Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика стабильных и нестабильных форм ишемической болезни у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью

На правах рукописи

УКД 616 61-008 64-036.12-06+616.127-005.4-07.

Морозова Ольга Владимировна

Диагностика стабильных и нестабильных форм ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью

14.00.06- Кардиология 14.00.48- Нефрология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранении и социального развития Российской федерации

Научные руководителя:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кечкер Михаил Ионович Ермоленко Валентин Михайлович

Радзевич Александр Эдуардович Михайлов Алексей Алексеевич

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится в на заседании

диссертационного совета Д.208 041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическом университет» МЗ РФ по адресу. (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.Ю-А)

Автореферат разослан

/к ^

2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор М.В.Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы

Успешное лечение почечной недостаточности гемодиализом привело к увеличению продолжительности жизни больных, страдающих этим видом патологии. Основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов, получающих заместительную почечную терапию стали заболевания сердечнососудистой системы, которые закладываются на додиализном этапе под влиянием гипертензии, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), анемии, тканевого ацидоза, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, гиперпаратиреоза, дислипидемии С началом заместительной терапии присоединяются факторы ассоциированные с диализом: гипоксемия, синдиализная гипотония, особенности диалтирующих растворов и компонентов мембран В результате возрастает скорость прогрессирования атеросклероза, что обуславливает тяжесть и высокую частот}' ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), в том числе получающих заместительную терапию. Основными причинами смерти больных, страдающих терминальной почечной недостаточностью (ТПН), сочетанной с ИБС, являются внезапная коронарная смерть и инфаркт миокарда Критерии диагностики ИБС у диализных больных сходны с применяемыми у неуремических пациентов, однако диагностировать ИБС у пациентов с ХПН сложнее У большинства из них на ЭКГ имеются изменения, обусловленные ГЛЖ, что затрудняет электрокардиографическую диагностику ИБС Пробы с дозированной физической нагрузкой -велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, широко применяемые для диагностики ИБС, имеют ограниченную ценность у больных с ТПН из-за плохой переносимости нагрузки. Трактовка данных эхокардиографии (ЭХОКГ), стресс-ЭХОКГ и сцинтиграфии миокарда нередко неоднозначна вследствие электролитных сдвигов, фиброза миокарда и кальциноза внутрисердечных структур, перенесенного ранее уремического перикардита.

"Золотым стандартом" диагностики ИБС, как в общей популяции, так и среди больных с ТПН, является коронароангиография, однако, возможность применения коронарной ангиографии у больных на заместительной терапии ограничена

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы стало изучение особенностей диагностики ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью

Поставленная цель определила следующие задачи исследовании

1 Уточнение особенностей клиники и течения ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью

2 Оценка применимости и диагностической ценности традиционных инструментальных методов диагностики ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью

3 Диагностика нестабильной стенокардии у больных с хронической почечной недостаточностью

4 Оценка диагностических возможностей функциональных нагрузочных ЭКГ проб и холтеровского мониторирования у больных хронической почечной недостаточностью

Научная новизна:

Впервые дан анализ особенностей течения ишемической болезни сердца и проведена оценка эффективности применяемых неинвазивных методов диагностики у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью Впервые определено значение тяжести хронической почечной недостаточности для возникновения ишемии миокарда и стенокардии Практическая значимость:

1 Выявлены клинические особенности течения ишемической болезни сердца у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих гемодиализяую терапию 2. Изучена возможность и ценность использования неинвазивных инструментальных методов диагностики ишемической болезни сердца у

больных хронической почечной недостаточностью. Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с терминальной почечной недостаточностью ишемическая болезнь сердца выявляется чаще, чем при хроническом гломерулонефрите с сохраненной функцией почек.

2. У больных терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию, эпизоды безболевой ишемии миокарда наблюдаются чаще, чем приступы стенокардии.

3. У больных с терминальной почечной недостаточностью, сочетаиной с ишемической болезнью сердца, сеанс гемодиализа может провоцировать приступ стенокардии или/и появление депрессии сегмента ST.

4. Во время процедуры гемодиализа на фоне ишемии миокарда может увеличиваться количество желудочковых экстрасистол, в том числе парных и групповых.

5. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных с хроническим гломерулонефритом следует применять пробы с физической нагрузкой. У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности, для диагностики ишемической болезни сердца целесообразно использовать сочетание холтеровского мониторирования ЭКГ и проб с физической нагрузкой. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности информативным методом диагностики ишемической болезни сердца является холтеровское мониторирование ЭКГ.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры терапии и подростковой медицины и кафедры нефрологии и гемодиализа РМАПО 2 июля 2004г.

Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику и используются в работе отделения хронического гемодиализа, нефрологии, а также в педагогическом процессе кафедры терапии и подростковой медицины РМАПО и кафедры нефрологии и гемодиализа РМАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, 2 работы приняты в печать. Результаты диссертации доложены на заседании секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы Московского Городского Научного Общества Терапевтов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждения) выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 162 работы: (63 отечественных и 99 зарубежных авторов) МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедрах терапии и подростковой медицины (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. А.Г. Автандилов) и нефрологии и гемодиализа (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. В.М Ермоленко) РМАПО, совместно с кафедрой клинической лабораторной диагностики РМАПО (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. В.В. Долгов), в отделениях хронического гемодиализа (заведующий отделением - к.м.н. А.М. Меликян), нефрологии (заведующий отделением - Е.В Захарова) и кардиореанимации (заведующий отделением - к.м.н. Б.М. Танхилевич) ГКБ им. СП. Боткина

В исследование включены 90 больных ХГН В зависимости от состояния функции почек они разделены на три группы. 1-ю группу составили 30 пациентов, страдающих ХГН с сохраненной функцией почек (14 мужчин, 16 женщин, средний возраст 50,6+0,5 лет). Во 2-ю группу включены 30 больных ХГН с додиализной стадией ХПН (13 мужчин, 17 женщин, средний возраст 51,1+1,2 года) В 3-ю группу вошли 30 больных ХГН с терминальной стадией ХПН (14 мужчин, 16 женщин, средний возраст 54,4 + 0,84 года). Начальными критериями отбора в исследование больных ХГН были жалобы на приступы боли в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, сердцебиения.

Критериями исключения больных из исследования являлись

1. Сахарный диабет I и II типа

2. Сопутствующие онкологические, системные сосудистые заболевания, коллагенозы

3 Ожидаемая продолжительность жизни менее 2-х лет 4. Уровень ИЪ ниже 100 г/л.

Выделенные группы больных существенно не отличались по полу, возрасту, уровню артериального давления, давности гипертензии. Сравнительная характеристика групп больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп больных.

Сравнительная характеристика групп Группа больных

I II Ш

Общее количество больных 30 30 30

Мужчины 14 13 14

| Женщины 16 17 16

Средний возраст (лет) 50,6+0,5 51,1+1,2 54,4 + 0,84

Длительность гипертензии (годы) 15,6+0,37 17,8+0,54 18,1+0,63

Продолжительность ХПН (годы) • 8,5+0,2 12,4+0,4

Число курящих больных 14 12 2

ИБС у родственников 8 9 7

| Наличие инфаркта миокарда 1 в анамнезе 1 3 4

Следует отметить, что инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе наблюдался чаще у больных с ХПН

Пациентам с терминальной ХПН проводилась заместительная почечная терапия - программный гемодиализ Продолжительность диализной терапии

составляла от 1 года до 20 лет, средняя продолжительность диализной терапии 7,2+0,37г. Гемодиализ проводился на аппаратах фирмы «Фрезениус», модель 4008 S, Сосудистый доступ - первичная артериовенозная фистула на предплечье. Продолжительность процедуры гемодиализа составляла 3,5-4,5 часа, 3 раза в неделю. Скорость кровотока через диализатор зависела от массы тела больного, и составляла в среднем 250 мл/мин. Скорость потока диализата не превышала 500 мл/мин. Объем ультрафильтрации подбирался индивидуально, в зависимости от степени прибавки массы тела в междиализный период и уровня АД

Всем больным было проведено подробное клинико-инструментальное обследование: анализировались жалобы больного, оценивались: характер, продолжительность, локализация, иррадиация болей, уточнялась его связь с нагрузками (физическими и эмоциональными), эффективность нитропрепаратов для купирования болей, связь субъективных ощущений нарушений ритма с физическими нагрузками и появлением болей в сердце. У пациентов 3-й группы, определялась связь болей в сердце и нарушений ритма с процедурой гемодиализа

Из инструментальных методов исследования применялись.

1. ЭКГ покоя в 12-ти общепринятых отведениях регистрировалась всем пациентам при поступлении и выписке из стационара и 1 раз в месяц у амбулаторных больных. При появлении клиники стенокардии или нарушений ритма ЭКГ снималась повторно в динамике.

2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось всем больным. Пациентам, находящимся на стационарном лечении, 1 раз в течение первой недели госпитализации; у амбулаторных больных 1 раз в шесть месяцев. Больным 3-й группы холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось при поступлении в стационар и в дни гемодиализа таким образом, чтобы сопоставить ЭКГ до, во время и после гемодиализа. Проба с физической нагрузкой (ВЭМ) проводилась всем больным 1-й группы. Во 2-й группе она была проведена 22 больным (73,3%); у 8-ми больных (26,6%) в связи с

высокой гипертензией (АД> 200/100 мм рт.ст.) проба с физической нагрузкой не проводилась. В 3-й группе ВЭМ не применялась, вследствие плохой переносимости физической нагрузки пациентами данной группы. Перед ее проведением - минимум за 2-е суток до исследования отменялись сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, мочегонные, анаболики.

3. Всем больным проводилась ЭХОКГ.

4. Обследуемым пациентам выполняли клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, включающие определение ферментов АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, МВ-КФК, определяли уровень азотемии и электролитов. У больных с острым коронарным синдромом проводили качественный тест на наличие тропонина I. Пациентам 3-й группы до и после процедуры гемодиализа определялся уровень креатинина и электролитов (калия, натрия). Определялись следующие показатели липидного обмена: концентрация в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, расчет холестерина липопротеидов низкой плотности по Фридвальду.

