Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диастолическая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией

0034/8107 На правах рукописи

ЯРКОВА Наталья Александровна

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.05 - Внутренние болезни

- 1 О ИТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003478107

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид Григорьевич -Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород)

Доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич -Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул.Медицинская, д. З.а.

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается одной из важнейших для здравоохранения многих стран мира. В последнее время возрос интерес к диастолической сердечной недостаточности, так как увеличилось число больных, у которых симптомы декомпенсации развиваются на фоне сохранной контрактильной функции левого желудочка (Ю.Н. Беленков 2006; H.A. Мазур 2002).

По данным Euro Heart Survay HF Study (2001), число пациентов с диастолической ХСН составляет 30%. Результаты российского, эпидемиологического исследования ЭПОХА - ХСН (2003) свидетельствуют о том, что у 56,8% обследованных пациентов с сердечной недостаточностью фракция выброса была выше 50%, а у 85,6% более 45% (В.Ю. Мареев, М.О. Даниелян, Ю.Н. Беленков 2006).

Высокая распространенность диастолической сердечной недостаточности диктует необходимость ранней ее диагностики и своевременного начала эффективной терапии.

В России развитие ХСН в значительной степени определяется эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) 2 типа (Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007). В связи с этим изучение диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией представляется актуальным.

Трудности выявления диастоличенской ХСН у больных сочетанной патологией весьма велики. Это обусловлено тем, что минимальные проявления диастолической сердечной недостаточности нередко «маскируются» за симптомами основного заболевания (эссенциальной АГ, СД 2 типа) и его осложнениями.

При анализе доступной литературы встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению диастолической функции левого желудочка у больных СД 2 типа и эссенциальной АГ. Практически не изучен вопрос о диастолической функции правого желудочка и межжелудочковом взаимодействии у больных СД 2 типа и АГ.

В настоящее время нет четких рекомендаций по лечению диастолической сердечной недостаточности. Основная причина заключается в отсутствии достаточного количества серьезных клинических наблюдений по данной проблеме. Хроме того, подходы к терапии больных с систолической сердечной недостаточностью, обычно экстраполируются на лиц с нарушенной диастолической функцией.

Успех терапии диастолической ХСН в значительной мере зависит от ранней и своевременной ее диагностики, базирующейся на комплексной оценке структурно-функциональных изменений сердца.

Учитывая изложенное выше, была предпринята настоящая работа.

Цель исследования

Изучить особенности диастолической сердечной недостаточности и возможности ее медикаментозной коррекции у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Уточнить клинические особенности диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией.

2. Оценить структурно-функциональные параметры сердца при диастолической сердечной недостаточности, обусловленной сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией.

3. Исследовать диастолическую функцию как левого, так и правого желудочков сердца, а также межжелудочковое взаимодействие у указанной категории больных.

4. Изучить суточный профиль АД при диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией.

5. Проанализировать динамику вышеуказанных показателей под влиянием медикаментозной терапии диастолической сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ клинического течения диастолической сердечной недостаточности и структурно-функциональных параметров сердца у больных СД 2 типа и эссенциальной АГ позволил выявить ряд особенностей, касающихся развития выраженных структурных изменений миокарда, диастолической дисфункции как левого, так и правого желудочков сердца при наличии всего лишь ХСН I - IIФК.

2. При диастолической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа в сочетании с эссенциальной АГ, без патологии респираторной системы, диастолическая функция ПЖ нарушается лишь после 10 лет продолжительности неконтролируемой АГ и при наличии выраженной декомпенсации СД 2 типа.

3. Суточный профиль АД у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью характеризуется систоло-диастолической АГ, ростом индекса времени и вариабельности АД, независимо от времени суток, преобладанием среди больных «нон-дипперов».

4. Терапия диастолической сердечной недостаточности спираприлом в комбинации с карведилолом является более эффективной по сравнению с монотерапией спираприлом у пациентов сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые, наряду с изучением особенностей клинического течения диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией, проведен анализ показателей структурно-функционального состояния сердца.

Впервые исследована диастолическая функция не только левого, но и правого желудочка, а также межжелудочковое взаимодействие у пациентов с диастолической ХСН, обусловленной СД 2 типа и эссенциальной АГ.

Впервые у данной категории больных проанализирована зависимость структурно-функциональных изменений сердца от длительности эссенциальной артериальной гнпертензии, сахарного диабета 2 типа и степени его компенсации.

Доказано преимущество комбинированной терапии диастолической сердечной недостаточности иАПФ спираприлом и а-р-адреноблокатором с вазодилатирующими свойствами карведилолом перед монотерапией спираприлом у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией.

Практическая значимость работы

Доказана необходимость оценки диастолической функции обоих желудочков сердца у больных сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией с целью своевременного выявления диастолической сердечной недостаточности. Для ее медикаментозного лечения у данной категории больных рекомендуется использовать комбинацию иАПФ спираприла и а-р-адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами карведилола.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы нейроэндокринологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко и учебный процесс кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробацпя работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность'2006" (г. Москва, 2006), на заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации эндокринологов (г. Нижний Новгород, 2008), на 14-й Нижегородской сессии молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2009), на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано И печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 179 источников отечественных авторов и 81 - иностранных. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии, нейроэндокринологического и кардиологического отделений Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Нижегородской региональной медицинской ассоциации (протокол № 23/2 от 13.11.2006 г.)

Всего обследовано 143 пациента с диастолической сердечной недостаточностью, которые были разделенные на три группы.

86 пациентов (20 мужчин и 66 женщин) имели СД 2 типа в сочетании с эссенциальной АГ (СД 2 типа + АГ), которые были госпитализированы в нейроэндокринологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко в период с 2006 по 2008 гг. и составили основную группу. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании. Возраст больных колебался от 40 до 68 лет (средний возраст 52 [48;57,5] года). По данным анамнеза средняя длительность АГ составила 15 [8;20] лет, длительность СД 2 типа 2,0 [0,2;4,0] года.

