Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода

Позднякова, Оксана Юрьевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода

ДИССЕРТАЦИЯ

Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Позднякова, Оксана Юрьевна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода

На правах рукописи

ПОЗДНЯКОВА ОКСАНА ЮРЬЕВНА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И НАРУШЕНИЯХ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА

14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Пасечников Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Голофееевский Вячеслав Юрьевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « 45* » 2005 года в « ЛЪ » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.01. при ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан« £ » MQ.prn.Ci 2005г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

А.МЛила

№oe~Y 1/6J.з

мшоз

Актуальность проблемы. Боль в грудной клетке - один из симптомов, наиболее часто встречающихся в повседневной врачебной практике. Появление боли в груди может отражать не только патологию сердца и сосудов, но органов пищеварения, дыхания, средостения, костно-мышечного аппарата (Tougas G. и соавт., 1997). В связи с многообразием причин, обуславливающих боль в груди, возможны ошибки в интерпретации этого симптома, особенно на предварительном этапе обследования (Голочевская B.C., 2001; Katz Р. и соавт., 2000). Существенную проблему составляет диагностика боли в груди, связанной с заболеваниями пищевода. Известно, что боль в груди является одним из клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а также расстройств моторики пищевода (Katz Р. и соавт., 2000; Fass R. и Tougas G., 2004). У этих категорий пациентов с болью в груди, практически мало отличаемой по клиническим признакам от стенокардии, при тщательном обследовании, включающем суточное мониторирование ЭКГ, проведение велоэргометрии и коронарографии не обнаруживается изменений, характерных для ишемической болезни сердца (ИБС). В этом случае боль в груди расценивают как "некардиальные" проявления ГЭРБ ("non-cardiac chest pain syndrome") или нарушений моторики пищевода (НМЛ) (Katz Р. и соавт., 2000). В то же время до 50% больных со стенокардией, обусловленной коронарным атеросклерозом, страдают ГЭРБ (Hewson E.G et al., 1991). У этих больных гастроэзофагеальный рефлюкс является триггером грудной боли, напоминающей истинную стенокардию с изменениями на ЭКГ, включая ишемию и нарушения ритма (Wani М и Hishon S., 1990). Боль в груди и изменения на ЭКГ в данном случае расцениваются как "кардиаль-ные" проявления ГЭРБ (Katz Р.О, 2000). В свою очередь, фармакотерапия больных с ИБС нитратами и антагонистами ионов кальция способствует снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая риск развития ГЭРБ (Bortolotti М., et al., 1992; Richter J.E.,1991).

Таким образом, актуальность исследования предопределена высокой частотой распространённости боли в грудной клетке, связанной с ГЭРБ и различными нарушениями моторики пищевода, сочетанием данной патологии с ИБС, ошибками в интерпретации данного симптома и отсутствием алгоритма дифференциальной диагностики. В своей совокупности всё выше перечисленное явилось побуждающим началом к выполнению настоящего исследования.

Цель работы: совершенствование диагностики боли в грудной клетке у больных с ГЭРБ и различными нарушениями моторной функции пищевода при использовании одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования, стационарной внутрипищеводной манометрии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Дать сравнительную оценку клинических проявлений синдрома боли в грудной клетке у больных с ГЭРБ и различными нарушениями моторики пищевода.

2. Выявить возможную связь между появлением боли в груди и развитием нарушений моторики у больных с различными вариантами дисфункции пищевода при проведении стационарной манометрии.

3. Выявить возможную связь между появлением боли в груди и развитием гастроэзофагеальных рефлюксов на основе анализа показателей 24-часового внутрипищеводного рН-мониторирования у больных ГЭРБ.

4. Выявить возможную связь между появлением боли в груди, связанной с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса и изменениями электрокардиографических показателей, на основе анализа одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования у больных ГЭРБ и ИБС.

Научная новизна: впервые на достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение боли в груди как клинического проявления ГЭРБ и нарушений моторики пищевода. Определена роль гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагоспазма и неспецифических нарушений моторики пищевода (ННМП) в развитии боли в груди, не связанной с заболеванием сердца. Установлена триггерная роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии эпизодов боли, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца у больных ГЭРБ и ИБС, сочетающейся с ГЭРБ. Установлена роль внутрипищеводной манометрии в диагностике дисфункции различных отделов пищевода у больных с ГЭРБ, неспецифическими нарушениями моторики, различными вариантами сегментарного эзофагоспазма и ахалазией кардии. Проведена оценка основных показателей 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных с ГЭРБ, ассоциированной с болью в груди.

Оценена роль эндоскопического исследования, внутрипищеводной манометрии, одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования в дифференциальной диагностике боли в грудной клетке у больных ГЭРБ и различных нарушениях моторики.

Практическая значимость работы. Показана возможность повышения эффективности диагностики боли в груди, не связанной с заболеванием сердца, у больных с нарушениями моторики пищевода посредством проведения стационарной манометрии. Обосновано проведение одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования в целях дифференциальной диагностики боли в грудной клетке, сопровождающейся появлением изменений на ЭКГ или их отсутствием у больных с ГЭРБ и ИБС, сочетающейся с ГЭРБ.

| <, 1 {

; »лиг'.* * * 1 $

Ч» ■ Ч

* *»» »»• » »

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Боль в груди у больных с заболеваниями пищевода (ГЭРБ и НМЛ) по своей локализации, иррадиации, характеру и длительности не имеет существенных клинических различий у больных сравниваемых категорий и во многом сходна с болью при заболеваниях сердца. Отличительной особенностью для боли в груди, связанной с заболеваниями пищевода, является связь между появлением боли и приемом пищи (при НМП во время приема пищи, при ГЭРБ после приема пищи).

2. Проведение стационарной манометрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, не связанной с заболеванием сердца ("поп cardiac chest pain syndrome"), развивающихся вследствие нарушений моторики пищевода и проявляющихся разнообразной дисфункцией его отделов.

3. Пролонгированное мониторирование рН в пищеводе позволяет дифференцировать эпизоды боли в груди, ассоциированные с гастро-эзофагеальными рефлюксами от эпизодов боли, развитие которых вызвано другими факторами.

4. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование позволяет выявлять наличие временной взаимосвязи между эпизодами рефлюкса и болью в груди, не связанной с заболеванием сердца ("поп cardiac chest pain syndrome"), а также между эпизодами рефлюкса и загрудинных болей, сопровождающихся нарушениями ритма и ишемическими изменениями на ЭКГ.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в осуществлении набора пациентов, проведении клинического обследования, выполнении стационарной манометрии, одновременного рН- и ЭКГ- монитори-рования, а также проведении статистической обработки и анализа полученных данных.

Реализация результатов исследования:

Полученные результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования вра^&й Ставропольской государственной медицинской академии, в лечебно-диагностический процесс гастроэнтерологического и терапевтического отделений Ставропольской городской клинической больницы № 2.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на VII, VIII, IX и X Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004), на научно-практической конференции «Кислотозависимые

заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению» (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, по-свящённой 200-летию КМВ (Кисловодск, 2003). По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, главу с обсуждением результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 43 отечественных и 253 иностранных источников. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 52 таблицами.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. На основе клинико-лабораторного и инструментального обследования в исследование были включены 116 пациентов (62 мужчины и 54 женщины), предъявлявших жалобы на боль в груди в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст 47,2+1,2 года). Критерием исключения больных из исследования было наличие патологии легких, плевры, средостения, заболеваний периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, позвоночника, пищевода (опухоли, врожденные аномалии, диффузные заболевания соединительной ткани), нарушения обмена (гормональные и электролитные)1. В исследование были также включены 7 больных с диагностированной ранее ИБС, стенокардией напряжения I и II функциональных классов, у которых имелись клинические проявления патологии пищевода. Кроме боли в груди, у обследуемых пациентов отмечались изжога, чаще постпрандиального характера, усиливающаяся после принятия горизонтального положения, при физической нагрузке и наклонах; отрыжка пищей, воздухом; постпрандиальная регургитация, появляющаяся при физической нагрузке и принятии горизонтального положения, реже при наклонах туловища. У части больных отмечалась дисфагия, ощущение "кома" при проглатывании пищи, одинофагия. Указанная симптоматика позволила заподозрить у этих больных патологию пищевода, продолжив специальное обследование в гастроэнтерологическом отделении. Контрольную группу составили 18 здо-

' Обследование проводилось в отделении обшей терапии, специальные методы исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, ультразвуковое исследование сердца проводились специалистами Краевого кардиологического центра)

ровых добровольцев в возрасте от 17 до 39 лет (средний возраст 27,1±1,4 года), не имеющих в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой, бронхолегоч-ной, пищеварительной систем, а также хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.

Методы исследования. В работе использовались следующие методы инструментального обследования пациентов: эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография верхних отделов ЖКТ, внутрипищеводная манометрия, комбинированное рН- и ЭКГ-мониторирование. Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании комплексной оценки характерных жалоб, анамнеза, лабораторных данных и результатов инструментальных исследований.

Неэрозивную (эндоскопически негативную) форму ГЭРБ классифицировали в соответствии с критериями, принятыми на Генвальском соглашении (1997). Эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита (эрозивная ГЭРБ, эндоскопически позитивная форма) были классифицированы в соответствии с классификацией, принятой в Лос-Анджелесе (1994). Диагноз нарушений моторики пищевода устанавливали на основании комплексной оценки жалоб, анамнеза, результатов инструментальных исследований, включающих стационарную манометрию, рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ.

Для дифференциальной диагностики "некардиальных" проявлений ГЭРБ "поп cardiac chest pain syndrome" от "кардиальных" у 60 больных ГЭРБ проводилось одновременное рН- и ЭКГ-суточное мониторирование. По окончании исследования проводился анализ эпизодов ишемии и нарушений ритма сердца, связанных с эпизодами гастроэзофагеальных рефлюксов. Программный компьютерный анализ предполагал расчет показателей моторики и рН-метрии, а также индекса симптомов, связанных и не связанных с эпизодами рефлюкса.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы "Биостат". Предварительный анализ данных установил нормальное распределение величин, предопределившее дальнейшее использование параметрических методов (t-критерий Стьюдента). Достоверными считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был ниже 0,05.

Результаты исследования

Среди всех обследуемых больных ГЭРБ была выявлена у 80 пациентов, нарушения моторной функции пищевода - у 36 больных, из них неспецифические нарушения моторики пищевода - у 19 (52,7%) пациентов, сегментарный спазм пищевода (ССП) - у 14 (38,8%) и ахалазия кардии - у 3 (8,3%). У больных с ГЭРБ и НМП преобладали боли с загрудинной локализацией (61,25 и 72,2%, соответственно) с преимущественной иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левое плечо (36,25 и 22,2%, соответственно). У пациентов

с ГЭРБ наиболее часто встречались жгучие боли (45%), а у пациентов с НМП - давящие, распирающие (52,7%) и острые, схваткообразные (36,1%). Различной оказалась связь болевых эпизодов с приёмом пищи. Так, при ГЭРБ боли в груди возникали в основном после приёма пищи (48,75%), при НМП -во время приёма пищи (44,4%). У пациентов с ГЭРБ чаще отмечались незначительные и умеренные боли (36,25 и 53,25%), у пациентов НМП в 41,6 % -умеренные и в 30,6 % - выраженные. Частота эпизодов боли превалировала у больных с НМП, которые в 44,4% отмечали грудную боль несколько раз в день, а в 30,5% - ежедневную боль. У пациентов с ГЭРБ ежедневная боль в груди встречалась в 38,8% случаев, 1 раз в неделю - в 23,8%. У мужчин наиболее часто встречался грудная боль, ассоциированная с наличием ГЭРБ (56%), а у женщин - с нарушениями моторики пищевода (58%), с преобладанием ННМП (68%).

Таким образом, клиническая характеристика боли при заболеваниях пищевода, во многом сходна с болью в груди кардиального происхождения. Как показывают исследования Nevens и соавт., 1991 клинический анализ не позволяет во многих случаях разграничить боль в груди пищеводного и кардиального генеза. Более того, заболевания пищевода и сердца могут иметь "перекрестное" влияние друг на друга, существенно изменяя клиническую характеристику боли в груди (Tack J. и Janssens J., 1999). Наши наблюдения подтверждают данные, полученные Cherian и соавт., (1995), обследовавших 123 пациентов с некардиальной грудной болью. Авторы исследования установили, что наиболее частой причиной боли, связанной с нарушением моторной функции пищевода, являются неспецифические двигательные нарушения моторики пищевода, в меньшей степени боль ассоциируется с развитием сегментарного эзофагоспазма и реже всего - с диффузным эзофагоспазмом и ахалазией кардии.

В нашем исследовании установлено, что боль в грудной клетке наиболее часто встречалась у больных с неэрозивной формой ГЭРБ (НЭРБ) и рефлюкс-эзофагитом легкой (А) степени (74%). Меньшую часть составили больные с РЭ В и С (26%). У больных с неэрозивной формой ГЭРБ и легкой формой эзофагита (РЭ В) отмечалось достоверно большее количество болевых эпизодов за сутки (11,3±1,3 и 13,5±1,5, соответственно, pV 2<0,05), чем при тяжелой форме повреждения слизистой оболочки пищевода (РЭ С) степени - 4,8±0,3 эпизодов/сутки.

По данным внутрипищеводной манометрии у всех больных ГЭРБ с синдромом боли в груди отмечались проявления моторной дисфункции различных отделов пищевода. В частности, наиболее демонстративными в сравнении с показателями контрольной группы оказались признаки некомпетентности важнейшего компонента антирефлюксного барьера - дисфункции нижнего пищеводного сфинктера. Эти изменения включали в себя сокращение общей длины сфинктера, преимущественно за счёт его абдоминального отрезка (10,13±1,54 и 17,5±1,23 мм, соответственно, р<0,05), снижение давление по-

коя (13,01±1,2 и 20,04±1,3 мм рт. ст., соответственно, р<0,05), абдоминального давления (11,38+1,25 и 22,3±4,6 мм рт. ст., соответственно, р<0,05). Помимо этого у больных ГЭРБ с синдромом боли в грудной клетке отмечалось замедление эвакуации из пищевода желудочного и/или дуоденального содержимого, заброшенного во время рефлюкса. В сравнении с контрольной группой значительное и достоверное замедление пищеводного клиренса отмечалось при принятии больным горизонтального положения (9,2±1,4 и 2,86±0,61 мин., соответственно, р<0,05) и в постпрандиальном периоде (1,34±0,2 и 4,6±0,4 мин., соответственно, р<0,05).

