Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика сравнительно редких вариантов активного цирроза печени и его осложнения



МЗ СССР

1-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

БОРОДИНА Татьяна Сергеевна

На правах рукописи УДК 616.36-004 +616.37-004-06]-07

ДИАГНОСТИКА СРАВНИТЕЛЬНО РЕДКИХ ВАРИАНТОВ АКТИВНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1990

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитал имени академика Н. Н. Бурденко

Научный руководитель: доктор медицинских наук Хазанов А. И Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ивашкин В. Т-Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 3. Г. Апросина' доктор медицинских наук В. А. Максимов

Ведущее учреждение — Лечебно-оздоровительное объединени при Совете Министров СССР.

Защита состоится _С^у_ 1990 г. ]

У?-Ягяя? *___

на заседании специализированного совета Д 074.05.03 при 1-м Мс сковском ордена Трудового Красного Знамени медицинском ни статуте им. И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 1-го Моское ского медицинского института (Зубовская пл. дом 1).

Автореферат разослан «■ /У^ 1ЦдП г_

Ученый секретарь специализированного совета к. м. н., ст. н. сотрудник

Т. В. РЯБОВ

Печ. л. 1,1

Уч.-изд. л. 0,9

Авт. л. 0,?

Тип. ВАБТВ

■Г-43222 к печати и о свсГ

Зак. 56

OTAGTi-f"

!3 печени занимает йслыаов mscto среди зеболовзчи£ >рганов пищеварения: во шогю: странах ¡sipa достигли сгсогта юказатолей заболеваемость и смертность от дарроза кзчбпи. Достаточно хорошо разработана дкагностака типично текущего глгглр.-юго цирроза печена- и ого наиболее часто зстречшдася ct.ior.-ткиЗ.

Тем не менее остаются не полностью решенными ююгие за-[ачЕ распознавания гррроза. Отраяением этих трудностей сдуяат Санные аутопсии, по которьм верней диагноз зайэлогслня т. гельяюс ослоеззний в 20-23 процентах случаов устена£лх>:,.1.-..,ек шла на секдаопием столп.

Трудности диагностики связаш, ЕО-глдькс.'лу, с яаолол-д«.-а прачшаки: во-первых, зва^зтольяая часть игррозоз печаки хротек'авт малоактивно; го-втсрих, у 15-20 продаягов бсл&шог актввннми фор'лт заболевания клиническая кар/пп'п зуется" за счет выраженности одного или носхолькис ;;р7з::а.;оз }аболвваавд. В ряцэ случгоз лрязиакь, "скрокпо" iir,9.;cra!v:::;-ш$ у большинства больньх, в кжкической картина зас5олояа:-тл задвигаются на передний план, создавая по существу оопер::;ен-ю нзобычну® "формулу" болезни.. Ослог-непря, встречающиеся ri[ii сакнх нераспознанных сдррозах печени, явлготся Hetwasa-stvn да врача и очень трудными да диагностики.

Таким образок, рздасае и трудно распознаваемые клзкетес-хав варианта и ослокначия активного щррозь печени чргдспс-шиг сшостоятельнуа, ядуцую своего решения проблему. йг.пнно этому вопросу посвящено настояцее аосладование»

Изучены псзвцоопухоловаа форма и вцрешиая гхедтуха аа фэне цирроза иочени, а тесхв ряд осложнений -- -энле&дол&лк, бахтарнааьнш (пнрнидоннае), веноохалвзнонные ярбцесси.

- 2 -

Езделение и систематизация трудно распознаваемых клинических вариантов и ослолвеилП кдрроза печени'и разработка их основных адиначескшс параметров определяет актуальность проблемы. Электроннб-ыпка'итегьная техника дозволила разработать методы моделгроБачия я углубленного аяаиаа резуяьтатоз клинического исследование бо-шаи к'рпозоы почэна. В доступной нш отечественной и зарубелшой литературе работ подобного охзата проблемы мы не встретили.

Делья настоящей работы явилось выделение г систематизация трудных для диагностики активных: форм цирроза печени и его осложнений, с последующей разработкой мер'ш улучшения .диагностики этих заболеваний.

Задачи таботк,

1. Изучить этиологию, систематизировать и углубить дифференциально-диагностические признаки псевдоопухолевоа бор-ш активного цирроза печени;

2. Кэучигь этиология ярках желтух, возникающих при циррозе печени, а также вопросы дифференциальной диагностик этих состояний;

3. Усовершенствовать диагностику ряда осложнений грр-роза печени: инфекционных (бактэриаш-шх), ввпоокклэзионшгх, некоторых видов энцефалопатии.

