Диаграмма "поток-объем" в оценке насосной функции сердца у больных пороками аортального клапана

Сукач, Наталья Сергеевна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Диаграмма "поток-объем" в оценке насосной функции сердца у больных пороками аортального клапана

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сукач, Наталья Сергеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Диаграмма "поток-объем" в оценке насосной функции сердца у больных пороками аортального клапана

На правах рукописи

СУКАЧ НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ДИАГРАММА «ПОТОК-ОБЪЕМ» В ОЦЕНКЕ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Москва - 2011

4847515

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор Академик РАМН, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Селиваненко Вилор Тимофеевич

Академик РАМН, профессор Бузиашвили Юрий Иосифович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ «НИИ хирургии имени A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « 1 г. в «15» часов на заседании

диссертационного совета (Д.001.027.01) Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан « $ » _

мал, гонг.

Игорь Викторович Жбанов Валерий Александрович Сандриков

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета, Доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования открыло широкие возможности для прижизненного изучения изменений структуры и функции сердца при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Особое значение имеют вопросы оценки адекватности хирургического лечения пороков, ремоделирования сердца в послеоперационном периоде.

В последние годы внимание кардиологов и кардиохирургов все больше привлекает проблема быстрой, точной и своевременной оценки насосной функции сердца у пациентов кардиохирургического профиля, в частности, при стенозе и недостаточности аортального клапана. До настоящего времени оценка функции миокарда левого желудочка сердца была затруднительной из-за отсутствия физиологически обоснованных методических подходов и алгоритмов анализа поцикловой работы сердца (Константинов Б.А. с соавт., 1986,1989; Фатенков В.Н., 1990; Селиваненко В.Т. с соавт., 2005; Suga Н„ 1979; Sagawa К., 1981). Поцикловой анализ сердечной механики - это более ёмкое понятие по сравнению с анализом изолированно взятого параметра гемодинамики. Он подразумевает не только временной анализ собственно движения крови, но и включает в себя механику сокращения и расслабления стенок сердца, изменения его объемов и геометрии (Сандриков В.А. с соавт., 2010; Бузиашвили Ю.И. с соавт.,2010; Sôderqvist Е„ Peter С., 2006).

В связи с этим объединение в диаграммы двух, трех параметров несет не только взаимосвязь между ними, но и даёт более емкую информацию о состоянии миокарда и клапанного аппарата сердца.

Воспроизведение показателей работы сердца с помощью построения рабочих диаграмм позволяет объективно оценить насосную функцию сердца.

Более полным и точным методом отображения работы сердца за один цикл является построение двух-, а с учетом текущего времени - трехмерных рабочих диаграмм сердца. Одним из таких представлений являются диаграммы «поток-объем», которые весьма чувствительны к фазовой структуре сердечного цикла.

Современное представление функции сердца в виде диаграммы «поток-объем», основанное на эхокардиографических исследованиях у больных пороками сердца, является новым направлением в оценке результатов лечения больных.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным исследование по оценке функции сердца с помощью обобщенного представления в виде диаграммы «поток-объем».

Цель исследования: изучить закономерности и разработать неинвазивные диагностические критерии оценки насосной функции сердца у больных аортальными пороками, основанные на построении диаграммы «поток-объем» до и после операции.

Задачи исследования:

1. Разработать методику построения диаграммы «поток-объем», основанную на эхокардиографии, для оценки функции клапанного аппарата сердца.

2. Изучить и провести количественный анализ изменений гемодинамики после операции коррекции патологии аортального клапана по данным диаграммы «поток-объем».

3. Доказать возможность оценки насосной функции сердца по диаграмме «поток-объем».

Научная новизна работы

возможностью применения диаграммного метода для выявления гемодинамических нарушений, вызванных клапанной патологией.

Разработан и предложен новый метод в оценке систолической и диастолической функции миокарда у больных пороками сердца, основанный на изменении скоростей смещения миокарда по данным ЭхоКГ в зависимости от фазы сердечного цикла.

Доказано, что при устранении перегрузок сердца в виде объема и сопротивления, диаграммы «поток-объем» меняют свой вид и скорости изменения объема в желудочке (систола и диастола), что характеризует систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, одновременно являясь оценочным показателем наполнения желудочка в период диастолы сердечного цикла.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработаны новые количественные критерии оценки систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, позволяющие на основе поциклового анализа работы сердца более полно учесть факторы, которые влияют на функциональное состояние левого желудочка.

Предложенный алгоритм может быть использован для оценки адекватности коррекции аортального порока и восстановления функции ЛЖ после хирургического лечения.

Диаграмма «поток-объем» используется для оценки насосной функции сердца. Неинвазивная диагностика, основанная на диаграмме «поток-объем», может быть использована с целью выявления систолических и диастолических нарушений до и после коррекции порока.

Положения, выносимые на защиту

1. Для неинвазивной оценки насосной функции сердца у больных аортальными пороками до и после хирургического лечения необходимо кроме стандартного эхокардиографического исследования проводить постобработку полученных серошкальных изображений ЛЖ с целью получения диаграмм «поток-объем».

2. Диаграмма «поток-объем» обеспечивает как количественную, в виде скоростей изменения объема в желудочке, так и качественную оценку систолической и диастолической функции ЛЖ при перегрузках его сопротивлением (аортальный стеноз) и объемом (аортальная недостаточность).

3. После хирургической коррекции порока аортального клапана и устранения перегрузок сердца давлением и объемом диаграмма «поток-объем» меняет свой вид на характерный для здоровых людей, а скорости изменения объема в систолу и диастолу нормализуются, что является критерием адекватности проведенного лечения.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела инструментальной и лучевой диагностики, отделений хирургии пороков сердца, ишемической болезни сердца Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре ФППОВ первого ММУ им. И.М. Сеченова «Ультразвуковая и функциональная диагностика».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X симпозиуме с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики» (г. Москва, сентябрь 2008), на второй научно-практической конференции кардиохирургов Северо-западного региона России (г.

Петрозаводск, сентябрь 2009), на симпозиуме с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике» (г. Москва, сентябрь 2010). Апробация работы состоялась на совместной конференции лабораторий отдела инструментальной диагностики и отделений хирургии пороков сердца, хирургии ишемической болезни сердца в присутствии сотрудников других подразделений РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 17 марта 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в центральном журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /¿-^страницах машинописного текста, иллюстрирована // таблицами и рисунками. Работа построена по классическому типу и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из /(3 источников -отечественных и

п зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач было обследовано 85 пациентов с патологией аортального клапана в возрасте от 20 до 72 лет (средний возраст 51,2 ± 16,4 лет), которым в условиях искусственного кровообращения, холодовой и фармакологической кардиоплегии была произведена замена пораженного

клапана протезами типа «ATS», «Carbomedics», «Medtronic», «Carpentier-Edwards Lifesciences». Женщин в обследовании было 28, мужчин - 57.

По данным ЭхоКГ все пациенты были разделены на две основные группы. В 1 группу вошли 37 пациентов с аортальным стенозом. Средний возраст 62 ± 8 года. Женщин в обследуемой группе было 8 (22%), мужчин 29 (78%).

Во 2 группу включены 48 пациентов с аортальной недостаточностью. Средний возраст 42 ± 14 года. Женщин в обследуемой группе было 20 (42%), мужчин 28 (58%).

