Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение анатомических и функциональных нарушений вестибулярного отдела полости носа и клапана носа

На правах рукописи

Соболев Василий Петрович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПОЛОСТИ НОСА И КЛАПАНА НОСА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2013

005541862

5 ДЕК 2013

005541862

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Русецкий Юрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Юнусов Аднан Султанович - доктор медицинских наук, профессор,

руководитель отдела детской ЛОР-патологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Носуля Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор,

профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России.

Ведущая организация:

ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им.

Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится «23» декабря 2013 г. в 11.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_» ноября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Клапан носа и связанные с ним вестибулярные отделы носовой полости имеют чрезвычайно важное значение в регуляции воздушного потока и обеспечении главной и наиболее жизненной функции носа - носового дыхания. Это достаточно короткое пространство является самым узким местом дыхательных путей и на него приходится более половины их сопротивления.

Именно патология клапана носа рассматривается сегодня как причина большого количества значимых для организма нарушений, связанных с затруднением носового дыхания и изменением внутриносовой аэродинамики [Лопатин A.C., 2010; Fuleiham N.S., 1999, Orten S.S., Hilger P.A., 1999; Cole P., 2000;]. Восстановление же нормальной работы НК и носового дыхания, как правило, ведет за собой улучшение других функций организма [Сагалович Б.М., 1967; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Huizing E.H., Groot J.M., 2003].

Наряду с искривлением перегородки носа и гипертрофией нижних носовых раковин недостаточность носового клапана является одной из главных причин назальной обструкции [Bessede J.P., Orcel S., Enaux M., et al., 1994; Schlosser R.J., Park S.S., 1999; Huizing E.H., Groot J.M., 2003]. Считается, что все пациенты с затруднением носового дыхания, по крайней мере, отчасти страдают нарушением работы клапана носа [Andre R.F., Paun S.F., Vuyk H.D., 2004]. По данным R.J. Schlosser и S.S. Park (1999) недостаточность клапана носа бывает причиной затруднения носового дыхания у 13% взрослых пациентов.

К сожалению, оториноларингологи и пластические хирурги пока еще не всегда достаточно четко представляют себе клиническую значимость вестибулярного отдела полости носа. Часто причина затруднения носового дыхания остается нераспознанной до тех пор, пока не будет выполнена септопластика и коррекция носовых раковин и получен отрицательный результат этого вмешательства. Только тогда большинство хирургов обращают внимание на возможность нарушения работы клапана носа [Fridman М., Ibbrahim Н., Syed Z., 2003; Paccoi Р., Di Peco V., 2007]. Учитывая значительную роль дисфункции НК при назальной обструкции, ринохирурги должны иметь более высокую настороженность в этом отношении [Fuleiham N.S., 1999].

Классические методы диагностики патологии носового клапана отличаются субъективностью, а также невозможностью определить топическую локализацию проблемы. Виден определенный пробел в качестве объективного исследования как функции, так и анатомии области носового клапана, что создает предпосылки для проведения дальнейших исследований. Практически не существует методов или их комбинации, позволяющих определенно выявить точный уровень сужения носового клапана и его характер [Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Соболев В.П., 2012; Cinelli A.A., 1971; Berghaus А., 2001; Converse J.M., 1977; Fuleiham N.S., 1999].

Не менее противоречивы существующие публикации о результатах хирургической коррекции клапана носа. Несмотря на множество предложенных техник, нет достаточно эффективного метода, который бы позволял одинаково успешно решать как функциональные, так и эстетические аспекты проблемы, особенно у пациентов, перенесших ранее ринопластику [O'Halloran L.R., 2003]. Не рассчитывая на надежность какого-либо одного метода восстановления ширины носового клапана, некоторые хирурги пытаются комбинировать различные техники, но и это не всегда приносит результат [Stewart M.G. et al., 2004; Deroee A.F., Younes A.A., Friedman О., 2011].

В обзорах электронных баз по проблеме клапана носа [Rhee J.S. et al., 2008; Spielmann P.M., White P.S., Hussain S.S., 2009] авторы делают вывод, что в основном изученные статьи содержат бесконечное описание новых хирургических техник коррекции носового клапана без адекватной оценки результатов. Среди этих работ не было ни одного контролируемого исследования, только одна публикация соответствовала уровню доказательности Illb.

Сложность методов восстановления функции клапана носа, вариабельность их результатов, а также отсутствие надежных и воспроизводимых объективных методов диагностики данной патологии приводит к тому, что проблема остается нерешенной [Bessede J.P., Orcel S., Enaux M., Bones F., 1994; Schlosser R.J., Park S.S., 1999; Huizing E.H., Groot J.M., 2003].

Таким образом, в мировой оториноларингологии недостаточность клапана носа рассматривается как одна из основных причин назальной обструкции, а для решения указанной проблемы предложено множество различных, иногда даже взаимоисключающих методов хирургического лечения.

На сегодняшний день отсутствует не только единая техники операции на такой, казалось бы, простой и доступной области, но и общая концепция направленности хирургического воздействия.

Очевидно, что требуется дальнейший поиск надежных и адекватных методов диагностики и хирургической коррекции патологии клапана носа с учетом индивидуальных анатомических особенностей, а также проведение хорошо организованных сравнительных исследований, учитывающих все требования современной доказательной медицины с достоверной статистической обработкой результатов [Власов В.В., 1997; Гланц С., 1998].

