Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференциальная диагностика тубоовариальных образований воспалительного и опухолевого генеза (клинико-иммунологические аспекты)

На правах рукописи

ГАСПАРЯН ЭММА ГЕНРИХОВНА

Дифференциальная диагностика тубоовариальных образований воспалительного и опухолевого генеза (клинико-иммунологические аспекты)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Аксененко Виктор Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Пожарская Виктория Олеговна

доктор медицинских наук, профессор Поморцев Алексей Викторович доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Лариса Владимировна

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии

^Жййл. 2004г. в /0 час.

Защита диссертации с о «¿60» в /¿X час, а

заседании диссертационного совета К 208. 038. 02 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кубанской государственной медицинской академии, Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно данным отечественной литературы ВЗОМТ составляют 60-65% в структуре гинекологической патологии, а за последние 5 лет частота заболеваемости сальпингитом и оофоритом возросла на 15,6% (Тихомиров АЛ.Лубник., 2003; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2004; Фролова О.Г., Николаева Е.И., 2004). Отмечается значительный рост воспалительных заболеваний женских половых органов у подростков, которые увеличились за последние 7 лет в 5,4 раза, а у женщин репродуктивного возраста в 1,3 раза (Кулаков В.И.,2002).

Острый воспалительный процесс половых органов встречается у 1 - 2 % сексуально активных женщин и занимает первое место среди гинекологических заболеваний (Кулаков В.И., с соавт. 2002; Евсеев А.А. и др. 2003). По данным McNeeley S.G. et al. (1998), воспалительными заболеваниями гениталий страдает 11 % жен дин репродуктивного возраст!. Около одного миллиона женщин болеют воспалительными заболевания ми гениталий ежегодно, и из них 20 % госпитализируются в больницы. У 25 % женщин воспалительные заболевания придатков матки переходят з хроническую форму, сопровождающуюся формированием тубооЕариальных образований воспалительного генеза(гидросальпинксы, пиосальпинксы, пиовары).

Одной из основных проблем, связанных с воспалительными заболеваниями придатков матки является высокий риск возникновения бесплодия (до 60 %), внематочной беременности (до 50%), а при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки появляется реальная угроза для жизни больных. Большое значение имеет и экономический ущерб. Только в США ежегодно лечение воспаления половых органов и их осложнений обходится в 4,2 - 5 млрд. долларов (Pavletic A.J., et al. 1999; Vermillion ST., et al. 2000).

В то же вреуя диагностика тубоовариальных образований воспалительного генеза в период клинической ремиссии достаточно проблематична. Значительная часть объемных образований придатков матки является случайной находкой при профилактическом осмотре или при ультразвуковом исследовании органов малого таза (Protopapas, A.G. et al., 2004; Kim S.H., et al.,2004; Valentin L... 2004). При этом использование неинвазивных методов исследования не всегда позволяет четко дифференцировать характер опухоли. Между тем помимо воспалительных тубоовариальных образований, довольно распространенной патологией женских половь.х органов . являются доброкачественные эпителиальные опухоли ЯИЧНИКОВ, частота возникновения которых возрастает на протяжении последних 10 лет, составляя 86 на 100 000 женщин (Серов В .Н., 2001: Винокуров В.Л., 2004).

Ошибки в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на дооперационном этапе достигают 12-2.5 %, поздняя диагностика злокачественных опухолей яичников доходит до 60-70 %, доброкачественные опухоли яичникоз зачастую являются случайной находкой хирургов, акушеров-гинекологов (Манухин И.Б., Акоущуя^.А., 2001; Бохман Я.В. 2002;

несвоевременной постановке диагноза к неправильной тактике лечения пациенток с тубоовариальными образованиями различного генеза, вследствие чего в 27 % случаев случайной, интраоперацион.чой находкой является рак яичников (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999; Protopapas A.G. et al., 2004).

Таким образом, изучение новых диагностических критериев, позволяющих осуществлять достоверную дифференциальную диагностику гнойных воспалительных образований придатков матки и истинных опухолей яичников на дооперационном этапе, является актуальным направлением современной гинекологии.

Цель исследования: повышение эффективности дифференциальной диагностики тубоовариальных образований воспалительного и опухолевого генеза в результате разработки объективных клинико-иммунологических критериев.

Задачи исследования:

1. Изучить современные особенности клинического течения тубоовариальных образований воспалительного и опухолевого генеза.

2. Опргделить у пациенток с воспалительными образованиями придатков матки и доброкачественными опухолями яичников субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови, уровень иммуноглобулинов сыьоротки крови и активность нейгрофилов по данным НСТ-теста.

3. Изучить у больных воспалительными образованиями придатков матки и доброкачественными опухолями яичников спонтанную и стимулированную продукцию ИЛ IP, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6 и ФНОа в сыворотке крови и культуре мононуклеарных клеток.

4. Оценить диагностическую значимость отдельных клинических и иммунологических показателей в дифференциальной диагностике объемных образований придатков матки воспалительного и опухолевого генеза.

Научная новизна исследования. Научная новизна исследования заключается в том, что проведена комплексная, сравнительная оценка субпопуляционного состаза иммунокомпетентных клеток в периферической крови больных тубсовариальными образованиями воспалительного и опухолевого генеза.

впервые выполнено сравнительное исследование in vitro спонтанной и стимулированной продукции цитокинов в культуре мононуклеарных клеток, выделенных из периферической крови больных воспалительными образованиями придатков матки и доброкачественными опухолями яичников.

На основании анализа диагностической значимости клинических симптомов и иммунологических данных разработана схема дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых образований придатков матки на дооперационном этапе.

Практическая значимость. Практическая значимость заключается в том, что определены клинические критерии дифференциальной диагностики воспалительных образований придатков-матки и опухолей яичника.

Полученные резутгетаты комплексного иммунологического обследования

больных тубоовариальными образованиями позволяют рекомендовать его проведение в целях дифференциальной диагностики опучолевых и воспалительных образований придатков матки

Предложенная диагностическая таблица позволяет ПОЕЫСИТЬ эффективность дифференциальной диагностики тубооаариальных образований опухолевого и воспалительного генеза на дооперационном этапе.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в работу Краевого клинического родильного дома, Краевой клинической больницы г. Оаврополя и ЛПУ Ставропольского края Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях по акушерству и гинекологии со студентами и слушателями факультета последипломного образования Ставропольской госудзрственнсй медицинской академии.

Апробация результатов исследования. Апробация диссертации произведена на научно-методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии 18.06 2004.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Клини'-еские особенности течения губоовариальных образований воспалительного и опухолевого генеза у части больных приводят к возникновению диагностических ошибок, нетравильно выбранной тактике лечения.

2. Иммунные сдвиги отображают активность воспалительного и опухолевого процессов. Цитокины участвуют в регуляции иммунного ответа у пациенток с воспалительными и опухолевыми тубоовлриальными образованиями. Характерные изменения иммунологических показателей позволяют рекомендовать комплексное иммунологическое обследование для их дифференциальной диагностики.

3. Предложеннал диагностическая таблица, учитывающая информативность отдельных клинических проявлений и иммунологических показателей, позволяет увеличить эффективность дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых образований придатков матки на дооперационном этапе.