Критериями для включения больных в исследование явились следующие:

■ наличие диастолической сердечной недостаточности;

■ возраст от 35 до 70 лет;

■ наличие синусового ритма;

■ отсутствие приема в течение 2 и более недель ингибиторов АПФ и/или ß -адреноблокаторов.

В качестве групп сопоставления обследованы:

29 больных СД 2 типа без АГ в возрасте от 41 до 62 лет (средний возраст 49 [45;53] лет), длительностью заболевания 1,5 [0,6;4,0] года;

28 больных эссенциальной АГ без СД в возрасте от 43 до 62 лет (средний возраст 53 [50;60] года), длительностью заболевания 14,5 [7; 18] лет.

Диагноз СД 2 типа и степень компенсации углеводного обмена устанавливались согласно рекомендациям ВОЗ 1999г. и национальными стандартами по диагностике и лечению сахарного диабета (2002). АГ оценивалась согласно критериям ВНОК (2004 и 2008). Диастолическая ХСН диагностирована согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского Общества Кардиологов (2002).

Критериями невключения пациентов в исследование были следующие: систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 50%); ХСН IV ФК по NYHA; мерцательная аритмия и другие нарушения ритма сердца; гемодинамически значимое поражение клапанного аппарата сердца (митральная и/или трикуспидальная регургитацня III и более степени выраженности и т.д.); выраженная декомпенсация СД 2 типа (гликозилированный гемоглобин HbAlc > 10,0%); диабетическая ретинопатия (пролиферативная), диабетическая нефропатия V стадии по С.Е. Mogensen (1983), автономная (вегетативная) нейропатия; артериальная гипертензия 3 степени по классификации ВНОК (2004 и 2008); стабильная стенокардия напряжения; острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания опорно-двигательного аппарата и сосудов нижних конечностей, не позволяющие выполнить дистанционный тест 6-минутной ходьбы; патология щитовидной железы (в первую очередь тиреотоксикоз и гипотиреоз); ожирение III степени; анемия любого генеза; хроническая почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность; хронические заболевания легких с выраженной бронхиальной обструкцией или перегрузкой правых отделов сердца; обострение хронических воспалительных заболеваний, беременность, психические и онкологические заболевания; непереносимость приема ингибиторов АПФ или ß - адреноблокаторов в анамнезе.

В соответствии с целью и задачами исследования больные основной группы были разделены методом случайной выборки на две подгруппы. Первая подгруппа (42 пациента) получала терапию иАПФ спираприлом (Квадроприл®, фирма «ПЛИВА», Хорватия), доза которого титровалась от 3 до 6 мг в сутки.

Второй подгруппе (44 пациента) назначалась комбинация спираприла в указанных дозах совместно с a-ß-адреноблокатором карведилолом (Акридипол®, фирма «АКРИХИН», Россия), доза которого титровалась от 3,125 до 25 мг х 2 раза в сутки.

Обе подгруппы пациентов были сопоставимы по исходному уровню САД и ДАД, возрасту, длительности и тяжести СД 2 типа и АГ, баллами шкалы ШОКС, результатами теста 6-минутной ходьбы.

Период отмывания составил 2 недели, в течение которых больные не принимали иАПФ и a-ß- или ß-адреноблокаторов. Продолжительность терапии больных спираприлом или его комбинации с карведилолом составила 24 недели. Контрольные визиты для промежуточного обследования осуществлялись каждый 4 недели. По окончании курса лечения всем больным проводились те же лабораторные и инструментальные исследования, что и в начале периода наблюдения.

Обследование больных осуществлялось до и после лечения.

Для объективизации и более точного определения ФК ХСН использовали шкалу оценки клинического состояния - ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000) и тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы.

Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника (MLHFQ) Миннесотского университета, разработанного T.Rector, J.Cohn специально для больных ХСН.

Всем больным была выполнена эходопплерокардиография (Эхо-ДПКГ) на аппарате "ALOKA-SSD-4000 ProSound" (Япония) ультразвуковым датчиком 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных ЭхоКГ позициях. В М-режиме определялись толщина стенок ЛЖ в диастолу: толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖд) и межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) в мм; конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка в мм; продольный размер левого желудочка в диастолу (ПР ЛЖ) в мм. По формуле L.E. Teichholtz (1976) вычислялись конечный диастолический (КДО ЛЖ) и систолический объемы ЛЖ (КСО ЛЖ), рассчитывались ударный объем (УО), минутный объем (МО). На основании полученных данных рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) в граммах по формуле R.Devereux и N.Reicheck (1977), Индексированную ММЛЖ (ИММЛЖ) подсчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ), расчитанной по формуле D.Dubious, также вычисляли относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ).

В качестве критериев диагностики ГЛЖ принимали наличие 2 из 3 признаков: ТМЖП и/или ТЗСЛЖ > 1,1 см, ММЛЖ > 225 г, ИММ ЛЖ для мужчин более 125 г/м2 и для женщин более 110 г/м2 (Devereux R.B., Reichek N.,1977; Abergel E. et al., 1995). Тип геометрии ЛЖ определяли в соответствии с классификацией А. Ganau и соавт. (1992).

Систолическая функция ЛЖ оценивалась по его фракции выброса (ФВ, %), которая рассчитывалась по формуле: ФВ ЛЖ = КДО-КСО х 100%.

КДО

Диастолическая функция сердца оценивалась при исследовании трансмитрального и трикуспидального потоков (ТМДП и ТКДП соответственно). Диастолический кровоток на митральном и трикуспидальном клапанах (МК и ТК соответственно) был получен из апикальной четырехкамерной позиции в импульсном и цветном режимах допплера, контрольный объем располагался на уровне кончиков створок МК и ТК так, чтобы амплитуда раннего диастолического пика (пик Е) была максимальной. После получения изображения ТМДП и ТКДП в цветном доплеровском режиме производилась запись в импульсном режиме.