5. Статистическая обработка результатов при оценке клинических данных и показателей лабораторного и инструментального исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с помощью компьютерной программы статистической обработки данных GPIS (Graph. PAD In Stat. Version 1.12a Alan Daugherty, Univ. Of Washington). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Для оценки взаимосвязи качественных признаков использовался коэффициент ассоциации Q (коэффициент Юла). Коэффициент Юла определялся с помощью четырехпольной таблицы сопряженности' Средние величины представлены в виде M±m

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая картина

В 1-й группе на боли в области сердца жаловались 26 больных (86,6%). У 4-х из них (15,4%) были типичные приступы стенокардии, 22 пациента (84,6%) предъявляли жалобы на боли в левой половине грудной клетки без четкой связи с физическими нагрузками, колющего или ноющего характера. У 4-х (13,4%) больных болей в сердце не было, однако, они жаловались на перебои в сердце, сердцебиения.

Во 2-й группе боли в сердце отмечали 28 больных (93,4%), приступы стенокардии были у 9-ти из них (32,1%), 19 больных (67,9%) жаловались на боли в грудной клетке, не связанные с нагрузками, длительные, ноющего или колющего характера, у 2-х пациентов (6,6%) болей в области сердца не было. В 3-й группе жалобы на боли в области сердца предъявляли 23 пациента (76,6%), из них у 10-ти больных (43,4%) были ангинозные приступы, 13 человек (56,6%) жаловались на боли в области сердца колющего или ноющего характера, не имеющие четкой связи с нагрузками и процедурой гемодиализа; у 7-ми больных (23,4%) болей в сердце не было, но они отмечали перебои в сердце и сердцебиения.

Таким образом, 2-я и 3-я группы по количеству больных с ангинозными приступами достоверно не различались (р>0,05), в 1-й группе типичные приступы стенокардии наблюдались достоверно реже, чем во 2-й (р<0,001) и 3-й группах (р<0,001)

Клиника заболевания позволила предположить диагноз стенокардии у 4-х больных 1-й группы, 9-ти больных 2-й группы, 10-ти больных 3-й группы. Помимо стенокардии напряжения у 1-го больного (3,3%) 1-й группы, у 2-х больных (6,6%) во 2-й группе; у 3-х пациентов (10%), в 3-й группы наблюдалась клиника нестабильной стенокардии (НС). Небольшое число наблюдавшихся больных с НС не позволило нам провести статистическую обработку этих данных. В то же время, по наблюдениям НА. Мухина, С.В. Моисеева, В.В. Фомина (2000) у больных с терминальной стадией ХПН

наблюдается более раннее формирование осложненных форм ишемической болезни сердца. Наши результаты, возможно, связаны с адекватным гемодиализом и эффективной антиангинальной терапией, проводимой у обследованных больных с ИБС, что обуславливает более частое постепенное прогресирование ИБС, а не развитие острого коронарного синдрома. Кроме того, по нашим данным, отсутствие клинического синдрома нестабильной стенокардии у больных с терминальной ХПН может быть обусловлено часто встречающейся у них безболевой ишемией миокарда.

ЭКГ покоя в 12-ти общепринятых отведениях

При анализе ЭКГ покоя диагностировать ИБС с учетом зарегистрированных рубцовых изменений (патологические зубецы Q) и горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм можно было у 2 больных 1-й группы, у 5 пациентов 2-й группы, 7 больных 3-й группы.

Таблица2.

Изменения ЭКГ покоя в 12-ти общепринятых отведениях

Группа больных Изменения ЭКГ

Патологический зубец 0 Горизонтальная депрессия сегмента БТ более 1 мм Изменения обусловленные гипертрофией левого желудочка

1 группа 1(3,3 %) 1(3,3%) 15(50%)

2 группа 3(10%) 2 (6,6 %) 19(65%)

3 группа 4(13,3%) 3(10%) 22(75%)

Р Р1Д>0,05 Р23>0,05 Ри<0,001 Ри^>0,05 Р|д,з<0,001

Различил по количеству горизонтальной депрессии сегмента 8Т зарегистрированной на ЭКГ покоя между всеми группами были недостоверными (р>0,05 ) Постинфарктные изменения в 3-й гр>ппе регистрировались достоверно чаще, чем в 1-й (р<0,001) , между 2-й и 3-й группами достоверный различий по числу постинфарктных изменений не было. ГЛЖ в 3-й группе наблюдалась достоверно чаще, чем во 2-й (р <0,001), и 1-й (р<0,001) группах

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ При суточном мониторировании ЭКГ ишемические изменения сегмента 8Т в 3-й группе регистрировались достоверно чаще, чем в 1-й и во 2-Й группах (р<0,001). Количество эпизодов ишемии миокарда в 3-й группе также было достоверно больше, чем во 2-й группе (р<0,001) По продолжительности одного эпизода депрессии сегмента 8Т 1 и 2 группы достоверно не различались (р>0,05) В 3-й группе один эпизод депрессии сегмента 8Т был достоверно продолжительнее, чем в 1 и 2 группах (р<0,001) В 3-й группе достоверно чаще, чем во 2 и 3 группах на фоне депрессии сегмента 8Т наблюдалась желудочковая экстрасистолия (р<0,001)

Таблица 3

Изменения ЭКГ во время холтеровского мониторирования.

