Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика синдрома эндогенной интоксикации при сахарном диабете

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.Н.НАРИМАНОВА

На правах рукописи

БАГИРОВА ИНДЖИ РАГИМ КЫЗЫ

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.05-внутренние болезни 14.00.03-эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Б А К У - 1997

Работа выполнена в Республиканском Токсикологическом центре при Городской Клинической больнице №1 им. А.Алиева

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор ГОРИН Э.Э.

- доктор медицинских наук МИРЗА-ЗАДЕ В.А.

Официальные оппоненты: '

■ доктор медицинских наук, профессор Таги-заде З.А. кандидат медицинских наук Джабаров Р.К.

Ведущая организация: Азербайджанский Государственный Институт усовершенствования врачей

им. А.Алиева

Защита состоится " " 1997 г. в ' па заседании разового

Специализированного Совета Б\Н. 076.01.01 при Азербайджанском

Медицинском Университете им.Н.Нариманова (370022, Баку, ул.Бакиханова23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азгосмедуниверситета им. Н.Нариманова.

Ь Р

Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.А.ГИДАЯТОВ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) сопровождает многие патологические состояния и в целом ряде случаев выраженность данного синдрома обусловливает течение и исход основного заболевания (Горин Э.Э., 1989).

Развитие эндогенной интоксикации характерно для острых (Шиманко И.И., 1978; 1984; Буянов В.М. и др. 1991) и хронических заболеваний (Карашуров Е.С. и др., 1988; Янголенко В.В., 1991; Мирза-Заде B.Ä., 1991).

До настоящего времени вопросы хронического эндотоксикоза, в частности диабетического эндотоксикоза разработаны крайне слабо, хотя имеются единичные работы, показывающие, что хронический диабетический эндотоксикоз играет определенную роль в развитии осложнений сахарного диабета (Мирза-Заде В.А., 1991)

Имеющиеся в литературе данные позволяют предположить, что для диагностики хронического, эндотоксикоза возможно использование таких показателей как уровень среднемолекулярных пептидов (СМП) (Липатова В.И. и др., 1981), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Я.Я.Кальф-Калиф, 1956), индексы "нейтрофилы/моноциты" "Н/М", "нейтрофилы/лимфоциты" "Н/Л", "лимфоциты/моноциты" "Л/М", "лимфоциты/эозинофилы" "Л/Э" (Нестеренко H.A. с соавт., 1989). Однако значимость указанных показателей для диагностики диабетического эндотоксикоза не определена. Более того, для определения состояния хронического диабетического эндотоксикоза ранее использовался лишь уровень СМП (Мирза-Заде В.А., 1991), причем указанная работа является единственной в литературе.

До настоящего времени также не вполне ясно чем именно обусловлено развитие хронического диабетического эндотоксикоза и какова роль иммунных факторов в его патогенезе.

Таким образом, диагностика хронического диабетического эндотоксикоза представляет собой одну из важных клинических проблем, имеющих как практическое, так и теоретическое значение.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилась разработка методов диагностики хронического диабетического эндотоксикоза.

Для достижения поставленной цели предполагалось решение следующих задач:

1. Изучение возможности применения показателя СМП, а также величин ЛИИ, индексов "Н/М", "Н/Л", "Л/М", "Л/Э" для диагностики хронического диабетического эндотоксикоза;

2. Изучение взаимосвязи показателей СМП, ЛИИ, индексов "Н/М", "Н/Л", "Л/М", "Л/Э" с иммунологическими изменениями у больных СД;

3. Создание таблицы для комплексной вычислительной диагностики хронического диабетического эндотоксикоза;

4. Создание показателя для динамического наблюдения за уровнем эндогенной интоксикации у больных СД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено изучение распределения уровня СМП и величин ЛИИ, индексов "H/M", "H/JI", "JI/M", "Л/Э" при СД. Получены результаты, показывающие важность применения этих показателей для определения уровня эндогенной интоксикации при сахарном диабете. Проведен корреляционный анализ между показателями эндогенной интоксикации и иммунными нарушениями у больных СД. Получены данные указывающие на наличие иммунотоксикоза как компонента хронического диабетического эндотоксикоза. Впервые разработана таблица для вычислительной диагностики хронического диабетического эндотоксикоза по результатам комплексного применения показателей СМП и величин ЛИИ, индексов "Н/М", "Н/Л", "Л/М", "Л/Э" и применена в клинической практике. Впервые разработан суммарный индекс интоксикации (СИИ), комплексный показатель позволяющий осуществлять динамическое наблюдение за уровнем эндогенной интоксикации у больного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Благодаря созданию таблицы для вычислительной диагностики эндотоксикоза появилась возможность достоверной диагностики ХДЭ. Разработанный СИИ позволяет осуществлять динамическое наблюдение за уровнем эндогенной интоксикации у больного, оценить эффективность проводимой дезинтоксикацион-ной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ. Полученные результаты внедрены в лекционной курс кафедры внутренних болезней II АМУ им.Н.Нариманова, в практику работы Республиканского Токсикологического центра при 1-й ГКБ, Оздоровительного центра "Диабет" при обществе инвалидов Азербайджанской Республики, городского эндокринологического диспансера г.Баку.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены на заседаниях:

- научного общества эндокринологов Азербайджанской Республики (26.06.96г.)