Полагаем, что эти изменения являлись причиной частых рефлюксов содержимого желудка, и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод, приводили к увеличению времени контакта слизистой пищевода с кислым или щелочным содержимым, что в свою очередь, обусловило развитие боли в груди.

На сегодняшний день вопрос о механизме боли в груди, ассоциированной с заболеваниями пищевода, остаётся дискутабельным. Richter, J.E., 2004; Katz Р.О и соавт. (2003) и др. считают, что в основе этого феномена лежит взаимодействие кислотного или щелочного содержимого с хеморецепторами слизистой оболочки пищевода с последующим развитием болевого ощущения, либо развитие спазма гладкой мускулатуры пищевода.

Прямым подтверждением вышесказанного явилось проведение суточной рН-метрии у этих пациентов, показавшее превышение в сравнении с нормой основных мониторинговых компонентов, таких как общее количество эпизодов рефлюкса (10,8±7,8 и 92,4±9,24, соответственно, р<0,05), число эпизодов рефлюкса продолжительностью > 5 мин. (1,4± 1,2 и 4,8210,52, соответственно, р<0,05), продолжительность наиболее длительного эпизода ГЭР (7,1±2,4 и 23,6±4,31 мин., соответственно, р<0,05), а также % времени с рН< 4 - общего (3,3±1,1 и 10,5711,15, соответственно, р<0,05) и в горизонтальном положении больного (0,510,02 и 9,55+1,82, соответственно, р<0,05). Кроме этого отмечалось значительное и достоверное увеличение суммарного индекса повреждения пищевода (De Meester) по сравнению с группой здоровых добровольцев (16,76+0,6 и 40,98+4,17, соответственно, р<0,05).

Во время исследования болевые эпизоды в грудной клетке были отмечены у 60 (75%) из 80 пациентов с ГЭРБ. Считается, что симптом боли в грудной клетке связан с гастроэзофагеальным рефлюксом, если он возникает во время и/или в течение 5 минут после его развития (Richter, J.E., 1996). При проведении 24-часовой рН-метрии нами была отмечена тесная связь между эпизодами грудной боли и эпизодами кислотного и/или щелочного рефлюкса на основе расчета индекса симптомов. В 74,2% случаев эпизоды боли в грудной клетке были связаны с развитием гастроэзофагеальных рефлюксов. Более того, проведение одновременно суточной рН-метрии и холтеровского ЭКГ-мониторирования у 60 больных с болью в груди позволило нам выделить две субкатегории больных ГЭРБ. Общим для этих субкатегорий больных явля-

лось обнаружение тесной связи между появлением боли и развитием гастро-эзофагеального рефлюкса на основе расчета индекса симптомов. Первую из них составили 38 (68,3%) больных, которые не имели изменений при холте-ровском мониторинге ЭКГ, несмотря на эпизоды боли в груди, по своим характеристикам напоминающие стенокардию (рис. 1). Вторую подгруппу составили 22 (31,7%) пациента с ГЭРБ, у которых боль в груди ассоциировалась с изменениями на ЭКГ и эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса (рис.2). У 11(50%) человек из этой подгруппы эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса коррелировали с появлением боли в груди и одновременным появлением эпизодов ишемии (рис. 2), у 5 (23%) больных - с эпизодами единичной предсердной, парной желудочковой и предсердной экстрасистолии. Несколько реже боль в груди, ассоциировалась с одновременной регистрацией гастроэзофагеального рефлюкса и развитием эпизодов брадикардии (4 пациента, 18%) и только у 2 (9%) пациентов боль в груди, ассоциируемая с гастроэзо-фагеальным рефлюксом, сопровождалась одновременным развитием эпизодов тахикардии.

02:53:15 07:26:09

Рис. 1. На рН - грамме больной Б., страдающего ГЭРБ, два эпизода боли в груди, отмеченные маркерами, связанные с кислотными рефлюксами (рН<4), не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ ("поп cardiac chest pain syndrome")

Нами была выявлена тесная связь между эпизодами ишемии и нарушением сердечного ритма с одной стороны и эпизодами рефлюксов - с другой. Индекс симптомов для эпизодов ишемии у больных с "кардиальными проявлениями" ГЭРБ составил 78%, а для эпизодов нарушения ритма сердца- 69 %.

Нами было отмечено, что больные ИБС с сопутствующей ГЭРБ имели более глубокую депрессию сегмента БТ, более длительные эпизоды ишемии и площадь ишемии в сравнении с пациентами ГЭРБ без ИБС, но эти различия оказались статистически недостоверными (р>0,05). Кроме этого у больных ИБС в сочетании с ГЭРБ отмечалось значительное и достоверное увеличение количества эпизодов ишемии по сравнению с пациентами ГЭРБ без ИБС (р<0,05).

Боль Боль

................. I"1 " ИН1И111 I >■'■ ШН ^

О 05 00 00 10 00 00 15.00.00

--------у""—' У"'""---у'""- —

' •: '' ■ ,« ' . ■ : !■ ■ ■ . |' . I , 04:23:09 12:10:35

Рис. 2. На рН - грамме больного М., страдающего ГЭРБ, два эпизода боли в груди, отмеченные маркерами, связанные с кислотными рефлюксами (рН<4), сопровождающиеся развитием двух ишемических эпизодов на ЭКГ

У больных с "кардиальными" проявлениями ГЭРБ гастроэзофагеальный рефлюкс может рефлекторно вызывать спазм коронарных артерий, что при-

водит к приступу грудной боли, напоминающему истинную стенокардию с изменениями на ЭКГ: смещением сегмента ST ниже изоэлектрической линии, инверсией зубца Т, нарушением ритма сердца (Deanfield, J.E и соавт., 1984; Chambers, J., Bass С, 1990). У больных с ИБС и сопутствующей ГЭРБ гастро-эзофагеальный рефлюкс является триггером миокардиальной ишемии и аритмий (Meflow М. и соавт. 1983; Shauhan и соавт., 1993).

Следует отметить, что дисфункция обоих пищеводных сфинктеров (низкие показатели давления покоя) и другие признаки моторной дисфункции пищевода (снижение амплитуды и скорости перистальтических сокращений в средней и нижней третях пищевода, увеличение продолжительности волн сокращений, увеличение ретроградных, непередающихся низкоамплитудных и уменьшение перистальтических нормальных по амплитуде волн) были более выражены у больных с "кардиальными проявлениями" ГЭРБ, чем у больных с "некардиальными" проявлениями ("поп cardiac chest pain syndrome").

У пациентов с "кардиальными" проявлениями ГЭРБ было отмечено увеличение всех основных мониторинговых показателей рН в пищеводе, за исключением эпизодов ГЭР 2 5минут, в сравнении с больными с "некардиальными" проявлениями. Однако разница между этими двумя подгруппами была статистически значимой для общего количества эпизодов ГЭР (р<0,05), продолжительности наиболее длительного эпизода ГЭР (р<0,05) и суммарного индекса De Meester (р<0,05).

Таким образом, применение эндоскопического и рН-метрического исследования, а также одновременное проведение суточного рН- и ЭКГ-мониторинга позволило нам дифференцировать боль в груди, не связанную с заболеванием сердца ("поп cardiac chest pain syndrome") и связанную с появлением патологических признаков на ЭКГ у больных с ГЭРБ. Проведение амбулаторной манометрии у этих больных позволило выявить нарушения моторной функции пищевода, предопределяющие увеличение частоты патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, в свою очередь, обуславливающих появление характерных симптомов.

В тоже время у части больных с синдромом боли в груди имелись клинические признаки патологии пищевода (дисфагия, одинофагия, ощущение кома при прохождении пищи) при отсутствии диагностических критериев ГЭРБ. Проведение амбулаторной манометрии, одновременной суточной рН-метрии и ЭКГ-мониторинга, рентгенологического исследования позволило исключить у этих больных ГЭРБ и выявить разнообразные нарушения моторной функции пищевода, не сопровождающиеся появлением патологических изменений на ЭКГ. Клиническим признаком боли в груди, связанной с нарушениями моторики пищевода, являлось появление боли во время прохождения пищи по пищеводу (одинофагия) и при её проглатывании (дисфагия). Наиболее демонстративным было развитие этого варианта боли при проведении манометрии у больных с сегментарным эзофагоспазмом, в особенности при его локализации в области нижней трети пищевода и/или нижнего пище-

водного сфинктера ("пищевод щелкунчика" - "nutcracker esophagus")* Проведение манометрии с открытым катетером провоцирует ответную реакцию в пищеводе, приводящей к развитию эзофагоспазма, патогномомоничным манометрическим признаком которого является рост давления в пищеводе (Tack J. и Janssens J., 1999).

На рис.3, показан рост давления в пищеводе у больного К.; боль в груди развилась при провокации эзофагоспазма в верхних отделах пищевода манометрическим исследованием с ответной реакцией в виде подъема внутрипи-щеводного давления до 248 мм рт. ст.

12:50

AKBDIATORY

аоо юо

яоо

ISO

1Ш гл

X о

ил.

-УГУ.

¡Д.

>:«н> м:яз:эо ia:Mi

Б<1Л1>

^—ч/

И:

■ iMtio 1з;94:зо ia:s*:30

Рис. 3. Развитие боли в груди во время проведения манометрического исследования у больного К. (развитие сегментарного спазма на уровне верхнего отдела пищевода с подъемом давления до 248 мм. рт. ст.)

В 50% сегментарный спазм пищевода отмечался на уровне верхнего пищеводного сфинктера, в 35,7% - на уровне нижнего пищеводного сфинктера ("nutcracker esophagus"), в 14,3% случаев в верхней трети пищевода.

Помимо роста давления в пищеводе при проведении манометрии у больных данной категории выявлено значительное и достоверное увеличение общей длины нижнего пищеводного сфинктера и его торакального отдела у пациентов с "пищеводом щелкунчика" в сравнении с группой здоровых людей (52,0±3,7 мм и 31,0±2,74 мм, 39,4±1,8 мм и 20,96 ± 0,94 мм, соответственно, р, 2<0,05). Среднее значение давления покоя, торакального давления и давления в респираторной точке нижнего пищеводного сфинктера в группе больных с "пищеводом щелкунчика" оказались достоверно большими в сравнении с контрольной группой (р1_3<0,05). У пациентов с сегментарным спазмом на уровне верхнего пищеводного сфинктера наблюдалось достоверное

увеличение давление покоя верхнего пищеводного сфинктера по сравнению с показателями как у пациентов с "пищеводом щелкунчика", так и в группе здоровых лиц (р,.2<0,05). Нами было отмечено, что развитие загрудинной боли у больных с сегментарным спазмом верхнего пищеводного сфинктера, связано с увеличением давления при его сокращении.

Некоторые авторы считают, что внутрипищеводная манометрия является основным методом диагностики у больных с преходящими спазмами и дисфагией. Причём ценность исследования увеличивается, если манометрия проводится во время эпизодов загрудинных болей, во время которых можно установить взаимосвязь загрудинных болей и нарушений моторной функции пищевода (Katz P.O. и соавт. 1994; Achem R. и De Vault К. 2000).

У части пациентов боль в груди, несвязанная с заболеванием сердца ("поп cardiac chest pain syndrome") ассоциировалась с неспецифическими, но достаточно выраженными нарушениями моторики пищевода в его верхней, средней или нижней третях. Отмечалось достоверное увеличение продолжительности и снижение амплитуды перистальтических сокращений, а также уменьшение количества нормальных перистальтических волн и увеличение ретроградных, одновременных, непередающихся и повторяющихся низких по амплитуде волн (табл. 1).

Таблица 1

Процентное распределение различных типов волновых сокращений у больных с неспецифическими нарушениями моторики пищевода и в контрольной группе (М±т)

Волновая характеристика Пациенты с ННМП Контрольная группа

Перистальтические (%) 30,63±3,1* 57,6+7,5

Одновременные (%) 19,63±3,77* 11,6±4,2

Ретроградные (%) 33,11+3,27* 19,8±2,02

Непередающиеся (%) 36,37±3,52* 12,9±2,9

*- р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Мы склонны объяснить появление боли в груди у этих больных нарушениями висцерального восприятия, возможно обусловленными сенсибилизацией ноцицепторов пищевода, реагирующих на минимальные изменения давления в его просвете, вызванные болюсом пищи или процедурой мано-метрии. Предполагают, что грудная боль пищеводного происхождения связана со стимуляцией кислоточувствительных хеморецепторов при ГЭРБ и стимуляцией механорецепторов при патологически измененной моторике пищевода. Было предположено, что хроническое нарушение моторики повышает чувствительность пищеводного рецепторного аппарата. Ра1егеоп и соавт. (1995) в своей работе сравнивали восприятие нагнетания воздуха в пищевод у пациентов с грудной болью, не связанной с заболеванием сердца, со здоро-

выми добровольцами. Оказалось, что восприятие боли у группы, имевшей некардиальную боль, сильнее, чем у контрольной, т.е. пищеводные сенсорные нарушения являются результатом повышенной восприимчивости ноци-цепторов, локализованных в стенке пищевода.

Доказательства наличия ноцицепторов в структурах пищевода получены в исследовании Sengupta J.N и соавторов (1990, 1992). Авторы указывают на существование двух типов пищеводных ноцицепторов (с высоким, и с низким порогом активации). Возникновение грудной боли они связывают с воздействием растяжения стенки пищевода на ноцицепторы, локализованные в продольной мускулатуре пищеводной стенки.

Боль в груди у больных с ахалазией кардии ассоциировалась с весьма па-тогномоничными симптомами, позволяющими предположить наличие этого заболевания уже при проведении манометрии. Речь идет об отсутствии должного расслабления нижнего пищеводного сфинктера и его координации с актом глотания, а также выраженным увеличением остаточного давления нижнего пищеводного сфинктера (табл. 2.).