В группу контроля вошли 27 здоровых добровольцев, средний возраст которых составил 36,7 ± 8,3 лет.

А Б

Рис. 1 Распределение пациентов с патологией аортального клапана по среднему градиенту давления (ДР) (А) и степени регургитации (Б).

На рис. 1А представлено распределение больных с аортальным стенозом по среднему градиенту давления на аортальном клапане (АР), который варьировал от 36 до 75 мм рт. ст. В среднем АР составил 56 ± 11 мм рт.ст.. На рис.1Б представлено распределение пациентов с аортальной недостаточностью по степени аортальной регургитации, которая составила от 2 до 4. Средняя степень аортальной регургитации по группе составила 3,0 ± 0,2.

В обследуемых группах пациентов были выявлены сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия - 11 (12%), сахарный диабет 2 типа - 13

(14%), ожирение 2 степени - 15 (17%), хронические неспецифические заболевания легких - 9 (10%), хронический гастрит - 26 (29%), язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - 16 (18%), ревматоидный артрит - 17(19%).

Всем пациентам проводили комплексное эхокардиографическое исследование, включавшее одно-(М), двухмерный (В) режимы, допплерэхокардиографию в импульсном и постоянноволновом режимах, цветное допплеровское картирование, тканевое допплеровское исследование скоростей движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов. Исследование выполняли до операции и через 7-14 дней после хирургической коррекции порока. Использовали ультразвуковую платформу экспертного класса «Vivid-7 Dimension» (GE Vingmed Ultrasound) с мультичастотным датчиком 3,5 МГц.

Эхокардиографическое исследование выполняли с одновременной записью ЭКГ. Рассчитывали: конечный диастолический и систолический объемы (КДО, КСО), скорость кровотока, скорость движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов, оценивали давление в малом круге кровообращения, средний перепад давления на аортальном клапане (АРср) и степень регургитации.

Все исследования в виде статических и движущихся изображений (кинопетля в 3-5 кардиоциклов) сохраняли в памяти рабочей станции "Echopac " (GE Vingmed Ultrasound) для последующего количественного анализа и постобработки. Серошкальные изображения ЛЖ, сохраненные в цифровом формате DICOM, экспортировали в базу данных стандартного ПК для анализа в разработанной программе MultiVox (разработка РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН совместно с МГУ имени М.В. Ломоносова). После выбора оптимального по качеству изображения кардиоцикла выполняли оконтуривание

эндокарда ЛЖ, покадрово отслеживая соответствие проведенной оконтуривающей линии с линией границы эндокарда.

Регистрировали скорость смещения миокарда в базальном, срединном и верхушечном отделах левого желудочка (рис. 2А). Автоматически рассчитывались изменения КДО и КСО ЛЖ в течение кардиоцикла с построением диаграммы «поток-объем» (рис. 2Б), связывающей объем и скорость изменения объема во времени.

Рис.2. А. Скорости смещения миокарда в норме. Фаза максимального изгнания крови из левого желудочка. Б. Диаграмма «поток-объем» (направление движения - по часовой стрелке). Точка 1 - КДО - конечный диастолический объем ЛЖ; точка 2 - скорость минимального изменения объема ЛЖ (максимальное изгнание крови из желудочка); точка 3 -КСО - конечный систолический объем ЛЖ (закрытие аортального клапана); точка 4 -скорость максимального изменения объема ЛЖ (максимальное расслабление ЛЖ). Контур отражает временные периоды фаз кардиоцикла: красный цвет - систола: голубой - ранняя диастола; зеленый - поздняя диастола и сокращение предсердий.

На диаграмме по оси абсцисс отображены значения объема ЛЖ, а по оси ординат - скорость изменения объема ЛЖ за единицу времени (ёУо1/<Й).

На диаграмме выделены основные фазы сердечного цикла: нижняя часть диаграммы - систола ЛЖ, где самая нижняя точка соответствует скорости минимального изменения объема в систолу; верхняя часть диаграммы -диастола, состоящая из фаз ранней и поздней диастолы. Максимальная точка в диастолу (рис. 2Б, точка 4) характеризует фазу ранней диастолы и отражает скорость максимального изменения объема ЛЖ во время его заполнения. Максимальная точка в систолу (рис. 2Б, точка 2) характеризует фазу систолы и

Уо| - гу/сч

фКДО

отражает скорость максимального изменения объема ЛЖ во время изгнания крови в аорту.

Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладного пакета статистических программ. Непрерывные данные представлены как M±SD, для сравнения изучаемых групп при нормальном распределении признака использовали t-критерий Стьюдента. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределенных признаков использовали параметрический корреляционный метод Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Функция миокарда левого желудочка у здоровых добровольцев и у пациентов с аортальным стенозом и аортальной недостаточностью до и после операции

Аортальный стеноз (АС)

У здоровых лиц анализ основных эхокардиографических и гемодинамических показателей систолической и диастолической функции ЛЖ показал, что ФИ ЛЖ составила в среднем 61%, систолическое артериальное давление - 120 мм рт.ст., ЧСС - 69 ± 12 сокращений в минуту. Отношения максимальных скоростей волны «Е» трансмитрального кровотока и диастолического подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (Е/Е") составили 6,1 ± 1, что свидетельствует о нормальном диастолическом наполнении ЛЖ.

Средние значения скорости изменения объема в систолу и диастолу в контрольной группе составили для Min dVol/dt -263 ± 69 см3/с, а для Мах dVol/dt 264 ± 72 см3/с.

Анализ основных эхокардиографических и гемодинамических показателей (табл. 1) не выявил статистически значимых отличий по ЧСС, АД, КДО, У В. Однако, достоверное (р<0,04) увеличение КСО у больных с АС до операции по

сравнению с контрольной группой в сочетании с повышением среднего давления в ЛА, увеличением размера ЛП, ТМЖП, повышением соотношения Е/Е" свидетельствует о повышении конечного диастолического давления в ЛЖ.

Диаграммы, полученные по результатам обработки двухмерных ультразвуковых изображений ЛЖ, выявили достоверные отличия по скорости изменения потока между здоровыми лицами и группами пациентов до коррекции порока. Количественная информация, содержащаяся в диаграмме «поток-объем», отражает функцию миокарда и клапанного аппарата сердца. К числу таких критериев, присутствующих в диаграммах, относится отклонение участков диаграммы, соответствующих заполнению и изгнанию крови из желудочков.

