клинической практике» // Москва, 2003г, стр. 210-213.

2. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Цвиркун В.В., Мелихова М.В. Глава «Неорганные забрюшинные образования» в монографии «Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии», Федоров В.Д., Кармазановский ГГ., Гузеева Е.Б., Цвиркун

B.В.//Москва, 2003г, стр. 160-173.

3. Мелихова М.В., Кармазановский Г.Г, Цвиркун В.В., Гузеева Е.Б., Вилявин М.Ю., Скуба Н.Д. Компьютерная-томография в дифференциальной диагностике НЗО // Тезисы, доклад материалы 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных», Москва, 2001г, стр. 298-300.

4. Мелихова М.В., Гузеева Е.Б., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В., Щеголев А.И. Клинико - КТ сопоставления при оценке опухолей забрюшинного пространства // Материалы невского радиологического форума «Из будущего в настоящее», С-Петербург, 2003г, стр. 35-36.

5. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В., Гузеева Е.Б., Никитаев Н.С., Мелихова М.В., Буриев И.М. Спиральная компьютерная томография с целью виртуальных хирургических операций // «Хирургия» № 3, Москва 2003г, стр.72-74.

Список сокращений

КТ - компьютерная томография

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

МРТ - магнитно-резонансная томография

КУ - контрастное усиление

НЗО - неорганное забрюшинное образование

MPR - мультипланарная реконструкция

3Б - трехмерная реконструкция

ЗФГ - злокачественная фиброзная гистиоцитома

НПВ - нижняя полая вена

МРА - магнитно-резонансная ангиография

ЗООПН - злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов.

Отпечатано в типографии ЗАО «Инфест» 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская,д.ЗО, стр.1 Тел.237-14-92 Тираж 80 экз.

»2 65 8t

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Несмотря на относительную редкость неорганных забрюшинных образований (НЗО), и имеющиеся уже в арсенале врачей-клиницистов работы, посвященные диагностики и лечению данных заболеваний (Кузин М.И. с соавт., 1971; Краковский Н.И. с соавт.1976; Виноградов

A.JL с сооавт. 1987; Бабаджанян С.С. 1978; Федоров В.Д. с соавт. 1998; Цвиркун 2000, 2001; Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д 2000; Testini M.,Catalano ]к G. et al, 1996; М. Nishino et al, 2003), актуальность проблемы остается достаточно высокой до настоящего времени. Некоторые проблемы связаны с особенностью течения НЗО: отсутствие четких клинических проявлений на ранних этапах и обнаружение в связи с этим образований уже больших размеров, когда они изменяют анатомию, сдавливая или прорастая рядом лежащие органы, сосуды и анатомические структуры (Федоров В.Д., Цвиркун В.В., 1996; McGrath Р.С.,1994; Roggo A., Weder W. et al, 1993; В-М Коп, Е. Moskovic 2000). При уже возникших осложнениях: кишечная непроходимость, дилатация верхних мочевыводящих путей и т.д. Затруднена трактовка полученных данных, а это приводит к более сложному хирургическому вмешательству, или в ряде случаев и к отказу от него (Столяров

B.И.,1984; Горбунов Г.Ф., Мережко A.M. с соавт. 1996; Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., 2000).

Последние достижения в области хирургического лечения НЗО повышают требования к раннему выявлению, дифференциации, максимально полному и точному определению расположения новообразований и их взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами (Цвиркун В.В.2000, Федоров В. Д., Кармазановский Г.Г. с соавт. 2003). Сложность оперативного вмешательства и высокий риск операции требуют от хирурга комплексной оценки состояния больного. Немаловажную роль в этом играют методы визуализации, такие как дуплексное ультразвуковое сканирование (Кунцевич Г.И., Кокова Н.И. с соавт.,1995; Степанова Ю.А., 2002), ангиография (Пецко А.П., 1981), КТ и МРТ (Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., 2000; М. Nishino et al., 2003).

КТ является важнейшей составной частью системы диагностических и хирургических мероприятий, разработанной и внедренной в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН при НЗО. Спиральное сканирование позволяет достичь определенных преимуществ, при исследовании пациентов с НЗО. Оно позволяет быстро выполнить исследование, при этом отсутствуют пропуски срезов изображения, имеется возможность исследования с болюсным контрастным усилением, получения мультипланарных (МПР) и трехмерных (3D) реконструкций лучшего качества, облегчающих пространственное восприятие изображения (Bonaldi V.M., Bret P.M., Reinhold С., 1995; Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г. с соавт., 2003). Несмотря на то, что методика СКТ с контрастным усилением (КУ) и задержкой сканирования в разные временные интервалы - артериальную (25сек), венозную (80сек) фазы позволяет получить изображение артерий и вен, топографо-анатомические соотношения НЗО с органами брюшной полости и забрюшинного пространства, оценить распространенность процесса, выполнять реконструкции анатомических и патологических структур с последующим их совмещением на 3D изображениях для планирования последующего хирургического вмешательства, дифференциальная диагностика НЗО как между собой, так и с органными образованиями остается одной из наиболее сложных проблем (Г.Г. Кармазановский и соавт. 1997, 1998; Г.Г. Кармазановский, В.Д. Федоров, 2000, Гузеева Е.Б.,2002). Учитывая данное обстоятельство, поиск новых способов обследования, обеспечивающих улучшение результативности диагностики НЗО в целом, представляется весьма актуальным, т.к. это должно положительно сказаться на результатах хирургического лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование возможностей спиральной КТ с болюсным контрастным усилением в дифференциальной диагностике и определении хирургической тактики при неорганных забрюшинных образованиях у больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить характерные дифференциально-диагностические признаки неорганных забрюшинных образований при спиральной компьютерной томографии с болюсным внутривенным контрастным усилением.