Изменения ЭКГ Г эуппы больных Р

1 2 3

Количество больных с горизонтальной депрессий сегмента 8Т 3(10%) 9 (30%) 23(76,6%) Р, 2>,<0,001

Количество эпизодов депрессии сегмента ЙТ 0,57±0,15 1,43+ 0,14 3,6+0,16 Р|А1<0,001

Продолжительность 1 эпизода депрессии сегмента БТ (минуты) 3,2+0,21 3,61+0,16 6,1+0,22 Р1Д>0,05 Р, з <0,001 Р2.з<0,001

Желудочковая экстрасистолия на фоне депрессии сегмента 5Т 1(3,3%) 5(16,6%) 15(50%) Ри,з<0,001

В 1 и 2 группах безболевая ишемия миокарда и депрессия сегмента ST, сопровождающаяся ангинозными приступами, встречались с одинаковой частотой (Р>0,05). В 3-й группе безболевая ишемия миокарда регистрировалась достоверно чаще, чем депрессия сегмента ST сопровождающаяся болевым синдромом.

Таблица 4

Сопоставление клинической картины с изменениями на ЭКГ при холтеровском мониторировании

Группы Изменения ЭКГ

больных Депрессия сегмента ST, сопровождающаяся болевым синдромом Безболевая ишемия миокарда Р

1 2 (66,6%) 1 (33,3%) РХ),05

2 5 (55,6%) 4 (44,4%) Р>0,05

3 8 (34,7%) 15(65,3%) Р<0,001

Наши результаты совпадают с данными Abe S. et al. (1996r), показавших, что безболевая ишемия миокарда встречается у 40-60% больных на гемодиализе.

В 3-й группе депрессию сегмента ST ишемического типа во время процедуры гемодиализа регистрировали чаще, чем до (р<0,001) и после процедуры гемодиализа (в течение первого часа) (р<0,001). Во время гемодиализа ишемические изменения сегмента ST появлялись в течение последнего часа процедуры, чаще чем в остальное время (р<0,001).

По литературным данным (А.Ю. Николаев, ЮС. Милованов 1999 г.) быстрое уменьшение внутрисосудистого объема в процессе ГД, особенно в сочетании с синдиализной гипотонией, приводит к снижению кровенаполнения коронарных артерий и может спровоцировать приступ стенокардии. В основном перед завершением гемодиализа зарегистрирована депрессия сегмента ST и в исследовании Н.П. Потехина. (2000.) У 60% пациентов

стенокардия во время сеанса гемодиализа наблюдалась и по данным Rostand SG.,Kirk K.A.et al (1984г)

На фоне ишемических изменений сегмента ST у больных 3-й группы регистрировалась желудочковая экстрасистолия: у 3 больных (10%) перед процедурой гемодиализа, у 15-ти больных (50%) во время гемодиализа, у 7-ми пациентов после гемодиализа. Пароксизмы желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании регистрировались лишь во время процедуры гемодиализа у 3-х больных (10%) с ишемическими изменениями по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. По данным литературы (В.М.Ермоленко 2000г) у 75 % больных на гемодиализе регистрируют аритмию, чаще всего желудочковую экстрасистолию. Основной причиной нарушения ритма согласно Wizemann V. et al (1985) является ишемическая болезнь сердца.

Таблица 5

Изменения ЭКГ при холтеровском мониторировании во время

процедуры гемодиализа

Изменения ЭКГ Перед процедурой --------------------- Во время процедуры После процедуры (в течение первого часа) Р

Ишемическяе смещения сегмента БТ 7 (30,4%) 23 (76,6%) 15(65,2%) Р 1,2,3<0,001

Желудочковые нарушения ритма на фоне ишемических изменения сегмента БТ 3 (10%) 15(50%) 7 (23,3%) Р 1,2,3 <0,001

Результаты ВЭМ

В 1-й группе результаты ВЭМ были информативными у 25-ти больных; у 12 из них получены положительные результаты пробы (48%). Ангинозные приступы на высоте нагрузки отмечены у 8 больных (66,6 % от числа

положительных проб) Средняя мощность последней ступени нагрузки составила 92,5+1,8 Вт, что соответствует средней толерантности к физической нагрузке.

Во 2-й группе информативные результаты ВЭМ были получены у 18 больных; у 11 из них (61,1%) результаты пробы были положительными. Боли в области сердца на фоне депрессии сегмента 8Т на ЭКГ наблюдались у 8 больных (72,7%). Средняя мощность последней ступени нагрузки составила 78,5+0,9 Вт, что соответствует низкой толерантности к физической нагрузке.

В 1-й группе было достоверно больше законченных ВЭМ и соответственно получено достоверно больше информативных результатов, чем во 2-й группе (р<0,001). Достоверных различии в количестве положительных результатов тестов между 1-й и 2-й группами не было (р>0,05). Средняя мощность последней ступени нагрузки, а следовательно и толерантность к физической нагрузке, в 1-й группе была достоверно выше, чем во 2-й (р<0,001).

Сравнение результатов холтеровского мониторирования и ВЭМ

В 1-й группе за время холтеровского мониторирования ишемические изменения сегмента 8Т были зарегистрированы у 3 (10%) пациентов. При проведении ВЭМ у 12 (48%) больных получен положительный результат, указывающий на стенокардию или безболевую ишемию миокарда. У пациентов 1-й группы за время суточного мониторирования ЭКГ депрессия сегмента 8Т ишемического типа регистрировалась достоверно реже, чем при проведении ВЭМ(р<0,001).

