Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностика, тактика хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Міністерство охорони здоровя України Київська медична академія післяднпломної освіти ім. П.Л. Шулика

РГ б ОД

- Ц О'лТ 1989 ПЕРЕШ ЄВГЕН ЄВГЕНОВИЧ

УДК 616.33-002.44-005.1-053-07-089:616.12/. 14

ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ У ОСІБ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ З СУПУТНЬОЮ СЕРЦЕВО - СУДИННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ.

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук

Київ -1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському державному університеті Міністерсі освіти України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, завідув кафедри факультетської хірургії №2 Національного медичного університету і

О.О.Богомольця МОЗ України.

Офіційні оппоненти:

доктор медичних наук, професор РАДЗІХОВСЬКИЙ АНАТОЛ] ПАВЛОВИЧ, завідувач кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичі; академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор ДЗЮБАНОВСЬКИЙ ІГОР ЯКОВИ завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільськ державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії А№ України, відділ хірургії шлунково - кишкового тракту.

Захист відбудеться 1999 р. о 44- годині на засіданні сп

ціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядиплої ної освіти ім. П. Л. Шулика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії г слядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицьк

9)-

Автореферат розісланий "____" ________________ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент

М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки ЩК) займає одне з перших місць у загальній структурі захворюваності населення, а даними різних авторів, від 19,4 до 39,3% хворих на виразкову хворобу складають соби похилого та старечого віку (В.Д.Братусь ,1991 ; В.Ф. Саєнко з співавт,1997; oplepraan J. et.al. 1997), а 80% смертельних випадків від ускладнень цього іхворювання припадає на пацієнтів віком 65 років і старших (D. McFadden, M.J. іппег ,1994).

Незважаючи на застосування сучасних противиразкових медикаментозних ісобів, геморрагія є найбільш частим (10 - 20%) ускладненням виразкової вороби серед пацієнтів похилого та старечого віку (В.Д. Братусь , 1991; В.Ф. Сапко з співавт, 1997; Ishikawam et. al., 1995; Soplepman J. et.al., 1997) та cyripo-зджується надзвичайно високою (15 - 25%) летальністю (І.Я. Дзюбановський, 984; О.І. Дерман, 1990 ; Hasselgren G. et. al.,1998; Andersen ГЬ et.al, 1998 та ін.).

Гострокровоточиві гастродуоденальні виразки (ГКГДВ) у осіб похилого та гаречого віку протікають на тлі важкої супутньої , переважно серцево - судинної атології, що вносить свої особливості у клінічну картину геморрагії (Б.М. Пацкань, 986; О.І. Дерман, 1990; Andersen Ib et.al, 1998 та ін.). У небагаточисельних ублікаціях з цього приводу немає одностайної думки щодо показань до операції, фоку її виконання та виду втручання. При виборі хірургічної тактики не заховується тип виразкової деструкції та важкість супутньої патології.

Тому, вивчення особливостей протікання виразкової кровотечі у осіб похилого і старечого віку, розробка критеріїв вибору хірургічної тактики з урахуванням типу іразки та важкості супутньої патології для покращення безпосередніх та віддалених ззультатів лікування набуває особливої актуальності.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є рагментом НДР кафедри факультетської хірургії № 2 Національного медичного (іверситету імені О.О. Богомольця: "Розробка критеріїв вибору методу операції, гупеню ризику і ефективності хірургічного лікування гострокровоточивих істродуоденальних виразок та пухлин шлунку на ранньому госпітальному етапі ія покращення безпосередніх та віддалених результатів” (№ Держреєстрації -186.0117978 ).

Мета і задачі дослідження. Метою нашого дослідження є вивчити особливості шгіки, діагностики гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у осіб зхилого та старечого віку на фоні супутніх серцево - судинних захворювань, та »робити алгоритм хірургічної тактики в залежності від типу виразки та важкості ('путньої патології для покращення безпосередніх та віддалених результатів кування хворих.

Для досягнення цієї мети нами були поставлені такі завдання:

1.Вивчити частоту, структуру та особливості клініки „застарілих” та „старечих” ГКГДВ, виявити та проаналізувати їх ендоскопічні, патоморфологічні особливості.

2.Проаналізувати безпосередні та віддалені результати різних методів консервативного лікування „застарілих” та ..старечих” гострокровоточивих гастро-дуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку на фоні супутньої серцево

- судинної патології.

3.Вивчити та проаналізувати безпосередні та віддалені результати різних видів оперативних втручань при „застарілих” та „старечих” ГКГДВ у пацієнтів, старших 60 років на тлі супутніх серцево - судинних захворювань.

4.Розробити алгоритм вибору хірургічної тактики та визначити показання до оперативного та консервативного методів лікування гострокровоточивих гастро-дуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку з урахуванням важкості супутніх захворювань та типу виразкової деструкції.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено клінічні, ендоскопічні та патоморфологічні особливості „застарілих” та „старечих” ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево - судинними захворюваннями. Виявлено особливості ступеню важкості крововтрати та частоту ранніх рецидивів кровотечі (РРК) при „застарілих” та „старечих” гострокровоточивих гастро-дуоденальних виразках в залежності від локалізації, розмірів виразкової деструкції та наявності супутніх захворювань.

Вивчено вплив застосування різних противиразкових препаратів на динаміку загоєння ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку. '

Вперше у даній віковій групі пацієнтів застосовано синтетичний аналог со-матостапшу „стіламін” та вивчено ефективність його антисекреторної дії та вплив на частоту виникнення РРК у порівнянні із „раніберлом” (ранітідіном), розроблено „Спосіб ліку-вання виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку “ (заявка на видачу патенту України на винахід № 99042371 від 24. 04.1999 р.)

Проаналізовано безпосередні та віддалені результати різних методів консервативного та видів оперативного лікування „застарілих” та „старечих” ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево-судинними захворюваннями, частоту та характер післяопераційних ускладнень, причини летальності. Розроблено алгоритм вибору хірургічної тактики з урахуванням типу виразки та важкості супутньої патології.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлення клінічних, ендоскопічних та патоморфологічних особливостей „застарілих” та „старечих” ГКГДВ та аналіз застосованих консервативних та оперативних методів лікування сприяли розробленню критеріїв вибору методу лікування, виду, об”єму та часу виконання операції в залежності від типу виразкової деструкції, важкості серцево-судинної патології і дозволили виробити раціональну лікувальну тактику у хворих похилого та старечого віку.