Таблица 1

Динамика показателей гемодинамики у больных с аортальным стенозом до и после

операции

ПАРАМЕТР АС д/о АС п/о КОНТРОЛЬ Достоверность(р)

ЧСС, уд. в мин. 69 ± 12 81 ± 11 69 ± 12 0,03**

САД, мм рт.ст 123 ±25 120 ± 12 119 ± 12

ДАД, мм рт.ст. 74 ±11 69 ±9 76 ±8 0,04**

КДО, мл 112 ± 31 107 ±37 97 ±16

КСО, мл 51 ±31 49 ±33 38 ±8 0,04*

УВ, мл 60 ± 12 58 ±9 59 ± 10

ФИ, % 64 ± 12 62 ±9 61 ±4

ДР ср., мм рт.ст. 56± 11 18 ± 7 3 ± 0,7 <0,0001*,**,***

ТМЖП, см 1,8 ±0,2 1,6 ±0,2 0,9 ±0,1 <0,0001*,**,***

ЛП, см 4,0 ± 0,4 4,1 ±0,4 3,4 ± 0,3 <0,0001*,**

Рср J1A, мм рт.ст. 26 ±3 19 ±4 13 ±2 <0,0001*,**,***

Е/Е" 16±7 13,2 ±6 6,1 ± 1 <0,0001*,**,***

Sao,см2 0,6 ±0,1 1,6 ±0,2 3,7 ± 0,4 <0,0001*,**,***

Скорость изменения объема в систолу и диастолу

Min dVol/dt, см3/с -207 ± 58 -316 ±32 -263 ± 69 0,03*;<0,0001***

Max dVol/dt, см3/с 220±112 345±101 264 ± 72 0,02*,** 0,04***

Примечание: * - АС д/о vs контроля; ** - АС п/о vs контроля; *** - АС д/о vs АС п/о.

Из таблицы 1 видно, что у больных с АС до операции Min dVol/dt

статистически меньше (р<0,03), чем в контрольной группе, что может свидетельствовать о нарушениях систолической функции левого желудочка при аортальном стенозе. На основании этого можно сделать вывод, что показатель Min dVol/dt более чувствителен при снижении систолической функции JDK, чем ФИ, которая не выявила значимых нарушений насосной функции ЛЖ при АС. На 7-14 сутки после протезирования аортального клапана у пациентов наблюдается снижение АР с 56 ± 11 мм рт.ст. до 18 ± 7 мм рт. ст. и увеличение Min dVol/dt с -207 ±58 см3/с до -316 ± 32 см3/с. Сравнение показателя Min dVol/dt у больных с АС после операции с контрольной группой выявило отсутствие достоверного различия, что свидетельствует о процессах нормализации кровообращения (рис.ЗА).

А Б

Рис.3. Динамика скорости изменения объема в систолу (Min dVol/dt) (А) и диастолу (Мах dVol/dt) (Б) у больных с аортальным стенозом

Показатель Мах dVol/dt до операции статистически меньше (р<0,02), чем в контрольной группе, что свидетельствует о нарушениях диастолической функции левого желудочка при аортальном стенозе. После операции протезирования аортального клапана наблюдается увеличение Мах dVol/dt с 220 ± 112 см3/с до 345 ± 101 см3/с (ри.ЗБ).

Изучение взаимосвязей Min dVol/dt и Мах dVol/dt с известными гемодинамическими и объемными показателями в контрольной группе выявило наличие корреляции умеренной силы Min dVol/dt с КСО (г-0,56, р<0,02); УВ (г-0,73, р<0,01); размером ЛП (г-0,61, р<0,03) и Мах dVol/dt с КСО (г- 0,51, р<0,006); УВ (г- 0,75, р<0,01); размером ЛП (г- 0,53, р<0,005), что дает возможность использовать данные параметры для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ. У больных с АС до операции сохраняется сильная отрицательная корреляционная связь только Min dVol/dt с УВ (г-0,88, р<0,03) - очевидно, что нарушения диастолической функции при АС более глубокие, чем систолические.

После хирургической коррекции порока у больных с АС была выявлена статистически значимая сильная корреляционная связь Мах dVol/dt с КСО (г- 0,97, р<0,01); УВ (г- 0,88, р<0,02) и размером ЛП (г- 0,67, р<0,1). Это позволяет предполагать о первоначальных и ранних признаках восстановления диастолической функции миокарда.

Кроме количественных параметров, получаемых из диаграммы «поток-объем», важно визуальное представление получаемой информации (рис. 4),

А Б В

Рис.4. Диаграммы «поток-объем» в норме (А), у пациента с АС до операции (Б) и после протезирования АК (В).

При АС (рис.4Б) диаграмма меняется следующим образом: точка максимального изгнания (Min dVol/dt) смещается по направлению движения кривой вправо, кривая ранней систолы располагается под меньшим углом к оси абсцисс и имеет зазубренность в период изгнания. Диастола характеризуется

нарушением расслабления, уменьшением величины Max dVol/dt и увеличением вклада систолы предсердий в наполнение ЛЖ. Диаграмма напоминает обструктивный паттерн, по аналогии со спирографическими кривыми «поток-объем» использующимися при исследовании функции внешнего дыхания. После коррекции аортального порока наблюдается нормализация диаграммы как в систолическую, так и в диастолическую фазы сердечного цикла (рис. 4В).

Аортальная недостаточность (АН)

Анализ основных эхокардиографических и гемодинамических параметров у больных с АН (табл.2) показал увеличение конечного диастолического и конечного систолического объемов и ударного выброса по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Это свидетельствует о значительной объемной перегрузке ЛЖ. Всем больным с АН была произведена замена аортального клапана механическими протезами «ATS», «Carbomedics», «Medtronic», «МИКС». После восстановления запирательной функции клапана нормализуются как объемные показатели, так и давление в аорте.

Таблица 2

Динамика показателей гемодинамики у больных с аортальной недостаточностью до и после операции ____

Параметр АНд/о AHn/o Контроль Достоверность(р)

ЧСС, уд/мин 64 ± 10 80 ± 12 69 ± 12 0,01** 0,0004***

САД, мм.рт.ст. 132 ± 13 112 ± 13 120 ± 12 0,0001***

ДАД, мм.рт.ст. 52 ± 19 71 ± 10 76 ±8 0,0004* ;0,004***

Степень АН 3,0 ± 0,2 0,6 ±0,1 0 0,0(0)* 0,001**;0,004***

ТМЖП, см 1,3 ±0,2 1,3 ±0,2 0,9 ±0,1 0,003*

КДО, мл 219 ± 99 144 ± 50 97 ±16 0,0(0)* 0,0001**0,003***

КСО, мл 100 ±69 72 ±40 38 ±8 0,0004*0,0001**

УВ, мл 121 ±40 71 ±17 59 ± 10 0,0(0)*0,01**0,003***

ФИ,% 57 ±9 54± 11 61 ± 4

ДР ср.,мм рт.ст 8 ± 3 17 ± 2 3 ± 0,7 0,004**

Параметры получаемые из диаграммы «поток-объем»

Min dVol/dt, cmj/c -533 ± 207 -320±127 -263 ± 69 0,0(0)* 0,01***

Max dVol/dt, cmj/c 403±161 328 ±134 264 ± 72 0,0003* 0,02***

Примечание: * - АН д/о vs контроля; ** - АН п/о vs контроля; *** - АН д/о vs АН п/о.

Из рис.5А видно, что у больных с АН до операции Min dVol/dt статистически больше (р<0,01), чем в контрольной группе, что объясняется повышением работы сердца (большой КДО), что требует увеличения мощности сокращения ЛЖ.

А Б

Рис. 5. Динамика скорости изменения объема в систолу (Min dVol/dt) (А) и диастолу (Мах dVol/dt) (Б) у больных с аортальной недостаточностью

При АН Мах dVol/dt практически в 2 раза выше, чем в контрольной группе (Мах dVol/dt 403 ±161 см3/с при норме 264 ± 72 см3/с), что связано с быстрым наполнением левого желудочка и регургитацией с возрастанием в нем давления в начале диастолы (рис.5Б).