Объем ы структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 6 рисунков Библиография включает 216 источников (90 на русском языке, 126 на иностранных я$ыках)

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью реализации поставленных задач диссертационное исследование выполнялось в три этапа, включающих в себя изучение клинических особенностей гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) и доброкачественных эпителиальных опухолей яичников (ДЭОЯ), иммунологическое обследование больных и оценку диагностической значимости отдельных клинических симптомов и иммунологических нарушений в дифференциальной диагностике тубоовариальных образований различного генеза.

1. На первом этапе диссертационного исследования было выполнено клиническое обследование 105 женщин с ДЭОЯ и 117 больных ГВЗПМ, находившихся на лечении в гинекологических отделениях Краевой клинической больницы г.Ставрополя за период с 2001 по 2003 гг.

2. На втором этапе работы выполнялось иммупологическое обследование больных ГВЗПМ и ДЭОЯ включающее в себя изучение субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови, уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, оценку активности нейтрофилов и исследование продукции цитокинов в изолировалной культуре мононуклеарных клеток. При выполнении иммунологичгского обследования нами были сформированы две основные группы, сопоставимые по возрасту, жалобам, паритету, гинекологическому и соматическому анамнезу:

1-я основная группа - 20 больных ГВЗПМ,

2-я основная группа - 20 больных ДЭОЯ.

В качестве контроля обследовалось 30 здоровых доноров, сопоставимых по возрасту, поту и соматическому анамнезу с пациентами основных групп.

3. На третьем этапе исследования нами оценивалась диагностическая значимость и информативность отдельных клинических проявлений и иммунологических показателей для дифференциальной диагностики ГВЗПМ и ДЭОЯ с использованием статистической обработки данных.

Комплексное иммунологическое обследование выполнялось на базе лаборатории иммунологии и аллергологии Ставропольской краевой клинической больницы. Объем исследований включал:

1. Изучение относительного и абсолютного количества основных субпопуляций иммунокомпетентныч клегок периферической крови (общие лейкоциты, лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, субпопуляции мононуклеарных клеток с фенотипом CD3, CD4, CD8, CD16 и CD21);

2. Определение уровну иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови;

3. Определение функциональной активности нейтрофилов по данным спонтанного и индуцированного НСТ-теста;

4. Изучение спонтанной и стимулированной фитогемаглютинином (ФГА) продукции цитокинов изолированными мононуклеарьыми клетками периферической крови in vitro включало в себя определение уровня: ФНОа, ИЛ1р,ИЛ2,ИЛ4,ИЛб.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием программ «Pnmer Biostatistic 4.03. for Windows», «Microsoft Excel 2002 for Windows» и включала в себя

1. Характеристику количественных и качественных показателей.

2. Определение цостозерности различий между показателями в разных группах с использованием одностороннего критерия Стьюдента

3. Определение диагностического коэффициента (ДК) для качественных и количественных показателей.

4. Определение информативного критерия Кульбака (I) для качественных и количественных показателей.

5. Создание диагностических таблиц и определение диагностических порогов в дифференциальной диагностике ГВЗПМ и ДЭОЯ.

Результаты исследований и их обсуждение. На первом этапе диссертационного исследования было выполнено клиническое обследование 105 женщин с доброкачественными эпителиальными опухолями яични<ов и 117 больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, находившихся на лечении в гинекологических отделениях Краевой клинической больницы г. Ставрополя за период с 2001 по 2003 гг.

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки наиболее часто встречаются в возрасте 21-40 лет, на этот возрастной промежуток приходится

всех пациенток. Основное количество больных приходится на воз эасг ную группу ст 31 до 50 лет. В то же время в возрастг 31 -40 лет частота выявления ГВЗПМ (39,3±4,5 %) и ДЭОЯ (35,2±4,7 %) достоверно между собой не отличается Это указывает на тог факт, что именно у пациенток в возрастг 31 -40 лет возникает наибольшее количество проблем в дифференциальной диагностике между этими заболеваниями.

Основными жалобами у всех обследованных жечщин являлись боли внизу живота (68,6 % больных доброкачественными цистаденомами и 95,7'% -гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки), однако этот симптом достоверно чаще наблюдался у больные ГВЗПМ (таблица 1).

Как следует ш таблицы, кроме болевого синдрома наиболее часто больные ГВЗПМ предъявляли жалобы на повышение температуры тела (56,4±4,6 %), патологические выделения из половых путей (35,0.t4,4 %), толноту и рвоту (37,6±4,5 %)

Вышеперечисленные жалобы достоверно чаще встречались у женщин с ГВЗПМ, чем у больных ДЭОЯ (р<0,001) В то же время пациентки с ДЭОЯ чаще, чем больные с ГВЗПМ предъявляли жалобы на увеличение живота в размерах Обращает на себя внимание тог факт что

жалобы, связанные с нарушением функции соседних органов, встречались с одинаковой частотой в обеих группах, а отсутствие жалоб достоверно чаще наблюдалось в группе с опухолями яичников.

Таблица 1

Жалобы больных ГВЗПМ и ДЭОЯ при поступлении в стационар

Жалобы ГВЗПМ(п=117) ДЭОЯ(п=Ю5) Достоверность отличий

Абс. | % Абс. % Р

Боль внизу живота 112 95,7+1,9 72 68,6±Д,5 <0,001

Температура выше 37,5 °С 66 56,4±4,6 12 11,4±2,1 <0,001

Нормальная температура 51 43,б±4,6 93 88,6±2,1 <0,001

Патологические выделения 41 35,0±4,4 10 9,5±2,9 <0,001

Увеличение живота в размерах 8 б,8±2,3 32 30,5±4,5 <0,001

Нарушение функции соседних органов 7 5,9±2,2 8 7,6±2,6 >0,05

Тошнота, рвота 44 37,614,5 7 6,7±2,4 <0,001

Нет жалоб 5 4,3±1,9 16 ]5,2±3,5 <0,01

Согласно полученным данном большинство больных ГВЗПМ (70,9±4,2%) и ДЭОЯ (70,5±4,5 %) имели продолжительность заболевания не более 6 месяцев. Однако, при более детальном рассмотрении было установлено, что для больных ГВЗПМ более характерна продолжительность заболевания до 2 месяцев (53,8±4,6 %) или более 12 месяцев (19,7±3,7 %). В то же время у больных ДЭОЯ продолжительность анамнеза достоверно чаще составляла от 2 до 6 (43,6+4,9 %) или от 6 дс> 12 (20,0+3,9 %) месяцев.

Большинство больных изучаемых групп (58,1±4,6%) имели отягощенный гинекологический анамнез, что указывает на формирование неблагоприятного местного микроокружения у больных этой патологией (таблица 2).

Наиболее часто ГВЗПМ и ДЭОЯ сочетаются с миомой тела матки (от 13,7±3,2 % до 14,3±3,4 % больных), эндометриозом (от 21,4±3,8 % до 24,8±4,2 % больных) и гиперпласгическими процессами эндометрия 19,0±3,8 % больных). При этом достоверных отличий в частоте распространения гинекологической патологии между группами выявлено не было.

Обращает на себя внимание то, что 12,8±3,1 % больных ГВЗПМ имели доброкачественные цистадеиомы яичников, а 14,3+3,4 % больных ДЭОЯ имели воспаление придатков матки.