з

Запропоновані рекомендації визначають тривалість та об”см передопераційної підготовки, особливості інтра - та післяопераційного ведення хворих у залежності від ггупеню компенсації супутньої серцево-судинної патології.

Спосіб консервативного лікування з використанням стіламіну дозволяє іменшити в 3 рази частоту розвитку рецидиву кровотечі.

Застосування розробленого алгоритму хірургічної тактики знизило з 9,7% до 3,2% післяопераційну та з 19,4% до 7,2% загальну летальність у хворих похилого та ггаречого віку з поєднанням ГКГДВ та серцево - судинних захворювань.

Особистий внесок здобувана. У процесі виконання дисертації автор відібрав та іроаналізував літературу, провів клінічні спостереження, здійснив аналіз фактичного іатеріалу для основної групи хворих, провів його статистичну обробку та порівняв з приманим и результатами у контрольній групі. Автор приймав безпосередню участь ' виконанні оперативних втручань та здійсненні комплексу консервативних ¿кувальних заходів, аналізі та узагальненні результатів дослідження, підготовці гаукових матеріалів до публікацій та доповідей на конференціях. Висновки та юложення роботи, винесені на захист, сформульовані разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися і ібговорювалися на науково - практичних республіканських конференціях Діагностика та хірургічне лікування захворювань і пошкоджень позалечінкових швчних ходів" (Київ, 1996), „Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів еревної порожнини та урогенітального тракту” (Київ, 1996), на круглому столі Стіламін - невідкладна допомога у гастроентерології” (Київ, 1997), на 5- му ііжнародному хірургічному конгресі „Рани, опіки, пов”язкн” (Тель - Авів, 1998), на ііжнародному симпозіумі „Діагностична та лікувальна ендоскопія” (Гурзуф, 1998), а розширеному засіданні кафедри факультетської хірургії УжДУ(Ужгород, 1998), іжнародніи конференції „Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому ислі - 6 статтей у наукових фахових журналах, 8 тез у збірниках матеріатів онгресів, симпозіумів та науково - практичних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 їматичних розділів, заключения, висновків, практичних рекомендацій, списку ітератури. Робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, ілюстрована З таблицями, 10 рисунками. Покажчик літератури включає 180 джерел, в тому ислі - 60 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи покладені результати ягельного обстеження , хірургічного та консервативного лікування 461 хворого о хилого та старечого віку (основна група), що складає 24,6% від загального числа 372 пацієнтів, які лікуватися з приводу виразкових кровотеч у Київському центрі ^відкладної допомоги хворим з шлунково - кишковою кровотечею з 1994 по 1996 зки. Групу порівняння склати 1411 пацієнтів з ГКГДВ молодого та середнього віку.

Основна група хворих була поділена на дві підгрупи: перша - 344 пацієнти з так званими „застарілими” виразками, котрі тривалий час хворіли на виразкову хворобу, друга - 117 осіб з „старечими” виразками, у яких захворювання вперше виникло після 60 років. Основою для такого поділу послужили клініко - ендоскопічні та морфологічні дані.

В процесі обстеження вивчалися анамнестичні дані та проводилися клінічні дослідження. За загально відомими методиками (В.В.Меньшиков, 1987) проведено 53311 лабораторних досліджень 25 показників гомеостазу в динаміці.

Обсяг крововтрата оцінювали за дефіцитом циркулюючої крові за допомогою „Індикатора ДЦК” фірми ,Д&С” (Самара, РФ). Ступінь важкості кровотечі (помірний середній та важкий) оцінювали згідно з класифікацією В.Д. Братуся (1991).

Для верифікації джерела кровотечі, його локалізації, розміру, стану гемостазу проведено 1432 діагностичних та лікувальних (гемостаз, корекція анастомозитів) ендоскопічних дослідження апаратами ОЬУМРІІБ ОІРІТ або СТРК .

Рентгенконтрастне дослідженя шлунку застосовано 38 пацієнтам до та після операції, 56-у віддаленому періоді.

Для вивчення патоморфологічних особливостей ГКГДВ проведено гістологічне дослідження резекованих ділянок шлунку (55) та дванадцятипалої кишки (36). Матеріали брали з трьох ділянок: зони виразкового дефекту, зони інфільтрату та віддаленої ділянки. Загалом, вивчено 273 (165 - шлунку та 108 - ДПК) препарати.

Важливе значення надавали виявленню супутніх, особливо серцево - судинних захворювань. Діагностика їх здійснювалася на підставі скарг, анамнезу, даних обєктивного та додаткового обстежень, консультацій суміжних спеціалістів. Загалом, проведено 1823 електрокардіографічні дослідження 18 ехокардіоскопій, 571 рентгенографію органів грудної клітки .

Вивчено й віддалені наслідки лікування 278 хворих, які оцінювали за системою УІБІск (1948), модифікованою Ооіі^ег І.С.(1968).

З метою порівняння у двох групах по 12 осіб вивчали антисекреторні властивості „раніберлу” та „стіламіну”. Визначали об”єм секрету, вміст у ньому вільної соляної кислота та загальну кислотність (В.В.Меньшиков,1987).

Оіримані дані ретельно проаналізовані, статистично оброблені на ЕОМ. Порівняння величини дисперсії у вивчених групах проводили за критерієм Фішера, а середніх величин - за критерієм Стюдента. Розрахунки проводили, використовуючи спеціально розроблену у ЕХСЕЬЬ для \VINDOWS 95 програму.

Результати досліджень. Відмічено тенденцію до зростання кількості пацієнтів похилого та старечого віку з ГКГДВ серед всіх хворих з виразковими кровотечами з 17,5% (Пацкань, 1986) до 24,5 по нашим даним у 1996 році.

У основній групі (чоловіків - 262 (56,8%), жінок - 199 (43,2%)) розподіл пацієнтів за віком згідно з класифікацією ВОЗ (1963) був: 60-74 років (похилий вік) -333 (72,2%), старших 75 років (особи старечого віку та довгожителі) — 128 (27,8%) хворих.

Відповідно до прийнятої класифікації виразкової хвороби у данній віковій ітегорії (Д.Ф. Чеботарьов, 1976, 1990; І.Я. Дзюбановськпй, 1984 та ін.) на основі ¡обливостей клініко-ендоскопічних та морфологічних характеристик нами у 117 5,4%) хворих виявлено „старечу'”, а у 344 (74,7%) - „застарілу” гострокровото-чиві іразки.