Научнач новизна .работа,.

Впервые выделены и сгруппированы наиболее трудные для диагностики псездоопухолевач форма ¡у.рроза-печени и ярка?, г.ел гуха на ^оне цирроза печени, а также рад его осложнений: некоторые виды экцефалопатий, т^екшонкар (бактериальны«) я взноокклюзиозние. Взделекн и сгруппирована кл?Ея:сс-лайоратор-Ш8 и инструментальные прлзгаки псевдоопухолзво2 форлк актив-

юго" цирроза печени, провэдена их дифференциальная диагностика с диррозом-раком печени.

Уточнены осноЕнне причины возникновения ярких нелтух га фоне активного цирроза печени, Выделены- этапы диагностики яркого холестаза на соне цирроза печени. Дана оценка информативности клиндко-инструментальных методов диагностики яа разных этапах у больных с яркими и стабильными желтухами за фоне цирроза печени. Разработана система дифференциально-диагностического анализа со схозими заболеваниями и синдромами с помощью ЭШ. Выявлены, сгруппированы и описаны наиболее достоверные клинико-лабсраторные признаки начального по-риода выраженного холестаза на фоне цирроза печени. Описаны и сгруппированы относительно редкие и трудно диагностируемые осложнения цирроза печени - веноокклюзионные, бактериальные (инфекционные) и некоторые виды энцефялопатпГг.

Практическая: ценность.

Разработана карта дискришнантного анализа с помощью ЭВМ для диагностики и дифференциальной диагностики атипичных вариантов цирроза пйчени и его осложнений. Выделены основные опорные признаки для дифференциальной диагностики псевдоопухолевой йорми цирроза печени, а также яркого холестаза на фоне цирроза печени. Установлена наибольшая этиологическая значимость алкоголя и его сочетания о вирусом гепатита 3 при развитии атипичных вариантов дарроза печени. Очерчены наиболее характерные клинико-лабораторнка критерии, особенности течения и прогностическая значимость редких осложнений терминальной стадии цирроза печени - гнойно-септических, веноокклюзионных, некоторых видов энцеоалопатии.

- 4. -

О'-'оь^ь.'о по-раонля дпссччггаавд. првуставпенкив к эа-

1. Изучение з-пюлогйй псоедоопухолевой форш цирроза ггаяют преобладание алкогольной прародн заболевания.

Еедудсш этиолоизческими фактора,т. внутрипеченочной формы яркого холестезэ на фоне щрроза печет являются алкоголь и его сочетание с варусош гепатита В.

2. Основное диаггозтгчэскЕми признаками псевцоопухо-лэзой <Тормы щрроза печена являются резистентный к терапии ьсшт, правосторонние ателектазы или выпотной плеврит, отсут-оггпа, как правило, пальпируемой узловой опухоли печэки, вк-:;о£ 002, умеренного гоэсязге аль^а-фетопротеина сыворотки крова» Еазбшше дкфоршлвякии критериям вяутрияеченочной £орми холестаза ка фона активного цирроза печени следует считав быстрое появление и прогрессирующее нарастание желтухи, лкхорсдаи, напряженного асцита, болей в правом подреберье.

5. Применение комплекса общеклшигаеских и лабораторно-инструменташшх методов исследования - одрзделение маркеров вирусов гепатита А" и В,' сльфа-йетопротеина сыворотки крови, биохю/лческих исследовании сцьорстки крови, динамической со-ногро,?1'л1, компьютерной томографии, ретроградной панкреатохо-лаигаографии к ладароскошш делает возможным распознавание атипичных вариантов цирроза печени и его осложнений. Использование даскримшантиого акаткза полученных данных с помощью -ЭБ'-л делает Богг-жиж осудзстгление своевременной диагностика эти: заболеваний.

Данные, полученное в ходе настоящего исследования, вн£црекн з практическую дастельность гастроэнтерологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени

1.Н. Бурденко.

-Апробация диссертации

Диссертация апробирована на научной конференции кафедры терапии Военно-медицинского факультета при ВДУВ ( 26 мая [989 г.), на научно-методическом Совете Главного военного кли-шческого госпиталя имени Н.II.Бурденко ( 9 г^еврапя 1990г.) 1 кафедре проперевтики внутре?ипэс болезней 1-го аЫИ имени Се-хенова (13 февраля 1990 г.).