По данным бимануального исследования и УЗИ были оценены размеры и локализация тубоовариального образования. Для ГВЗПМ в большей степени характерны размеры образования до 10 см в диаметре, на долю которых

приходится 93,1±2,3 % случаев. Для ДЭОЯ в большей степени характерны большие размеры, от 5 до 20 см в диаметре (80,0±3,9 %). Однако обращает на себя внимание то, что размеры образования от 5 до 10 см в диаметре встречаются с одинаковой частотой как у больных ГВЗГШ (40,2+4,5 %), так и у больных ДЭОЯ (3 3,3±4,6 %).

Таблица 2

Гинекологический анамнез больных ГВЗГШ и ДЭОЯ

Длительность заболевания ГВЗПМ (п=117) ДЭОЯ (п=105) Достоверность отличий

Абс. % Абс. % Р

Миома тела матки 16 13,7+3,2 15 14,3±3,4 >0,05

Эндометриоз 25 21,4+3,8 26 24,8+4,2 >0,05

Гиперплазия эндометрия 17 14,5±3,3 20 19,0+3,8 >0,05

ГВЗПМ - - 15 14,3±3,4 -

ДЭОЯ 15 12,8±3,1 - - -

Не отягощен 49 41,9+4,6 44 41,9±4,8 >0,05

Согласно полученным данным для ГВЗПМ в большей степени характерно двухстороннее поражение придатков матки, которое выявляется в 71,8±4,2 % случаев. В то же врем-' для ДЭОЯ более характерно выявление опухоли с одной стороны (76,2±4,2 %).

Диагностика гнойного воспаления придатков матки в некоторых случаях была затруднительной. Диагностическим ошибкам, вероятно, способствовали современные особенности течения воспалительных заболеваний, высокая частота сопутствующей патологии гениталий, а у ряда больных - отсутствие острых проявлений гнойного воспаления. До операции правильный диагноз был поставлен у 88,1 % больных ГВЗПМ. Диагностические ошибки составили 11,9 %, при этом наиболее частой ошибкой являлся диагноз опухоли яичника.

Все больные ДЭОЯ и ГВЗПМ после клинического подтверждения диагноза были оперироЕаны в плановом порядке. Диагноз подтвердился у всех пациенток.

Основную массу ДЭОЯ составляют серозные циистаденомы (53,3±4,9 %). На долю псевдомуцинозных (17,1±3,7 %), эндометриоидных (14,3±3,4 %) и смешанных (11,4±3,1 %) опухолей яичникоз приходится примерно одинаковое количество слу-аев. Аденофибромы (2,9±1,6 %) и опухоль Бренера (0,9±0,9 %) встречаются редко.

Вторым этапом обследования было изучение иммунного статуса пациенток обеих групп. Сначала проводилась оценка общего иммунитета. У 30 женщин ГВЗПМ и 30 пациенток ДЭОЯ был изучен фенотип иммунокомпетентных клеток периферической крови. В качестве контроля изучался фенотип иммунокомпетентных клеток периферической крови у 30 практически здоровых доноров.

При изучении процентного и абсолютного содержания основных популяций иммунокомпетентных клеток периферической крови было установлено, что у больных ДЭОЯ не наблюдается достоверных изменений по сравнению с нормой. В то же время у больных ГВЗПМ наблюдается достоверное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови за счет абсолютного количества лимфоцитов и нейтрофилов.

После изучения особенностей распределения основных популяций иммуиокомпетентных клеток периферической крови у больных тубоовариальными образованиями нами исследовался субпопуляционный состав мононуклеарных клеток периферической крови с использованием специфических антител к их поверхностным антигенам.

Анализируя результаты исследования, мы отметили, что как процентное, так и абсолютное содержание СОЗ-лимфоцитов у женщин с ГВЗПМ достоверно возрастает по сравнению как со здоровыми, так и больными ДЭОЯ (р<0,01).

При изучении уровня СВД лимфоцитов у женщин с ДЭОЯ отмечается снижение процентного и абсолютного содержания CD4 (р<0,05), в то же время у больных ГВЗПМ количество CD4 лимфоцитов наоборот возрастает по сравнению с нормой и больными ДЭОЯ (р<0,001).

У пациенток с ДЭОЯ наблюдается увеличение концентрации CD8-лимфоцитов по сравнение с нормой (р<0,01), а у женщин с ГВЗПМ концентрация CD8 лимфоцитов не отличается от нормы.

Содержание CD21-лимфоцитов, представленных преимущественно зрелыми В-лимфоцитами, у больных ДЭОЯ достоверно не отличается от нормы. В то же время у пациенток ГВЗПМ количест!ю CD21-лимфоцитов достоверно снижается как по сравнению с нормой (р<0,001), так и больными ДЭОЯ (р<0,05).

При изучении субпопуляции СD16-лимфоцитов, представленных преимущественно ЕК, у больных ДЭОЯ отмечено достоверное снижение абсолютного количестве CD 16-лимфоцитов по сравнению с нормой (р<0,05) и больными ГВЗПМ (р<0,001) до 0,09±0,01 х 109/л. У больных ГВЗПМ наблюдается достоверное увеличение абсолютного количества CD16-лимфоцитов в периферической крови по сравнению с нормой (р<0,01) и больными ДЭОЯ (р<0,01).

Таким образом, при анализе субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови нами было установлено, что у больных ДЭОЯ и ГВЗПМ наблюдаются изменения количества разных клеток иммунной системы.

Поскольку особенности субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток не позволяют достоверно судить об их функциональной активности и

особенностях межклеточных взаимоотношений, на втором этапе исследования иммунитета были изучены:

1. Активность нейтрофилов по данным HCT теста;

2. Активность макрофагов на основании продукции ими ИЛ lß и ФНОа;

3. Активность гуморального иммунитета на основании уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови и продукции мононуклеарными клетками ИЛ4 и ИЛ6;

4. Активность Т-клеточного иммунитета по данным продукции ИЛ2 и ИЛ4.

У больных ДЭОЯ спонтанный НСТ-тест не отличается от нормы, составляя 17,310,62 %, в то же время у пациенток ГВЗПМ активность нейтрофилов по данным спонтанного НСТ-теста достоверно превышает норму, составляя 24,4±0,73 % (р<0,001).

У больных ДЭОЯ активность нейтрофилов по данным индуцированного НСТ-теста снижается до 46,7±1,29 % (р<0,05), а у пациенток с ГВЗПМ возрастает, составляя 61,5±1,09 % (р<0,001).

Согласно полученным данным в норме индуцированный НСТ-тест превышает спонтанный в 3,3 раза (р<0,001). У больных ДЭОЯ в ответ на стимуляцию увеличение активности нейтрофилов по данным НСТ-теста возрастает только в 2,7 раза, а у женщин с ГВЗПМ в 2,5 раза (р<0,001).

Следовательно, при оценке НСТ-теста функциональная активность нейтрофилов у больных опухолями яичников не отличается от нормы, а у женщин с ГВЗПМ несколько повышена. Однако в ответ на стимуляцию отмечается недостаточное увеличение активности нейтрофилов у больных изучаемых групп, что указывает на истощение их компенсаторно-приспособительных реакций.