Таблица 2

Функциональная характеристика нижнего пищеводного сфинктера у больных ахалазией кардии в сравнении с показателями здоровых лиц

Группы Остаточное давление НПС (мм. рт. ст.) Длительность релаксации НПС (сек.) Координация релаксации НПС (%)

Больные с АК 15,0±0,58* 2,33+0,33* -

Контрольная группа 2,6±2,1 6,8±1,2 96,2±0,8

* - р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Анализ показателей, которые характеризуют частоту возникновения типов и морфологию пиков волновых сокращений в группе пациентов с ахалазией кардии, выявил значительную перистальтическую дисфункцию. Так у больных с этой патологией отмечалось резкое и достоверное уменьшение доли перистальтических сокращений и увеличение ретроградных и непере-дающихся волн по сравнению с группой здоровых добровольцев (р1_3<0,05).

А.Л. Гребенев и соавт. (1976) убедительно доказали наличие выраженных функциональных расстройств тонуса, перистальтики кардии и всего пищевода при ахалазии кардии.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что синдром боли в груди довольно часто встречается у больных с патологией пищевода, включающую ГЭРБ и разнообразные нарушения моторики. Комплексная оценка клинической картины, данных рентгенографии, эзофагогастродуоде-носкопии, внутрипищеводной манометрии и одновременного рН- и ЭКГ-

мониторирования позволяет дифференцировать боль в грудной клетке при различных заболеваниях пищевода.

Выводы

1. Боль в груди у больных ГЭРБ и НМП по своей локализации, распространенности, иррадиации, характеру и длительности имеет сходство с болью при заболеваниях сердца и не имеет существенных клинических различий в сравниваемых группах. Исключением является связь между появлением боли и приемом пищи (после приема при ГЭРБ, во время приема - при НМП).

2. Проведение стационарной манометрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, ассоциированные с выявлением разнообразной дисфункции пищевода, а одновременное проведение внутрипищеводной рН-метрии и ЭКГ-мониторинга - дифференцировать боль в груди при развитии гастроэзофагеальных рефлюксов: некардиального происхождения и связанной с изменениями на ЭКГ.

3. Проведение 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, связанные с развитием патологических гастроэзофагеальных рефлюксов.

4. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование позволяет выявлять наличие временной взаимосвязи между эпизодами рефлюкса и загрудинных болей, сопровождающихся нарушениями ритма сердца и ишемическими изменениями на ЭКГ, а также временную взаимосвязь между появлением боли, связанной с эпизодами рефлюкса и не связанной с патологией сердца.

Практические рекомендации

1. У больных с болью в груди, не ассоциированной с заболеваниями сердца, рекомендовано исследование пищевода для поиска заболеваний, в клинике которых возможна связь с гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭРБ) или нарушениями моторики (сегментарные спазмы, ахалазия, неспецифические нарушения моторики).

2. В целях дифференциальной диагностики синдрома загрудинной боли, не ассоциированной с заболеваниями сердца, пищеводного происхождения в план обследования больных включать наряду с эндоскопией и рентгеноскопией амбулаторную манометрию и 24-часовую рН-метрию и ЭКГ-мониторирование.

3. В целях дифференциальной диагностики боли в грудной клетки, не ассоциированной с заболеваниями сердца, и/или связанной с появлением изменений на ЭКГ, у больных ГЭРБ рекомендуется проводить одновременно 24-часовый мониторинг рН и ЭКГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пасечников, В.Д. Экстрапищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников, H.A. Ковалёва, Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко, М.И. Сойхер, E.H. Слинько, О.Ю. Позднякова // Материалы научно - практической конференции «Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению», Москва ГВКГ им. Бурденко. - 2001. - С. 16-30.

2. Пасечников, В.Д. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом non-cardiac chest pain / В.Д. Пасечников, H.A. Ковалёва, О.Ю. Позднякова, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько, Т.К. Суханова // Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической недели. Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол. - Москва. - 2001.-T.il. -№ 5. -С.11.

3. Ивахненко, О.И. Оценка эффективности применения париета у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по данным суточной рН-метрии и манометрии пищевода / О.И. Ивахненко, E.H. Слинько, Т.К. Суханова, Н.Ф. Лавренюк, H.A. Ковалёва, О.Ю. Позднякова И Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Москва. - 2001. - Т. 11. - № 5. - С. 10.

4. Пасечников, В.Д. Экстрапищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников, H.A. Ковалёва, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько, Т.К. Суханова, М.И. Сойхер, О.Ю. Позднякова // Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической недели. Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Москва. - 2001. - Т.11. - № 5. - С.11.

5. Позднякова, О.Ю. Оценка эффективности применения ланзапа, коор-динакса и нифедипина у больных с моторными нарушениями пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по данным суточной рН-метрии, манометрии пищевода / О.Ю. Позднякова, В.Д. Пасечников, Т.К. Суханова, E.H. Слинько // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». Геленджик, 2002.-С. 199- 200.

6. Позднякова, О.Ю. Возможности внутрипищеводной манометрии и 24-часовой рН-метрии в диагностике некардиальной боли в грудной клетке / О.Ю. Позднякова, В.Д. Пасечников, Т.К. Суханова, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько // Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». Геленджик, 2002. - С.200-201.

7. Суханова, Т.К. Роль суточной рН-метрии и внутрипищеводной манометрии в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с бронхоле-гочными проявлениями / Т.К. Суханова, О.Ю. Позднякова, О.И. Ивахненко, E.H. Слинько // Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». Геленджик, 2002. - С.188-189.

8. Пасечников, В.Д. Диагностика внепищеводных (атипичных) проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников, О.И. Ивах-ненко, Е.Н. Слинько, О.Ю. Позднякова, В.В. Алфёров, С.А. Выскребенцева // Материалы 8-й Российской Гастроэнтерологической недели. Москва, 2002. Приложение № 17 к Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.-Т.12. -№ 5,2002. - С.10.

9. Ивахненко, О.И. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с щелочным рефлюксом / О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько, С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, О.Ю. Позднякова // Материалы 8-й Российской Гастроэнтерологической недели. Москва, 2002. Приложение № 17 к Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Т.12. - № 5, 2002. - С.10.

10. Выскребенцева, С.А. Диагностика моторных нарушений желудка и пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, О.Ю. Позднякова, Г.В. Коломийцева //Материалы 8-й Российской Гастроэнтерологической недели. Москва, 2002. Приложение № 17 к Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Т.12. - № 5,

2002.-С.10.

11. Позднякова, О.Ю. Эффективность применения комбинации фамоти-дина и мотилиума у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проявляющейся болью в грудной клетке / О.Ю. Позднякова, С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, Г.В. Коломийцева, В.Д. Пасечников // Всероссийская Научно-практическая конференция хирургов. Кисловодск. - 2003. - С.94.

12. Выскребенцева, С.А. Диагностика моторных нарушений желудка у больных с различной степенью выраженности рефлюкс-эзофагита по данным суточной электрогастрографии / С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, О.Ю. Позднякова, М.В. Перекалина // Всероссийская Научно-практическая конференция хирургов. Кисловодск. - 2003. - С.93-94.

13. Перекалина, М.В. Гастроэзофаголарингеальный рефлюкс как фактор риска развития ларингита / М.В. Перекалина, С.А. Выскребенцева, О.Ю. Позднякова, О.И. Ивахненко // Всероссийская Научно-практическая конференция хирургов. Кисловодск. - 2003. - С.94.

14. Пасечников, В.Д. Патология сердечно-сосудистой системы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников, О.Ю. Позднякова, Т.К., Суханова, В.В. Алфёров, С.А. Выскребенцева // Материалы 9-й Российской Гастроэнтерологической недели. Москва, 2003. Приложение № 21 к Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Т.13. - № 5,2003. - С.12.

15. Выскребенцева, С.А. Состояние моторной функции пищевода и желудка у больных ГЭРБ, протекающей с поражением JIOP-органов / С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, М.В. Перекалина, О.Ю. Позднякова // Материалы 9-й Российской Гастроэнтерологической недели. Москва, 2003. Приложение № 21 к Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Т.13. - № 5,

2003.-С.12.

16. Passetchnikov, V.D. Bronchopulmonary manifestations of gastroesophageal

reflux / V.D. Passetchnikov, Т.К. Sukhanova, O.Y. Pozdnyakova // Gut. - 2003. -Vol. 52.-Suppl. 6.-A 125.

17. Passetchnikov, V.D. The role of 24-hour pH-monitoring and esophageal manometry in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease with bronchopulmonary manifestation / V.D. Passetchnikov, Т.К. Sukhanova, O.Y. Pozdnyakova // Journal of clinical gastroenterology. O.E.S.O. Abstracts 7th world congress. - 2004. -Vol. 38.-Issue 2.

18. Позднякова, О.Ю. Терапия комбинацией омепразола и мотилиума у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с синдромом боли в грудной клетке / О.Ю. Позднякова, Т.К. Суханова // Материалы 10-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва, 2004 г. Приложение № 23 к Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. - Т. 15. - № 5,2004. - С. 12.

ПОЗДНЯКОВА ОКСАНА ЮРЬЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 04.03.05. Подписано в печать 03.03.05. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,2. Уч.-изд. л. 1,4. Заказ 1750. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

»-4053

РНБ Русский фонд

2006-4 11623

Оглавление диссертации Позднякова, Оксана Юрьевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СИНДРОМ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ ГАСТРОЭЗО-ФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И НАРУШЕНИЯХ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1Л. Формирование понятия "некардиалыюй" боли в грудной клетке

1.2. Основные исторические моменты в развитии понятия о "некар-диальной" боли в области сердца (1ЧССР)

1.3. Эпидемиология

1.4. Патогенез грудной боли пищеводного происхождения

1.4.1. Пищеводные механо - и хеморецепторы

1.4.2. Висцеральная гиперальгезия и функциональные гастроинте-стинальные нарушения

1.4.3. Рефлекторная грудная боль

1.4.4. Эзофагокардиальный рефлекс

1.4.5. Микроваскулярная ангина

1.4.6. Влияние оксида азота на моторику пищевода и тонус НПС

1.4.7. Сочетание патологии сердца с ГЭРБ и/или нарушениями моторной функции пищевода

1.5. Клинические проявления грудной боли пищеводного происхождения

1.6. Диагностика грудной боли пищеводного происхождения

1.7. Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке

1.7.1. Грудная боль, связанная с патологией сердца

1.7.2. Грудная боль, связанная с заболеваниями пищевода

1.7.3. Грудная боль, связанная с заболеваниями бронхолегочпого аппарата

1.7.4. Грудная боль психогенного происхождения

1.7.5. Грудная боль, связанная с патологией позвоночника, мышц плечевого пояса и передней грудной стенки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40 '

2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных

2.1.1. Общестатистические данные

2.1.2. Критерии включения

2.1.3. Критерии исключения

2.1.4. Распределение больных в соответствии с характеристиками групп и клиническим статусом

2.2. Методы исследования

2.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

2.2.2. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта

2.2.3. Пищеводная манометрия

2.2.4. Внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия

2.3. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ДАННЫХ ВНУТРИПИЩЕВОДНОИ МАНОМЕТ-РИИ У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И НАРУШЕНИЯХ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА (собственные данные)

3.1. Показатели внутрипищеводной манометрии у больных ГЭРБ с СГБ

3.1.1. Функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера у больных ГЭРБ с СГБ

3.1.2. Показатели моторной функции пищевода у больных ГЭРБ с СГБ

3.1.3. Функциональное состояние верхнего пищеводного сфинктера у больных ГЭРБ с СГБ

3.2. Показатели внутри пищеводной манометрии у больных с ННМП

3.2.1.Функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера у больных с ННМП

3.2.2. Показатели моторной функции пищевода у больных с ННМП

3.2.3. Функциональное состояние верхнего пищеводного сфинктера у больных с ННМП

3.3. Показатели внутрипищеводной манометрии у больных с сегментарным спазмом пищевода (ССП)

3.3.1. Функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера у больных с ССП

3.3.2. Показатели моторной функции пищевода с ССП

3.3.3. Функциональное состояние верхнего пищеводного сфинктера у больных с ССП

3.4. Показатели внутрипищеводной манометрии у больных с АК

3.4.1. Функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера у больных с АК

3.4.2. Показатели моторной функции пищевода у больных с АК

3.4.3. Функциональное состояние верхнего пищеводного сфинктера у больных с АК

3.5. Сопоставление показателей внутрипищеводной манометрии у больных с ГЭРБ и различными нарушениями моторной функции пищевода

ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ рН- И ЭКГ-МОНИТОРИРО-ВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ С СИНДРОМОМ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ (собственные данные)

4.1. Основные показатели внутрипищеводной рН-метрии у больных

4.2. Данные Холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ГЭРБ с синдромом боли в грудной клетке

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Позднякова, Оксана Юрьевна, автореферат

Актуальность исследования: Боль в грудной клетке - один из симптомов, наиболее часто встречающихся в повседневной врачебной практике. Ежегодно увеличивается количество обращений в стационары, поликлиники, станции скорой помощи пациентов с самыми различными вариантами грудной боли [174, 230, 255]. В связи с многообразием причин, обуславливающих боль в груди, возможны ошибки в интерпретации этого симптома, особенно на предварительном этапе обследования [1, 8, 75]. Синдром боли в грудной клетке может быть связан не только с патологией сердца, но и с заболеваниями органов пищеварения, дыхания, средостения, костно-мышечного аппарата [10, 83,281].

Грудная боль является одним из основных источников утраты трудоспособности у больных с указанной патологией. Как правило, испытав чувство боли, эти пациенты даже в случае нормального коронарографического исследования, в 50% случаев продолжают считать себя кардиологическими больными, принимать сердечные препараты и долгое время остаются нетрудоспособными [203].

В настоящее время большинство исследователей разделяют точку зрения, что в группу больных с синдромом боли в груди пищеводного происхождения, не связанной с заболеваниями сердца ("non-cardiac chest pain syndrome"), входят пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), расстройствами моторной функции пищевода и абнормальным висцеральным восприятием. Синдром боли в груди пищеводпого происхождения, не связанной с заболеваниями сердца, является одним из так называемых экстра-гшщеводных "атипичных" проявлений ГЭРБ, включающих патологию бронхов, лёгких, сердца и ЛОР-органов [77, 241, 242]. Считается, что боль в грудной клетке является наиболее часто встречающимся экстрапищеводным проявлением ГЭРБ и по статистике занимает второе место после изжоги.