Основные материалы диссертации доложены на научно-црактической конференции Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (г. Москва, декабрь 1935, 1937, 1933 т.), на научно-практической конференции'3 Центрального воен-юго клинического госдитата им. А.А.Вишневского (г. Москва, изнь 1938г.).

Пубтикат'й'',

По кат^вачам дисоертагда опубликовано 5 научных ра-5от, из них I в центральном медицинском журнале, 3 - в сборнп-сах Главного военного клинического госпиталя имени К.Н.Бурден-со, I - в сборнике 3 Центрального клинического военного госпи-:аля им. А.А.Вишневского.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста п состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего. 89 >течественных и 12? иностранных автора. Работа пллюстрирова-га 5 рисунками и 27 таблицами, 4 микрофотографиями.

ХАРАКТЕРНО ТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Настоящее исследование выполнено в гостроэнтерологи-[еском отдалении Равного военного клинического госпиталя

гаэяЕ Н.Н.Бурдещсс. Ксслодохгяи и наблюдались 712 больных царрозом пе^гшп.

' . Из 712 батыхз: обобрано 47 (6,65?) с атипичным течение:! активного парроза печена п его осложнений. Кз отой группы бзз сдедааяького отбора для сравнения ввделено 83 человека. Документы. засетз-эся 26 jaajoax больше с атипична! гаченьек кхрроза печени г. ого ослозаениЬ, взаты из архива Цзатрааъной патологоглатс^ческой лаборатории для того, чтобы усреднить деагяоотлчесяпв данннз, так как результата исслздования больных в специализированной гепатологическш.; п Ееедегэалигпровалшк отделениях очень отлнчавтея. 83 больше: наблюдалось zcuj. лично (собственные наблюдения).

Большинство больных (153 человека - 98,1$) -куялянн. Sto объясняется спецификой отбора больных.

Средний возраст больных к моменту постановки диагноза - 54,1 года. В значительной мера это связано с тем, чю большинство лиц, находящихся на лечении в госпитале старие 40 лат. Таким образем, пол к возраст изучаемых больных отрзжает особенности формирования контингента госпиталя.

В основную группу (больные с активным атипичны:,; юшягтесхЕа тачанием гррроза печени и редагаа оолонгешапш цирроза печени) входах 73- человека, из них 85s3,i - цртаны, 12,7% - кенцаяк. Средний возраст больных - Si года.

3 г.олтрольпуэ груклу (большз циррозом печени без специального подбора) входит 83 человека, у которых изрроз печени протекал типично, из них 89,25? - кукчины, 10,8$ - egeejzhh. Средний возраст - 54,2 года. Таким образом, шеео сделать внвод о пои, что грушы рандомазированы.

Специально изучена третья группа - 16 больны

¡фрогом-раком печени для сопоставления группа больных с псев-зопухолевой формой ндрроза печени.

Исследования больных включали сбор анамнеза с исподь-звензем «едищнских кнаиек, изучение историй болезни предвду-IX госпитализаций. Всем больнш проводились общенлинические ^следования крови, нот, копрогра\аш, биохимические исследо-ания сыворотки крош по 14 параметра.!, радиоиммунохишчвснив сследоваяия альфа-фетопротеина, поверасностного антигена гепа-ата В, иммуноэлектрофорез белков (определение парапротвинов, ммуноглобулзшоз А, М, Г, щркулирувдпх иммунных комплексов), ентгснологическа и эндоскопически исследовались пищевод, хе-удок и кишечник. Проводилась такха ультразвуковое исследовала и компьютерная томография органов брпшной полости, ангио-рафия, радиоизотопное исследоваяио печени и селезенки.

Морфологическое исследование, выполненное у Г72 боль-ых, включало рзд методов:

1. Пуннпдонная биопсия печени (67 чел.);

2. Лапароскопия (53 чел.);

3. Посмертное морфологическое (гистологическое) иссле-ювание печени выполнено у 80 человек, в том числе з Патолого-шатомичвсяом отделении Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко у 54 бальных, в других лечебных учреяде-1иях (изучены протоколы вскрытия) у 25 больных.

• 7 всех больных характер заболевания подтвержден морфо-хогически или ангиографичесхи, за исключением двух наблюдений, з которых царроз печени является несомненным ш клинико-бвохи-дическим и сканографнчемшм данным. То-есть, в 98,7$ случаев диагноз "пзрроз печени" был достаточно надежно верифицирован.