Серед 117 пацієнтів з гострокровоточивими „старечими” виразками так званий астритичний” анамнез не перевищував 2 місяців у 94 (80,3%), кровотеча була :ршим проявом пептичної виразки у 23 (19,7%) хворих.

Із 344 осіб із „застарілими” гострокровоточивими виразками давність „вираз-івого” чи „гастритичного” анамнезу становила 5-25 років. Крім того, 135 (39,2%) :іб цієї групи раніше мали епізоди (46— неодноразово), виразкової кровотечі, а 28 ( 1%) пацієнтів оперовані (10 - 20 років тому) з приводу виразкової хвороби та її кладнень.

Для підгрупи пацієнтів з „застарілими” виразками характерним було поєднання кладнень виразкової хвороби: поряд з кровотечею, виразковий стеноз виявлено у >9 (49,1%) осіб, пенетрацію — У 23 (6,7%) пацієнтів, перфорація

строкровоточивої виразки — у 4 (1,2%), поєднання кровотечі з стенозом та :нентрацією - у 16 (4,7%) хворих із „застарілими” ГКГДВ, чого не спостерігалося у

іб із „застарілими” ГКГДВ.

Проведені патоморфологічні дослідження показали, що „старечі” виразки пунка та ДПК розвиваються на фоні атрофічного гастриту. Слизова оболонка при ому витончена, кількість залоз знижена, має місце вогнищева „кишкова” :таплазія епітелію. Зона некрозу не виражена, шар фібриноїдного некрозу значної глибини, на виразковій поверхні спостерігається шар колікваційного крозу з лейкоцитарною інфільтрацією. Особливістю „старечих” виразок при «днанні атеросклерозу з гіпертонічною хворобою є те, що у стінках дрібних терій та артеріол шлунку та ДПК мають місце ознаки гіалінозу; а гістологічна ртина „старечих” виразок на фоні супутньої легеневої патології характеризується ртиною хронічного венозного повнокрів’я.

„Застарілі” виразки шлунка та ДПК виникають, як правило, на фоні хронічного іерпластичного гастриту. У слизовій оболонці при цьому спостерігається єднання дистрофічних змін ямочного епітелія та епітелія залоз з гіперпластичними оцесами. Спостерігаються виражені запальні зміни як у поверхневих так і в ибоких шарах. Зона некрозу у період загострення виражена, шар фібриноїдних ін в області дна виразки значної глибини, демаркаційний вал без чітких обрисів. >и „застарілих” виразках виражені ознаки імунного запалення в слизовій оболонці периульцерозній зоні, де спостерігається утворення лімфоїдних скопичень та дикої кількості лімфоїдних фолікулів із світлими центрами. Відмічається також ачна інфільтрація тканин плазматичними клітинами та еозинофілами.

Характерною особливістю пацієнтів похилого та старечого віку є і те, що овотеча у них протікає на фоні вираженої супутньої патології. Так, на 461 хворого ипадало 973 супутні захворювання (індекс поліморбідності 2,2). Для порівняння у цієнтів контрольної групи він був 1,5. Індекс поліморбідності (2,4) у пацієнтів із гаречими” виразками первищує останній (2,0) у хворих із „застарілими”.

Переважну більшість серед супутніх захворювань (647) становили хвороі серцево-судинної системи, що супроводжувалися недостатністю кровообігу перш стадії у 118 , 2 А — у 297 ,2 Б - 3 - у 41 хворого.

Виявлено, що у основній групі більша частина пацієнтів — 265 (61,8%) пост пила після 24 годин з початку кровотечі, а у контрольній групі їх було 516 (36,6%).

Крововтрата важкого ступеню статистично достовірно (р <0,05) частіше з стрічалася у основній групі - 162 (35,2%), ніж у контрольній - 322 (23%) хворих.

Ступінь крововтрати залежав від стадії недостатності кровообігу. У пацієнти недостатністю кровообігу І та 2А стадії майже однаково часто зустрічають кровотеча помірного, середнього та важкого ступенів, в той час, як у хворих недостатністю кровообігу 2Б - 3 стадій важку крововтрату відмічено у 22 (68,8%).

Ступінь крововтрати залежить і від типу виразки та її розмірів. У пацієнтів „старечими” гострокровоточивими виразками переважає важкий (37,6%) та середи (33,3%) ступінь крововтрати. А у пацієнтів із „застарілими” - крововтрата важког середнього та помірного ступенів зустрічається майже з однаковою частотою 34,3%, 33,4% та 32,3% відповідно).

Із 124 (26,9%) пацієнтів з виразкою до 1 см тільки у 2 (1,6%) була важ крововтрата. У 233 (50,5%) осіб з дефектом від 1см до 2,9 см майже однаково час зустрічається кровотеча помірного (35,2%), середнього (31,8%) та важкого (33° ступеню. Значна більшість - 83 (79,8%) пацієнтів з велетенськими (3 см і більш виразками мала важку крововтрату.

Екстрена фіброгастродуоденоскопія (ФЕГДС) застосована у 406 (88,1%) хвори 20 осіб категорично відмовилися від дослідження, а у 35 воно не виконувалось чер важкість супутньої патології.

Гострокровоточиву виразку ДПК мали 291 (63,1%), шлунку — 36 (29,6°/ поєднану - 26 (5,6%) та пептичну виразку анастомозу після резекції шлунку— у (1,7%) пацієнтів. Серед „старечих” ГКГДВ майже в 2 рази частіше зустрічала шлункова локалізація, ніж серед „застарілих” (44,4% та 24,4% відповідно (р<0,05))

Виявлено відмінності у розмірі та глибині виразки в залежності від її типу, жодного з пацієнтів із гострокровоточивою „старечою” виразкою, її розміри і перевищували 2 см, а у 104 (22,6%) хворих із „застарілими” виразками розм дефекіу становив 3 см і більше. Середній розмір „застарілої” виразки статистичі достовірно перевищує середній розмір „старечої” і відповідно складає 1,4 ± 0,5 см

0,9 ± 0,3 см. Середня глибина „застарілої” виразки (0,6 ± 0,06 см) теж стати стані достовірно перевищує середню глибину „старечої” виразки (0,4 ± 0,05 см).

Характеристика гемостазу в залежності від типу виразки представлена в табл.

Отже, при ..застарілих” ГКГДВ достовірно (р<0,05) частіше зустрічалося пр довження кровотечі та кровяний згорток на дні виразки.