- первого съезда физиологов Азербайджана (12-14 октября, 1994)

- на научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею М.Б.Топчибашева (1995)

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 222 работ. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 21 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Было обследовано 34 практически здоровых лиц и 76 больных СД I и II типов. Общая характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных

Группа обследованных Контрольная группа Больные СД I типа Больные СД II типа Всего

N % N % N %

Обследовано 34 30,9+4,43 26 23,6+4,07 50 45,5±4,77 110

Пол М 18 52,9+8,56 14 53,8±9,97 21 42,0+7,05 53

Ж 16 47,1±8,56 12 46,2±9,97 29 58,0±7,05 57

Возраст

до 30 лет 8 23,5±7,38 15 57,7±9,88 - 23

31-39 лет 11 32,4+8,15 4 15,4±7,22 3 6,0±3,39 18

41-49 лет 7 20,6±7,04 6 23,1±8,43 11 22,0±5,92 24

Старше 50 лет 8 23,5+7,38 1 1,0±1,99 36 72,0±6,41 45

Существенных различий по половому и возрастному составу между обследовавшимися группами не было выявлено (Р>0,05). Данные по давности диабета представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Данные по давности диабета

Группа обследо- ДАВНОСТЬ ДИАБЕТА

ванных больных диабетом до 5 лет 5-10 лет 11-15 лет Выше 16 лет

N % N % N % N %

СД I типа 5 19,2±7,88 8 30,8+9,23 6 23,1+8,43 7 26,9±8,87

СД II типа 15 30,0+6,55 15 30,0±6,55 13 26,0±6,26 7 14,0+4,96

Рг-п н.д. н.д. н.д. н.д.

Определение наличия и степени выраженности эндогенной интоксикации проводилось путем анализа данных следующих показателей:

1. Уровня среднемолекулярных пептидов СМП;

2. Уровня лейкоцитарного индекса интоксикации ЛИИ;

3. Уровня индекса "нейтрофилы/моноциты" "Н/М";

4. Уровня индекса "нейтрофилы/лимфоциты" "Н/Л";

5. Уровня индекса "лимфоциты/моноциты" "Л/М";

6. Уровня индекса "лимфоциты/эозинофилы" "Л/Э";

Иммунологические нарушения определялись по показателям Ел.роК; Е1ьр<ж; Дн-фагоаитоз (И.Д.Понякина и соавт., 1983); Тс Тх (Limatibul et all 1978); Та_ Тт (Limatibul S. et all 1981); M-POK (Д.К.Новиков и соавт., 1979),' иммуноглобулины класса G, М, A (J. Mancini et all 1965).

В работе были применены следующие методы статистического анализа:

1. Определение средней дисперсии, стандартного отклонения, ошибки средней (Зайцев Г.Н., 1984; Лакин Г.Ф., 1990);

2. Определение процента,, ошибки процента (Каминский JI.C., 1964);

3. Определение достоверности различий между средними с помощью параметрического критерия Стьюдента (Каминский Л.С., 1964; Зайцев Г.Н., 1984; Лакин Г.Ф, 1990);

4. Определение статистической значимости различий в средних тенденциях для независимых выборок с помощью критерия Вилькоксона-Манна-Уитни (Гублер Е.В., 1978);

5. Корреляционный анализ (Лакин Г.Ф., 1990; Зайцев Г.Н., 1984).

Для решения проблемы комплексной диагностики синдрома эндогенной интоксикации был использован метод неоднородного последовательного статистического анализа (Гублер Е.В., 1970; Мирза-Заде В.А., 1981; Рустамова Д.И., 1991). Для разработки суммарного индекса интоксикации применен метод линейных дискриминантных функций (Гублер Е.В., 1970; Мирза-Заде В.А., 1981; Джафарова Т.Г., 1991).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

При исследовании нами показателей СМП, ЛИИ, индексов "Н/М", "Н/Л", "Л/М", "Л/Э" в качестве маркеров хронического диабетического эндотоксикоза приняты следующие рабочие гипотезы:

1. Обследованные практические добровольцы не имеют состояния эндотоксикоза;

2. У обследованных больных СД имеется состояние эндогенной интоксикации;

3. Наиболее объективные диагностические данные могут быть получены при применении методов вычислительной диагностики, основанных на комплексном анализе рассматриваемых показателей с применением системы Байеса и линейных дискриминантных функций.

В связи с тем, что результаты исследования показателей интоксикации у больных с инсулинзависимым и инсулиннезависимым диабетом не выявили достоверных различий, в дальнейшем будут сравниваться данные двух групп: практически здоровых лиц и общей группы больных СД.