На 7-14 сутки после протезирования аортального клапана у пациентов наблюдается снижение КДО с 219 ± 99 мл до 144 ± 50 мл с уменьшением показателей Min dVol/dt с -533 ± 207 см3/с до -320±127 см3/с и Мах dVol/dt с 403 ± 161 см3/с до 328 ± 134 см3/с. Сравнение показателей Min dVol/dt и Мах dVol/dt у больных АН после операции с контрольной группой выявило отсутствие достоверного различия, что говорит о нормализации кровообращения у данной группы пациентов (рис.5 А,Б).

У пациентов с АН при выявлении взаимосвязей изучаемых параметров Min dVol/dt и Мах dVol/dt с известными гемодинамическими и объемными показателями, оказалось, что в группе контроля получена статистически

значимая корреляционная связь Мт <1Уо1/ск с КДО (г-0,69, р<0,001), КСО (г-0,56, р<0,02), УВ (г-0,73, р<0,001) и Мах ёУо1/(И с КДО (г- 0,72, р<0,001), КСО (г- 0,59, р<0,006) и УВ (г- 0,75, р<0,001), что еще раз, как и при аортальном стенозе, доказывает возможность использования изучаемых параметров для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ.

Статистическая обработка данных показала, что в группе пациентов с АС при среднем градиенте на АК 50 ± 8 мм рт.ст. величина УВ была >64 мл, а при среднем градиенте на АК 57 ± 12 мм рт.ст. величина УВ была < 64 мл. В группе больных АН при регургитации меньше третьей степени (в среднем 2,7 ± 0,2), УВ был <127 мл, а при регургитации больше третьей степени (в среднем 3,3 ± 0,2) УВ был >127 мл. (рис.6).

4,03.5-

|з.о-

®2,5-t

2.0-

А Б

Рис.6. Зависимость величины УВ от градиента на АК (А) и степени регургитации (Б).

У пациентов с АН до операции корреляционная связь изучаемых параметров диаграммы «поток-объем» (Min dVol/dt, Мах dVol/dt) с КДО, КСО и УВ сохраняется, но значения коэффициентов корреляции возрастают, что говорит о чувствительности данных параметров не только в норме, но и при патологии.

Кроме этого, появляется корреляционная связь Min dVol/dt и Мах dVol/dt со степенью выраженности аортальной недостаточности (г-0,65, р<0,008 и г- 0,57, р<0,04 соответственно) и величиной диастолического артериального давления (г- 0,61, р<0,02 и г- 0,59, р<0,04 соответственно) - все это говорит об

увеличении левым желудочком выполняемой работы по преодолению объемной перегрузки и обеспечению эффективного ударного выброса.

После протезирования аортального клапана у больных с АН корреляционная связь отсутствует между Min dVol/dt и Мах dVol/dt и степенью выраженности аортальной недостаточности и величиной ДАД, что говорит о ранней нормализации гемодинамических параметров и эффективности проведенного лечения.

Визуальное рассмотрение выстраиваемых диаграмм «поток-объем» выявило четкие отличия по форме петли между здоровыми лицами и больными АН (рис.7).

А Б В

Рис. 7. Диаграммы «поток-объем», полученные у здорового человека (А), пациента с аортальной недостаточностью до операции (Б) и после протезирования АК (В).

У пациентов с АН (рис. 7Б) на диаграмме наблюдаются изменения, связанные, с одной стороны, с быстрым наполнением левого желудочка в начале диастолы, и, в связи с этим, значимым увеличением значения скорости изменения объема в диастолу, а с другой — с влиянием массивной регургитации крови из аорты в ЛЖ на положение открытых створок митрального клапана, их вибрации во время диастолического наполнения ЛЖ. В связи с этим на диаграмме «поток-объем» наблюдается неровность, волнообразность контура и значительная растянутость в период диастолы. Величина скорости изменения объема в систолу также приобретает более высокие значения из-за увеличенной работы ЛЖ.

Диаграмма смещается относительно точки начала координат «поток-объём» в сторону больших значений по оси ординат при выраженной объемной

перегрузке ЛЖ. После протезирования АК и ликвидации значимой объемной перегрузки ЛЖ наблюдается тенденция к восстановлению характерного для здоровых лиц паттерна петли (рис. 7В).

При сравнении показателей скорости изменения объема в систолу и диастолу (Min dVol/dt и Мах dVol/dt) у больных с АС и АН отмечено, что у больных АС до коррекции порока наблюдается статистически значимое снижение (р<0,01) данных показателей по сравнению с группой больных АН (тпбл.З). Это свидетельствует о нарушении в данной группе как систолической, так и диастолической функции ЛЖ. Напротив, у больных с АН показатели Min dVol/dt и Мах dVol/dt имеют значительно большие значения, что объясняется повышением работы сердца в связи с перегрузкой желудочка объемом.

Таблица 3

Диаграмма «поток-объем» у больных с аортальным стенозом и аортальной недостаточностью до и после коррекции порока

ПАРАМЕТР АС до операции АС после операции АН до операции АН после операции достоверность р

Min dVol/dt, см3/с -207 ± 58 -316 ±32 -533 ± 207 -320±126 <0,01'

Мах dVol/dt, см3/с 220±112 345 ±101 403 ±161 328±134 <0,0 Г

Примечание: *- АС д/о vs АН д/о

После протезирования аортального клапана и ликвидации перегрузок ЛЖ, вызванных АС и АН, отмечается нормализация скоростей изменения объема в систолу и диастолу, что характеризует процесс изменения гемодинамики в сторону нормализации (табл. 3).

Таким образом, концептуально новый метод оценки насосной функции сердца и результатов коррекции пороков аортального клапана, основан на построении диаграмм «поток-объем» по данным неинвазивных методов обследования (трансторакальной ЭхоКГ).

ВЫВОДЫ

1. Диаграмма «поток-объем» - новый неинвазивный метод, позволяющий оценивать насосную функцию сердца и адекватность коррекции у пациентов с перегрузкой сердца сопротивлением (аортальный стеноз) и объемом (аортальная недостаточность) в послеоперационном периоде.

2. Скорость смещения миокарда, регистрируемая в виде диаграммы «поток-объем», является обобщенным и чувствительным методом в оценке систолической и диастолической дисфункций сердечной мышцы.

3. Перегрузка левого желудочка сопротивлением в сравнении с контрольной группой характеризуется снижением Min dVol/dt на 21% (-207±58 см3/с), и Мах dVol/dt на 17% (220±112 см3/с), что говорит о нарушении систолической и диастолической функции ЛЖ. Перегрузка ЛЖ объемом характеризуется повышением Min dVol/dt на 103% (-533±207 см3/с) и Мах dVol/dt на 53% (403±161 см3/с).

4. Доказано, что в раннем послеоперационном периоде наблюдается достоверное (р<0,01) повышение Min dVol/dt в среднем на 52% и Мах dVol/dt на 56% при снижении среднего градиента давления на аортальном клапане более чем в 4 раза у пациентов аортальным стенозом.

5. Адекватность коррекции аортальной недостаточности характеризуется восстановлением гемодинамики и уменьшением Min dVol/dt на 40% и Мах dVol/dt на 18%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(Min dVol/dt и Max dVol/dt), рассчитанные из диаграмм «поток-объем» в результате постобработки эхокардиографических изображений ЛЖ.