Приведенные положения послужили предпосылкой для проведенного нами исследования, связанного с поиском и оценкой методов точной топической и дифференциальной диагностики при дисфункции клапана носа, а также способов ее коррекции с учетом клинических проявлений и анатомического уровня проблемы. В ЛОР практике такие исследования ранее не проводились.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и хирургического лечения различных вариантов дисфункции носового клапана.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность дисфункции носового клапана среди населения, уделив особенное внимание выборке из общей популяции и контингенту лиц с нарушением носового дыхания.

2. Оценить результаты использования традиционных диагностических методов при дисфункции носового клапана, определить их эффективность и влияние на выбор метода лечения, выяснить наиболее распространенные и патогномоничные признаки заболевания.

3. Предложить простые, удобные и надежные методики дифференциальной и топической диагностики различных вариантов дисфункции носового клапана и определения степени, уровня и характера патологических изменений, позволяющие формировать лечебную тактику. Проанализировать результаты применения созданных методик на разных этапах хирургического лечения.

4. Совершенствовать методы устранения функциональных нарушений для различных вариантов патологии носового клапана, устранив недостатки существующих хирургических техник, провести сравнительный анализ эффективности различных техник хирургической коррекции клапана носа с использованием объективных методов контроля.

5. Изучить зависимость результатов хирургической коррекции клапана носа от вида дисфункции и техники вмешательства, определить оптимальную хирургическую тактику для каждой клинической ситуации, разработать на основании этого алгоритм оказания помощи пациентам с данной патологией.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена распространенность различных видов патологии носового клапана в общей выборке популяции и среди контингента лиц с жалобами на затруднение носового дыхания.

2. Впервые разработаны и применены в практике методики объективной топической и дифференциальной диагностики основных видов дисфункции носового клапана - объективизированная проба Коттла и объективная проба с фиксацией подвижного компонента носового клапана, позволяющие формировать дальнейшую лечебную тактику.

3. Разработаны новые методики хирургического лечения патологии носового клапана — малоинвазивная шовная коррекция с помощью обоюдоострой подкожной иглы, методика эндоназальной транссептальной установки расширяющих трансплантатов и техника установки расширяющих трансплантатов с повышенным уровнем (справка о приоритете). Выполнена клиническая оценка эффективности предложенных техник.

4. Впервые проведено проспективное контролируемое сравнительное исследование эффективности различных способов хирургического лечения с учетом основных видов и уровней дисфункции носового клапана с объективной оценкой результатов.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Практическая значимость работы

1. Проведено изучение объективных показателей носового дыхания у пациентов с дисфункцией носового клапана до хирургического вмешательства и на разных стадиях лечения. Показано значение акустической ринометрии, передней активной риноманометрии и объективизированной пробы Котла при патологии носового клапана для документирования функциональных проблем, установления показаний к операции и планирования ее объема, а также для оценки результата лечения.

2. Разработан и внедрен в практику способ объективной дифференциальной диагностики вида дисфункции носового клапана, позволяющий определить дальнейшую хирургическую тактику и выбрать оптимальную методику хирургического лечения.

3. Методика безоперационной шовной подтяжки мягких тканей лица с использованием подкожных игл специальной конструкции адаптирована к использованию при дисфункции носового клапана, обоснованы показания для ее применения у пациентов с противопоказаниями для инвазивного хирургического вмешательства.

4. Обоснована, разработана и внедрена в практику техника эндоназальной транссептальной установки расширяющих трансплантатов. Определены четкие показания и рекомендации для ее клинического использования и комбинаций с другими методами.

5. Создан и применен в практике диагностический и лечебный протокол при патологии носового клапана, способствующий точному определению степени, уровня и характера патологических изменений и полноценной функциональной реабилитации пациентов при различных вариантах клинического течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисфункция носового клапана часто остается недиагностированной, в связи с чем оториноларингологам необходимо помнить о ее существенном вкладе в формирование назальной обструкции у пациентов (56% в сочетании с

другими факторами и в 5% как изолированная патология), особенно при неэффективности предыдущих вмешательств.

2. Пациентов с недостаточностью клапана носа можно разделить на три основные группы: имеющих патологию наружного клапана; дисфункцию внутреннего клапана носа, обусловленную динамическим компонентом и анатомическую узость угла внутреннего клапана носа. Техника вмешательства в каждом случае должна быть разной.

3. Методика шовного натяжения носового клапана при внешней привлекательности показывает низкую отдаленную эффективность в отношении динамического и анатомического сужения носового клапана, влияя при этом на форму наружного носа, и должна применяться только у пациентов с противопоказаниями для более активного хирургического лечения.

4. При анатомическом варианте дисфункции носового клапана наибольшую эффективность показывает установка расширяющих трансплантатов, при динамическом компоненте дисфункции в ситуациях, не требующих ринопластики, предпочтительно использование менее инвазивного и так же достаточно эффективного метода пластики клапана носа местными тканями в комбинации с укрепляющими трансплантатами.

Внедрение в практику результатов исследования

Предложенные методики дифференциальной и топической диагностики разновидностей дисфункции носового клапана, методы хирургических вмешательств, а также алгоритм оказания помощи пациентам с данной патологией используются в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, клинике болезней уха, горла и носа Самарского ГМУ, хирургическом стационаре сети медицинских клиник «Семейная», отоларингологическом отделения клинической больницы № 5 г. Тольятти.

Научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и на кафедре оториноларингологии Самарского ГМУ.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, октябрь 2011), X Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, ноябрь 2011), Национальных конгрессах «Пластическая хирургия» (Москва, июнь 2011, декабрь 2012), Всероссийской научно-практической конференции «I Петербургский форум оториноларингологов России» (Петербург, апрель 2012), Мастерклассах с международным участием по эндоскопической ринохирургии (Москва, апрель 2012, 2013), Мастерклассе по диагностике и лечению расстройств дыхания во время сна (Москва, сентябрь 2012), конференциях и

конгрессах Российского общества ринологов (Казань, июнь 2011; Красноярск, июнь 2012; Москва, июнь 2013), заседаниях Московского городского общества оториноларингологов (2012), Самарского областного общества оториноларингологов «Лабиринт» (2011, 2012). На научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 20 сентября 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов научных исследований.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст документирован 18 таблицами и 58 рисунками. Указатель литературы содержит 130 наименований, из них 32 отечественных источников и 98 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и дизайн исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 650 человек и состояла из нескольких отдельных исследований, в числе которых: 1) изучение распространенности дисфункции клапана носа (ДКН) в общей популяции и среди пациентов с назальной обструкцией (п=406); 2) определение референсных показателей используемых объективных методов исследования (п=100), а так же 3) основная, клиническая часть работы (п=144).

В качестве выборки из общей популяции служили добровольцы из числа студентов 1МГМУ им. Сеченова. Единственным критерием включения в это эпидемиологическое исследование было желание в нем участвовать. Никаких ограничений, связанных с полом, национальностью и сопутствующими заболеваниями, не было. Таким образом, мы попытались создать выборку, более приближенную к популяции. Всего в группу было набрано 101 человек, из них 39 мужчин и 62 женщины, в возрасте от 19 до 26 лет, средний возраст -21,3+/-1,3 лет. Основным скриннинговым тестом для выявления дисфункции носового клапана была проба Котла. Далее пациенты были подвергнуты более тщательному обследованию с использованием эндориноскопии, ПАРМ и АР.

Для выяснения распространенности ДКН среди лиц, жалующихся на затруднения носового дыхания, мы использовали пациентов, обратившихся амбулаторно к оториноларингологам амбулаторно-поликлинического отделения УКБ№1 1МГМУ им. И.М.Сеченова с 13.05.2011 по 03.05.2012 годов

(305 человек, из них 188 мужчин и 117 женщин, в возрасте от 15 до 86 лет, средний возраст - 35,7 +/-11,9 лет).

По сведениям, полученным в обеих группах, была сформирована база данных, проведена статистическая обработка. Результаты исследования были сопоставлены с литературными данными.

КЛИНИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛ

Исследование эпидемиологии дисфункции НК, п=101

1) Выборка общей популяции, п=101

2) Пациенты с назальной обструкцией, п=305

Здоровые добровольцы, п=100

Пациенты с дисфункцией НК, п=144

Поперечное аналитическое исследование результатов диагностических методов.

Рисунок 1. Структура распределения клинического материала.

В клинической части работы использованы результаты обследования 144 пациентов, проходивших обследование и лечение в клинике болезней уха, горла и носа 1МГМУ им. И.М.Сеченова с 2011 по 2013 годы (рис.1). В результате проведения исследования с применением объективных методов

исследования - АР и ПАРМ, у 14 из них выявлена дисфункция наружного носового клапана. В связи с очевидной лечебной тактикой эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования. В хирургическую часть работы перешли оставшиеся 130 пациентов, которые для проведения параллельного рандомизированного проспективного исследования эффективности операций больные были разделены на три группы - пациентов, подвергнувшихся хирургической коррекции НК с помощью шовного расширения (группа I, п=29, мужчин 11, женщин 18, средний возраст 38+/-3,4), пациентов, оперированных методом пластики местными тканями (группа II, п=44, мужчин 21, женщин 23, средний возраст 37+/-3.2) и группа больных, которым было выполнено введение расширяющих трансплантатов («spreader graft») (группа III, n=57, мужчин 20, женщин 37, средний возраст 30+/-3,01).

При рандомизации каждый следующий поступающий пациент включался в следующую группу. На распределение участников не влияло наличие и выраженность сопутствующих заболеваний.

В ходе проспективного исследования проанализирована эффективность сравниваемых хирургических методик по данным субъективной (шкала NOSE) и объективной (АР и ПАРМ) оценок. Отдельно оценивалось эстетическое влияние методик на форму наружного носа. Оценка проводилась спустя 1, 3 и 12 месяцев (рис.1). Отдельным разделом работы явился анализ эффективности каждого из методов в отношении двух основных видов дисфункции (при анатомической узости и динамической слабости области клапана носа).

Наряду с пациентами, страдающими дисфункцией носового клапана, в исследовании участвовали 100 добровольцев из числа студентов и сотрудников Первого МГМУ им. Сеченова.

Методы исследования

Обследование пациентов начиналось с выяснения жалоб и сбора анамнеза. При внешнем осмотре наружного носа определяли анатомические особенности носа в покое и при дыхании, наличие и выраженность асимметрии в различных проекциях. Далее выполняли стандартное ЛОР обследование.

Для субъективной оценки проявлений ДКН мы применили адаптированную нами к русскому языку и слегка упрощенную шкалу выраженности симптомов назальной обструкции NOSE (nasal obstruction symptom evaluation). Предлагаемая на каждом визите пациентам анкета содержала 4 основных пункта: «затруднение носового дыхания», «заложенность носа», «качество сна» и «недостаточность дыхания при физической нагрузке». Кроме этой шкалы мы пользовались еще одним субъективным опросником для оценки влияния хирургического вмешательства на внешний вид пациента.

Оптическое эндоскопическое исследование, которое даёт полное представление о величине и форме угла носового клапана и состоянии

формирующих его анатомических структур, осуществляли с помощью жестких эндоскопов Hopkins («Karl Storz», Германия) с углами зрения 0° и 30°.

