Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференциальная диагностика и оптимизация лечения нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы

□□34454ЭЭ

На правах рукописи

МУСЛИМОВА Салихат Зайпадиновна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕТРАНСМИССИОННЫХ ИНФЕКЦИЙ ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ

14 00 01 - акушерство и гинекология

РГБ ОД

I г АВГ 2008

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003445499

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кира

Евгений Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Баев

профессор Олег Радомирович

доктор медицинских наук, Ордиянц

профессор Ирина Михайловна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится « С'сР» О 2008г в /4 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 040 03 при ММА имени И М Сеченова по адресу 119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им ИМ Сеченова по адресу 117998, Москва Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « 0 / »_О X_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета Александр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время во многих странах мира, включая Россию, одними из самых распространенных заболеваний являются вульвовагинальные инфекции (Серов В Н , 2005)

Среди нарушений микроэкологии влагалища и вульвы наиболее значимыми являются бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК) и неспецифический вульвовагинит (НВ) Согласно данным современных публикаций, в структуре вульвовагинальных инфекций частота БВ составляет от 30 до 70% (Стрижаков А Н , 2004, Кира Е Ф , 2005), ВВК - от 20 до 45% (Прилепская В Н , 2005) На долю НВ приходится не менее одной трети всех вульвовагинальных инфекций (Анкирская А С , 2005) Эти заболевания встречаются преимущественно у женщин детородного возраста, что обусловливает экономическую и социальную значимость проблемы

БВ, ВВК и НВ известны как оппортунистические инфекции — их вызывают сапрофитные виды, входящие в состав микробных сообществ организма человека и проявляющие себя патогенно у лиц с иммунодефицитными состояниями любой природы Несмотря на отсутствие полового способа распространения, оппортунистические инфекции могут вызывать широкий спектр осложнений репродуктивного периода бесплодие, самопроизвольный аборт, хориоамнионит, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, послеродовой эндометрит, сальпингит и др (Тютюн-ник В Л , 2005, Радзинский В Е , Ордиянц И М , 2006, Echenbach D А , 1990)

Для ВВК характерна возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм В настоящее время возросла заболеваемость кандидозом среди новорожденных

Патологические бели способствуют не только нарушению половой, генеративной функций, но и приводят к формированию психических наруше-

ний, снижению адаптационных возможностей организма, работоспособности (Кира Е Ф , 2001, Ehrstrom SM, Kornfeld D , 2005)

Особенностью современных инфекций является значительная сложность в диагностике и терапии, частое рецидивирование (Буданов П В , Баев О Р , 2002) Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, нелеченными (Анкирская А С , 2000)

Кроме того, изменение биологических свойств клинически значимых возбудителей обусловливает существенные трудности в проведении рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости разработки четких диагностических критериев с использованием современных методов лабораторной диагностики для оптимизации тактики лечения оппортунистических инфекций у женщин репродуктивного возраста, что в настоящее время крайне актуально и поэтому имеет прямое применение в акушерско-гинекологической практике

Цель исследования

Повышение качества диагностики и эффективности лечения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вуль-вовагинита у женщин репродуктивного возраста

Для реализации намеченной цели перед проведением исследования были поставлены следующие задачи:

1 Определить частоту распространения БВ, ВВК и HB в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста, осно-

ванную на их обращаемости в профильные лечебно-профилактические учреждения

2 Установить факторы риска развития БВ, ВВК и НВ

3 Разработать алгоритм дифференциальной диагностики БВ, ВВК и НВ

4 Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности различных методов лечения БВ, ВВК и НВ

5 Обосновать целесообразность и правомерность объединения БВ, ВВК и НВ в группу нетрансмиссионных инфекций (инфекций, не передаваемых половым путем)

Научная новизна исследования

Установлено, что БВ, ВВК и НВ являются наиболее частыми заболеваниями в гинекологической практике Так, БВ был выявлен в 18,8%, ВВК - в 11%, НВ - в 8% в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста

Установлены факторы риска развития БВ, ВВК и НВ с оценкой степени значимости для каждой из них 1) гормональные нарушения в анамнезе (БВ: ОР-47, 95% ДИ- 1 1-202, ВВК: ОР - 9 8, 95% ДИ - 2 3-41 1, НВ: ОР - 105, 95% ДИ- 24—446), 2) использование с целью контрацепции спермицидов (БВ: ОР - 80, 95% ДИ - 3 7-168, ВВК: ОР - 32, 95% ДИ - 14-71) и ВМС (БВ: ОР - 5 5, 95% ДИ - 3 2-9 2; НВ: ОР - 4 5, 95% ДИ - 2 5-7 8), 3) применение антибиотиков (БВ: ОР - 5 0, 95% ДИ - 1 3-209, ВВК: ОР - 52, 95% ДИ -14-202; НВ: ОР - 4,5, 95% ДИ - 1,1-19,1), 4) вирусные инфекции (БВ: ОР -1 6, 95% ДИ - 10-2 7, ВВК: ОР - 2 3, 95% ДИ - 1,4-3 9, НВ: ОР - 1 8, 95% ДИ -10-31), 5) ВЗОМТ (БВ: ОР - 2 0, 95% ДИ - 1 3-3 0, ВВК: ОР - 1 б, 95% ДИ -10-25, НВ: ОР - 22, 95% ДИ - 1 4-3 5), 6) заболевания ЖКТ (БВ: ОР - 20, 95% ДИ - 1 5-2 6, ВВК: ОР - 1 8, 95% ДИ - 1 3-25, НВ: ОР - 1 8, 95% ДИ -

1 3-2 5), 7) ИППП (БВ: ОР - 2 0, 95% ДИ - 1 2-3 3; ВВК: ОР - 1 6, 95% ДИ -1 0-2 5, НВ: ОР - 19, 95% ДИ -10-3 3).