Одним из важных аспектов противоинфекционной и противоопухолевой активности иммунекомпетентных органов является гуморальный иммунитет. При оценке концентрации иммуноглобулинов отмечено, что уровень IgA в сыворотке крови больных ДЭОЯ от нормы достоверно не отличается, составляя 1,77±0,12 г/л, у пациенток ГВЗПМ содержание IgA достоверно выше нормы (2,2810,10 г/л, р<0,001). Концентрация IgG в сыворотке крови больных ДЭОЯ также достоверно от нормы не отличается, составляя до 11,2810,42 г/л, а у женщин с ГВЗПМ уровень IgG возрастает по сравнению с нормой до 13,81Ю,32 г/л (р<0,001).Содержание IgM в сыворотке крови больных ДЭОЯ от нормы достоверно не отличается, составляя 1,32+0,04 г/л, при наличии ГВЗПМ наблюдается достоверное увеличение уровня IgM до 1,6310,09 г/л (р<0,05).

Таким образом, при изучении продукции иммуноглобулинов у больных ДЭОЯ не наблюдается изменения их уровня по сравнению с нормой. В то же время обращает на себя внимание повышение уровня в сыворотке крови иммуноглобулинов всех классов у пациенток с ГВЗПМ.

С целью изучения функциональной активности мононуклеарных фагоцитов периферической крови больных ДЭОЯ и ГВЗПМ нами определялась спонтанная и стимулированная продукция мононуклеарными клетками in vitro

ФНОа как цитокина, отражающего неспецифическую цитотоксичность макрофагов (рис.1).

Рис 1. Изменение продукции ФНОа мононуклеарными клетками периферической крови в ответ на стимуляцию у больных ДЭОЯ и ГВЗПМ

Примечание:статистическаязначимостьразличиймежду спонтанной и стимулированной продукцией ФНОа- *** (р<0,001).

У больных ДЭОЯ наблюдается достоверное увеличение спонтанной продукции ФНОа в 10,6 раз (733,3±69,3 пкг/мл, р<0,001)по сравнению с донорами, что указывает на увеличение прямой цитотоксичности макрофагов у этих пациентов.

У женщин ГВЗПМ спонтанная продукция ФНОа достоверно возрастает по сравнению с нормой в 19,9 раз (1377+90,4 пкг/мл, р<0,001) и в 1,8 раза по сравнению с больными ДЭОЯ (р<0,001), что указывает на резкое увеличение прямой цитотоксической активности моноцитов периферической крови у этих пациентов и может быть одной из причин развивающейся у них интоксикации.

У пациенток ДЭОЯ стимулированная продукция ФНОа достоверно возрастает, превышая нормальный показатель в 1,7 раза (1228±95,2 пкг/мл, р<0,001). У больных ГВЗПМ стимулированная продукция ФНОа возрастает по сравнению с нормой в 2,5 раза (1770±103,5 пкг/мл, р<0,001), а по сравнению с больными ДЭОЯ в 1,4 раза.

Согласно результатам исследования, представленным на рис. 1, в норме в ответ на стимуляцию продукция мононуклеарными клетками

периферической крови возрастает в 10,5 раз. У больных ДЭОЯ продукция возрастает всего в 1,7 раза, а у больных ГВЗПМ - в 1,3 раза, что

указывает на истощение компенсаторных возможностей макрофагов у этих больных.

С целью изучения активности мононуклеарных фагоцитов на этапе распознавания антигена и активации Т-хелперов нами определялся уровень спонтанной и стимулированной продукции ИЛ 1(3.

Рис 2. Изменение продукции И Л10 мононуклеарными клетками периферической крови в ответ на стимуляцию у ДЭОЯ и ГВЗПМ.

Примечание:статистическаязначимостьразличиймеждуспонтанной и стимулированной продукЩ^й^- **(р<0,01), ***(р<0,001).

У пациенток с ДЭОЯ наблюдается достоверное увеличение спонтанной продукции ИЛ1Р (617,6±95,01 пкг/мл, р<0,001), у пациенток с ГВЗПМ спонтанная продукция ИЛ 1(3 возрастает более резко, значительно превышая показатели женщин с ДЭОЯ (1048+133,3 пкг/мл, р<0,001). Подобные изменения в продукции указывают на повышенную активность

мононуклеарных фагоцитов на этапе презентации ими антигена и активации Т-хелпера.

Стимулированная продукция ИЛ1р мононуклеарными клетками периферической крови у больных ДЭОЯ по сравнению с нормой достоверно повышена до 996,3187,96 пкг/мл (р<0,001). У больных ГВЗПМ также наблюдается значимое увеличение стимулированной продукции до

1646,01168,8 пкг/мл (р<0,001).

Согласно данным, представленным на рис. 2, у здоровых доноров в ответ на стимуляцию отмечается увеличение продукции мононуклеарными

клетками периферической крови в 1,8 раза (р<0,001).

У женщин с ДЭОЯ в ответ на стимуляцию уровень продукции ИЛ 1(5 возрастает в 1,6 раза (р<0,01), а у больных ГВЗПМ - в 1,5 раза (р<0,01). Полученные данные указывают на истощение компенсаторно-приспособительных реакций мононуклеарных фагоцитов у больных ДЭОЯ и ГВЗПМ.

Таким образом, у больных ДЭОЯ и ГВЗПМ отмечается повышение цитотоксической активности мононуклеарных фагоцитов, о чем свидетельствует повышение продукции ими ФНОа, а также возрастает их способность активировать Т-хелперы на этапе распознавания антигена, о чем свидетельствует увеличение продукции Обращает на себя внимание то,

что у больных ГВЗПМ все перечисленные изменения со стороны функциональной активности макрофагов более выражены, чем у больных ДЭОЯ.

С целью определения функциональной активности клеточного звена иммунитета у больных ДЭОЯ и ГВЗПМ in vitro нами оценивалась продукция ИЛ2, отражающего активность Т-хелперов, и продукция ИЛ4, отражающего активность цитотоксических Т-лимфоцитов и Т-супрессоров.

У пациенток ДЭОЯ уровень спонтанной продукции ИЛ2 достоверно не отличается от нормы, составляет 158,9+7,31 пкг/мл. У больных ГВЗПМ наблюдается достоверно снижение спонтанной продукции ИЛ2 по сравнению с нормой и больными ДЭОЯ (119,9+1,19 пкг/мл, р<0,001).

У больных опухолями яичников не наблюдается достоверного изменения стимулированной продукции ИЛ2, которая составляет 215,815,29 пкг/мл, в то же время у пациенток с ГВЗПМ стимулированная продукция ИЛ2 была достоверно ниже, чем у здоровых женщин и больных ДЭОЯ (170,914,42 пкг/мл, р<0,001). При сравнении спонтанной и стимулированной продукции ИЛ2 обращает на себя внимание тот факт, что в норме в ответ на стимуляцию уровень ИЛ2 возрастает в 1,4 раза (р<0,001). У больных ДЭОЯ и ГВЗПМ продукция ИЛ2 также возрастает в 1,4 раза (р<0,001), что указывает на сохранение резерва активности Т-хелперов у этих пациентов.

У пациентов ДЭОЯ спонтанная продукция ИЛ4 достоверно от нормы не отличается (17,6+1,32 пкг/мл), у больных ГВЗПМ достоверно возрастает по сравнению с нормой и больными ДЭОЯ (31,212,27 пкг/мл, р<0>001).