Далее в работе применяли специфические пробы с механическим расширением НК. Проба «push-up» заключается в приподнимании кончика носа кверху, что вызывает механическое «натягивание» подвижных стенок клапана носа с обеих сторон и стабилизирует их. Проба с ватньш шариком заключается в введении маленького плотного фрагмента ваты в угол клапана носа — между перегородочным и треугольным хрящами. Проба имитирует введение расширяющих трансплантатов, при этом происходит расширение угла клапана и пациент с его узостью может почувствовать улучшение дыхания. Проба Котла является наиболее распространенным тестом при диагностики ДКН. Суть ее заключается в оттягивании пальцами носогубной складки в верхне-латеральном направлении, что расширяет клапана носа.

Для объективной оценки функции носового дыхания при ДКН нами использовался метод передней активной риноманометрии. Применялся риноманометр SRE 2000 компании "Rhinometrics", сочетающий в себе возможности ПАРМ и АР. Определялся суммарный объемный поток и суммарное сопротивление в точке фиксированного давления 150 Паскаль (Па).

Далее всем пациентам осуществляли акустическую ринометрию (АР), которая позволяет исследовать геометрические соотношения в полости носа и измерить минимальную площадь поперечного сечения (МППС1).

Проведение АР и ПАРМ по стандартным методикам имеет ограниченную ценность. Мы решили устранить недостатки и разработали пробу Котла, объективизированную ПАРМ и АР.

Дисфункция НК может быть связана с двумя основными механизмами развития -узостью его угла или слабостью латеральной стенки, смещающейся медиально при вдохе. Метода, позволяющего надежно разграничить патогенез дисфункции до сих пор не существовало. Мы обосновали и предложили методику фиксации латеральной стенки клапана для временного устранения динамического компонента дисфункции. При этом использовали стандартную пружинную клейкую полоску «Breathe right», обычно применяемую для механического расширения преддверия носа. Полоски «Breathe right» выпускаются фабрично, прошли исследования на безопасность, разрешены к применению, хорошо клеятся к коже носа, обеспечивают хорошую жесткость и легко снимаются.

Фотографирование пациентов выполняли в 4-х стандартных проекциях полупрофессиональными камерами с 16 кратным оптическим увеличением и высоким разрешением. Условиями съемки были матовый фон, расстояние до пациента 0,5 метра, портретный режим, автофокусировка и вспышка с медленной синхронизацией.

Все полученные в ходе исследований сведения и результаты применения диагностических методов у пациентов в разные сроки после вмешательства заносились в индивидуальную регистрационную карту пациента (ИРК).

Формирование базы данных, статистическую обработку материалов и представление результатов исследования выполняли на персональном компьютере с помощью программ «Microsoft Office Excel 2007», и «Биостатистика 4.03». Определялись средние значения показателей по группам и их стандартные отклонения. Достоверность различий сравниваемых выборочных средних количественных показателей определяли по t-критерию Стьюдента. Анализ качественных и порядковых признаков проводили с использованием критерия хи-квадрат (х2). Различия считались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы <5% (р<0,05).

Методы лечения пациентов, использованные в работе

Септопластика выполнялась нами для устранения сопутствующего искривления перегородки носа (ПН), а также с целью забора аутохряща, необходимого для формирования трансплантатов.

Установка расширяющих трансплантатов (РТ) (spreader grafts) из открытого доступа осуществлялась по классической методике Sheen. Операция начиналась с доступа через поперечный W-образный разрез колумеллы, переходящий в разрез по внутреннему краю колумеллы и внутренней поверхности преддверия носа в проекции края крыльного хряща. Далее производилась препаровка кожно-апоневротического лоскута над кончиком носа и хрящевой частью пирамиды острым и тупым путем. Дорзальные края треугольных хрящей отсекались от перегородочного, далее проводилась отслойка перихондрия ПН. Предварительно выкроенные полоски перегородочного хряща вводились в сформированные карманы, фиксировались П-образными швами (пролен 4/0), захватывающими треугольные хрящи, РТ и перегородочный хрящ. При необходимости выполнялись другие приемы эстетической ринопластики. Кожно-апоневротический лоскут укладывался, расправлялся, края разрезов тщательно сопоставляли и зашивали.

Расширяющие трансплантаты с повышенным уровнем профиля применяли при наличии сопутствующей седловидной деформации спинки. При традиционном способе уровень РТ соответствует дорзальному краю перегородочного хряща. В нашей модификации их уровень превышал край ПН на расстояние, соответствующее глубине западения (рис. 2).

Рисунок 2. Установка расширяющих трансплантатов с повышенным уровнем профиля спинки. Схема операции (а) и интраоперационная фотография (б).

Эндоназальная установка расширяющих трансплантатов была обоснована и разработана нами для уменьшения травматичное™ операции. Из полупроникающего разреза надхрящница с обеих сторон отслаивается высоко до самой спинки и с переходом на ее внутреннюю поверхность. Производится отсечение треугольного хряща от перегородочного в передней трети, там где угол клапана наиболее узкий. Концы РТ прошиваются нитями, которые проводятся на игле между перегородочным хрящем и перихондрием и выводятся через прокол иглы параллельно на кожу наружного носа. Одновременное натягивание нитей приводит к тому, что РТ занимает нужное место, полностью соответствующее его позиции при классической установке.

Для установки укрепляющих трансплантатов предварительно производился забор аутохряща, затем выполнялся эндоназальный разрез впереди участка латеральной стенки, требующего укрепления. Затем остро формировался карман между мягкими тканями и нижней поверхностью хряща.

Рисунок 3. Этапы установки укрепляющего (реечного) трансплантата.

После установки хрящевых полосок контролировали симметричность их расположения и ушивали рану узловыми швами (рис. 3).