Показана высокая информативность (98%) предложенного алгоритма, предусматривающего трехэтапную дифференциальную диагностику БВ, ВВК и НВ

Впервые в России проведены многоцентровые сравнительные рандомизированные контролируемые исследования эффективности и безопасности новых схем лечения нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы с применением вагинальных суппозиториев - сертаконазола в лечении острого ВВК и хлоргексидина в лечении БВ и НВ Проведенные исследования позволили доказать высокую эффективность и безопасность исследуемых препаратов и подтвердить правомерность их применения в гинекологической практике

Обоснована целесообразность и правомерность объединение БВ, ВВК и НВ в группу нетрансмиссионных инфекций

Практическая значимость работы

Практическая значимость диссертационной работы определяется тем, что применение алгоритма трехэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций позволит существенно повысить эффективность обследования и практически исключит вероятность получения ложноотрица-тельных результатов

Внедрение в клиническую практику оптимальных схем терапии нетрансмиссионных инфекций с использованием вагинальных суппозиториев -сертаконазола для лечения острого ВВК и хлоргексидина для лечения БВ и НВ - позволит достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения этих заболеваний

Основные положения, выносимые на зашиту

1. В структуре гинекологической заболеваемости частота распространения БВ, ВВК и НВ у женщин репродуктивного возраста, основанная на их обращаемости в профильные лечебно-профилактические учреждения, составляет для БВ 18,8%, ВВК - 11%, а НВ - 8%

2. Применение алгоритма трехэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы, разработанного на основании анализа чувствительности, специфичности, эффективности, прогностической значимости положительного и отрицательного результатов применяемых методов диагностики, позволяет наиболее полно характеризовать состояние микробиоценоза и степень его нарушения, что в значительной степени способствует уменьшению получения ложноотрицательных результатов

3. Интравагинальное применение суппозиториев - сертаконазола для лечения острого ВВК и хлоргексидина для лечения БВ и НВ - позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения этих заболеваний

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в практической работе и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И М Сеченова Росздрава, а также кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н И Пирогова Росздрава»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9-ом Российском Форуме «Мать и Дитя» (г Москва, 2007), Российской научно-практической

конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (г Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки взгляд в будущее» (г Москва, 2008), II региональном научном форуме «Мать и Дитя» (г Сочи, 2008), заседании научно-практической конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава» (г Москва, 17 апреля 2008 года) и заседании научно-практической конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктоло-гии ФППОВ ММА имени И М Сеченова Росздрава (г Москва, 22 апреля 2008 года)

Публикации

По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ (в том числе в журналах, рекомендованных ВАК), перечисленных в конце автореферата

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследований, главы о собственных исследованиях, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 161 источник из работ отечественных (101) и иностранных (60) авторов, работа включает 31 таблицу, 88 рисунка и приложение на 38 страницах

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Для выполнения поставленных в работе целей и задач в период с 2005 по 2007 гг нами было проведено обследование 2240 женщин репродуктив-

ного возраста (18-45 лет), обратившихся за медицинской помощью с жалобами по поводу нарушений в области нижнего отдела мочеполовой системы или в ходе планового осмотра у гинеколога

Основную изучаемую группу составили 1056 пациенток Именно среди них была проведена дифференциальная диагностика БВ, ВВК и HB Применительно к целям и задачам наших исследований, для удобства проведения клинико-лабораторного анализа и сравнения полученных результатов когорта обследуемых (n = 1056) была распределена по профильным группам (табл 1) в зависимости от результатов обследования группа I - пациентки с БВ (п = 420) - экспериментальная группа, группа II - пациентки с ВВК (п = 246) - экспериментальная группа, группа III - пациентки с HB (п = 180) - экспериментальная группа, группа IV - здоровые пациентки (п = 210) - контрольная группа

Таблица 1

Возрастная характеристика обследованных женщин (п = 1056)

Признак Группа п X ± а Максимум Минимум

БВ 420 31,3±0,7 44 19

возраст ВВК 246 26,7 ±1,8 45 18

HB 180 28,4±1,3 41 20

Здоровые 210 27,9±1,6 45 18

С целью проведения исследования эффективности и безопасности новых схем лечения БВ, ВВК и НВ из основной группы отдельно была выделена когорта пациенток (п = 366), разделенная в зависимости от результатов рандомизации на подгруппы (рис 1)

Рис. 1 Распределение обследованных пациенток (п=366) по группам

Группа I - пациентки с БВ (п = 60), среди которых проведено многоцентровое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности препаратов хлоргексидин и метронидазол в форме вагинальных суппозиториев в лечении БВ - группа 1А (п = 30) и группа 1Б (п = 30) Хлоргексидин назначался по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 или 10 дней, метронидазол применялся по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней

Группа II - пациентки с острым ВВК (п = 246). проводилось многоцентровое проспективное сравнительное рандомизированное изучение эффективности и безопасности сертаконазола и натамицина в форме вагинальных суппозиториев в лечении острого ВВК у женщин - группы 2 А (п = 31) и 2 Б (п = 32), а также многоцентровое проспективное изучение эффективности и безопасности монотерапии острого ВВК препаратом сертаконазол - группа 2В (п= 183)

Сертаконазол назначался по 1 суппозиторию интравагинально однократно на ночь, натамищш назначался по 1 суппозиторию интравагинально 1 раз на ночь в течение трех дней, при сохранении симптомов ВВК через 7 дней ан-тимикотические препараты назначались повторно в той же дозировке

Группа III - пациентки с НВ (п = 30) проведено многоцентровое проспективное сравнительное рандомизированное изучение эффективности и безопасности хлоргексидина вагинальные суппозитории, и тержинана, вагинальные таблетки, в лечении НВ у женщин - группы ЗА (п = 15) и 3 Б (п = 15) Хлоргексидин назначался по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 дней, тержинан назначался по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней

Все проводимые мероприятия выполнялись в строгом соответствии с

правилами вСР, согласно графику, представленному в таблице 2

Таблица 2

График проведения мероприятий исследования

Исследования Визит

0 1 2 3

День исследования 0* - все группы 1* - все группы БВ-10*(13*) ВВК'7*(14*) НВ-10*(13*) БВ-40* ВВК-30* НВ-40*