Одночасно із встановленням джерела кровотечі, з метою закріплення гемоста на виразкову поверхню наносили препарати „ ліфузоль” чи „ капрофер”. Загало ендоскопічний гемостаз застосовано у 121 пацієнта з нестабільним гемостазом (у з „старечими” та 105 із „застарілими” виразками), з них у 30 (24,8%) хворі протягом 2-4 діб виник рецидив кровотечі (у 6 осіб з „старечою” та 24 -

Таблиця 1

алежність гнмостазу від типу виразки.

'емостаз Тип виразки Всього

„стареча” (%) „застаріла” (%) (%)

Іродовження 16 (4,7%) 9 (7,7% ) 25 ( 5,4%)

ровотечі

Іестабільний 43 ( 36,7%) 158 (45,9%) 201 (43,1%)

емостаз:

горток крові 21 (48,8%) 97(61,4%) 118(58,7%)

ромбовані судини 22(51,2%) 61 (38,6%) 83(41,3%)

’табільний 58 ( 49,6%) 177(51,4%) 235 ( 51%)

емостаз

Всього (%) 117 ( 100%) 344 ( 100%) 461 ( 100%)

застарілою” виразками). Аналіз клінічних, ендоскопічних та лабораторних даних у ¡ацієнтів з рецидивом кровотечі показав, що як при „старечих” так і при застарілих” виразках повторна геморрагія залежить від ступеню крововтрати, ггенсивності кровотечі, характеру гемостазу у виразці, локалізації та розміру ;ефекту, важкості супутньої патології.

В цілому, у порівнянні з помірним ступенем крововтрати, при геморрагії ереднього ступеню рецидив її спостерігався в 2 рази, а при геморрагії важкого тупеню — в 12 разів частіше (р<0,05). Виявлено залежність частоти РК (рецидиву ровотечі) від недостатності кровообігу (НК). У пацієнтів з НК 2Б-3 стадії рецидив ровотечі спостерігався 12,8 разів частіше, ніж у осіб з недостатністю кровообігу І тадії (р<0,05).

Серед пацієнтів із „старечими” виразками РК спостерігався дещо рідше - у 6 5,1%), а серед хворих із „застарілими” — у 24 (7%) (р>0,05). При шлунковій окалізації виразки РК був в 1,4 раза частіше, ніж при дуоденальній. Також, становлено, що у порівнянні із виразками до 1 см, серед пацієнтів з величиною еструкції 1-2,9 см РК спостерігався у 1,9 разів, а з величиною виразки 3 см і більше

- в 2,7 рази частіше (р<0,05). Рецидив кровотечі залежить і від стану гемостазу, [айчастіше (у 21,5%) випадків він зафіксований, коли дно виразки вкрито згортком рові, а при наявності на виразковому дні тромбованих судин РК відмічено у 8,6% ворих.

Таким чином у осіб похилого та старечого віку кровотеча зумовлена двома ипами виразок, які мають клінічні, ендоскопічні та морфологічні особливості.

У обгрунтуванні хірургічної тактики з наукової та практичної точки зору у даної рупи пацієнтів велике значення має прогнозування раннього рецидиву кровотечі ?РК). З цією метою ми використовували розроблену і запропоновану І. І. За-євахіним з співавторами (1990) бальну систему, яку ми адаптували до осіб, старших

0 років.

Розрізняли абсолютні ознаки загрози рецидиву кровотечі: велетенські зі розмірами виразки шлунку чи дванадцятипалої кишки, що є джерелом кровотечі, і також гемоглобін крові менше 50 г/л при госпіталізації, викликаний гострок геморрагією. У кожному з цих випадків РРК прогнозується незалежно від інши: ознак і хворим показано невідкладне оперативне втручання.

Якщо абсолютних ознак не було, враховували відносні: інтенсивнісп крововтрати, ендоскопічну оцінку гемостазу, характеристику виразки та величшг дефекту, важкість супутньої серцево - судинної патології. Максимальна оцінка кож ного з критеріїв складала 1 бал. При наявності 2-х балів пацієнту прогнозували РРК.

На основі великого досвіду лікування хворих з гострими виразковимі кровотечами у осіб похилого та старечого віку з ГКГДВ нами був розробленні алгоритм хірургічної тактики, коли показання до оперативного чи консервативноп втручання встановлювалися з урахуванням характеру та інтенсивності кровотечі ступеню крововтрати, локалізації та розміру виразкового дефекту, стану гемостазу ефективності ендоскопічного гемостазу, загрози РРК, типу виразки, важкост супутньої патології (рис.1 та рис.2).

Згідно з розробленим алгоритмом лікувальної тактики всі хворі основної групі були поділені на 4 категорії за необхідністю та переносимістю операції.

Показання до екстреного оперативного втручання були у 60 хворих : продовженням чи рецидивом кровотечі та неефективністю ендоскопічноп гемостазу. Прооперовано 38 осіб (63,3%), з них на висоті продовження профузно кровотечі - 22 хворих (з „старечими” - 14, „застарілими”- 8), а на висоті рецидиву ї в клініці — 16 (з „старечими”- 3, „застарілими” - 13). Не оперовано 22 хворих: і звязку з атональним станом при поступленні - 7, категоричною відмовою вц запропонованої операції - 1, непереносимістю оперативного втручання через вкраі важку супутню патологію - 14. Екстрені оперативні втручання вважалі

непереносимими при гострому інфаркті міокарда, гострому порушенні мозковоп кровообігу, хронічних серцево - судинних захворюваннях з недостатністк кровообігу 3 стадії, крайніх стадіях печінкової та ниркової недостатності. Сере; оперованих померло 8 (21,1%), а серед тих, котрим операцію не виконували - 2( пацієнтів.