2. Разработаны количественные критерии нормы для диаграмм «поток-объем»: Min-dVoldt, см3/с (-263 ± 69) и Max-dVoldt, см3/с (264 ± 72).

3. Наиболее информативными параметрами являются скорость изменения объема в систолу (Min dVol/dt, см3/с) и скорость изменения объема в диастолу (Мах dVol/dt, см3/с), позволяющие прогнозировать восстановление функции миокарда в раннем послеоперационном периоде.

4. Объемная перегрузка ЛЖ (аортальная недостаточность) характеризуется увеличением скоростей изменения объема ЛЖ, рассчитанных из диаграмм «поток-объем», приобретающих значительно большие значения (р<0,01) по сравнению с группой контроля.

5. Перегрузка левого желудочка сопротивлением (аортальный стеноз) характеризуется снижением скоростей изменения объема ЛЖ, рассчитанных из диаграмм «поток-объем», приобретающих меньшие значения (р<0,02) по сравнению с контрольной группой.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нагрузочные тесты с оценкой газоаналитической функции у больных с артериальной гипертензией// Материалы X симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики» Москва сент. 2008 г. (Соавт. Кулагина Т.Ю., Варданян A.A., Ван Е.Ю.)

2. Тромбоз полостей сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью// Материалы второй научно-практической конференции кардиохирургов Северо-западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» Петрозаводск 10-11 сентября 2009 г. (Соавт. Кулагина Т.Ю., Ван Е.Ю., Долотов В.К.)

3. Новые подходы в оценке контрактильной функции миокарда при сердечной недостаточности// Материалы второй научно-практической

конференции кардиохирургов Северо-западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» Петрозаводск 10-11 сентября 2009 г. - С.48 (Соавт. Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю., Ван Е.Ю., Гаврилов A.B., Архипов И.В.)

4. Динамика «поток-объем» левого желудочка по данным ЭхоКГ// Материалы симпозиума с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике» (Соавт. Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю., Ван Е.Ю., Гаврилов A.B., Архипов И.В., Жбанов И.В.)

5. Диаграмма «поток-объем» у пациентов с аортальным стенозом// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010, №6. С.56-64. (Соавт. Сандриков В.А., Дземешкевич C.JL, Кулагина Т.Ю., Ван Е.Ю., Гаврилов A.B., Архипов И.В., Ховрин В.В.)

Список сокращений

АН - аортальная недостаточность

АС - аортальный стеноз

ДАД - диастолическое артериальное давление

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

САД - систолическое артериальное давление

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УВ - ударный выброс

ФИ - фракция изгнания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Д Р ср- средний градиент давления на клапане Р ср ЛА - среднее давление в легочной артерии Б ао - площадь аортального клапана

Заказ № 21-П/04/2011 Подписано в печать 29.04.2011 Тираж 45 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таН:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Сукач, Наталья Сергеевна :: 2011 :: Москва

Введение 4

ГЛАВА 1 Методы оценки насосной функции сердца

Обзор литературы) 7

ГЛАВА 2 Клинические наблюдения и методы исследования пациентов с патологией аортального клапана (материал и методы 27-42 исследования)

2.1. Характеристика клинических наблюдений 27

2.2. Методы исследования пациентов 30

2.2.1. Методика проведения комплексного 30-37 эхокардиографического исследования

2.2.2. Методика обработки серошкальных ЭхоКГ изображений в программе МиШУох

2.3. Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3 Диаграмма «поток-объем» в оценке гемодинамики и функции миокарда левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом

ГЛАВА 4 Диаграмма «поток-объем» в оценке гемодинамики и функции миокарда левого желудочка у пациентов с аортальной недостаточностью

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Сукач, Наталья Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования открыло широкие возможности для прижизненного изучения изменений структуры и функции сердца при заболеваниях сердечнососудистой системы. Особое значение имеют вопросы оценки адекватности хирургического лечения пороков, ремоделировании сердца в послеоперационном периоде.

В последние годы внимание кардиологов и кардиохирургов все больше привлекает проблема быстрой, точной и своевременной оценки насосной функции сердца у пациентов кардиохирургического профиля, в частности, при стенозе и недостаточности аортального клапана. До настоящего времени оценка функции миокарда левого желудочка сердца была затруднительной из-за отсутствия физиологически обоснованных методических подходов и алгоритмов анализа поцикловой работы сердца (Константинов Б.А. с соавт., 1986, 1989; Фатенков В.Н., 1990; Селиваненко В.Т. с соавт., 2005; Suga H., 1979; Sagawa К., 1981). Поцикловой анализ сердечной механики - это более ёмкое понятие по сравнению с анализом изолированно взятого параметра гемодинамики. Он подразумевает не только временной анализ собственно движения крови, но и включает в себя механику сокращения и расслабления стенок сердца, изменения его объемов и геометрии (Сандриков В.А. с соавт., 2010; Бузиашвили Ю.И. с соавт.,2010; Sôderqvist Е., Peter С., 2006).

Воспроизведение показателей работы сердца с помощью построения рабочих диаграмм позволяет объективно оценить насосную функцию сердца. Более полным и точным методом отображения работы сердца за один цикл является построение двух-, а с учетом текущего времени — трехмерной рабочих диаграмм сердца. Одним из таких представлений являются диаграммы «поток-объем», которые весьма чувствительны к фазовой структуре сердечного цикла.

Цель работы: изучить закономерности и разработать неинвазивные диагностические критерии оценки насосной функции сердца у больных аортальными пороками, основанные на построении диаграммы «поток-объем» до и после операции.

Задачи исследования:

2. Изучить и провести количественный анализ перестройки гемодинамики после операции коррекции патологии аортального клапана по данным диаграммы «поток-объем».

3. Доказать возможность оценки насосной функции сердца по диаграмме «поток-объем».

Научная новизна

Настоящая работа является первым диссертационным исследованием по неинвазивной оценке гемодинамики и функции левого желудочка по диаграммам «поток-объем», основанным на двухмерной эхокардиографии с возможностью применения диаграммного метода для выявления гемодинамических нарушений, вызванных клапанной патологией.

Практическая значимость

Диаграмма «поток-объем» используется для оценки насосной функции сердца. Неинвазивная диагностика, основанная на диаграмме «поток-объем», может быть использована с целью выявления нарушений в периоде систолы и диастолы до и после коррекции порока.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диаграмма "поток-объем" в оценке насосной функции сердца у больных пороками аортального клапана"

ВЫВОДЫ

3. Перегрузка левого желудочка сопротивлением в сравнении с контрольной группой характеризуется снижением Min dVol/dt на 21% (-207±58 см3/с), и Мах dVol/dt на 17% (220±112 см3/с), что говорит о нарушении систолической и диастолической функции ЛЖ. Перегрузка ЛЖ объемом характеризуется повышением Min dVol/dt на 103% (-533±207 см /с) и Мах dVol/dt на 53% (403±161 см3/с).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной характеристики функции миокарда ЛЖ у пациентов с пороками аортального клапана, сопровождающихся перегрузкой объемом и сопротивлением, целесообразно кроме стандартных эхокардиографических показателей оценивать скорости изменения объема в систолу и диастолу (Min dVol/dt и Мах dVol/dt), рассчитанные из диаграмм «поток-объем» в результате постобработки эхокардиографических изображений ЛЖ.

