Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий при нейтральном прикусе и неправильном положении клыков и их устранение

Р Г Б ОД

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТОМАТОЛОГИЯ)-

2 СЕН

'00,'д

■ На пргврх рукописи

КУЗНЕЦОВА Марина Юрьэ:шэ

ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ ПРИ НЕЙТРАЛЬНОМ ПРИКУСЕ И НЕПРАВИЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ КЛЫКОВ И ИХ УСТРАНЕНИЕ.

Специальность 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1994

Работа выполнена на факул«лс.•.!<.-,>шеисыования стоматологов Министерств здравоохранения и медициною»! промышленности Российской Федерации.

ь

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ :

доктор медицинских наук, профессор Ф.Я.ХОРОШИЛКИНА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ :

доктор медицинских наук, профессор Л.С.ПЕРСИИ ,

доктор медицинских наук, профессор Н.А.РАБУХИНА

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Тверской государственный медицинский институ-

Защита состоится 1 » (■ с '/ог Ц г 1994 г. в часов

на заседании Специализированного Совета (Д 169.05.01) при АО «Стоматологиям (119840, г.Москва, ул.Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального науч исследовательского института стоматологии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан «_»_ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

БЫКОВА И.А.

О Б Щ д Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неправильное положение клыков при нейтральном прикусе нередко является следствием недостатка места для них в зубной дуге в результате ее сужения; мези-ального смещения боковых зубов после раннего кариозного разрушения коронок временных зубов или их потери; макродонтии; ди-астемы и функциональных нарушений. В процессе ортодонтического устранения гаких аномалий нередко бывает показано исправление положения соседних зубов, удлинение и расширение зубных рядов или удалении отдельных зубов ( Л.В.Ильина-Маркосян, Ю.И.Малыгин, Г.Б.Оспанова, Л.С.Персии, Н.Г.Снагина, Ф.Я.Хорошилкина, E.Bredy, R.P.Hotz, I.Reichel,Т.М.Graber и другие).

Несмотря на большое внимание, которое уделено в специальной литературе аномалиям положения клыков, мы не встретили данных, отражающих частоту разновидностей этой патологии, не представлене. систематизация ее разновидностей.

Мало освещены вопросы усовершенствования методик измерения диагностических моделей челюстей при тесном расположении зубов и их наложении друг на друга.

Недостаточно сведений о показаниях к удалению отдельных временных зубов, временных одновременно с зачатками постоянных или постоянных зубов с целью нормализации положения зачатков клыков и их прорезывания, а также об анализе непосредственных и отдаленных результатов ортодонтичесого и комплексного лечения .

Цель исследования. Систематизировать разновидности топико-морфометрических нарушений при нейтральном прикусе и аномалиях положения клыков; проанализировать непосредственные и отдаленные результаты их лечения различными методами, в том числе

после ¿деления отдельных зубов.

Основные задачи исследования.

1. Систематизировать разновидности нарушений при нейтральном прикусе и аномалиях положения клыков с учетом то-пико-мор<{ометрических данных, полученных на основании комплексного обследования больных.

2. Уточнить способы лечения аномалий полохения клыков.

3. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Ьауччая новизна исследований. Впервые систематизировано 30 типичных разновидностей аномалий в зубочелюстно-лицевой области при нейтральном прикусе и неправильном положении клыков.

впервые в нашей стране: проверены и подтверждены данные Bolton об отношении суммы мезио-дистальных размеров 6 передних постоянных зубов нижней челюсти к аналогичной сумме верхней челюсти, а такхе 12 постоянных зубов нихней челюсти к аналогичной гумме верхней; определены величина сегментов передних участкоз зубных дуг ( А,В,С ) и их сумма на кахдой челюсти по Gonvianikis-Drescher, а такхе индекс сумм сегментов А, В, С

{ А ВС) ). его соответствие с индекса'' 5 передних постоянных /i ¿5 С-

зубов ( S : Еычисдеи недостаток места дле передних зу-

£ 321/

бов, в тем числе и клыкое, верхней и чихней челюстей по Gonvianak is-Drescher; г-ыясленз степень стеснения передних зубов из jyoic": о яд-. н:- сп>" Krüger. Анализ получение '■ * - •■• ■ : : . ". :--ем.1Я. прэгнозирсза-ние • ; -„-.•.- без удаления отдельных зуб;; у "•"• • удаление.