У пациенток с ДЭОЯ уровень стимулированной продукции ИЛ4 достоверно не отличается от нормы (27,812,32 пкг/мл), а у больных ГВЗПМ наблюдается достоверное увеличение продукции ИЛ4 (37,714,36 пкг/мл, р<0,01).

Согласно полученным данным в норме и у больных ДЭОЯ в ответ на стимуляцию уровень продукции ИЛ4 возрастает в 1,6 раза (р<0,001), в то же время у женщин ГВЗПМ базальная и стимулированная продукция ИЛ4 достоверно не отличаются, что указывает на достижение максимальной активности цитотоксических Т-лимфоцитов.

Таким образом, у пациенток ДЭОЯ не наблюдается снижения активности Т-клеточного звена иммунитета, на что указывает нормальный уровень

продукции ИЛ2 и ИЛ4

У женщин ГВЗПМ отмечается снижение функциональной активности Т-хелперов, о чем свидетельствует сниженная продукдия ИЛ2 при одновременном увеличении активности цитотоксических Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, на что указывает высокий уровень продукции ИЛ4

С целью оценки активности дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки нами оценивалась спонтанная и стизолированная продукция ИЛ6 в смешанной культуре мононуктеарных клеток периферической крови in vitro

14000 ООюшлнная В Спекулировании

J ЛГИ

Рис. 3. Изменение продукции ИЛ6 мононуклеарными клетками периферической крови у больных ДЭОЯ и ГВЗПМ в ответ на стимуляцию.

Примечание статистическая значимостьразличиимежду спонтанной и атшушросанноп поод)кциеиЛЛ6- *** (р<0,001)

У бочьных ДЭОЯ спонтанная и стимулированная пэодукция ИЛ6 достоверно возрастает по сравнению с нормой и больными ГВЗПМ (р<0,001)

У пациенток ДЭОЯ отмечается увеличение стимулированной продукции ИЛ6 по сравнению с нормой и больными ДЭОЯ до 11723±419,3 пкг/мл (р<0,001) У больных ГВЗПМ стимулированная продукция ИЛ 6 достоверно от нормы не отличается

Как видно из данных, представленных на рис 3, в норме стимулированная продукция ИЛ6 достоверно выше спонтанной в 2,2 раза (р<0,001) В то же время в изучаемых группах стимулированная продукция ИЛ6 достоверно от спонтанной не отличается, что указывает на истощение кэмпенсаторных возможностей процесса дифференцировки В-лимфоцитов в пламатические клетки

Следовательно, у пациенток ДЭОЯ продукция ИЛб резко возрастает, что, наряду с нормальным уровнем продукции ИЛ4, яв1яется компенсаторным механизмом, направленным на снижение продукции

У бо1ьны\ ГВЗПМ наблюдается достоверное повышение продукции не только ИЛ6, но и ИЛ4, что убедительно указывает на высокую активность дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки, в то время как степень повышения продукции ИЛ6 у больных ГВЗПМ недостаточна для подавления гиперпродукции

Резюмируя полученные данные относительно показателей иммунитета у пациенток ДЭОЯ и ГВЗПМ, можно констатировать следующие факты. У больных ДЭОЯ наблюдается некоторое снижение неспецифической реактивности организма за счет уменьшения абсолютного количества СБ 16-лимфоцитов и активносги нейтрофилов по данным индуцированного НСТ-теста В то же время у этих пациенток возрастает активность макрофагов, на что указывает \величение спонтанной и стимулированной прод)кции ИЛ 10 и Активность Т-клеточного иммунитета у больных ДЭОЯ не претерпевает существенных изменений, о чем свидетельствует нормальный }ровень продукции ИЛ2 и ИЛ4 при незначительном снижении количества СБ4-лимфоцитов При изучении активности гуморального иммунитета у женщин с ДЭОЯ наблюдается снижение абсолютного количества СБ21-лимфоцитов при нормальном уровне продукции иммуноглобулинов всех классов. Обращает на себя внимание гиперпродукция ИЛ6, которая, возможно, является компенсаторной реакцией в ответ на повышение уровня ФНОсс и ИЛ 10, антагонистом которых является ИЛ6

В отличие от больных ДЭОЯ у женнич с ГВЗПМ неспецифическая реактивность иммунной системы повышена, что подтверждается увеличением абсолютного <оличества СО16-лимфоцитов и нейтрофилсв, а также повышением активности нейтрофилов по данным спонтанного и индуцированного НСТ-теста При этом активность макрофагов, несмотря на снижение и\ абсолютного количества, у пациенток с ГВЗПМ возрастает значительнее, "-ем у больных ДЭОЯ, о чем свидетельствует более высокий уровень продукции ИЛ 1(3 И ФНОа. ПОМИУО увеличения леспецифической реактивности, ) женщин с ГВЗПМ наблюдается увеличение количества СБ3-лимфоцитов за счет СО4-клеток при одновременном снижении количества СО8-лимфоцитов. В то же время функциональная активность этих субпопуляций иммунокомпетентныч клеток у больных ГВЗПМ претерпевает противоположные изменения, что подтверждается снижением продукции ИЛ2, отражающего активность СО4-лимфоцитов, и увеличением содержания ИЛ4, отражающего 1ктивность С08-клеток В отличие от больных ДЭОЯ у пациенток ГВЗПМ наблюдается увеличение активности гуморального иммунитета, о чем свидетельствует повышение продукции иммуноглобулинов всеч классов, а также высокую концентрацию не только ИЛ6, но ИЛ4, которые обеспечивают дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки Косвенным подтверждением активного образования плазматических клеток у

больных ДЭОЯ является снижение количества СО21-лимфоцитов, которые являются их предшественниками

На третьем этапе исследования с целью повышения "ффективности дифференциальной диагностики ГВЗПМ и ДЭОЯ нами были рассчитаны диагностические коэффициенты и определена информативность для каждого клинического и иммунологического признака этих заболеваний

В сводной таблице 3 представлены признаки, информативность которых в дифференциальной диагностике ГВЗПМ и ДЭОЯ бьпа статистически доказана