3. Наиболее информативными параметрами являются скорость изменения объема в систолу (Min dVol/dt, см /с) и скорость изменения объема в диастолу (Мах dVol/dt, см /с), позволяющие прогнозировать восстановление функции миокарда в раннем послеоперационном периоде.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сукач, Наталья Сергеевна

1. Алекян Б.Г., Куликова А.Г. Сократительная функция миокарда больных ишемической болезнью сердца перенесших инфаркт миокарда.// Кардиология.-1979.-№4.-С.37-41.

2. Бусленко Н.С. Клиника, диагностика ишемической болезни сердца и принципы отбора больных для операции аортокоронарного шунтирования. Дис. докт. мед. наук. М., 1974.

3. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. Функция диагностика лечение. М.: ГЕОТАР-Медиа,2004.-328 с.

4. Зарецкий В.В., Сандриков В.А., Шабалкин Б.В., Садовников В.И. Оценка сократимости миокарда.//Кровообращение 1977 №5 стр. 18-22.

5. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. Москва: Медицииа, 1965

6. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца в клинической практике. Ленинград: Наука, 1986.

7. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Яковлев В.Ф., Симонов В.А. Динамика насосной функции сердца.// М., Наука 1989 стр. 150.

8. Меерсон Ф.З. Адаптация сердца к большой физической нагрузке и сердечной недостаточности. М.: Медицина, 1975.

9. Меерсон Ф.З. Адаптация, деадаптация и недостаточность сердца. М.: Медицина, 1978,с.358.

10. Меерсон Ф.З. Метаболизм и функция кардиомиоцита.// Руководство по кардиологии под редакцией Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1982 — т. 1.-гл. 11-с.112-167.

11. Недоступ A.B. Мерцательная аритмия (Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения): дисс. На соиск. уч. ст. доктора мед. наук. М. 1987.

12. Малая J1.T., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения.// Киев Здоров'я 1994. стр. 624

13. Недоступ A.B. Деонтологические проблемы при лечении мерцательной аритмии. В кн. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ A.B., Тюлькина Е.Е. «Мерцательная аритмия. Стратегия и тактика лечения на пороге xxl века».// С-Пб. Ижевск. МЛ 998. С. 182-190.

14. Сандриков В. А., Завалишин H.H., Чижов А.И., Рыкунов И.Е. Теоретические и практические подходы к инвазивной оценке сократительного миокарда и насосной функции левого желудочка сердца.// Анналы НЦХ РАМН, вып. 4, 1995г., стр. 2-28.

15. Сандриков В.А., Иванов В.А., Фокина O.A. и др. Динамика эхокардиографических параметров у пациентов с перегрузкой сердца объемом и сопротивлением. В сб. Клиническая физиология. Диагностика -новые методы.// М.: Аир-Арт, 1998, стр. 36-39.

16. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А. Функциональное состояние миокарда после реконструктивных операций на сердце. Вестник Российской Академии медицинских наук. 2005.-N 6.-С.24-28.

17. Селиваненко В.Т., Мартаков M.А., Прохоров A.A., Ивашкин В.В., Дудаков В.А. Результаты хирургической коррекции дисплазии аортального клапана. Патология кровообращения и кардиохирургия, 2009.-N 1.-С.6-10.

18. Сердюк Н.Г., Шердукалова Л.Ф., Агаджанова Н.Т. Зависимость сократительной функции миокарда желудочков сердца от внутрижелудочкового давления у нормальных лиц и больных пороками сердца.// Кровообращение.-1983.-т.16.-№5.-с.17-21.

19. Скопин И.И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане. Автореферат дисс. доктора мед. наук. М., 1989 г., стр 1-23.

20. Скопин И.И. Пластические операции на трикуспидальном клапане. Автореферат дисс. канд. мед. Наук. М., 1980 г., стр. 1-17.

21. Фатенков В.Н. Новое в фазовой структуре сердечного цикла // Сов. медицина. 1988. № 4. - С.27-33.

22. Фокина O.A. Оценка функции миокарда у больных с перегрузкой сердца объемом и сопротивлением (по данным эхокардиографии). Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1999 г.

23. Шперлинг И.Д. Характеристика изолированных кардиомиоцитов при концентрической и эксцентрической гипертрофии желудочков сердца человека / И.Д. Шперлинг // Архив патологии. 1988. № 4. - С. 37 - 40.

24. Шпилькин В.М. Сократительная функция миокарда при некоторых пороках сердца, дис. канд. мед. наук. М.Д975-с.135.

25. Aubert А.Е., WelKenhuysent L., Moutald 1. et al. Laser method for recording displacement of the heart and chest wall II J. Biomed. Engl. 1984. Vol. 64. P. 134140.

26. Baan J and Van der Velde ET. Sensitivity of left ventricular end-systolic pressure-volume relation to type of loading intervention in dogs. Circ Res 62: 1247-1258, 1988.

27. Barath P., Parragh Z., Strausz 1. A new simple device for distorsion free delineation of the epicardial segment length.//Acta cardiol. -1985 Vol. 90. - N 1/-P. 122-131.

28. Beyar R and Sideman S. Relating left ventricular dimension to maximum elastance by fiber mechanics. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 251: R627-R635, 1986

29. Bombardini T., Agrusta M., Natsvlishvili N., Solimene F., Pap R., Coltorti F., Varga A., Mottola G., Picano E. Noninvasive assessment of left ventricular contractility by pacemaker stress echocardiography. Eur J Heart Failure 2005, 2:173-181.

30. Borow KM, Neumann A, and Wynne J. Sensitivity of end-systolic pressure-dimension and pressure-volume relations to the inotropic state in humans. Circulation 65: 988-997, 1982.

31. Brown MA., Norris R.M., Takayama M, Whrite H.D. Post-systolic shortening: marker of potential for early recovery of acutely ischemic myocardium in the dog // Ibid. 1987. Vol. 21, N 10.P. 703-716.

32. Brimioulle S, Wauthy P, Ewalenko P, et al. Single-beat estimation of right ventricular end-systolic pressure-volume relationship Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;284:H1625-H1630

33. Braunwald E. et al. On the difference between the hearts output and its contractile state.// Circulation, 1971, 43, 2, pp. 171-174.

34. Braunwald E. Pathophysiology of heart failure.// Heart disease. Edited by E. Braunwald, Philadelphia, Saunders Company, 1980.-pp. 453-471.

35. Buckberg J. The structure and function of healthy helical and failing spherical hart. Overview: the ventricular band and its surgical implicationsll .// J. Thorac. end cardiovasc. surgery, 2001, VoL13, N 4, P.298-310.

36. Chen CH, Fetics B, Nevo E, et al. Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in humans J Am Coll Cardiol 2001;38:2028-2034.

37. Cohn J.N., Ferrari R., Sharpe N. Cardiac Remodeling concepts and clinical implications.// J Am Coll Cardiol 2000 vol. 35 №3 pp. 569-582.

38. Cohn J.N., Structural basis for heart failure: ventricular remodeling and its pharmacological inhibition.// Circulation 1995 vol. 91 pp. 2504-2507.