2. Изучить особенности топической диагностики неорганных забрюшинных образований и ее значение в планировании и проведении оперативного вмешательства при спиральной компьютерной томографии с болюсным внутривенным контрастным усилением.

3. Установить роль болюсного контрастного усиления в определении морфогенеза новообразования с помощью сопоставления полученных данных, спиральной компьютерной томографии с результатами морфологического исследования.

4. Оценить информативность спиральной компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным внутривенным контрастированием и ее роль в выборе тактики хирургического лечения при неорганных забрюшинных образований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработана компьютерно-томографическая программа обследования больных с НЗО, включающая в себя визуализацию образования, всей брюшной полости и забрюшинного пространства, оценку взаимодействия образования с сосудами, окружающими органами и анатомическими структурами, которая необходима для планирования хирургического вмешательства.

Доказана целесообразность построений мультипланарных и 3D реконструкций в определении объема планируемого хирургического вмешательства.

Впервые проведен анализ частоты совпадения данных КТ и интраоперационной ситуации, что позволило улучшить топическую и дифференциальную КТ - диагностику у данной группы больных.

Впервые показана информативность данных КТ в дифференциальной диагностике НЗО на основе результатов патоморфологического исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Обоснована необходимость и методика проведения КТ исследования у больных с НЗО для оценки объема поражения на доклинической стадии заболевания.

2. Доказано, что КТ диагностика НЗО и визуализация магистральных сосудов при внутривенном болюсном контрастировании способствуют выработке рациональной тактики хирургического лечения.

3. Показана целесообразность использования MPR и 3D на основе СКТ с КУ для оценки рационального планирования хирургического вмешательства у больных с неорганными забрюшинными образованиями.

4. Обоснована необходимость использования КТ для выявления рецидивных неорганных забрюшинных образований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 21 таблицами. Список литературы содержит 41 отечественных и 85 зарубежных источника.

Автор считает своим долгом за оказанную помощь и поддержку выразить искреннюю признательность и благодарность администрации Института хирургии им А.В. Вишневского РАМН, где выполнена работа, и лично академику РАМН Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность выполнения данной работы. Особую благодарность хочу выразить научным руководителям - руководителю отделения лучевой диагностики доктору медицинских наук, профессору Григорию Григорьевичу Кармазановскому и доктору медицинских наук Виктору Викторовичу Цвиркуну. Глубокую признательность за помощь в работе выражаю доктору медицинских наук Елене Борисовне Гузеевой и старшему научному сотруднику отдела патоморфологии кандидату медицинских наук Оксане Владимировне Паклиной. Считаю необходимым поблагодарить инженера отделения лучевой диагностики Владимира Михайловича Мосина за помощь в технической обработке иллюстративного материала. Искренне благодарю старшую медицинскую сестру отделения лучевой диагностики Нину Павловну Метальникову и всех сотрудников отделения лучевой диагностики, а также коллектив Института за постоянную поддержку и помощь в работе.

выводы

1. Среди гомогенных мягкотканных образований можно дифференцировать образования, которые в силу своей морфологической природы имеют диффузный или многоузловой рост и располагаются вдоль магистральных сосудов (аорты и её висцеральных ветвей). К таким образованиям относятся фиброматозы, ретроперитонеальный фиброз и лимфомы.

2. Контрастное усиление необходимо проводить при непосредственной близости образования к органам и сосудам, для дифференцировки стенок сосудов и паренхимы органов от ткани самого образования.

3. Первичные НЗО представлены одно- или многоузловыми образованиями, в то время как, рецидивные, как правило, имели несколько узлов, которые располагались в разных зонах забрюшинного пространства и каждый последующий рецидив характеризуется не только увеличением количества отдельных узлов, но и развитием инфильтративных изменений вокруг узловых образований в забрюшинном пространстве.

4. При нативном сканировании информация о наличии новообразований, их характере и соотношении с сосудами недостаточна как для диагностики, так и для решения вопроса о тактике хирургического вмешательства. Для этого необходим пакет данных, которые возможно получить лишь при спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением и последующей трехмерной реконструкцией с целью определения эффективности оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с подозрением на НЗО следует проводить КТ (СКТ) исследование по существующим стандартным протоколам сканирования, разработанным для конкретной анатомической области.

2. С целью определения характера выявленного образования, его локализации и взаимоотношения с окружающими органами и сосудистыми структурами для уменьшения риска оперативного вмешательства, необходимо выполнять СКТ с КУ с соблюдением методики болюсного внутривенного введения неионного контрастного вещества 100мл, скорость введения 2-4 мл/сек. Время задержки для получения фазы воротной вены — 40 сек, при необходимости — выполнение отсроченной фазы.

3. Для принятия решения о необходимости проведения контрастного усиления важно провести тщательный анализ изображений, полученных при бесконтрастном сканировании, поскольку уже на этом этапе можно определить так называемое «свободное» расположение выявленного образования в забрюшинной клетчатке и определенное сочетание КТ-признаков при бесконтрастном исследовании позволяет поставить диагноз и не проводить контрастное усиление.

4. Контрастное усиление необходимо проводить при непосредственной близости выявленного образования к органам и сосудам, по предложенной методике, с целью дифференцировки стенок сосудов и паренхимы органов от ткани самого образования для дальнейшего оперативного вмешательства.

5. Для построения качественных мультипланарных и трехмерных реконструкций НЗО следует применять методику СКТ с болюсным введением контрастного вещества с высокой (3-4 мл/сек) скоростью введения и проведением постреконструкции изображений с малыми (24мм) интервалами («тонкими срезами»).