Таблица 3

Диагностическая таблица для дифференциальной диагностики ГВЗПМ и ДЭОЯ

Признак Диагностический коэффициент

I. Возраст

1.21-30 лет + 8

2.41-50 лет -4

3. более 50 лет - 13

(I. Жалобы

4. Температура выше 37,5 С + 7

5. Нормальная температура -3

6. Патологические выделения ш половых путей + 6

7. Увеличение живота в размерах -6

8. Тошнота, рвота + 7

III. Длительность заболевания до обращения к врячу

9. Менее 2 месяцев + 4

10. От 2 до 6 месяцев -5

IV. Мене груальная функция

11. Гиперполименорея + 8

12. Альгоменорея ->-9

V. Репродуктивная функция

13. Бесплодие -

VI. Данные бимануального и УЗ исследования

14. Размеры опухоли до 5 см в диаметре + 8

15. Размеры опухоли 10 - 20 см ь диаметре -8

16. Размеры опухоли более 20 см в диаметре -11

17. Одностороннее образование -4

18. Двухстороннее образование + 5

! Иродотаениетабчицы 3 |

VII. Субпопуляционный состав ичмунокомпетентных клеток

19. Количество лейкоцитов более 9 х Ю'/л + 5

20. Количество нейтрофиюв более 5,0 х 109/л + 5

21. Доля моноцитов менее 2 % + 5

22. Доля моноцитов более 5 % -4

23. Количество общих лимфоцитов более 2,5 х 10'/л + 4

24. Доля СПЗ-лимфоцитов более 65 % + 7

25. Количество СОЗ-лимфоцитов менее 1,0 х Ю'/л -5

26. Количество СОЗ-лимфоцитов более 1,5 и Ю'/л + 9

27. Доля С04-лимфоцитов менее 40 % 28. Доля СБ4-лимфоцитов более 50 % -5 + 9

29. Количество С04-лимфоцитов менее 0,7 х 10*/л -6

30. Количество С04-лимфоцитов более 1,0 к 10% + 10

31. Доля СБв-лимфоцитов менее 10 % + 6

32. Доля С08-лимфоцитов более 20 % -5

33. Количеств» С08-лимфоцнтов менее 0,15 х Ю'/л + 5

34. Доля СШ1-лимфоцитов менее 6 % + 4

35. Количество С021-лимфоцитов менее 0,2 х ЮУп + 5

36. Доля С01б-лимфоцитов более 8 % + 4

37. Количество С016-лимфоцитов более 0,2 х 10*/л + 11

VIII. Функциональная активность клеток иммунной системы

38. НСТ-спонтанный менее 15 % -4

39. НСТ-спонтанный более 20 % + 5

40. НСТ-индунированный менее 50 % -6

41. НСТ-индунированный более 60 % + 9

42. Уровень 1рА в сыворотке крови менее 1,5 г/л -6

43. Уровень Ig\ в сыворотке крови более 2 г/л + 5

44. Уровень IgG в сыворотке крови менее 10 г/л -5

45. Уровень IgG в сыворотке крови более 2D г/л + 5

46. Уровень IgM в сыворотке крови более 2 г/л + 5

47. Спонтанная продукция ФНОа изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 1500 пкг/мл + 14

48. Стимулированная ФГА продукция ФНОа изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro менее 1000 пкг/мл -4

49, Стимулированная ФГА продукция ФНОа изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 2000 пкг/мл + 6

50. Спонтанная продукция ИЛ1|5 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 1500 пкг/мл + 6

Окончание табпицы 3

51. Стимулированная ФГА проекция ИЛ lß изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 2000 пкг/чл + 15

52. Спонтанная продукция ИЛ2 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro менее 120 пкг/мл + 5

53. Спонтанная продукция ИЛ2 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 150 пкг/мл - 17

54. Стимулированная ФГА прозукция ИЛ2 изолированными мононуклеарными клетками крон in vitro менее 150 пкг/мл т 10

55. Стимулированная ФГА протукция ИЛ2 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 200 пкг/мл -5

56. Спонтанная продукция ИЛ4 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro менее 20 пкг/мл -3

57. Спонтанная продукция ИЛ4 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 40 пкг/мл + 11

58. Стимулированная ФГА продукция ИЛ4 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 50 пкг/мл + 6

59. Спонтанная продукция ИЛ6 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro менее 7000 пкг/мл + 18

60. Спонтанная продукция ИЛ6 изолированными мононуклеарными клетками крон in vitro более 9000 пкг/мл -17

61. Стимулированная ФГА продукция ИЛ6 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro менее 9000 пкг/мл + 19

62. стимулированная ФГА продукция ИЛ6 изолированными мононуклеарными клетками крои in vitro более 10000 пкг/мл -19

Примечание: «+» - признак соответствует ГВЗПМ

«-» - признак соответствует ДЭОЯ Если сумма диагностических коэффициентов, соответствующих обнаруженным у больного признгкам равняется «+ 13», то с вероятностью в 95% можно утверждай наличие ГВЗПМ, если «- 13» - ДЭОЛ

При сумме диагностических коэффициентов, равной «+ 20», о существовании ГВЗПМ можно утверждать с 99 % вероятностью, при сумме

равной «- 20» с 99 % вероятностью можно утверждать наличие у больной ДЭОЯ.

Если сумма диагностических коэффициентов равна или больше «+ 30», вероятность ГВЗПМ составляет 99,9 %, а если сумма равна или меньше «-30», го с 99,9 % верэятностью можно констатировать наличие ДЭОЯ.

Выводы

1. При постановке диагноза ГВЗПМ наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют: возраст до 30 лет, повышение температуры тела выше 37,5° С, патологические выделения из половых путей, обильные и болезненные менструации, бесплодие, наличие двухсторонних образований размером менее 5 см в диаметре. При постановке диагноза ДЭОЯ важное значение имеют: возраст более 40 лет, нормальная температура тела, увеличение жизота в размерах, наличие одностороннего образования размером более 10 см в диаметре.

2. У женщлн с ГВЗПМ наблюдается повышение в крови количества СБ 16-лимфоцитов, увеличение активности нейтрофилов по данным НСТ-теста и активности маьрофагов, за счет увеличения продукции ими ИЛ1Р и ФНОа. У пациенток ДЭОЯ наблюдается уменьшение абсолютного количества СБ 16-лимфоцитов, снижается активность нейтрофилов по данным НСТ-теста, прослеживается менее выраженное увеличение продукции ИЛ1р и ФНОа, чем у больных ГВЗПМ.

3. При тнойном поражении придатков матки отмечается увеличение активности плазматических клеток, на что указывает повышение уровня иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови, высокий уровень продукции ИЛ4 и ИЛ6, а также снижение в крови количества СБ21-лимфоцитов. У больных опухолями яичников наблюдается нормальное содержание иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови, но продукция ИЛ6 многократно превышает таковой у здоровых доноров и больных ГВЗПМ.

4. В периферической крови больных ГВЗПМ определяется увеличение количества СБ3 и С04-лимфоцитов при одновременном снижение СБ8-лимфоцитов. В то же время функциональная активность СР4-лимфоцигов у больных ГВЗПМ снижается, на что указывает низкий уровень продукции ИЛ2, а активность СО8-лимфоцитов возрастает, ж что указывает высокий уровень продукции ИЛ4. У больных ДЭОЯ в периферической крови отмечается незначительное снижение количества С04-лнмфоцитов, а прочие показатели клеточного иммунитета находятся в пределах чормы.

5. Увеличение количества общих лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов за счет СБ3, СБ4 и СО16-клеток, снижение количества С08-лимфоцигов, а также увеличение активности нейгрофилов по данным НСТ-теста, увеличение уровня ¡¡>А, М, О в периферической крови, увеличение продукции мононуклеарными клетками периферической крови ИЛ4 при одновременном снижении продукции ИЛ2 позволяет с высокой долей вероятности предположить наличие ГВЗПМ.

6. Нормальное количество общих лейкоцитов, нейтрофило» и лимфоцитов, в том числе CD3 и CDS, при снижении количества моноцигоз, CD4 и CD 16-лимфоцитов, нормальный уровень IgA, M, G в периферической крови и нормальная продукция ИЛ2 и ИЛ4 мононуклеарными клетками при резком увеличении продукции ИЛ6 позволяет с высокой допей вероятности предположить наличие ДЭОЯ.