Для изучения диастолической функции сердца измерялись следующие скоростные и временные показатели: Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения (м/с); А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения (м/с); E/A - их соотношение, в норме 1,0-1,2; DTe - время замедления раннего диастолического наполнения (сек.), в норме 0,1600,220 сек.; IVRT - время изоволюметрического расслабления (сек.), в норме

0,70-0,90 сек. Наличие диастолической дисфункции определяли в соответствии с критериями, предложенными С. Appleton (1988). Дополнительно рассчитывали конечно-дистолическое давление (КДД) по кривой диастолического потока, формула Stork et al., 1989: КДД = 1,06+15,15 х А/Е (в норме составляет 8-10 мм рт.ст.).

Для оценки легочной гипертензии определяли изменение кривой систолического потока в выходном отделе ПЖ и в стволе легочной артерии (JIA) в импульсно-волновом режиме допппера. После визуальной оценки допплеровской кривой рассчитывали среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) мм рт.ст. по методу A.Kitabatake et al. (1983), в норме СрДЛА в пределах 9-16 мм рт.ст.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) осуществлялось всем обследуемым согласно стандартному протоколу на аппарате «BPLab», ООО «Петр Телегин», г. Н.Новгород (Россия). Определялись средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы; индекс времени (ИВ) САД и ДАД, суточный индекс (СИ), характеризующий степень ночного снижения САД и ДАД; пульсовое АД (ПАД); вариабельность САД и ДАД в дневные и ночные часы.

Гликозилированный гемоглобин HbAlc исследовали на анализаторе Д-10 производства Bio-Rad со стандартными наборами (France) с использованием жидкостной ионообменной высокоэффективной хроматографии.

Обследование пациентов с СД 2 типа проводилось на фоне стандартной плановой сахароснижающей терапии, которая корригировалась по уровню гликемии при поступлении больного в стационар и не менялась весь период наблюдения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистических пакетов "MS Excel" for Windows, "Statistica 6.0". Характер распределения анализируемых признаков оценивался критерием Шапиро-Уилка. Если распределение было нормальным, результаты представлены в виде M±sd, где М-среднее, sd-стандартное отклонение, в этом случае для сравнения групп по количественному признаку использовался параметрический метода-критерий Стьюдента для независимых групп. При распределении отличном от нормального данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей (Me [25р;75р]), о достоверности межгрупповых различий судили по U-критерию Манна-Уитни. Предварительно достоверность отличий трех групп определили по критерию Краскела-Уоллиса. При оценке нечисловых значений использовался критерий Фишера. Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Спирмена с обязательным визуальным контролем диаграмм рассеяния и исключением выбросов. Различия считались достоверными при значениях р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты исследования показали, что диастолическая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией характеризуется уменьшением толерантности к физической нагрузке, снижением качества жизни, при этом ХСН не превышает I - II функциональный класс (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика функционального состояния пациентов с диастолической ХСН, включенных в исследование по группам (Ме[25р;75р])

Показатели СД 2 типа + АГ(1) п = 86 СД 2 типа без АГ(2) п = 29 АГ без СД (3) п = 28 р 1-2 р 1-3 р 2-3

ШОКС, баллы 3f3;41 2[2;31 ЗГЗ;41 0,06 0,7 0,06

Результаты теста 6-мин ходьбы, метры 425 [392;468] 524 [436;538] 509 [440;530] 0,02 0,03 0,04

MLHFQ, баллы 41,5Г38;461 23[21;301 24[23;34] 0,02 0,03 0,7

Оценивая клиническое состояние пациентов с диастолической сердечной недостаточностью по баллам ШОКС, результатам дистанционного теста (табл. 1), отмечено, что основную часть составил I ФК, который был диагностирован у 52 (60%) пациентов СД 2 типа в сочетании с эссенциальной АГ, в 100% случаев у пациентов СД 2 типа без АГ и в 94% случаев у больных эссенциальной АГ без СД, И ФК у 34 (40%) из 86 пациентов основной группы и у 6% больных АГ без СД.

По данным исследования систолическая функция сердца изначально, как уже отмечалось ранее, у всех больных не была нарушена (ФВ более 50%). И составила 62% в основной группе больных и по 63% в двух группах сопоставления.

По данным ЭхоКГ (табл. 2) наиболее выраженные изменения миокарда наблюдались у пациентов основной группы (СД 2 типа в сочетании с эссенциальной АГ). У больных этой группы отмечались достоверно (р<0,05) более высокие значения КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ОТС ЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, СрДЛА по сравнению с пациентами группы сравнения (СД 2 типа без АГ). Также статистически значимые (р<0,05) более высокие значения ПР ЛЖ в диастолу, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ, были получены в основной группе при сопоставлении с параметрами группы сравнения (эссенциальная АГ без СД).

При анализе показателей ТМДП (табл. 3), наиболее выраженные изменения скоростных (пики Е, А, E/A), временных (IVRT, DTe) показателей и КДД ЛЖ, характеризующих диастолическую функцию, наблюдаются у пациентов СД 2 типа и эссенциальной АГ.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика параметров ЭхоКГ в исследуемых группах (Ме|25р;75р])

Показатель СД 2 типа + АГ(1) п = 86 СД 2 типа без АГ(2) п = 29 АГ без СД (3) п = 28 Р 1-2 р 1-з р 2-3

ЛП, мм 37[35;39] 35,5г33;38] 36[34;38] 0,07 0,08 0,7

ПП, мм 36[35;37] 36[34;361 36[35;371 0,7 0,8 0,7

КСР ЛЖ, мм 34Г31;35] 32[30;351 33[32;361 0,3 0,4 о,з

КДР ЛЖ, мм 49Г47;52] 47[47;50] 48[47;5Ц 0,07 0,4 0,5

ПР ЛЖД, мм 69 [66;72] 65,5 [61;691 67 [63;70] 2*10"* 0,03 0,06

КДО ЛЖ, мл 124 [101; 142,5] 108,5 [99; 1181 118 [99; 1421 1*10"5 0,04 0,01

КСО ЛЖ, мл 49Г39;53] 41,5[37;461 45[38;54,51 0,001 0,04 0,03

ТМЖПд, мм 12[11;13] 10[9;101 11[11;121 0,02 0,08 0,07

ТЗСЛЖд, мм 11[10;12] 10(9; 101 10[10;111 0,04 0,4 0,3

ОТС ЛЖ 0,44 [0,42;0,48] 0,39 [0,36;0,421 0,45 [0,4;0,471 0,03 0,3 0,02

ММЛЖ, г 250,2 [219;310] 210,4 [197;2401 241,1 [219;258] 2*10"5 0,04 0,002

ИММЛЖ, г/м" 132,7 [116,9; 154] 112,3 [101,9; 121,8] 126,6 [112,9; 1291 2*10"' 0,04 0,002