В то же время указывается, что расстройства моторики пищевода несколько реже, чем ГЭРБ, являются причиной боли в груди, не связанной с заболеваниями сердца [169, 177, 195]. Так A. Banikiewich и соавт. [64, 65] в своём исследовании у 62% пациентов, имеющих боли в грудной клетке, выявляли патологию пищевода (из них у 3/5 ГЭРБ, у 2/5 гипермоторную диски-незию). Cherian и соавт. указывали, что наиболее частой причиной загрудин-ной боли, связанной с нарушением моторной функции пищевода (НМП), являются неспецифические двигательные нарушения моторики пищевода, затем идёт сегментарный эзофагоспазм и реже всего встречается диффузный эзофагоспазм и ахалазия кардии [106]. Другие авторы считают, что среди различных нарушений моторной функции пищевода грудная боль чаще всего ассоциирована с «пищеводом щелкунчика» - вариантом сегментарного эзо-фагоспазма на уровне нижних отделов пищевода [47, 76, 250].

Выявление одновременных изменений со стороны пищевода, сердца, психоэмоциональной сферы у многих пациентов с синдромом боли в грудной клетке привело к предположению о существовании висцеральной патологической ноцицепции, которая является доминирующим механизмом функциональной грудной боли пищеводного происхождения. Именно поэтому некоторые авторы объясняют часто встречающиеся панические нарушения у больных с синдромом боли в грудной клетке системными нарушениями висцерального восприятия [141, 250, 258].

Патогенетические механизмы, способствующие появлению болей в грудной клетке, ассоциированные с ГЭРБ и нарушениями моторной функции пищевода многообразны и до конца не выяснены. Допускается возможность существования следующих механизмов [5]:

- патологические сокращения стенок пищевода вследствие раздражения специфических механорецепторов, располагающихся под слизистой оболочкой пищевода;

- изменение давления в пищеводе вследствие изменения порога чувствительности ноцицепторов, с последующим растяжением стенок пищевода, приводящим к ишемии мышц, вследствие ухудшения их кровоснабжения;

- растяжение стенок пищевода, возникающее при нарушениях расслабления его нижнего сфинктера и/или транзита болюса пищи в просвете пищевода.

Следует отметить, что диагностика боли в груди, связанной с заболеваниями пищевода составляет существенную проблему не только для врачей общей практики, но и гастроэнтерологов. Исследования, проведённые в странах Западной Европы, выявили, что у 30 - 50% пациентов с ангинозно-подобной болью отсутствуют какие либо изменения в коронарных артериях, причём у половины таких больных причиной боли является гастроэзофаге-альный рефлюкс (ГЭР) [143, 242]. У этих категорий пациентов с болью в груди, практически мало отличаемой по клиническим признакам от стенокардии, при тщательном обследовании, включающем суточное мониториро-вание ЭКГ, проведение велоэргометрии и коронарографии не обнаруживается изменений, характерных для ишемической болезни сердца (ИБС). Боль в грудной клетке при ГЭРБ может быть спровоцирована физической яагрузкой и мимикрировать стенокардию, даже во время проведения велоэргометрии [243]. В этом случае боль в груди расценивают как "некардиальные" проявления ГЭРБ или НМЛ ("non-cardiac chest pain syndrome") [175]. В то же время до 50% больных со стенокардией, обусловленной.коронарным атеросклерозом, страдают ГЭРБ [149]. У этих больных гастроэзофагеальный рефлюкс является триггером грудной боли, напоминающей истинную стенокардию с изменениями на ЭКГ, включая ишемию и нарушения ритма [290]. Боль в груди и изменения на ЭКГ в данном случае расцениваются как "кардиаль-ные" проявления ГЭРБ [174, 175]. В свою очередь, фармакотерапия больных с ИБС нитратами и антагонистами ионов кальция способствует снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая риск развития ГЭРБ [84, 247].

Широко используемая сегодня внутрипищеводная манометрия позволяет не только выявить характер пищеводных дискинезий (сегментарный или диффузный спазм, ахалазию кардии, неспецифические нарушения моторики), но и подтвердить наличие временной взаимосвязи между нарушением моторной функции пищевода и эпизодами загрудинных болей [12, 39, 50]. Для дифференциальной диагностики болевых ощущений в грудной клетке при ГЭРБ, ИБС, а также их комбинации, проводят одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование. В частности, по мнению некоторых исследователей, это позволяет подтвердить взаимосвязь ГЭР с загрудинной болью, нарушениями ритма сердца и ишемическими изменениями на ЭКГ [20, 65].

Таким образом, актуальность исследования предопределена частотой распространённости синдрома боли в грудной клетке, связанной с ГЭРБ, различными нарушениями моторной функции пищевода, ИБС и их сочетанными проявлениями, ошибками в диагностике, отсутствием алгоритма дифферен-" цированной диагностики.

Синдром боли в грудной клетке, ассоциированный с ГЭРБ и нарушениями моторики пищевода, привлекает внимание многих учёных, врачей, и, тем не менее, несмотря на большой интерес к данным заболеваниям и несомненные успехи в их изучении, остаётся много неясных и спорных вопросов, требующих разрешения и дальнейшего изучения.

В своей совокупности всё выше перечисленное явилось побуждающим началом к выполнению настоящего исследования.

Цель исследования: Совершенствование диагностики боли в грудной клетке у больных с ГЭРБ и различными нарушениями моторной функции пищевода при использовании одновременного рН- и ЭКГ- мониторирования, стационарной впутрипищеводной манометрии.

Основные задачи исследования:

Научная новизна работы. Впервые на достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение синдрома боли в груди как клинического проявления ГЭРБ и нарушений моторики пищевода. Определена роль гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагоспазма и неспецифических нарушений моторики в развитии синдрома боли в груди, не связанного с заболеваниями сердца. Установлена триггерная роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии эпизодов боли, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца у больных ГЭРБ и ИБС, сочетающейся с ГЭРБ. Установлена роль внутрипищеводной манометрии в диагностике дисфункции различных отделов пищевода у больных с ГЭРБ, неспецифическими нарушениями моторики, различными вариантами сегментарного эзофагоспазма и ахалазией кардии. Проведена оценка основных показателей 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных с ГЭРБ, ассоциированной с болью в груди.

Оценена роль эндоскопического исследования, внутрипищеводной манометрии, одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования в дифференциальной диагностике синдрома боли в грудной клетке у больных ГЭРБ и различных нарушениях моторики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Боль в груди у больных с заболеваниями пищевода (ГЭРБ и НМП) по своей локализации, иррадиации, характеру и длительности не имеет существенных клинических различий у больных сравниваемых категорий и во многом сходна с болью при заболеваниях сердца. Отличительной особенностью для боли в груди, связанной с заболеваниями пищевода, является связь между появлением боли и приемом пищи (при НМП во время приема пищи, при ГЭРБ после приема пищи).

2. Проведение стационарной манометрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, не связанной с заболеванием сердца ("поп cardiac chest pain syndrome"), развивающихся вследствие нарушений моторики ^пищевода и проявляющихся разнообразной дисфункцией его отделов.

3. Пролонгированное мониторирование рН в пищеводе позволяет дифференцировать эпизоды боли в груди, ассоциированные с гастроэзофагеальны-ми рефлюксами от эпизодов боли, развитие которых вызвано другими факторами.

Научно-практическая значимость работы. Показана возможность повышения эффективности диагностики боли в груди, не связанной с заболеванием сердца, у больных с нарушениями моторики пищевода посредством проведения стационарной манометрии. Обосновано проведение одновременного рН- и ЭКГ-мониторирования в целях дифференциальной диагностики боли в грудной клетке, сопровождающейся появлением изменений на ЭКГ или их отсутствием у больных с ГЭРБ и ИБС, сочетающейся с ГЭРБ.

Практическое использование полученных результатов. Полученные результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, в лечебно-диагностический процесс гастроэнтерологического и терапевтического отделений Ставропольской городской клинической больницы № 2.

Материалы диссертации изложены в 18 печатных работах в отечественных и иностранных журналах. Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на Vil, VIII, IX и X Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004), на научно-практической конференции «Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению» (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию КМВ (Кисловодск, 2003).

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода"

выводы

1. Боль в груди у больных ГЭРБ и НМЛ по своей локализации, распространенности, иррадиации, характеру и длительности имеет сходство с болью при заболеваниях сердца и не имеет существенных клинических различий в сравниваемых группах. Исключением является связь между появлением боли и приемом пищи (после приема при ГЭРБ, во время приема - при НМЛ).

2. Проведение стационарной манометрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, ассоциированные с выявлением разнообразной дисфункции пищевода, а одновременное проведение внутрипищеводной рН-метрии и ЭКГ-мониторинга - дифференцировать боль в груди при развитии гастроэзо-фагеальных рефлюксов: некардиального происхождения и связанной с изменениями на ЭКГ.

3. Проведение 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии позволяет верифицировать эпизоды боли в груди, связанные с развитием патологических га-строэзофагеальных рефлюксов.

4. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование позволяет выявлять наличие временной взаимосвязи между эпизодами рефлюкса и загрудинных болей, сопровождающихся нарушениями ритма сердца и изменениями на ЭКГ, а также временную взаимосвязь между появлением боли, связанной с эпизодами рефлюкса и не связанной с патологией сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В целях дифференциальной диагностики синдрома загрудинной боли, не ассоциированной с заболеваниями сердца,, пищеводного происхождения в план обследования больных включать наряду с эндоскопией и рентгеноскопией амбулаторную манометрию, 24-часовую рН-метрию и ЭКГ-мониторирование.

3. В целях дифференциальной диагностики боли в Трудной клетки, не ассоциированной с заболеваниями сердца, и/или связанной с появлением изменений на ЭКГ, у больных ГЭРБ рекомендуется проводить одновременно 24-часовый мониторинг рН и ЭКГ.

136

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Позднякова, Оксана Юрьевна

1. Аллилуев, И.Г. Боль в грудной клетке: диагностика и лечение/ И.Г. Аллилуевым., 2000. -С.6-141.

2. Белоусова, Е.А. Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов в гастроэнтерологии. / Е.А Белоусова // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2000. - № 3. -С.14-17.

3. Буеверов, А.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы? / А.О. Буеверов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. -№ 5. - С.71-73.

4. Вальцова, Е.Д. Суточная рН-метрия пищевода — золотой стандарт диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Е.Д. Вальцова, И.Н. Никушкина, И.В. Маев // Materia Medica. 2000. - № 2 (26). - С.З-11.

5. Васильев, Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение / Ю.В. Васильев // CONSILIUM- MEDICUM 2002, - Том 04/N, №7.-С. 1-4.

6. Васильев, Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - № 3.-С.23-26.

7. Васильев, Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // CONSILIUM MEDICUM. - 2002, том 04/N, № 1. -C.l-6.

8. Голочевская, B.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? / B.C. Голочевская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - №3. - С.43-46.

9. Горбачёв, В.В. Практическая кардиология / В.В. Горбачёв. 1997г. -Минск.-Т.1.-С.169-174.

10. Гребенев, А.Л. Ахалазия кардии / А.Л. Гребенев., В.Х. Василенко, Г.А. Суворова М.: Медицина. - 1976.

11. Григорьев, П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. СПб., 1997. - С.7-19.

12. Григорьев, П.Я. Недостаточность кардии и рефлюкс эзофагит./ ШЯ. Григорьев, Э.П. Яковенко // Клин, медицина. - 1996. - С. 11-14.

13. Гриневич, В.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета / В.Б. Гриневич, О.А Саблин, И.В. Богданов. Учебн. пособие. -СПб., 2001.-29 с.

14. Жуков, H.A. Рефлюксная болезнь желудочно-кишечного тракта и органы мишени / Н.А Жуков., В.А Ахмедов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепагологии, колопроктологии. 1999. - № 1.- С.68-81.

15. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / В.Т. Ивашкин, A.C. Трухманов. М.: Триада-X, 2000. - 179с.

16. Калинин A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / A.B. Калинин//Врач. 1999. - №9.-С. 15-17.

17. Калинин, A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / A.B. Калинин // Терапевтический архив. 1996.- №8. - С. 16-20.

18. Калинин, A.B. Опыт применения прокинетика мотилиума при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / A.B. Калинин, A.C. Логвинов // Клин, медицина. 1996. - №6. - С.61-62.

19. Комаров, Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии / Ф.И. Комарова, A.JT. Гребенев, A.A. Шептулин. М.: Медицина, 1995г. - Т. 1. - 189сл

20. Кубышкин, В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новые тенденции в диагностике и лечении / В.А. Кубышкин., Б.С. Корняк, Р.Х. Азимов // Клин, медицина. - 1999. - №3. - С. 15-20.

21. Кубышкин, В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь современные тенденции лечения заболевания / В.А. Кубышкин., Б.С. Корняк, Р.Х. Азимов, Т.Г. Чернова // Российский, журн. гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. - 1998. - №4. - С.9-14.

22. Кубышкин, В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение / В.А. Кубышкин., Б.С. Корняк. -М., 1999г. С.9-176.

23. Маев, И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / И.В. Маев, Е.С. Вючнова, Е.Г. Лебедева и др. // Materia Medica. 2000. - № 2 (26). -С.12-25.

24. Маев, И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / И.В. Маев. Учебн. пособие. М., 2000. - 53с.

25. Моргенштерн, А.З. Ахалазия кардии / А.З. Моргенштерн, под. ред. проф. С.А. Рейиберга. -М.: Медицина, 1968. С. 160.

26. Погромов, А. П. Результаты одновременного pH и ЭКГ - мониториро-вания у больных с кардиалгией / А. П. Погромов, А.Ю. Шишлов., A.A. Стремоухов, М.А. Дымшиц // Клин, медицина. - 2001. - №5.- С.20-24.

27. Старостин, Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. /Б.Д. Старостин // Русский мед. Журнал. 1997. -том 5, № 2. - С.1-13.

28. Тамулевичюте, Д.И. Болезни пищевода и кардии / Д.И.Тамулевичюте, A.M. Витенас. -М.: Медицина, 1986. С.5-280.

29. Таранченко, Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемиче-ской болезнью сердца. / Ю.В. Таранченко, Л.А Звенигорская // CON-SILIUM-MEDICUM Приложение. 2002. - том 04/N. - С. 1-3.

