Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Диагностика заболеваний тазобедренного сустава у лиц трудоспособного возраста на основе ультрасонографии и региональной допплерографии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика заболеваний тазобедренного сустава у лиц трудоспособного возраста на основе ультрасонографии и региональной допплерографии
На правах рукописи
005000785
КУЗНЕЦОВА Ирина Валерьевна
Диагностика заболеваний тазобедренного сустава у лиц трудоспособного возраста на основе ультрасонографии и региональной допплерографии
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
1 7 НОЯ 2011
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2011
005000785
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (ректор - д. м. н., профессор Фокин А.А.).
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Кинзерский Александр Юрьевич
Официальные оппоненты:
д. м. н., профессор Пыков Михаил Иванович
д. м. н., профессор Вишнякова Мария Валентиновна
Ведущая организация:
ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «12» декабря 2011 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ (^Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.
Автореферат разослан «08» ноября 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
З.С. Цаллагова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что, хотя ревматические заболевания включают более 80 болезней и синдромов, медико-социальные и экономические проблемы в первую очередь связаны с заболеваемостью остеоартрозом и ревматоидным артритом [Насонова В.А. и соавт., 2000; Пфлюгер Б., 2001; Brophy S. et al., 2002; Wolfe F. et al., 2010].
Дифференциальный диагноз поражений тазобедренного сустава затруднен вследствие его глубокого залегания и наличия вокруг сустава больших массивов мышц. В связи с этим не представляется возможным оценить внешние изменения сустава, очень сложно провести его пункцию и артроскопию. Особенно затруднительна дифференциальная диагностика коксартроза и коксита в ранней стадии [Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003], а также при решении вопроса о дистрофическом или воспалительном генезе заболеваний.
Вопросам диагностики патологии тазобедренных суставов посвящено большое количество научных исследований [Рейнберг С.А., 1958; Риц И.А. и соавт., 1981; Кишковский А.Н. и соавт., 1987; Смирнов A.B., 2001; Угнивенко В.И., Зубарев A.B., 2002; Семизоров А.Н., Шахов Б.Е., 2002; Алешкевич А.И., 2005; Милюков А.Ю., 2006]. Освещена роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке патологических состояний тазобедренного сустава [Кишковская Е.А., Бажанов Е.А., 1990; Терновой С.К., Синицын В.Е., 2005; Календер В., 2006].
Методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов широко известна [Зубарев A.B., 2002; Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003; Алешкевич А.И., 2005], однако диагностические критерии некоторых заболеваний этой локализации у взрослых отсутствуют, вследствие этого затруднена объективная оценка спектра выявляемых патологических изменений.
Нерешенным также остается вопрос оценки регионального кровотока головки бедра. Основная роль в кровоснабжении сустава принадлежит артериям, огибающим бедренную кость (ветви глубокой артерии бедра). Поэтому исследование кровотока в данных артериях является важным критерием в дифференциальной диагностике заболеваний тазобедренного сустава и прогнозировании исхода развития данных заболеваний.
С этой целью в разные исторические периоды использовались различные инвазивные методы диагностики: ангиография, гаммасцинтиграфия, чрезкостная контрастная флебография [Шамарин A.A., 1972; Зубовский Г.А., 1978; Синицин В.Е. и соавт., 2001]. В настоящее время УЗ допплерография в силу своей неинвазивности, экономической доступности и информативности наиболее востребована. Но принятые в настоящее время характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в норме и при различных заболеваниях тазобедренного сустава, разработанные для детей [Хисаметдинова Г.Р., Носков Н.В., 2006], не могут быть применены у взрослых из-за существенных различий состояния костных и хрящевых структур в этих возрастных группах.
Вышеизложенное и предопределило выполнение данного исследования.
Цель исследования
Усовершенствовать дифференциальную диагностику дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых на основании данных ультрасонографии и допплерографической оценки регионального кровотока.
Задачи исследования
1. Изучить ультразвуковую семиотику изменений мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава у взрослых в норме и при воспалительных и дистрофических заболеваниях.
2. Изучить возможности визуализации и определить показатели допплеровского кровотока в огибающей артерии бедра у здоровых лиц.
3. Изучить характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в сочетании с эхографическими критериями изменений мягкотканых и костных структур сустава у больных с воспалительными заболеваниями на примере ревматоидного артрита.
4. Изучить характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в сочетании с эхографическими критериями изменений мягкотканых и костных структур сустава у больных с дистрофическими процессами в зависимости от проявлений коксартроза и стадии поражения, а также проявлений коксартроза, сформированного в результате асептического некроза.
5. Разработать дифференциально-диагностические критерии воспалительных и дистрофических процессов в суставе на основе сочетанного анализа эхографических признаков поражения его мягкотканых и костных структур и допплерографических характеристик кровотока в огибающей артерии бедра.
Научная новизна исследования
1. Разработаны эхографические критерии нормального состояния мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава у взрослых.
2. Разработаны нормативные критерии кровотока для огибающей артерии бедра у взрослых.
3. Разработаны ультразвуковые критерии состояния мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава при его воспалительных и дистрофических заболеваниях у взрослых.
4. Выявлены особенности нарушения кровотока при воспалительных и дистрофических процессах в тазобедренном суставе у взрослых.
Практическая значимость работы
На основании ультразвуковой оценки состояния мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава у взрослых и допплерографических показателей кровотока в огибающей артерии бедра (пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, индекс резистентности) разработаны дифференциально-диагностические критерии его воспалительных изменений (ревматоидный артрит) и дистрофических заболеваний в зависимости от типа поражения (проявления коксартроза в различных стадиях и коксартроза, сформированного в результате асептического некроза).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная комплексная методика исследования тазобедренных суставов у взрослых и предложенные таблицы нормативных показателей сонографических признаков и допплерографических индексов (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока, индекса резистентности) в норме и при дистрофических и воспалительных заболеваниях тазобедренных суставов у взрослых способствуют эффективной дифференциальной диагностике этих заболеваний.
2. Такие ультразвуковые признаки, как истончение гиалинового хряща, размеры остеофитов и величина кровотока в латеральных огибающих артериях бедра, четко коррелируют с рентгеновскими стадиями коксартроза и могут служить сонографическими критериями для идентификации стадий заболевания при неионизирующем исследовании.
3. При воспалительном поражении тазобедренного сустава ведущими признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику с дистрофическими заболеваниями, являются: увеличение толщины фиброзной капсулы, нормальные размеры гиалинового хряща, увеличение пиковой скорости кровотока (ПСС), конечной диастолической скорости кровотока (КДС) и снижение индекса резистентности (ИР).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Челябинском областном обществе лучевых диагностов (г. Челябинск, февраль 2011 г.), на Свердловской областной конференции врачей ультразвуковой диагностики «Ультразвуковое исследование костно-мышечной системы» (г. Екатеринбург, март 2011 г.), на II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (г. Челябинск, май 2011 г.), на V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» (Москва, май 2011 г.), на межкафедральном заседании сотрудников кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России и кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (г. Челябинск, 1 сентября 2011 г.).
Внедрение
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ЮУЖД» ОАО РЖД, МУЗ Городская клиническая больница № 3 г. Челябинска, ООО «СОНАР» (Лечебно-диагностический центр профессора Кинзерского А.Ю.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Список использованных литературных источников составляет 150 наименований, из них 60 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 10 диаграммами, 14 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материал работы обобщает данные результатов обследования 138 больных с дистрофическими и воспалительными заболеваниями тазобедренного сустава, которым проведено 201 исследование тазобедренных суставов.
В I группу вошли 82 больных с коксартрозом I—III стадии, которым было проведено 104 исследования. В свою очередь, эти пациенты в соответствии с классификацией Н.С. Косинской были разделены на подгруппы IА-В.
Пациенты в группе были распределены следующим образом:
IA - пациенты с I стадией коксартроза, 40 человек - 55 исследований;
1Б - пациенты со II стадией коксартроза, 22 человека - 27 исследований;
IB - пациенты с III стадией коксартроза, 20 человек - 22 исследования.
Во II группу вошли 10 пациентов с коксартрозом, сформированным в результате асептического некроза головки бедренной кости, которым проведено 12 ультразвуковых исследований.
В III группу вошли 12 больных с верифицированным с помощью лабораторных тестов ревматоидным артритом, которым было проведено 17 исследований.
Контрольную группу составили 34 пациента, которым было проведено 68 исследований. В нашем исследовании в контрольную группу мы включили людей со здоровыми тазобедренными суставами с обеих сторон. В группу не включались противоположные здоровые суставы пациентов с любыми заболеваниями тазобедренных суставов.
Всем пациентам проводилась прямая задняя обзорная рентгенография таза с внутренней ротацией стоп под 20°. В ряде случаев выполняли рентгенограммы тазобедренного сустава с применением функциональных проб.
Рентгенография проводилась на цифровых телеуправляемых аппаратах «Clinodigit» и «Apelern DX-90» с системой Flesh 1500.
Для оценки стадии коксартроза использовалась классификация Kellgren J.H. и Lawrence J.S. (1957), усовершенствованная Leuquesne (1982), и классификация Н.С. Косинской (1961).
При ревматоидном артрите оценка рентгенологических данных проводилась на основании классификации по Штейнброкеру (2007).
В группу больных с наличием артрита вошли только пациенты со второй рентгенологической стадией ревматоидного артрита, т. к. в этой стадии возникают трудности в интерпретации костных изменений, характерных как для воспалительных, так и для дистрофических заболеваний тазобедренных суставов (остеофиты).
Комплексное ультразвуковое исследование включало обзорное сканирование тазобедренного сустава в режиме серой шкалы, измерение параметров фиброзной суставной капсулы, толщины гипоэхогенного слоя гиалинового хряща, изучение состояния мышц, связок и костей, прилежащих к суставу. Также проводилась оценка регионарной гемодинамики в латеральных огибающих артериях бедра с помощью цветового допплеровского картирования для оценки кровотока.
Ультразвуковое исследование проводилось на цифровых многофункциональных сканерах «TochibaNemioXG» (Япония).
Оценка структур тазобедренного сустава проводилась по стандартной методике.
Также всем пациентам проводилась оценка регионарного кровотока в латеральных огибающих артериях бедра с помощью цветового допплеровского картирования и импульсноволновой спектральной допплерографии. При этом оценивались: пиковая скорость кровотока (ПСС), конечная диастолическая скорость кровотока (КДС) и индекс резистентности (ИР).
Статистический анализ исследуемых признаков проводился на основе статистического пакета «Microsoft Excel» и программы для IBM PC «Biostat». Для анализа применялись непараметрические методы исследования. Полученные данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (М ± т). Для статистического описания анализируемых признаков были использованы следующие характеристики: медиана, доверительный интервал, процентили. Для анализа статистически значимых различий при сравнении двух групп исследования использовался критерий Манна-Уитни, для сравнения более двух групп - критерий Крускала-Уоллиса и критерий Данна. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
С целью изучения мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава в норме у взрослых изучено 68 суставов людей, которые вошли в контрольную группу.
При ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов и допплерографической оценке кровотока в латеральных огибающих артериях бедра получены следующие данные:
толщина гипоэхогенного слоя гиалинового хряща - (2,4 ± 0,4) мм; толщина фиброзной капсулы - (2,23 ± 0,02) мм; пиковая систолическая скорость кровотока - (31,2 ± 9,2) см/с; конечная диастолическая скорость кровотока - (5,0 ± 1,4) см/с; индекс резистентности - (0,79 ± 0,03).
Всем пациентам I группы также было проведено ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Результаты УЗИ с применением метода допплерографии приведены в таблице 1.
и
Распределение больных I группы по данным УЗИ состояния анатомических структур тазобедренных суставов и допплеровским показателям кровотока в латеральных огибающих артериях бедра
УЗ критерии Статистические параметры IA подгруппа (55 суставов) 1Б подгруппа (27 суставов) IB подгруппа (22 сустава)
Толщина гипоэхогенного слоя гиалинового хряща (мм) М ±ш 1,3 * **± 0,3 0,9**± 0,1 0,8 *± 0,3
ди 1,20*** -1,3 0,8**-1,0 0,7 * - 0,9
25 - 75 Ц 1,1-1,4 0,85-1,1 0,7-1,0
Размер остеофитов (мм) М±ш 4,2 * **± 1,8 5,8*± 2,1 10,1** ±2,6
ДИ 3,7 * ** -4,7 5,2*- 6,8 9,1**- 11,2
25 - 75 Ц 3,0-5,0 4,0-7,0 8,3-11,7
Толщина фиброзной капсулы (мм) М ± m 2,25 ± 0,03 2,25±0,03 2,38 ± 0,44
ди 2,24-2,26 2,24-2,26 2,20-2,57
25 - 75 Ц 2,24 - 2,26 2,24-2,26 2,24 - 2,27
Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) М±ш 31,2* ±9,2 26,7 ±2,4 22,8* ±2,2
ди 25,1*-27,3 25,2-28,1 21,6*-24,2
25 - 75 Ц 23,3-27,3 23,0-31,7 20,5 - 25,0
Конечная диастолическая скорость кровотока (КДС) М±ш 5,0* ± 1,4 5,1**±1,1 4,7* **± 1,7
ДИ 4,6* - 5,4 4,4** - 5,7 4 1* ** _ 5 4
25 - 75 Ц 4,3 - 5,7 4,0-6,0 4,0-5,5
Индекс резистентности (ИР) М±ш 0,79 ± 0,03 0,79 ± 0,06 0,79 ± 0,7
ди 0,78 - 0,80 0,78 - 0,82 0,77-0,8
25 - 75 Ц 0,78 - 0,80 0,75-0,82 0,77-0,81
Примечание: * - р<0,05, сравнивались группы с одинаковым числом
звездочек.
При ультразвуковом обследовании больных I группы выявлено, что толщина гипоэхогенного слоя гиалинового хряща по мере нарастания стадий заболевания уменьшается от нормальных значений 2,4 мм до 1,3 мм у пациентов 1А подгруппы, до 0,9 мм в подгруппе 1Б и истончается до 0,8 мм в подгруппе 1В.
В то же время размеры остеофитов увеличивались по мере увеличения стадии коксартроза от 4,2 мм до 10,1 мм.
При допплерографической оценке показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра у пациентов I группы отмечено достоверное снижение пиковой систолической и конечной диастолической скорости по мере увеличения стадии коксартроза.
С целью комплексной ультразвуковой оценки состояния тазобедренного сустава, кроме мягкотканых и хрящевых структур, у пациентов I группы был изучен такой критерий, как форма головки бедренной кости.
У всех больных с 1-Ш стадией коксартроза выявлены достоверные отличия по форме головки тазобедренного сустава. Так, если при I стадии заболевания практически у всех (96 %) обследованных встречалась сферичная форма головки, то при II стадии заболевания только в 58 % случаев выявлена сферичная форма, а в 42 % случаев - умеренно уплощенная форма головки. При III стадии этот признак нарастал, и в 96 % случаев была выявлена значительно уплощенная форма головки бедренной кости.
Таким образом, по результатам ультрасонографии тазобедренных суставов нами были выявлены следующие эхографические признаки коксартроза:
1. Прогрессирующее истончение гиалинового хряща.
2. Наличие краевых остеофитов.
3. Нарушение формы головки бедра.
4. Прогрессирующее снижение скоростных показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
Пациентам II группы, в которую вошли 10 больных с коксартрозом, сформированным в результате асептического некроза головки бедренной кости, проведено 12 ультразвуковых исследований (мужчин - 5, женщин - 5).
Для выявления различий между I и II группами больных с различными проявлениями коксартроза нами проведен сравнительный анализ УЗ показателей пациентов этих групп, результаты которого приведены в таблице 2.
Распределение больных I и II групп по ультразвуковым данным состояния анатомических структур тазобедренных суставов и допплеровским показателям кровотока в латеральных огибающих артериях бедра
УЗ критерии Статистические параметры IA подгруппа (55 суставов) 1Б подгруппа (27 суставов) IB подгруппа (22 сустава) II группа (12 суставов)
Толщина гипоэхоген-ного слоя гиалинового хряща (мм) М±т 1,3 * **± 0,3 0,9**± 0,1 0,8 * ***± 0,3 0,5 ***±0,1
ДИ 1,20***-1,3 0,8 **- 1,0 0,7 * ***- 0,9 0,4***-0,6
25 - 75 Ц 1,1-1,4 0,85-1,1 0,7-1,0 0,4 - 0,5
Размер остеофитов (мм) М±т 4,2 * **± 1,8 5,8*± 2,1 10,1** ***±2,6 11,2***± 7,8
ДИ 3 7 * ** _4 7 5,2*-6,8 9 1** **» _ 11,2 6,1***- 16,4
25 - 75 Ц 3,0-5,0 4,0 - 7,0 8,3-11,7 6,0- 15,0
Толщина фиброзной капсулы (мм) М±т 2,25 ± 0,03 2,25±0,03 2,38 ± 0,44 2,75 ± 0,80
ДИ 2,24-2,26 2,24 - 2,26 2,20 - 2,57 2,23 - 3,28
25 - 75 Ц 2,24 - 2,26 2,24 - 2,26 2,24 - 2,27 2,24-3,40
Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) М±т 31,2* ** ± 9,2 26,7 ±2,4 22,8* ±2,2 24,2 **± 9,8
ДИ 25,1* **-27,3 25,2-28,1 21,6* -24,2 17,8**-27,1
25 - 75 Ц 23,3-27,3 23,0-31,7 20,5-25,0 15,5-28,0
Конечная диастоли- ческая скорость кровотока (КДС) М±т 5,0* ±1,4 5,1**±1,1 4,7* ± 1,7 4,1** ±0,5
ДИ 4,6*-5,4 4,4** - 5,7 4,1* -5,4 3,7**-4,4
25 - 75 Ц 4,3 - 5,7 4,0 - 6,0 4,0 - 5,5 3,75-4,25
Индекс резистентности (ИР) М±т 0,79 ± 0,03 0,79 ± 0,06 0,79 ± 0,7 0,81 ± 0,06
ДИ 0,78 - 0,80 0,78 - 0,82 0,77 - 0,8 0,77 - 0,85
25 - 75 Ц 0,78 - 0,80 0,75 - 0,82 0,77-0,81 0,8 - 0,83
Примечание: * - р<0,05, сравнивались группы с одинаковым числом
звездочек.
Как видно, у пациентов II группы гипоэхогенный слой гиалинового хряща в зоне некроза не визуализировался, а размеры остеофитов значительно увеличивались - до 15,0 мм (25-75 Ц).
Также отмечено, что у всех пациентов с коксартрозом, сформированным в результате асептического некроза, форма головки бедренной кости была уплощена за счет импрессии опорной поверхности, в то время как у больных I группы в зависимости от стадии коксартроза форма головки изменялась от умеренно до значительно уплощенной. При этом контур головки бедренной кости у больных с коксартрозом, сформированным в результате асептического некроза, в 89 % случаев был неровным, со ступенеобразной деформацией на границе опорной поверхности.
Кроме того, у всех больных с коксартрозом, сформированным в результате асептического некроза, в полости сустава визуализировался выпот, в то время как у пациентов с коксартрозом I стадии выпот практически отсутствовал (1 % случаев), при II стадии этот признак уже выявлялся в 10 % случаев, а у пациентов III стадии коксартроза выпот визуализировался в 37 % случаев. То есть по мере прогрессирования заболевания также увеличивается вероятность появления выпота в полости сустава, в то время как перенесенный асептический некроз головки бедра обусловливает его наличие у всех пациентов. !
Обобщая полученные данные, мы можем остановиться на следующих ультрасонографических признаках коксартроза, сформированного в результате асептического некроза головки бедренной кости:
1. Полное разрушение гиалинового хряща в зоне некроза.
2. Увеличение размеров остеофитов.
3. Уплощенная за счет импрессии опорной поверхности форма головки бедренной кости.
4. Неровный, со ступенеобразной деформацией на границе опорной поверхности контур головки бедренной кости.
5. Наличие выпота в полости сустава.
6. Значительное снижение скоростных показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
В III группу исследованных (11 больных, которым сделано 17 ультразвуковых исследований) вошли пациенты с верифицированным по данным лабораторного исследования диагнозом ревматоидного артрита и только со второй рентгенологической стадией этого заболевания.
Результаты исследования этих пациентов сопоставлялись с результатами обследования больных со II стадией коксартроза и группы контроля. Именно у этих больных возникают трудности в интерпретации костных изменений (сужение суставной щели, остеофиты), характерных как для воспалительных, так и для дистрофических заболеваний тазобедренных суставов.
При анализе УЗ данных по состоянию формы головки бедренной кости установлено, что у больных III группы преобладала сферичная форма головки (93 %), умеренно уплощенная форма встречалась только в 7 % случаев, что отличало их от пациентов со II стадией коксартроза, у которых выявлено практически равное соотношение сферичной (58 %) и умеренно уплощенной формы головки (42 %).
При изучении полости тазобедренного сустава выявлено, что в 90 % случаев у больных III группы в полости сустава визуализируется выпот в отличие от состояния полости больных со II стадией коксартроза, когда в 90 % случаев выпот в полости сустава не визуализировался.
У всех пациентов III группы были также изучены такие анатомические структуры, как толщина гипоэхогенного слоя гиалинового слоя, размеры остеофитов, размеры фиброзной капсулы, а также проведена допплерографическая оценка кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
Полученные данные представлены в таблице 3.
Распределение больных 1Б подгруппы, III группы и группы контроля по ультразвуковым данным состояния анатомических структур тазобедренных суставов и допплеровским показателям кровотока в латеральных огибающих артериях бедра
УЗИ критерии Статистические параметры Группа контроля (68 суставов) 1Б подгруппа (27 суставов) III группа (17 суставов)
Толщина гипоэхогенного слоя гиалинового хряща (мм) М ± m 2,4* ±0,4 0,9 **± 0,1 2,1* **±0,1
ДИ 2,3*-2,6 0,8 **-1,0 2,0* ** -2,2
25 - 75 Ц 2,1-2,6 0,85-1,1 2,0-2,3
Размер остеофитов (мм) М±т - 5,8*±2,1 2,7* ± 0,9
ДИ - 5,2*-6,8 2,3*-3,2
25 - 75 Ц - 4,0-7,0 2,0-3,0
Толщина фиброзной капсулы (мм) М±т 2,23* ±0,02 2,25** ±0,03 4,4* ** ± 1,8
ДИ 2,23*-2,24 2,24**-2,26 3,4***-5,2
25 - 75 Ц 2,22- 2,25 2,24-2,26 3,2- 5,0
Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) М±т 31,2 ±9,2 26,7*±2,4 30,1* ±4,2
ДИ 25,1 -27,3 25,2* -28,1 28,0*-32,3
25 - 75 Ц 23,:3- 27,:3 23,0-31,7 27,0-32,0
Конечная диастолическая скорость кровотока (КДС) М±т 5,0 ± 1,4 5,1* ±1,1 9,2* ± 2,2
ДИ 4,6-5,4 4,4*-5,7 8,1*- 10,3
25 - 75 Ц 4,3-5,7 4,0-6,0 8,0-9,5
Индекс резистентности (ИР) М±т 0,79 ± 0,03 0,79* ± 0,06 0,68* ± 0,08
ДИ 0,78-0,80 0,78*-0,82 0,63* - 0,73
25 - 75 Ц 0,78- 0,80 0,75-0,82 0,65-0,73
Примечание: * - р<0,05, сравнивались группы с одинаковым числом
звездочек.
Полученные данные, совпадающие с данными литературы [Кац Д.С. и соавт., 2003; Смирнов A.B., 2003], позволили сформулировать основные ультрасонографические признаки ревматоидного артрита:
1. Увеличение толщины фиброзной капсулы,
2. Нормальные размеры гиалинового хряща.
3. Сферичная форма головки бедренной кости.
4. Наличие выпота в полости сустава.
5. Увеличение пиковой систолической (ПСС) и конечной диастолической (КДС) скорости кровотока в огибающей артерии бедра, а также снижение индекса резистентности (ИР).
Таким образом, анализ полученных результатов исследования позволил нам систематизировать УЗ критерии дифференциальной диагностики воспалительных и дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых с определением типа и стадии последних. Диагностика этих заболеваний, на наш взгляд, должна основываться на комплексной эхографической оценке состояния мягкотканых и костных структур и допплерографической оценке показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
ВЫВОДЫ
1. Толщина гиалинового хряща, наличие или отсутствие внутрисуставного выпота, толщина фиброзной капсулы, форма головки бедра, размеры .остеофитов (при их наличии) являются основными структурными параметрами, на которые опирается дифференциальная диагностика дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава.
2. Показателями нормального кровотока в огибающей артерии бедра являются значения пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) в пределах 23,3-27,3 см/с, конечной диастолической скорости кровотока (КДС) -в пределах 4,3-5,7 см/с, индекса периферического сопротивления (Ю) -в пределах 0,78-0,80.