Исключение ИППП (1Ш, ВИЧ, ПЦР) X

Оценка критериев включения/исключения X

Сбор анамнеза X

Оценка жалоб пациентки X X X

Физикальное обследование X X X X

Бактериальный посев вагинальных выделений X X

Микроскопия мазка (V, С, и) X X X

Аминотест X X X

рН-метрия содержимого влагалища X X X

Расширенная кольпоскопия X X X

Назначение исследуемого препарата X

Мониторинг нежелательных явлений X X X

Оценка комплаентности X X

Оценка эффективности терапии X X

Примечание * - день обследования

Все используемые в работе исследования условно были разделены на клинические и лабораторно-инструментальные

Клиническое обследование пациенток включало традиционный сбор анамнеза болезни и жизни пациентки, выявление объективных и субъектив-

ных признаков заболевания Бимануальному исследованию всегда предшествовал осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал с последующим взятием материала для биохимических и микробиологических исследований

Микробиологические исследования предусматривали изучение видового и количественного состава микрофлоры влагалища, для трактовки которого использовали классификацию Е Ф Кира (1995), отражающей 4 типа (состояния) биоценоза влагалища

После верификации диагноза все больные получали соответствующее лечение

С целью выявления рецидивов после окончания проведенного лечения (через 3 или 7 дней в зависимости от терапии и через месяц) оценивались клинические и лабораторные признаки инфекции

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы «5(ай5иса 6,0» Применялись непараметрические методы Для сравнения величин использовались тесты Манна-Уитни, двусторонний точный критерий Фишера, Мак-Нимара, Пирсона, Вилкоксона Величина уровня статистической значимости была принята равной 0,05

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты, полученные при проведении исследований, условно можно разделить на 3 группы:

1) данные изучения частоты распространения БВ, ВВК и НВ, основанного на обращаемости женщин в профильные лечебно-профилактические учреждения,

2) динамику показателей клинико-лабораторных исследований,

3) оценку эффективности и безопасности различных схем лечения

В результате клинико-микробиологического обследования 2240 (100%) пациенток репродуктивного возраста определена доля изучаемых инфекций в структуре гинекологической заболеваемости, основанная на обращаемости женщин в профильные лечебно-профилактические учреждения в 420

(18,8%) случаях - бактериальный вагиноз, в 246 (11%) случаях - вульвоваги-нальный кандидоз и в 180 (8%) случаях был диагностирован неспецифический вульвовагинит (рис. 2).

Таким образом, на долю БВ, ВВК и НВ, по нашим данным, приходится 37,8% случаев среди всех гинекологических заболеваний.

□ другие болезни EHB

□ ВВК

□ БВ

Рис. 2 Частота распространения БВ, ВВК и НВ в структуре гинекологической заболеваемости

Выявлены факторы риска возникновения БВ, ВВК и НВ, из которых наиболее значимыми явились:

1) гормональные нарушения в анамнезе (БВ: ОР - 4.7, 95% ДИ -1.1-20.2; ВВК: ОР - 9.8, 95% ДИ - 2.3-41.1; НВ: ОР - 10.5, 95% ДИ - 2.4-44.6)

2) использование с целью контрацепции спермицидов (БВ: ОР - 8.0, 95% ДИ - 3.7-16.8; ВВК: ОР - 3.2, 95% ДИ - 1.4-7.1) и ВМС (БВ: ОР - 5.5, 95% ДИ - 3,2-9.2; НВ: ОР - 4.5, 95% ДИ - 2.5—7.8)

3) применение антибиотиков (БВ: ОР - 5.0, 95% ДИ - 1.3-20.9; ВВК: ОР - 5.2, 95% ДИ - 1.4-20.2; НВ: ОР -4,5,95% ДИ - 1,1-19,1)

4) вирусные инфекции (БВ: ОР - 1.6, 95% ДИ - 1.0-2,7; ВВК: ОР - 2.3, 95% ДИ - 1,4-3,9; НВ: ОР - 1.8, 95% ДИ - 1.0-3.1)

5) ВЗОМТ (БВ: ОР - 2.0, 95% ДИ - 1.3-3,0; ВВК: ОР - 1,6, 95% ДИ -1.0-2.5; НВ: ОР - 2.2, 95% ДИ - 1,4-3.5)

6) заболевания ЖКТ (БВ: ОР - 2.0, 95% ДИ - 1.5-2.6; ВВК: ОР - 1,8, 95% ДИ - 1.3-2.5; НВ: ОР - 1.8, 95% ДИ - 1.3-2.5)

7) ИППП (БВ: OP - 20, 95% ДИ - 12-3 3, ВВК: OP - 1 6, 95% ДИ -1 0-2 5, НВ: OP - 19, 95% ДИ -1 0-3 3)

С целью проведения дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы была дана сравнительная оценка результатов субъективных, объективных и лабораторно-инструментальных исследований пациенток Оценка точности диагностических тестов проведена путем расчета операционных характеристик диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), диагностической эффективности (ДЭ), прогностической значимости положительного результата (ПЗ+) и прогностической значимости отрицательного результата (ПЗ—) отдельно для каждой инфекции (БВ, ВВК, НВ) на основании сравнения полученных данных при выполнении аналогичных стандартизированных исследований среди женщин контрольной группы

Изучение видового состава микрофлоры влагалища у больных БВ подтвердило литературные данные (Кира Е Ф , 2001, Анкирская А С , 2005, Hellberg D, Nilsson S, Mardh PA, 2001), описывающие при этом заболевании значительное нарушение микроэкологической системы, проявляющееся в преобладании строгих анаэробных бактерий (бактероиды, мобилинкус и др) и микроаэрофила гарднереллы и в значительном уменьшении частоты выделения лактобактерий Видовая идентификация дрожжеподобных грибов уро-генитального тракта женщин, страдающих ВВК, показала, что в течение последних лет спектр грибковых патогенов изменился, и увеличилось число грибковых вагинитов, обусловленных Candida non-albicans видами Среди возбудителей НВ на первое место выступили грамотрицательные анаэробы в ассоциации с аэробами кишечная палочка (43,3%), вульгарный протей (30%), синегнойная палочка (30%), энтеробактерии (23,3%), провиденции (23,3%), клебсиелла (20%)