ФВ, % 62[59;64] 63[61;65] 63[59;64] 0,07 0,6 0,7

ФС, % 34[31;361 34[34;371 34[32;35] 0,7 0,8 0,6

УО ЛЖ, мл 69,5[63;821 65[62;80] 72,5[62;781 0,07 0,7 0,06

МО л/мин 5,4[4,4;6,5] 4,45[4,0;6,0] 6,7[6,3;7,01 0,3 0,07 0,06

Ср.ДЛА, мм рт.ст. 14[13;14] 10[9;11] 14[13;141 0,03 0,7 0,04

Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей трансмнтрального днастолического потока в обследуемых группах (М ± ее!)

Показатель СД 2 типа + АГ(1) п = 86 СД 2 типа без АГ (2) п = 29 АГ без СД (3) п = 28 р 1-2 р 1-3 р 2-3

Е, м/с 0,61±0,16 0,71±0,17 0,68±0,14 0,03 0,7 0,08

А, м/с 0,77±0,17 0,65±0,10 0,79±0,19 0,03 0,8 0,06

Е/А 0,78±0,09 1,08±0,28 0,87±0,11 1*10"4 0,02 0,002

ОТе, сек 0,215±0,02 0,213±0,03 0,213±0,01 0,7 0,7 0,8

1УЯТ, сек 0,098±0,04 0,082±0,01 0,090±0,08 0,04 0,4 0,06

КДД, мм рт.ст. 20,5±1,8 15,84±2,04 18,6±1,86 1*10'4 0,06 0,03

При оценке ТКДП (табл. 4) отмечено, что у больных СД 2 типа в сочетании с эссенцяалъной АГ, без патологии респираторной системы, диастол и чес кая функция ПЖ нарушается наравне с диастолической функцией ЛЖ, О чем свидетельствуют изменения скоростных, временных показателей и КДД ПЖ у пациентов основной группы.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика показателей трвкуспидального диастолического потока в обследуемых группах (М ± я))

Показатель СД 2 типа + АГ(1) л = 86 СД 2 типа без АГ (2) п = 29 АГ без СД (3) п = 28 р 1-2 р 1-3 р 2-3

Е. м/с 0,50±0.13 0,57±0,11 0,48:Ь0,12 0,05 0,7 0,04

А, м/с 0,62±0,1б 0,50=0,083 0,46±0,12 0,04 0,02 0,3

Е/А 0,8±0,08 1,14±0,16 1,08±0,2б 1*10* 1*10"5 0,08

ОТе, сек 0,198±0,01 0.194±0.02 0,195±0,01 0,08 0,07 0,3

кдд, ММ рт.ст. 18,7±1,3 11,б±2,4 ¡5,9*2,7 1*10"5 0,03 0,01

В процессе исследования была диагностирована диастол ическая дисфункция ЛЖ «гипертрофического» (первого) типа у всех больных основной группы и группы больных эесенциальной АГ без СД и у 20 из 29 (68,9%) пациентов группы СД 2 типа без АГ. Диастол и чес кая дисфункция ПЖ первого типа наблюдалась у половины обследованных пациентов групп СД 2 типа в сочетании с АГ и эссенциальиая АГ без СД (58,1% и 57,1% соответственно), в группе сопоставления СД 2 типа без АГ у 3 из 29 (10,3%) пациентов.

Нами проанализированы частота встречаемости и распределение типов ре моделирования миокарда ЛЖ в исследуемых группах (рис.1}.

10 ¿3 30 1С 60 60 70 80

□ АГ без СД 0 СД 2 типа нет АГ ■ СД 2 типа ■ АГ

Рис, 1 Типы ремоделнронания миокарда ЛЖ в исследуемых группах.

Согласно классификации A. Gatmu и Соавт. типов ремоделирования миокарда нормальную геометрию ЛЖ имели 7 из 86 (8.1%) пациентов основной группы, 22 из 29 (75.8%) большинство пациентов контрольной (СД 2 типа без АГ) группы и ! из 28 (3,5%) обследуемых в группе АГ без СД. Следующий тип геометрии ЛЖ — концентрическое ремоделированИВ встретился у 6 (7,1%) основной группы и у 2 (7.2%) пациентов группы сравнения А Г без С Д. Основную часть измененной геометрии ЛЖ составили типы концентрическая гипертрофия ЛЖ у 40 (46.5%) и недилятационная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ у 33 (38, 3%) пациентов СД 2 типа в сочетании с АГ, у 18 из 28 (64.3%) и 7 (25%) контрольной группы АГ без СД соответственно.

В ходе настоящего исследования была выявлена зависимость между типом геометрии ЛЖ и степенью АГ в группах лиц с эссенциальной АГ (табл. 5). У пациентов основной группы при АГ Е степени основную часть измененной геометрии ЛЖ представляет недилятационная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ 55,7% случаев, при АГ 2 степени преобладает концентрическая гипертрофия ЛЖ в 60% случаев. В группе пациентов с АГ без СД данные типы измененной геометрии ЛЖ встречались при АГ 2 степени.

Таблица 5.

Типы геометрии ЛЖ в зависимости от степени АГ в основной и контрольной (АГ без СД) труппах (абсолютное число/частота %)

Тип геометрии ЛЖ СД 2 типа - АГ АГ без СД

АГ 1 ст. п-36 АГ 2 ст. п = 50 АГ 1 ст. п = 6 АГ 2 ст. п = 22

1. Нормальная геометрия Л Ж 6/16,6 1/2 1

2. Концентрическое ре моделирование ЛЖ - 6/12 - 2/9

3. Концентрическая ГЛЖ 10/27,7* 30/60* 4 14/63,7

4. Недилятационная эксцентрическая ГЛЖ 20/55,7* 13/26* 1 6/27,3

*р<0,05 (точный критерий Фишера, двусторонний тест) при сравнении основной группы с контрольной группой АГ без С'Д с соответствующей степенью АГ.