Практические рекомендации

1. Предложенная таблица клинико-иммунологических хиагностических критериев ГВЗПМ и ДЭОЯ позволяет упростить дифференциальною диагностику этих заболеваний на дооперационном этапе в сомнительных случаях.

2. Определение субпопуляцлонного состава иммунокомнетеитных клеток периферической крови, активности нейтрофилов по данным НСТ-геета, \ровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также продукции мононуклеарными клетками ИЛ1р, ИЛ4, ИЛ6 и ФНОа in vitro может быть рекомендовано для включения в комплексное обследование больных ГВЗПМ и ДЭОЯ не только с целью дифференциальной диагностики этих заболеваний, но и для проведения специфической иммупокоррегирующей терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Иммуноло1ическис аспекты гнойного воспаления придатков матки. XI итоговая (межвуювекая) научная конференция молодых >ченых и студентов. - Ставрополь, 2003-С.41-42. (Соавт. Аксененко В А., Пошечонкова Е.А., Яхья Ж.М.)

2. Содержание кортизола и тестостерона в сыворотке крови у пациенток с различными методами лечения гнойного воспаления придатков матки. XI итоговая (межвузовская) научная конференция молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2003-С.42-43. (Соавт. Аксенеько В.А., Пашеченкова Е.А.)

3. Клинико-эпидемиологическая характеристика злокачественных опухолей яичников. Материалы VI Российского форума «Магь и Дитя». -Москва, 2004-С. 436. (Соавт. Павлов Р.В., Одинец Е В.)

4. Опухоли яичников у девочек Материалы VI Российского фор>ма «Мать и Дитя». - Москва, 2004- С. 434. (Соавт. Павлов Р.В., Одинец Е.В., Микдади Д.И.)

5. Продукция отдельных цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови больных воспалительными заболеваниями придатков матки. Физиология и патология иммунной системы. Том 6. № I Бангкок, Таиланд, 2004-С. 111. (Соавт. Аксененко В.А., Павлов Р.В.)

6. Социологические исследования как один из способов профилактики и доклинической диагностики опухолей яичников. Здоровый город: план

действий сегодня. Партнерство бизнеса, личности и власти. - Ставрополь, 2004 - С. 228-229. (Соавт. Аксененко ВА, Одинец Е.С.)

7. Применение цитокинов в комплексном лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Тезисы докладов научно-практических конференций врачей, проводимых в рамках 8-й ежегодной «Недели медицины Ставрополья». - Ставрополь, 2004 - С. 46-48. (Соавт. Аксененко ВА, Сухин К.А.)

8. Синдром системного воспатительного ответа (ССВО) у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. Тезисы докладов науч -ю-практических конференций врачей, проводимых в рамках 8-й ежегодной «Недели медицины Ставрополья». - Ставрополь, 2004 - С.48-49. (Соавт. Аксененко В.А., Сухин К.А.)

9. Доклиническая диагностика опухолей яичников у подростков. Тезисы докладов научно-практических конференций врачей, проводимых в рамках 8-й ежегодной «Недели медицины Ставрополья». - Ставрополь, 2004

- С.49-51. (Соавт. Одинец Е.С.)

10. Половое и физическое развитие девочек-подростков города Ставрополя. Тезисы докладов научно-практических конференций врачей, проводимых в рамках 8-й ежегодной «Недели медицины Ставрополья». -Ставрополь, 2004 - С.51-52. (Соавт. Одинец Е.С.)

11. Оценка функции щитовидной железы у пациенток с гнойными восп&чительными заболеваниями придатков матки. Тезисы докладов научно-практических конференций врачей, проводимых в рамках 8-й ежегодной «Недели медицины Ставрополья». - Ставрополь, 2004 - С.54-56. (Соавт. Текеева Ф.Е.).

12. Эпителиальные опухоли яичников (лммуноморфологический аспект).

- Ставрополь - 2004.-98с. (Соавт. Аксененко ВА, Павлов Р.В., Одинец Е.С.)

Изд. лиц. серия ИД № 00502 Подписано к печати 26.11.04 г.

Формат 60x84.1/16 Усл. печ.л.-1,4. Уч.-изд.л.-1,1.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Заказ № 268 Тираж 100 экз. Северо-Кавказский государственный технический университет 355029 г. Ставрополь пр. Кулакова, 2

Отпечатано в типографии СевКавГТУ Издательство Северо-кавказского государственного технического университета

12 615 в

Актуальность проблемы

Согласно данным отечественной литературы, ВЗОМТ составляют 6065% в структуре гинекологической патологии, а за последние 5 лет частота заболеваемости сальпингитом и оофоритом возросла на 15,6% (А.Н.Стрижа-ков, А.И.Давыдов, 2004; О.Г.Фролова, Е.И.Николаева, 2004). Отмечается значительный рост воспалительных заболеваний женских половых органов у подростков, которые увеличились за последние 7 лет в 5,4 раза, а у женщин репродуктивного возраста в 1,3 раза (В.И.Кулаков, 2002).

Острый воспалительный процесс половых органов встречается у 1 — 2 % сексуально активных женщин и занимает первое место среди гинекологических заболеваний (В.И.Кулаков, с соавт. 2002; А.А.Евсеев и др. 2003). По данным 8.0.МсКее1еу е1 а1. (1998), воспалительными заболеваниями гениталий страдает 11 % женщин репродуктивного возраста. Около одного миллиона женщин болеют воспалительными заболеваниями гениталий ежегодно, и 20 % из них госпитализируются в больницы. У 25 % жешцин воспалительные заболевания придатков матки переходят в хроническую форму, сопровождающуюся формированием тубоовариальных образований воспалительного генеза (гидросальпинксы, пиосальпинксы, пиовары) (8.0.Мс№е1еу е1 а1. 1998).

Одной из основных проблем, связанных с воспалительными заболеваниями придатков матки, является высокий риск возникновения бесплодия (до 60 %), который увеличивается с частотой эпизодов воспаления половых органов. Так, один эпизод воспаления приводит к увеличению риска бесплодия на 13 %, два - на 35 % , три эпизода и более - на 55 - 75 % (1.К.Р1е1сЬег, У.В.81ар, 1998; Б.А.Рпсе, RC.Jr.Pok, 1999).

Кроме этого, 50 % всех эктопических беременностей возникает после перенесенного воспаления придатков матки, а при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки возникает реальная угроза для жизни больных. Большое значение имеет и экономический ущерб. Только в США ежегодно лечение воспаления половых органов и их осложнений обходится в 4,2 - 5 млрд. долларов (S.G.McNeeley et al., 1998; A.J.Pavletic et al., 1999; S.T.Vermillion, et al. 2000).

В то же время диагностика тубоовариальных образований воспалительного генеза в период клинической ремиссии достаточно проблематична. Подавляющее большинство объемных образований придатков матки является случайной находкой при профилактическом осмотре или ультразвуковом исследовании органов малого таза. При этом использование неинвазивных методов исследования не всегда позволяет четко дифференцировать характер опухоли. Между тем, помимо воспалительных тубоовариальных образований, довольно распространенной патологией женских половых органов являются доброкачественные эпителиальные опухоли яичников, частота возникновения которых возрастает на протяжении последних 10 лет, составляя 86 на 100 000 женщин (В.Л.Винокуров, 2004).