Показання до невідкладного (протягом 24 - 48 годин) оперативного втручання; зв’язку з високим ризиком розвитку РРК були у 63 осіб (переважно із „застарілими’ ГКГВД). Прооперовано 21 (35%) хворого (з “старечими” - 8, із “застарілими” - 13) Помер 1 пацієнт (4,7%). Інших 42 осіб не оперували. Через вкрай виражену супутнк патологію оперативне втручання визнано непереносимим - у 14 (23,3%) хворих Протипоказаннями до ранніх відстрочених оперативних втручань служили: НК І Б - 3, залишкові явища перенесеного інсульту на фоні розповсюдженогс атеросклерозу, гострий інфаркт міокарда, гостре порушення серцевого ритму стабільна стенокардія спокою та напруги, що погано лікується коронаролітиками постінфарктна аневризма серця, різноманітні серцеві вади 4-5 стадії без та прі активному ревматичному процесі. Категорично відмовилися від запропоновано операції - 28 (41,7%) осіб. Неоперованим хворим ми виконували ендоскопічні закріплення гемостазу, а також, з метою попередження рецидиву кровотечі

застосовували внутрішньовенне введення синтетичного аналогу соматостатину під назвою „стіламін”. Дані вживані заходи зменшили кількість рецидивів геморагії і летальні випадки у цих пацієнтів, здебільшого, були пов’язані з декомпенсацією супутніх захворювань. Серед оперованих хворих помер І (4,8% ), неоперованих -19 ( 45,2%), з них від РРК - 3 (7,1%).

У 172 осіб із стабільним гемостазом були відносні показання до хірургічного лікування виразкової хвороби (у відчтроченому, 4-10 днів, періоді): тривалий виразковий анамнез, неефективна попередня консервативна терапія, повторні геморрагії та наявність кальозних виразок. Серед них оперовано 38 (22,1%) пацієнтів. Операція визнана вкрай ризикованою у звязку з супутніми хворобами у 127 (61%) хворих, категорично відмовилися від запропонованого оперативного втручання - 29 (16,9%). Всі прооперовані пацієнти видужали, серед неоперованих померло 8 (5,1%).

І, нарешті, у 166 осіб із стабільним гемостазом були невеликі за розмірами або вперше виявлені, переважно „старечі” (у 101 (60,8%)), виразки . Незначна виразкова деструкція та ознаки стабільного гемостазу дозволяли передбачити благоприємний перебіг за умови компенсації супутньої патології, повного відновлення крововтрати, застосування консервативних противиразкових засобів, репараіггів та ліків, що покращують мікроциркуляцію. Померло 2 (1,2%) пацієнти від прогресуючої супутньої патології.

Загалом, в основній групі 364 (79%) хворих лікували консервативно. Серед них із ..старечими” виразками було 100 пацієнтів, „застарілими” - 264 (операція була непоказаною - 66, відмовилися від втручання - 134, операція непереносима - 57).

Програма консервативної терапії влючала 3 основних напрямки: 1 — ендоскопічне припинення кровотечі та закріплення гемостазу у виразці; корекція порушень гомеостазу; 2 — противиразкова терапія (сучасні Н2 блокатори (291), блокатор протонної помпи омепразол (49), „стіламін” з подальшим переходом на омепразол (24) (всі перераховані комбінації поєднували з антигелікобактерни ми засобами); 3 — лікування супутніх захворювань.

При аналізі ефективності різних схем противиразкових засобів виявилося, що Н2 блокатори та омепразол при „старечих” виразках менш ефективні, ніж при „застарілих”, і тому, для досягнення загоєння останніх в комплекс лікувальних заходів ми включали репаранти та препарати, що покращують мікроциркуляцію. Найкраші результати у пацієнтів з обома типами виразок були при використанні омепразолу разом з протигелікобактерними (амоксацилін та трихопол) ліками.

Важливою запорукою загоєння „старечих” виразок є і адекватне лікування супутніх захворювань.

Клінічні та лабораторні показники

Кровотеча продовжується

Ендоскопічний гемостаз (електрокоагуляція,плівкоу творюючі препарати, __________капрофер)

Хворий з ГКГДВ

ДашФЕГДС

Оцінка ризику ' розвитку РК

Кровотеча продовжується

Екстрена операція в повному обсязі

Післяопераційне ведення хворих із застосуванням заходів, спрямованих на профілакшку ТЕЛА, специфічної терапії супутніх за__________хворювань__________

Значна загроза

РК

Протягом Зх діб гемостатична терапія,корекція гомеостазу,повторна лікувальна ендоскопія, стіламін з переходом на оме-празол, ірадикація

Н. Pylori, лікування супутніх увороб

Виник рецидив

Незначна загроза РК

Консервативна терапія: противиразкова

та антигелікобактер-на включаючи репа-ранти та препарати, що покращують мі-кроциркуляцію;' корекція гомеостазу; лікування супутніх хвороб

Z.

Рецидиву не було

Рис.1. Алгоритм лікувальної тактики у пацієнтів із „старечими” ГКГДВ.

Зис.2. Алгоритм лікувальної тактики у патентів із „застарілими” ГКГВД.

Нами проведена порівняльна оцінка ефективності діїстіл аміну” та „раніберлу”

і 2-х рандомізованих групах хворих (по 12 осіб) старечого та похилого віку на

ступінь подавления шлункової секреції та частоту РРК протягом 24 годин лікуванш У всіх пацієнтів був нестабільний гемостаз та високий ризик розвитку РРК.

Серед тих, хто отримував „стіламін” РРК виник у одного, а хто прийма „раніберл” — у трьох пацієнтів. 24-х годинний моніторинг показав зменьшення в 2, шлункової секреції, в 3,9 разів - кислотопродукції на фоні введення „стіламіну”. Пр лікуванні „раніберлом” відповідні показники зменшились в 1,5 та 1,8 разів (р<0,05).

Розроблено „Спосіб лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку “ (заявка на видачу патенту України на винахід № 99042371 від 24. 04. 1999 р.), суть якого полягає у застосуванні „стіламіну” протягом Зх діб з подальшим переходом на омепразол, що дозволяє в 3 рази зменшити частоту РРК.

Серед осіб, що отримували консервативне лікування стійкий ефект бе відновлення кровотечі отримано у 315 (86,5%) пацієнтів з поміж 364 (у 81 (81,8% -із „старечою” та у 234 (88,3%) — із „застарілою” виразками). Померло 49 (13,5°/ хворих, з них у групі хворих із „старечими” виразками — 18 (18,2%), а серед осіб і „застарілими” — 31 (11,7%). Отже, серед неоперованих осіб із „старечими виразками летальність була вищою, ніж у хворих із „застарілими”.

Оперативне лікування застосовано 97(21%) хворим. Основні види оперативни втручань представлені в табл. 2.

Загалом, на висоті кровотечі оперовано 22 пацієнти (померли 2 (9,1%)), н висоті рецидиву кровотечі — 16 (померло 6 (37,5%)), у відстроченому періоді — 5 осіб (помер 1 ( 1,7%)).