30. Трухманов, A.C. Дискинезии пищевода: клиническая картина, диагностика, классификация, лечение / A.C. Трухманов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 3.-С.46- 49.

31. Трухманов, A.C. Клинические перспективы диагностики и лечения га-стро-эзофагеальной рефлюксной болезни / A.C. Трухманов // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. -№ 1.- С.59- 61.

32. Трухманов, A.C. Место ингибиторов протонного насоса в лечении реф-люкс эзофагита / A.C. Трухманов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - №5. - С.99-103.

33. Трухманов, A.C. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения. / A.C. Трухманов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - №1. - С.39- 44.

34. Фельдшерова, H.A. Сравнение фармакокинетических свойств и эффективной деятельности ингибиторов протонной помпы / H.A. Фельдшерова // Качественная клиническая практика. — 2001. № 1. - С.31-36.

35. Фролькис, A.B. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода / A.B. Фролькис // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - №4. - С. 18-22.

36. Шептулин, A.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / A.A. Шеп-тулин // Рус. мед. журнал.-1998г.- Т.6. №1

37. Шептулин, A.A. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Современные методы диагностики и лечения / A.A. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 6.- С.89-91.

38. Шептулин, A.A. Новое в диагностике и лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и ахалазии кардии / А.А Шептулин., A.C. Трухманов // Клин, медицина. 1998. - № 5. - С.15-19.

39. Шептулин, A.A. Новый прокинетический препарат цизаприд: фармакологические свойства и возможности клинического применения. / A.A. Шептулин, Н.Н Мурадов // Клин, медицина. 1997. - №7. - С.53-56.

40. Шептулин, A.A. Прокинетический препарат мотилиум: фармакологические свойства и возможности клинического применения / A.A. Шептулин // Клин, медицина. 1997. -№11.- С.48-50.

41. Шептулин, А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита. / А.А Шептулин, B.JI Хромов, Е.А Санкина // Клин, медицина. 1995. - № 6. - С. 11-14.

42. Achem, S.R. Unexplained chest pain at the turn of the century / Achem, S.R., M.D., K.R. F.A.C.G., Devault, M.D., F.A.C.G. // Am. J. of Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, №1. - January. - P. 1-6.

43. Achem, S.R. Chest pain Associated with Nutcracker esophagus: A Preliminary Study of the Role of Gastroesophageal Reflux / S.R. Achem, E. Byron Kolts et al. // Am. J. of Gastroenterol. 1993. - Vol.88, №2. - P. - 187-192.

44. Achem, S.R. Current medical therapy for esophageal motility disorders / S.R. Achem, B.E. Kolts // Am. J. Med. 1992. - Vol.92. - Suppl 5A. -P. 1733-1736.

45. Achem, S.R. Developments in Chest Pain of Undetermined Origin / S.R. Achem, R.K. de Vault // Cur. Gastroenterol. Rep. 2000. - Vol.2. - P.201-205.

46. Achem, S.R. Treatment of acid related non-cardiac chest pain: A doubleblind placebo controlled study of omeprazole vs. placebo. / S.R. Achem, B.E Kolts, J.E. Richter et al. // Gastroenterology. 1993. - 104: A 29.

47. Adamek, R.J. Esophageal motility disorders and their coexistence with pathologic acid reflux in patients with non-cardiac chest pain. / R.J. Adamek, M. Wegener, M Z. Wienbeck et al. // Scand J. Gastroenterol. -1995,-Vol.30.-P.833-838.

48. Adamek, R.J. Diagnosis of functional esophageal disorders in non cardiac chest pain syndrome. / R.J. Adamek, M. Wegener, M Z. Wienbeck // Gastroenterol. - 1993. - Vol.31, № 12,-December.-P.751-757.

49. Adamek, R.J. Esophageal motility patterns in patients with and without coronary heart disease and healthy controls. / R.J. Adamek, B. Roth, C.H. Zymanski et al. // Hepatogastroenterol. 1999. - Vol.46, № 27. - May. -P. 1759-1764.

50. Alban-Davies, H. Angina-like esophageal pain: differentiation from cardiac pain by history. / H. Alban-Davies, D.B. Jones, J. Rhodes et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1985. - Vol.7. - P.477.

51. Allescher, H.D. Medical treatment of esophageal motility disorders. / H.D. Allescher., W.J. Ravich //Dysphagia. 1993. - Vol.8, № 2. - P. 125-134.

52. Anderson, KO. Stress induced alteration of esophageal pressure in healthy volunteers and non-cardiac chest pain. / KO. Anderson, C.B. Dalton et al. // Dig. Dis. Sei. 1989. - Vol.34. - P.89-91.

53. Anonymous. An exploratory report of chest pain in primary care: a report from Ambulatory Sentinel Practice Network. / Anonymous. // J. Am. Board. Fam. Pract.- 1990.-Vol.3.-P. 143-150.

54. Anonymous. Oesophageal pH monitoring for disease in infants and children /Reflux-induced pain. P.46-48.

55. Anonymous. Thoracic pain from the viewpoint of the gastroenterologist: diagnosis and therapy / Schweiz Rundsch // Med. Prax. 2001. - Vol.90 (24). - June. - P. 1087-1092.

56. Aziz, Q. Identification of human brain loci processing esophageal sensation using positron emission tomography. / Q.Aziz, J.L.Andersson, S. Valind et al. // Gastroenterology. 1997. - Vol.113. - P.50-59.

57. Bajwa, A. Neurocardiac response tonesiophageal electric stimulation in humans: effects of varying stimulation frequencies. / A. Bajwa, S. Hollerbach,

58. M.V. Kamath et al. // Am. J. Physiol: Reg. Integ. Comp. Physiol. 1997, 272:R 896-901.

59. Bak, Y.T. Predictive value of symptom profiles in patients wish suspected oesophageal dysmotility. / Y.T. Bak., M.Lorang, P.R Evans et al. // Scand J. Gastroenterol. 1994. - Vol.29, № 5. - May. - P.392-397.

60. Balaban, D.H. Sustained esophageal contraction: a marker of esophageal chest pain identified by intraluminal ultrasonography. / D.H. Balaban, Y. Yamamoto, J. Liu et al. // Gastroenterology. 1999. - Vol.116. - P.29-37.

61. Baldi, F. Non — cardiac chest pain: a real clinical problem. / F. Baldi, F. Fer-rarini // Eur J. Gastroenterol Hepatol. 1995. - Vol.7, № 12. - December. -P.l 136-1140.

62. Baniukiewich, A. Gastroesophageal reflux disease. / A. Baniukiewich // Gut. 1996. - Vol.39 (suppl 3). - P.345.

63. Baniukiewicz, A. 24 Hours Oesophageal pH, Pressure Monitoring and ECG in Patients with Non cardiac Chest Pain. / A. Baniukiewicz, S. Dobrzycki, M. Jedynak, A. Gabryelewicz // Oesophageal gastric duodenal disorders. -P.47 1133.

64. Bargheer, K. Long term follow - up of patients with angina pectoris - like chest pain and normal coronary angiogram. / K Bargheer, H. J. Trappe, P. Wenzlaff, P.R Z. Lichtlen // Cardiol. - 1993. - Vol.82, № 1. - January. -P.8-16.

65. Barish, C.F. Graded esophageal balloon distention. A new provocative test for non-cardiac chest pain. / C.F. Barish, D.O. Castell, J.E. Richter // Dig. Dis. Sci.- 1986.- Vol.31.-P.1292-1298.

66. Barman, P.C. A New 24-hour pH and Motility recording System. // P.C. Barman, D. Alderson // Motility. P.7-9.

67. Bass, C. Hyperventilation provocation in patients with chest pain and a negative treadmill exercise test. / C. Bass, J.B.Chambers, W.N. Gardner // J. Psychosom Res. 1991.-Vol.35, № 1.-P.83-89.

68. Beedassy, A. Prior sensitization of esophageal mucosa by acid reflux predisposes to reflux induced chest pain. / A. Beedassy, P. Katz, A . Gruber // J. Clin. Gastroenterol. 2000, in press.

69. Beitman, B.D. Panic disorder in patients with chest pain and angiographi-cally normal coronary arteries. / B.D. Beitman, V. Mulcerji, J.W. Lamberti et al. // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol.63. - P. 491-520.

70. Beitman, B.D. Panic disorder, cardiology patients and atypical chest pain. / B.D. Beitman, V. Mulcerji, G. Flaker et al. / Psychiatr. Clin. North. Am. -1988.- Vol.11.-P.387-397.

71. Beitman, B.D. Response to 35% C02 in patients with chcst pain and an-giographically normal coronary arteries. / B.D. Beitman, M.B. Logue, A.M Therma // Int. J. Psychiatry. Med. 1992. - Vol.22. - P. 197-203.

72. Bemiller, C.R. Long-term observations in patients with angina and normal coronary arteriograms / C.R Bemiller, C.J. Pepine, A.K Rogers // Circulation. 1973. - Vol.47. - P.36-43.

73. Benjamin, S.B. Chest pain: cardiac or esophageal / S.B. Benjamin, J.S.Goff, B.T. Hackshaw // Patient Care. 1987. - Vol.21. - P. 116-139.

74. Benjamin, S.B. Prospective manometric evaluation with pharmacologic provocation of patients with suspected esophageal motility dysfunction / S.B. Benjamin, J.E. Richer, C.M. Cordova // Gastroenterology. -1983. -Vol.84. — P.893.

75. Bennett, J. Oesophagus: Atypical chest pain and motility disorders / J. Bennett // B.M.J. 2001. - Vol.323. - October. - P.791-794.

76. Berezin, S. Use of the intraesophageal acid perfusion test in provoking nonspecific chest pain in children // S. Berezin., M.S. Medow., M. Glassman et al.//J. Pediatr. 1989. - Vol.115. - P.709-712.

77. Bortolotti, M. Abnormal esophagocardiac reflex in patients with non- cardiac chest pain / M. Bortolotti, N. Pandolfo, M. Miglioli // Diseases of the esophagus. -2001. Vol.14, № 1. -P.57-59.

78. Bortolotti, M. «Esophageal» angina and angina pectoris / M Bortolotti, E Labriola, P. Sard et al. // Minerva Chir. 1991. - Vol.46. - Suppl 7. - April.- P.145-152.

79. Bortolotti, M. Abnormal esophagocardiac reflex in patients with diffuse esophageal spasm / M. Bortolotti., P. Sarti, F. Brunelli // Digestion. 1995.- Vol.56. -P.488-492.

80. Bortolotti, M. Clinical and manometric effects of L arginine in patients with chest pain and oesophageal motor disorders / M. Bortolotti, F. Brunelli, P. Sarti, M. Miglioli // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1997. -Vol.29, №4.-P.320-324.

81. Bortolotti, M. Differential Diagnosis of Chest Pain / M Bortolotti, E. Labriola, L. Barbara//Motility.- 1992.-ISSUE 18. June. - P.12-14.

82. Bortolotti, M. Oesophageal angina side effect of chronic therapy with ni-troderivates and Ca-antagonists / M Bortolotti, E Labriola et al. // Ital J. Gastroenterol. 1992. - Vol.24. - P. 405-408.

83. Bortolotti, M. The esophagus as a possible cause of chest pain in patients with and without angina pectoris / M. Bortolotti, A. Marzocchi, S. Baccheli et al. // Hepatogastroenterology. 1990. - Vol.37. - P. 316-318.

84. Bovero, E. Exertional gastroesophageal pH metry: a new provocative physiological test in the diagnosis of chest pain / E. Bovero, F. Torre., M. Poletti et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. - 1993. -Vol.17, № 1. - P. 4-8.

85. Bovero, E. New provocative tests in the diagnosis of esophageal chest pain / E. Bovero, F. De Iaco, M. Poletti, F. Torre // Rev. Esp. Enferm Dig. 1993.- Vol.83, №3.-March. P. 183-186.

86. Bradley, L.A. Choice of psychiatric criteria affects relationship between non- cardiac chest pain and panic disorder / L.A. Bradley, I. Scarinci, L.E. Mc Donald et al. Gastroenterology. 1991. - 100:425 A.

87. Bradley, L.A. Pain threshold levels and coping strategies among patients who have chest pain and normal coronary arteries / L.A Bradley, I. Scarinci, J.E. Richter // Med. Clin. North. Am. 1991. - Vol.75. - P.1189-1202.

88. Bradley, L.A. Psychosocial and psychophysical assessments of patients with unexplained chest pain / L.A. Bradley, J.E Richter, I.C. Scarinci // Am. J. Med. 1992. - Vol.92. - P.65S.-73S.

89. Breumelhof, R. Analysis of 24-hour esophageal pressure and pH data in un-selected patients with non-cardiac chest pain / R. Breumelhof, J.H.S.M Nadorp, L.M.A Akkermans et al. Gastroenterology. 1990. - Vol.99. - P. 1257-1264.

90. Cambell, S. Active ischemia during daily life in asymptomatic patients with positive exercise tests and coronary artery disease / S.Cambell, J. Barry, G.S. Rebecca et al. // Am. J. Cardiol. 1986. - Vol.57. - P. 1010-1016.

91. Cannon, R.O. Abnormal cardiac sensitivity in patients with chest pain and normal coronary arteries / R.O. Cannon, A.A Quyyumi, W.H. Schenke et al. //Am. J. Coll. Cardiol. 1990. -Vol.16. - P.1359-1366.

92. Cannon, R.O. TIT. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries / R.O. Cannon III, E. L. Jr Cattau, P.N. Yakshe et al. // Am. J. Med. -1990. Vol.88. - P.217-222.

93. Cannon, R.O. III. Microvascular angina as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries / R.O. Cannon III, S.E. Epstein // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol.61. - P.1338-1343.

94. Cannon, R.O. Imipramin in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. // R.O. Cannon, A.A. Quyyumi, R Mincemoyer et al. // N. Endl. J. Med. -1994. Vol.330. -P.1411-1417.

95. Castell D.O. Chest pain of undetermined origin / Castell D.O, //Contemporary gastroenterology. P. 40-48.

96. Castell, D.O. Gastroesophageal Reflux Disease / D.O. Castel, T. Brian, M.D. Johnston // ARCH FAM Med. 1996 - Vol.5. - April. - P.221-227.