Как видно из рисунка 1 средний уровень СМП у больных соответствовал 0,34±0,001у.е. и был достоверно выше, чем у практически здоровых лиц (0,25±0,005у.е., Р<0,001).

Рис.1. Средний уровень СМП У больных СД практически здоровых лиц.'

больные | | здоровые

Йз рисунка 2 видно, что средний уровень индекса "Н/М" у больных СД составил 47,10±4,102у.е. и был достоверно выше чем у практически здоровых лиц, который составил 25,74±2,518у.е. (Р<0,001).

Рис.2. Средний уровень индекса "Н/М" у больных СД и практически здоровых лиц.

больные | | здоровые

Данные о распределении величин индекса "Н/М" у больных СД и практически здоровых лиц приведены на рисунке 3.

<1S.O 16.0-33.5 >33.5

Рис.3.Частота встречаемости различных диапазонов индекса "Н/М" у больных СД и практически здоровых лиц.

уЗВДЖ! больные □ здоровые

Как видно из представленного рисунка у больных СД величины индекса "Н/М" в основном соответствовали диапазону выше 33,5у.е. (43,4±5,69%), тогда как в указанный диапазон вошли показатели 3 (8,8±4,86%) практически здоровых лиц и различия в частоте встречаемости были статистически высокодостоверными (Р<0,001). Показатели индекса "Н/М" у практически здоровых лиц в основном были сконцентрированы в диапазоне 16,00-33,5у.е. (82,4±4,37%). В указанном диапазоне встречались показатели 39,5+5,61% больных СД и различия в частоте встречаемости данного диапазона между обследуемыми группами были также статистически высокодостоверпыми (Р<0,001).

Средний уровень индекса "JI/M" у больных СД составил 19,73±1,723у.е. и был достоверно выше, чем у практически здоровых лиц (11,25±6,632у.е., Р<0,001) (рис.4.).

Рис.4. Средний уровень индекса "Л/М" у больных СД и практически здоровых лиц больные | | здоровые

Данные о распределении величин индекса "Л/М" у больных СД и практически здоровых лиц представлены на рисунке 5.

• 0.0%..

• 0.0%.

70.0%.

• 0.0%.

• 0.0%.

40.0%

30.0%.

20.0%. 1

10.0%.

<«.0

Рис.5. Частота встречаемости различных диапазонов индекса "Л/М" у больных СД и практически здоровых лиц.

больные

О

здоровые

Из 76 больных СД у 32 (42,1±5,66%) показатели индекса "Л/М" были выше 16,00у.е. В данный диапазон попали показатели лишь 3 (8,8+4,86%) практически здоровых лиц и различия в частоте встречаемости данного диапазона между обследуемыми группами были статистически высокодостоверными (Р<0,001). Показатели индекса "Л/М" у практически здоровых лиц в основном были сконцентрированы в диапазоне 6,00-16,00у.е. (82,4+6,53%), тогда как в этом же диапазоне встречались показатели 44,7±5,66% больных СД и различия в частоте встречаемости данного диапазона между обследуемыми группами были статистически высокодостоверными (Р<0,001).

При исследовании индекса "Н/Л" у больных СД и практически здоровых лиц были получены почти одинаковые цифры: 2,31+0,09у.е. и 2,35±0,06у.е. соответственно.. Казалось бы применение этого индекса в качестве маркера хронического диабетического зндотоксикоза исключено. Но, изучение распределения величин индекса "Н/Л" у больных СД и практически здоровых лиц позволило выявить следующую картину (рис.6)

я

м У

»

£

г

Ш

«

&

5

Рис.6. Частота встречаемости различных диапазонов индекса "Н/Л"у больных СД и практически здоровых лиц

больные

□

здоровые

г.« *

Как видно из представленного рисунка из 76 больных СД у 21 (27,6+5,13%) показатели индекса "Н/Л" были ниже 1,90у.е. У практически здоровых лиц лишь у 2-х (5,9+4,04%) показатели индекса "Н/Л" были ниже 1,90у.е. и различия в частоте встречаемости были статистически высокодостоверными (Р<0,001). У 15 больных СД (19,6+4,86%) показатели индекса "Н/Л" были выше 2,99у.е., тогда как и в этом диапазоне встречались показатели лишь 2-(5,9±4,04%) практически здоровых лиц, различия в частоте встречаемости были статистически достоверными (Р<0,005). У практически здоровых лиц показатели индекса "Н/Л" были сконцентрированы в диапазоне 1,91-2,99у.е., что составило 88,2+5,53% всех обследованных практически здоровых лиц. В данном диапазоне встречались показатели 47,4±5,73% больных СД и различия в частоте встречаемости между обследуемыми группами были статистически высокодостоверными (Р<0,001).

Аналогичная картина получена по индексу "Л/Э": средний уровень индекса "Л/Э" у больных .СД составил 25,10±2,354у.е., а у практически здоровых лиц 23,39±1,423у.е. Данные о характере распределения величин индекса "Л/Э" у больных СД и практически здоровых лиц приведены на рисунке 7.