Завдяки використанню системи прогнозування РРК і більшому відбору хвори для невідкладних операцій протягом трьох років зменшилась з 25% до 10,8% питом вага хворих, котрі були оперовані на висоті рецидиву кровотечі, що сприял зниженню післяопераційної летальності з 9,7% до 6,2%.

Види оперативних втручань приведені в табл. 2.

Таблиця

Види оперативних втручань

Вид операції Локалізація виразки Всього

ДПК Шлунок Поєднана

Органозберігаючі 6 30(2) - 36(2)

Резекційні 23 (2) 26(4) 6 55 (6)

Паліативні 3(1) 3 — 6(1)

Всього 59(4) зо (5) 8 97 (9)

Примітка. () - кількість померлих

Радикальні оперативні втручання серед 97 оперованих виконано у 91 (93,8% ), а іаліативні — у 6 (6,2%). Органозберігаючі операції на основі ваготоміі' застосовано у 56 (37,1%) осіб з летальністю (5,6%). При виконанні резекційних втручань іетальність (10,9%) зростає і є найвищою (16,%) серед пацієнтів, котрим іастосували паліативні операції. Загальна післяопераційна летальність склала 9,3%.

Безпосередні результати лікування основної та контрольної груп хворих іриведено в табл. 3.

Таблиця З

Результати лікування різних вікових груп хворих

Показники Результати

КГ (%) ОГ (%)

„Стареча” ГКГДВ „Застаріла” ГКГВД Всього

Загальна кількість хворих 1411 (100) (75,4) 117(25,4) 344 (74,6) 461 (100) (24,6%)

Загальна кількість померлих 71 (5,0) 21 (17,9) 37(10,8) 58 (12,6)

Число оперованих 987 (69,9) 17(14,5) 80 (23,3) 97 (21)

3 них померли 50(5,1) 3(17,6) 6 (7,5) 9 (9,3)

Число неоперованих 424 (30,1) 100 (85,5) 266 (76,7) 364 (79)

3 них померли 21 (4,95) 18(18) 31(11,7) 49(13,5)

[римітки: І.ОГ — основна група. КГ — контрольна група

Таким чином, серед 117 хворих з „старечими” гострокровоточивими виразками перовано 17 (14,5%) (при продовженні кровотечі - 3, рецидиві кровотечі - 14). Іомерло 3 (17,6%) - всі від серцево - судинної недостатності.

Із 108 неоперованих померло 18 (18%): від серцево - судинної недостатності - 15 гострого порушення мозкового кровообігу - 3, тромбоемболії легеневої артерії - 3.

У групі 344 хворих із „застарілою” ГКГДВ 7 (2,5%) - доставлено в атональному гані і померли в перші кілька годин. Серед інших 377 осіб оперовано 80, померло 6 f,5%), операція непоказана - 66, помер 1 (1,5%), відмовилися від неї - 134, померло ? (14,2%). Втручання було непереносимим у 57, померло 11 (19,3%) осіб, ричинами післяопераційної летальності були: серцево - судинна недостатність - 5, гритоніт в результаті неспроможності кукси ДПК - 1. Із неоперовани хворих від

продовження кровотечі померли 4, рецидиву її -10, серцево - судинної недостатнос -17 осіб.

В цілому, із 461 лікованого пацієнта померло 58 (12,6%), в тому числі серед 11 осіб із „старечими” ГКГДВ - 21 (17,9%), поміж 344 із „застарілими” - 37 (10,8% Серед 58 померлих тільки у 14 (24,1%) хворих причиною смерті була кровотеча, інші померли від декомпенсації чи ускладнень супутніх хвороб.

Післяопераційні ускладнення спостерігалися у 23 (23,7%) хворих.

Ускладнення були повязані з виконанням операції у 14 (14,4%) осіб: моторне евакуаторні порушення — у 9 (анастомозит — у 3, стійка атонія шлунку — у 6 гострий панкреатит — у 2; неспроможність кукси ДПК, перитоніт — у 1; нагноєнії післяопераційної рани — у 2.

Ускладнення не були пов’язані безпосередньо з операцією у 9 (9,3%) осі* тромбоемболія легеневої артерії — у 3; пневмонії — у 4; тромбофлебіт — у 2.

З метою оцінки ефективності лікування нами були вивчені у строк від 6 місяці до 4 років віддалені результати у 289 (70,8%) хворих основної групи, серед ни померло 11 (від кровотечі 1, супутніх хвороб -10) . Між іншими 278 (68,9°/ пацієнтами 79 були після оперативного та 199 - консервативного лікування, цілому, за системою Уізіск відносно виразкової хвороби отримано відміні результати у 8 (2,9%), добрі - у 83 (29,8%), задовільні - у 147 (52,9%) і незадовільні 40 (14,4%): серед оперованих - 3,9%, 44,3%, 46,8%, 5,1%, а неоперованих - 2,5°/ 24,1%, 55,3%, 18,1% відповідно. Отже, серед оперованих майже вдвічі частій: спостерігаються добрі і майже втричі рідше незадовільні результати при однаковій неоперованими частоті відмінних та задовільних. Віддалені результати сере неоперованих були гірші у пацієнтів із „застарілими” ГКГДВ, ніж із „старечими”.

Основними причинами незадовільних результатів були рецидиви виразки (36 пострезекційний та постваготомний синдроми (4).

Таким чином, покращення результатів лікування ГКГДВ у осіб похилого і старечого віку базується на застосуванні алгоритму раціональної лікувальної тактик із врахуванням типу виразки, прогнозуванням ризику розвитку РК та адекватної корекцією порушень, спричинених супутніми захворюваннями.

ВИСНОВКИ

1.В структурі хворих з виразковими кровотечами 24,6% пацієнтів складакл особи похилого та старечого віку, серед яких геморрагія у 25,4% зумовлен „старечими”, а у 74,6% - „застарілими” виразками.

2.Доцільність виділеня двох типів ГКГДВ у осіб похилого та старечого вік обумовлені їх клінічними, ендоскопічними та патоморфологічними особлі востями. „Старечі” госгрокровоточиві виразки частіше (44,4%) розміщуються шлунку, вони менші за розмірами та глибиною, а „застарілі” - більші : розмірами, глибиною і частіше (24,4%) локалізуються в дванадцятипалій кишці.

3.Критеріями вибору хірургічної тактики у осіб похилого та старечого віку тип виразки, локалізація її, обширність деструкції, важкість крововтрати, ста гемостазу та важкість супутньої патології.