39. Cohn P.F., Gorlin R., Cohn H. Left ventricular ejection as a prognosis guide in surgical treatment of coronary and valvular heart disease.// Am. J. Card.-1974.-vol.34.-p.136-141.

40. Dekker AL, Barenbrug PJ, van der Veen FH, Roekaerts P, Mochtar B, Maessen JG. Pressure-volume loops in patients with aortic stenosis. J Heart Valve Dis. 2003 May; 12(3):325-32.

41. Dor V., Marisa Di Donato M. Ventricular Remodeling in Coronary Artery Disease.// Current Opinion in Cardiology. 1997 vol. 12 pp. 533-537.

42. Gibson D.C., Trail T.A., Brown D.J. Changes in left ventricular free wall thickness in patients with ischemic heart disease//Br. Heart J.-1977-vol.39.-№14.-p.1312-1322.

43. Follman D.F. Aortic regurgitation. Indentifying and treating acute and chronic disease. Postgrad Med. 1993; 93:83-90.

44. Fransen EJ, Diris JH, Maessen JG, et al. Evaluation of "new" cardiac markers for ruling out myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. Chest 2002; 122: 1316-21.

45. Georgakopoulos D and Kass D. Assessment of cardiovascular function in the mouse using pressure-volume relationships. Acta Cardiol Sin 18: 101-112, 2002.

46. Goto J., Suga H., Yamada O. et al. Left ventricular regional work from wall tensionarea loop in canine heart II Amer. // Physiol. 1986. Vol. 250, N 2, pt. 2. P. HI51-HI5.

47. Ginsburg R., Bristow M.R., Willingham M.E., Shinson E.B., Schrjeder E.S., Harrison D.C. Study of the normal and failing isolated human heart: decreased response of failing heart to isoproterenol.// Am. Heart J.-1983.-vol.l06.-№3.-p.535-540.

48. Gleason W.L., Braunwald E. Studies on the first derivative of the ventricular pressure pulse in man.// J. clin. Invest.-1962. vol.-41.-p.80.

49. Grigioni F., Enriques-Sarano M., Ling L.M. Sudden death in mitral regurgitation due to flail leaflet. J Am Call Cardiol 34: 2078-2085, 1999.

50. Grossman W., Braunwald E., Mann T., McLaurin LP., Green LH. Contractile state of the left ventricle in man as evaluated from end- systolic pressure-volume relations. Circulation 1977. vol.56, pp.845-852

51. Grosu A., Bombardini T., Senni M., Duino V., Gori M., Picano E. End-systolic pressure/volume relationship during dobutamine stress echo: a prognostically useful non-invasive index of left ventricular contractility. Eur Heart J 2005, 26:2404-2412.

52. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology (7th eel). Philadelphia, PA: Saunders, 1986, p. 150-164.

53. Judge KW, Otto CM. Doppler echocardiography evaluation of aortic stenosis, in: Schiller NB, ed. Doppler Echocardiography.//Cardiology Clinics, 8(2), 1990.

54. Kameyama T, Chen Z, Bell SP, Fabian J, and LeWinter MM. Mechanoenergetic studies in isolated mouse hearts. Am J Physiol Heart Circ Physiol 274: H366-H374, 1998.

55. Katz A.M., Smith J. Regulation of myocardial function in the normal and heart disease // Europ. Heart J. 1983. - vol. 3 (suppl D). - p. 11-18.

56. Khairy P., Nattel S. New insights into the mechanisms and management of atrial fibrillation.// CMAJ 2002 vol. 167 №9 pp. 1012-1020.

57. Kitabatake A, Inoue M, Asao M et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. Circulation 1983 vol. 68 pp. 302309.

58. Klotz S, Hay I, Dickstein ML, et al. Single-beat estimation of end-diastolic pressure-volume relationship: a novel method with potential for noninvasive application Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;291:H403-H412.

59. Klotz S, Dickstein ML, Burkhoff D. A computational method of prediction of the end-diastolic pressure-volume relationship by single beat Nat Protoc 2007;2:2152-2158.

60. Knaapen P., Germans T., Knuuti J, Walter J. Paulus MD, Pieter A. Dijkmans, MD; Cornelis P., Frans C. Visser, MD Myocardial. Energetics and Efficiency. Circulation. 2007;115:918-927

61. Lee S, Ohga Y, Tachibana H, Syuu Y, Ito H, Harada M, Suga H, and Takaki M. Effects of myosin isozyme shift on curvilinearity of the left ventricular end-systolic pressure-volume relation of in situ rat hearts. Jpn J Physiol 48: 445-455, 1998.

62. Lew I., Ban-Hayashi E. Mechanism of improving regional and global ventricular ischemia in dogs at control and high aortic blood pressure.// Cardiovascul. Res. 1985. Vol.72. - N5. - P. 1125-1134.

63. Mahler R., Ross J. Effect on changes in preload, Afterload and inotropic state on ejection and isovolumic phase measures of contractility.// Am. J. Cardiol.-1975.-vol.35.-p.626-635.

64. Masson D.T. Regulation of cardiac performance in clinical heart disease.// Am. J. Card.-1973.-vol.32.-p.437-448.

65. Masson D.T. Usefulness and limitations of the rate of risk of intraventriculars pressure (dp/dt) in the evaluation of myocardial contractility in man.// Amer. J. Cardiol.-l 969.vol.23.-p.516-527.

66. Maurer MS, King DL, El Khoury RL, Packer M, Burkhoff D. Left heart failure with a normal ejection fraction: identification of different pathophysiologic mechanisms J Card Fail 2005; 11:177-187.

67. Maurer MS, Burkhoff D, Fried LP, Gottdiener J, King DL, Kitzman DW. Ventricular structure and function in hypertensive participants with heart failure and a normal ejection fraction the cardiovascular health study J Am Coll Cardiol 2007;49:972-981.

68. Maurer MS, Sackner-Bernstein JD, Rumbarger LE, Yushak M, King DL, Burkhoff D. Mechanisms underlying improvements in ejection fraction with carvedilol in heart failure Circ Heart Fail 2009;2:189-196.

69. Mc Murray J. Mc Donagh T., Morrison C.E., et al. Trends in hospitalization for the heart failure in Scotland 1980-1990// Eur. Heart J. 1993. - Vol. 14, №9. -P. 1158-1162

70. Mirsky I., RanKin J.S.The effect of geometry, elasticity and external pressure on the diastolic pressure volume and stiffness stress relations how important of PericardiumllCirc. Res. 1979. Vol.44. P. 601-610.

71. Nattu S., Darshi Li D. lone Remodeling in the Heart.//Circulation Research 2000 vol. 87 pp. 440-447.

72. Nixon J.V., Murray R.J., Leonard P.D. Effect of large variation in preload on left ventricular performance characteristics in normal subjects.// Circulation.-1982.-vol.65.-№4.-p.698-703.

73. Otto C.M. The Practice of Clinical Echocardography.// W.B. Saunders Co., 2002, pp. 443.

74. Rahimotoola S.H. The Year in Valvular Heart Disease.// J Am Coll Cardiol 2005 vol. 45 №1 pp. 111-122.

75. Reid CL, Otto CM, Davis KB, et al. Influence of mitral valve morphology on mitral balloon commissurotomy: Immediate and six-month results from the NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Am Heart J 1992;124:657-665

76. Ross J Jr., Peterson K. On assessment of the cardiac inotropic state.// Circulation.-1973.-vol. 47. 2. -p.435-441.

77. Ross J.Jr. After load mismatch and preload reserve: conceptual framework for the analy sis of ventricular function.// Progr. Cardiovasc. Dis.-1976.-vol.18.-p.255-262.