Пластика клапана с использованием перемещения местных тканей была основана на комбинации двух популярных техник - так называемой М-пластике по E.Kern (1994) и J-пластики по O'Halloran (2003). При этом осуществляли как иссечение каудального края треугольного хряща, так и натяжение тканей латеральной стенки клапана носа.

Шовная коррекция носового клапана. Мы применяли разработанную нами методику малоинвазивного шовного оттягивания клапана носа с помощью

иглы специальной конструкции, взяв за основу нити для безоперационной подтяжки лица и шеи «Аптос» [Суламанидзе М.А. и соавт., 2012].

Рисунок 4. Этапы малоинвазивного шовного натяжения НК.

Вкол иглы производится в преддверии носа за каудальным краем треугольного хряща. Дистальный конец иглы направляется в области медиального угла глаза, затем обратным движением проводится опять в полость носа, однако выводится на поверхность уже впереди области клапана. При завязывании нити клапан натягивается и расширяется (рис. 4).

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты исследования распространенности дисфункции клапана носа в общей популяции и среди лиц с затруднением носового дыхания

Распространенность дисфункции носового клапана в общей популяции добровольцев составила 15,8% (16 наблюдений из 101).

Среди пациентов с назальной обструкцией дисфункция клапана носа как единственная причина затруднения носового дыхания была отмечена в 16 наблюдениях (5% выборки), искривление перегородки носа - в 75 случаях (25%), увеличение нижних носовых раковин у 59 (19%) больных (рис.5).

□ Только ипн

□ Только НК

□ Только HHP

□ Сочетание факторов

Рисунок 5. Соотношение причин назальной обструкции.

Высокий уровень распространенности ДКН диктует необходимость совершенствования методов ее диагностики и лечения.

Результаты применения различных диагностических методов у пациентов с дисфункцией НК, определение патогномоничных признаков.

Основными жалобами пациентов, находившихся под нашим наблюдением, были затруднение носового дыхания (144 человека - 100%), в разных соотношениях беспокоили так же ощущение заложенности носа, нехватки воздуха во время сна, храп и остановки дыхания во сне, сонливость, периодически возникающая головная боль. 41 пациент жаловался на деформацию наружного носа (28%). Очевидно, что большинство этих жалоб характерны для назальной обструкции любой этиологии.

В результате применения адаптированной шкалы NOSE выяснилось, что у подавляющего большинства пациентов оценка выраженности каждого из 4 признаков составляла 3 балла и более при максимуме 4. Общая оценка по всем признакам, средняя по группе составила 12,3±1,6.

Видимая глазом подвижность боковых стенок носа при спокойном дыхании была замечена только у 81 пациента из 144 (56%), что также не делает этот признак патогномоничным при дисфункции внутреннего носового клапана. Однако, указанный симптом был зафиксирован нами у всех 14 пациентов (100%) с дисфункцией наружного клапана носа что делает его одним из основных признаков дифференциальной топической диагностики (рис. 6).

Рисунок заметное при

Недостаточность внутреннего клапана носа наблюдалась у 45 пациентов (31,3%) с характерной формой наружного носа - «высокий» узкий нос с горбинкой в сочетании с гипопроекцией кончика и короткой верхней губой (т.н. «tension» - «натянутый» нос) или горбатый нос с нависающим кончиком. Однако, само по себе наличие такой формы носа еще не говорит о существовании клапанной дисфункции.

6. Типичный признак дисфункции наружного клапана носа -внешнем осмотре «прилипание» крыльев носа к колумелле.

Результаты ПАРМ у пациентов с дисфункцией носового клапан

Исходные показатели параметров ПАРМ у пациентов всех трех групп достоверно не отличались друг от друга, но при этом были значительно хуже взятых за норму референсных значений (табл 1).

Таблица 1

Показатели носового дыхания у пациентов с ДКН до лечения, М± гп

Группы пациентов Параметры ПАРМ

СОП, см3/с СС, ПаУсм3/с СОП при пробе Коттла, см3/с СС при пробе Коттла, Па/см3/с

Группа I (шовная коррекция), п=29 427,9± 13,3 1,67±0,16 537,4±25,1 1,31±0Д1

Группа II (пластика местными тканями), п=44 433,5±20,1 1,68±0,19 539,54±26,45 1,34±0,15

Группа III (РТ), п=57 442,3±27,84 1,64±0,23 548,28±30,66 1,39±0,2

Результаты АР у пациентов с дисфункцией носового клапана

Предоперационное исследование показало, что у пациентов всех трех групп минимальное поперечное сечение полости носа на уровне носового клапана было существенно и достоверно ниже референсного показателя, соответствующего 1,02±0,21 см" (р<0,05). Выполнение АР одновременно с пробой Котла показало существенное увеличение поперечного сечения до величины, превышающей референсный показатель, во всех трех группах пациентов. Так в группе I ширина в области НК увеличилась с 0,41±0,04 см" до 1,13±0,16 см2, в группе II с 0,4±0,05 см" до 1,16±0,2 см2, и в группе III, аналогично, с 0,45±0,21 см2 до 1,11±0,17 см2 при норме 1,02±0,21 см2.

В целом, АР надежно и объективно позволяет определить уровень обструкции, спрогнозировать результат операции, а потом произвести его оценку. В сочетании с ПАРМ и разработанными нами специфическими пробами метод предоставляет полную информацию, необходимую для диагностического поиска и контроля эффективности лечения.