97. Castell, D.O. Chest pain of undetermined origin: overview of pathophysiology. // D.O. Castel Am. J. Med. 1992. - 92: 2S - 4S.

98. Cattan, E. The value of provocative esophageal manometric testing in distinguishing esophageal pain from microvascular angina / E. Cattan, L Jr., R.O. Cannon., S.E. Epstein et al. // Am. J. Gastroenterol. 1987. - Vol.82.-P.930.

99. Cervero, F. Visceral nociceptors: a new world order? / F. Cervero, F. Janig //Trends Neurosci.- 1992. -Vol.15. P.374-378.

100. Chambers, J. Chest pain with normal coronary anatomy: a review of natural history and possible etiologic factors / J. Chambers, C. Bass // Prog. Car-diovasc. Dis.- 1990. -Vol.33. -P.161-184.

101. Chambers, J. Atypical chest pain: looking beyond the heart. // J. Chambers, C. Bass // QJM. 1998. - Vol.91. - P.239-244.

102. Charkraborty, T.K. Abnomal cardiovascular reflex in patients with gastro-oesophageal reflux / T.K Charkraborty, A.L. Ogilvie, R.C. Heading // Gut. -1989.-Vol.30.-P. 46-49.

103. Chauhan, A. Cardio -esophageal reflux: a mechanism for linked angina in patients with angiographycally proven coronary artery disease / A. Chauhan, P.A. Mullins, G. Taylor et al. // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17. - P.407.

104. Cherian, P. Esophageal tests in the evaluation of non-cardiac chest pain / P. Cherian, L.F. Smith, K.D. Bardhan et al. // Dis. Esophagus. 1995. - Vol.8. - P.129-133.

105. Clouse, R.E. Functional esophageal disorders / R.E. Clouse., J.E. Richter, R.C. Heading, J. Janssens // Gut. 1999. 45 (suppl II): II 3 l-II 36.

106. Clouse, R.E. Low-dose trazodone for symptomatic patients with esophageal contraction abnormalities: a double-blind, placebo-controlled trial / R.E. Clouse, P.J. Lustman, T.C. Eckert et al. // Gastroenterology. 1987. - Vol. 92.-P.l027-1036.

107. Clouse, R.E. Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus / R.E. Clouse., P.J. Lustman // N. Engl. J. Med. 1983. - Vol.22. - P. 1337-1342.

108. Cohen S, M.D. Esophageal Manometry in Clinical Practice: The Need For Evidence- Based Assessment of Clinical Efficacy / Sidney Cohen, MD, P. Henry Parkman, M.D. // Am. J. of Gastroenterol. 1998. - Vol.93. - December. - P.2319 - 2320.

109. Coleman, W.L. Recurrent chest pain in children. // W.L. Coleman // Pediatr. Clin. North. Am. 1984. - Vol.31. - P. 1007-1026.

110. Cooke, R.A. A prospective study of oesophageal function in patients with normal coronary angiograms and controls with angina // R.A. Cooke, A Anggiansah, J.B. Chambers, WJ. Owen // Gut. 1998. - March. - 42 (3): 323-329.

111. Cucchiara, S. Pathophysiology of gastroesophageal reflux and distal esophageal motility in children with gastroesophageal reflux disease / S. Cucchiara, A. Staiano, C. Dilorenzo. et al. // J. pediatr. Gastroenterol. Nutr. -1988,-Vol.7.-P.830-836.

112. Cuschieri, A. Endoscopic oesophageal myotomy for specific motility disorders and non cardiac chest pain / A Cuschieri // Endosc. Surg. Allied. Technol. - 1993. - Vol. 1(5-6). - P.280-287.

113. Davies, A.M. Esophageal angina as the cause of chest pain / A.M Davies., D.B. Jones, J. Rhodes // J.A.M.A. 1982. - Vol.248. - P.2274-2278.

114. Davies, A.M. Oesophageal stimulation lowers exertional anginal threshold / A.M. Davies, Z. Page, E.M. Rush et al. // Lancet. 1996. - Vol.1. - P. 10111016.

115. De Caestecker, J.S. The oesophageal as a cause of recurrent chest pain: Which patients should be investigated and which tests should be used? / J.S. De Caestecker, J.N. Blackwell, J. Brown // Lancet. 1985. - Vol.2. -P.l 143-1146.

116. De Meester, T.R. Esophageal function in patients with angina- type chest pain and normal coronary angiograms / T.R De Meester, G. O'Sullivan, G. Bermudez etal. //Ann. Surg. 1982.-Vol.196. - P.488-498.

117. De Vault, K.R. Cerebral evoked potential: a method of quantification of central nervous system response to esophageal pain / K.R De Vault, S. Beacham, L.J. Streletz//Dig. Dis. Sci. 1993. - Vol.38. - P. 2241-2246.

118. De Vault, K.R. Esophageal sensation in spinal cord-injured patients: balloon distension and cerebral evoked potential recording. // K.R De Vault, S. Beacham, D.O. Castel et al. // Am. J. Physiol. 1996. - Vol.271. - G.937-G. 941.

119. Deanfield, J.E. Analysis of ST-segment changes in normal subjects: implications for ambulatory monitoring in angina pectoris / J.E Deanfield, P. Ribiero, K Oakley et al. // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol.54. - P. 1321-1325.

120. Deshner, W.K. Intraesophageal balloon distention versus drug provocation in the evaluation of non-cardiac chest pain / W.K. Deshner, K.A. Maher, E.L Cattau. et al. // Am. J. Gastroenterol. 1990. - Vol.85. - P. 938 -943.

121. Drossman, D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process / D.A. Drossman // Cut. 1999. - Vol.45(Suppl II). - P. 1-5.

122. Dwyer, E.M. Jr. Angina pectoris in patients with normal and abnormal coronary arteriograms // E.M. Jr. Dwyer, L. Wiener, J.W. Cox // Am. J. Cardiol.- 1969. Vol.23. - P.639-646.

123. Elloway, R.S. The clinical utility of provocative radionuclide oesophageal transit in the evaluation of non cardiac chest pain / R.S. Elloway, M.P. Jacobs, M.F. Nathan, J.C. Mantil // Eur J. Nucl. Med. - 1992. - Vol.19, № 2.- P.l 13-118.

124. Fass, R. The clinical and economic value of a short course of omeprasol in patients with non-cardiac chest pain. // R. Fass, B.Fennerty, J.J. Ofman // Gastroenterology. 1998. - Vol.115. - P.42-49.

125. Frieling, T. Cerebral responses evoked by electrical stimulation of the esophagus in normal subjects / T. Frieling., P. Enck, M. Wienbeck // Gastroenterology. 1989. - Vol.97. - P.475-478.

126. Frobert, O. Diagnostic value of esophageal studies in patients with anginalike chest pain and normal coronary arteriograms / O. Frobert, P. Funch-Jensen., J.P Bagger//Ann. Intern. Med. 1996. - Vol.124. - P.959-969.

127. Frobert, O. Upper endoscopy in patients with angina and normal coronary arteriograms / O. Frobert, P. Funch-Jensen, N.O. Jacobsen et al. // Endoscopy. 1995. - Vol.27. - P.365-370.

128. Fulp, S.R., Richter J.E. Esophageal pain / S.R. Fulp, J.E. Richter // Am. Fam. Physician. 1989. - Vol.40. - P. 101 -105.

129. Galmiche, J.P. Oesophageal sensitivity to acid in patients with non-cardiac chest pain: is the esophagus hypersensitive? / J.P. Galmiche, C. Scarpignato //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-1995.-Vol.7, № 12. -P.l 152-1159.

130. Galmiche, J.P. Symptom and disease severity in gastro oesophageal reflux disease. // J.P. Galmiche, S. Bruiey des Varannes // Scand. J. Gastroenterol.- 1994.-Vol.201.-Suppl.-P.62-68.

131. Gambitta, P. Role of oesophageal manometry in clinical practice / P. Gam-bitta, A Indriolo. et al. // Dis. Esophagus. 1999. - Vol.l2(l). - P.41-46.

132. Ganatra, J.V. Esophageal dysmotility elicited by acid perfusion in children with esophagitis / J. V.Ganatra, M.S. Medow, S. Berezin et al. // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol.90. -P.1080-1083.

133. Ganatra. J.V. Esophageal Dysmotility Elicited by Acid Perfusion in Children with Esophagitis //J.V. Ganatra, S.M. Medow et al. // Am. J. of Gastroenterol. 1995. - 90(7): 1080-3. -July.- P.l-3.

134. Garcia-Pulido, J. Esophageal contribution to chest pain in patients with coronary artery disease / J.Garcia- Pulido H. Pravichandra, H. Patel // Chest.- 1990.- Vol.98. -P.806-810.

135. Garrison, D.W. Viscerosomatic convergence onto feline spinal neurons from esophagus, heart and somatic fields: effects of inflammation / D.W. Garrison, M.J. Chandler, R.D. Foreman // Pain. 1992. - Vol.49. - P.373-382.

136. Gebhart, G.F. Central mechanisms of visceral pain / G.F. Gebhart, T.J. Ness // Can. J. Physiol. Pharmakol. 1991. - Vol.69. - P.627-634.

137. Gebhart, G.F. Visceral nociception: consequences, modulation and the future / G.F. Gebhart // Eur J. Anaesthesiol. 1995. - Vol.10. - Suppl. - May.- P.24-27.

138. Ghillebert, G. Ambulatory 24-hour intraoesophageal pH and pressure recordings provocation tests in the diagnosis of chest pain of oesophageal origin / G.Ghillebert, J. Janssens, G. Vantrappen. et al. // Gut. 1990. -Vol. 31.- P.738-744.

139. Goyal, R.K. Changing focus on unexplained esophageal chest pain / R.K Goyal, M.D. Raj // Ann. Intern. Med. 1996. Vol.124(11). - June 1. -P.1008-1011.

140. Goyal, R.K. Neurophysiology of chest pain / R.K Goyal, J.N. Sengupta // Europ. J. of Gastroenterol. Hepatol. 1990. - Vol. 2. - P.4-7.

141. Grabous T.B. Differential Diagnosis of Non cardiac Chest Pain / B. Thomas Grabous, M.C. Blatt-P.1-4.

142. Gustafsson, U. The effect of edrophonium chloride — induced chest pain on esophageal blood flow and motility / U. Gustafsson, L. Tibbling // Scand J. of Gastroenterol. 1997. - Vol. 32(2). - February. - P. 104-107.

143. Haro, L.M. Correlation between esophageal motility and 24- hour pIT recording in patients with gastroesophageal reflux // L.M. Haro, P. Parilla, A. Ortiz, et al. // Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol.88. - P.525-529.

144. Henderson, R.D. Atypical chest pain of cardiac and oesophageal origin / R.D. Henderson, E. Douglas Wigle, K. Sample et al. // Chest. 1978. - Vol. 73. - P.24-27.

145. Hewson, E.G. Comparison of esophageal manometry, provocative testing and ambulatory monitoring in patients with unexplained chest pain / E.G. Hewson., C.B. Dalton, J.E. Richter // Dig. Dis. Ssi. 190. - Vol.35. - P. 302-309.

146. Hewson, E.G. Twenty four hour esophageal pH monitoring: the most useful test for non-cardiac chest pain / E.G. Hewson., J.W. Sinclair, C.B. Dalton. et al. // Am. J. Med. -1991. - Vol.90. - P.576-583.

147. Hick, D.G. Oesophageal motility, luminal pTI and electrocardiographic ST segment analysis during spontaneous episodes of angina like chest pain / D.G. Hick, J.F.B. Morrison, J.F. Casey et al. Gut. - 1992. - Vol.33. - P.79-86.

148. Hollerbach, S. Abnormal cerebral processing of oesophageal stimuli in patients with non-cardiac chest pain / S. Hollerbach, R Bulat et al. // Neurogas-troenterol. Mot. 2000. -July. - P.555-565.

149. Hollerbach, S. Cortical evoked responses following esophageal balloon distension and electrical stimulation in healthy volunteers / S. Hollerbach, P. Hudoba., D. Fitzpatrick et al. // Dig. Dis. Sei. 1998. - Vol.43. - P.2558-2566.

150. Hsia, P.C. Utility of upper endoscopy in the evaluation of non cardiac chest pain / P.C. Hsia, K.A. Maher, J.H Lewis et al. // Gastrointest. Endosc. - 1991.-Vol.37, № 1.-January.-P.22-26.

151. Humeau, B. Angina- like chest pain of esophageal origin. Results of functional tests and value of balloon distension / B. Humeau, D. Cloaree, J. Simon et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1990. - Vol.14. - P. 334-341.

152. Hutteman, W. Progress in the gastrointestinal motility disorders: the role of cisapride / W. Hutteman, A.G. Johnson., G. Lux // Extra Medica. Amsterdam. - 1988. - P.56-62.

153. Inauen,W. Esophageal thoracic pain: what can be done? / W. Inauen // Schweiz. Med. Wochenschr. 1994. - Vol.124, № 10. - March. - P.402-408.

154. Irrin, M. Acid related diseases / M. Irrin, Modlin, F.R.C.S, M.B.G. Sachs, C.H.B, D. Sc. 1998. - Schnetztor - Verlag GmbH Konstanz. - P.298-299.

155. Jamieson, J.R Ambulatory 24-H Esophageal pH monitoring: Normal Values, Optimal Thresholds, Specificity, Sensitivity and Reproducibility. // J.R. Jamieson, J.H. Stein, R Tom, De Meester et al. // Am. J. of gastroenterol. -Vol.87, №9. -P.l 102-1 111.

156. Janssens, J. 24- Hour recording of esophageal pressure and pH in patients with non cardiac chest pain / J. Janssens, G. Vantrappen, G. Ghillebert // Gastroenterology. - 1986. - Vol.90. - P. 1978-1984.

157. Janssens, J. Overview: Non cardiac chest pain: the moving target / J. Janssens // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1995. - Vol.7. - P.l 133-1 135.

158. Johnston, B.T. Effect of acute stress on oesophageal motility in patients with gastro-oesophageal reflux disease / B.T. Johnston, R.J. Mc Farland, J.S. Collins et al. // Gut. 1996. - Vol.38. - P.492-497.