Примечание: п группе сравнения АГ без С'Д АГ 1 ст. абсолютное число не представлено процентами г.к. чалый объем выборки (менее 20} и значение процента значительно больше абсолютного числа объектов исследования.

Структурно-функциональные изменения сердца у больных диастол и те с кой сердечной недостаточностью гто нашим данным зависят, и первую очередь, от длительности заболеваний. Это подтверждается рядом положительных корреляционных связей между параметрами Эхо-ДПКГ и длительностью эссенциальной АГ и СД 2 типа. В частности нами была выявлена прямая зависимость между длительностью АГ и ТМЖП <г=0,64,

р=3* 10"6), ТЗСЛЖ (г=0,54, р= L*! О"1), ММЛЖ (г0,62, p=4*10"s), ЙММЛЖ (г=0,69, р=1*10'6), между длительностью СД 2 типа и ТМЖП (r=0,36, р=5* Ю'4), ТЗСЛЖ (r=0,42, р=5* 10"5), ММЛЖ (r=0,42, p-4*10"s), ИММЛЖ (г=0,42, р=3* Ю"5).

Показатели диастолической функции сердца прямо коррелировали с длительностью АГ" и не коррелировали с длительностью СД 2 типа. Отмечено, что длительность АГ положительно коррелирует с временными показателями (DTe, IVRT) и КДД ЛЖ (i=0,42, р=0,02), КДД ПЖ (г=0,39, р=0.007) и отрицательно- с соотношением E/A ЛЖ (г=-0,37, р=0.009) и E/A ПЖ (г=-0,28. p=0,0i). То есть, чем больше длительность АГ, тем меньше величина соотношения E/A, свидетельствующая о более выраженной диастол ической дисфункции сердца. Наглядно корреляционная зависимость КДД ЛЖ и КДД ПЖ от длительности эссенциальной АГ продемонстрирована на |рафике поверхности (рис. 2). Видно, что с увеличением длительности эссенциальнсШ АГ нарастает конечно-диастолическое давление как левого, так и правого желудочков сердца.

3D Surface Plot

Рис. 2. Зависимость КДД левого и правого желудочков от длительности эссенциальной артериальной гнпертейзии.

Судя по данным литературы (С.А. Бойцов, 2004; М.А. Гуревич, 2005; И.Е. Чазова, 2005; Ю.А. Васю к. 2005), длительность АГ существенно влияет на структурно-функциональные изменения сердца. Выявлено, что при увеличении продолжительности неконтролируемой АГ структурные изменения сердца прямо-пропорционально увеличиваются н нарастает диастол ичеекая дисфункция ЛЖ. Однако, диастол ичеекая функция ПЖ начинает изменяться,

по данным настоящего исследования, лишь после 10 лет существования АГ. о чем свидетельствует снижение соотношения E/A и возрастание к'ДД. В лот период диастол и ческая дисфункция ЛЖ становится наиболее выраженной (E/A 0,80±0,l I; DTe 0,224±0,02 сек.; [VRT 0,093±(Щ1 сек.; КДД 20,05±1,78 мм рт.ст.).

Также в ходе исследования было выявлено, что по мере увеличения содержания гликозилпропанного гемоглобина изменялись как структурные параметры миокарда, так и диастол и ческая функция сердца у пациентов с СД 2 типа и АГ. Причем, диастолическая функция ПЖ нарушалась лишь гтри уровне HbAlc > 8.5%. Прямая корреляционная зависимость КДД обоих желудочков и степенью компенсации углеводного обмена наглядно продемонстрирована на графике поверхности (рис. 3).

3D Surface Plol

Рис. 3. Зависимость КДД левого и правого желудочков от степени компенсации углеводного обмена.

Таким образом, структурно-функциональные изменения сердца у больных диастол и ческой сердечной недостаточностью, обусловленной СД 2 типа и АГ. по нашим данным зависят как от длительности заболеваний, так и от степени компенсации углеводного обмена.

Данные суточного м он итерирования АД при диастол и ческой сердечной недостаточности у больных СД 2 типа в сочетании с Эссенциальной АГ свидетельствуют в основном о ее систоло-диастолйческом характере. При анализе данных СМАД (табл. 6), в дневные часы у пациентов основной группы статистически значимо были выше индексы времени АД и вариабельность САД

в отличав от двух групп сопоставления. Аналогичные результаты были получены при анализе показателей СМАД в ночные часы (табл. 7).

Таблица б.

Сравнительная характеристика данных СМАД в дневные часы в обследованных группах (Ме|25р;75р|)

Показатель СД 2 типа + АГ (1) п = 86 СД 2 типа без АГ (2) п = 29 АГ без СД (3) п = 28 р 1-2 р 1-3 р 2-3

Ср, САД, мм рт.ст. 143 [142; 164] 12! U 18; 127] 143,5 [142; 150] 1*105 0,7 1*10 5

Ср. ДАД, мм рт.ст. 93 £87; 100] 76 [74;78] 91 [86:96] 1*105 0,4 1*I0"S

И В САД, % ?6[56;96] б[1;13] 58,5[51:72] 1*10"7 0,006 1*10 7

ИВ ДАД, % 61[31;80] 3,6[1;5] 46[40;72] 1*10 7 0,006 1*10 7

Вар. САД, мм рт.ст. 16 [13;19] II [Ю;13] 14,5 [13;17] 3* 10? 0,04 2* 104

Вар. ДАД, мм рт.ст. 11 [10; 13 j 9 [8:10] 12 [9; 13] 0,02 0.7 0,02

Таблица 7.