Бперве г г :;.■>•• а-омзлнях положения

клыкое комп---.;,.-'- . .-•.•.■• -•.■-...- ;-сны для первых.

вторых и третьих постоянных моляров; недостатка места для вторых и третьих постоянных моляров в зубном ряду и альвеолярном отростке; расположения зачатков третьих моляров в горизонтальном и вертикальном направлениях и углов наклона их продольных осей к осям первых постоянных моляров с целью прогнозирования возможности их прорезывания и появлени5 при их формировании и росте тесного положения передних зубов в старшем возрасте.

Впервые в нашей стране проверены и подтверждены данные В1осяие1 о стабильности индивидуальной величины угла, образованного касательной к переднему участку крыловидных отростков и к верхней части ската основания черепа ), что дает

возможность использовать его для наложения боковых телерентгенограмм головы, полученных в динамике, с целью определения изменений, происшедших в результате комплексного лачения и естественного роста.

Впервые определено положение первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей относительно касательной к передне-нижней трети крыловидных отростков и к верхней части ската основания черепа, а также относительно вершины угла Р1:С1 с целью определения влияния на их расположение проведенных лечебных мероприятий и естественного роста.

Практическая значимость исследования. Применение изготовленных нами клинообразных калибров, предлохеных К1паз1, облегчает измерение мезио-дистальных размеров коронок зубов и выявление величины их наложения друг на друга в мм при тесном расположении передних зубов с целью определения дефицита места в зубной дуге и уточнения ортодонтичесих показаний к удалению отдельных зубов.

Разработаны комплексы лечебно-профилактических мероприятий для устранения систематизированных нами типичных разновидностей аномалий в зубо-челюстной области при нейтральном прикусе и неправильном положении клыков.

Для уточнения показаний к удалению отдельных зубов при недостатке места в зубной дуге для 6 передних зубов верхней и нижней челюстей целесообразно определять величину трех сегментов передних участков зубных дуг, степень вытеснения передних зубов из зубного ряда, индексы резцов, Б передних зубов и 3 сегментов зуйных дуг . При абсолютной и индивидуальной макродон-тии, средней и сильной степени вытеснения зубов, когда соотношение суммы мезио-дистальных размеров коронок 4 резцов нижней челюсти С Б1 ) к аналогичной сумме резцов верхней челюсти (Б1) больше 0,75, а также при несоответствии величин индексов сегментов передних участков зубных дуг и 6 передних зубов целесообразно раси^рять ортодонтические показания к удалению отдельных зубоЕ. Для прогнозирования результатов ортодонтическо-го лечения и появления с возрастом тесного положения передних зубов следует анализировать величину опорной зоны для постоянных моляров, недостаток места для вторых и третьих постоянных моляров, угол наклона продольных осей третьих моляров к осям первых постоянных маляров, а также расположение третьих моляров в горизонтальном и вертикальном направлениях.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования включены в разделы "Унифицированной программы последипломного обучения врачей стоматологов-ортодонтов"; используются при чтении лекций, проведении семинаров, практических занятий с курсантами на кафедре ортодонтии ФУС Министерства Здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Они

внедрены в практическую работу детских стоматологических поликлиник N40 и N41 г.Москвы, городской стоматологической поликлиники N2 г.Самары, городской детской стоматологической поликлиники г.Новороссийска.

Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы доложены на межобластной научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии" в г.Сачаре в 1992 г. в виде стендового доклада; на научно-практических конференциях, проведенных кафедрой ортодонтии совместно с курсантами циклов усовершенствования врачей стоматологов-ортодонтов и врачами базовых детских стоматологических поликлиник N40 и N41 в г. Москве в 1993 и 1994 годах.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры ортодонтии ФУС МЗ и МП РФ, отделений терапевтической стоматологии и сложно-чолюстного протезирования ЦНИИС, кафедры ортодонтии и протезирования в детском возрасте ММСИ им. Н.А.Семашко, врачей-курсантов кафедры ортодонтии ФУС МЗ и МП РФ 26 мая 1994 года.

Публикации по материалам диссертации. Опубликованы 3 научные статьи, в том числе "Информационный листок".