4.Консервативне лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку з урахуванням типу виразки повинно включати поєднання ендоскопічного гемостазу, противиразкових засобів та ірадикації Н. Pylori , корекцію гомеостазу, лікування супутніх захворювань. Застосування комплексу консервативного лікування знизнло з 22% до 7,4% летальність серед неоперованнх осіб похилого та старечого віку.

5.Використання в комплексі консервативного лікування „стіламіну” дозволяє в три рази, у порівнянні з ранітідіном, зменшити частоту розвитку раннього рецидиву кровотечі.

6.Результати хірургічного лікування ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку залежать від виду та терміну виконання операції. Оперативні втручання у відстроченому періоді супроводжуються летальністю 1,7% на висоті кровотечі -9,1%, і на висоті рецидиву геморрагії - 37,5%. Органозберігаючі операції дають майже вдвічі нижчу (5,6%) у порівнянні із резекційними методами (10,9%) летальність.

7.У пацієнтів із „старечими” гострокровоточивими гастродуоденальними виразками оперативне лікування доцільне тільки при неефективності ендоскопічного гемостазу. Його застосування є необхідним тільки у 14,5% випадків і супроводжується високою (17,6%) післяопераційною летальністю.

8.Запропонований алгоритм вибору раціональної діагностично - лікувальної тактики у осіб похилого та старечого віку з гострокровоточивими гастродуоденальними виразками з урахуванням типу виразки, важкості супутньої патології, збільшенням числа невідкладних операцій до розвитку рецидиву кровотечі, впровадженням органозберігаючих втручань дозволяє знизити з 9,7% до 6,2% післяопераційну та з 19,4% до 7,2%. - загальну летальність.

9.Віддалені дані свідчать про те, що серед оперованих хворих у порівнянні з неоперованими вдвічі частіше (44,3% та 24,1%) спостерігаються добрі та втричі рідше (5,1% та 18,1%) незадовільні результати лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1.Нове у лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Мелшшна”,-1997.-№4.-С.40-41. / Співавт. Фомін П.Д., Шеремет П.Ф., Пацкань Б.М./.

2.Консервативне лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево - судинними захворюваннями // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „ Медицина”,-1997 .-№5,-С.57-60./ Співавт. Фомін П.Д./.

3.Хірургічне лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево - судинними захворюваннями // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „ Медицина”,-1997.-№5,-С.60-63./ Співавт. Фомін П.Д., Шеремет П.Ф./.

16 ,

4.Клиническая эффективность стиламина при язвенных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста И Медицинские вести,-1997 ,-№3.-С.48, / Соавт. Фомин П.Д., Ананко А.А., Козлов С.Н. /.

5.Консервативне лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку // Лікарська справа,-1998.-№7.-С.107-111.

6.Порівняльна характеристика гострокровоточивих „старечих” та „застарілих” гастродуоденальних виразок // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „ Медицина”,-1999.-№8.-С.38-40./ Співавт. Фомін П.Д., Біляков -Вельский О.Б., Пацкань Б.М. /.

7.Сучасна хірургічна тактика при проривних виразках шлунку та дванадцятипалої кишки // Українські медичні вісті,-1998.-Т.2.-№1-2.-С.49-50 / Спіавт. Фомін П., Біляков - Бєльський О., Сидоренко В./.

8.Клініко - ендоскопічні критерії обгрунтування хірургічної тактики при кровоточивих пілородуоденальних виразках // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Мат. респ. наук. -практ. конф. 21 -22 лис.1996 р.-Київ,1996.-С.35-36. / Співавт. Фомін П.Д., Шепетько Є.М., Федорів Є А., Козлов С.М., Ігнатов О.В., Фесенко В.В., Харишин О.М. /.

9.Клініко - ендоскопічні особливості гострокровоточивих гастродуоденальних виразок у осіб похилого та старечого віку // Диагностическая и лечебная эндоскопия: Материаллы международного симпозиума 24 - 27 сентября 1998 г,-Гурзуф,1998,- С.155-156. / Співавт. Фомін П.Д. /.

10.Эффективность стиламина при язвенных кровотечениях // Стиламін -невідкладна допомога: Матеріали круглого столу 25 листопада 1997 р.-Київ,1997,-С.9-11. / Соавт. Фомин П.Д., Беляков - Бельский А.Б., Ананко А.А., Козлов С.Н. /.

11.Fomin P., Kozlov S., Fedorov S., Zaplavsky A., Peresh E. Peptic ulcer as wound of stomach and duodénum // Intemationaln Wound Association: The 5th International Congress.-Tel-Aviv.-2-5 March.-1998.-p.29.

12. Пептическая язва как рана желудка и двенадцатиперстной кишки // Раны, ожоги, повязки: Материалы 5-го Международного Хирургического Конгреса 2-5 марта 1998 г.- Тель - Авив,1998.-С.46-47. / Соавт. Фомин П., Козлов С., Федоров С., Заплавский А. /.

13. Особенности хирургической тактики при кровоточащих гастродуоденальных язвах у лиц пожилого и старческого возраста // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных ходов: Мат. респ. научн. - практ. конф. 22 - 23 нояб. 1996 г.-Киев,1996.-С.140-141. / Соавт. Фомин П. Д., Пацкань Б.М. /.

14.Можливості та перспективи лікування гострих виразкових кровотеч // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: матер, ювілейної наук. - практ. конференції, присвяченої 25 - річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів,1997.- С. 182-183. / Співавт. Фомін П.Д., Братусь В.Д., Козлов С.М., Ліссов О.І., Іванчов П.В./.

17

АНОТАЦІЯ

Переш Є.Є. Діагностика, тактика хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку з супутньою серцево - судинною патологією.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03.- хірургія,- Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням діагностики та вибору лікувальної тактики при гострокровоточивих гастродуоденальних виразках (ГКГДВ) у осіб похилого та старечого віку, що протікають на фоні супутньої серцево - судинної патології. На основі клініко - інструментальних та патоморфологічних даних виділено два типи ГКГДВ: „старечі” та „застарілі”, висвітлені особливості їх клініки, ендоскопічні та морфологічні відмінності.

Проаналізовано безпосередні та віддалені результати різних методів консервативного та видів оперативного лікування „застарілих” та „старечих” ГКГДВ у осіб похилого та старечого віку з супутніми серцево - судинними захворюваннями, частоту та характер післяопераційних ускладнень, причини летальності і на основі цього розроблено диференційований алгоритм вибору хірургічної тактики з урахуванням типу виразки та важкості супутньої патології.