Сравнительная характеристика данных СМАД ¡i ночные часы в обследованных группах (Ме|25р;75р|)

Показатель СД 2 типа + АГ(1) п = 86 СД 2 типа без А Г (2) п = 29 АГ без СД (3) п = 28 р 1-2 р 1-3 Р 2-3

Ср. САД. мм рт.ст. 138 [132; 157] 110,4 [100; 15 7] 134 [122:142] 1*10~7 0,03 1*10"7

Ср. ДАД. мм рт.ст. 82,5 [74;90] 66 [64:69] 83 [76;87] 1*10 7 0,7 1*10 7

ИВ САД, % 92[67;100] 13,9[1 ;25] 64 [31 ;93] 1*Ю~7 0,003 1*10"7

ИВ ДАД, % 73[47;99] 15[2;30] 68[45:87] 1*10 7 0,03 1*10 7

Вар. САД, мм рт.ст. 14 ПО; 16] 10 [7; Ш] 14,5 [I !;20] 0,04 0,8 0,03

Вар. ДАД, мм рт.ст. 11 [9;13] 9 №П] 11,5 [7;15] 0,06 0.8 0,06

При анализе суточного профиля АД в группе больных СД 2 типа и эссенциальной АГ (рис. 4) отмечено, что среди всех больных основной группы значительную часть составили пациенты с недостаточным снижением АД ночью - «нон-дипперы» по САД 52 (60%), по ДАД 34 (40%) пациентов. Кроме того, достоверно чаше встречались и другие патологические профили АД: «найт-пикеры» САД 14% и ДАД 6%; «гипер-дипперы» САД 2% и ДАД 10%, в отличие от1 групп сравнения, где преобладали «дипперы» в группе СД 2 типа без АГ 96%. а в группе АГ без СД 89%.

Рие. 4. Процентное распределение больных в зависимости от типа суточного профиля АД

При проведении корреляционного анализа нами выявлены положительные связи между показателями Эхо-ДПКТ и СМАД, Так, структурные параметры миокарда и показатели диастол и чес кой функции сердца прямо и достоверно коррелировали со средним уровнем САД, ДАД и индексами времени САД. ДАД как в дневные, так и ночные часы, а также со средним пульсовым давлением,

С целью поиска оптимального медикаментозного лечения диастолической сердечной недостаточности больные СД 2 типа в сочетании с эссенциальной АГ были разделены методом случайной выборки на две подгруппы.

До начала терапии подгруппы пациентов достоверно не отличались по полу, возрасту, длительности заболеваний, ФК ХСН. Так. в подгруппах сппраприла и с п и ра и рил+кар вед и л ол в основном были пациенты с I ФК ХСН 25 из 42 (60%) и 27 из 44 (60%) пациентов соответственно. П ФК ХСН диагностирован у 16 из 42 (40%) в первой подгруппе и у (8 из 44 (40%) пациентов во второй подгруппе.

Таблица 8.

Динамика клинических показателей у пациентов с диастолической ХСН при СД 2 типа в сочетании с эссенциальной АГ в зависимости от применяемой терапии (Ме[25р;75р])

Показатель Подгруппа 1 (спираприл) п = 42 Р Подгруппа II (спираприл+карведилол) п = 44 Р

до после до после

шоке, баллы 3[3;4] 2[1;3] 0,04 3[3;4] 2[1;2] 0,04

Тест 6-мин. ходьбы, м 425 [394;4721 475 Г458;512] 0,03 423 [392;4681 517 [486;5361 0,02

МЬНРС>, баллы 42 [37;44] 30 Г18;34,51 0,04 43 Г38;461 31 [28;34] 0,04

Через 24 недели лечения в обеих подгруппах отмечалось улучшение клинического состояния больных, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение количества баллов по шкале В.Ю. Мареева (табл. 8). Также терапия сопровождалась статистически значимым (р<0,05) повышением толерантности к физической нагрузке по дистанционному тесту 6-минутной ходьбы и улучшением качества жизни пациентов как в первой, так и во второй подгруппе. Прирост показателей дистанционного теста был более выраженным в группе пациентов, получающих комбинированную терапию спираприлом и карведилолом, в сравнении с группой, принимающих только спираприл (Р<0,05).

В табл. 9 представлена динамика показателей СМАД в зависимости от проводимой терапии по сравнению с исходными данными.

Оценивая данные, приведенные в табл. 9 можно утверждать, что на фоне как монотерапии спираприлом, так и комбинации спираприла с карведилолом, отмечалась положительная динамика показателей СМАД в виде статистически значимого (р<0,05) снижения дневных значений САД, ДАД и индекса времени АД. Однако при оценке динамики ночных показателей СМАД, статистически значимое (р<0,05) снижение наблюдалось лишь в подгруппе спираприла в комбинации с карведилолом. У пациентов, принимавших спираприл в качестве монотерапии, отмечалось достоверное снижение в ночные часы только показателей нагрузки давлением по САД и ДАД. Также комбинация двух препаратов (спираприла и карведилола) оказывала положительное статистически значимое влияние на вариабельность АД независимо от времени суток.

Таблица 9.

Динамика показателен СМ АД у пациентов с диастолпческой ХСН при СД 2 типа н эссенциалыюн АГ в зависимости от применяемой терапии

(Ме[25р;75р|)

Показатель Подгруппа I (спираприл) и =42 Р Подгруппа II (спираприл+карведилол) и = 44 Р

ДО после ДО после

Дневные показатели:

Ср. САД, 143 130 0,04 144 126 0,03

мм рт.ст. [142; 152] [125:136] [142; 158] [121; 131]

Ср. ДАД, мм рт.ст. 92,5 [85;97] 84 [82;86] 0,04 93 [88; 101] 77 [76;78] 0,02

ИВ САД, % 72[56;90] 42,7[40;78] 0,03 74[56;96] 32,6[29;48] 0,02

ИВ ДАД, % 60[29;76] 38[29;59] 0,02 62[40;80] 26[23;42] 0,01

Вар. САД, 16[12;18] 14[10;17] 0,2 17[14;20] 11[10;14] 0,04

мм рт.ст.

Вар. ДАД, 11 [9; 1.2] 11 £ 10;11] 0,6 12[10;13] 10[9;11] 0,08

мм рт.ст.