Во 2-й группе за время холтеровского мониторирования ЭКГ депрессию сегмента 8Т ишемического типа наблюдали у 9 больных из 30 (30%). При проведении ВЭМ ишемическая депрессия сегмента 8Т была зарегистрирована у 11 из 18 пациентов (61,1% от количества информативных проб). Во 2-й группе различия по количеству больных с зарегистрированной депрессией сегмента 8Т ишемического типа между холтеровским мониторированием ЭКГ и ВЭМ были недостоверны (р>0,05). Однако у 8-ми пациентов(26,6%), в связи

с неконтролируемой гипертензией ВЭМ не проводилась, а у 4-х больных (13,3%) проба была прекращена в связи с усталостью; это показывает, что пробы с физической нагрузкой для больных с додиализной стадией ХПН менее применимы, чем при ХГН с сохраненной функцией почек.

Таблицаб

Сравнение результатов холтеровского мониторирования с ВЭМ у

пациентов 1-й и 2-й групп

Данные ЭКГ Ишемические изменения сегмента БТ

Группа 1 Гр>ппа2

Холтеровское мониторирование 3 (10%) (п=30) 9(30%) (п=30)

ЮМ 12 (8%) (п=25) 11(61,1%) (п=18)

Р Р<0,001 Р>0,05

n-количество обследованных больных

Данные ЭХО-кардиографии.

В 1-й группе у 16 больных (53,3%) наблюдалась гипертрофия ЛЖ, зоны акинезии выявлены у 1 пациента (3,3%). Средние значения показателей представлены в таблице 7.

Во 2-й группе у 23 пациентов выявлена гипертрофия ЛЖ (76,6%), у 3 больных (10%) наблюдались зоны акинезии. Средние значения показателей представлены в таблице 7.

В 3-й группе у всех больных наблюдалась гипертрофия ЛЖ; у 4-х больных отмечены зоны акинезии ЛЖ. Средние значения показателей представлены в таблице 7

Средние показатели систолической функции и толщина стенок ЛЖ У больных трех групп.

Показатели

Г'РУП пы ФВ% КСР (см) КДР (см) ЗСЛЖ (см) мжп (см) Масса миокарда (г)

1 59,9+0,4 3,4+0,5 5,0+0,5 1,2+0,02 1,2+0,02 190+4,8

2 53,9+0,6 3,5+0,5 5,2+0,2 1,2+0,03 1.3+0,01 232,4+4,8

3 49,0+0,5 3,7+0,5 5,3+0,6 1,4+0,05 1,4+0,03 266,5+5,9

Р Р 1,2<0,001 Р 1,3 <0,001 Р 2,3 <0,01 Р>0,05 Р>0,05 Ри>0,05 Р[з<0,001 Р2;,<0,001 Ри>0,05 Рп<0,001 Ры<0,01 Р|«<0,001

Сопоставление клинической картины с данными инструментальных методов исследования

В 1-й группе при включении в исследование жалобы на ангинозные приступы предъявляли 4 человека (13,3 %). Во время холтеровского мониторирования депрессию сегмента 8Т зарегистрировать у 3 пациентов (у 2 больных изменения ЭКГ сопровождались болевым синдромом, у 1 пациента была безболевая ишемия миокарда). Положительный результат пробы с физической нагрузкой получили у 12 пациентов; у них зарегистрирована депрессия сегмента 8Т ишемического типа. У этих же 12-ти больных наблюдали гиперлипидемию. В 1-й группе при анализе результатов клинико-инструментального обследования данные, подтверждающие наличие ИБС, получены у 12 пациентов (40% от общего количества больных в группе) Типичные для стенокардия боли отмечены у 8-ми больных 1-й группы (66,6%

от числа больных с депрессией сегмента ST) У 4-х из 1-й группы (33,3% от числа больных с депрессией сегмента ST) была выявлена только безболевая ишемия миокарда.

Во 2-й группе на момент включения в исследование ангинозные боли отмечали 9 человек (30%). Депрессию сегмента ST при холтеровском мониторировании наблюдали у тех же 9-ти пациентов (30%); у 5 из них изменения на ЭКГ сопровождались приступом стенокардии, у 4-х была зарегистрирована безболевая ишемия миокарда Положительный результат пробы с физической нагрузкой в этой группе больных получили у 1 I человек (61,1%), в т.ч. у 4-х - с признаками безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования. На высоте нагрузки приступы стенокардии возникли у 8 человек. В тоже время из 8-ми пациентов, которым не проводили ВЭМ, у 5-ти больных при мониторировании ЭКГ на фоне физической нагрузки регистрировалась депрессия сегмента ST ишемического типа, сопровождавшаяся типичным болевым синдромом. У этих же пациентов наблюдалась дислипидемия Таким образом, по клиническим данным и с учетом данных инструментальных методов исследования, ИБС диагностирована у 16 больных 2-й группы (53,3 %)

В 3-й группе во время холтеровского мониторирования ишемические изменения на ЭКГ были зарегистрированы у 23-х больных (76,6%). У этих же пациентов отмечалась дислипидемия. С учетом клинико-лабораторных данных ИБС диагностирована у 23-х пациентов 3-й группы (76,6%). Ангинозные приступы на фоне ишемических изменений отмечались у 10-ти из них (43,4%) У 13 из них (56,5%) была зарегистрирована безболевая ишемия миокарда.