Анализ результатов лечения пациентов с дисфункцией носового клапана и выбор оптимальной лечебной тактики

Результаты ПАРМ в сравниваемых группах

Исходные показатели ПАРМ у пациентов всех трех групп (для СОП: 427,9±13,3, 433,5±20,1 и 442,3±27,84 см3/с; для СС - 1,67±0,16, 1,68±0,19 и

1,64±0,23 Па/см3/с) были значительно хуже референсных значений. Через месяц после операции мы отметили значительное улучшение носового дыхания в группе пациентов после шовного оттягивания латеральной стенки НК (СОП 547,2±36,54 см3/с и СС 1,19±0,16 Па/см3/с против 427,9±13,3 см3/с и 1,67±0,16 Па/см3/с соответственно; р<0,05). СОП и СС у пациентов группы достоверно превышали аналогичные показатели в группах II и III (р<0,05).

Через три месяца после операции было выявлено значительное нарастание показателей СОП и снижение СС в группе пациентов после пластики НК местными тканями (соответственно 530,72±35,84 см3/с и 1,47±0,27 Па/см3/с) и в группе с РТ (739,08±104,91 см3/с и 0,93±0,15 Па/см3/с).

Таблица 2

Показатели ПАРМ у пациентов с ДКН через 1 месяц после операции, М± т

Группы пациентов Параметры ПАРМ

СОП, см3/с СС, Па/см'/с

Группа I (шовная коррекция), п=29 547,2±36,54 1,19±0,16

Группа II (пластика местными тканями) п=44 499,6±57,13 1,52±0,27

Группа III (расширяющий трансплантат), п=57 488,78±58,47 1,53±0,25

Р <0,05 между I и II, I и Ш;>0,05 между II и III <0,05 между I и 11, I и III; >0,05 между II и III

Через год нам удалось обследовать 77 участников исследования из 130 (60%). Уменьшение выборки связано с тем, что часть пациентов по различным обстоятельствам не явилась на 4 визит, а так же с тем, что на момент анализа еще не у всех пациентов прошел год после операции.

Таблица 3

Средние значения показателей носового дыхания у пациентов с дисфункцией НК через год после операции, М± т__

Группы пациентов Параметры ПАРМ

СОП, см3/с СС, ПаУсм'/с

Группа I (шовная коррекция), п=19 506,35±46,96 1,35±0,13

Группа II (пластика местными тканями), п=27 547,51±36,86 1,51±0,26

Группа III (расширяющий трансплантат), п=31 747,05±121,92 0,97±0,15

Р <0,05 между III и II, III и 1>0,05 между I и II <0,05 между всеми фуппами

За время, прошедшее после последнего визита, отмечено еще большое снижение СОП и повышение сопротивления в группе после шовной коррекции НК (соответственно 506,35±46,96 см3/с и 1,35±0,13 Па/см3/с против 518,86±38,97 см3/с и 1,29±0,1 Па/см3/с) (рис.9).

Результаты акустической ринометрии в сравниваемых группах

Через месяц после выполненной операции было отмечено статистически достоверное расширение просвета НК по сравнению с дооперационным во всех трех группах (1,3±0,09 см2 против 0,41±0,04 см2 для группы I, 0,82±0,09 см" против 0,4±0,05 см2 для II и 0,83±0,09 см2 против 0,45±0,21 см2 для III, р<0,05). Уже на первом визите появились различия в эффективности вмешательства.

Через три месяца после операции в группе I отмечено уменьшение МППС с 1,3±0,09 см2 до 1,13±0,17 см2 (р<0,05), в группах II и III показатели достоверно увеличились. Наибольшее среднее значение МППС было отмечено у пациентов, перенесших установку РТ (1,45±0,13см~).

» Группа I " »'Труппа И" »"Группа III

ДО 1 МЕСЯЦ 3 МЕСЯЦА ОПЕРАЦИИ

Рисунок 9. Динамика СОП у пациентов групп сравнения, см3/с.

Через год нам удалось обследовать 77 пациентов из числа прооперированных (19 человек из группы I, 27 из группы II и 31 из группы III). Тенденция, выявленная на третьем визите в целом сохранилась: в I группе эффективность продолжала неуклонно снижаться и МППС достигла 0,77±0,36 см2. Вероятно выявленный огорчительный тренд можно объяснить постепенным прорезыванием нитей и медленным растяжением мягких тканей наружного носа и лица.

Динамика изменений МППС у пациентов, прооперированных различными методами наглядно представлена на рисунке 10.

Рисунок 10. Динамика МППС на уровне НК в группах сравнения, Па/см3/с.

Результаты субъективной оценки результата операции в группах

Оценка производилась спустя 3 месяца после операции, когда мы могли быть уверенны, что послеоперационные реактивные явления тканей окончательно стихли. В группе I 14 пациентов (48%) расценили результат операции, как положительный, 15 - отрицательный (52%). В группе II мы зафиксировали 30 положительных исходов (68%) и 14 отрицательных (32%). Результаты в группе III оказались наилучшими — 44 положительных (77%) результата. Через 3 месяца среднее значение по группе I составляло 7,1±3,1 баллов, что было достоверно лучше предоперационного значения (12,1±1,7, р<0,05). Результат в группе II оказался еще лучше - 4,45±1,84 балла (рис. 11).

Рисунок 11. Результаты оценки по шкале NOSE в группах, баллы.

Но эффективнее всего в отношении носового дыхания оказалась техника установки РТ. Средний балл по группе соответствовал 2,98±1,4, что было достоверно лучше групп I и II и дооперационного значения.