Во всех исследуемых группах наиболее информативными явились микробиологические методы исследований (рис 3-5)

Оценка информативности микробиологических методов исследования

Культуральное исследование - А Микроскопическое исследование - Б

Дч ~ 100% 98,3%

ДС 93,3% 93,3%

дэ 96,8% 95,8%

ПЗ + 96,8% 96,7%

пз- ~ 100% 96,6%

Рис. 3 Оценка чувствительности и специфичности кулыпурального (А) и микроскопического (Б) методов диагностики БВ

100%

Культуральное исследование - А Микроскопическое исследование - Б

ДЧ ~ 100% 97,8%

ДС 93,3% 86,7%

дэ 96,7% 92,2%

ПЗ + 99,2% 97,8%

пз- ~ 100% 86,7%

О% Специфичность, % 100%

Рис. 4 Оценка чувствительности и специфичности кулыпурального (А) и микроскопического (Б) методов диагностики ВВК

100%

Специфичность, %

100%

Культуральное исследование-А

Микроскопическое исследование - Б

ДЧ 93,3% 63,3%

ДС 93,3% 93,3%

ДЭ 93,3% 78,3%

ПЗ+ 93,3% 90,5%

пз- 93,3% 71,8%

Рис. 5 Оценка чувствительности и специфичности кулыпурального (А) и микроскопического (Б) методов диагностики НВ

Анализируя полученные результаты, мы обнаружили, что без дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования, по одним только клиническим признакам, невозможно диагностировать ни одну из нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы

Однако лабораторную диагностику следует рассматривать не только как комплекс исследований, направленных на этиологическую верификацию заболевания, но и установление характера взаимодействия с другими микробами и клетками организма человека Мы обнаружили, что степень нарушения микробиоценоза может быть различной и касаться как количественного уровня каждого вида, так и видового состава ассоциантов Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления Следовательно, не меньшую диагностическую ценность, наряду с количественной оценкой, имеет и качественная оценка микроценоза, которая включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам, оценку фагоцитоза Необходимо оценить помощь в диагностике оппортунистических инфекций аминотеста и рН-метрии, особенно высоко значимых для исключения БВ

К сожалению, расширенная кольпоскопия недостаточно специфична (16,7%), однако данный метод можно использовать как весьма полезное дополнение для уточнения диагноза Слизистая оболочка влагалища при грибковых и бактериальных вульвовагинитах всегда (100%) вовлекалась в воспалительный процесс Для кольпоскопической картины БВ, в отличие от НВ и ВВК, характерным было отсутствие признаков воспаления, но во всех (100%) случаях визуализировались дистрофические изменения слизистой

Результаты проведенного исследования позволили нам составить алгоритм дифференциальной диагностики БВ, ВВК и НВ с интегральным показателем точности 98% (рис 6)

1) Кишическин этап (выполняется акушсром-пшскологом)

Сбор анамнеза Фнзикальный осмотр Бимануальное исследование.

Получение клинического материала для микробиологического иссле дования- 1. Исключение ИППП

2 Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму

3 Культуральиое исспедование вагинального отделяемого

XX

ввк НВ БВ БВ НВ ввк ввк НВ БВ

2) Лабораторный этап (выполняется микробиологом в лаборатории)

Интерпретация результатов лабораторных исследований

3) Заключительным млн (выполняется совместно акушером-гинекологом и микробиологом)_

Комплексная оценка результатов клинике - микробиологических данных

ьв ввк ИВ

Рис. 6 Алгоритм дифференциальной диагностики БВ, ВВК и НВ

Одним из основных результатов проведённой работы явилось успешное внедрение в гинекологическую практику новых патогенетически обоснованных схем терапии нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы с использованием препарата сертаконазол, вагинальные суппозитории, для лечения острых форм ВВК, а также препарата хлоргексидин, вагинальные суппозитории, для лечения БВ и НВ.

Анализ результатов проспективного исследования показал более высокую эффективность монотерапии препаратом сертаконазол в сравнении с препаратом натамицин при лечении острого ВВК: в оценке клинической эффективности препаратов была обнаружена статистически значимая разница в пользу сертаконазола, как по мнению пациенток (р = 0,009), так и по мнению врачей (р = 0,01) (рис. 7-8).

5 а

а! Ш 5 X

Значительное Незначительное улучшение улучшение

Отсутствие эффекта

□ Сертаконазол

■ Натамицин

р=0,009 по критерию х2

¡енка терапии

Рис. 7 Общая оценка терапии пациентками

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

)3,6( *,>

62,60%

■ 31.20%

3,20% — 3,10% 10» —т-1 УИЕ—,--ШШЙУ —

□ Сертаконазол Натамицин

р=0,01

Выраженное Значительное Незначительное Отсутствие улучшение улучшение улучшение эффекта

ценна терапии

Рис. 8 Общая оценка терапии врачами

Полученные результаты исследования монотерапии острого ВВК препаратом сертаконазол (п = 183) подтверждают его высокую эффективность -97,8% через 7 дней и 97,3% через месяц после лечения (рис. 9). Все виды Candida имели сходную скорость элиминации при лечении острого ВВК сер-таконазолом.

Рис. 9 Частота рецидивов ВВК при лечении сертаконазолом Переносимость препарата сертаконазол оценена как удовлетворительная у 180 (98,4%) больных, а у 3 (1,6%) больных возникли нежелательные явления: у 2 (1,1%) больных связь с препаратом была возможной (жжение), у 1 (0,5%) - сомнительной (диарея). У всех больных степень тяжести нежелательных явлений была легкой. В связи с тем, что серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано ни в одном случае (0,0%) наблюдений, безопасность препарата сертаконазол оценена как 100-процентная.

Полученные нами результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных исследователей (Будыкина Т.С., Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С., 2006; Agut J., Palacin С., Salgado J. et al., 1992), доказывающих, что сертаконазол при интравагинальном введении является эффективным и безопасным средством для лечения острого ВВК.