Рис.7. Частота встречаемости различных диапазонов индекса "Л/Э" у больных СД и практически здоровых лиц

больные | | здоровые

Как видно из рисунка 7, из 76 больных у 29 (38,7±5,57%) показатели индекса "Л/Э" были расположены в диапазоне ниже 13,00у.е. и у 16 (21,4±4,73%) выше 32,00у.е. Различия в частоте встречаемости данных диапазонов у больных сахарным диабетом и практически здоровых лиц были статистически достоверными (Р<0,01 и Р<0,001 соответственно). У практически здоровых лиц основным диапазоном "скопления" показателей индекса "Л/Э" явился диапазон 13,00-32,ООу.е. (82,4±6,53%), тогда как в данный диапазон попали показатели 31 (40,8±5,64%) больных СД и различия в частоте встречаемости были статистически высокодостоверными (Р<0,001).

Идентичные результаты получены по ЛИИ: данные средних величин ЛИИ у больных СД и практически здоровых лиц исключали возможность применения этого индекса в качестве маркера хронического диабетического эндотоксикоза, т.к. средний уровень ЛИИ у больных составил 1,03±0,069у.е. и существенно не отличался от такового у практически здоровых лиц (0,96±0,047у.е.). Результаты изучения характера распределения величин ЛИИ у больных СД и практически здоровых лиц представлены на рисунке 8.

■ 0.0%

70.0%

>0.0%

■ 0.0%

40.0%

30.0%

20.0%

1>.С%

0.0%

Рис.8. Частота встречаемости различных диапазонов ЛИИ у больных СД и практически

здоровых лиц больные ' I I здоровые

Как видно из представленного рисунка 8 у 28 из 76 больпых СД (36,8+5,53%) показатели ЛИИ были ниже 0,7у.е. и у 21 (27,6±5,13%) больного выше 1,3у.е. В диапазоне ниже 0,7у.е. были расположены показатели 5 (14,7±6,07%), а выше 1,3у.е. 3 (8,8+4,86%) практически здоровых лиц. Различия в частоте встречаемости указанных диапазонов между обследуемыми группами были статистически высокодостоверными (Р<0,001). В диапазоне 0,7-1,Зу.е. отмечалось "скопление" показателей ЛИИ у 26 из 34 т.е. 76,5±7,38% практически здоровых лиц. В данном диапазоне были расположены показатели 27 из 76 (35,5+5,53%) больных СД и различия в частоте встречаемости этого диапазона между обследуемыми группами были статистически высокодостоверными (Р<0,001).

Таким образом, анализ данных по СМП, и индексам "Н/М", "Л/М" позволил установить, что средние величины данных показателей были достоверно выше у больных СД, чем у практически здоровых лиц. Средние величины ЛИИ, индексов "Н/Л", "Л/Э" не различались у больных СД и практически здоровых лиц. Это на первый взгляд исключало возможность применения данных индексов в качестве маркеров синдрома ХДЭ. Однако, более тщательное исследование с анализом характера распределения выборок показало, что в группе больных СД в отличии от группы здоровых лиц часто встречаются высокие и низкие величины индексов "Н/Л", "Л/Э", ЛИИ, т.е. распределение величин "по флангам" лишь "маскирует" существующие различия между двумя группами. . Возможно, что

повышение уровня ЛИИ, "Н/Л", "Л/Э" обусловлены какими-то скрытыми хроническими воспалительными процессами (Потемкин В.В., 1982; Пугач С.Д., 1985), Однако, данный вопрос требует дальнейшего тщательного изучения. Ранее отмечены низкие величины ЛИИ (0,3у.е. и ниже) при таких хронических заболеваниях как туберкулез, рак, хрониссепсис и т.д. (Карашуров Е.С. и соавт., 1986). Сахарный диабет по классификации ВОЗ (1978) также отнесен к числу заболеваний сопровождающихся вторичным иммунодефицитом (Бондарь И.А., 1983). Инсулярный аппарат оказывает важное влияние на регуляцию иммуногенеза. Снижение уровня инсулина в крови может вести к нарушению иммунологических функций, создавая предпосылки для развития иммунологической недостаточности (Васильева Е.В., 1986), наиболее выраженной при декомпенсации СД (Залевская А.Г., 1981).