Ночные показатели:

Ср. САД, 138 123 0,07 142 117 0,02

мм рт.ст. Г130; 1501 [117;126] Г134; 1521 [111;1191

Ср. ДАД, 80 72 0,05 81 66 0,04

мм рт.ст. [74;89] [71 ;80] [75;90] [64;691

ИВ САД, % 89[66;98] 40[26;46] 0,03 90[77;99] 31 [24;70] 0,02

ИВ ДАД, % 72[47;99] 44[31;731 0,03 73 [48; 100] 37[28;801 0,03

Вар. САД, 14[9;16] 11[10;13] 0,07 14[10;16] 8[8;12] 0,04

мм рт.ст.

Вар. ДАД, 11 [9; 12] 11[9;11] 0,6 П[9;13] 5[4;9] 0,04

мм рт.ст.

При оценки динамики показателей ЭхоКГ (табл. 10), независимо от характера применяемой терапии, через 24 недели лечения статистически значимо уменьшились только ММЛЖ и ИММЛЖ в обеих подгруппах. На фоне терапии также наблюдалась тенденция к уменьшению ТМЖП и ТЗСЛЖ, ОТС ЛЖ.

Важно отметить, что в течение 24 недель лечения ни у одного больного не было выявлено отрицательной динамики структурных показателей ЛЖ. Это можно связать с органопротективным действием препаратов, способностью приостановить прогрессирование процессов ремоделирования.

Таблица 10.

Динамика показателей Эхо-ДПКГ у пациентов основной группы с диастолической ХСН в зависимости от применяемой терапии (Ме[25р;75р])

Подгруппа I Подгруппа И

Показатель (спираприл) (спираприл+карведилол)

п = = 42 Р п = 44 Р

до после ДО после

КДОЛЖ, мл 121 120 0,4 122 119 0,3

[98; 141] [ 100; 136] [102; 140] [113;128]

КСО ЛЖ, мл 50[38;55] 50[37;54] 0,7 49[39;53] 50[40;52] 0,6

ТМЖПд, мм 12[10;12] 11[10;12] 0,07 12[12;13] 11[11;121 0,05

ТЗСЛЖд, мм 11[10;11] 10[9;10] 0,05 11[10;12] 10[10; 11] 0,06

ОТСЛЖ 0,44 0,40 0,05 0,45 0,39 0,04

[0,4;0,45] [0,38;0,41] [0,42;0,49] [0,38;0,43]

ММЛЖ, г 241,5 229,8 0,04 246,5 219,8 0,03

[211;261] [210;236] [218;276] [204;224]

ИММЛЖ, 125,7 120,2 0,04 128,4 119,2 0,04

г/м2 [112; 138] [117;126] [118;142] [116;138]

ФВ, % 61 [58;64] 60[59;631 0,6 62[59;65] 62[60;64] 0,7

Ср. ДЛА, 13[13;14] 10[9;10] 0,04 13[13;15] 10[10;12] 0,03

мм рт. ст.

ЧСС, 72[66;80] 68[64;76] 0,05 74[70;82] 64[62;72] 0,04

уд. в 1 мин

Полученные результаты согласуются с данными литературы, где в многоцентровых исследования доказаны протективные эффекты спираприла и карведилола в замедлении прогрессирования ремоделирования миокарда (А.И. Мартынов, 2001; Ф.Т. Агеев, 2003; Ю.А. Карпов, 2003; И.Е. Чазова, 2005; В.И. Маколкин, 2006; Е. Delea, 1999; Brian D. Lowes et al. 1999; H.J. Dargie, 2001).

В табл. 11 приведены данные характеризующие динамику соотношения E/A (пиков раннего/позднего диастолического наполнения) и КДД желудочков в зависимости от применяемой терапии. Они свидетельствуют, что диастолическая функция ЛЖ статистически значимо улучшилась в обеих подгруппах независимо от вида терапии ХСН, а диастолическая функция ПЖ статистически значимо улучшилась только при комбинированной терапии спираприлом и карведилолом.

Таблица 11.

Дннамнка показателен, характеризующих диастолическую функцию сердца у пациентов с диастолической ХСН при СД 2 типа в сочетании с АГ в зависимости от применяемой терапии (М ±

Показатель Подгруппа I (спираприл) п = 42 Р Подгруппа II (спираприл+карведилол) п = 44 Р

до после до после

Показатели трансмитрального диастолического потока:

Е, м/с 0,62±0,16 0,69±0,14 0,05 0,62±0,15 0,69±0,13 0,05

А, м/с 0,78±0,17 0,76±0,17 0,07 0,77±0,19 0,71±0,15 0,04

Е/А 0,79±0,09 0,93±0,07 0,04 0,79±0,09 0,97±0,08 0,03

БТе, сек 0,215±0,02 0,198±0,08 0,03 0,221 ±0,02 0,195±0,09 0,02

1УЯТ, сек 0,096±0,04 0,085±0,05 0,04 0,097±0,07 0,087±0,06 0,04

КДД, 19,81 ±1,5 17,59±1,4 0,04 20,12±1,1 12,58±1,1 0,01

мм рт.ст.

Показатели транстрикуспидального диастолического потока:

Е, м/с 0,5±0,14 0,43±0,02 0,06 0,46±0,10 0,53±0,09 0,04

А, м/с 0,62±0,16 0,48+0,06 0,04 0,60±0,105 0,56±0,08 0,04

Е/А 0,8±0,08 0,89±0,19 0,05 0,76±0,07 0,94±0,04 0,01

ЭТе, сек 0,197±0,01 0,189±0,04 0,05 0,201±0,01 0,185±0,09 0,03

КДД, 18,7±1,3 18,01±1,2 0,3 18,81±1,3 15,1±1,4 0,04

мм рт.ст.

Таким образом, можно придти к выводу, что комбинированная терапия диастолической ХСН спираприлом и карведилолом у больных СД 2 типа и эссенциальной АГ в течение 24 недель имеет явные преимущества перед монотерапией спираприлом, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение диастолической функции сердца.

ВЫВОДЫ

1. Диастолическая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией характеризуется уменьшением толерантности к физической нагрузке, снижением качества жизни, при этом ХСН не превышает I - II функциональный класс.