Эстетические исходы лечения в сравниваемых группах

Через три месяца средний балл эстетического влияния операции в группе I был оценен как 4,3±0,6, что было самым плохим результатом среди всех групп на всех визитах и свидетельствовало о выраженном отрицательном влиянии метода шовной коррекции на форму наружного носа. В группе II через три месяца получена средняя оценка 2,95±0,67 баллов, что приблизительно соответствует оценки «форма носа не изменилась». Через год после операции получено значение 2,92±0,66 баллов. То есть методика пластики клапана носа местными тканями практически не влияет на форму наружного носа в течение длительного времени. В III группе эстетический эффект был самым хорошим. Большинство пациентов, как через 3 месяца, так и через год отметило, что

форма носа стала лучше после операции (1,84±0,69 и 1,77±0,6). Эти значения статистически не отличались друг от друга, однако были достоверно лучше показателей двух других групп сравнения.

Эстетическое улучшение объяснимо тем, что многие участники группы были изначально недовольны формой своего носа и высказывали желание улучшить ее, что и удалось сделать в результате функциональной ринопластики, сопровождающейся установкой трансплантатов.

Распределение исходов в зависимости от вида клапанной дисфункции

В группе 116 человек имели динамический механизм дисфункции клапана носа. Среди них положительный исход лечения отмечен у 8 (50%). Среди 13 человек с анатомическим характером дисфункции положительные исходы отмечены у 6 человек (46%). Отсюда следует, что при коррекции клапана носа шовным натяжением характер дисфункции не имеет существенного значения (50% эффективность для динамического варианта и 46% для анатомического).

В группе II участники с динамическим и анатомическим характером недостаточности клапана носа были представлены примерно поровну (23 и 21). Из 23 пациентов с динамической дисфункцией положительный исход наблюдался в 19 случаях (83%). Оставшиеся 11 положительных исходов приходились на 21 пациента с анатомической дисфункцией (52%). В группе со РТ 30 из 57 больных имели преимущественно анатомический вариант патологии клапана носа. Положительные исходы лечения выявлены у 25 из них (83%). Среди 27 пациентов с динамической дисфункцией положительные исходы отмечены у 19 (70%). Другими словами, методика имеет высокую эффективность в отношении анатомической дисфункции клапана носа, и несколько меньшую, хотя достаточно высокую - при динамической.

Алгоритм выбора лечебной тактики при дисфункции НК

Проведенные исследования позволили нам сформулировать алгоритм оказания помощи пациентам с дисфункцией носового клапана (рис.12), в основе которого лежат данные об эффективности различных методов лечения при основных видах патологии, а также учет дополнительных факторов -травматичное™ операций и формы наружного носа.

НЕЖЕЛАНИЕ

ИНВАЗИВНОЙ

ОПЕРАЦИИ,

СОМАТИЧЕСКИЕ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ

ПРОБА С ФИКСАЦИЕЙ ПОДВИЖНОЙ ТИ КЛАПАНА

ПОИСК ДРУГИХ ПРИЧИН ОБСТРУКЦИИ"

ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ

і

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ

ТКАНЯМИ

___

РАСШИРЯЮЩИЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ ОТКРЫТОГО ДОСТУПА

РАСШИРЯЮЩИЕ

ТРАНСПЛАНТАТЫ

ИЗ ЗАКРЫТОГО ДОСТУПА

Рисунок 12. Этапный лечебно-диагностический протокол оказания помощи пациентам с дисфункцией носового клапана.

Выводы.

1. Результаты исследования выборки из общей популяции и обратившихся на прием пациентов подтверждают значительную распространенность дисфункции носового клапана в популяции (15,8%) и ее существенный вклад в формирование назальной обструкции (56% в сочетании с

другими факторами и в 5% как изолированная патология). Полученные сведения превышают опубликованные в разное время литературные данные и показывают высокую актуальность затронутой проблемы.

2. Большинство традиционно описываемых клинических проявлений и симптомов дисфункции клапана носа являются непостоянными, непатогномоничными и не имеют клинического значения, а ПАРМ в классическом исполнении способна лишь подтвердить назальную обструкцию и ее характеризует невозможность топической и дифференциальной диагностики. Тест Котла имеет высокую чувствительность, но с его помощью так же невозможно определить локализацию и механизм сужения клапана.

3. Ведущую роль в определении тактики и прогнозировании результата лечения пациентов с недостаточностью носового клапана играет объективизированная с помощью ПАРМ проба Котла в сочетании с АР и разработанным нами тестом с фиксацией мобильного компонента клапана. Результаты применения указанных методов показывают, что патология внутреннего НК практически в равных долях обусловлена его анатомической узостью (49%) и динамическим компонентом (51%).

4. При отдаленных сроках наблюдения наиболее эффективным методом устранения дисфункции носового клапана является установка расширяющих трансплантатов. Немного менее эффективной показала себя техника пластики носового клапана местными тканями в комбинации с реечными трансплантатами (4,45±1,84 баллов против 2,98±1,4 по шкале NOSE, р<0,05; 547,51±36,86 см3/с против 747,05±121,92 по СОП, р<0,05). Худшие результаты показывает шовная коррекция носового клапана.

5. Установка расширяющих трансплантатов, наряду с высокой функциональной эффективностью, является так же наиболее благоприятной техникой в отношении эстетических исходов (1,77±0,6 баллов против 2,92±0,66 и 3,7±0,52, р<0,05). Пластика местными тканями так же не ухудшает существенно форму носа, однако и не позволяет устранить косметический дефект. Наиболее неблагоприятной является шовная коррекция клапана, которая более, чем в половине наблюдений приводит к ухудшению формы наружного носа.

6. При анатомической дисфункции НК наибольшую эффективность (83% положительных исходов) имеет применение расширяющих трансплантатов.