Застосування алгоритму дозволило у вивченій групі хворих знизити післяопераційну летальність з 9,7% до 6,2%, а загальну - з 19,4% до 7,2%.

Ключові слова: виразкова хвороба, кровотеча, похилий та старечий вік, супутні серцево - судинні захворювання, діагностика, хірургічна тактика.

SUMMARY

Peresh Е.Е. Diagnostics, tactics of surgical treatment of bleeding gastroduodenal leers at the persons of elderly and senile age with accompanying cardio -vascular athology.- The manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical ciences on a speciality 14.01.03,- surgery.- Kiyiv Medical Academy for Post-Graduate iducation named after P.L, Shupik of Ministry of Health of Ukraine, Kiyiv, 1999.

The dissertation is devoted to questions of diagnostics and choice of medical tactics at leeding gastroduodenal ulcers at the persons of elderly and senile age, which proceed on a ackground of accompanying cardio - vascular pathology. On the basis of clinical - tool and athomorphological data two ulcer types are allocated: senile and chronic. The features of \eir clinic, endoscopic and morphological differences are covered.

Direct and remote results of various methods of conservative and kinds of operative eatment of chronic and senile ulcers at the persons with accompanying cardio - vascular iseases, frequency and the character of postoperative complications, morbidity reasons are nalysed and on the basis of it is developed differential algorithm of a choice of surgical ictics in view of a type of a ulcer and weight of an accompanying pathology.

The application of algorithm has allowed in researched group of the patients to lower . postoperative morbidity from 9,7 % to 6,2 %, and general - from 19,4 % to 7,2%.

Key words: peptic ulcer, bleeding, elderly and senile age, accompanying cardio -vascular diseases, diagnostics, surgical tactics.

АННОТАЦИЯ

Переш Е.Е. Диагностика, тактика хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины, г. Киев, 1999. .

Диссертация посвящена вопросам клиники, диагностики и хирур-гического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями.

Подвергнуты всестороннему исследованию и анализу результаты диагностики и хирургического лечения 461 больного пожилого и старческого возраста с гастродуоденальным язвенным кровотечением, что составило 24,6% от общего числа 1872 пациентов, которые находились на лечении в Киевском городском центре по оказанию неотложной помощи больным с желудочно -кишечными кровотечениями за период с 1994 по 1996 гг.. Полученные результаты сравнены с данными о 1411 пациентах молодого и среднего возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Отмечена тенденция к увеличению количества больных данной возрастной категории: с 17,5% (1982 - 1985 годы) до 24,9% (1996 год) от всех больных с язвенными кровотечениями.

На основании клинико - анамнестических, ендоскопических и патоморфологических данных выделяли два типа язвенного поражения: острокровоточащие „старческие” язвы - у 117 (25,4%) и „застарелые” - у 344 ( 74,6%) пациентов.

Освещены выявленные особенности клиники, морфологические различия и ендоскопическая характеристика обеих типов язвенного поражения.

Отмечена структура сопутствующих заболеваний и проанализировано их влияние на протекание кровотечения. Установлено, что у большинства пациентов (93,1%) ведущим сопутствующим заболеванием была сердечно - сосудистая патология. Количество сопутствующих заболеваний увеличивалось прогрессивно с возрастом: индекс полиморбидности возрос с 1,9 улиц в шестом десятилетии до 2,5 у пациентов, старше 80 лет.

Проанализированы различные методы оперативного и консервативного лечения кровоточащих „старческих” и „застарелых” язв.

Установлено, что оперативные вмешательства, выполняемые в отсроченном периоде сопровождаются летальностью 1,7%, на высоте кровотечения - 9,1%, а на высоте рецедива кровотечения - 37,5%. Органосберегательные операции в исследуемой группе пациентов сопровождаются почти в 2 раза меньшей летальностью (5,6%), чем резекционные (10,9%).

Для прогнозирования раннего рецидива кровотечения использовали бальную систему, предложенную И.И. Затевахиным и соавторами (1990), которую мы адаптировали к исследуемой группе пациентов. Применение данной системы и более частый отбор пациентов для неотложных операций привели к снижению на протяжении трех лет с 25% до 10,8% числа больных, оперируемых на высоте рецидива кровотечения, что способствовало снижению послеоперационной летальности.

Изучено влияние применения различных антисекреторных препаратов на динамикузаживления острокровоточащих язв у лиц пожилого и старческого возраста. Установлено, что наибольшей эффективностью из применяемых средств обладает омепразол, применение противосекреторных препаратов более эффективно у лиц с острокровоточащими „застарелыми” язваим. У пациентов с кровоточащими „старческими” язвами для достижения эффекта в комплекс противоязвенной терапии необходимо включать репаранты и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Необходимым условием является и лечение сопутствующей патологии.

Впервые у данной группы пациентов применен синтетический аналог соматостатина „стиламин”, изучена эффективность его противосекркторного действия, влияние на частоту возникновения раннего рецидива кровотечения в сравнении с ранитидином. Разработан „Способ лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста” (заявка на выдачу патента Украины на изобретение № 99042371 от 24.04.1999 г.).

Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты различных методов консервативного и оперативного лечения „застарелых” и „старческих” кровоточащих язв у лиц пожилого и старческого возраста на фоне сопутствующих сердечно - сосудистых заболеваний, частота и характер послеоперационных осложнений, причины летальности.

В целом, из 461 пациента умерло 58 (12,6%), в том числе среди 117 человек со „старческой” кровоточащей язвой - 21 (17,9%), с „застарелой” - 37 (10,8%). Из 58 умерших только у 14 (24,1%) больных причиной смерти было кровотечение, а остальные умерли от декомпенсации или осложнений сопутствующих заболеваний.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 23 (23,7%) пациентов.

Разработан алгоритм выбора хирургической тактики с учетом типа язвенного поражения и тяжести сопутствующей патологии, усовершенствованы методы предоперационной подготовки, интра - и послеоперационного ведения больных.

Внедрение разработанного алгоритма хирургической тактики привело к снижению послеоперационной летальности с 9,7% до 6,2%, общей летальности - с 19,4% до 7,2%.

• Підп. до друку 20.07.99

. Формат 60x84/16. Папір офс.

Друк офс. Ум. друк, арк.1.2, Наклад. ЮОпр. Зам. 45 Друкарня НБУВ. 252039 Київ, 39, просп. 40-річчя Жовтня,