На каздого больного заполнялась карта, гклотеяцая 143 вопросов. Статистическая обработка полученных данных проводилась на ЭЕ~ Е0-1045 с дрлузяендел пакета прикладных статиг-т::-чзскпх програш '£42£Р~77 в вычислительном центра Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурдеяко. Применен поата-гоеей диекрсашяантиый анализ.

143 пр&знехов, в»кяеяшяс в даагносетчвсную карту, а токае последующее разделение больных прп помощи дискралинанх-еого анализа позволили подучить для каздой группы больных ряд пргзнаков, характерных только для данной группы.

Натлп наблвдался 21 больной тпвзого Еррроза печени, что составляет 2,9$ от общего числа больных прррозом печени. Отмечается.значительное преобладание алкогольной а геологии заболевания (50£) по отношении к другим причинам. Еирус п алкоголь выявлены у 9,1$, только вирус - 9,1 другие пргчаны - 13,6% и б 18,2;? случаев причина вознекяовоеея ктрроза печена осталась неизвестна. •

К псевдорпухслевой форме активного цирроза печони отнесены больные, у которых отмечались: резко увеличенная болезненная пэчэнь С95,2$), похудание, в отдельных случаях достига щее кахексии (17,6?;), субфебршштет (23,8$), появление желтух (59,5$), достигающей максимально 27,9 преимущественно за счет коЕъогарозанного, резкое увеличение СОЭ (в среднем 41,5 гсучас., ыв::спуально - 71 1.:,;/чао.), выраженный асцзт (.4,7,6%), гидроторакс (23,5/0.

Следует отметить, что у одного больного шеяся де§-2 накопления в почепп; кро;.:а того у. двух - выраженная аг^ЕС-па: что наводило яа столь р вз5моаноови забояэваная крова.

Прп пропздоЕЕд да'йзрзнпдалыгой даегноотикп нррроаа рала печени вое клЕнико-сканографаческив и биаяыичеекиа при

ли были разбиты на два группы:

1. Признака, достоверно встречающиеся при цпрроэе-ране печени, не встречающиеся пли лишь изредка встречавшиеся У больных псевдоопухолевой формой цирроза печени и отсутствующие у больных контрольной группы. Эти признаки оценены в 2 балла. К ним относятся: пальпируемая узловая опухоль печени; очаговые изменения на сканограммв печенп; несоответствие низшего края печени при сканировании и пальпации; повншение алы|а-фето-протеша в 3 и более раз.

2. Признака, встречающиеся с разной частотой в группе больных с гзррозсм-раком печени, псевдоопухолевой формой цирроза печени и не встрэчищпеся в контрольной группе. К ним относятся резистентный к терапии асцзт; изменения правого легкого (ателектаза) и (яла) гидроторакс; цревызение щелочной фосфаТазы в 2,5 - 3 раза; превышение ГдЦГ в 3,5 - 4 раза. Эти пшзнаки оцэнены з I балл.

Таблица К I

Частота выявления дЕйферснцаальяо-диагностичвских признаков у больные щррозои-раком печени, псевдоопухолевой формой активного глрроза печени в контрольной группе

Группа обследованных ; Выявлению признаки (%%) больных I I ! 2 ! 3 ! 4 ! 5

Царроз-рак печени

п= 16 56,2 63,8 50,0 50,0 37,6

Псевдоопухолевая Форш

активного цирроза лбчэня

п = 21 5,9 47,0 29,4 - 5,9

Контрольная группа

п = 83 _ ■ _ _

Примечание: I ОчагоЕке изменения на скакограмме печени;

- 10 -

2. Резистентный к терапии асцит; 3„ Изменения правого легкого, гидроторакс; 4. Несоответствие низшего ■ печенп при сканировании и пальпации почзня; 5» Пагшпз руе:;ая: узловая опухоль печени. 7 больных даррозом-раком печени было обнаружено до чет^рз^ диагностических признаков, указанных в табл.й I, причем цреоблг до сочагакае двух-трм: признаков, оцененных в 2 балла (у 93,

У бсльша поевдсопуходзвой формой активного дарроза печет встречалось сочетание преимущественно 1-2 диагностических признака. Причем, на разу на откачено наличие несоответствия нзкхе: края лвчэни при сканировании и пальпации и крайне редко (5,9;1) пальпируемой узловой опухоли печеш, либо четких дефектов Н£ко: ления на сканограмиэ при увеличенной пэчэеи. В контрольной тру больных даррозом печзни указанные признаки не встречались ворс

Таблица К 2

Средний балл ж диапазон колебаний суьаш баллов у больные. основной и контрольной груш

- ; | Средний балл ( Диапазон к ! лебани::

Цирроз-рак печени п- 16 6 4-8

'Псевдоопухолевая форма

цирроза печени п = 21 2 1-3

Контрольная группа п = 83 0 0

Таким образом, прадлозенная балльная система повышает то ность дифференциальной диагностики медду псевдоопухолвЕой фор, цирроза печени и циррозом-раком печени.