На рисунке 9 представлены данные о средних величинах иммунных показателей у больных СД и в контрольной группе.*

70.0 • 0.0 50.0 40.0 30.0 20.0

10.0 0.0

Ел-рок Ен.рок Тх Тс М-РОК ДО, JgA ^М Тт

Рис.9. Средние величины иммунных показателен у больных СД и у практически здоровых

ЬЖИй! больные 1 | здоровые

Как видно из представленного рисунка, у больных СД отмечалось достоверное снижение показателей Ел.рок с 61,4±2,20% до 52,6±3,16% (Р<0,05), Тс с 28,8±2,25% до 14,8±0,81%- (Р<0,001), Дич1,аг с 41±0,7% до 27,4±2,73% (Р<0,001), повышение ^М с 0,88±0,143 г/л до 1,81±0,198 г/л (Р<0,001). Достоверных изменений уровней Ен.рок; Тх, М-РОК; Тт, JgI А, О, ЦИК не отмечено. Проведенный нами корреляционный анализ показал, что выявленные иммунные нарушения тесно взаимосвязаны с гипергликемией. Имелось высокодостоверная положительная корреляция между уровнем гликемии и Тт (г=+0,82; Р<0,001); Дц.фаг(г=+0,70;Р<0,001);

* - Автор благодарит сотрудников иммунологической лаборатории АзГИУВ им.А.Алиева: зав.лабораторией к.м.н. Умудова Х.М., к.м.н. Ахмедову Л.М., Лыдеву Л.Ф. за предоставление данных по контрольной группе.

M-POK (r=+0,80; Р<0,001); Jg G (r=+0,84; P<0,001); Jg M (r=+0,56; P<0,01); ЦИК (r=+0,71; P<0,01); Tc (r=+0,39; P<0,05); и отрицательная корреляция с Ен.рок (г=-0,48; Р<0,01). Полученные данные позволяют предположить самостоятельную роль гипергликемии в развитии нарушении иммунитета при СД. При корреляционном анализе взаимосвязи между показателями эндогоксикоза и иммунологическими показателями выявлено, что уровень СМП положителы'ю коррелировал с Тс (г=+0,43; Р<0,05); с Jg А (г=+0,48; Р<0,05); с ЦИК (г=+0,75; Р<0,05); величины ЛИИ коррелировали отрицательно с Тт (г=-0,58; Р<0,05); величины "Н/М" положительно коррелировали с М-РОК (г=+0,87; Р<0,001); с Jg М (г=+0,51; Р<0,01); отрицательно с ЦИК (г=-0,67; Р<0,01); величины индекса "Л/Э" положительно коррелировали с Ен.рок (r=+0,67; Р<0,001); Jg М (г=+0,65; Р<0,01); величины индекса "Н/Л" положительно коррелировали с Тт (r=+0,71; Р<0,05); Jg G (г=+0,65; Р<0,01); величины индекса "Л/М" положительно коррелировали с М-РОК (г=+0,82; Р<0,001); с Jg М (г=+0,49; Р<0,05); отрицательная корреляция с ЦИК (г=-0,74; Р<0,05); СИИ отрицательно коррелировали с Тт (г=-0,63; Р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования позволяют предположить, что иммунотоксикоз, развитие которого тесно взаимосвязано с гипергликенией, является одним из компонентов хронического диабетического эндотоксикоза.

Для решения вопроса о диагностике состояния эндотоксикоза по комплексу показателей нами на основании метода неоднородного последовательного статистического анализа (Гублер Е.В., 1970; Мирза-Заде В.А.,1981; Рустамова Д.И., 1991) разработана таблица для вычислительной диагностики ХДЭ (таблица 3). В первой графе представленной таблицы приведены наименования диагностических показателей применяемых для диагностики ХДЭ, а именно, СМП, индексы "Н/М", "Л/Э", "Л/М", ЛИИ, "Н/Л" в порядке убывающей информативности. Во второй графе представлена нумерация диапазонов используемых показателей, а в третьей графе - сами величины указанных диапазонов. В четвертой графе диагностической таблицы приводятся величины диагностических коэффициентов (ДК), соответствующих каждому диапазону рассматриваемого показателя эндотоксикоза. Знак ДК указывает на то, в пользу какого состояния ("норма" или "эндотоксикоз") свидетельствует данный диапазон показателя. Графа 5 - информативность диапазона показателя , графа 6 - информативность рассматриваемых показателей в целом. Процесс диагностики представляет собой процесс суммирования величин ДК тех диапазонов показателей интоксикации, которые имели место у обследованного больного. Если сумма ДК достигает "+300,0", то с вероятностью Р<0,001 ставиться диагноз "эндотоксикоз" и процесс суммирования прекращается. При ДК соответствующем "-300,0" с той же вероятностью Р<0,001 исключается состояние эндотоксикоза. В случае невозможности достижения указанного порога при анализе всех используемых показателей, диагностическая процедура повторяется вновь, со снижением порога до "+199,6" или "-199,6", соответствующей вероятности Р<0,01. Если указанная степень вероятности также не

достигается, диагностический порог снижается до "+127,9" или "-127,9", соответствующей степени вероятности Р<0,05.