159. Johnston, B.T. Effects of octreotide on esophageal visceral perception and cerebral evoked potentials induced balloon distension / B.T. Johnston, J. Shils., L.P. Leite et al. // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol.94. - P.65-70.

160. Jones, M.P. Evaluation of noncardiac chest pain: Toward a positive diagnosis / M. P. Jones, F.A.C.P. // Hospital Physician. 2000. - April. - P.54-65.

161. Jones, R. Review article: acid suppression in the management of gastro-oesophageal reflux disease an appraisal of treatment options in primarycare / R.Jones, P. Bytzer // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. - Vol.15, №6. - June. - P.765-772.

162. Joseh, R. Cardiac, Respiratory and Arousal Responses to an Esophageal Acid Infants During Active Sleep / R Joseh, E. Laurent et al. // J. of Pediatric Gastroenterol and Nutrition. -1992. Vol.15. - P. 135-140.

163. Kahrilas, P.J. American Gastroenterological Association technical review on the Clinical Use of Esophageal Manometry / P.J. Kahrilas, R.E. Clouse, W.J. Kodan // Gastroenterology. -1994. 107:1865-1884. - P. 1-31.

164. Kahrilas, P.J. Clinical esophageal pH recording a technical review for practice guideline development // P.J. Kahrilas, E.M.M. Quigley // Gastroenterology. 1996. - 110:1982-1996.-P.l-26.

165. Kamath, M.V. Neurocardiac and cerebral responses evoked by esophageal vago- afferent stimulation in humans: effect of varying intensities / M.V. Kamath, S. Hollerbach, A. Bajwa et al. // Cardiovascular. Res. 1998. - Vol. 40. - P.591-599.

166. Katada Y. The Hypertensive Lower Esophageal sphincter // Katada Y, Na-tsuya, Hinder et al. // Am. J. Surg. 1996. - Vol. 172(5). - Suppl. 1. - November 439-443. - P. 1-9.

167. Katschinski, M. Diagnosis and treatment of esophageal motility disorders / M Katschinski // Ther. Umsch. 2001. - Vol. 58, № 3. - P. 128-133.

168. Katz, P.O. Approach to the patient with unexplained chest pain / P.O. Katz, O. Donald, Castell // Am. J. of Gastroenterol. 2000. - Suppl. - August. -P.4-8.

169. Katz, P.O. Chest pain of esophageal origin / Katz P.O. // Current Opinion in Gastroenterol. 2000. - Vol.16 - P.3 69-373.

170. Katz, P.O. Esophageal testing of patients with non-cardiac chest pain or dysphagia. Results of three yeas experience with 1161 patients / P.O. Katz, C.B. Dalton., J.E. Richter et al. // Ann. Intern. Med. 1987. - Vol.106. -P.593-597.

171. Kenigsberg, K. Cardiac effects of esophageal stimulation: possible relationship between gastroesophageal reflux and sudden infant death syndrome / K Kenigsberg., G. Griswold, P. Buckley // J. Pediatr. Surg. 1983. - Vol.5. -P.542-545.

172. Kenzie, J.M. Oesophageal ischaemia in motility disorders associated with chest pain / J. M. Kenzie, J.Belch, R. Park et al. // Lancet. 1988. - Vol.2. -P.592-595.

173. Knight, R.E. Esophageal Dysmotility As an Important Co factor in Exstrae-sophageal Manifestations of Gastroesophageal reflux / R.E. Knight., J.R., Wells, R.S. Parrish // Laryngoscope. 2000. - Vol.110. - P.1462-1466.

174. Koch, K.L. Prospective evaluation of esophageal motility with provocative testing in patients with chest pain and mitral valve prolapse / K.L. Koch, P.F Spears., W. Davidson et al. // Am. J. Med. 1989. - Vol.86. - P.32.

175. Lam, H G.Th. Esophageal Dysfunction as a Cause of Angina Pectoris: Does It Exist? // H.G.Th Lam, W. Dekker, G. Kan et al. // Am. J. Med.- 1994. -Vol.96 (4). P.359-364.

176. Lam, FI.G. Temporal relationships between episodes of non cardiac chest pain and abnormal oesophageal function // H.G. Lam, R Breumelhof, G. P van Berge Henegouwen. et al. // Gut. - 1994. - Vol.35, № 6. - Jun. - P.733-736.

177. Lau G, K.K. Abnormal gastro oesophageal reflux in Chinese with atypical chest pain / K.K Lau George, H.U.I. Waimo et al. // J. of Gastroenterol. & Hepatology. - 1996. - Vol. 11(8). - August. - P.775-779.

178. Lavey, E.B. Continuing disability of patients with chest pain and normal coronary arteriograms / E.B. Lavey, R.A. Winkle // J. Chron. Dis. 1979. -Vol.32.-P.191-196.

179. Leite, L.P. Ambulatory esophageal manometry in the evaluation of unexplained chest pain / L.P. Leite., D.O. Castell // Dig. Dis. 1995. - Vol.13. -P.145-152.

180. Lenz, F.A. Stimulation in the human somatosensory thalamus can reproduce both the affective and sensory dimension of previously experienced pain. // F.A Lenz., R.H Gracely, A.J. Romanoski // Nat. Med. 1995. - Vol.1. - P. 910-913.

181. Lenz, F.A. Thalamic mechanisms of chest pain in the absence of cardiac pathology / F.A. Lenz, P.M. Dougherty, T.A. Traill // Heart. 1996. - Vol.75. -P.429- 430.

182. Lenz, F.A. The sensation of angina can be evoked by stimulation of the human thalamus / F.A. Lenz, R.H Gracely, E.J. Hope et al. // Pain. 1994. -Vol.59.-P.119-125.

183. Limburg, A.J. Non-cardiac chest pain: is the esophageal really a frequent source? // A.J. Limburg, H Beekhuis., R.B. van Dijk et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1990. - Vol.25. - P.793-798.

184. Loof, L. The incidence of reflux oesophagitis. A study of endoscopy report from a defined catchments area in Sweden / L. Loof, P. Gotel, B. Elfberg // Scand. J. Gastroenterol. 1993. - Vol.28. - P.l 13-118.

185. Lundell L. Guidelines for Management of Symptomatic Gastro oesophageal Reflux Disease / L. Lundell- 1998. - Science Press.

186. Lux, G. Ambulatory oesophageal pressure, pH and ECG recording in patient with normal and pathological coronary angiography and intermittent chestpain / G. Lux, J.V. Els, T. Bozkurt // Neurogastroenterol Motil. 1995. -Vol.7, № 1. - March. - P.23-30.

187. Lynn, R.B. Mechanisms of esophageal pain / R.B. Lynn // Am. J. Med. -1992. Vol.92, № 5A. - P. 11S-19S.

188. Mayer, E.A. Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia / E.A. Mayer, G.F. Gebhart// Gastroenterology. 1994. - Vol.107. - P.271-293.

189. Mayou, R.A. Management of non cardiac chest pain: from research to clinical practice. // R.A Mayou, C.M. Bass, B.M. Bryant // Heart. - 1999. -Vol.81, № 4. - April. - P.387-392.

190. Mayou, R.A. Non cardiac chest pain and benign palpitations in the cardiac clinic. // R.A Mayou, B. Bryant, C. Forfar, D. Clark // Br. Heart J. - 1994. -Vol.72, № 6. - December. - P.548-553.

191. Mc Mahon, S.B. A model for the study of visceral pain states. Chronic inflammation of the chronic decerabrate rat urinary bladder by chemical irritants/S.B. Mc Mahon, C.A. Abel. Pain. - 1987. - Vol.28. - P. 109-127.

192. Mearin, F. How standard is a standard day during a standard ambulatory 24hour esophageal pH monitoring? / F. Mearin., A. Balboa, J. Dot // Scand J. Gastroenterol. 1998. - Vol.33, № 6. - Jun. - P.583-585.

193. Mehta A.J Gastro-oesophageal reflux in patients with coronary artery disease: how common is it and does it matter? /. A J. Mehta, S. John de Cae-secker et al. // European J. of Gastroenterol. Gepatology. 1996. - Vol.86 № 10.

194. Mehta, A.J. Sensitization to painful distention and abnormal sensory perception in the esophagus. // A.J. Mehta, J.S. De Caestecker, A.J. Camm et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol. 120, № 2. - P.311 -319.

195. Mellow, M.H. Esophageal acid perfusion in coronary artery disease: induction of myocardial ischemia / M.H. Mellow, A.G. Simpson, L.Watt. et al. // Gastroenterology. 1983. - Vol.83. - P.306.

196. Miller, L.S. Treatment of symptomatic nonachalasia esophageal motor disorders with botulinum toxin injection at the lower esophageal sphincter /

197. S. Miller, H.P. Parkman, T.D. Schiano et al. 11 Dig. Dis. Sei. 1996. -Vol.41.-P. 2025-2031.

198. Morrison, L.M. Role of the gastrointestinal tract in production of cardiac symptoms. // L.M. Morrison, W.A Swalm // J.A.M.A. 1940. - Vol.114. -P.217-223.

199. Mujuca, V.R. Effects of age and gender on biomechanical and sensory properties of the esophagus / V.R Mujuca, R.S. Patel., S.S. Rao. // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol.94. -P.2593.

200. Mujuca, V.R. Recognising atypical manifestations of GERD / V.R Mujuca, S.S. Rao. Posrgrad Med 1999 Jan; 105(1): 53-5, 63-6.

201. Mungan, Z. Coexistence of Gastroesophageal Reflux Disease and Esophageal Dismotility in Non cardiac Chest Pain. // Z. Mungan, S. Kamali, F. Be-sisik et al. // Oesophageal gastric duodenal disorders. - P.47 1132

202. Murray, J.A. The effects of recombinant human hemoglobin on esophageal motor function in humans / J.A Murray, A. Ledlow, J. Launspach et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol.109. - P.1241-1248.

203. Nasi, A. Gastroesophigial reflux disease: clinical, endoscopic and, intraluminal esophageal ph monitoring evaluation. // A. Nasi, J.P.P. Morals Filho, B. Zilberstein et al. // Diseases of the esophagus. 2001. - Vol.14, №1. -P.41-49.

204. Nelson, J.B. Esophageal motility disorders / J.B. Nelson, D.O. Castell // Dis. Mon. 1988. - Vol.34. - P.297-389.

205. Ness, T.J. Visceral pain: a review of experimental studies. // T.J. Ness, G.F. Gebhart // Pain. 1990. - Vol.41. - P. 167-234.

206. Netzer, P. Five year audit of ambulatory in clinical practice. 11 P. Netzer, A. Cut, R Heer et al. // Scand J. Gastroenterol. - 1999. - Vol.34(7). - July. -P.676-682.

207. Nevens, F. Prospective study on prevalence of esophageal chest pain in patients referred on an elective basis to a cardiac unit for suspected myocardial ischemia / F. Nevens, J.Janssens, J. Piessens et al. // Dig. Dis. Sci.- 1991. -Vol.36, -p.229-235.

208. Nguyen, P. Evidence of gender differences in esophageal pain threshold / P. Nguyen, S.D.Lee, D.O. Castell // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol.90. -P.901-905.

209. Nostrant, T.T. Bechanechol increases the diagnostic yield in patients with esophageal chest pain / T.T. Nostrant, J. Saves, T. Haber // Gastroenterology. 1986. - Vol.91.-P.l 141.

210. Nostrant, T.T. Provocation testing in non-cardiac chest pain. // T.T. Nostrant // Am. J. Med. 1992. - Vol. 92. - P.56S-64S.

211. Ockene, I.S. Unexplained chest pain in patients with normal coronary arteriograms: A follow- up study of functional status / I.S. Ockene, M.J. Shay, J.S. Alpert // N. Engl. J. Med. 1980. - Vol.303. - P.1249-1252.

212. Ofrnan, J.J. The Cost-effectivencs of the Omeprazole Test in Patients with Noncardiac Chest Pain / J.J. Ofman, I.M. Gralnek, J. Udani et al. // Am. J. Med.- 1999. Vol.107, №3. - P.219 -227.

213. Oliveira E.M. Manometric findings of oesophageal motor disorders in 240 Brazilian patients with non cardiac chest pain / E. M. Oliveira, Lemme, J.P.P. Moraes - Filho, G. Domingues et al. // Dis. of the Esophagus. -Vol.13, №2.-P.l 17-121.

214. Panju. Outcome of patients discharged from a coronary care unit with a diagnosis of «chest pain not yet diagnosed» / Panju, M.B. Akbar, Ch. B. Fark-ouh, E. Michael et al. // Can. Med. Assoc. J. 1996. - Vol.155(5). - September. - P.541-547.

215. Paterson, W.G. Increasing pain sensation to repeated esophageal balloon distension in patients with chest pain of undetermined etiology / W.G. Paterson, H. Wang, S.J. Vanner // Dig. Dis. Sci. 1995. - Vol.40. - P.1325-1331.

216. Patti, M.G. Comparison of medical and minimally invasive surgical therapy for primary esophageal motility disorders. // M.G. Patti, C.A. Pellegrini, M. Arcerito et al. // Arch. Surg. 1995. - Vol.130 - P.609-615.

217. Pausch, J. Non cardiac chest pain / J. Pausch, O. Mann // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1998. - Vol.87, № 3. - September 16. - P. 12021207.

218. Peghini, P.L. Mucosal acid exposure sensitizes a subset of normal subjects to intra- oesophageal balloon distention / P.L. Peghini, B.T. Johnston, L.P. Leite et al. // Euro. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. - Vol.8. - P.979-983.

219. Pehl, C. Abnormal oesophageal pH-monitoring in patients with functional thoracic and abdominal disorders / C. Pehl, B. Wendl, I. Greiner et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1995. - Vol.19, № 4. - April. - P. 367-372.

220. Pellicano, R. Gastroesophageal Reflux Disease and chest pain. // R. Pelli-cano, E. Oliaro et al. // Min. Gastroenterol. 2001. -Vol.49(3). - June. -P. 197-209.

221. Penagini, R. Motor events underlying gastroesophageal reflux in ambulant patients with reflux esophagitis / R. Penagini, M.N. Schoeman, J. Dent et al. // Neurogastroenterol. Motil. 1996. - Vol.8. - № 2 - P.231 -241.

222. Peters, L. Spontaneous non-cardiac chest pain. Evaluation by 24-hour ambulatory esophageal motility and ph monitoring. // L. Peters, L. Maas, D. Petty et al. // Gastroenterology. 1988. - Vol.94. - P.878-886.