_Д2кая_и_стабильнгя калтухц ¿ишербилирубинемая свыше 102 шоль/я (в среднем 303,4) - 54,6'шоль/л) у больных распростр неннши формами цирроза печена наблвдалась в 1,8$, однако по|

- п -

?ала серьезные диагностпчэскиэ трудности. Эта закономерность >собзнно била, выражена у больных, гдэ яркая яолтуха стала 18Р2Ш ПРСЯЕЛ8НЕ6М гдрроза П8Ч01Ш.

Из 24 больных этой группы у 13 больных Еыявлен внутри-юченочный. холестаз. Из них было 10 музчан, 3 женщины, средний эозраст 48 ± 10 лет. В эту группу вошш больные с раслростра-*екнкми формами пзрроза печени.

В группу больных с подпече'ночкым холвотазом на $она ак-1ИИЮГ0 щрроза печени наблюдалось II больных, все мужчины, зредниЗ возраст 60 - Г7 лет. Свда вошли 2 больных с отеком головки поджелудочной нелезн, 3 больных с раком шепеченочных келчных путей, 4 больных с калькулезным холангитоы, развившимся на §оне длительно протекавшего цирроза печени и 2 больных с цругима причинили лсдпеченочного холестаза.

У всех больных с шутрипечзночнга холестазоц на фоне распространенного активного цирроза печени причиной стоЕайго холестаза был алкогольный гепатит.

Таблица К 3

Этиология цзрроза печени в основной и контроль-

ной группах {%%)

■............."'Г Причины \ Контрольная группа п = 83 ! Бну трип848-'.ночный хо-! лестаз ! п = 13 Иодпеченочшй холестаз п = П

Вирус гепатита В 33,7 - 29,0

Алкоголь 33,7 77,0 24,4

Вирус плис алкоголь 6,0 - 46,6

Другие причины 11,0 - -

Причина неизвестна 15,6- 23,0 -

Итого 100,0 100,0 100,0

Для больных с яркий холестазои на фоне активного пррроза

печена с поамз» ийхькагмеского анализа щцелвш следукдо, нанбожее хгритеркио, щж^некп:

- у болиаз: с ЕКуграпг.адночяш хсластазоы ухуджааао состояния неступало бистро, чарез 2-5 дней после злоупотрабло-ная ситсголеы (10 чел.), у больных (8 чел.) с подпеченочкыл холеотазо:: эд-диюнхе состояния набладалось постепенно с постепенной логерий х&за в лроягдеянямп интоксикации;

- у больных с всутрзпзченочнки ховеотазом желтуха нарастала быстро (3-5 даа£), срздниД уровень билирубина снгэрог-ка крови575,7±61,57 ьмоль/л (12 чел,), у большое с поддзчасо* нам хоаеогагеи кал туш нарастала медленно, у большинства в те» ченпэ 2-5 недель, средний показатель билирубина сыворотка кро« ви - 227,4В - 48 шаль/л.;

- у 10 больных с ваутрипеченочным холестазои отмзчелем субфебрилитет, в то время, как у 8 больных с подоаченочты хо-лестазом определялась фобрильывя лихорадка, которая носила за-таеной хареятэр, у части течение ее било волнообразный;

- у больных с подпоченочнЕМ холестазои резкие боли в правом подреберье возникали вслед за интоксикаций алкоголен. С появлением лзлтухк интенсивность болей,как правило, уменьшалась. У больаинства больных с подпеченочнш холестазоы боли в правом подреберье л зтагастральной области достигали ыанхлей интенсивности;

- у солшгх с зшуергш гэначннк холестаго« отмэчалссь ¿когроо резггзрзз о чана, у больше с цодлечоночшел холестазои разиэра сечена увеличивались относительно кгдаэнко

-> у больных с Епутрзпэченочнни холестазом чаща появлялись слементн печеночной недостаточности, на фоне которых и развивалась яркая пзлтуха. 7 больных с шдпечзЕОЧНЕН холас-

азом печеночная недостаточность развивалась на фоне нарастали кзлтухя;

- у больных СЮ чал.) с внутрипеченочянм холестазом первые 2-4 недоля яркой зелтуха отмечалось нарастание асци-

а, бнетроэ развитие геморрагического синдрома. Эти явления ротекаяи на фоне значительного цитолнтического синдрома;

- у больных с подпэчвночнкм холестазом отмечалось зна-ательное увеличение СОЭ (з среднем 49,6 £ 8,4 над/час).