Таким образом, ИБС в 1-й группе диагностировали достоверно реже, чем во 2-й и 3-й группах (р<0,001), а во 2-й группе - достоверно реже, чем в 3-й (р<0,001)

Показатели липидного обмена

Показатели липидного обмена

Группа Показатели обмена липидов

ОХ ммоль/л ЛПВП ммоль/л ЛПОНН ммоль/л ЛПНП ммоль/л ТГ ммоль/л

1 5,26 +ОД 1,9 + 0,02 1,1 ±0,02; 2,26 ±0,14 1,5 ± 0,06.

2 5,2 ±0,08. 1,03 ± 0,27 1,2 ±0,06 3,16 ±0,06 2,07 ±0,1.

3 5,3 + 0,1 1,0 + 0,08 1,4 ± 0,03 3,04 ±0,05 2,25 ± 0,02.

Р Р.д>0,05 Ри <0,001 Р],з<0,001 Р2,з>0,05. Р1Д>0,05 Р,,з<0,01 Р, ;>0,05 Ри<0,001 Ри<0,001 Рг,>0,05 Рп<0,001 Рц<0,001 Ргл>0,05

Аналогичные результаты получены А В Смирновым, В А. Добронравовым и А.Ш. Румянцевым (1998), показавшими, что в процессах агерогенеза при уремии большое значение имеют качественные сдвиги в структуре липопротеидов и, в частности, заключающиеся в накоплении в плазме крови окисленных липопротеидов низкой и промежуточно низкой плотности, обладающих повышенной атерогенностью Показатели азотемии

В 1-й группе у всех больных уровень креатинина и мочевины был нормальным. Среднее значение концентрации креатинина равнялось 87,4+0,9 мкмол/л, мочевины 6,1+ 0,06. Во 2-й группе уровень креатинина колебался oг 370 до 590 мкмоль/л, мочевины от 7,4 до 21,4 ммоль/л. Среднее значение концентрации креатинина составило 489+4,7 мкмоль/л, мочевины - 11,3+ 0, 3 В 3-й группе уровень креатинина был от 980 до 1096 мкмоль/л, мочевины от 15,4 до 25,2 ммоль/л, среднее значение концентрации креатинина 1008,6+4,2 мкмоль/л, мочевины 21,28+ 2,9

Показатели азотемии

Показатель Группа Р

1 2 3

Креатинин (мкмоль/л) 87,4+0,9 489+4,7 1008,6±4,2 р<0,001

Мочевина (ммоль/л) 6,1+0,06. 11,3+0,3 21,28+2,9. р<0,001

Электролитные нарушения.

Таблица 10

Электролитные изменения

Показатель Группы

1 2 3

а Перед гемодиализом б После гемодиализа

Натрий (ммоль/л) 139,1+0,1 140,9 + 0,3 137,1+0,3 139,5+0,2 Ра\о>0,05

Калий (ммоль/л) 4,1+0,03 4,6+0,03 5Д±0,1 3,9+ 0,06 РаШ<0,001

Кальций (ммоль/л) 2,36+0,01 2,1+0.01 1,8 + 0,08 2,1 + 0,03 Ра\б<0,001

В 1-й и 2-й группе уровень электролитов был в пределах нормы. В 3-й группе среднее значение калия и натрия до гемодиализа находилось в нормальных пределах, после гемодиализа уровень калия достоверно снижался (р<0,001) , однако оставался нормальным. Содержание кальция во время

гемодиализа достоверно увеличивалось (р<0,001). Подобные изменения электролитов под влиянием гемодиализа описаны Abe S. et al (1996г) Оценка взаимосвязи между почечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца

В 1-й группе данные, подтверждающие наличие ИБС, получены у 11 больных (36,6%) Во 2-й группе ИБС диагностирована у 16-ти больных (53,3%). В 3-й группе ИБС выявлена у 23 пациентов (76,6%). В 1-й группе ИБС встречалась достоверно реже, чем во 2-й и 3-й группах (р<0,001). Во 2-й группе ИБС диагностировалась достоверно реже, чем в 3-й группе (р<0,001). С использованием коэффициента Юла была определена связь между стадией ХПН и ИБС. При сравнении 1-й и 2-й групп коэффициент Юла равнялся 0,2. В данном случае взаимосвязь не установлена. При сравнения 1-й и 3-й групп получен Q-0,6. Связь можно считать установленной и достаточно ярко выраженной. При сравнении 2-й и 3-й групп получен Q-0,5, связь также установлена

ВЫВОДЫ.

1. Вероятность выявления ишемической болезни сердца у больных с терминальной почечной недостаточностью достоверно выше, чем у больных с сохраненной функцией почек.

2. У пациентов, получающих гемодиализ, безболевая ишемия миокарда встречается достоверно чаще, чем ишемические изменения сегмента ST, сопровождающиеся ангинозными приступами.

3. Эпизоды ишемии миокарда, зарегистрированные во время гемодиализа, достоверно чаще сопровождаются сложными нарушениями ритма сердца, являющимися возможными предвестниками фатальных аритмий.

4. У больных с ишемической болезнью сердца на гемодиализе депрессия сегмента ST на ЭКГ, свидетельствующая об ишемии миокарда, наиболее часто отмечается в течение последнего часа процедуры.

5. Наиболее информативным и доступным неинвазивным инструментальным методом диагностики ишемической болезни сердца у больных с хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек является проба с физической нагрузкой (велоэргометрия).

6. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности холтеровское мониторирование ЭКГ и проба с физической нагрузкой имеют одинаковую ценность.

7. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности холтеровское мониторирование ЭКГ, проводимое до, во время и после сеанса гемодиализа, является наиболее информативным и доступным методом диагностики ишемической болезни сердца.

Практические рекомендации

1. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек рекомендуется использовать пробы с физической нагрузкой; при додиализной стадии хронической почечной недостаточности - холтеровское мониторирование ЭКГ и пробы с физической нагрузкой; при терминальной стадии хронической почечной недостаточности методом диагностики ишемической болезни сердца является холтеровское мониторирование ЭКГ.

2. Больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности для выявления безболевой ишемии миокарда и фатальных аритмий рекомендуется периодически проводить холтеровское мониторирование ЭКГ во время процедуры гемодиализа.

3. При выявлении у пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности ишемической болезни сердца, целесообразно проведение гемодиализа в условиях непрерывного мониторинга сердечного ритма.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Некоторые аспекты нарушений функции сердечно-сосудистой системы при терминальной почечной недостаточности О В Морозова //Новые медицинские технологии 2004, №7, 4-14

2 Появление ишемии и желудочковых экстрасистол у больных хроническим гломерулонефритом с хронической почечной недостаточностью во время процедуры гемодиализа О В Морозова, М И Кечкер, Б М Танхилевич, Д.А. Игкин // Функциональная диагностика 2004, №3,8-15

3 Антиаритмический эффект МЕТОпрололау больных находящихся на программном гемодиализе Морозова О В , Кечкер М.И., Ермоленко В.М. Материалы XI Российского национального конгресса "Человек и лекарство"Моссква, 2004г, с 260

Для заметок

Для заметок

Подписано в печать 04.02.2005. Заказ № 284 Отпечатано РМАПО 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

s*"—^ и' tu «

/ Рг* \

/ tu ? J' — .

(lír!

V?1 Ï / .

Актуальность темы.

В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН). Это связано с разработкой и внедрением новых высоко эффективных программ заместительной терапии. Хронический гемодиализ наиболее распространенный из них [1,10,26,46,69,104]. Диализная терапия позволяет значительно продлить жизнь больным с ХПН [3,7,175, 43,]. В наши дни многие пациенты уже перешли 20-летний и более рубеж терапии, однако, при анализе большой популяции больных с почечной недостаточностью, результаты гемодиализной терапии оказываются не столь впечатляющими [53,10]. По данным регистра почечных заболеваний США пятилетняя выживаемость в общей популяции больных, получающих гемодиализ, составляет 29,4% [1,46106,113]. В 47,2% случаев причиной смерти больных является сердечно-сосудистая патология, летальность от которой на гемодиализе (ГД) в 35 раз выше по сравнению с общей популяцией населения [10,32,54,87,91,133,]. Структуру сердечно-сосудистой патологии при уремии определяют: артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [10, 21,26,34,122]. Именно эти заболевания являются в конечном итоге причиной острых сосудистых катастроф (острый инфаркт миокарда, аритмии, нарушения мозгового кровообращения) или развития застойной сердечной недостаточности, ведущих к смерти больных [34,78, 54, 86] .

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования продемонстрировали более сложный патогенез сердечно-сосудистых заболеваний при ХПН, чем в общей популяции [54, 51, 87,89], Необходимо отметить, что такие традиционные факторы риска, как пол возраст, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, семейная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, малоподвижный образ жизни и курение, оказывают такое же влияние на больных с ХПН, как и на всю популяцию в целом [7,23,27,58,79, 123].

В последние годы в мировой литературе появляется все больше сообщений, касающихся изучения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных уремией [10,11,26,80,114,140,] . При этом речь идет о дополнительных нарушениях метаболизма липидов, дисбалансе коагуляционного равновесия и электролитов, гипергомоцистеинемии, синдроме системного воспаления, гиперпаратиреозе, оксидантном стрессе, неирогуморальных нарушениях, гемодинамической перегрузки объемом и давлением, в результате хронической задержки натрия и воды, и развивающейся гиперволемии, анемии, работающей артериовенозной фистулы [10,11,21-28,73,78]. Системное воспаление, малоподвижный образ жизни и продолжительные диетические ограничения, являются частыми причинами белково-энергетической недостаточности, оказывающими отрицательное влияние па состояние сердечно-сосудистой системы [3-6,19,3035,43,68,78,79]. В процессе заместительной терапии возникают ассоциированные с диализом изменения, обусловленные гипоксемией, синдиализной гипотонией, аритмиями и особенностями диализирующих растворов и компонентов мембран [45,78,90,112].

Одним из наиболее частых и прогностически значимых сердечнососудистых нарушений при ХПН является ишемическая болезнь сердца, занимающая ведущее место в структуре общей летальности при терминальной ХПН.[54, 56, 79, 88]

Критерии диагностики ИБС у диализных больных сходны с применяемыми у неуремических пациентов. Однако диагностировать ИБС у пациентов с ХПН сложнее [56,78,91,156]. У большинства пациентов страдающих хроническим гломерулонефритом с хронической почечной недостаточностью на ЭКГ имеются изменения, обусловленные гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), что затрудняет электрокардиографическую диагностику ИБС [34, 78, 91, 99, 78]. Разграничение стенокардии по функциональным классам затруднительно у больных с ХПН, особенно после начала лечения ГД [45, 87, 123]. Прежде всего, это связано с ограничением физической активности этой категории пациентов. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле), широко применяемые для диагностики ИБС, имеют ограниченную ценность у больных с ХПН из-за плохой переносимостью нагрузки [45, 56,72, 145, 154]. По литературным данным (АШпап Р.О.,8атие1530п) почти 80% диализных пациентов, подвергающихся тестированию с нагрузкой, не достигают субмаксимальной ЧСС[90, 91, 102]

При стресс-эхокардиографии у пациентов с ХПН, особенно в случаях бессимптомного течения ИБС или при низкой вероятности сердечнососудистого заболевания, наблюдается высокая частота ложноположительных тестов, связанная с наличием у них анемии, фиброза миокарда и кальциноза внутрисердечных структур [65, 89, 91, 106]. При выполнении сцинтиграфии у больных ХПН не имеющих симптомов ИБС, частота ложноположительных результатов составляет 30-50%.[45, 78, 89, 145]

Золотым стандартом" диагностики ИБС, как в общей популяции, так и среди больных с ТПН, является коронароангиография, однако, возможность применения коронарной ангиографии у больных на ЗПТ ограничена [41, 78,91, 122].

Цель работы.

Изучение особенностей диагностики ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью. Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Уточнение особенностей клиники и течения ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.

2. Оценка применимости и диагностической ценности традиционных инструментальных методов диагностики ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.

3. Диагностика нестабильной стенокардии у больных с хронической почечной недостаточностью.

4. Оценка диагностических возможностей функциональных нагрузочных ЭКГ проб и холтеровского мониторирования у больных хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна:

Впервые дан анализ особенностей течения ишемической болезни сердца и проведена оценка эффективности применяемых неинвазивных методов диагностики у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью. Впервые определено значение тяжести хронической почечной недостаточности для возникновения ишемии миокарда и стенокардии.

Практическая значимость:

1. Выявлены клинические особенности течения ишемической болезни сердца у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих гемодиализную терапию.

2. Изучена возможность и ценность использования неинвазивных инструментальных методов диагностики ишемической болезни сердца у больных хронической почечной недостаточностью.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с терминальной почечной недостаточностью ишемическая болезнь сердца выявляется чаще, чем при хроническом гломерулонефрите с сохраненной функцией почек.

2. У больных терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию, эпизоды безболевой ишемии миокарда наблюдаются чаще, чем приступы стенокардии.

3. У больных с терминальной почечной недостаточностью, сочетанной с ишемической болезнью сердца, сеанс гемодиализа может провоцировать приступ стенокардии или/и появление депрессии сегмента 8Т.

4. Во время процедуры гемодиализа на фоне ишемии миокарда может увеличиваться количество желудочковых экстрасистол, в том числе парных и групповых.

5. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных с хроническим гломерулонефритом следует применять пробы с физической нагрузкой. У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности, для диагностики ишемической болезни сердца целесообразно использовать сочетание холтеровского мониторирования ЭКГ и проб с физической нагрузкой. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности информативным методом диагностики ишемической болезни сердца является холтеровское мониторирование ЭКГ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, 2 работы приняты в печать. Результаты диссертации доложены на заседании секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы Московского Городского Научного Общества Терапевтов.

ВЫВОДЫ.

1. Вероятность выявления ишемической болезни сердца у больных с терминальной почечной недостаточностью достоверно выше, чем у больных с сохраненной функцией почек.

2. У пациентов, получающих гемодиализ, безболевая ишемия миокарда встречается достоверно чаще, чем ишемические изменения сегмента 8Т, сопровождающиеся ангинозными приступами.

3. Эпизоды ишемии миокарда, зарегистрированные во время гемодиализа, достоверно чаще сопровождаются сложными нарушениями ритма сердца, являющимися возможными предвестниками фатальных аритмий.

4. У больных с ишемической болезнью сердца на гемодиализе депрессия сегмента БТ на ЭКГ, свидетельствующая об ишемии миокарда, наиболее часто отмечается в течение последнего часа процедуры.

5. Наиболее информативным и доступным неинвазивным инструментальным методом диагностики ишемической болезни сердца у больных с хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек является проба с физической нагрузкой (велоэргометрия).

6. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности холтеровское мониторирование ЭКГ и проба с физической нагрузкой имеют одинаковую ценность.

7. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности холтеровское мониторирование ЭКГ, проводимое до, во время и после сеанса гемодиализа, является наиболее информативным и доступным методом диагностики ишемической болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек рекомендуется использовать пробы с физической нагрузкой; при додиализной стадии хронической почечной недостаточности - холтеровское мониторирование ЭКГ и пробы с физической нагрузкой; при терминальной стадии хронической почечной недостаточности методом диагностики ишемической болезни сердца является холтеровское мониторирование ЭКГ.

2. Больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности для выявления безболевой ишемии миокарда и фатальных аритмий рекомендуется периодически проводить холтеровское мониторирование ЭКГ во время процедуры гемодиализа.

3. При выявлении у пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности ишемической болезни сердца, целесообразно проведение гемодиализа в условиях непрерывного мониторинга сердечного ритма.