При анализе результатов сравнительного исследования лечения бактериального вагиноза препаратами хлоргексидин и метронидазол в форме вагинальных суппозиториев доказана высокая эффективность и безопасность

обоих препаратов. Процент эффективности (клинико-лабораторное выздоровление) составил через 3 дня после лечения в группе «Хлоргексидин» -97%, в группе «Метронидазол» - 83%; через месяц после лечения в группе «Хлоргексидин» - 97%, в группе «Метронидазол» - 93%. Переносимость препарата хлоргексидин была оценена как 100-процентная, а препарата метронидазол - 96,7% т.к. у I (3,3%) больной из группы, получившей лечение мет-ронидазолом, возникли нежелательные явления, выражавшиеся в усилении зуда и выделений. Связь с препаратом была сомнительной. Серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было - безопасность обоих препаратов оценена как 100-процентная.

Следует отметить, что во время третьего визита в группе «Хлоргексидин» статистически значимо было больше пациенток со значительным количеством лактобактерий (>108 КОЕ/мл) по сравнению с группой «Метронидазол» и при микроскопическом (р = 0,04), и при культуральном (р = 0,008) исследовании (рис. 10-11).

визит

До лечения (р=0,3; Х2)

После лечения через 3 дня {р=0,04; х2)

После лечения через 1 месяц (р=0,02; х2)

46.7%

I 55.7%

> 6% > Хлоргексидин

10.0' 16,7%

6|7% 6,7%

56

"zzZzzzäjtszzzzz&zzzL

_5£.

73 3%

ЩЦШЖ

Метронидазол

Хлоргексидин ; Метронидазол

, 13,3°/»

' Хлоргексидин

20% 40% 60%

частота выявления лактобактерий, %

□ нет Ш незначительное кол-во в п/зр. □ преобладают в п/зр. □ только лактобациллы в п/зр.

Рис. 10 Микроскопическая характеристика влагалищного мазка (лак то б актер и и)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ВИЗИТ

До лечения

(р=о,7; х2)

Хлоргексидин

После лечения через 3 дня (р=0,008;х2)

После лечения через 1 месяц (р=0,2;х2)

Хлоргексидин Метронидазол

Хлоргексидин Метронидазол

частота выделения лактобактерий, %

□ нет Иединичные КОЕ □умеренное количество КОЕ □значительное количество КОЕ

Рис. И Частота выделения лактобактерий (кулыпуральное исследование)

Кроме того, разница между препаратами была выявлена и в оценке проведённого лечения: хлоргексидин оказался более предпочтителен, чем метронидазол, по мнению врачей (р < 0,001) и пациенток (р < 0,001).

В группе «Хлоргексидин» прием препарата в течение 7 дней был у 24 (80%) пациенток, у 6 (20%) - прием был продолжен до 10 дней (согласно протоколу). Эубиотики были назначены по результатам бактериологического посева через 3-5 дней после последнего применения хлоргексидина 5 (16,7%) больным, а метронидазола - 6 (20%) больным.

Оценка результатов сравнительного исследования лечения неспецифического вульвовагинита препаратами хлоргексидин, вагинальные суппозитории, и тержинан, вагинальные таблетки, показала 93,3%) клинико-лабораторную эффективность обоих препаратов (рис. 12). Переносимость препарата хлоргексидин была оценена как 100-процентная, а препарата тержинан -93,3% т.к. у 1 (6,7%) больной из группы, получившей терапию тержинаном, возникли нежелательные явления, выражавшиеся в усилении жжения. В связи с тем,

что серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано ни в одном случае наблюдений - безопасность обоих препаратов оценена как 100-процентная.

Через 3 дня после Через 1 месяц лечения после лечения

ВХлоргексидин ОТержинан

Рис. 12 Клинико-лабораторная эффективность

Эубиотики были назначены по результатам бактериологического посева через 3-5 дней после последнего применения хлоргексидина 4 (26,7%) больным, а тержинана - 8 (53,3%) больным.

Полученные нами результаты во многом совпадают с данными отечественных исследователей (Мальцева Л.И., Миннуллина Ф.Ф., 2003; Волина С.Г., Гребенкин Б.Е., 2004; Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2007), свидетельствующими, что препарат хлоргексидин обладает выраженной антимикробной активностью по отношению к облигаторно-анаэробной, факультативно-анаэробной и аэробной микрофлоре влагалища.

Таким образом, результаты проведённого исследования убеждают, что применение новых препаратов: сертаконазола и хлоргексидина в форме вагинальных суппозиториев, - позволяет оптимизировать терапию нетрансмиссионных инфекций в результате выраженной и стойкой коррекции нарушений вагинального микробиоценоза.

Проведённое комплексное изучение этиологии, патогенетических механизмов и факторов риска развития БВ, ВВК и НВ позволило нам убедить-

ся, что сущность этой группы заболеваний лежит, прежде всего, в нарушении микроэкологии влагалища и вульвы Мы подтвердили тот факт, что половой путь заражения в возникновении бактериального вагиноза, вульвовагиналь-ного кандидоза и неспецифического вульвовагинита не имеет значения Но поскольку до настоящего времени в литературе отсутствует термин, объединяющий эти заболевания по способу передачи болезнетворного начала, мы сочли целесообразным назвать их «нетрансмиссионные инфекции» (НТИ) Теоретической основой данного терминообразования является современная теория терминоведения (Гринев С В ,1993, Лейчик В М , 2007), которая базируется на общем учении о словообразовательной структуре слова, теории морфемного членения слова и теории заимствований, разработанных в русистике акад В В Виноградовым, проф Л П Крысиным и другими учеными Использовано сочетание семантического и морфологического способов терминообразования

Предложенный нами новый медицинский термин «нетрансмиссионные инфекции» традиционно создан из латинских элементов «трансмиссия» и «инфекция», сочетание которых позволяет точно и непротиворечиво объединить изучаемые болезни (БВ, ВВК и НВ) не только по факторам риска развития инфекции, но и по этиологии, по патогенезу