223. Pirtniecks, A. Autonomic dysfunction in non specific disorders of oesophageal motility / A Pirtniecks, L.F. Smith, J.A. Thorpe // Eur. J. Cardddio-thorac Surg. - 2000. - Vol. 17(2). - P. 101 -105.

224. Potokar, J.P. Chest pain: Panic attack or heart attack? / J.P. Potokar, D.J. Nutt // Int J. Clin. Pract. 2000. - Vol. 54(2). - March. - P. 110-114.

225. Potts S.G. Group psychological treatment for chest pain with normal coronary arteries / S.G. Potts, R. Lewin, KA Fox, EC. Gohnstone // QJM. -1999. Vol.92(2). - February. - P.81-86.

226. Potts, S.G. Psychological morbidity in patients with chest pain and normal or near normal coronary arteries: a long - term follow - up study / S.G. Potts, C.M. Bass // Psychol. Med. - 1995. - Vol.25, № 2. - P.339-347.

227. Prakash, C. Long term outcome from tricyclic antidepressants treatment of functional chest pain / C. Prakash, R.E. Clouse // Dig. Dis. Sei. -1999. -Vol.44.-P.2373-2379.

228. Quigley, E.M. Gastrointestinal motility testing a personal perspective / E.M. Quigley // Ir. Med. J. 1995. - Vol.88, № 6. - November. - P.210-212.

229. Rai, A.M. Gastroasophageal reflux disease / A.M. Rai, C. Roy Orlando // Current Opinion in Gastroenterology. 2000. - Vol.16. - P. 351-359.

230. Raio, S.S. Unexplained chest pain: the hypersensitive, hyperactive and poorly compliant esophagus /S.S. Raio, H. Gregersen, B. Hayek et al // Ann. Intern. Med. 1996. -Vol.124. - P.950-958.

231. Rasmussen, K. Oesophageal spasm in patients with coronary artery disease / K. Rasmussen, J. Ravnbaek, P. Funch-Jensen et al. // Lancet. 1986. — Vol.2.-P.174-176.

232. Read, N.W. Gastrointestinal Motility: Which test? / N.W. Read- 1989. -P.9-69.

233. Ribeiro, A.C. Esophageal manometry: a comparison of findings in younger and older patients / A.C. Ribeiro, P.J. Klingler, R.A. Hinder et al. // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol.93. - P.706-710.

234. Richer J.E. Atypical presentations of Gastroesophageal reflux disease / J.E. Richter// Motility ISSUE 34. 1996. - June. P.7-10.

235. Richer J.E. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease: an Overview / J.E. Richer // Am. J. of Gastroenterol. 2000. - Vol.95, №8. - Suppl. - P.4-8.

236. Richer J.E. Extraesophageal Presentations of Gastroesophageal reflux disease: The Case For Aggressive Diagnosis and Treatment. // J.E. Richer // Gastroenterology. 2000. - Vol.234 - P. 1 -4.

237. Richter, J.E. Chest pain: it's not cardiac what's next? / J.E. Richter CT Conner D.L. // Patient Care. - 1998. - Vol.32. - P.42-51.

238. Richter, J.E. Esophageal chest pain: current controversies in pathogenesis, diagnosis and therapy / J.E. Richter, L.A. Bradley, D.O. Castel // Ann. Intern. Med. 1989. - Vol. 110. - P.66-78.

239. Richter, J.E. Function Oesophageal Disorders / J.E. Richter, F. Baldi et al. // Gastroenterol. International. 1992. - Vol.5, №1. -P.3-17.

240. Richter, J.E. Investigation and management of non cardiac chest pain / J.E. Richter // Baillieres Clin. Gastroenterol. - 1991. - Vol.5, № 2. - Jun. -P.281-306.

241. Richter, J.E. Oral nifedipine in the treatment of non-cardiac chest pain in patients with the nutcracker oesophagus / J.E. Richter, C.B. Dalton, L.A. Bradley // Gastroenterology. 1987. -Vol.93. - P.21-28.

242. Richter, J.E. Overview of diagnostic testing for chest pain of unknown origin / J.E. Richter//Am. J. Med. 1992. - Vol.92. - P.41S - 45S.

243. Richter, J.E. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease: The role of esophageal testing in diagnosis and management / J.E. Richter // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1996. - Vol.25. - P.75-102.

244. Richter, J.E., Abnormal sensory perception in patients with esophageal chest pain / J.E. Richter, C.F. Barish, D.O. Castel // Gastroenterology. 1986. -Vol.91.-P.845 - 852.

245. Rokkas, T. Acid perfusion and edrophonium provocation tests in patients with chest pain of undetermined etiology / T. Rokkas, A Tanggiansah, M. Mc Cullagh // Dig. Dis. Sei. 1992. - Vol.27. - P. 1212-1216.

246. Rosch, W. Non cardiac thoracic pain. Diagnosis, differential diagnosis and therapy / W. Rosch // Fortschr. Med. - 1991. - Vol.109, № 4. - February 10. -P.l 13-115.

247. Rothstein R. Esophageal Causes of Non cardiac Chest Pain / R. Rothstein - P.1-22.

248. Sanders, D. Non cardiac chest pain: why was a brief intervention apparently ineffective? / D. Sanders, C. Bass, R. May ou et al. // Psychol. Med. -1977. - Vol.27. -P.1033-1040.

249. Sarkar S. Contribution of central sensitization to the development of NCCP / Sarkar S., et al. // Lancet. 356 (9236): 1154-1159, September 30, 2000.

250. Satish, S. Functional Chest Pain of Esophageal Origion: Hyperalgesia or Motor Dysfunction / S. Satish, C. Rao, MD., Ph. D. et al. // Am. J. of Gastroenterol. 2001 - Vol.96, №9. - P.2584-2589.

251. Scarinci, I.C. Altered, pain perception and psychosocial features among women with gastrointestinal disorders and history of abuse: a preliminary model. // I.C. Scarinci, J. Mc Donald Haile, L.A Bradley et al. // Am. J. Med. - 1994.-Vol.97.-P.108-118.

252. Schofield, P.M. Follow-up study of morbidity in patients with angina pecto- -ris and normal coronary angiogram and the value of investigation for esophageal dysfunction / P.M. Schofield // Angiology. 1990. - Vol.41. -P.286-296.

253. Schwizer, W. Motility disorders and assessment methods of the esophagus / W. Schwizer, J. Borovicka, M. Fried, W. Inauen // Med. Wochenschr. -1993. Vol.54. - Suppl. - P.8-14.

254. Scott, A. Functional gastrointestinal disorders in unselected patients with non cardiac chest pain / A. Scott, A. Mihailidou, R. Smith et al. // Scand J. Gastroenterol. - 1993. - Vol.28, № 7. - July. - P.585-590.

255. Selbst, S.M. Pediatric chest pain: A prospective study / S.M. Selbst, R.M. Ruddy, B.J. Clark et al. // Pediatrics. 1988. - P.319-323.

256. Sengupta, J.N. Differential sensitivity to bradikinin of esophageal distension- sensitive mechanoreceptors in vagal and sympathetic afferents of opossum. // J.N. Sengupta, J.K Saha, R.K Goyal // J. Neurophysiol. 1992 -Vol.68. -P.1053-1067.

257. Sengupta, J.N. Stimulus- response function studies of esophageal mech-anosensitive nociceptors in sympathetic afferents of opossum. // J.N. Sengupta, J.K Saha, R.K Goyal // J. Neurophysiol. 1990. - Vol. 64. - P.796-812.

258. Serlie, A.W. Psychological aspects of non cardiac chest pain. // A.W. Ser-lie, R.A Erdman, J. Passchier et al. // Psychother Psychosom. - 1995. -Vol.64, № 2. - P.62-73.

259. Sifrim, D. Chest pain of osophageal origin / D. Sifrim, J. Janssens // Current opinion in Gastroenterol. 1996. - 12: 380-384. - P.380-384.

260. Singh, S. The contribution of gastroesophageal reflux to chest pain in patients with coronary artery disease / S. Singh, J.E. Richter, E.G. Hewson // Ann. J. Med. 1992. - Vol.117. - P.824-830.

261. Smout, A.J. Cerebral potentials evoked by oesophageal distension in patients with non cardiac chest pain / A.J. Smout, M.S. DeVore, C.B. Dalton, D.O. Caste 11 // Gut. - 1992. - Vol.33, № 3. -M arch. - P.298 -302.

262. Smout, A.J.P.M. Normal and disturbed of the gastrointestinal tract / A.J.P.M. Smout, L.M.A. Akkermans 1992. - P.293.

263. Soffer, E.E. Spontaneous non-cardiac chest pain: Value of ambulatory esophageal pH and motility monitoring / E.E. Soffer, P. Scalabrini, D.L. Win-gate//Dig. Dis. Sci. 1989. -Vol.34. - P. 1651-1655.

264. Stahl, W.G. Diagnosis and treatment of patients with gastroesophageal reflux and non-cardiac chest pain / W.G. Stahl, R.R. Beton, C.S. Johnson et al. // South. Med. J. 1994. - Vol.87. P. 739-742.

265. Stehouwer, M.H.A. Combined 24-hour monitoring of oesophageal pressure, oesophageal pH and ECG in patients with non-cardiac chest pain / M.H.A. Stehouwer, W.N.H.M. Stuifbergen, W.H. Pasteuning // Dis. Esophagus. -1995.-Vol.8.-P.124-128.

266. Stollman, N.H. CO2 Provocation of Panic: Symptomatic and Manometric Evaluation in Patients with Non cardiac Chest Pain. // N. H. Stollman, P. S. Bierman et al. // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol.92(5). - May. -P.839-842.

267. Storr, M. Esophageal pharmacology and treatment of primary motility disorders / M Storr, H.D. Allescher // Dis. Esophagus. 1999. - Vol. 12(4). -P.241-257.

268. Swift, G.L. A long-term clinical review of patients with esophageal pain / G.L. Swift, N. Alban- Davies, H.Mc Kirdy et al. // Q. J. Med. -1991. -Vol.295.-P.937-944.

269. Tack, J.F., Janssens J. Chest pain of oesophageal origin / J.F. Tack MD, PhD. // Chronic gastrointestinal disorders. 1999. - P. 153-163

270. Testoni, P.A. Gastroesophageal reflux. Disease, Etiopathogenesis and Clinical Manifestations / P.A. Testoni // Gastroenterol. Intern. 1997. - Vol.10. -Suppl. 2.-P. 14-17.

271. Tew, R. A long term follow - up study of patients with ischaemic heart disease versus patients with nonspecific chest pain / R.Tew, E.A.Guthrie, F.H. Creed et al. // J. Psychosom Res. - 1995. - Vol.39. - P.977-985.

272. Tougas, G. Modulation of neuro cardiac function by oesophageal stimulation in humans / G. Tougas, M.V. Kamath, G. Watteel et al. // Clin. Sei. -1997.-Vol.92.-P.167-174.

273. Treede, R.D. Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia / R.D. Treede, R.A. Meyer, S.N. Raja // Prog. Neurobiol. 1992. - Vol.38. -P.397-421.

274. Valori, R.M. Hyperventilation increases the power and propagation velocity of oesophageal peristalsis. // R.M. Valori, E. Cole, M. Lemon et al. // J.Gastrointest. Motil. 1989. - Vol. 1. - P.76-80.

275. Van Peski Oosterbaan SMD. Cognitive - Behavioral Therapy for Non -cardiac Chest Pain: A Randomized Trial / Van Peski - Oosterbaan, S.M.D. Anke, Ph. Spinhoven et al. // Am. J. Med. - 1999. -Vol. 106(4). - April. -P.424-429.

276. Van Peski Osterban SMD. Non - cardiac chest pain: interest in a medical psychological treatment / Van Peski - Oosterbaan, Ph. Spinhoven et al. // J. Psychosom Res. - 1998. (in press).

277. Vantrappen, G. Angina and oesophageal pain a gastroenterologisf s point of view / G. Vantrappen, J. Janssens // Eur. Heart J. 1986. - Vol.7. - P.828-834.

278. Vantrappen, G. The irritable esophagus a frequent cause of angina- like chest pain / G. Vantrappen, J. Janssens, G. Ghillebert // Lancet. - 1987. -Vol.1.-P.1232-1234.

279. Vincet, E. Exertional Gastroesophageal Reflux and Angina Pectoris. // E. Vincet, F. Romand, N. Gaudel, J. Desbaumes // Oesophageal gastric duodenal disorders. P.46 1104.

280. Voskuil, J.H. Prevalence of esophageal disorders in patients with chest pain newly referred to the cardiologist / J.H. Voskuil, M.J. Cramer, R. Breumel-hofetal. //Chest. 1996. - Vol.109. -P.1210-1214.

281. Wani, M. ECG record during changes in oesophageal pH. // M. Wani., S. Hishon // Gut. 1990. - Vol.31. - P. 127-128.

282. Wienbeck, M. Cisaprid in gastroesophageal reflux disease: Effects on esophageal motility and intra-oesophageal pH // M. Wienbeck, Q. Li // Scan. J. Gastroenterol. 1989. - Vol.165-P.13-18.

283. Wienbeck, M. Gastroesophageal reflux disease: esophageal and extrae-sophageal symptoms / M. Wienbeck, P. Korda // Motility 34. 1993. - June. - P.4-6.

284. Wiener, G.J. The symptom sensitivity index: a valuable additional parameter in 24 hour esophageal pH monitoring / G.J.Wiener, J.E. Richter, J.B. Copper //Am. J. Gastroenterol. 1988.-Vol. 83. - P.358-361.

285. Wilcox, R.G. Prognosis of patients with "chest pain? cause."// R.G. Wilcox, J.M Roland, J.R Hampton // Br. Med. J. 1981. - Vol.282. - P.431 -433.

286. Yackee, J. Electrocardiographic changes suggestive of cardiac ischemia in a patient with esophageal food impaction: a" case that's hard to swallow / J. Yackee, A. Lipson, A.G.Wasserman // J.A.M.A. 1986. - Vol.255. -P.2065-2066.

Оглавление диссертации Позднякова, Оксана Юрьевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Позднякова, Оксана Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Позднякова, Оксана Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций