Диагностика воспалительных заболеваний околоушной железы у детей (возможности эхографического исследования)

Джохри, Вишал

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика воспалительных заболеваний околоушной железы у детей (возможности эхографического исследования)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Джохри, Вишал Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика воспалительных заболеваний околоушной железы у детей (возможности эхографического исследования)

На правах рукописи

Джохри Вншал

ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ (ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

(Ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Н.Д.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Надточий А.Г. доктор медицинских наук, профессор Дьякова С В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков М.И. доктор медицинских наук, профессор Рогинский В.В.

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится "_"_2004 г. в"_" часов

на заседании диссертационного совета Д - 208.081.01 при Российском научном центре реннтгенрадиологии МЗ РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Политова Е.М.

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания больших слюнных желез у детей не являются редкостью: на их долю приходится 13 - 15% от всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. При этом у 85% больных воспалительные заболевания локализуются в околоушной железе. Неоднозначность клинической картины воспалительных заболеваний околоушных желез у детей порождает высокую частоту диагностических ошибок - до 30 - 50%.

В специальной отечественной и зарубежной литературе существует большое количество публикаций, касающихся эхографической оценки состояния околоушных желез, однако в большей своей части эти исследования касаются взрослого контингента больных. При этом основное внимание уделяется изучению диагностических возможностей ультразвукового исследования в распознавании острого и хронического сиаладенита (в том числе - паротита), сиалодохита, слюннокаменной болезни, абсцессов слюнных желез. Кроме того, достаточно подробно рассматривается ряд заболеваний слюнных желез, не встречающихся в детском возрасте (например, сиалозы, аутоиммунные поражения - болезнь Шегрена).

В то же время, вне поля зрения остается дифференциальная диагностика различных вариантов острого паротита. Лишь в единичных публикациях упоминается возможность выявления при ультразвуковом исследовании воспалительно измененных лимфатических узлов в околоушной железе (в основном - с реактивной гиперплазией). Соответственно, не определена структура воспалительных заболеваний околоушных желез у детей и частота встречаемости различных их вариантов.

РОСНАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Недостаточная изученность перечисленных вопросов побудило нас провести настоящее исследование, ведь от точности диагноза во многом зависит тактика лечения, решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства, прогноз заболевания и судьба больного ребенка.

Цель работы

Повышение качества диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей на основании уточнения эхоморфологических признаков этих заболеваний и определения места эхографического исследования в комплексе обследования данного контингента больных.

Задачи исследования

1 Изучить эхографические признаки различных вариантов паротита у

детей;

2.Изучить эхографические признаки различных вариантов воспалительных изменений лимфатических узлов в околоушной железе у детей;

3 Определить частоту встречаемости воспалительно измененных лимфатических узлов среди всех воспалительных заболеваний околоушных желез у детей;

4.0пределить частоту расхождений направительного и окончательного диагнозов при воспалительных заболеваниях околоушных желез у детей;

5.0пределить роль эхографического исследования в проведении дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей;

б.Определить место эхографического исследования в комплексе диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей.

7.Дать практические рекомендации по использованию эхографического исследования при обследовании детей с воспалительными заболеваниями околоушной железы.

Научная новизна

-Детально проанализированы эхографические признаки различных вариантов острого и хронического паротита;

-описаны эхографические признаки травматического и ретенционного паротита;

-определена частота встречаемости воспалительно измененных лимфатических узлов в структуре воспалительных заболеваний околоушной железы у детей;

-определена частота диагностических расхождений в группе больных паротитом и в группе пациентов с воспалительно измененными лимфатическими узлами в околоушной железе;

-определено значение эхографического исследования в проведении межгрупповой и внутригрупповой дифференциальной диагностики;

-определено место эхографического исследования в комплексе обследования детей с воспалительными заболеваниями околоушной железы;

Практическая ценность

Уточнение эхографической семиотики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей дает возможность повысить качество диагностики,

сократить продолжительность диагностического этапа и оптимизировать процесс лечения.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отдела детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС, отделения ультразвуковой диагностики ГКБ№50 и Научно-Практического Совета Медицинского управления Службы тыла МВД России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Материалы диссертации, доложены на Европейском Конгрессе Радиологов (Вена, 2004).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностическую практику Стоматологического Комплекса МГМСУ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа построена по общепринятой схеме, изложена на

......страницах, состоит из введения, 13 разделов, объединенных в 5-ти главах,

заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

состоящего из 161 публикаций отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики

Обследовано 228 пациентов в возрасте от 1,5 месяцев до 16 лет, проходивших лечение в поликлинике и стационаре кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Распределение больных по нозологическим формам, возрасту и полу представлено в таблице 1.

Все обследованные больные были разделены на 2 группы: группу больных различными вариантами паротита - 112 детей и группу пациентов с различными вариантами воспалительных изменений в лимфатических узлах -116 детей.

Эхографические исследования выполнялись на ультразвуковых диагностических аппаратах "Sonodiagnost-360" (Philips) и "Ultramark-9" (ATL) с использованием линейных датчиков с частотой 5,0 МГц.

Исследование всех пациентов проводилось в В-режиме, при этом выполнялись как первичные диагностические исследования, так и повторные исследования для определения динамики заболевания.

Эхографическое исследование проводилось в горизонтальном положении пациента: ребенок лежал на кушетке лицом вверх с подложенной под голову и плечи невысокой плотной подушкой, так, чтобы его голова была слегка

запрокинута. Это положение не создавало неудобств пациенту и обеспечивало хороший доступ для исследования околоушно-жевательной области.

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по нозологическим формам, возрасту и полу

Нозологическая форма Возрастная группа и пол пациента ИТОГО

До 3 лет 3-7 лет 7-12 лет 12-16лет

м д М Д м д м д

Острый вирусный паротит - - 2 1 5 3 - - 11

Хронический • паренхиматозный паротит 3 5 8 15 10 15 4 7 67

Лимфогенный паротит - - 4 2 5 4 - - 15

Травматический паротит - - 1 1 3 1 - - 6

Ретенционный паротит - - 5 3 4 1 - - 13

Острый серозный лимфаденит 1 2 3 5 6 7 3 4 31

Гнойный лимфаденит 2 2 3 3 5 8 2 3 28

Обострение хронического лимфаденита - - 3 2 5 4 4 5 23

Острая воспалительная гиперплазия лимфатических узлов 2 3 3 3 4 3 1 2 21

Хроническая воспалительная гиперплазия лимфатических узлов - - 1 1 4 3 2 2 13

ИТОГО 8 12 33 36 51 49 16 23 228

При эхографическом исследовании мы разделяли экран монитора на два поля (правое и левое) с выведением на них изображения соответствующих симметричных анатомических областей в одинаковых проекциях сканирования и при одинаковых физико-технических условиях - коэффициенте усиления отраженного сигнала (параметры TGC и GAIN). Это обеспечивало возможность объективного сравнения симметричных анатомических образований, упрощало выявление изменений и делало диагностику заболеваний более достоверной.

Эхографическое исследование всегда начиналось со сканирования обеих околоушно-жевательных областей в стандартных плоскостях, а при выявлении патологического участка, положение плоскостей сканирования выбиралось исходя из соображений получения максимальной информации о зоне изменений.

Всем пациентам проводилось общепринятое клиническое и лабораторное обследование, которое включало осмотр, сбор анамнеза, физикальное обследование, выполнение общего клинического анализа крови и мочи. По показаниям выполнялось исследование слюны.

29 пациентам с хроническим паренхиматозным паротитом была выполнена рентгеноконтрастная сиалография. 24 пациентам с воспалительными изменениями лимфатических узлов была выполнена диагностическая пункция с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Эти диагностические методы позволили верифицировать результаты эхографических исследований.

28 пациентов с гнойным лимфаденитом и 9 с лимфогенным паротитом были прооперированы и эхографические данные были верифицированы хирургически.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эхографическое исследование позволяет непосредственно оценить состояние паренхимы околоушной железы, ее стромы, протоков и лимфатических узлов. Это дает возможность констатировать факт наличия воспалительного поражения околоушной железы, идентифицировать заболевание, уточнить его стадию и выявить индивидуальные особенности его течения у каждого конкретного пациента.

Наиболее постоянными эхографическими признаками, позволяющими констатировать факт наличия паротита, являются: понижение эхогенности околоушной железы и увеличение ее размеров.

Выраженность отека околоушной железы при ее воспалении эхографически характеризуется степенью понижения эхогенности паренхимы, степенью увеличения размеров железы, выпуклостью наружного контура.

Общие клинические проявления паротита определяются не только выраженностью воспалительного процесса в железе, но и объемом пораженной части паренхимы (тотальное или частичное поражение) и характером этого поражения (диффузное или очаговое). То есть, обострение воспалительного процесса при частичном (а не тотальном) поражении железы может иметь стертую клиническую картину. Однако определение истинного объема поражения железы при физикальном исследовании затруднительно, тогда как при эхографическом исследовании это не является проблемой.

Давность существования паротита в известной степени коррелирует с выраженностью уплотнения стромы околоушной железы, стенок протоков и сосудов. Эхографически это проявляется появлением линейных включений высокой эхогенности.

Расширение протоков околоушных желез эхографически проявляется возможностью непосредственной визуализации выводного протока из-за его

дилятации и (или) уплотнения стенок, а также — наличия мелких анэхогенных структур в паренхиме железы, которые являются отображением кистовидных полостей по ходу внутрижелезистых протоков.

На существование белковых сгустков в протоках околоушных желез, как проявление нарушения продукции и секреции слюны, указывает наличие точечных эхогенных включений.

Среди 112 больных паротитом были выявлены: острый вирусный паротит - 11 больных (обследованы в периоде реконвалесценции), хронический паренхиматозный паротит - 67, лимфогенный паротит - 15, травматический паротит - 6, ретенционный паротит - 13.

При эхографическом исследовании больных, перенесших острый вирусный паротит, выявляется одностороннее или двухстороннее поражение околоушных желез (тотальное или частичное) диффузного или очагового характера, без уплотнения стромы железы и без расширения выводных протоков.

Такая комбинация эхографических признаков позволяет отличить острый вирусный паротит от хронического паренхиматозного паротита, для которого характерны не только понижение эхогенности паренхимы, но и фиброз стромы железы, и умеренное расширение протоков с уплотнением их стенок. Кроме того, при хроническом паренхиматозном паротите могут быть выявлены увеличенные до 4 - 6 мм лимфатические узлы околоушной железы с эхогенными включениями в центре.

Лимфогенный паротит представляет собой особый вариант воспалительного поражения околоушных желез. Анатомической основой развития лимфогенного паротита является то, что большая часть лимфатических узлов околоушно-жевательной области сосредоточена в околоушной железе. Поэтому, если течение лимфаденита осложняется развитием периаденита, то из-за расположения лимфатического узла именно в

околоушной железе, этот периаденит реализуется как воспаление железы -паротит. Для лимфогенного паротита характерно одностороннее поражение железы с тотальным или частичным вовлечением паренхимы и - обязательно -с наличием крупных (до 1,0 - 2,0 см в диаметре) анэхогенных лимфатических узлов с нечеткими контурами, окруженных перифокальным инфильтратом. При этой форме паротита изменения в паренхиме железы не сопровождаются уплотнением ее стромы и расширением выводных протоков. То есть, изменения в железе соответствуют острому паротиту.

Понятие "травматический паротит" не является общепринятым, однако среди обследованных нами больных было 6 пациентов (4 мальчика и 2 девочки), у которых свойственные паротиту клинические и эхографические признаки возникли после тупой травмы (ушиба) околоушно-жевательной области. У этих больных наряду с образованием отграниченной гематомы развивались локальные или диффузные изменения паренхимы, эхографические проявления которых напоминают острый паротит. Однако наличие анамнестических указаний на предшествующую травму, односторонность поражения, отсутствие повышения температуры тела и ряд других клинических признаков позволяют отличить эти изменения от острого паротита.

Длительность существования этих изменений в паренхиме железы (более 2-3 недель) и их более медленная динамика по сравнению с динамикой гематомы, дают основание считать их именно паротитом, а не проявлением отека железы.

Понятие "ретенционный паротит" так же не является общепризнанным. Однако у 13 из обследованных нами больных (9 мальчиков и 4 девочки) был выявлен односторонний паротит, возникший из-за нарушения проходимости протока околоушной железы. Причинами нарушения проходимости протоков явилось их сдавление при инфильтрате (4 больных) или абсцессе (3 больных) щечной области, при инфильтрате жирового комка Биша (2 больных),

перифокальном инфильтрате при рваных или резаных ранах щечной и околоушно-жевательной области (4 пациентов).

Эхографическая картина ретенционного паротита достаточно характерна: изменения локализуются лишь в одной железе с тотальным диффузным понижением эхогенности паренхимы без уплотнения стромы железы. У всех больных наблюдается расширение выводного протока - либо на всем его протяжении, либо в его проксимальной части (до входа протока в инфильтрат).

При эффективном лечении основного воспалительного заболевания для ретенционного паротита характерна выраженная положительная динамика, проявляющаяся уменьшением размеров железы, нормализацией ее эхогенности и уменьшением ширины выводного протока. Уплотнение стенок выводных протоков появляется лишь к исходу первой недели заболевания и не наблюдается в более ранние сроки благодаря стремительности развития изменений в околоушной железе.

Кроме того, при наличии ретенционного паротита эхографическое исследование позволяет уточнить топографию и стадию воспалительного процесса, оценить глубину и характер повреждения мягких тканей при открытых ранах лица.

Попадание инфекции в лимфатические узлы далеко не всегда вызывает их реальное воспаление - лимфаденит, для которого морфологически характерны гиперемия, выраженный отек и воспалительная лейкоцитарная инфильтрация лимфатического узла. В значительной части случаев возникает ответная реакция лимфатического узла в виде гиперплазии, которая морфологически проявляется умеренной гиперемией узла и пролиферацией зрелых клеточных элементов лимфоидного ряда. Именно эта реакция обеспечивает выполнение лимфатическими узлами барьерной функции. В зависимости от длительности поступления инфекции, а также - от соотношения

вирулентности флоры и адекватности реакции иммунной системы, воспалительная гиперплазия лимфатических узлов может быть острой или хронической.

Согласно общепринятым классификациям воспаление лимфатических узлов (в том числе и в околоушных железах) может протекать в варианте острого серозного лимфаденита, гнойного лимфаденита, хронического лимфаденита и обострения хронического лимфаденита. Однако поскольку для хронического лимфаденита морфологически свойственны не столько явления гиперемии, отека и воспалительной лейкоцитарной инфильтрации лимфатического узла, сколько гиперплазия его лимфоидных элементов и пролиферация соединительной ткани, то логичнее отнести его к воспалительной гиперплазии лимфатического узла.

На основании эхо графического исследования 116 пациентов определены наиболее важные с диагностической точки зрения параметры состояния лимфатических узлов: количество измененных лимфатических узлов в околоушной железе; соотношение размеров наибольшего и наименьшего лимфатических узлов; пропорции наиболее измененного лимфатического узла (Ц/Б соотношение) и наибольший его размер; его эхогенность, четкость контуров и наличие включений; устойчивость лимфатического узла при компрессии; наличие явлений периаденита.

Систематизация этих параметров позволила выявить общие признаки (позволяющие трактовать имеющиеся изменения как поражение именно лимфатических узлов) и частные признаки (свойственные каждому определенному варианту воспалительного поражения лимфатических узлов).

В целом, для воспалительно-измененных лимфатических узлов околоушных желез (без учета характера и выраженности воспалительного процесса) были характерны: множественность поражения (у 91,4% больных

обнаруживалось от 2 до 5 узлов) и низкая эхогепность паренхимы лимфатических (анэхогенная у 60,3% больных и гипоэхогенная у 39,7%).

Для острого серозного лимфаденита в околоушной железе (31 больной) были характерны следующие эхографические проявления: в воспалительный процесс вовлекалось максимальное число лимфатических узлов - до 4 - 5 и более (61,3% больных). При этом наблюдалась, значительная вариабельность размеров измененных лимфатических узлов околоушной железы: размеры наибольшего и наименьшего из них различались в 2 - 3 и более раза (83,9%).

Наиболее измененные лимфатические узлы были увеличены до 1,5 - 2,5 см (77,4%), анэхогенны (77,4%), имели четкие (71%) и ровные (90,3%) контуры и овальную форму с пропорциями (Ц/З соотношение) 1,5 - 2,0 (67,7%). При компрессии эти резко увеличенные анэхогенные лимфатические узлы были более устойчивы (100% больных), чем окружающие их ткани, что позволило подтвердить их тканевую структуру (несмотря на их анэхогенность) и отвергнуть наличие гнойного расплавления.

Почти у половины больных (45,2%) при остром серозном лимфадените наблюдались явления периаденита, выраженность которых была различной - от нечеткости контуров лимфатического узла и увеличения расстояния между лимфатическим узлом и капсулой железы до очагового лимфогенного паротита.

Для гнойного лимфаденита в околоушной железе (28 больных) были характерны следующие эхографические проявления: в воспалительный процесс были вовлечены от 2 до 5 лимфатических узлов (85,8% больных). При этом наблюдалась значительная вариабельность размеров лимфатических узлов околоушной железы: размеры наибольшего и наименьшего из пораженных лимфатических узлов различались в 2 - 3 раза у 83,9% пациентов.

У 82,2% больных наиболее измененные лимфатические узлы были увеличены до 1,0 - 2,0 см. (При этом у 53,6% больных размеры узлов достигали 1,5 - 2,0 см). Измененные лимфатические узлы имели преимущественно

нечеткие контуры (53,6%) и были анэхогенными (75%). Выявленная в 25% наблюдений гипоэхогенность лимфатических узлов при гнойном лимфадените была связана с наличием густого гноя.

Типичными для гнойного лимфаденита были лимфатические узлы с пропорциями вытянутого овала: 1/5 соотношение в 57,1% наблюдений составляло 2,0 - 2,5. Однако у 42,9% больных при частичном расплавлении лимфатического узла наблюдалась более округленная овальность узлов с пропорцией 1,5 - 2,0.

Компрессионная проба при гнойном лимфадените была положительна в 67,9% наблюдений. Однако ее результат может быть отрицательным при частичном расплавлении лимфатического узла, что было выявлено у 32,1% больных. У 57,1% больных гнойным лимфаденитом выявлялись признаки периаденита различной выраженности.

Для обострения хронического лимфаденита (23 пациента) в околоушной железе были характерны следующие эхографические признаки: в воспалительный процесс были вовлечены от 2 до 5 лимфатических узлов. При этом наблюдалась относительно небольшая вариабельность их размеров: размеры наибольшего и наименьшего из пораженных лимфатических узлов различались в 1,5 - 2,0 раза у 65,3% больных. У 21,7% больных этот показатель находился в диапазоне от 1,0 до 1,5. У 87% больных величина наиболее измененных лимфатических узлов не превышала 1,5 см. Измененные лимфатические узлы имели преимущественно четкие контуры (91,3%) и были анэхогенными (69,5%).

Во всех наблюдениях при обострении хронического лимфаденита в лимфатических узлах выявлялись эхогенные включения: в центральном отделе - у 73,9% пациентов и в воротах - 26,1%. Именно наличие этих включений и столь характерное их расположение является признаком, позволяющим различить хроническое и острое воспаление лимфатического узла.

Типичными для обострения хронического лимфаденита были лимфатические узлы вытянуто овальной формы: соотношение в 47,8% случаев составляло 2,0 - 2,5, а в 17,4% наблюдений -даже превышало 2,5.

Компрессионная проба при обострении хронического лимфаденита во всех случаях была отрицательной - демонстрировала устойчивость лимфатических узлов. Явления периаденита при обострении хронического лимфаденита встречались лишь у 13% больных.

Для острой воспалительной гиперплазии лимфатических узлов в околоушной железе (21 пациент) были характерны следующие эхографические проявления: в воспалительный процесс вовлекалось максимальное число лимфатических узлов - до 4 - 5 и более (66,7% больных). При этом наблюдалась относительно небольшая вариабельность размеров лимфатических узлов околоушной железы: у 71,4% пациентов размеры наибольшего и наименьшего из пораженных лимфатических узлов у всех больных различаются не более чем в 2 раза. Наиболее измененные лимфатические узлы при острой воспалительной гиперплазии были увеличены до 1 см (57,2%) или 1,5 см (42,8%), гипоэхогенны (71,4%), имели четкие (100%) и ровные (85,7%) контуры, вытянуто овальную форму с пропорциями (Ь^ соотношение) 2,0 - 2,5 (76,2%), устойчивы при компрессии (80,9%) и не содержали эхогенных включений в паренхиме. Явления периаденита отсутствали даже при наличии крупных (до 1,5 см) лимфатических узлов.

Для хронической воспалительной гиперплазии лимфатических узлов в околоушной железе (13 пациентов) характерны следующие эхо графические проявления: в воспалительный процесс вовлекается небольшое число лимфатических узлов - до 2 - 3 (61,5% больных). При этом наблюдается относительно маловыраженная вариабельность размеров лимфатических узлов: размеры наибольшего и наименьшего из пораженных лимфатических узлов у

всех больных различаются не более чем в 2.раза. Наиболее измененные лимфатические узлы при хронической воспалительной гиперплазии увеличены до 1 см (76,9%), гипоэхогенны (69,2%), имеют четкие (100%) и ровные (84,6%) контуры, вытянуто овальную форму с пропорциями соотношение) 2,0 - 2,5 и более (92,3%). Во всех случаях лимфатические узлы устойчивы при компрессии и имеют линейные или компактно расположенные в центральном отделе или воротах включения средней эхогенности. Явления периаденита отсутствуют даже при наличии крупных лимфатических узлов.

В результате применения эхографического исследования при обследовании детей с воспалительными заболеваниями околоушных желез первоначальный диагноз был изменен у 52,6% пациентов. При этом у больных с паротитом диагностические расхождения были выявлены в 76,8% случаев, а у пациентов с воспалительными изменениями лимфатических узлов - в 29,3%.

Выявлено, что половина (50,9%.) среди всех больных с воспалительными заболеваниями околоушной железы, имели не паротит, а воспалительные изменения в лимфатических узлах. При этом клинически острые воспалительные процессы в лимфатических узлах были выявлены у 45,2% пациентов с воспалительными заболеваниями околоушной железы.

Выявлено также, что наибольшая частота диагностических расхождений (81,9%) наблюдалась при направительном диагнозе "острый паротит": в половине случаев за острый паротит были приняты воспалительные изменения лимфатических узлов околоушной железы.

Таким образом, применение эхографического исследования позволило значительно изменить существовавшие представления о спектре воспалительных заболеваний околоушных желез, а также - о частоте

встречаемости различных вариантов паротита и воспалительных изменений в лимфатических узлах околоушных желез.

ВЫВОДЫ

1.Спектр воспалительных заболеваний околоушных желез у детей разнообразен, и неоднороден. В группу "Паротит" входят различные по клиническому течению и этиологии заболевания' (острые и хронические, вирусные и бактериальные, лимфогенного, травматического происхождения, а также - связанные с ретенцией слюны), объединенные наличием изменений паренхимы, стромы и протоков. В группу "Воспалительные изменения лимфатических узлов" входят лимфаденит (острый серозный, гнойный, обострение хронического) и воспалительная гиперплазия лимфатических узлов (острая и хроническая).

2.Эхографическое исследование, позволяя изучить состояние паренхимы, стромы, протоков и увеличенных лимфатических узлов околоушных желез, дает возможность идентифицировать заболевание, с высокой достоверностью провести межгрупповую и внутригрупповую дифференциальную диагностику и определить индивидуальные особенности патологического процесса.

3.Частота расхождений направительного и окончательного диагнозов при воспалительных заболеваниях околоушных желез у детей достигала 52,6%. При этом, среди всех случаев диагностических расхождений, у 45,8% больных диагноз был уточнен в пределах собственной диагностической группы, а у 54,2% пациентов было выявлено заболевание другой диагностической группы.

4.В группе больных, направленных на обследование с предполагаемым диагнозом "паротит", диагностические расхождения были выявлены у 76,8% пациентов: у 27,7% пациентов была уточнена форма паротита, а у 49,1% -паротит имитировался воспалительными изменениями лимфатических узлов околоушной железы.

5.В группе больных, направленных на обследование по поводу лимфаденита, направительный диагноз был изменен у 29,3% пациентов: у 8,6% пациентов был выявлен паротит, а у 20,7% - был уточнен вариант воспалительного изменения лимфатических узлов.

6.При обследовании детей с воспалительными' заболеваниями околоушно-жевательной области, эхографическое исследование должно быть непременной составляющей диагностического комплекса и выполняться в числе первоочередных методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При поступлении пациентов с клиническими признаками наличия воспалительного заболевания околоушной железы, эхографическое исследование должно быть обязательным участником диагностического процесса и выполняться на этапе первичной диагностики.

изображения симметричных желез в одинаковых проекционных условиях и с одинаковым коэффициентом усиления отраженного сигнала (параметры TGC и GAIN).

3.При анализе эхографического изображения необходимо оценить состояние паренхимы, стромы, протоков и лимфатических узлов околоушных желез для разграничения воспалительных заболеваний собственно околоушной железы (различные варианты паротита) и воспалительных изменений лимфатических узлов в околоушной железе.

4.Тщательный учет клинических данных и самостоятельный целенаправленный сбор анамнеза позволяет более достоверно трактовать эхографическую картину и повышает точность дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вишал Джохри, А.Г.Надточий. Стандартизация применения методов лучевой диагностики при хроническом паренхиматозном паротите у детей. // В кн.: "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных". Материалы второго российского научного форума "Радиология-200Г. - М,"Авиаиздат", 2001. - С.45 - 46.

2. Надточий А.Г., Джохри В., Костадинова В.Н., Спориус Р.М., Инанеишвили М.Г. Паротит и его клинические имитаторы: возможности ультразвуковой

дифференциальной диагностики. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2002, №3. - с. 50-57.

3. Джохри Вишал, А.Г.Надточий. Асимметрия жевательных мышц: заболевание или симптом? // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2002, №3. - с. 97.

4. Надточий А.Г., Джохри Вишал, Костадинова В.Н., Спориус Р.М., Инанеишвили М.Г., Боярина Н.И. Эхографическое исследование околоушно-жевательной области у детей. // В кн:. Российский научный форум с международным участием: "Стоматология-нового тысячелетия". - М.:2002. -с. 180.

5. Тезисы в сборнике РМАПО - у Пыкова М.И. (сент. - окт. 2002)

6. A.Nadtochiy, Yu.Sadikov, Yu.Litvinova, VJohri. Ultrasound differential diagnostics of parotitis and its clinical imitators in children. European Radiology, February 2004, vol.14, suppl.l.- (B-065).

Подписано в печать 25.02.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 48

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 ■^^^Ыокй lcentre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

5 10 4

Оглавление диссертации Джохри, Вишал :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1.История вопроса и общие положения.

1.2.Нормальная эхоанатомия околоушно-жевательной области

1.3. Вопросы клинической и эхографической диагностики заболеваний слюнных желез

1.4. Эхографическое изучение лимфатических узлов лица и шеи.

Глава 2. Материалы и методы

Результаты собственных исследований

Глава 3. Паротит.

3.1. Острый вирусный паротит

3.2. Хронический паренхиматозный паротит.

3.3. Лимфогенный паротит

3.4. Травматический паротит.

3.5. Ретенционный паротит

Глава 4. Воспалительные изменения лимфатических узлов в околоушной железе.

4.1. Общие закономерности

4.2. Лимфаденит.

4.2.1. Острый серозный лимфаденит.

4.2.2. Гнойный лимфаденит.

4.2.3. Обострение хронического лимфаденита

4.3. Воспалительная гиперплазия лимфатических узлов.

4.3.1. Острая воспалительная гиперплазия.

4.3.2. Хроническая воспалительная гиперплазия (хронический лимфаденит).

Глава 5. Вклад эхографического исследования в диагностику воспалительных заболеваний околоушной железы у детей.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Джохри, Вишал, автореферат

Актуальность проблемы.

В специальной отечественной и зарубежной литературе существует большое количество публикаций, касающихся эхогра-фической оценки состояния околоушных желез, однако в большей своей части эти исследования касаются взрослого контингента больных. При этом основное внимание уделяется изучению диагностических возможностей ультразвукового исследования в распознавании острого и хронического сиаладенита (в том числе - паротита), сиалодохита, слюннокаменной болезни, абсцессов слюнных желез. Кроме того, достаточно подробно рассматривается ряд заболеваний слюнных желез, не встречающихся в детском возрасте (например, сиалозы, аутоиммунные поражения -болезнь Шегрена).

Цель работы

Повышение качества диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей на основании уточнения эхо-морфологических признаков этих заболеваний и определения места эхографического исследования в комплексе обследования данного контингента больных.

Задачи исследования

1.Изучить эхографические признаки различных вариантов паротита у детей;

3.Определить частоту встречаемости воспалительно измененных лимфатических узлов среди всех воспалительных заболеваний околоушных желез у детей;

4.Определить частоту расхождений направительного и окончательного диагнозов при воспалительных заболеваниях околоушных желез у детей;

5.Определить роль эхографического исследования в проведении дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей;

6.Определить место эхографического исследования в комплексе диагностики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей.

7.Дать практические рекомендации по использованию эхо-графического исследования при обследовании детей с воспалительными заболеваниями околоушной железы.

Научная новизна

-Детально проанализированы эхографические признаки различных вариантов острого и хронического паротита;

-описаны эхографические признаки травматического и ре-тенционного паротита;

Практическая ценность

Уточнение эхографической семиотики воспалительных заболеваний околоушной железы у детей дает возможность повысить качество диагностики, сократить продолжительность диагностического этапа и оптимизировать процесс лечения.

Апробация результатов исследования

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Материалы диссертации доложены на Европейском Конгрессе Радиологов (Вена, 2004).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Главного Клинического Госпитале МВД России, Стоматологического Комплекса МГМСУ, в отделение УЗД ГКБ № 50, в ЦНИИ Стоматологии, а также в учебной процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа построена по общепринятой схеме, изложена на 158 страницах, состоит из введения, 13 разделов, объединенных в 5-ти главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 170 публикаций отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 59 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика воспалительных заболеваний околоушной железы у детей (возможности эхографического исследования)"

выводы

1. Спектр воспалительных заболеваний околоушных желез у детей разнообразен и неоднороден. В группу "Паротит" входят различные по клиническому течению и этиологии заболевания (острые и хронические, вирусные и бактериальные, лимфогенно-го, травматического происхождения, а также - связанные с ретенцией слюны), объединенные наличием изменений паренхимы, стромы и протоков. В группу "Воспалительные изменения лимфатических узлов" входят лимфаденит (острый серозный, гнойный, обострение хронического) и воспалительная гиперплазия лимфатических узлов (острая и хроническая).

2 .Эхографическое исследование, позволяя изучить состояние паренхимы, стромы, протоков и увеличенных лимфатических узлов околоушных желез, дает возможность идентифицировать заболевание, с высокой достоверностью провести межгрупповую и внутригрупповую дифференциальную диагностику и определить индивидуальные особенности патологического процесса.

3. Частота расхождений направительного и окончательного диагнозов при воспалительных заболеваниях околоушных желез у детей достигала 52,6%. При этом, среди всех случаев диагностических расхождений, у 45,8% больных диагноз был уточнен в пределах собственной диагностической группы, а у 54,2% пациентов было выявлено заболевание другой диагностической группы.

4. В группе больных, направленных на обследование с предполагаемым диагнозом "паротит", диагностические расхождения были выявлены у 76,8% пациентов: у 27,7% пациентов была уточнена форма паротита, а у 49,1% - паротит имитировался воспалительными изменениями лимфатических узлов околоушной железы.

5. В группе больных, направленных на обследование по поводу лимфаденита, направительный диагноз был изменен у 29,3% пациентов: у 8,6% пациентов был выявлен паротит, а у 20,7% - был уточнен вариант воспалительного изменения лимфатических узлов.

6. При обследовании детей с воспалительными заболеваниями околоушно-жевательной области, эхографическое исследование должно быть непременной составляющей диагностического комплекса и выполняться в числе первоочередных методов диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При поступлении пациентов с клиническими признаками наличия воспалительного заболевания околоушной железы, эхо-графическое исследование должно быть обязательным участником диагностического процесса и выполняться на этапе первичной диагностики.

2.Эхографическое исследование околоушной железы у детей проводится в горизонтальном положении пациента со слегка запрокинутой головой. При этом целесообразно пользоваться линейными датчиками 5,0 - 7,5 - 9,0 МГц, а экран монитора разделить в режиме "двойного окна" для получения изображения симметричных желез в одинаковых проекционных условиях и с одинаковым коэффициентом усиления отраженного сигнала (параметры TGC и GAIN).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Джохри, Вишал

1. Абрамов В.А. Слюннокаменная болезнь поднижнечелю-стных слюнных желез у детей.: Дис. к.м.н. М.,1992. - 113с.

2. Аляви Ф.Л. Диагностические ошибки при ультразвуковом исследовании. //Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей: Матер. Всесо-юзн. научн. конф.-М.: Интерпракс.,1990.-с.110-111.

3. Аляви Ф.Л., Дусмуратов A.M., Ильясов Ш.Ш. Эхография в выявлении заболеваний шеи при массовых профилактических обследованиях населения. //Сов. медицина.-1991,- N 4.- с. 77-78.

4. Афанасьев В.В. Сиалоаденит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение). М.: Полипресс, 1995. - 90 с.

5. Бажанов H.H., Сенчилов О.И. Ультразвуковая диагностика в стоматологии. //VIII Всесоюз. съезд стоматол.: Тез. Т.2. -М.,1987.- с. 159-161.

6. Богин Ю.Н., Ромачева И.Ф., Нахутина Э.М. Биолокационная диагностика заболеваний околоушных и подчелюстных слюнных желез. //Стоматология.-1971,- N 2,- с.27-31.

7. Воложин А.И., Агапов B.C., Сашкина Т.И. и соавт. Осложненное течение острого воспалительного процесса. Ранняя диагностика и принципы лечения // Стоматология. 1995. - №1. -с.34 - 37.

8. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции. М.: Медицина, 1995. -100 с.

9. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей /Под ред. В.В.Рогинского. М.: Детстомиздат, 1998,-272 е.: ил.

10. Ю.Денисов А.Б. Типовые формы патологии слюнных желез. -М.: ММСИ, 1993.- 121 с.

11. Денисов А.Б. Слюнные железы. Слюна. М.: МГМСУ, 2000. - 246 с.

12. Детская ультразвуковая диагностика / Под ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. М.:Видар, 2001. - 668 е.: ил.

13. Добромыслова Н. А., Матина В.Н., Лапекин C.B. Комплексная лучевая диагностика заболеваний околоушных слюнных желез. //Вести.рентгенол. и радиол.-1990.- N 5-6,- с.43-44.

14. Добромыслова H.A. Комплексное рентгенорадиологиче-ское и ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний околоушных слюнных желез.: Дис. к.м.н.- С.-Пб.,1991.- 177 с.

15. Добромыслова H.A. Лучевая Диагностика новообразования слюнных желез. //Вопр. онкол.-2000; 46(4): 472-6.

16. Доценко А.Н., Афанасьев В.В., Налиткин A.A. Радионуклид-ное сканирование и радиосцинтиграфия слюнных желез. //Мед.радиол. -1985.- N 12,- с. 69-74.

17. Дусмуратов A.M. Методика внутриротовой эхографии. //Стоматология. -1986,- Т. 65, N 3. с. 36-39.

18. Ильясов Ш.Ш. Термография и эхография в комплексной диагностике опухолей шеи.: Дис. к.м.н. Ташкент, 1989. - 184 с.

19. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ Под ред.В.В.Митькова. IV том. М.: Видар, 1997. -388 е.: ил.

20. Кулль М. Некоторые инструментальные методы диагностики и лечения в Тартуской клинике уха, горла и носа. //85 лет преподавания болезней уха, горла и носа в Тартусском университете (1905-1990): Сб.ст. / Под ред. Э.Вассара. Тарту,1990.-с. 59-62.

21. Мирзамахмудов M. Ультразвуковая диагностика воспалительных процессов и опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области. //Стоматология.-1975.- N 3,- с.32-36.

22. Москаленко Г.Н. Хронический паренхиматозный паротит у детей. Дис. .к.м.н. М. ,1984.- 179 с.

23. Надточий А.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваниймягких тканей лица и шеи у детей: дисс.докт. мед. наук. М.:1995.-244 с.

24. Надточий А.Г., Дьякова C.B., Данилычева Е.Б., Васильева М.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний мягких тканей лица и шеи у детей / Методические рекомендации.- М., 1997.-43с.

25. Надточий А.Г. Эхографическое исследование челюстно-лицевой области у детей: III. Острый лимфаденит. Ультразвуковая диагностика, 2000. 4. - с.98-103.

26. Нахутина Э.М. Ультразвук в диагностике заболеваний слюнных желез. Дис.к.м.н,- М.,1974.-200 с.

27. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В. и др. Заболевания и повреждения слюнных желез. -М.:Медицина, 1987,- 240 с.

28. Рыбалов O.B. Клиника, диагностика, лечение и профилактика острого и хронического сиалоаденитов у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1987. -42 с.

29. Пачес А.И., Шенталь В.В., Любаев В.Л. и др. Принципы диагностики злокачественных опухолей головы и шеи. //Диагностика злокачественных новообразований: Итоги научн. конф. М., 1988.-с.218-220.

30. Саидкаримова У.А., Сенчилов О.И. Эхография в диагностике сиалозов. //Матер. I съезда стоматологов и зубных врачей Азербайджана. Баку, 1989. - с. 158-159.

31. Сенчилов О.И. Применение ультразвуковой диагностики в хирургической стоматологии. //Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии,- М., 1986. с.98-100.

32. Сенчилов О.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез. Дис.к.м.н. М. ,1991.-141 с.

33. Сенчилов О.И., Саидкаримова У.А. Ультразвуковая диагностика сиалозов у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. //Матер.IV Всесоюзн.съезда гастроэнтероло-гов.-М.-Л., 1990.-т. 11 .-с.708-709.

34. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии / Под ред. И.В.Дворяковского и О.А.Беляевой. М.: ПРОФИТ, 1997. -238 е.: ил.

35. Фазылов A.A. Современные возможности и перспективы применения ультразвука для исследования мягких тканей и паренхиматозных органов. //Ультразвук в физиологии и медицине: Тез. докл.1 научн.конф,- Ростов-на-Дону, 1972.- Т.2. с.74-75.

36. Зв.Фазылов A.A. Ультразвуковые гибкие эхо-зонды и перспективы их применения в онкологической практике. //Мед.техника. -1979,- N2,- с. 37-39.

37. ЗЭ.Фазылов A.A., Байматова Б.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез. //Стоматология. 1989.- N1,-с.43-45.

38. Фазылов A.A., Дусмуратов A.M. Опыт применения гибких эхозондов в ультразвуковой диагностике опухолей полости рта. //Мед. техн.-1986. N2. с.48-50.

39. Федоров A.B. Роль ультразвукового метода исследования в комплексной диагностике опухолей головы и шеи. //Материалы XII Всесозн. съезда рентгенологов и радиологов (12-17 ноября 1990 г., Л.)- Вестн.рентгенол.и радио л.-1990,- N'5-6.- с. 42-43.

40. Цурупа Д.И. Клиническое применение ультразвукового диагностического аппарата УЗД-4. //Новости мед.техники.-1963. N 3.-С.67-73.

41. Чубарова Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики метастазов в лимфатические узлы и внеорганных опухолей шеи.: Дис. к.м.н. М. ,1988.-156 с.

42. Чубарова Н.В. Ультразвуковая диагностика непальпи-руемых поверхностно расположенных лимфатических узлов, пораженных метастазами. //Матер.XII Всесоюзн. съезда рентгенол.

43. Лучевая диагностика).- Вести.рентгенол. и радиол.-1990.- N5-6.-с. 43.

44. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челю-стно-лицевой области и шеи. М.:Медицина,1985,- 352 с.

45. Юдин Л.А., Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез. М.: ВИДАР, 1995. - 120 с.

46. Ahuja A., Ying М., King W. et al. A practical approach to ultrasound of cervical lymph nodes. //J-Laryngol-Otol.-1997 Mar; 111(3): 245-56.

47. Aluffi P., Fonio .N., Gandini G. et al. Eco-color-doppler nella diagnostica delle masse parotidee. Doppler-color ultrasonography in the diagnosis of parotid tumors. //Acta-Otorhinolaryngol-ltal.-1997 Feb; 17(1): 52-7.

48. Anderegg A. Echography of superficial structures. //Schweiz Med Wochenschr Suppl.-1988. y. 25. - p. 43-50.

49. Anderegg A. Echography of the soft tissues of the neck. //Ther Umsch.- 1989.- v.46, N3.- p. 178-84.

50. Angelelli G., Favia G., Macarini L. at all. Echography in the study of sialolithiasis. //Radiol.Med (Torino). 1990.-V.79, N 3. - p. 220-3.

51. Armilotta M., Cammisa M., Specchiulli G. Present role of diagnostic imaging in the study of extensive pathology of the parotid gland. //Radiol Med (Torino).- 1986.-v.72, N 5.-p. 291-6.

52. Assa A., Scheffer P. The value of comparison of echography and and sialotomography in the preoperative evaluation of parotid tumors.//Rev Stomatol Chir Maxillofac.-1988.-v.89, N 3.-p.135-41.

53. Baatenburg-de Jong-R.J., Rongen R.J., De-JongP.C. et al. Screening for lymph nodes in the neck with ultrasound. //Clin Oto-laryngol.-1988.-v.13, N 1,- p. 5-9.

54. Baatenburg-de Jong-R.J., Rongen R.J., Lameris J.S. et al. Metastatic neck disease. Palpation vs ultrasound examination. //Arch Otolaringol Head Neck Surg. -1989.- v. 115, N 6.-p.689-90.

55. Bohndorf K., Lonnecken I., Zanella F., Lanfermann L. Der Wert von Sonographie und Sialographie in der Diagnostik von Speichel drusenerkrankungen. ROFO. 1987,- v.147, N 3.-p.288-93.

56. Bradus R.J., Hybarger P., Gooding G.A. Parotid gland:US findings in Sjogren's syndrome, work in progress. //Radiology.-1988.-v. 169, N3.- p. 749-51.

57. BrinkmannG., BrixF., Beigel A. Sonographie, Computer-und Kernspintomographie bei Weichteilprozessen im Kopf-Hals-Bere-ich. //Rontgenblatter.-1990.- v.43, N 2,- p. 58-64.

58. Buckland J.R., Manjaly G. Violaris N. et al. Ultrasound-guided cutting-needle biopsy of the parotid gland.// J-Laryngol-Otol.-1999 Nov; 113(11): 988-92.

59. Casolino D., Cal.iceti U., Ghigi G. et al. Role of ultrasound in the study of laterocervical metastases. //Acta Otorhi-nolaryngol. Ital.-1989.-V.9, N 1,- p. 33-40.

60. Chang D.B., Yuan A., Yu C.J. et al. Differentiation of benign and malignant cervical lymph nodes with color Doppler sonography. //AJR-Am-J-Roentgenol.-1994 Apr; 162(4): 965-8.

61. Choi M.Y., Lee J.W., Jang K.J. Distinction between benign and malignant causes of cervical, axillary, and inguinal lymphade-nopathy: value of Doppler spectral waveform analysis. //AJR-Am-J-Roentgenol.-1995 Oct; 165(4): 981-4.

62. Conn I., Wiesenfield D., Ferguson M. The anatomy of the facial nerve in relation to CT/sialography of parotid gland. //Brit. J. Radiol.- 1983,- v.56, N 672. p. 901-905.

63. Corr P., Vaithilingum M., Thejpal R et al. Parotid MALT lymphoma in HIV infected children. //J-Ultrasound-Med.-1997 Sep; 16(9): 615-7.

64. Duncavage J.A., UngerJ.M., Toohill R.J. Diagnostic techniques in head and neck cancer//Otolaryngol. Clin. North Am.- 1985. -v. 18, N 3. p. 421-31.

65. Eichhorn T., Schroeder H.G., Glanz H. et al. Die Rolle der Sonographie bei der posttherapeutischen Kontrolle von Tumoren im KopfHals-Bereich. //HNO.-1987. v.35, N 11. - p.462-7.

66. Eichhorn T., Schroeder H.G., Glanz H. et al. Histolo-gisch kontrollierter Vergleich von Palpation und Sonographie bei der Diagnose von Halslymphknotenmetastasen. //Laryngol.Rhinol. Otol. (Stuttg).- 1987. v.66, N 5. - p. 266-74.

67. Fernandez-Martinez A., Gutierrez-Cabello F., Jimenez-Alonso J. et al. // Diagnostico por ultrasonidos de los tumores de las glandulas salivares. Ultrasound diagnosis of salivary gland tumors. //An-Med-lnterna.-1997 Mar; 14(3): 119-24.

68. Fina A., Chiaravalle G., Pettini P.L. et al. Integrated instrumental diagnosis in salivary gland pathology. //Minerva Stomatol. -1990.-v.39.N3.-p.213-8.

69. Gademann G., Haels J., Konig R. et al. Kernspintomographisches Staging von Tumoren der Mundhohle, des Oro- und Hypop-harynx sowie des Larynx. Vergleich mit Computertomographie und Somographie. //ROFO. 1986. - v.145.- N 5. - p.503-9.

70. Garcia C.J., Flores P.A., Arce J.D. et a\. Ultrasonography in the study of salivary gland lesions in children. //Pediatr-Radiol.-1998 Jun; 28(6): 418-25.

71. Gardellin G., Perin B., Lunghi F. et al. "Umbilicate" aspect of some lateral cervical adenomegalies. A possible sign of benign characterization?//Radiol.Med.(Torino).-1986.-v. 72, N 3.-p. 128-30.

72. Gardellin G., Perin B., Lunghi F. et al. Preoperative ultrasonic diagnosis of metastasis to the cervical lymph nodes from otorhi-nolaryngeal neoplasms. //Radiol. Med. (Torino).-1985,- v.71, N 12,- p. 865-7.

73. Garrido A., Humphrey G., Squire R.S., Nishikawa H. Sia-loblastoma. //Br-J-Plast-Surg.-2000 Dec; 53(8): 697-9.

74. Gonczi J., Goblyos P., Csokonai L. et al. Role of ultrasonography in the differential diagnostics of neck masses.

75. RontAnblatter.- ¡988. v.41, N 11. - p. 452-7.

76. Goto T.K., Yoshiura K., Nakayama E. et al. The combined use of US and MR imaging for the diagnosis of masses in the parotid region. //Acta-Radiol.-2001 Jan; 42(1): 88-95.

77. Gozzi G., Bellis G.B., de-Morpurgo P.L. et al. Sialog-raphy, echography and computerized tomography in the study of the parotid region. //Radiol Med. (Torino).- 1985,-V.71. N 11.-p.752-6.

78. Grasl M.C., Neuwirth-Riedl K., Gritzmann N.et al. Wer-tigkeit sonomorphologischer Kriterien bei der Identifikation re-gionarer Metastasen von Plattenepithelkarzinomen des HNO-Bereic-hes. //HNO.-1989.- v.37. N 8,- p. 333-7.

79. Gritzmann N. Sonography of the salivary glands. // Am. J. Roentgenol. -1989. -v.153, N1,- p.161-6.

80. Gritzmann N. Zur Diagnostik von Speicheldrusenlipomen. //ROFO. -1989. -V. 151, N4.-p.419-22.

81. Gritzmann N. Czembirek H., Hajek P. et al. Sonograp-hie bei cervicalen Lymphknotenmetastasen. //Radiologe -1987. -v.27, N 3. -p. 118-22.

82. Gritzmann N. Czembirek H., Hajek P. et al. Sonograp-hische Halsanatomie und ihre Redeutung beim Lymphknotenstaging von Kopf-Hals-Malignomen. //ROFO. -1987. v. 146, N 1. - p.1-7.

83. Gritzmann N. Hajek P., Karnel F. et al. Sonography in salivary calculi-indications and status.//ROFO.-1985.-v.142, N 5.-p.559

84. Grunebaum M., Zlv NM MankutaD.J. Submaxillary siala-denitM with a calculus In Infancy diagnosed by ultrasonography. //Pedlltr. Radiol.-1985.-V. 15, N3.-p. 191-2.

85. Haels J., Lenarz T. Ultraschalldiagnostik benigner und maligner Parotlstumoren. //Laryngol.Rhino1.0to1. (Stuttg).-1986.-V.65, N 9. p. 480-4.

86. Haels J., Lenarz T., Gademann G. et al. Kernspintomographie In der Diagnostik von Kopf-Hals-Tumoren. Ein Methodenverg-lelch. //Laryngol. Rhinol. Otol. (Stuttg). -1986,- v.65, N 4. -p. 180-6.

87. Hamann K.F. Diagnostik von Mallgnomen 1m Kopf-Hals-Bereich: Stillstand Oder Fortschritt? Aus der Sicht des Otorhinola-ryngologen. //Strahlenther Onkol. 1987. - v.163, N 8. -p.500-4.

88. Heppt W., Haels J., Lenarz T. et al. Detection and assessment of cervical lymph node metastases In head-neck tumors. A comparison of methods. //Laryngorhlnootologle.-1989.- v.68. N 6,-p.327-32.

89. Heppt W., Lenarz T., Gademann G. et al. Nachweis von Muskel-, Venen- und Arteienlnflltratlonen zervikaler Lymphknotenmetastasen. //Laryngorhlnootologle. -1989. v.68, N 8. p.419-24.

90. Heppt W., Lutz H., Isslng W. et al. Endoskopische B-mode-Sonographle in der Diagnostik von Kohf- und Halstumoren. //Laryngorhinootologie. -1991,-v.70. N5,- p.229-33.

91. Howry D.H., Holmes J.H., Cushman C.R. et al. Ultrasonic Visualisation of Living Tissues. //Geriatrics.-1955.-v. 10, N 3.-p.123-128.

92. Iko B.O. Chinwuba C.E., Myers E.M. et al. Sarcoidosis of the parotid gland. //Br. J. Radiol. -1986. v. 59, N 702. -p.547-52.

93. Iro H., Nitsche N. Enorale Sonographie bei Mundhoh-lenund Zungengrundmalingnomen. //HNO. -1989. -v.37, N 8. -p.329-32.

94. Iro H., Schneider T., Nitsche N. et al. Extrakorporeal stossvellenllthotrlpsle of eines spelchelstelnes. //Dtsch. Med. Wochenschr.-1990 -v. 115, N 1. p.12-4.

95. Ishii J., Nagasawa H., Wadamori T. et al. Ultrasonography in the diagnosis of palatal tumors. //Oral-Surg-Oral-Med-Oral-Pathol-Oral-Radiol-Endod.-1999 Jan; 87(1): 39-43.

96. Ishil J., Amagasa T., Tachlbana T. et al. US and CT evaluation of cervical lymph node metastasis from oral cancer. //J. Cranlo-maxlllofac. Surg. -1991 -v. 19, N 3,- p. 123-7.

97. Janicke S., Wagner W. Digitaleintraorale Sonographie. Technik, Klinische Anwendung, Perspectiven. //Dtsch. z.Mund. Kiefer. Gesichtschir. -1991. v. 15, N 6. - p.469-71.

98. Jones A.O., Lam A.H., Martin H.C. Acinic cell carcinoma of the parotid in children. //Australas-Radiol.-1997 Feb; 41(1): 44-8.

99. Kitamura T-., Kaneko T., Asano H., Miura T. Ultrasonic Diagnosis in Otorhinolaryngology. //Eye, Ear, Nose and Thr.Monthly. -1969.-V.48.-p. 329-337.

100. Kitamura T., Kaneko T., Kametani H. Ultrasonic Diagnosis for the Salivary Gland Diseases. //Jap. Med. Ultrasonics. -1963. N 1.- p.71-5.

101. Knapp I., Mann W. Wächter W. Stellenwert der ultraschallgesteuerten Feinnadelbiopsie In der Diagnostik unklarer Halstumoren. //Laryngorhlnootologie. -1989. -v. 68. N 12. p.683-9.

102. Le Quegne G.W. B-Mode Gray Scale Ultrasound of the Head in the Newborn and Young Infant. //Amer. J. Roentgenol. -1980. -V. 134,'N 3.-p. 457-468.

103. Leicher-Duber A., Bleier R., Duber C. et al. Regionäre Lymphknotenmetastasen maligner KopfHals-Tumoren: Wertigkeit diag-nostischer Verfahren. //Laryngorhinootologie. -1991. -v.70, N 1.-p.27-31.

104. Marchai G., Oyen R., Verschakelen J. et al. Sonograp-hic appearance of normal lymph nodes. //J. Ultrasound Med.-1985.-v.4, N 8. -p. 417-9.

105. Na D.G., Lim H.K., Byun H.S. et al. Differential diagnosis of cervical lymphadenopathy: usefulness of color Doppler sonography. //AJR-Am-J-Roentgenol. 1997 May; 168(5): 1311-6.

106. Neuhold A., Fruhwald F., Baigh B. et al. Real-time-So-nographle In Diagnostik und Verlaufskontrolle maligner Zungentumoren. Tell I: Anatomishe Grundlagen. //ROFO. -1985.-v.l43, N 6,-p.640-4.

107. Nishino F. Departement of diagnosis of lymph nodes In oralmaxillary regions by ultrasonography.//Nichidal-Koko-Kagaku-1990. -V.16, N4. -p.417-28.

108. Plette E., Lenoir J.L. Reychler H. The diagnostic limitations of ultrasonography In maxillofacial surgery. //J. Cra-niomaxlllofac. Surg. -1987. -v. 15, N 6,- p.297-305.

109. Quetz J.U., Rohr S., Hoffmann P. et al. Die B- Bildso-nography beim Lymphknotenstaging 1m Kopf-Hals-Berelch. Ein Verg-lelch mil der Palpation, Computer -und Magnetresonanztomographie. //HNO. -1991. V.39, N 2. - 61-3.

110. Reither M., Schwarzer U., Imschweiler E. et al. Integrierte Bildgebung der Gesichtsschadel- und Halstumoren im Kindesalter.(lntergrated imaging of head and neck tumors in childern). //ROFO.-1989. -V.128, N 3. -p.347-5.

111. Richter E., Llerse W. Imaging anatomy of the newborn. //Urban and Schwarzenberg, Munich, 1991.-507 p.

112. Rinast E., Gmelln E., Hollands-Thorn B. Digital subs-traction sialography, conventional sialography, high-resolution ultrasonography and computed tomography in the diagnosis of salivary gland diseases. //Eur. J. Radiol. -1989. -v.9, N 4. -p.224-30.

113. Robblns K. T., van Sonr.-nberg E., Casola G. et al. Ima-ge-qulded needle biopsy of Inaccessible head and neck lesions. //Arch.Otolaryngol Head Neck Surg.-1990.-v.ll6, N 8. -p.957-61.

114. Rubaltelli L., Sponga T., Candlani E. et al. Infantile recurrent sialectatic parotitis: the role of sonography and sialography In diagnosis and follow-up. //Br.J.Radiol. -1987. -60, N 720. p. 1211-4.

115. Saiz-Ayala A., Arrazola-Garcia J., Arenal-Romero F. et al. Linfomas de cabeza y cuello. Lymphomas of the head and neck. //Sangre-(Barc).-1998 Dec; 43(6): 507-14.

116. Sakal F., Kiyono K., Sone S. at al. Ultrasonic evaluation of cervical metastatic lymphadenopathy. //J.Ultrasound Med. -1988. -V.7, N 6.- p.305-10.

117. Schädel A., Wagner W. Ultrasound diagnosis as a complement to sialography. //Laryngol. Rhinol. Otol. (Stuttg). -1986.-v.65, N 3. p. 138-42.

118. Schlrato H., Tsujii H., Matsuoka Y. et all. Ultrasonog-raphic measurement of tumor regression In radiation therapy. //Radlat. Med. -1986.-V.4. N3.-p.81-5.

119. Schroder U., Eckel H.E., Rasche V. et al. Wertigkeit der Feinnadelpunktionszytologie bei Neoplasien der Glandula parotis.Value of fine needle puncture cytology in neoplasms of the parotid gland.// HNO.-2000 Jun; 48(6): 421-9.

120. Schroeder H.G., SchwerkW.B., Eichhorn T. High-resolution real-time sonography in salivary gland diseases. Part II: Salivary gland tumors.//HNO. -1985. -v.33, N 11. -p.511-6.