Таким образом, проведенное исследование позволило доказать цепесо-образность и правомерность объединения БВ, ВВК и НВ в отдельную группу под названием «нетрансмиссионные инфекции» Внедрение в практику акушеров-гинекологов алгоритма трехэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций и оптимальных схем терапии с использованием вагинальных суппозиториев сертаконазола для лечения острого ВВК и хлоргексидина для лечения БВ и НВ может явиться существенным резервом в улучшении качества оказания медицинской помощи гинекологическим больным, снижении заболеваемости и смертности от гнойно-воспалительных заболеваний и охране здоровья женщин

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что частота распространения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста (18-45 лет), основанная на их обращаемости в профильные лечебно-профилактические учреждения, широко представлена и составляет для бактериального вагиноза 18,8%, вульвовагинального кандидоза - 11%, неспецифического вульвовагинита - 8%

2. Среди факторов риска возникновения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита наиболее значимыми оказались гормональные нарушения в анамнезе, использование с целью контрацепции спермицидов и внутриматочных средств, применение антибиотиков, вирусные инфекции, воспалительные заболевания органов малого таза, заболевания желудочно-кишечного тракта и инфекции, передаваемые половым путем

3. Доказано, что интегральный показатель точности предложенного алгоритма трехэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы составляет 98%

4. При сравнении различных методов интравагинального лечения острого вульвовагинального кандидоза установлено, что эффективность сертаконазо-ла составляет 96,8%, натамицина - 93,7%, отмечена 100-процентная безопасность обоих препаратов Комплаентность сертаконазола позволяет считать его более перспективным в лечении грибковых вагинитов, т к в оценке препаратов была обнаружена статистически значимая разница в пользу сертаконазола, как по мнению пациенток (р = 0,009), так и по мнению врачей (р = 0,01)

5. Выявлена высокая эффективность и безопасность хлоргексидина (97% и 100%) и метронидазола (93% и 100%) в форме вагинальных суппозиториев в

лечении бактериального вагиноза, однако в отношении применения хлоргек-сидина отмечено большее предпочтение со стороны врачей (р < 0,001) и пациенток (р < 0,001) Установлено, что после лечения с применением препарата хлоргексидин частота выделения лактобактерий статистически значимо (р=0,008) повышается в сравнении с препаратом метронидазол

6. Доказана 93,3% эффективность и 100-процентная безопасность лечения неспецифического вульвовагинита хлоргексидином в форме вагинальных суппозиториев и тержинаном в форме вагинальных таблеток

7. На основании этиологии, факторов риска и патогенеза целесообразно и правомерно объединить бактериальный вагиноз, вульвовагинальный канди-доз и неспецифический вульвовагинит в группу нетрансмиссионных инфекций (инфекций, не передаваемых половым путем)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Группу риска по возникновению нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы составляют пациентки:

1) с перенесенными в анамнезе гинекологическими (дисфункция яичников, вирусные инфекции, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции, передаваемые половым путем) и экстрагенитальными заболеваниями (гормональные нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта),

2) использующие спермициды и внутриматочные средства с целью контрацепции,

3) применявшие антибиотики

2 Алгоритм трехэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы включает в себя 1) клинический этап, 2) лабораторный этап (исключение инфекций, передаваемых половым путем, с последующим микробиологическим исследованием), 3) заключительный этап (аминотест, рН-метрия влагалищного содержимого, а также расширен-

ная кольпоскопия в качестве дополнительного метода) Применение данного алгоритма позволяет наиболее полно характеризовать состояние микробиоценоза и степень его нарушения, что в значительной степени способствует уменьшению получения ложноотрицательных результатов

3 Наиболее эффективным и безопасным для лечения острых форм вульвова-гинального кандидоза следует считать интравагинальное применение серта-коназола - по 1 суппозиторию однократно на ночь и натамицина - по 1 суппозиторию 1 раз на ночь в течение трех дней Через 7 дней при сохранении клинико-лабораторных симптомов вульвовагинального кандидоза необходимо повторное назначение препаратов в той же дозировке

4 Для лечения бактериального вагиноза наиболее эффективным и безопасным является интравагинальное назначение хлоргексидина - по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 или 10 дней и метронидазола - по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 10 дней

5 В лечении неспецифического вульвовагинита наиболее эффективным и безопасным является интравагинальное применение хлоргексидина - по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 дней и тержинана - по 1 таблетке 1 раз на ночь в течение 10 дней

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кира Е Ф , Белякина И В , Гамирова Е В , Мелько А И , Муслимова С 3 Эффективность и безопасность сертаконазола в сравнении с натамицином при лечении острого урогенитального кандидоза // Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике Тез статей Росс науч -практ конф - М , 2007 - С 38

2 Муслимова С 3 Сравнительная эффективность применения залаина в терапии острого урогенитального кандидоза // Вестник новых медицинских технологий -2007 -Т XIV, № 3 -С 69-71

3 Лопатина ТВ, Муслимова СЗ Современные возможности диагностики бактериального вагиноза // Вестник новых медицинских технологий -2007 -Т XIV, №3 - С 75-76

4 Кира Е Ф , Муслимова С 3 , Гамирова Е В , Белякина И В , Мелько А И Оптимизация терапии острого урогенитального кандидоза у гинекологических больных // Материалы IX Российского Форума «Мать и Дитя» -М , 2007 - С 420-421

5 Кира Е Ф , Беженарь В Ф , Савичева А М , Пекарев О Г , Гамирова Е В , Белякина И В , Мелько А И , Муслимова С 3 Эффективность и безопасность сертаконазола (залаин) и натамицина (пимафуцин) в лечении острого урогенитального кандидоза у женщин // Акушерство и гинекология -2007 - №6 - С 50-53

6 Кира Е Ф , Муслимова С 3 Современный взгляд на нетрансмиссионные инфекции влагалища и вульвы//Акушерство и гинекология -2008 -№1 -С 3-6