2. Выраженные структурные изменения миокарда у данной категории больных зависят как от длительности АГ, так и от длительности СД 2 типа, а развитие диастолической дисфункции обоих желудочков сердца определяется длительностью АГ и степенью компенсации углеводного обмена.

3. Диастолическая функция правого желудочка у больных диастолической сердечной недостаточностью, обусловленной сочетанием СД 2 типа с эссенциальной АГ, начинает изменяться лишь после 10 лет длительности неконтролируемой АГ и при выраженной декомпенсации СД 2 типа.

4. Ремоделирование ЛЖ у пациентов СД 2 типа и АГ при сохранной его фракции выброса находится в зависимости от степени повышения АД. При АГ 1 степени наблюдается преимущественно недилятационная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с нормальной диастолической функцией правого желудочка. Для АГ 2 степени характерна концентрическая гипертрофия ЛЖ с диастолической дисфункцией правого желудочка первого типа.

5. В формировании диастолической сердечной недостаточности у указанных больных имеют значение нарушения суточного профиля АД с преобладанием типов «нон-дипперы», «найт-пикеры», увеличение индекса времени САД, ДАД и их вариабельности, независимо от времени суток.

6. Для лечения диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией целесообразна комбинированная терапия иАПФ спираприлом и a-ß-адреноблокатором карведилолом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с диастолической сердечной недостаточностью, обусловленной сочетанием сахарного диабета 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензии показана комплексная оценка структурно-функциональных параметров сердца, включая исследование диастолической функции правого желудочка.

2. В лечении диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией целесообразно применять комбинацию иАПФ спираприла и a-ß-адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами карведилола.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обоснование рациональной терапии больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией / Н.В. Аминева, М.Т. Сальцева, H.H. Боровков, Л.Ю. Королева, H.A. Яркова // Ремедиум Приволжье «Эндокринология». - 2005. - октябрь. - С.74-76.

2. Информативность разных методов ранней диагностики хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией / Н.В. Аминева, М.Т. Сальцева, H.H. Боровков, Л.Ю. Королева, H.A. Яркова // Материмы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 9.

3. Значение эхокардиографии в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией / H.H. Боровков, Л.Ю. Королева, H.A. Яркова, Н.В. Аминева, М.Т. Сальцева // Материалы I Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность' 2006». - М., 2006. - С.26.

4. Функциональное состояние почек у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией / H.A. Яркова, H.H. Боровков, Н.В. Аминева, М.Т. Сальцева// Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сб. материалов II Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. - С.261-262.

5. Значение оценки функции почек у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией / H.A. Яркова, H.H. Боровков, Н.В. Аминева, М.Т. Сальцева//Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сб. материалов II Национального конгресса терапевтов. - М., 2007. - С.262.

6. Особенности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией / H.A. Яркова, H.H. Боровков, JI.A. Бирюкова, Н.В. Аминева, М.Т. Сальцева // Материалы II Конгресса OCCH «Сердечная недостаточность' 2007». - М., 2007.-С.48.

7. Особенности гипотензивной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией / H.H. Боровков, H.A. Яркова, Н.В. Аминева, М.Т. Сальцева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1). - 2008. - №7 (6). Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - М., 2008. - С.55.

8. Яркова, H.A. Особенности суточного профиля артериального давления при диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией / H.A. Яркова, H.H. Боровков // Материалы III Конгресса ОССН «Сердечная недостаточность' 2008». - М., 2008. - С.89.

9. Яркова, H.A. Взаимосвязь между микроальбуминурией и показателями диастолической функции левого желудочка у пациентов сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией / H.A. Яркова // Сборник тезисов Всероссийского конгресса «Диабет и почки». -М., 2009. - С.79.

10.Яркова, H.A. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления у больных сахарным диабетом типа 2, в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией / H.A. Яркова // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - №4 (58). - С.28-32.

11.Яркова, H.A. Влияние спираприла и его комбинации с карведилолом на структурно-функциональные показатели сердца при диастолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией / H.A. Яркова // Пермский медицинский журнал. - 2009. - №3, Т. 26. - С.32-38.

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

СД - сахарный диабет

АД - артериальной давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

иАПФ - ингибитор

ангиотензинпревращающего фермента

ИВ - индекс времени

СИ - суточный индекс

ИМТ - индекс массы тела

КДЦ - конечно-диастолическое

давление

КДО ЛЖ- конечный диастолический объем ЛЖ

КДР - конечный диастолический размер

КСО ЛЖ - конечный систолический объем ЛЖ

ТКДП - трикуспидальный диастолический поток ТМДП - трансмитральный диастолический поток ТЗСЛЖд- толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖПд- толщина межжелу дочкой

перигородки

ФВ - фракция выброса

ФС - фракционная сократимость

ФК - функциональный класс ХСН

ХСН - хроническая сердечная

недостаточ ность

ЧСС - частота сердечных сокращений ШОКС - шкала общего клинического состояния

Эхо-ДПКГ-эходопплерокардиография

КСР - конечный систолический размер А - максимальная скорость позднего ЛЖ - левый желудочек диастолического наполнения

ПЖ - правый желудочек Е - максимальная скорость раннего

МЖП - межжелудочковая перегородка диастолического наполнения

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ,

ИММЛЖ - индексированная ММЛЖ

МО - минутный объем

УО - ударный объем

ОТС ЛЖ - относительная толщина

стенок ЛЖ

Е/А - соотношение максимальных скоростей раннего/позднего диастолического наполнения БТе - время замедления раннего диастолического наполнения 1УЯТ - время изоволюметрического

ПР ЛЖ - продольный размер левогорасслабления

желудочка

САД - систолическое АД

ДАД - диастолическое АД

СМАД - суточное мониторирование

артериального давления

СрДЛА - среднее давление в легочной

артерии

HbAlc - гликозилированный гемоглобин Ale

M±sd, где М - средняя величина,

sd - стандартное отклонение

Ме [25р;75р] - медиана и 25 перцентили,

г - коэффициент корреляции Спирмена

75

Подписано в печать 25.09.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1. Заказ№ 185 . Тираж 100экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, [-.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

25

-Л,