Таблица 3

Таблица для вычислительной диагностики хронического диабетического _эндотоксикоза_

Показа- Диапазон Диагностический Информатив- Информатив-

тель показателя коэффициент ность диапазо- ность

№ Величина диапазона показателя (ДК) на показателя показателя

1 2 3 4 5 6

СМП 1 <0,27 -83,0 59,0 151,2

2 0,27-0,29 -7,5 0,2

3 >0,30 +126,0 92,0

Н/М 1 <15,01 +62,0 8,3 138,1

2 15,01-21,0 -17,0 1,2

3 21,00-31,00 -10,0 67,5

4 31,01-33,0 -7,5 0,1

5 >33,00 +114,0 61,0

Л/Э 1 <13,01 +98,6 35,7 119,7

2 13,01-23,0 +10,1 0,3

3 23,01-26,00 -37,6 5,4

4 26,01-29,0 -50,0 5,7

5 30,00-32,00 -137,6 54,9

6 >32,00 +80,0 17,7

Л/М 1 <6,01 +57,9 6,7 113,2

2 6,01-8,0 -115,0. 26,7

3 8,01-10,00 -61,9 13,7

4 10,01-11,00 -92,0 23,6

5 11,01-16,00 +40,0 5,0

6 >16,00 +81,5 37,5

ЛИИ 1 <0,70 +98,6 35,7 107,4

2 0,70-0,80 +10,0 0,3

3 0,90-1,00 -85,0 27,0

4 1,10-1,20 -74,0 17,7

5 1,30 -55,0 4,9

6 >1,30 +85,0 21,8

Н/Л 1 <1,91 +102,0 40,5 102,5

2 1,91-2,15 -97,0 43,4

3 2,16-2,70 -33,0 6,6

4 2,71-2,99 +10,0 0,2

5 >2,99 +70,0 11,8

В тех случаях, когда и эти диагностические пороги не достигаются, констатируется наличие "пограничного" или "недиагностируемого состояния". Возможно и упрощение диагностической процедуры (Рустамова Д.И., 1991): все суммы ДК данного больного фиксируются. Таким образом, оказываются зафиксированными суммы ДК по шести шагам процедуры. Если постановка диагноза с достоверностью Р<0,001 невозможна, то есть сумма ДК находится между порогами "+300,0" и "-300,0", выбирается максимальная сумма ДК и исходя из нее определяется уровень

достоверности с которым может быть отдифференцировано состояние эндотоксикоза у данного больного.

Пример 1. Больная "Н", 50 лет, болеет СД II типа 9 лет. В таблице 4 приведена процедура диагностики эндотоксикоза:

Таблица 4

Диагностика синдрома хронического диабетического эндотоксикоза у больной "Н"

№ Показатель Величины Диапазон ДК Сумма ДК

эндотоксикоза показателя показателя показателя по шагам

1 СМП 0,32 >0,30 +126,0 +126,0

2 "Н/М" 62,00 33,00 +114,0 +240,0

3 "Л/Э" 74,00 32,00 +80,0 +320,0

4 "Л/М" 37,00 16,00 +81,5

5 ЛИИ 1,70 1,30. +85,0

6 "Н/Л" 1,68 <1,91 +102,0

Как видно из представленной таблицы, процедура суммирования ДК прекращена на третьем шаге, т.к. поставленный порог "+300,0" был достигнут и полученный результат даже превышал поставленный порог. Итак у больной "Н" с достоверностью Р<0,001 констатировано состояние ХДЭ.

Пример 2. Больной "М", 9 лет, более СД I типа 3 года. Результаты диагностики СХДЭ приведены в таблице 5.

Таблица 5

Диагностика синдрома хронического диабетического эндотоксикоза у больного "М"

№ Показатель Величины . Диапазон ДК Сумма ДК

эндотоксикоза показателя показателя показателя по шагам

. 1 СМП 0,24 <0,27 -83,0 -83,0

2 "Н/М" 2,33 <15,01 +62,0 -21,0

3 "Л/Э" 29,00 26,01-29,00 -50,0 -71,0

4 • "Л/М" 9,66 8,01-10,00 -61,9 -132,9

5 ЛИИ 1,10 1,10-1,20 -74,0 -206,9

6 "Н/Л" 2,32 2,16-2,70 -33,0 -239,9

Как видно из представленной таблицы, при суммировании ДК по шагам поставленный порог "-300,0" не был достигнут, в связи с чем диагностический порог был снижен до "-199,6" баллов, соответствующей степени вероятности Р<0,01. При суммировании ДК по шагам был набран "-239,9"

баллов и полученный результат позволил с достоверностью Р<0,01 исключить диагноз "хронический диабетический эндотоксикоз" у больного "М".

В связи с необходимостью динамического наблюдения за состоянием эндотоксикоза нами на основании метода линейных дискриминантных функций (Гублер Е.В., 1970; Мирза-Заде В.А., 1981; Джафарова Т.Г., 1991) разработан суммарный индекс - единый комплексный комплексный показатель (СИИ), который представляет собой следующее уравнение:

СИИ=а1Х1+а2Х2+азХз+а4Х4+а5Х5+а6Хб

где alt а2, а3, а4, а5, aG - дискриминантные коэффициенты, которые равны: ax=14,29; а4=0,04

а2=0,02; а5=1,29

а3=0,04 86=0,77.