7 Муслимова С 3 Современные представления о бактериальном вагинозе // Российский вестник акушера-гинеколога -2008 -Т8, №1 -С 13-17

8 Кира Е Ф , Муслимова С 3 Нетрансмиссионные инфекции - болезни цивилизации//АГ-инфо -2008 -№1 -С 3-6

9 Лопатина Т В , Муслимова С 3 Современный взгляд на урогенитальный кандидоз//Врач -2008 -№2 - С 16-18

10 Кира Е Ф , Муслимова С 3 Эффективность и безопасность сертаконазола в монотерапии острого урогенитального кандидоза // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки взгляд в будущее» - М , 2008 - С 66-67

11 Кира Е Ф , Муслимова С 3 Оценка эффективности и безопасности сертаконазола в монотерапии острого урогенитального кандидоза // Материалы II регионального научного форума «Мать и Дитя» - Сочи, 2008 - С 148149

Заказ № 85/07/08 Подписано в печать 16 06 2008 Тираж 120экз Уел и ч 1,75

' ^ -Л ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ' ^ \vw\v с/г ги, е-тай т/о@с/г т

Актуальность проблемы

В настоящее время во многих странах мира, включая Россию, одними из самых распространенных заболеваний являются вульвовагинальные инфекции (Серов В.Н., 2006). Среди нарушений микроэкологии влагалища и вульвы наиболее значимыми являются бактериальный вагиноз (БВ), вульво-вагинальный кандидоз (ВВК) и неспецифический вульвовагинит (HB) (Кира Е.Ф., 2001; Анкирская A.C., 2005; Прилепская В.Н., 2006). Эти заболевания встречаются преимущественно у женщин детородного возраста, что обусловливает экономическую и социальную значимость проблемы (Картвели-швили К.З., 2000). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении изучаемых инфекций, их частота ежегодно увеличивается. Согласно данным современных публикаций, в структуре вульвовагинальных инфекций частота БВ составляет от 30 до 87% (Кира Е.Ф., 2001; Стрижаков А.Н., 2004), ВВК - от 20 до 45% (Мирзабалаева A.K., 2005; Прилепская В.Н., 2005). На долю HB приходится не менее одной трети всех вульвовагинальных инфекций (Анкирская A.C., 2005).

Известно, что оппортунистические инфекции являются одной из причин возникновения осложнений репродуктивного периода: бесплодия, самопроизвольного аборта, хориоамнионита, преждевременных родов; внутриутробного инфицирования плода, послеродового эндометрита и др., (Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2004; Радзинский В.Е., Орди-янц И.М., 2006; Echenbach D.A., 1993). Для ВВК характерна возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм. В настоящее время возросла заболеваемость кандидозом среди новорожденных.

Патологические бели не только способствуют нарушениям половой, генеративной функций, но и приводят к формированию психических нарушений, снижению адаптационных возможностей организма, работоспособности (Кира Е.Ф., 2001; Eiko E. Petersen, 2006).

Особенностью современных инфекций является значительная сложность в дифференциальной диагностике и лечении, частое рецидивирование (Буданов П.В., Баев O.P., 2002). Около 50% нарушений состава микробиоценоза влагалища протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыяв-ленными и, следовательно, нелеченными (Анкирская А.С., 2005). Кроме того, изменение биологических свойств клинически значимых возбудителей обусловливает существенные трудности в проведении рационального этиотроп-ного и патогенетически обоснованного лечения.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости разработки четких диагностических критериев с использованием соврет менных методов лабораторной диагностики для оптимизации тактики лечения оппортунистических инфекций у женщин репродуктивного возраста^что в настоящее время крайне актуально и поэтому имеет прямое применение в акушерско-гинекологической практике.

Цель исследования

Повышение качества диагностики и эффективности лечения бактериального вапшоза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вуль-вовагинита у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования

1. Определить частоту распространения БВ, ВВК и НВ в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, основанную на их обращаемости в профильные лечебно-профилактические учреждения.

2. Установить факторы риска развития БВ, ВВК и HB.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики БВ, ВВК и HB.

4. Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности различных методов лечения БВ, ВВК и HB.

5. Обосновать целесообразность и правомерность объединения БВ, ВВК и HB в группу нетрансмиссионных инфекций (инфекций, не передаваемых половым путём).

Научная новизна исследования

Установлено, что БВ, ВВК и HB являются в гинекологической практике наиболее частой причиной обращения женщин репродуктивного возраста за медицинской помощью. Так, БВ был выявлен в 18,8%, ВВК - в 11%, HB - в 8% в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста.

Установлены факторы риска развития БВ, ВВК и HB с оценкой степени значимости для каждого заболевания. Показано, что для БВ наиболее значимыми факторами риска развития заболевания являются: использование спер-мицидов, внутриматочных средств (ВМС) с целью контрацепции, применение антибиотиков, нарушения эндокринной системы в анамнезе, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), вирусные инфекции. Значимыми факторами риска развития ВВК являются: нарушения эндокринной системы в анамнезе, использование спермицидов, применение антибиотиков, перенесённые и сопутствующие вирусные инфекции, заболевания ЖКТ, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), ВЗОМТ в анамнезе, ИППП. Установлено, что ведущими факторами, провоцирующими HB, являются: гормональные нарушения в анамнезе, использование ВМС с целью контрацепции, применение антибиотиков, перенесённые и сопутствующие ВЗОМТ, И111111, заболевания ЖКТ, вирусные инфекции.

Показана высокая информативность (98%) предложенного алгоритма, предусматривающего трёхэтапную дифференциальную диагностику БВ, ВВК и НВ.

Впервые в России проведены многоцентровые сравнительные рандомизированные контролируемые исследования эффективности и безопасности новых схем лечения нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы с применением вагинальных суппозиториев — сертаконазола в лечении острого ВВК и хлоргексидина в лечении БВ и НВ. Проведённые исследования позволили доказать высокую эффективность и безопасность исследуемых препа-ратрв и подтвердить правомерность их применения в гинекологической практике.