Наиболее информативным и неннзазпвнкм методом диагнос-кки являлось ультразвуковое исследование, с помощью которого олучзны данные о препятствии оттоку :кзлчи и его характере 68^ случаев.

С помоцьи ультразвукового исследования и хошавтерной омографзи двум больным проведена декомпрессия келчевывооиздих л утзЗ (чрескогпное чреспеченочное дренирование).

В случав келчно-кемзЕнсй болезни - калькулезнсго хо-внгита^ опухоли внопечэночных аакш путей наиболее информативной оказалась ретроградная пЕЦкрэатохачгдгиография 7955). У некоторых больных ее не удаяось исполнить либо по ■ехничесжим причинам - пЕПИлдоматозшхЗ палиллит, либо из-за [еделательностд ее проведения в связи с выразенным обострением воспаления в лодаалудочнсЗ При шутрапечеяочиом :олестазе наиболее информативно!* якплась лапароскопия (33,1?).

Изучены достаточно £эдщэ_С£Лоязэ.дня

.диагностика в течзнао которых представляет значительные трудности.

^ще^адопатид. Исслэдованн сравнительно редкие форма »нцефалопатия: затякная рецзднЕзрувдгя гиигергая и энцефало-щтпя Гайе-Вернике. При исследовании 712 большх циррозом пз-

чеш внцефалопатии редкой $ормн встретились всего у 8 боль -ных (1,1/5), 'аз них 5 ~ перенесли затякнуи рецидивирующую ггл,-каргию, Э •■ энцефалопатию Га£е-Вараика. Редкие виды гяцафало-натай сопоставлены с группой большее с портосистемной энцефалопатией (21 чел.).

' §атютаая_р£Н2давируюдая 2апн^ргия._Наблвдалось. 5 больных в возрасте 49,6 - 14,9 лет, четверо мужчин и одна денщика* У всех большое цирроз печени был вирусной этиологии. Расстройства созншшя во всех случаях принимали волнообразное течение, то углубляясь от 5-6 часов до суток, то уменьшая езоэ шрааэкносп.. Гаках зяцэфаяопагяческих атак отмечалось до 5-7, после чего на доке лечения наступала ремиссия, сознание' прояснялось, быстро регрессировала общемозговая и очаговая симптоматика, восстанавливалась память и интеллект .

Лабораторные исследования во всех случаях указывала на нарастание цитолатического синдрома, билирубина при сниженном холестерине, значительное снижение протромбинового индекса, лохяой холинзегеразы, альбуминов, гекмаглобулина.

£нае&адопатаа Еа£е=р^рнш5.е_ наблюдалась у двух мужчин и одной квнцины, наступала и развивалась довольно остро на фоне.массивной алкогольной интоксикации. Течение энцефалопатии не носило волнообразна^ характер. Коматозное состояние сразу было глубоким. Отказались небольшой цитолитаческий синдром, значительное повышение билирубина, выракашшй геморрагический синдром. Отмечатось нарушение функции ночек, сердца, по ляневриты. Бо всех случаях не вызывал сомнения алкогольный характер заболевания.

Изучено II больных с вырагеннша бактериальными ос-локненияки цирроза печена.

Таблица ¡1 4

Распределение больных о бактериальными осложнениями цирроза печена

? ТГЛТГГЯТТПГМПТ^Л I

1 Этиология цир-

Сепсис

4 I 49,6±4,9 2 3

Флегмона желудочно-

кишечного тракта 2 Отек кишечных петель 2 Спонтанный бактери-

52,7±6,6 I • I 53,4±1,1 I . I

альный перитонит 2

54,5*7,3

2

Итого

10 I

4

7

_СШСКС наблюдался у 5 больных (0,7>), в 3-х случаж удалось выявить первый очаг инфекции: одонтогеннак флегмона шеи (I чел.), подострый бяктериатьный эндокардит (2 чел.). Для больных была характерна волнообразная лихорадка. С подъемом температуры до гектических щдр. У одного больного лихорадка наблюдалась з течение года, резкое ухудшение функциональных проб печени: повышение азднотраксфераз, снижение лонной холинэстеразц и протромбина, альбуминов, прогрессировалие асцита, присоединение и нарастание геморрагического синдрома.

В трех случаях сепсис был вызван стафилококком, в двух ~ кишечной палочкой. На фона ранней антибиотикотерапии отмечалось волнообразное точение лихорадки со склонностью к нор-матазацаи температуры и улучшении состояния, однако применение достаточных доз антибиотиков значительно ухудшло функцию печени. У больных, находящихся на лечении глюкокортикои-дкли отмечалась очень быстрая генэратизацая процесса. Все боль-

una умзрс;. Сгпецс бал основной причиной летального исхода.

в одна.

случзз лолэхгзонолаоь в поперечно-ободочной киаке, во второй - в сигетвиддоВ кассе, Флегг-эны возникали на фоне ysa имзв^егс-. ся в течение 6-12 мзсяцоз аспдта и характеризовались бастрыл (2-18 час.) ухудшением состояния больного, фебрилитетом, нарас-теждаа белясс; в жкк>те, в одксы случае - послаблениейстула, даегноок^г §зожок рэзко затруднялась присоединением энцефалопатии.

При срашанла со 127 больны:,¡и даррозом печени с такой яе давностью еехгзта ваясшно, что сочетание трех признаков: внцафалоаатцл, прогрзеопрухпгзй аепдт, внезалноэ ухудшение состояния больного с лихорадкой и соответствующими, клиническими и биохимическими изменениями в крови характерны для флегмоны ке-лудочно-кишечного трекга. '

Намп наблюдалось .юоо больных с "отеком кишечных петель", как начальной стадией. (предстадией) флегмоны нелудочно-

кимечного тракта, что было подтверждено зовдовой энтерографие!

фоне

на которой выявлялось вздутие петель тонкой кишки, отечность слизистой оболочки, замедление продвижения бария по ккзке.

_СП0НТ£-ЩЫ2, Е.ЩТЕРИАЗКтаИ ПЕШОШТ наблюдался у двух бальных (0,3$) с ачкогольньм циррозом печени. У обоих больных асцит выявлялся -в течение предшествующего года. Больных беспо ксZ.VZ zraoncsrswe бола г. гквэте без четкой локализации, асдат остался прениях размеров, появилась нарастащая лихорадка, ги потоеея, нечоткиэ пвратоноадшне симптомы, во всех случаях наблюдался перитонит без ^шяЕ.адшюго-'Гнойко-шспадительного очага, характерно значительное нарушение функций печени, быс . ро нарастала печеночная энцефалопатия.

ШОО®ГОЖОШЩЕ_ОСЛОЩБШЩ Ш£Р03Д 1рЗЕШ_ выявлены у больных (1,1$).

Тромбоз нйжо(^.полой_в£ны,_тромбоз_пече.ночнщ вод А Тромбоз печеночных вен набляцатся у двух больных. Присной его были, по-видимоиу, острый холецистит и травма живота. о всех случаях нзрроз печени был диагностирован задолго до раз-атия осложнений. Таким образом, их можно рассматривать как ос-эянение гирроза печени. У обоих больных отмечались выраженные эли в правом подреберье, венозные анастомозы на передней брюш-эй стенке, боковых поверхностях живота и груди, нараставшая ге-атомегалия, быстрое нарастание асцита и его резистентность к зрапии. Увеличения спленомегалии не отмечалось. При лаборатории исследовании нарастат холестатический,геморрагический, уме-внный мезенхимально-Еоспалительный синдром. В одном случае забо-эвание прижизненно подтверждено ангиографией.

Изолированный тромбоз нижней полой вены набледался у щого больного. Причина тромбоза остаюсь неясной. -Отмечалось зщное развитие коллатералей на боковых поверхностях живота и эрхней части груди, выраженный отечно-асцитический синдром, рачительные отеки голеней, варикозное расширение вен ног, лезет оронний экссудативный плеврит, гидропэрикард. Диагноз подт-зржден на аутопсии.

_1?ЩБ03_ЮР0Щ0Й 1ЕШ_наблюдался у 5 больных, в двух пучаях пусковым моментом явились травмы живота, в одном -Зострение хронического панкреатита, в двух других - причина з выявлена. У всех больных отмечалось появление и нарастание зщна, его резистентность к терапии, увеличение размеров вари- . ззных вен пищевода, появление и нарастание спленомегалии. Зна-ательного увеличения печени не отмечалось. У трех больных ос-

яогнзниа выявлено прижизненно и подтверждено ангиографией.

Для сравнения с ваномидашонными осложнениями была ото< рана групца больных даррозоы печени с быстро развивающимся аоц; том баз. тромбоза воротной вены - 17 человок. Интенсивность болей в животе у них была невелика, появлению асцата предшествовали упорные вздутия кавота, отеки наблвдаяись в терминальном периоде, отмечалось быстрое увеличение печени селезенки, асца поддавался терапии.

ВЫВОДЫ

1. Псевдоопухолевая форма цирроза печени и яркие желтухи на фоне цирроза печени требуют своего выделения в качестве гли ничеегшх вариантов в снлу акшичности течения, трудностей диах ностики, а такие тяжести прогноза.

2. Псзвдоопухолевая форма цирроза печени выявлена у 2,92 больных. Преобладающей является алкогольная природа заболевания. Опорными диагностическими признаками служат резистентны!: к терапии асцит, правосторонние ателектазы или гидроторакс, ог. сутствие пальпируемой узловой опухоли печени, наличие высокой СОЭ, уморенного повышения альфа-фетопротеина сыворотки крови.

3. Цирроз печени с яркой желтухой отмечен у 3,3$ больны Ведущими этиологическими факторами являются алкоголь и его со четание с шрусом гепатита Е. Наиболее информативными диагнос тичасклла критерЕякп внутршшченочной формы холестаза на фоне цирроза печани следует считать быстрое появление и прогрессирующее нарастание желтухи, лихорадки, напрятанного асцнта, бс лей в правом подреберье.

4. К редким и трудно диагностируемым осложнениям царрс печени относятся гнойно-септические (в 1,3$ случаев): сепсис: флегмона толстой кишки, спонтанный бактериальный перитонит;

- 19 -

еноокклюзяонные(в 1,1? случаев): тромбоз печеночных, нижней олой и воротной вен ва фоне цирроза печени; а также энцефа-опатия Гайе-Верняке и затяжная рецидивирующая гипнаргия (сум-арно в 1,1? случаев). Развитие этих осложнений утяжеляет про-ноз заболевания и требует проведения неотложной интенсивной ераиии.

5. Оптимальными методами распознавания служат у больных псевдоопухолевой формой цирроза.печени: балльная система; у олышх с выраженным холестазом на фоне цирроза печени: дискри-янантный анализ; у больных с редкими осложнениями цирроза пе-ени:комплексное клинико-инсгрументалънос неелейнакие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РМШЩЦИИ

1. При значительном увеличении печени, - похудании, суб-ебршштете, значительной желтухе и ускорении СОЭ,выраженном сците- у больных циррозом печени необходимо проводить дифферен-дальный диагноз между циррозом-раком печени и псевдоопухолевой юрмой цирроза печени. Для облегчония диагностики целесообразно римененяе выработанной нами балльной системы.

2. Следует тлеть в виду, что наряду, с внутрипеченочным юлестазом на фоке активного цирроза печени нередко возникает

юдпеченочный холестаз. Для их различия следует использоеэть *

;лскргашнантннй анализ.

3. При быстром ухудшении состояния больного с циррозом пе-:ени, быстром присоединении лихорадки и энцефалопатии следует [умагь о присоединении осложнений, таких как гнойно-септичес-ае, венобкклвзпонные, энцефалопатии.

СПИСОК РАБОТ .ОПШЖОВШЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. !. Состояние иммунитета у больных хроническими вирусными заболевшими печени // Ш£,-1986.-С.36-38/ в соавт. с В.А.Дга-

. ладовой, А.ИДазановым, А.С.Йвлевым и др./

2. Значение дункционкой биопсии печени в дифференциальной диагностике заболеваний печени и болезней системы крови //Специализированная медицинская помощь и современные проблемы её интеграция: сб. трудов ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.-М. ,-1986.-С.280-282/ в соавт. о А. С.Палевым, А.И.Хазановым, И.Н.Веревкиным и

др./

3. Математическое прогнозирование редких осложнений цирроза ш ченя//Кляническая диагностика, состояние, возможности, перспективы: Сб.трудов ГЕКГ ил.Н.Н.Бурденко.-М.-1988.-С.200-202/ в соавт. с МЛ1.Барсовым/

4. Редкие осложнения цирроза печени //Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи: Сб. трудов 3 1ШКГ ил.Вид-невского/ в соавт. с А.Й.1азаяовьш, А.С.Инлешм, Г.Г.Дискунов

5. К вопросу о диагностике желтух у больных активным ццррозо печ ешуУЖЕ, -Й6.-1989 .-С. 60. /