Xj - представляет собой разность между величиной СМП у данного больного и средней величиной СМП у здоровых лиц, которая составляет 0,25у.е.

хн yi-Zl |

где Ух - величина уровня СМП у данного больного, а z1 - средний уровень СМП для группы здоровых лиц;

Х2 - является абсолютной величиной разности между показателями индекса "Н/М" у данного больного и средней величиной этого показателя для практически здоровых лиц: Х2=| y2-z2 |

где у2 - величина индекса "Н/М" у данного больного, а z2 - средняя величина этого индекса для практически здоровых лиц и составляет 23,40; если у2 меньше чем z2, то полученный результат следует умножить на "-1". Хз, Х4, Х6, Xß - также являются абсолютными величинами разности между показателями индексов "Л/Э", "JI/M", ЛИИ, "H/J1" у данного больного и средними величинами этих показателей для практически здоровых лиц, которые составляют 26,47; 10,41; 1,03; 2,30 соответственно.

Для определения СИИ требуется вычисление величин разности между используемыми показателями эндотоксикоза у данного больного и средними величинами этих показателей для практически здоровых лиц, умножить на соответствующие дискриминантные коэффициенты и суммировать полученные результаты.

В таблице 6 приведена процедура вычисления СИИ - больного "П", 22 лет, больного ИЗД.

Таблица 6

Вычисление суммарного индекса интоксикации у больного "П"

Показатели эндотоксикоза 1 СМП 2 "Н/М" со 09 ? 4 "Л/М" 5 ЛИИ 6 "Н/Л"

У> 0,30 62,00 74,00 37,00 1,70 1,68

Zi 0,25 23,40 26,47 10,41 1,03 2,30

Xi 0,05 38,60 47,53 26,59 0,67 0,62

14,29 0,02 0,04 0,04 1,29 0,77

а,Х, 0,71 0,77 1,90 1,06 0,86 0,48

СИИ 5,78 у.е.

У; - величины показателей эндотоксикоза данного больного;

- средние величины показателей эндотоксикоза для практически здоровых лиц;

X; - величины разности между показателями эндотоксикоза у данного больного и средними величинами этих показателей для здоровых лиц; а^ - дискриминантные коэффициенты.

Как и указывалось выше, СИИ равен' сумме величин а; Х; :

а1Х1=14,29х| 0,30-0,25 | =14,29x0,05 =0,71

а2Х2=0,02 х а3Х3=0,04 х а4Х4=0,04 х а5Х5=1,29 х а6Х6=0,77 х

62,00-23,40 74,00-26,47 37,00-10,41 1,77-1,03 | 1,68-2,30 |

1=0,02x38,6 =0,77 1=0,04x47,53 =1,9 ¡=0,04x26,59 =1,06 =1,29x0,67 =0,86 =0,77x0,62 =0,481

СИИ=0,71+0,77+1,9+1,06+0,86+0,48=5,78у.е.

Таким образом, СИИ у больного "П" составил 5,78у.е., что свидетельствует о наличии выраженного хронического диабетического эндотоксикоза (величины СИИ выше 2,47у.е. считаются патологическими). У того же больного после 2-х недельного курса лечения (компенсация углеводного обмена, дезинтоксикационная терапия) СИИ снизился до 2,62у.е., что свидетельствует о снижении уровня интоксикации и улучшении состояпия больного.

Таким образом, разработана таблица для вычислительной диагностики синдрома хронического диабетического эндотоксикоза, которая позволяет констатировать или же исключить состояние эндотоксикоза с достоверностью Р<0,001; Р<0,01; Р<0,05. Комплексный показатель - СИИ, позволяет осуществлять динамическое наблюдение за уровнем интоксикации у больного, а также оценить эффективность проводимой дезинтоксикационной терапии.

выводы

1. Данные о величинах СМП, а также ЛИИ и индексов "Н/М", "Л/Э", "Л/М", "Н/Л" могут быть использованы для диагностики СХДЭ;

2. Средние уровни СМП, а также величины индексов "Н/М" и "Л/М" у больных СД достоверно выше, чем у практически здоровых лиц;

3. Средние величины ЛИИ и индексов "Л/Э", "Н/Л" достоверно не различаются у практически здоровых лиц и больных сахарным диабетом, однако имеются существенные различия в характере их распределения у больных СД и у здоровых лиц, что позволяет их использовать для диагностики СХДЭ;

4. Наличие у больных СД корреляции между уровнем гликемии и показателями иммунитета позволяют предположить роль гипергликемии в развитии иммунологических нарушений;

5. Наличие корреляции между показателями эндотоксикоза и иммунитета у больных СД позволяет предположить значение иммунотоксикоза как одного из компонентов СХДЭ;

6. Разработана таблица для вычислительной диагностики СХДЭ по комплексу показателей, применение которой позволяет осуществить статистически достоверное выявление хронического эндотоксикоза, причем частота встречаемости этого синдрома в обследуемой группе больных составила 82,9±4,32%.