Ошибки в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на дооиерационном этапе достигают 12-25%, поздняя диагностика злокачественных опухолей яичников доходит до 60-70%, доброкачественные опухоли яичников зачастую являются случайной находкой хирургов, акушеров-гинекологов (И.Б.Манухин, В.А.Аксененко, 2001; Я.В.Бохман, 2002; В.Л.Винокуров, 2004). Подобная ситуация ведет к несвоевременной постановке диагноза и неправильной тактике лечения пациенток с тубоовариаль-ными образованиями различного генеза, вследствие чего в 27 % случаев случайной, интраоперационной находкой является рак яичников (В.Н.Серов, Л.И.Кудрявцева, 1999).

Таким образом, изучение новых диагностических критериев, позволяющих осуществлять достоверную дифференциальную диагностику гнойных восполительных образований придатков матки и истинных опухолей яичников на дооиерационном этапе, является актуальным направлением современной гинекологии.

Цель исследования: повышение эффективности дифференциальной диагностики тубоовариальных образований воспалительного и опухолевого ге-неза в результате разработки объективных клинико-иммунологических критериев.

Задачи исследования:

1. Изучить современные особенности клинического течения тубоовариальных образований воспалительного и опухолевого генеза.

2. Определить у пациенток с воспалительными образованиями придатков матки и доброкачественными опухолями яичников субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови и активность нейтрофилов по данным НСТ-теста.

3. Изучить у больных воспалительными образованиями придатков матки и доброкачественными опухолями яичников спонтанную и стимулированную продукцию ИЛ ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6 и ФНОа в сыворотке крови и культуре мононуклеарных клеток.

4. Оценить диагностическую значимость отдельных клинических и иммунологических показателей в дифференциальной диагностике объемных образований придатков матки воспалительного и опухолевого генеза.

Научная новизна состоит в том, что проведена комплексная, сравнительная оценка субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток в периферической крови больных тубоовариальными образованиями воспалительного и опухолевого генеза.

Впервые выполнено сравнительное исследование in vitro спонтанной и стимулированной продукции цитокинов в культуре мононуклеарных клеток, выделенных из периферической крови больных воспалительными образованиями придатков матки и доброкачественными опухолями яичников.

Па основании анализа диагностической значимости клинических симптомов и иммунологических данных разработана схема дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых образований придатков матки на дооперационном этапе.

Практическая значимость. Определены клинические критерии дифференциальной диагностики воспалительных образований придатков матки и опухолей яичника.

Полученные результаты комплексного иммунологического обследования больных тубоовариальными образованиями позволяют рекомендовать его проведение в целях дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных образований придатков матки.

Предложенная диагностическая таблица позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики тубоовариальных образований опухолевого и воспалительного генеза на дооперационном этапе.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в работу Краевого клинического родильного дома, Краевой клинической больницы г. Ставрополя и ЛПУ Ставропольского края. Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях по акушерству и гинекологии со студентами и слушателями факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации. Апробация диссертации произведена на научно-методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии 18.06.2004.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности течения тубоовариальных образований воспалительного и опухолевого генеза у 12-25% больных приводят к возникновению диагностических ошибок, неправильно выбранной тактике лечения.

2. Иммунные сдвиги отображают активность воспалительного и опухолевого процессов. Цитокины участвуют в регуляции иммунного ответа у пациенток с воспалительными и опухолевыми тубоовариальными образованиями. Характерные изменения иммунологических показателей позволяют рекомендовать комплексное иммунологическое обследование для их дифференциальной диагностики.

3. Предложенная диагностическая таблица, учитывающая информативность отдельных клинических проявлений и иммунологических показателей, позволяет увеличить эффективность дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых образований придатков матки на дооперационном этапе.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста, содержит 31 таблицу, 6 рисунков. Библиография включает 211 источников (90 на русском языке, 121 на иностранных языках).

ВЫВОДЫ

1. При постановке диагноза ГВЗПМ наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет: возраст до 30 лет, повышение температуры тела выше 37,5° С, патологические выделения из половых путей, обильные и болезненные менструации, бесплодие, наличие двухсторонних образований размером менее 5 см в диаметре. При постановке диагноза ДЭОЯ важное значение имеет: возраст более 40 лет, нормальная температура тела, увеличение живота в размерах, наличие одностороннего образования размером более 10 см в диаметре.

2. У больных ГВЗПМ наблюдается повышение в крови количества С01б-лимфоцитов, увеличение активности нейтрофилов по данным НСТ-теста и активности макрофагов, за счет увеличения продукции ими ИЛ1р и ФНОа. У больных ДЭОЯ отмечается уменьшение абсолютного количества С016-лимфоцитов, снижается активность нейтрофилов по данным НСТ-теста, наблюдается увеличение продукции ИЛ 1(3 и ФНОа, которое менее выражено, чем у больных ГВЗПМ.

3. При ГВЗПМ характерно повышение содержания иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови, высокий уровень ИЛ4 и ИЛ6, а также снижение в крови количества СЭ21-лимфоцитов. У больных ДЭОЯ наблюдается нормальная концентрация иммуноглобулинов, однако для этих пациентов характерен высокий уровень ИЛ6, многократно превышающий таковой у здоровых доноров и больных ГВЗПМ.

4. В периферической крови больных ГВЗПМ отмечается увеличение СЭЗ и С04-лимфоцитов, при одновременном снижении С08-лимфоцитов. В то же время функциональная активность СБ4-лимфоцитов у больных ГВЗПМ снижается, на что указывает низкий уровень продукции ИЛ2, а активность С08-лимфоцитов возрастает, что подтверждает высокий уровень продукции ИЛ4. У больных ДЭ-ОЯ в периферической крови возникает незначительное снижение количества С04-лимфоцитов, а прочие показатели клеточного иммунитета находятся в пределах нормы.

5. Увеличение количества общих лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов за счет СЭЗ, СБ4 и СЭ16- лимфоцитов, снижение числа СЭВ-лимфоцитов, а также увеличение активности нейтрофилов по данным НСТ-теста, подъем уровня 1§А, М, в в периферической крови, повышение продукции мононуклеарными клетками периферической крови ИЛ4, при одновременном снижении продукции ИЛ2 позволяет с высокой долей вероятности предположить наличие ГВЗПМ.

6. Нормальное количество общих лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, при снижении доли моноцитов, СБ4 и С016-лимфоцитов, обычный уровень ^А, М, в в периферической крови и типичная продукция ИЛ2 и ИЛ4 мононуклеарными клетками при резком увеличении уровня ИЛ6 позволяет с высокой долей вероятности предположить наличие ДЭОЯ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная диагностическая таблица клинико-иммунологических критериев дифференциальной диагностики ГВЗПМ и ДЭОЯ позволяет упростить дифференциальную диагностику этих заболеваний на дооперационном этапе и снизить частоту инвазивных диагностических процедур.

2. Определение субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови, активности нейтрофилов по данным НСТ-теста, уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также продукции мононуклеарными клетками ИЛ 1(3, ИЛ4, ИЛ6 и ФНОа in vitro может быть рекомендовано для включения в комплексное обследование больных ГВЗПМ и ДЭОЯ не только с целью дифференциальной диагностики этих заболеваний, но и для выбора комплексной патогенетически обоснованной терапии.