78. Sagawa K. The end-systolic pressure-volume relation of the ventricle: definition, modifications and clinical use. Circulation 63: 1223-1227, 1981.

79. Sagawa K, Suga H, Shoukas AA, and Bakalar KM. End-systolic pressure/volume ratio: a new index of ventricular contractility. Am J Cardiol 40: 748-753, 1977.

80. Shahgaldi K., Soderqvist E., Gudmundsson P., Winter R., Nowak J. Flow-volume loops derived from three-dimensional echocardiography: a novel approach to the assessment of left ventricular hemodynamics. Cardiovascular Ultrasound. -2008, 6: 13

81. Sato T, Shishido T, Kawada T, Miyano H, Miyashita H, Inagaki M, Sugimachi M, and Sunagawa K. ESPVR of in situ rat left ventricle shows contractility-dependent curvilinearity. Am J Physiol Heart Circ Physiol 274: H1429-H1434, 1998.

82. Singal P.K., Dixon I.M.C., Kirshenbaum L.A., Dhalla N.S. Cardiac remodeling and failure.// Progress in experimental cardiology. Kluwer Academic Publishers, Boston, 2003 vol. 5 pp. 568.

83. Soderqvist E., Cain P., Lind B., Winter R., Nowak J. Feasibility of creating estimates of left ventricular flow-volume dynamics using echocardiography. Cardiovascular Ultrasound. 2006, 4: 40.

84. Sodums MT, Badke FR, Starling MR, Little WC, and O'Rourke RA. Evaluation of left ventricular contractile performance utilizing end-systolic pressure-volume relationships in conscious dogs. Circ Res 54: 731-739, 1984

85. Sonnenblick E. Contractility of cardiac muscle.- Circ. Res. 1970. - vol. 27. -p. 479-481.

86. Sonnenblick E., Parmely Urschel C. The contractile state of the heart as expressed by force velocity relation. - Am. J. Cardiol., 1969, vol. 23, p. — 488494.

87. Sonnenblick E.H., Faktor S., Strobeck J.E., Capasso J.M., Fein F. The pathophysiology of heart failure. In: Congestive heart failure by Braunwald E., New York, Grime and Statoon. -1982.-p. 87-97.

88. Sonnenblick E.H., Skelton C. Reconsideration of the ultrastructural basis of cardiac length tension relations// Circul. Res. - 1974. 4, p. 35

89. Sonnenblick E.H., Anversa P. Models and remodeling: mechanisms and clinical implications.// Cardiologia 1999 vol. 44 №7 pp. 609-619.

90. Spotnitz H., Wong C. Effect of surgical heart disease on end-diastolic pressure-diameter relations of the human left ventricle .// Circulation. 1979. - Suppl. 11; P.120- 125!

91. Starling E. The Linacre lecture on the law of the heart// London, 1918.

92. Starling M.R. Effects of valve surgery on left ventricular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation// Circulation 1995. vol. 92.-4. pp. 811-818.

93. Suga H. Total mechanical energy of a ventricle model and cardiac oxygen consumption. Am J Physiol Heart Circ Physiol 236: H498-H505, 1979.

94. Suga H., Goto Y., Kawaguchi O., Hata K., Takasago T., Saeki A., Taylor T.W. Ventricular perspective on efficiency//Basic Res. Cardiol.-1993.-vol.88.-2.-p.-43-65.

95. Suga H and Sagawa K. Instantaneous pressure-volume relationships and their ratio in the excised, supported canine left ventricle. Circ Res 35: 117-126, 1974.

96. Suga H, Sagawa K, and Shoukas AA. Load independence of the instantaneous pressure-volume ratio of the canine left ventricle and effects of epinephrine and heart rate on the ratio. Circ Res 32: 314-322, 1973

97. Suga H., Kitabatake A., Sagawa K. End-systolic pressure determines struke volume from fixed end-diastolic volume in the isolated canine left ventricle state //Circulât. Res. 1979. - vol. 44. - p. - 238-249.

98. Suga H., Sagawa K. Instantaneous pressure — volume relations hips and their ratio in the excised support canine left ventricle// Circulât. Res. - 1974. — vol. 4 (suppl D).-p. - 117-122.

99. Sunagawa K, Maughan WL, Burkhoff D, and Sagawa K. Left ventricular interaction with arterial load studied in isolated canine ventricle. Am J Physiol Heart Circ Physiol 245: H773-H780, 1983.

100. Su JB and Crozatier B. Preload-induced curvilinearity of left ventricular end-systolic pressure-volume relations. Effects on derived indexes in closed-chest dogs. Circulation 79: 431-440, 1989.

101. Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial remodeling.// Physiol Rev 1999 vol. 79 №1 pp. 215-262.

102. Taylor S.H., Silk B., Nelson G. Principles of treatment of left ventricular failure// Eur. Heart J. 1982.vol. 3 (suppl D). p. 19-23.

103. Teague SM. Doppler echocardiographic evaluation of aortic regurgitation, in: Schiller NB, ed. Doppler Echocardiography .//Cardiology Clinics, 8(2), 1990.

104. Tuson GS.(Jr.), Olsen C.O., Meyer GW, et al. Dimensional characteristics of left ventricular function after coronary artery bypass grafting/ / Ibid. 1982. Suppl. l.P. 16

105. Van den Bos G.C., Elringa G., Westernaf N., Noble M.I.M. Problems in the use of indeces of myocardial contractility // Cardiovasc. Res. 1973. - vol. 7 — p.834-840.

106. Van den Bos G.C., WesterhofN. Myocardial remodeling: wall stress and the supply-demand ratio.// Heart and Metabolism 2001 №13 pp. 43-47.

107. Van der Velde ET, Burkhoff D, Steendijk P, Karsdon J, Sagawa K, and Baan J. Nonlinearity and load sensitivity of end-systolic pressure-volume relation of canine left ventricle in vivo. Circulation 83: 315-327, 1991

108. Veragut U.P., Kraugenbul H. P. Estimation and quantification of myocardial contractility in the closed chest dog. // Cardiol. (Basel). 1965. - vol. 47 - p. 96112.

109. Weisel R., Bums R., Baird R. et al. Optimal post-operative volume loading// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 85. - N4. - P552-563.

110. Wallace A.G., Skinne N.S., Mitchell J.H. Hemodynamic determinants of the maximal rate of rise of the ventricular pressure// Amer. J. Phisiol/- 1963.-vol.-205. -p.30-39.

111. Way B., Victory I., Winter M. et al. Gisteresis of left ventricular and ejection pressure-dimension relation after acute pressure loading in the intact canine left ventricle// Cardiovascul. Res. 1986. - Vol.20; V7; P.490-497.

112. Yuda S., Short L., Leano R., Marwick T.H. Myocardial abnormalities in hypertensive patients with normal and abnormal left ventricular filling: a study of ultrasound tissue characterization and strain// Clin. Sci. 2002. - Vol. 103. - P.283