7. Разработан комплексный показатель - суммарный индекс интоксикации • (СИИ), позволяющий осуществлять динамическое наблюдение за уровнем интоксикации у больных СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больного СД необходимо учитывать высокую (82,9%) частоту встречаемости СХДЭ и проводить диагностику данного синдрома.

2. Для диагностики СХДЭ могут быть использованы следующие показатели: уровни СМП, ЛИИ, величины индексов "Н/М", "Н/Л", "Л/М", "Л/Э".

3. Необходимая достоверность постановки диагноза хронической эндогенной интоксикации при сахарном диабете обеспечивается применением разработанной нами таблицы для вычислительной диагностики, позволяющей осуществить интегративный подход к выявлению синдрома эндогенной интоксикации.

4. Динамическое наблюдение за уровнем эндогенной интоксикации у больных СД целесообразно проводить с помощью суммарного индекса интоксикации (СИИ), позволяющего получить однозначную оценку эффективности проводимой дезинтоксикаццонной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. К определению физиологических параметров лейкоцитарного индекса интоксикации в условиях г.Баку (соавт.Мирза-Заде В.А.). Материалы I съезда общества физиологов Азербайджана. Баку - Билик -Иршад - 1994 - с.94.

2. Значение среднемолекулярных пептидов как маркера хронического диабетического эндотоксикоза. (соавт.Мирза-Заде В.А.). Тезисы научной конференции посвященной 100-летию академика М.Б.Топчибашева. - Баку

- Изд-во "Тебиб" - 1995 - с.282.

3. Лейкоцитарный индекс интоксикации при хроническом диабетическом эндотоксикозе (соавт.Мирза-Заде В.А.). Тезисы научной конференции посвященной 100-летию академика М.Б.Топчибашева. - Баку

- Изд-во "Тебиб" - 1995 - с.283.

4. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации при сахарном диабете (соавт.Горин Э.Э.). Азербайджанский медицинский журнал - 1996 -№4 - 35-37.

5. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации при сахарном диабете (соавт. Горин Э.Э., Мирза-Заде В.А.) Методические рекомендации. -Баку.-1996г.-11с.

Хуласэ

Шокорли деабетдо ендокен нндокснкааф синдромунун днагностикасы Багырова И.Р.

Дисертаси^ада хроники диабетик ендокен инд<жсикаси]а (ХДЕИ) синдромунун днагностикасы мэгсэдилэ ишлэниб Ьазырланмыш Ьесаблама чэдвэли, Ьабелэ бу синдрома динамик нэзаратэ имкан japaдaн умуми индоксикаоф индекси тэгдим едилир. Ьесаблама чэдвэли шэкэрли диабети олан 76 хэстэдэ вэ 34 практики сатам шэхсдэ бир сыра интоксикаау'а кестэричилэринин (орта молекуллар, ле]коситар интоксикасща индекси вэ Н/М; Н/Л; Л/М; Л/Е шщекслэри) пajлaнмa хусуси^этлэринин ^рэнилмэси эсасында ишлэнмшцдир. Ьесаблама чэдвэлинин вэ умуми интоксикаауа шщексшшн тэтбит хэстэлэрдэ ендокен интоксикас^а синдромунун ашкар еднлмэ фаизини ]уксэлтмишдир (82,9%). Ендокен интоксикасща кестэричилэри илэ Т-иммун систем кестэричилэри арасьпщакы керре^'аау'а иммунотоксикозун ХДЕИ синдромунун тэркиб Ьиссэси олдугу Ьагтда, Ьабелэ Т-иммун систем кестэричилэри илэ пшкемща арасында мевчуд олан коррепцасиза иммунотоксикозун инкишафында Ьипергликемщанын ролу Ьапында фикир jYpYтмэjэ имкан верир.

SUMMARY

The diagnostics of the syndrom endogen intoxication in diabet mellitus

Bagirova I.R.

It have been given the table for complex diagnostics for the syndrom of endogen intoxication and summary intoxication index in diabet mellitu, which to observe the devolopment of condition during the position of endotoxicosis; which also repeats the table for the diagnostic of this syndrom.

The basis of ellaboration of table has been the resalts, obtained by investigation of character dispensing levels of some signs of endogen intoxication: medium size molecules, index intoxication 6f leycosites, indexsis: N/L, N/M, L/M, L/E in 76 patients with diabet mellitus and in 34 patients in control group. Using of ellaborated table for the diagnostic of CDEJS and also the summary intoxication indexis permited improved the quality of diagnosis, by increasing the persentage of finding endotoxicosis in patients with diabet mellitus (82,9%).

In dissertation also presented the results of correlation analyses between the singns of endotoxicosis, T-immune system and level of glycemia. The presense of positive correlation among the level of glycemia and immunology disorders permite to suppose responsible of hyperglycemia in immunology disorders. This way the presense of correlation among immunology results and signs of endotoxicosis allows to suppose the role of immunotoxicosis as one of companents of CDEJS.