Обоснована целесообразность и правомерность объединения БВ, ВВК и НВ в группу нетрансмиссионных инфекций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре гинекологической заболеваемости частота распространения БВ, ВВК и НВ среди женщин репродуктивного возраста, основанная на их обращаемости в профильные лечебно-профилактические учреждения, составляет 37,8%, из которых на долю БВ приходится 18,8%, ВВК - 11%, а НВ - 8%.

2. Применение алгоритма трёхэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы, разработанного на основании анализа чувствительности, специфичности, эффективности, прогностической значимости положительного и отрицательного результатов используемых методов исследования, позволяет наиболее полно характеризовать состояние микробиоценоза и степень его нарушения.

3. Интравагинальное применение суппозиториев - сертаконазола для лечения острого ВВК и хлоргексидина для лечения БВ и НВ - позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения этих заболеваний.

Практическая значимость работы

Практическая значимость диссертационной работы определяется тем, что применение алгоритма трёхэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций позволит существенно повысить эффективность обследования и практически исключит вероятность получения ложноотрица-тельных результатов.

Внедрение в клиническую практику оптимальных схем терапии нетрансмиссионных инфекций с использованием вагинальных суппозиториев -сертаконазола для лечения острого ВВК и хлоргексидина для лечения БВ и НВ - позволит достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения этих заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в практической работе и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава, а также кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9-ом Российском Форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2007 г.), Российской научно практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (Москва, 2007 г.), международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008 г.), П региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Сочи, 2008 г.), заседании научно-практической конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пир о го в а Росздрава» (Москва, 17 апреля 2008 г.) и апробационной комиссии кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава (Москва, 22 апреля 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ (в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации), в которых отражены основные положения проведённого исследования.

Структура и объём диссертации

Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследований, главы о собственных исследованиях, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 195 страницах компьютерного текста, включает приложения на 38 страницах, 31 таблицу, 88 рисунков. Библиография включает 161 источник из работ отечественных (101) и иностранных (60) авторов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что частота распространения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста (18-45 лет), основанная на их обращаемости в профильные лечебно-профилактические учреждения, широко представлена и составляет для бактериального вагиноза 18,8%, вульвовагинального кандидоза - 11%, неспецифического вульвовагинита - 8%.

2. Среди факторов риска возникновения бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и неспецифического вульвовагинита наиболее значимыми оказались нарушения эндокринной системы в анамнезе, использование спермицидов, внутриматочных средств с целью контрацепции, комбинированных оральных контрацептивов, применение антибиотиков, перенесенные и сопутствующие вирусные инфекции, воспалительные заболевания органов малого таза, заболевания желудочно-кишечного тракта и инфекции, передаваемые половым путём.

3. Доказано, что интегральный показатель точности предложенного алгоритма трёхэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы составляет 98%.

4. При сравнении различных методов интравагинального лечения острого вульвовагинального кандидоза установлено, что эффективность сертаконазо-ла составляет 96,8%, натамицина - 93,7%; отмечена 100-процентная безопасность обоих препаратов. Комплаентносгь сертаконазола позволяет считать его более перспективным в лечении грибковых вагинитов, т.к. в оценке препаратов была обнаружена статистически значимая разница в пользу сертаконазола, как по мнению пациенток (р = 0,009), так и по мнению врачей (р = 0,01).

5. Выявлена высокая эффективность и безопасность хлоргексидина (97% и 100%) и метронидазола (93% и 100%) в форме вагинальных суппозиториев в лечении бактериального вагиноза, однако в отношении применения хлоргексидина отмечено большее предпочтение со стороны врачей (р < 0,001) и пациенток (р < 0,001). Установлено, что после лечения с применением препарата хлоргексидин частота выделения лактобактерий статистически значимо (р=0,008) повышается в сравнении с препаратом метронидазол.

6. Доказана 93,3% эффективность и 100-процентная безопасность лечения неспецифического вульвовагинита хлоргексидином в форме вагинальных суппозиториев и тержинаном в форме вагинальных таблеток.

7. На основании этиологии, факторов риска и патогенеза целесообразно и правомерно объединить бактериальный вагиноз, вульвовагинальный канди-доз и неспецифический вульвовагинит в группу нетрансмиссионных инфекций (инфекций, не передаваемых половым путём).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Группу риска по возникновению нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы составляют пациентки:

1) с перенесёнными в анамнезе гинекологическими (дисфункция яичников, вирусные инфекции, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции, передаваемые половым путём) и экстрагенитальными заболеваниями (гормональные нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта);

2) использующие спермициды и внутриматочные средства с целью контрацепции;

3) применявшие антибиотики.

2. Алгоритм трёхэтапной дифференциальной диагностики нетрансмиссионных инфекций влагалища и вульвы включает в себя: 1)клинический этап;. 2) лабораторный этап (исключение инфекций, передаваемых половым путём, с последующим микробиологическим исследованием); 3) заключительный этап (аминотест, рН-метрия влагалищного содержимого, а также расширенная кольпоскопия в качестве дополнительного метода). Применение данного алгоритма позволяет наиболее полно характеризовать состояние микробиоценоза и степень его нарушения, что в значительной степени способствует уменьшению получения ложноотрицательных результатов.

3. Наиболее эффективным и безопасным для лечения острых форм вульвова-гинального кандидоза следует считать интравагинальное применение серта-коназола - по 1 суппозиторию однократно на ночь и натамицина - по 1 суппозиторию 1 раз на ночь в течение трёх-дней. Через 7 дней при сохранении клинико-лабораторных симптомов вульвовагинального кандидоза необходимо повторное назначение препаратов в той же дозировке.

4. Для лечения бактериального вапшоза наиболее эффективным и безопасным является интравагинальное назначение хлоргексидина — по 1 суппозито1

144 рию 2 раза в сутки в течение 7 или 10 дней и метронидазола - по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 10 дней.

5. В лечении неспецифического вульвовагинита наиболее эффективным и безопасным является интравагинальное применение хлоргексидина — по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 дней и тержинана - по 1 таблетке 1 раз на ночь в течение 10 дней.