3. При воспалительном поражении тазобедренного сустава ведущими сонографическими критериями являются: увеличение пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) до цифр - 32,0 см/с, конечной диастолической скорости кровотока (КДС) до цифр - 10,3 см/с и снижение индекса периферического сопротивления (ИР) до цифр - 0,65 в сочетании с увеличением толщины фиброзной капсулы при сохранении нормальной толщины гиалинового хряща.
4. Сонографическими признаками наличия коксартроза являются: прогрессирующее снижение скоростных показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра и прогрессирующее истончение гиалинового хряща, наличие краевых остеофитов, нарушение формы и контура головки бедра.
5. Коксартроз, сформированный в результате асептического некроза головки бедра, характеризуется значительным снижением скоростных показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра (ПСС до цифр - 17,8 см/с, КДС до цифр - 3,7 см/с) в сочетании с ранним и более
полным, чем при коксартрозе, истончением гиалинового хряща, более значительными размерами остеофитов, значительной деформацией головки бедренной кости, выпотом в полости сустава.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении ультразвукового сканирования тазобедренных суставов в В-режиме по традиционной методике целесообразно акцентировать внимание на оценке состояния и толщины гиалинового хряща, формы головки бедренной кости, определять толщину фиброзной капсулы, оценивать наличие выпота в полости тазобедренного сустава. Дополнительным элементом обследования должна быть допплерография с оценкой показателей гемодинамики по разработанной нами нормативной таблице.
2. При формировании заключения и с целью проведения дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующие критерии: при коксартрозе - прогрессирующее истончение гиалинового хряща, наличие краевых остеофитов, нарушение формы головки бедра; при коксартрозе, сформированном в результате асептического некроза головки бедренной кости, - полное разрушение гиалинового хряща в зоне некроза, увеличение размеров остеофитов, уплощенная за счет импрессии опорной поверхности форма головки бедренной кости, неровный, со ступенеобразной деформацией на границе опорной поверхности контур головки бедренной кости, выпот в полости сустава; при ревматоидном артрите - нормальные размеры гиалинового хряща, увеличение толщины фиброзной капсулы, наличие выпота в полости сустава.
3. С целью получения дополнительной информации, способствующей более качественной дифференциальной диагностике заболеваний тазобедренного сустава, необходимо проводить допплерографию кровотока в латеральных огибающих артериях бедра. Так, для коксартроза характерно
прогрессирующее снижение скоростных показателей кровотока; при коксартрозе, сформированном в результате асептического некроза головки бедренной кости, отмечается ещё более значительное снижение, а при воспалительных заболеваниях - увеличение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кинзерский, А.Ю. Возможности регионарной допплерографии в диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых / А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. -№ 1. - С. 78-79.
2. Кинзерский, А.Ю. Рентгено-сонографические параллели и ультразвуковая семиотика при различных формах и стадиях дистрофических заболеваний тазобедренных суставов у взрослых / А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова // Гений ортопедии. - 2011. - № 3. - С. 88-91.
3. Кинзерский, А.Ю. Возможности ультрасонографии и региональной допплерографии в дифференциальной диагностике дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых / А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова // Вестник ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - Вып. 27. -№20 (237).-С. 115-118.
4. Кузнецова, И.В. Возможности ультрасонографии и региональной допплерографии в дифференциальной диагностике дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых / И.В.Кузнецова // Материалы II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2011. - С. 103-106.
5. Кинзерский, А.Ю. Возможности региональной допплерографии в дифференциальной диагностике дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых / А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова И Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011». - Москва, 2011. - С. 203-204.
6. Кинзерский, А.Ю. Возможности ультрасонографии и региональной допплерографии в дифференциальной диагностике дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых / А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова // Радиология - практика. - 2011 - № 4. -С. 78.
На правах рукописи
КУЗНЕЦОВА Ирина Валерьевна
Диагностика заболеваний тазобедренного сустава у лиц трудоспособного возраста на основе ультрасонографии и региональной допплерографии
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2011
Отпечатано в ООО "Типография РДФ". 454092, г. Челябинск, ул. Худякова, 20; тел./факс (351)729-35-54; e-mail: rdfart@mail.ru.
Подписано в печать 01.11.11 г. Формат 60x84 ' / j g.
Гарнитура Arial Суг. Бумага 80 г/м2. Печать на ризографе. Объем 1,0 усл. п.л. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Кузнецова, Ирина Валерьевна :: 2011 :: Москва
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Анатомия и кровоснабжение тазобедренного сустава.
1.2. Этиология, патогенез и классификация заболеваний тазобедренного сустава у взрослых.
1.2.1. Коксартроз.
1.2.2. Асептический некроз.
1.2.3. Ревматоидный артрит.
1.3. Инструментальная диагностика заболеваний тазобедренных суставов у взрослых.
1.3.1 Рентгенологическая диагностика.
1.3.2. Радиоизотопная сцинтиграфия.
1.3.3. Компьютерная томография.
1.3.4. Магнитно-резонансная томография.
1.3.5. Артроскопия.
1.3.6. Ультразвуковое исследование.
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы клинико - инструментального исследования.
2.2.1. Лабораторная верификация ревматоидного артрита.
2.2.2. Рентгенологическая диагностика.
2.2.3 .Ультразвуковое исследование.
2.3. Методы математике - статистической обработки данных.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Результаты обследования контрольной группы.
3.2. Результаты обследования группы пациентов с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.
3.3. Результаты обследования группы пациентов с коксартрозом, сформированным в результате асептического некроза головки бедренной кос
ЗАРезультаты обследования группы пациентов с ревматоидным артритом тазобедренного суства.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Кузнецова, Ирина Валерьевна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
По данным Всемирной организации здравоохранения заболеваниями суставов болеет более десяти процентов населения земного шара [46]. По частоте поражения на первом месте стоит тазобедренный сустав (42,7%), на втором — коленный (33,3%), на третьем — плечевой (10,8%), на остальные суставы приходится 13,2% [149].
Болезни опорно-двигательного аппарата в России имеют социальную отягощенность. Они приводят к снижению трудовых возможностей общества, значительным экономическим потерям. Так, временные потери трудоспособности по причине заболевания суставов занимают 2-е место по случаям в структуре трудопотерь среди всех классов болезней. Столь же значителен и рост первичного выхода на инвалидность, который увеличился за последнее время на 15% — с 55,8 до 64,2 тыс. человек. Но особенно тревожно, что 46% лиц, ставших инвалидами, находились в активном возрасте - женщины моложе 44 лет, а мужчины моложе 49 лет. При этом более половины из них уже при первом освидетельствовании были признаны инвалидами I и II группы, т.е. полностью утратившими трудоспособность [11,33,46].
Об актуальности проблемы свидетельствует и тот факт, что уровень дистрофических заболеваний не снижается, несмотря на известные достижения медицины последних лет. Более того, прогноз на 2020 год обещает удвоение числа заболевших ОА в различных возрастных группах, особенно среди лиц, старше 50 лет [17, 61]. Все это послужило основанием для мирового сообщества объявить Международную декаду, с 2000 по 2010 годы, посвященную костно-суставным нарушениям. Эта акция направлена на оказание системной и эффективной помощи людям, имеющим заболевания опорно-двигательного аппарата [51,138].
Следует также отметить, что что хотя ревматические заболевания включают более 80 болезней и синдромов, медико-социальная и экономичеекая нагрузка на общество в первую очередь связана с остеоартрозом, ревматоидным артритом [52, 64,100,146].
Дифференциальный диагноз поражений тазобедренного сустава затруднен вследствие его глубокого залегания и наличия вокруг сустава больших массивов мышц. В связи с этим не представляется возможным оценить внешние изменения сустава, очень сложно провести его пункцию и артрос-копию. Особенно затруднительна дифференциальная диагностика коксартро-за и коксита в ранней стадии [31]. В связи с этим является актуальным вопрос о дифференциальной диагностике заболеваний тазобедренного сустава дистрофического и воспалительного генеза.
Основное диагностическое значение имеют анализ болевого синдрома и нарушений подвижности сустава, а также данные рентгенологического исследования. Вместе с тем необходимо принимать во внимание тот факт, что при поражении суставов имеется рентгенонегативный период и первые специфические рентгенологические признаки появляются спустя несколько недель, а иногда и месяцев от начала клинических проявлений заболевания.
Изучению диагностики патологии тазобедренных суставов посвящено большое количество научных исследований [2,16, 22, 30, 65, 69, 76, 82]. Изучены различные инвазивные методы диагностики [45], лучевые методы. В литературе освещена роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в изучении патологических состояний тазобедренного сустава [26, 29, 80].
Однако с появлением новых технологий лечения костно-суставной патологии возникла потребность в объективных диагностических критериях, отражающих стадии патологического процесса [18, 78], при этом, в настоящее время актуально применение неинвазивного, воспроизводимого и относительно экономически доступного метода диагностики [84, 90].
Методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов широко известна [2, 22, 31]. Однако диагностических критериев некоторых заболеваний тазобедренных суставов для взрослых не было разработано, вследствие этого была нерешенной проблема объективной оценки спектра выявляемых патологических изменений.
Ультразвуковой метод, будучи неинвазивным, воспроизводимым и относительно экономически доступным, может широко использоваться для оценки как скопления жидкости внутри сустава, в суставных сумках, так и для оценки толщины синовиальной оболочки и эрозивных изменений [84, 90]. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет оценить как поверхностные периартикулярные, так и внутриартикулярные ткани, составляющие сустав.
Нерешенным остается вопрос оценки регионального кровотока головки бедра. Основная роль в кровоснабжении сустава принадлежит артериям, огибающим бедренную кость (ветви глубокой артерии бедра). Поэтому исследование кровотока в данных артериях является важным критерием в дифференциальной диагностике заболеваний тазобедренного сустава и прогнозирования исхода развития данных заболеваний.
Для этого в разные исторические периоды использовались инвазивные методы диагностики: ангиография, гаммасцинтиграфия, чрезкостная контрастная флебография [24, 75, 87]. Наиболее актуальной из современных диагностических проблем общепризнана задача разработки неинвазивного метода, в качестве которого может выступать метод ультразвуковой допплеро-графии.
Характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в норме и при различных заболеваниях тазобедренного сустава разработаны в настоящее время только для различных групп детского возраста [85]. Для взрослых пациентов разработанные нормативы не могут быть применены из-за существенных различий состояния костных и хрящевых структур во взрослом и детском возрасте.
В связи с вышеизложенным важное диагностическое значение приобретает применение комплексного исследования тазобедренных суставов методом ультрасонографии и ультразвуковой допплерографии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Усовершенствовать дифференциальную диагностику дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых на основании данных ультрасонографии и допплерографической оценки регионального кровотока.
ЗАДАЧИ:
1. Изучить ультразвуковую семиотику изменений мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава у взрослых в норме и при воспал-тельных и дистрофических заболеваниях.
2. Изучить возможности визуализации и определить показатели допплеровского кровотока в огибающей артерии бедра у здоровых лиц.
3. Изучить характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в сочетании с эхографическими критериями изменений мягкотканых и костных структур сустава у больных с воспалительными заболеваниями на примере ревматоидного артрита.
4. Изучить характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в сочетании с эхографическими критериями изменений мягкотканых и костных структур сустава у больных с дистрофическими процессами в зависимости от проявлений коксартроза и стадии поражения, а также проявлений коксартроза, сформированного в результате асептического некроза.
5. Разработать дифференциально-диагностические критерии воспалительных и дистрофических процессов в суставе на основе сочетанного анализа эхографических признаков поражения его мягкотканых и костных структур и допплерографических характеристик кровотока в огибающей артерии бедра.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Разработаны эхографнческие критерии нормального состояния мягкотка-ных и костных структур тазобедренного сустава у взрослых.
2. Разработаны нормативные критерии кровотока для огибающей артерии бедра у взрослых.
3. Разработаны ультразвуковые критерии состояния мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава при его воспалительных и дистрофических заболеваниях у взрослых.
4. Выявлены особенности нарушения кровотока при воспалительных и дистрофических процессах в тазобедренном суставе у взрослых.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании ультразвуковой оценки состояния мягкотканых и костных структур тазобедренного сустава у взрослых и допплерографических показателей кровотока в огибающей артерии бедра (пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, индекс резистентности) разработаны дифференциально-диагностические критерии его воспалительных изменений (ревматоидный артрит) и дистрофических заболеваний в зависимости от типа поражения (проявления коксартроза в различных стадиях и коксартроза, сформированного в результате асептического некроза).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Разработанная комплексная методика исследования тазобедренных сус-тавов у взрослых и предложенные таблицы нормативных показателей сонографических признаков и допплерографических индексов (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока, индекса резистентности) в норме и при дистрофических и воспалительных заболеваниях тазобедренных суставов у взрослых способствуют эффективной дифференциальной диагностике этих заболеваний.
2. Такие ультразвуковые признаки, как истончение гиалинового хряща, размеры остеофитов и величина кровотока в латеральных огибающих артериях бедра четко коррелируют с рентгеновскими стадиями коксартроза и могут служить сонографическими критериями для идентификации стадий заболевания при неионизирующем исследовании.
3. При воспалительном поражении тазобедренного сустава ведущими признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику с дистрофическими заболеваниями, являются: увеличение толщины фиброзной капсулы, нормальные размеры гиалинового хряща, увеличение пиковой скорости кровотока (ПСС), конечной диастолической скорости кровотока (КДС) и снижение индекса резистентности (ИР).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на Челябинском областном обществе лучевых диагностов, г. Челябинск, февраль 2011 г., на Свердловской областной конференции врачей ультразвуковой диагностики «Ультразвуковое исследование костно-мышечной системы», г. Екатеринбург, март 2011 г., на II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых, г. Челябинск, май 2011 г., на V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2011", г. Москва, май 2011 г., на межкафедральном заседании сотрудников кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоц-развития России и кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск, 1 сентября 2011 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 10 диаграммами, 14 рисунками. Библиографический список содержит 150 работ, из которых 90 - отечественных авторов, 60 - зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика заболеваний тазобедренного сустава у лиц трудоспособного возраста на основе ультрасонографии и региональной допплерографии"
ВЫВОДЫ:
1. Толщина гиалинового хряща, наличие или отсутствие внутрисуставного выпота, толщина фиброзной капсулы, форма головки бедра, размеры остеофитов (при их наличии) являются основными структурными параметрами, на которые опирается дифференциальная диагностика дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава.
2. Показателями нормального кровотока в огибающей артерии бедра являются значения пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) в пределах 23,3-27,3 см/сек., конечной диастолической скорости кровотока (КДС) в пределах 4,3-5,7 см/сек., индекса периферического сопротивления (М) в пределах 0,78-0,80.
3. При воспалительном поражении тазобедренного сустава ведущими со-нографическими критериями являются: увеличение пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) до цифр - 32,0 см/сек., конечной диастолической скорости кровотока (КДС) до цифр - 10,3 см/сек., и снижение индекса периферического сопротивления (ИР) до цифр - 0,65, в сочетании с увеличением толщины фиброзной капсулы при сохранении нормальной толщины гиалинового хряща.
4. Сонографическими признаками наличия коксартроза являются: прогрессирующее снижение скоростных показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра и прогрессирующее истончение гиалинового хряща, наличие краевых остеофитов, нарушение формы и контура головки бедра.
5. Коксартроз, сформированный в результате асептического некроза головки бедра, характеризуется значительным снижением скоростных показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра (ПСС до цифр -17,8 см/сек., КДС до цифр - 3,7 см/сек.) в сочетании с ранним и более полным, чем при коксартрозе, истончением гиалинового хряща, более значительными размерами остеофитов, значительной деформацией головки бедренной кости, выпотом в полости сустава.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении ультразвукового сканирования тазобедренных суставов в В-режиме по традиционной методике целесообразно акцентировать внимание на оценке состояния и толщины гиалинового хряща, формы головки бедренной кости, определять толщину фиброзной капсулы, оценивать наличие выпота в полости тазобедренного сустава. Дополнительным элементом обследования должна быть допплерография с оценкой показателей гемодинамики по разработанной нами нормативной таблице.
2. При формировании заключения и с целью проведения дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующие критерии: при коксартро-зе: прогрессирующее истончение гиалинового хряща, наличие краевых остеофитов, нарушение формы головки бедра; при коксартрозе, сформированного в результате асептического некроза головки бедренной кости: полное разрушение гиалинового хряща в зоне некроза, увеличение размеров остеофитов, уплощенная, за счет импрессии опорной поверхности, форма головки бедренной кости, неровный, со ступенеобразной деформацией на границе опорной поверхности, контур головки бедренной кости, выпот в полости сустава; при ревматоидном артрите: нормальные размеры гиалинового хряща, увеличение толщины фиброзной капсулы, наличие выпота в полости сустава
3. С целью получения дополнительной информации, способствующей более качественной дифференциальной диагностике заболеваний тазобедренного сустава, необходимо проводить допплерографию кровотока в латеральных огибающих артериях бедра. Так, для коксартроза характерно прогрессирующее снижение скоростных показателей кровотока; при коксартрозе, сформированном в результате асептического некроза головки бедренной кости, отмечается ещё более значительное снижение, а при воспалительных заболеваниях - увеличение пиковой систолической и конечной диа-столической скорости кровотока и снижение индекса резистентности.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кузнецова, Ирина Валерьевна
1. Алексеева, Л.И. Факторы риска при остеоартрозе / Л.И. Алексеева // Науч.-практ. ревматология. 2000. - № 2. - С. 36-45.
2. Бадокин, В.В. Диагностика и современная терапия ревматоидного артрита / В.В. Бадокин // Медицинский совет. 2010. - № 7-8. - С. 42-46
3. Балабанова, P.M. К вопросу о совершенствовании рабочей классификации ревматоидного артрита / P.M. Балабанова, В.А. Насонова // Науч-но-практ. ревматология. 2001. - № 5. - С. 91-95.
4. Брюханов, A.B. МРТ-диагностика остеонекроза / A.B. Брюханов, А.Ю. Васильев // Медицинская визуализация. 2009. - № 4. - С. 14—19.
5. Васильев, А. Ю. Возможности ультразвуковой диагностики суставного синдрома в ревматологии / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Вестник рентгенологии и радиологии: двухмесячный научно-практический журнал. 2005. - № 5 . - С. 50-60.
6. Вест, С.Д. Секреты ревматологии / С.Д. Вест. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2001. - С. 456-461.
7. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001. - 392 с.
8. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. Ю.А. Данилова; под ред. Н.Е. Бузикашвилли, Д.В. Самойлова. М., 1999.-459 с.
9. Гольдберг, Б. Ультрасонограф1я / За ред. Б. Гольдберга i Г. Петтерссона. Наук. ред. украшського вид. Ю. Гванпв. JIbBiB, Медицина свпу, 1998.-740 с.
10. Гуч, A.A. Этюды современной ультразвуковой диагностики / A.A. Гуч // Исследование брюшной аорты, сосудов таза и нижних конечностей. Новые технологии в ультразвуке. К.: Укрмед., 2000. - Вып. 1. -С. 192.
11. Дворецкий, Л.И. Дифференциальный диагноз при суставном синдроме / Л.И. Дворецкий // Consilium-medicum. 1999. - Т. 1, № 5. - С. 2327.
12. Динамика рентгеноморфологических изменений при асептическом некрозе головки бедренной кости в эксперименте и клинике / И.А. Риц, Я.Л. Цивьян, Л.Г. Кузнецова, А.М. Зайдман // Вестн. рентгенол. 1981. № 3. -С. 15-20.
13. Доклад Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению». М., 2003. -144 с.
14. Дьячкова, Г.В. Коксартроз: рентгено-, УЗИ-, МРТ-параллели в оценке состояния отводящих мышц бедра / Дьячкова Г.В., Корабельников М.А., Дьячков К.А. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2007. - С. 123-124
15. Ермак, Е.М. Ультразвуковые критерии оценки структуры суставного хряща и субхондральной кости / Е.М. Ермак // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 5. - С. 102-114.
16. Завадовская, В.Д. Артросонография в диагностике ревматоидного артрита коленных суставов. / Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Ходашинская A.B. и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. - № 1. - С. 49-53.
17. Загородний, Н.В. Остеоартроз / Н.В. Загородний, В.П. Терешен-ков // Приложение к журналу «Здоровье» «Для тех, кто лечит». 2005. - № 3.
18. Зубарев, A.B. Диагностический ультразвук: костно-мышечная система / A.B. Зубарев. М.: Стром, 2002. - 132 с.
19. Зубарев, A.B. Ультразвуковая диагностика в травматологии: практическое руководство / A.B. Зубарев, В.Е. Гажонова, И.В. Долгова. М.: Медицинский Центр Управления Делами Президента РФ, 2003. - 143 с.
20. Зубовский, Г.А. Гаммасцинтиграфия. / Г.А. Зубовский М.: Медицина, 1978. - 251 с.
21. Имамова, Г.М. Асептический некроз головок бедренной кости / Г.М. Имамова, Р.З. Давлетшина // Практическая медицина. 2008. - № 25. -С. 37-39.
22. Календер, В. Основы рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии / В. Календер. М.: Техносфера, 2006. - 344 с.
23. Кац, Д.С. Секреты рентгенологии / Д.С. Кац, K.P. Мае, С.А. Гроскин. М.: Binom publishers; СПб.: Диалект, 2003. - 704 с.
24. Кишковская, Е.А. Роль компьютерной томографии в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Е.А. Кишковская, Е.А. Бажанов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. -№5-6.-С. 137.
25. Кишковский, А.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях / А.Н. Кишковский, JI.A. Тютин, Г.Н. Есиновская. JL: Медицина, 1987.-С. 367-376.
26. Коваленко, В.Н. Остеопороз. Практическое руководство /
27. B.Н. Коваленко, О.П. Борткевич. К.: Морион, 2003. - 448 с.
28. Кованов, В.В. (ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. В.В. Кованова. 4-е изд., дополнен. - М: Медицина, 2001. - 408 е.: ил. - (Уч. лит. для студентов мед. вузов).
29. Корнилов, Н.В. (ред.). Травматология и ортопедия. Т. 3. Травмы и заболевания нижней конечности / под ред. Н.В. Корнилова. СПб.: «Гиппократ», 2006. - 624 с.
30. Косинская, Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения ко-стно-суставного аппарата / Н.С. Косинская. Л., 1961. - 195 с.
31. Липченко, В.Я. Атлас анатомии человека / В.Я. Липченко, Р.П. Самусев. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Альянс-В, 1998. - 320 с.
32. Лишманов, Ю.Б. (ред.). Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2004. -394 с.
33. Мазуренко, О.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания / О.В. Мазуренко, Е.А. Гармиш, О.П. Борткевич, В.В. Удовиченко // Вестник РНЦРР МЗ РФ. -2003.-№3.
34. Мазуров, В.И. (ред.). Болезни суставов: руководство для врачей / под ред. В.И. Мазурова. СПб.: Специальная литература, 2008. - 397 с.
35. МакНелли, Юдж. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство / Юдж. МакНелли; пер. с англ. А.Н. Хитровой под ред. Г.И. Назаренко, И.Б. Героевой. М.: Издательский дом Видар-М, 2007. - 400 с.
36. Маколкин, В.И. Коксартроз: вопросы этиологии, эпидемиологии, клинических проявлений и новых подходов к лечению / В.И. Маколкин, Ю.В. Пак, И.В. Меньшикова // Тер. архив. 2007. - С. 81-85.
37. Марусина, М.Я. Современные виды томографии: Учебное пособие / М.Я. Марусина, А.О. Казначеева. СПб.: СПбГУ ИТМО, 2006. - 152 с.
38. Мач, Э.С. Современные инструментальные методы диагностики остеоартроза / Э.С. Мач, О.В. Пушкова // Материалы 2-го Всерос. съезда ревматологов. Тула, 1997.-С. 182.
39. Милюков, А.Ю. Артроскопия тазобедренного сустава / А.Ю. Милюков // Политравма. 2006. - № 2. - С. 22-25.
40. Миронов, С.П. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) / С.П. Миронов и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. - № 2. - С. 96-99.
41. Миронов, С.П. (ред.). Артроскопическая хирургия тазобедренного сустава / под ред. акад. С.П. Миронова. М., 2004. - 104 с.
42. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. В 3 т. (в 4 книгах). 10-е изд. - Казань: Медицина, 2003. - 2438 с.
43. Насонов, E.JI. (ред.). Ревматология. Клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. / под ред. E.JI. Насонова. - ГЕОТАР-медиа, 2010. — 752 с.
44. Насонова, В.А. Ревматические болезни: Руководство для врачей / В.А. Насонова, Н.В. Бунчук. М.: Медицина, 1997. - 520 с.
45. Насонова, В.А. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Decade 2000-2010) / В.А. Насонова // Русский мед. журнал. 2000. - № 2. - С. 369-372.
46. Насонова, В.А. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет (1994-1998) / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова и др. // На-уч.-практ. ревматология. 2000. - № 2. - С. 4-12.
47. Насонова, В.А. Ревматоидный артрит / В.А. Насонова // Справочник поликлинического врача. 2002. - Т. 1. - № 1.
48. Некачалов, В.В. Патология костей и суставов. Руководство / В.В. Некачалов. СПб.: Сотис, 2000. - 288 с.
49. Окороков, JI.H. Диагностика болезней внутренних органов: т. 2 / JI.H. Окороков. М.: Мед. лит., 2004. - 516 с.
50. Олейник, А.Е. Результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости / А.Е. Олейник // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. -№ 3. - С. 121-122.
51. Олюнин, Ю.А. Ишемические некрозы костей. Ревматические болезни / Ю.А. Олюнин; под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997.-С. 458-463
52. Орнштейн, Э. Семиотика и диагностика в ортопедии и травматологии / Э. Орнштейн, А. Войня. Кишинев, 1992. - 278 с.
53. Островерхов, Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 736 с.
54. Попелянский, Я.Ю. Заболевания суставов: в группе риска половина человечества / Я.Ю. Попелянский // Аргументы и факты. - 2004. -№ 41. -С. 25.
55. Поцыбина, В.В. Остеосцинтиграфия в ревматологии: новые подходы к дифференциальной диагностике ревматоидного артрита / В.В. Поцыбина // Радиология-практика. 2003. - № 4. - С. 30-35.
56. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. СПб., 2005. - 720 с.
57. Пфлюгер, Б. Оценка глобального бремени костно-мышечных заболеваний / Б. Пфлюгер // Науч.-практ. ревматология. 2001. - № 4. - С. 49.
58. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. М.: Медицина, 1958. - Т. 1. - 366 с.
59. Салтыкова, В.Г. Возможности ультразвуковой диагностики при повреждениях и заболеваниях крупных суставов / В.Г. Салтыкова, А.К. Морозов // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. -М., 2007.-С. 316-317.
60. Салтыкова, В.Г. Ультразвуковая диагностика компрессии локтевого нерва / В.Г. Салтыкова // Материалы 5 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2007. - С. 228.
61. Сапин, М.Р. (ред.). Анатомия человека. В 2 т. / под ред. М.Р. Са-пина. 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 640 с.
62. Семизоров, А.Н. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: пособие для врачей / А.Н. Семизоров, Б.Е. Шахов. Н. Новгород: НГМА, 2002. - 207 с.
63. Сигидин, Я.А. Ревматоидный артрит / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. -М.: АНКО, 2001.-328 с.
64. Сигидин, Я.А. Ревматоидный артрит / Я.А. Сигидин, Н.Г. Гусева, М.М. Иванова // Диффузные болезни соединительной ткани. М., Медицина, 2004.-С. 129-133.
65. Синеглазова, A.B. Современные классификации и диагностические критерии ведущих ревматических заболеваний / A.B. Синеглазова; под ред. О.Ф. Калева Челябинск, 2010. - С. 43.
66. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников. -М., 1978.-Т. 1.-С. 230-233.
67. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. М.: Медицина, 1992. - Т. 3. - С. 116-118.
68. Синицин, В.Е. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний артерий нижних конечностей /
69. B.Е. Синицин, С.А. Дадвани, Е.А. Мершина и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, № 2. - С. 23-33.
70. Смирнов, A.B. Рентгенологическая диагностика первичного идиопатического остеоартроза / A.B. Смирнов // РМЖ. 2001. - № 7-8.1. C. 31-35.
71. Смирнов, A.B. Рентгенологическая диагностика изменений в тазобедренных суставах при ревматических заболеваниях / A.B. Смирнов // Consilium-medicum. 2003. - Т. 5, № 8. - С. 442-445.
72. Современные технологии лучевой диагностики в травматологии и ортопедии / С.П. Миронов и др. // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология — 2009». -М., 2009.-С. 14-15.
73. Способ определения кровообращения шейки и головки бедренной кости с помощью ультразвуковой допплерографии / Рационализаторское предложение // Удостоверение № 6035, Воронеж, 2006.
74. Терновой, С.К. Развитие компьютерной томографии и прогресс лучевой диагностики / С.К. Терновой, В.Е. Синицын // Радиология-практика. -2005.-№4.-С. 23-29.
75. Тихилов, P.M. Деформирующий артроз тазобедренного сустава (клиника, диагностика, хирургическое лечение) / Р.М.Тихилов, В.М. Шаповалов. Санкт-Петербург, 1999. - 112 с.
76. Фейц, О. Наглядная анатомия / О. Фейц, Д. Моффет: пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - С. 102-105.
77. Хабиров, P.A. Ультразвуковая дифференциальная диагностика дегенеративных и воспалительных поражений суставов / P.A. Хабиров, М.Г. Тухбатулин, Э.Р. Волкова // Науч. практ. ревматология. - 2001. - № 3. -С. 125.
78. Хуан Кецин (KeQinHuang). Безоперационное лечение асептического некроза головки бедренной кости / Хуан Кецин. Пекин: Народное здравоохранение, 2006. - 390 с.
79. Шамарин, A.A. Флебография как метод диагностики состояния кровообращения головки бедренной кости при переломе шейки / A.A. Шамарин // Второй съезд травматологов-ортопедов республик Прибалтики. — Рига, 1972.-С. 402-405.
80. Шевцов, В.И. Остеохондропатия тазобедренного сустава: Руководство для врачей / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин. М.: Медицина, 2007. -352 с.
81. Шевченко, С.Д. Возможности ультразвуковой диагностики в травматологии и ортопедии / С.Д. Шевченко, В.И. Мартюк, И.Г. Яковенко // Ортопедия, травматология и протезирование. X., 2009. - № 1. - С. 118-123.
82. Яременко, О.Б. Современный алгоритм диагностики ревматоидного артрита / О.Б. Яременко // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. Киев, 2006. - № 2. - С. 54-58.
83. Aletaha, D. Remission and active disease in rheumatoid arthritis: defining criteria for disease activity states / D. Aletaha, M. M. Ward, R. P. Machold et al. // Arthritis Rheum. 2005. - Vol. 52, № 9. - P. 2625-2636.
84. Altman, R. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting osteoarthitis of the hip / R. Altman, G. Alarcon, D. Appelrouth et al. // Arthritis Rheum. 1991. - Vol. 34. - P. 504-514.
85. Altman, R.D. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis / R.D. Altman, M.C. Hochberg, W.A. Jr. Murphy, F. Wolfe, M. Lequesne // Osteoarthritis Cart. 1995. - Vol. 3 (Suppl. A). P. 3-70.
86. Ayral, X. Chondroscopy: A new method for scoring chondropathy / X. Ayral, M. Dougados, V. Listrat, J.P. Bonvarlet, J. Simonnet, S. Poiraudeau et al. // Sem. Arthritis and Rheu m. 1993. - Vol. 22. - P. 289-297.
87. Barnes, C.G. Ревматоидный артрит / C.G. Barnes // Клиническая ревматология: пер. с англ.; под ред. H.L.F. Currey. М.: Медицина, 1990. -С. 53-85.
88. Brandt, K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis / K.D. Brandt // Professional Communication. 2000. - 304 p.
89. Brandt, K.D. The role of analgesics in the management of osteoarthritis pain / K.D. Brandt // Am. J. Therap. 2000. Vol. 7. P. 75-90.
90. Brophy, S. The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression / S. Brophy, K. MacKay, A. Al-Saidi, G. Taylor, A. Calin // J. Rheumatol. 2002. Vol. 29. P. 1236-43.
91. Callighan, J. J. Pathophysiology and diagnosis of osteonecrosis of the femoral head / J. J. Callighan // 68-th annual meeting proceeding of American association of orthopedic surgeons. San-Francisco, California, 2001. - Vol. 2. - P. 45-46.
92. Catterall, A. The natural history of Perthes' disease / A. Catterall // J. Bone Jt. Surg. 1971. - Vol. 53-B. - P. 37.
93. Creamer, P. Osteoarthritis / P. Creamer, M.C. Hochberg // The Lancet. 1997. - Vol. 350. - P. 503-509.
94. Feldmann, M. Anti-TNF alpha therapy of rheumatoid arthritis: what have we learned? / M. Feldmann, R.N. Maini // Ann. Rev. Immunol. 2001. - 19. -P. 163-196.
95. Firestein, G. Rheumatoid Arthritis: Frontiers in Pathogenesis and Treatment / G. Firestein, G. Panayi, F. Wollheim. Oxford: Oxford University Press, 2000.- 136 p.
96. Fogelman, I. Bone scanning in osteoporosis the role of the bone scan and photon absorptiometry /1. Fogelman // In: Friman L.M., Weissman H.S. Nuclear Medicine Annual. - New York: Raven Press, 1990. - P. 1-36.
97. Gibbon, W.W. Ultrasound in inflammatory disease / W.W. Gibbon, R.J. Wakefield // Radiol. Clin. North Am. 1999. - Vol. 37. - P. 633-651.
98. Grassi, W. Sonographic imaging of normal and osteoarthritic cartilage / W. Grassi, G. Lamanna, A. Farina, C. Cervini // Semin Arthritis Rheum. 1999. Vol. 28.-P. 398-403.
99. Grassi, W. Synovitis of small joints: sono-graphic guided diagnostic and therapeutic approach / W. Grassi, G. Lamanna, A. Farina, C. Cervini // Ann. Rheum. Dis. 1999. - Vol. 58. - P. 595-597.
100. Gravallese, E.M. Cellular mechanisms and the role of cytokines in bone erosions in rheumatoid arthritis / E.M. Gravallese, S.R. Goldring // Arthritis Rheum. 2000. - 43. - P. 2143-2151.
101. Gregersen, P.K. Genetics of rheumatoid arthritis: confronting complexity / P.K. Gregersen // Arthritis Res. 1999. - 1. - P. 37-44.
102. Harris, E.D. Jr. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy / E.D. Harris // The New England journal of medicine. 1990. -Vol. 322, № 18. -P. 1277-89.
103. Hartley, W. T. Osteonecrosis of the femoral head treated with cement-less total hip arthroplasty / W. T. Hartley, J. P. McAuley, W.J. Culpepper et al. // J. Bone JtSurg. 2000. - Vol. 82-A. - P. 1408-1418.
104. Hermodsson, I. Roentgen appearances of arthritis of the hip / I. Hermodsson // Acta Radiol Diagn. 1972. Vol. 12, № 6. P. 865-81.
105. Iagnocco, E. Ultrasound imaging for the rheumatologist III. Ultrasonography of the hip / E. Iagnocco, G. Filippucci // Clinical and Experimental. -2006. № 24. - C. 229-232.
106. Imhof, H. Coxarthrosis / H. Imhof, C. Czerny, A. Gahleitner, S. Grampp, F. Kainberger, C. Krestan, I. Sulzbacher // Der Radiologe. 2002. -№42(6).-P. 416-431.
107. Jawaheer, D. Rheumatoid arthritis. The genetic components / D. Jawaheer, P.K. Gregersen // Rheum. Dis. North. Clin. North. Am. 2002. - 28. -P. 1-15.
108. Kellgren, J.H. Radiological assestment of osteo-artrosis / J.H. Kellgren, J.S. Lowrence // Annals of the Rheumatic Diseases. 1957. - № 16. -P. 494-502.
109. Klarlund, M. Finger joint synovitis in rheumatoid arthritis: quantitative assessment by magnetic resonance imaging / M. Klarlund, M. Ostergaard, I. Lorenzen // Rheumatology (Oxford). 1999. - № 38. - P. 66-72.
110. Klippel, J. Osteoarthritis and related disorders / J. Klippel, P. Dieppe // Rheumatology. 2-nd edition - 1997. - 2. - P. 6-8.
111. Kramps, H.A. Investigations on hips and extremities by ultrasonics (author's transl) / H.A. Kramps, E. Lenschow // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1979. -V. 117(3).-P. 355-364.
112. Kruskal, W. H. Use of ranks in one-criterion variance analysis / W. H. Kruskal, W. A. Wallis // Journal of the American Statistical Association. -1952. Vol. 47, №260.-P. 583-621.
113. Lanz, Titus von. Praktische Anatomie / Lanz, Titus von, Wachsmuth, Werner. Sonderausgabe. - 2004. - CXLI, 3658. - S. 2433. Abb. 7 Bände.
114. Lequesne, M. Indices of severity for osteoarthritis of the hip or knee / M. Lequesne, C. Mezy, M. Samson, P. Gerard // Scandinavian Journal of Rheumatology. 1987. - Vol. 16, No. s65. - P. 85-89.
115. Lequesne, M. Guidelinesfor testing slow acting drags in OA. Proc. 5th joint WHO and ILAR meeting / M. Lequesne, K. Brandt, R. Bellamy, et al. // J. Rheumatol. 1994. -Vol. 21. - P. 65-73.
116. Lindegaard, H. Low field dedicated magnetic resonance imaging in untreated rheumatoid arthritis of recent onset / H. Lindegaard, J. Vallo, K. Horslev-Petersen, et al. // Ann. Rheum. Dis. 2001. - № 60. - P. 770-776.
117. Lopez-Ben, R. Ultrasound detection of bone erosions in rheumatoid arthritis: a comparison to routine radiographs of the hands and feet / R. Lopez-Ben,
118. W. Bernreuter, L. Moreland et al. II Skeletal Radiology. 2004. - V. 33., № 2. -P. 80-84.
119. Loughlin, J. The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current status / J. Loughlin // Expert Rev Mol Med. May 24 2005. - Vol. 7, № 9. P. 1-12.
120. Manger, B. Joint and connective tissue ultrasonography a rheumato-logic bedside procedure? A German experience / B. Manger, J.R. Kalden // Arthritis Rheum. - 1995. - Vol. 38. P. 736-742.
121. Mann, H. B. On a test of whether one of two random variables is stochastically larger than the other / H. B. Mann, D. R. Whitney // Annals of Mathematical Statistics. 1947. - № 18. - P. 50-60.
122. Miossec, P. An update on the cytokine network in rheumatoid arthritis / P. Miossec // Curr. Opin. Rheumatol. 2004. - 16. - P. 218-222.
123. O'Dell, J.R. Rheumatoid arthritis / J.R. O'Dell // In: Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition. Goldman L., Ausiello D. Philadelphia: W.B. Saunders, 2004.-P. 1644-1653.
124. Panayi, G.S. Pathogenesis of rheumatoid arthritis The role of T cells and other beasts /G.S. Panayi, V.M. Corrigall, C. Pitzalis // Rheum. Dis. Clin. N. Am. - 2001. - 27. - P. 317-334.
125. Pavelka, K. Osteonecrosis / K. Pavelka // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. Jun 2000. Vol. 14, № 2. P. 399^14.
126. Prokop, M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body / M. Prokop // Thieme, Berlin, 2003.
127. Scott, D. L. The diagnosis and prognosis of early arthritis: rational for new prognostic criteria / D.L. Scott // Arth. Rheum. 2002. - Vol. 46, № 2. -P. 286-290.
128. Singh, M. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis / M. Singh, A.R. Nagrath, P.S. Maini // J. Bone Joint Surg. (Am). 1970. Vol. 52A. - P. 457-67.
129. Smith, J.B. Rheumatoid arthritis: a molecular understanding / J.B. Smith, M.K. Haynes // Ann. Intern. Med. 2002. - 136. - P. 908-922.
130. Stinberg, M.E. Osteonecrosis / M.E. Stinberg, D.E. Stinberg // Textbook of Rheumatology. 1993. - P. 1628-50.
131. Szekanecz, Z. Chemokines and angiogenesis / Z. Szekanecz, A.E. Koch // Curr. Opin. Rheumatol. 2001. - 13. - P. 202-208.
132. Так, P.P. The pathogenesis and prevention of joint damage in rheumatoid arthritis Advances from synovial biopsy and tissue analysis / P.P. Так, В. Bresnihan // Arthritis Rheum. - 2000. - 43. - P. 2619-2633.
133. The effect of drugs on the labeling of blood elements with technetium-99m / A. C. Braga, M. B. Oliveira, G. D. Feliciano et al. // Curr. Pharm. Des. -2000. Vol. 6, № 11. - p.l 179-1191.
134. Yamanishi, Y. Pathogenesis of rheumatoid arthritis: The role of synoviocytes / Y. Yamanishi, G.S. Firestein // Rheum. Dis. Clin. N. Am. 2001. - 27. -P. 355-371.
135. Yen, J.H. Major histocompatibility complex class I-recognizing receptors are disease risk genes in rheumatoid arthritis / J.H. Yen, B.E. Moore, T. Nakajima et al. // J. Exp. Med. 2001. - 193. - P. 1159-1167.
136. Zhang, W. EULAR recommendations for knee and hip osteoarthritis: a critique of the methodology / W. Zhang, M. Doherty // Br. J. Sports Med. 2006. -Vol. 40.-P. 664-669.
137. Zhang, Z.X. Pathogenesis of rheumatoid arthritis Role of B lymphocytes / Z.X. Zhang, S.L. Bridges // Rheum. Dis. Clin. N. Am. - 2001. - 27. - P. 335-353.