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Систематизация типичных разновидностей аномалий в зубочемостно-лицевой области при нейтральном прикусе >■, ~еп-равильном положении клыков.

2. Комплексы лечебно-профилактических мероприятий, -ои-меняемые с целью устранения аномалий положения клыков и анализ результатов лечения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Она состоит из введение, 4

глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 304 источника литературы, в том числе 158 отечественных и 146 зарубежных авторов, приложения. В работе представлено 70 рисунков и 22 таблицы.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ факультета усовершенствования стоматологов МЗ и МП РФ по проблеме 30.05 "Стоматология детского возраста".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

При выполнении работы обследовано 137 пациентов с нейтральным прикусом и аномалийным положением постоянных клыков. Из них принято на лечение 73 пациента для оказания орто-донтической и комплексной помощи. У 44 из них был смешанный прикус, у 29 - постоянный. В периоде смешанного прикуса у 20 больных применен ортодонтический способ лечения зубочелюстных аномалий без удаления отдельных зубов, у 24 - комплексный метод, включавший последовательное удаление временных зубов по Hotz, а также удаление первых временных моляров одновременно с зачатками первых премоляров. В периоде постоянного прикуса 11 больных лечили без удаления отдельных зубов, 18 - после их удаления.

Изучено:280 фотографий лица,выполненных в анфас,в профиль и при сомкнутых зубных рядах; 40S диагностических моделей челюстей; проанализировано 170 ортопантомограмм челюстей и 236 боковых телерентгенограмм головы, полученных до начала лечения, после его окончания и при проверке отдаленных результатов ( 125 получено из архива кафедры ортодонтии ). Всего выполнено 39 896 измерений и произведено 8080 вычислений.

Применены следующие мвтоды исследования: клинический, антропо- и фотометрический, изучения диагностических моделей челюстей, рентгенологический, статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический метод обследования больных проводили по методике, принятой на кафедре эртодонтми ФУС МЗ и ИП РФ. Особое внимание уделяли сбору анамнеза с целью определения причин развития зубоальвеолярных нарушений. Инфекционные заболевания были у 26,8% обследованных, рахит - у 16,32%, диспепсия -у 4,21%, аллергические проявления - у 4,21%,заболевания дыхательной системы - у 18,94%, хронические заболевания других органов и систем - у 6,31%, адено- и тонзилотомия или зктомия проведены у 24,44%, травма в челюстно-лицевой области была у 10,52%. Нарушения функций в зубочелюстной области включали: ротовое дыхание - у 33,6% больных; неправильное глотание - у 60,6%; нарушения речи - у 25,1%; вредные привычки, в том числе сосания и прикусывания пальцез, языка, губ, различных предме-... ,¿,3%.

Топико-морфометрические нарушения в области зубных рядов включали: тесное положение зубов - у 64,4% пациентов; индивидуальную макродонтию - у 56,7°», абсолютную - у 21,6%; раннюю потерю временных зубов - у 26%; мезиальное смещение боковых зубов - у 42,9%; сужение зубных дуг - у 35,6%; диастему - у 38,6%; тремы - у 18,9%; несовпадение средней линии между резцами верхней и нижней челюстей - у 26,8%, наличие сверхкомплектных зубов - у 4,9%; адентию - у 2,6%.

Комплексное обследование больных включало клиническое исследование, анализ данных анамнеза, изучение диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей и по показаниям боковых

телерентгенограмм головы. Оно позволило наметить план лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в смешанном прикусе для предупреждения нарушений прорезывания и расположения клыков, смыкания зубных дуг.

Изучение фотографий лица включало определение его формы (широкое, среднее, узкое; выпуклое, прямое, вогнутое), симметричности строения, высоты и соотношений верхней, средней и нижней его частей. Определяли индекс фациальный морфологичесий

по Izard по формуле . У 58,7% обследованных лицо

«гу-ггу

было узкое, у 33,6% - средней ширины, у 7,7% - широкое.

При изучении диагностических моделей челюстей глубокий прикус в периоде смены зубов был выявлен у 37,7% пациентов, в периоде постоянного прикуса - у 27,5%; открытый прикус был соответственно у 8,2% и у 5%; перекрестный прикус - у 18,1% и у 27,5%; сагиттальная щель между резцами рсзмером от 3,5 до 7 мм в периоде сменного прикуса была у 67,2%, в периоде постоянного - у 12.5%.

На основании величины соотношения суммы мезио-дистальных размеров коронок 4 резцов нижней челюсти < аналогичной сумме верхней по Reichel установлено, что при индексе 0,75+0,01 наблюдали тесное положение передних зубов как на верхней, так и на нижней челюстях. Среди обследованных со смешанным прикусом соотношение более 0,75 было у 79,54%, с постоянным - у 68,96%. С увеличением этого числа степень аномалийного расположения зубов нарастала, что являлось одним из показаний к удалению отдельных зубов с целью ортодонтического лечения и предотвращения тесного положения зубов с возрастом.

Определяли мезио-дистальные размеры коронок передних постоянных зубов, суммы этих размеров на верхней и нижней иелюс-

i'nc. 1(1-5). Измерение моделей челюстей: 1, 2 клином К i п е.; t: 3,4,5 - определение величины сегментов А, В, С по Gonvianakis - Drescher (3) и степени вытеснения зубов ю Broekmann - Reichel ( 4, 5 )

тях и соотношение между нижней и верхней суммами по Bolton;

величину сегментов передних участков зубных дуг (А,В,С), их

сумму на верхней и нижней челюстях по Gonvianakis-Drescher и ZA&C

индекс по формуле^--^ Анализ несоответствия индекса сегментов А,В,С индексу 6 передних зубов позволял уточнить топографию нарушения в зубочелюстной области при неправильном положении клыков: увеличение этого несоответствия являлось одним из показаний к удалению отдельных зубов с целью ортодонтического лечения. По данным анализа результатов исследования несоответствие чаще наблюдали при смешанном прикусе, что позволяло расширить показания к удалению первых временных моляров одновременно с зачатками первых премоляров. Индекс сегментов А,В,С при смешанном прикусе составил 0,76+0,05, индекс 6 передних зубов - 0,79¿0,07; при постоянном прикусе - соответственно 0,81+0,06 и 0,82+0,08. На основании результатов вычисления недостатка места по Gonvianakis-Drescher, используя формулу ¿"ABC -J3211123, установлено, чго в периоде постоянного прикуса недостаток места для передних зубов'верхней челюсти ста-тисти чески гарантированно больш;, чем в периоде смешанного на 3,15+1,05 мм (р<0,01); для передних зубов нижней челюсти - на 1,05+0,62 мм (р>0.05). Это свидетельствует об усугублении ано малийного положения передних зубов с возрастом, если не прово дили ортодонтическое лечение в периоде смешанного прикуса и не использовали профилактических мероприятий.

Для уточнения показаний к удалению отдельных временных и постоянных зубов в процессе ортодонтического лечения определяли степень вытеснения передних зубов из зубного ряда каждой челюсти по Broeckmann-Reichel, используя формулы B^-j -SI и B^v-Si. В периоде смешанного прикуса легкая степень вытеснения

- и -

передних зубов на верхней челюсти - до 3 мм - выявлена у 22,2% больных; средняя - от 3,5 до 6 мм - у 55,6%; сильная - более 6 мм - у 11,1%. На нижней челюсти легкая степень вытеснения передних зубов была у 52,7% больных; средняя - у 33,3%; сильная - у 2,7%. В периоде постоянного прикуса процент легкого и среднего вытеснения уменьшился, а сильного - увеличился: на верхней челюсти легкая степень выявлена у 9,1% больных, средняя - у 29,1%, сильная - у 27,3%; на нижней челюсти соответственно 35,4%, 27,3% и 3,6% Установлено, что с возрастом легкая и средняя степень вытеснения передних зубов уменьшилась, а сильная увеличилась, что было связано с недостатком места для отдельных зубов в зубной дуге и обусловило неправильное положение клыков при их прорезывании.

Измерение мезио-дистальных размеров зубов, сегментов зубных дуг на диагностических моделях челюстей проводили с помощью линейки, штангенциркуля и выполненных нами клинообразных калибров по К1паз1:. Мезио-дистальные размеры коронок зубов в мм определяли длинным калибром, наиболее широкое расстояние между сторонами которого равно 11 мм. Наложение зубов друг на друга в мм измеряли узким и коротким калибром, наиболее широкое расстояние между сторонами которого равно 4 мм.

Нами систематизированы 30 типичных разновидностей зубоче-люстно-лицевых аномалий при нейтральном прикусе и неправильном положении клыков. Выделены следующие позиции клыков: мезио- и дистопозиция, супра- и инфрапозиция, экзо- и эндопозиция, а также торто- и транспозиция.

Для выбора способа лечения и уточнения показаний к удалению отдельных зубов, прогнозирования прорезывания и правильного установления в зубной ряд клыков и третьих моляров верхней

и нижней челюстей, определения влияния расположения зачатков третьих моляров на появление тесного положения передних зубов с возрастом изучали ортопантомограммы челюстей. Определяли аномалии числа зубов, раннюю их потерю, соотношение коронок зачатков постоянных зубов с корнями временных и рядом расположенных постоянных, направление прорезывания зачатков клыков, углы наклона продольных осей зачатков постоянных зубов и прорезавшихся зубов по отношению к плоскости, перпендикулярной срединной плоскости лица, корпусное смещение или наклон зубов, совпадение средней линии между резцами верхней и нижней челюстей, взаимоотношение зубных рядов в сагиттальном и вертикальном направлениях. Установлено, что в периоде смешанного прикуса угол наклона осей клыков на верхней челюсти статистически гарантированно больше на 7,54+1, Зв^рсО, 001), чем в периоде постоянного; на нижней - на 11,9+3,23°{р<0,01), что важно для выбора способа лечения. При резко выраженном мезиальном наклоне осей клыков на верхней челюсти более 100 ; на нижней -более 105 расширяли показания к удалению первых временных моляров одновременно с зачатками первых премоляров. При аномалий-ном наклоне осей зачатков клыков в процессе комплексного лечения в сочетании с удалением отдельных зубов происходила нормализация их наклона и прорезывания в зубном ряду в правильном положении. Угол наклона осей клыков верхней челюсти статистически гарантированно уменьшился после лечения на 8,631.1,69° (р<0,001), при проверке отдаленных результатов - еще на 3,26+1,63°{р<0,05); угол наклона осей клыков нижней челюсти уменьшился после окончания лечения на 7, 55+2,21°(р<0,01). При проверке отдаленных результатов лечения выявлено статистически гарантированное уменьшение углов наклона продольных осей пер-

вых премоляров верхней челюсти, вторых премоляров, вторых и третьих постоянных моляров нижней челюсти; а также статистически гарантированное увеличение углов наклона продольных осей первых, вторых и третьих постоянных моляров верхней челюсти, вторых премоляров нижней челюсти. Следовательно, лечебные мероприятия, которые были применены для устранения неправильного положения клыков, благоприятно воздействовали на изменение положения всех зубов.

С целью прогнозирования возможности прорезывания и установления в зубной ряд третьих моляров, их влияния на появление с возрастом тесного положения передних зубов, большое внимание уделено изучению места, занимаемого третьими молярами в ретро-молярном пространстве на каждой стороне каждой челюсти: на верхней изучено процентное отношение расстояния между дис-тальными точками коронок первого и третьего постоянных моляров к расстоянию между дистальной точкой первого постоянного моляра и дистальной границей альвеолярного отростка; на нижней -процентное отношение расстояния между дистальной точкой корон-• ки первого постоянного моляра и мезиальной - третьего к расстоянию между дистальной точкой коронки первого постоянного моляра и височным гребешком ветви нижней челюсти. Изучено вертикальное расположение зачатков третьих моляров на нижней челюсти как отношение расстояния от наиболее выоко расположенной точки коронки третьего моляра до альвеолярного отростка нижней челюсти к высоте коронки первого постоянного моляра; определен угол между продольными осями коронок первого и третьего постоянных моляров. Этот угол при проверке отдаленных результатов лечения статистически гарантированно уменьшился на верхней челюсти на 5,11+2,60о(рс0,05), на нижней - на 5,66+1,94 ~(р<0, 01).

Следовательно, проведение комплексных лечебных мероприятий для устранения неправильного положения зачатков клыков улучшало условия для прорезывания третьих моляров и их установления в зубные ряды. Однако, для уточнения выводов требуется дальнейшее наблюдение за этими больными. .

С целью более детального исследования топико-морфологи-ческих нарушений в челюстно-лицевой области при нейтральном прикусе и неправильном положении клыков были изучены боковые телерентгенограммы головы, полученные до начала лечения, после его окончания и при проверке отдаленных результатов. На каждом снимке изучено 57 линейных и угловых размеров и соотношений.

Нарушения размеров лицевого отдела черепа при нейтральном прикусе и неправильном положении клыков выявлены у 2,7%.

На основании сравнения размеров, полученных при измерении боковых телерентгенограмм головы до лечения и после его окончании, установлено статистически гарантированное увеличение следующих размеров: линейных горизонтальных - И-Бе, 6п-6о; линейных вертикальных - И-Ме, N^N5, Б-во, Бе-Р^, Аг-йо; угловых ■■ БМВ, РшхЬР, РтхР^ МРРЪ, ЭрРР1, суммарного угла по В^гк.

Измеряли угол между касательными к передне-нижней трети крыловидных отростков и верхней части ската основания черепа (угол Р1С1 ) по ВТосцие1. Угол Р1С1, измеренный до лечения и при проверке непосредственных и отдаленных его результатов у одних и тех же больных, оставался стабильным. Это свидетельствует о возможности его использования для наложения боковых ТРГ головы, полученных в динамике, с целью определения изменений, происшедших в резльтате лечения и естественного роста.

В процессе роста и лечения передний сегмент верхней челюсти перемещался кверху, о чем свидетельствовало статистически

гарантированное уменьшение угла наклона касательной к межчелюстной кости (Ршх) к касательной к передне-нижней трети крыловидных отростков (РО на 8,3+2,75 "(р<0,01) и к касательной к небным пластинкам (1_Р) - на 6,4+3,17°(р<0, 05).

С целью определения изменений, происшедших под влиянием ортодонтического лечения и в процессе роста определяли углы наклона касательной к небным пластинкам (1Р) относительно крыловидной (Р"Ь) и черепной (С1) прямых, угол наклона продольных осей первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей к этим прямым, угол наклона плоскости ЭрР и нижне-челюстной плоскости (МР) к крыловидной прямой {Р"Ь); углы наклона продольных осей первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей к окклюзионной плоскости. Измеряли расстояние от середины окклюзионной поверхности первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей до крыловидной прямой; расстояние от межкорневого центра первых постоянных моляров до этой прямой; расстояние от вершины угла Р1С1 до проекции середины окклюзионной поверхности первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей на крыловидную прямую (РО; величину молярного пространства как расстояние от дистальной точки коронок первых постоянных моляров нижней челюсти до височного гребешка ее ветви, а также его недостаток: как разность между этой величиной и суммой ме-зио-дистальных размеров коронок второго и третьего постоянных моляров нижней челюсти. Выявлено статистически гарантированное мезиальное перемещение, а также перемещение вниз первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей. При сравнении расположения первых постоянных моляров в смешанном и постоянном прикусах установлено статистически гарантированное перемещение мезиально и вниз первых постоянных моляров верхней и нижней

челюстей, что в случаях не полностью устраненного сужения зубных дуг, при наличии глубокого резцового перекрытия, приводило к усугублению тесного положения передних зубов с возрастом у больных, нерегулярно лечившихся у ортодонта.

На боковых телерентгенограммах головы изучали расположение подъязычной кости относительно небной (LP) и крыловидной (Pt) прямых, а также касательной к четвертому шейному позвонку. Подъязычная кость опускалась: при проверке отдаленных результатов лечения растояние от нее до небной прямой статистически гарантированно увеличилось на 4,4+1,6 мм (р<0,01).

На основании данных, полученных при комплексном исследовании пациентов ( клиническом, изучении диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей, боковых телерентгенограмм головы ), а также учета систематизированных нами типичных разновидностей зубочелюстно-лицевых аномалий при нейтральном прикусе и неправильном положении клыков избирали методы лечения.

Разрабптаны комплексы лечебно-профилактических мероприятий, включавшие нормализацию функций зубочелюстной системы, лечебную гимнастику, массаж,обучение у логопеда, применение в смешанном прикусе метода Hotz, а также удаления первых временных моляров одновременно с зачатками первых премоляров; удаление в старшем возрасте отдельных постоянных зубов, чаще первых премоляров; применение различных ортодонтических аппаратов: съемных одно- и межчелюстного действия; несъемных - в основном эджуайз-техники; сочетанных - съемных различных конструкций и брекетов на отдельные зубы, а также различных видов тяги.

Из 73 пациентов, принятых на лечение, у 58 лечение закончено с положительным результатом, у 9 - достигнуто значительное улучшение и оно завершается, у 7 - лечение прекращено

по различным причинам. Результаты лечения проверены у 39 пациентов сроком до 18+0,5 месяцев. У 5 из них (12,92% ) осталось незначительное углубление резцового перекрытия, у 4 (10,25%) -промежутки в зубном ряду между зубами до 2 мм в области зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям. Эти промежутки могут самоустраниться при прорезывании третьих моляров.

Анализ данных комплексного исследования пациентов с нейтральным прикусом, аномалийным положением клыков и другими нарушениями в зубочелюстно-лицевой области позволяет дифференцированно избирать лечебные мероприятия с учетом систематизированных нами разновидностей аномалий положения клыков.

ВЫВОДЫ

1. Среди различных разновидностей аномалий положения клыков наиболее часто встречалось их вестибулярное положение - у 79,965') пациентов, мезиальное смещение или наклон - у 53,47%, повороты по оси - у 65,2%. Различные виды аномалий положения клыкое (одно- и двусторонние, симметрично- и асимметрично выраженные, на одной или обеих челюстях ), как правило, сочетались с другими зубоальвеолярными нарушениями, в том числе аномалиями положения боковых резцов на верхней и нижней челюстях (73,61%) и углубленным резцовым перекрытием (32,6%).

2. При тесном расположении зубов и их наложении друг на друга применение клинообразных калибров К1паэ1 облегчает определение размеров зубов и выявление дефицита места для отдельных из них.

3. С целью оптимизации диагностики систематизированы типичные разновидности аномалий положения клыков при нейтральном прикусе, отражающие степень выраженности топико-морфометричес-ких отклонений е зубочелюстно-лицевой области и облегчающие

- 20 -

выбор предложенных нами комплексов лечебных мероприятий.

4. Для уточнения показаний к удалению отдельных временных и постоянных зубов, с целью нормализации положения зачатков постоянных клыков, целесообразно определять отношение суммы мезио-дистальных размеров коронок 4 резцов нижней челюсти к аналогичной сумме верхней; индексы 6 передних зубов и сегментов передних участков зубных дуг А,В,С. При резком несоответствии последних между собой, а также величине индекса резцов более 0,75-1-0,01 следует расширять ортодонтические показания к удалению отдельных зубов.

5. Установлено, что дефицит места для отдельных постоянных зубов, в том числе и клыков, на верхней челюсти больше при постоянном прикусе по сравнению со смешанным

(d+md=4,15+1,05 мм; р<0,001 ). С возрастом патология усугубляется, для ее предупреждения целесообразно в периоде смешанного прикуса решать вопрос о необходимости удаления отдельных зубов для обеспечения нормализации углов наклона зачатков клыков, их правильного прорезывания и установления в зубной ряд.

6. Анализ результатов лечения показал, что после удаления отдельных зубов по методу Hotz или первых временных моляров одновременно с зачатками первых премоляров происходила нормализация наклона продольных осей зачатков постоянных клыков. Угол их наклона на верхней челюсти уменьшался на 8,63+1,69°, р<0, 001. что обеспечивало их правильное расположение в зубном ряду. При проверке отдаленных результатов лечения через 18+0,5 мес. наблюдали дальнейшее уменьшение углов наклона осей постоянных клыков еще на 3,26+1,63', р<0,05, что обеспечивало устойчивость достигнутых результатов лечения. Угол наклона продольных осей клыков нижней челюсти уменьшался после окончания

- 21 -

лечения на 7,55+2,21* (р<0,01).

7. Установлен факт уменьшения межклыковой ширины на верхней челюсти в результате ортодонтического лечения, сочетавшегося с удалением первых временных моляров одновременно с зачатками первых премоляров, в связи с чем, для предотвращения сужения зубного ряда, рекомендуем в период прорезывания клыков кратковременно использовать расширяющие ортодонтические аппараты.

8. При сравнении данных изучения боковых телерентгенограмм головы, полученных у пациентов до лечения, после его окончания и при проверке отдаленных- результатов подтверждены данные В1осяие1 о стабильности угла Р1С1, образованного касательными к передне-нижней трети крыловидных отростков (Р1:) и к верхней части ската основания черепа (С1), что свидетельствует о возможности его использования для наложении боковых телерентгенограмм головы, полученных в динамике, с целью определения изменений, происшедших в результате комплексного лечения

и естественного роста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с нейтральным прикусом и ано-малийным положением клыков, а также планировании их лечения следует ориентироваться на предложенную нами систематизацию то-пико-морфометрических нарушений в зубочелюстно-лицевой области и использовать ее для выбора разработанных нами комплексов лечебно -профилактических мероприятий.

2. При абсолютной и индивидуальной макродонтии, средней и сильной степени вытеснения передних зубов, соотношении суммы мезио-дистальных размеров коронок 4 резцов нижней челюсти (51) к аналогичной сумме верхней (Б!) больше 0,75+0,01 с целью нор-

мализации прорезывания и установления в зубной ряд постоянных клыков следует применять метод последовательного удаления временных клыков, первых временных моляров и первых премоляров по Hotz на обеих челюстях или удалять первые временные моляры одновременно с зачатками первых премоляров.

3. В периоде постоянного прикуса при эндо-, экзо-, ме-зио-, дисто- и тортопозиции клыков, боковых резцов и других зубов целесообразно сочетать применение брекетов, укрепленных на зубах, подлежащих перемещению, со съемными аппаратами, включающими винты, пружины, накусочные площадки для повышения прикуса и другие приспособления, что обеспечивает эффективность лечения и снижает его стоимость.

4. После удаления отдельных зубов в периоде смешанного прикуса следует проводить диспансерное наблюдение за больными до полного завершения смены временных клыков постоянными и по показаниям предупреждать путем ортодонтического лечения глубокое резцовое герекрытие, сужение и укорочение зубных рядов.

5. При тесном расположении передних зубов с целью уточнения мезио-дистальных размеров их коронок и величины их наслоения друг на друга целесообразно использовать клинообразные калибры Kinast.

6. Анализ различий между суммой сегментов зубных рядов А, В,С и суммой кезио-дистальных размеров коронок 6 передних зубов верхней и нижней челюстей позволяет выявить недостаток места в зубной дуге для резцов и клыков. Несоответствие между соотношением суммы 3 сегментов переднего участка нижней зубной дуги к аналогичной сумме верхней (j^Tg^J и соотношением суммы мезио-дистальных размеров коронок 6 передних зубов нижней че-

люсти к аналогичной сумме верхней позволяет выявить

топографию нарушений и является одним из ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов.

7. После исправления положения клыков, других зубов и достижения в результате комплексного лечения физиологического нейтрального прикуса следует, с целью прогнозирования результатов лечения и возможности появления скученного положения передних зубов, оценивать на ортопантомограммах челюстей величину коронок постоянных моляров и опорной зоны для них, расположение третьих моляров в вертикальном и горизонтальном направлениях на верхней и нижней челюстях. При адентии третьих моляров на верхней челюсти для предупреждения развития тесного положения передних зубов на нижней челюсти целесообразно удалить зачатки этих зубов.

8. Для сокращения количества посещений больным врача можно использовать метод удаления первых воеменных моляров одновременно с зачатками первых премолярэв. При своевременном контроле за больным, использовании массажа в области корней зачатков клыков нормализуются оси наклона их продольных осей, что способствует правильному прорезыванию зубов и установлению в зубном ряду.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Разновидности зубочелюстных аномалий при нейтральном прикусе. // Информационный листок. - Самара, 1991. - 2 е./ Со-авт. Хорошилкина Ф.Я., Хигурт Ю.И./

2. Принципы лечения зубочелюстных аномалий при нейтральном прикусе.// Сборник научных трудов "Актуальные вопросы стоматологии",- Самара,1992 - С.71-75./Соавт.Хигурт Ю.И., Норкунайте В.П./

3. Разновидности зубочелюстных аномалий у детей при нейтральном прикусе.// Сборник научных трудов "Актуальные вопросы стоматологии".Самара, 1992. - С.101-104.