121. Schurawitzki H., Gritzmann N. Fezoulidis J. et al. Stellenwert und Indikation der hochauflosenden Real-time-Sonog-raphle bei nichttumorosen Speicheldrusenerkrankungen. //ROFO.-1987.-v. 146, N5. -p.527-3.

122. SchwerkW.B., Schroeder H. G., Eichhorn T. High-resolution real-time sonography in salivary gland diseases. Part l: Inflammatory diseases. //HNO. -1985. v.33, N 11. - p.505-10.

123. Seibert R.W., Seibert J.J. High resolution ultrasonog-raphy of the parotid gland in children. Part l.//Pediatr.Radiol.-1986. -v.16, N 5. p.374-9.

124. Shimizu M., Ussmuller J., Hartwein J. et al. A comparative study of sonographic and histopathologic findings of tumorous lesionsin the parotid gland.// Oral-Surg-Oral-Med-Oral-Pathol-Oral-Radiol-Endod.-1999 Dec; 88(6): 723-37.

125. Shimizu M., Ussmuller J., Hartwein J. et al. Statistical study for sonographic differential diagnosis of tumorous lesions in the parotid gland. //Oral-Surg-Oral-Med-Oral-Pathol-Oral-Radiol-Endod.-1999 Aug; 88(2): 226-33.

126. Slegert R. Non-invasive sonography and ultrasound-guided puncture of suspected malignant facial and neck masses. //Dtsch. Z Mund Kiefer Geslchtschlr.-1989.-v.13, N 3.-p. 186-91.

127. Slegert R. Ultrasonography of inflamatory soft tissue swellings of the head and neck. //J.Oral Maxillofac Surg, -1987.-v.45, N 10.- p.842-6.

128. Smith O.D., Ellis P.D., Bearcroft P.W. et al. Management of neck lumps-a triage model. // Ann R Coil Surg Engl 2000 Jul; 82(4);223-6.

129. Steiner E., Turetschek K., Wunderbaldinger P. et al. Bildgebung bei Parotistumoren: US versus MRT. Imaging in parotid tumors: US versus MRT., //Rofo-Fortschr-Geb-Rontgenstr-Neuen-Bildgeb-Verfahr.-1994 May; 160(5): 397-405.

130. Steinkamp H.J., Mueffelmann M., Bock J.C. et al. Differential diagnosis of lymph node lesions: a semiquantitative approach with colour Doppler ultrasound. //Br-J-Radiol.-1998 Aug; 71(848): 828-33.

131. Steinkamp H.J., Teichgraber U.K., Mueffelmann M. et al. Differential diagnosis of lymph node lesions. A semiquantitative approach with power Doppler sonography. //lnvest-Radiol.-1999 Aug; 34(8): 509-15.

132. Steinkemp H.J., Teichgraber U.K., Mueffelmann M. et al. Differential diagnosis of lymph node lesion. A semi-quantitative approach with P.D. sonography. // Invest Radiol 1999 Aug;34(8):509-15

133. Takashima S., Sone S., Nomura N. et al. Nonpalpable lymph nodes of the neck: assessment with US and US-guided fine-needle aspiration biopsy. //J-Clin-Ultrasound.-1997 Jul-Aug; 25(6): 283-92.

134. Tomasella G., Vigo M., Pelizzo M.R. et al. High-resolution echography of the neck. Preoperative evaluation of lymph node metastases in patients with thyroid carcinoma. //Radiol. Med. (Torino). -1988.-v. 75, N4.-p.297-301.

135. Traxler M., Gritzmann N. Sonographischer Nachweis von Spelchelstelnen in der Glandula sublingualis. //Rontgenblatter.-1986. -v.39, N 11. -p.328-9.

136. Traxler M., Schurawitzki H., Ulm C. et al. Blahout Sonography of nonneoplastic disorders of the salivary glands. //Int-J-Oral-Maxillofac-Surg.-1992 Dec; 21(6): 360-3.

137. Tschammler A., Ott G., Schang T. et al. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease-color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture.//Radiology.-1998 Jul; 208(1): 117-23.

138. Vermylen C., Meurant A., Noel H. et al. Sjogren's syndrome in a child. //Eur. J. Pediatr. -1985. -v.144, N 3.-p.266-9.

139. Wagner W., Böttcher H.D. Die Abklärung tumoroser Ohr-spelcheldrusenerkrankungen durch Sonographie. //Ultraschall Med. -1985. -v6. N6. -p.341-5.

140. Wagner W., Böttcher H.D., Reicheilt S. et al. Atypisc-hes Erscheinungsbild eines pleomorphen Adenoms im Ultraschall. //Ultraschall Med. -1987. -v.8, N 1. -p. 49-50.

141. Wagner W., Böttcher H.D., Schädel A. Untersuchungen zur Sensitivltat und Spezifität der Sonographie und Sialographie bezuglich der Diagnostik von Parotlstumoren. //Ultraschall Med.-1987.-v.8, N4.-p. 175-7.

142. Westhofen M. Differentlaldlagnose gefassbedingter Erkrankungen des Halses mittels Doppler -und B-mode-Sonographie.v //Laryngol.Rhinol.Otol. (Stuttg).-1987.-v.66, N 10,-p.529-33.

143. Westhofen M. Ultrasound B-scans in the follow-up of head and neck tumors. //Head Neck Surg. -1987. -v.9, N 5. -p.272-8.

144. Westhofen M., Rauchfuss A. Endoskopische B-mode-Sonog-raphie des Halses. Vorlaufige Befunde. //Laryngol. Rhi-nol.Otol. (Stuttg). -1986. -v.65, N 10. -p.559-61.

145. Westhofen M., Hagemann J., Schroder S. et al. B-Mode Sonographie des Halses. Vergleich der Ergebnisse der Sonographie, der Computertomographie und der Pathomorphologie. //Laryngol.Rhi-nol.Otol. (StUttg.).-1985.-v.64, N 8,- p.409-17.

146. Whyte A.M., Byrne J.V. A comparison of computed tomography and ultrasound in the assessment of parotid masses. //Clin. Radiol. -1987. -v.38, N 4. -p.339-43.

147. Wilson I.R., Crocker E.F. et al. An introduction to ultrasonography in oral surgery. //Oral. Surg. Oral Med. Oral Pat-hol.-1985.-v.59,N 3.-p.236-41.

148. WittichG.R., ScheibleW.F., HajekP.C. Ultrasonography of the salivary glands. //Radiol.Clin.North Am.-1985.-v.23, N L-p.29-37.

149. Wu C.H., Chang Y.L., HsuW.C. et al. Usefulness of Doppler spectral analysis and power Doppler sonography in the differentiation of cervical lymphadenopathies. //AJR-Am-J-Roentgenol.-1998 Aug; 171(2): 503-9.

150. Wu C.H., Hsu M.M., Chang Y.L. et al. Vascular pathology of malignant cervical lymphadenopathy: qualitative and quantitative assessment with power Doppler ultrasound. //Cancer.-1998 Sep 15; 83(6): 1189-96.

151. Ying M., Ahuja A., Brook F. et al. Nodal shape (S/L) and its combination with size for assessment of cervical lymphadenopathy: which cut-off should be used? //Ultrasound-Med-Biol.-1999 Oct; 25(8): 1169-75.

152. Ying M., Ahuja A., Brook F. et al. Sonographic appearance and distribution of normal cervical lymph nodes in a Chinese population. //J-Ultrasound-Med.-1996 Jun; 15(6): 431-6.

153. Ying M., Ahuja A., Metreweli C. Diagnostic accuracy of sonographic criteria for evaluation of cervical lymphadenopathy. //J-Ultrasound-Med.- 1998 Jul; 17(7): 437-45.

154. Yoschlmura Y., Inoue Y., Odagawa T. Sonographic examination of sialolithiasis. //J.Oral Maxlllofac.Surg. -1989. -v.47, N 9. -p.907-12.

155. Yoshihara T., Suzuki S., Nagao K. Mucoepidermoid carcinoma arising in the accessory parotid gland. //Int-J-Pediatr-Otorhinolaryngol.-1999 Apr 25; 48(1): 47-52.

156. Zenk J., Constantinidis J., Al-Kadah B. et al. Transoral removal of submandibular stones. //Arch Otolaryngol Head Neck Surg-2001 Apr; 127(4):432-6.