Для динамическом типе недостаточности преимуществом обладает пластика клапана местными тканями (83%), расширяющие трансплантаты имеет немного

меньшую эффективность (70%). При шовной коррекции характер дисфункции не имеет существенного значения (50% эффективность для динамического варианта и 46% для анатомического).

Практические рекомендации.

1. В связи с высоким вкладом дисфункции НК в формировании назальной обструкции (56%) оториноларингологи на приеме должны соблюдать высокую настороженность в отношении этой патологии, а в протокол обследования пациентов с затруднением носового дыхания обязательно должна быть включена проба Котла, которая имеет достаточную для скринингового исследования чувствительность (84%).

2. Эффективность хирургического лечения при дисфункции носового клапана зависит от правильного определения уровня и характера патологического процесса. Для выяснения этих деталей и правильного формирования лечебной тактики необходимо использовать специфичные методы исследования - объективизированную с помощью ПАРМ пробу Котла, пробу с фиксацией динамической части носового клапана и акустическую ринометрию.

3. Методом выбора при дисфункции наружного носового клапана является эндоназальная установка, укрепляющих крыло носа аутотрансплантатов.

4. При сопутствующей дисфункции НК деформации наружного носа и желании пациента одноэтапно устранить эстетические проблемы методом выбора будет функциональная ринопластика открытым доступом с установкой расширяющих трансплантатов.

5. При отсутствии деформации наружного носа оптимальной техникой для устранения динамической дисфункции НК является пластика местными тканями в сочетании с укрепляющими трансплантатами, при анатомической -установка расширяющих трансплантатов менее инвазивным транссептальным доступом.

6. При категорическом нежелании пациента подвергаться инвазивной процедуре или при наличии соматических противопоказаний облегчить проявления дисфункции носового клапана можно, применяя технику шовной коррекции с использованием подкожной иглы специальной конструкции.

Публикации

1) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Овчинников Ю.М. «Предпосылки для разработки новых методов хирургической коррекции клапана носа» // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. -Санкт-Петербург, 2011 - с.265-269.

2) Русецкий Ю.Ю., Соболев В.П., Лопатин A.C. «Медицинские и юридические аспекты функциональной ринопластики» // Пластическая хирургия: Материалы национального конгресса. - М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011. - с.96.

3) Русецкий Ю.Ю., Соболев В.П., Чернышенко И.О. «Опыт применения биосовместимых материалов в функциональной реконструктивной ринохирургии» // Пластическая хирургия: Материалы национального конгресса. - М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011,с.96-97.

4) Русецкий Ю.Ю., Соболев В.П., Лопатин A.C. «Эстетический эффект применения расширяющих аутохрящевых имплантов при функциональной ринопластике» // Тезисы «Российская ринология», 2011, №2, с. 39.

5) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Варвянская A.B., Лопатин A.C. «Возможности объективной диагностики при патологии носового клапана» // Тезисы «Российская ринология», 2011, №2, с. 40.

6) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C. «Распространенность патологии носового клапана в популяции пациентов с затруднением носового дыхания» // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы X Всероссийского конгресса оториноларингологов. - М., 2011, с.204-205.

7) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C. «Роль носового клапана в развитии назальной обструкции» //1 Петербургский форум оториноларингологов России: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Санкт-Петербург, 2012 - с.242- 244.

8) Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Соболев В.П. «Носовой клапан. Часть I: Анатомо-физиологическая сущность, клинические проявления и методы диагностики при его дисфункции» // Вестник оториноларингологии. - 2012, №2, с. 79-84.

9) Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Соболев В.П. «Носовой клапан. Часть II: Существующие методы консервативного и хирургического лечения при его патологии» // Вестник оториноларингологии. - 2012, №2, с. 85-90.

10) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Овчинников Ю.М. «Патология носового клапана, распространенность в популяции и особенности распределения у лиц с затруднением дыхания через нос» // Оториноларингология, Бас, Мойын Хирургиясы. - 2012, №1-2, с.76-81.

11) Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Соболев В.П. «Применение расширяющих трансплантатов носового клапана с эстетическим нарушением наружного носа» // Оториноларингология, Бас, Мойын Хирургиясы. - 2012. -№1-2, с.69-74.

12)Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Соболев В.П. «Одноэтапное устранение дисфункции носового капана и седловидной деформации наружного носа» // Российская ринология. - 2012, №1, с.4-7.

13) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Буянов А.П. «Малоинвазивная хирургическая коррекция клапана носа» // Тезисы, Российская ринология. - 2012, №2, с.26.

14) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C. «Малоинвазивная хирургическая коррекция внутреннего клапана носа» // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы XI Всероссийского конгресса оториноларингологов. -М., 20-21 ноября 2012, с.207-208.

15) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C. «Малоинвазивная пластическая коррекция клапана носа» // Пластическая хирургия: Материалы II национального конгресса. - М., 12-14 декабря 2012, «Крокус Экспо», с .77-78.

16) Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Суламанидзе М.А., Буянов А.П. « Малоинвазивная хирургическая коррекция клапана носа» // Тезисы « Российская ринология», 2013, № 2, с.13

17)Сахокия Н.З., Соболев В.П., Шаройко М.В., Русецкий Ю.Ю. «Эстетические и функциональные последствия ринопластики» // Тезисы «Российская ринология», 2013, №2, с.18.

Список сокращений

АР - акустическая ринометрия; ДКН - дисфункция клапана носа; НК - носовой клапан;

ПАРМ - передняя активная риноманометрия;

ПН - перегородка носа;

РТ - расширяющий трансплантат;

СП - септопластика;

УТ - укрепляющий трансплантат;

ШК - шовная коррекция.

Подписано в печать: 20.11.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 1065 Объем: 1,5 усл.п.л. Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru