Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Диагностика различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей и дифференцированные патогенетически обоснованные методы их лечения

На правах рукописи

0К) ¿МмсЛ^Ь

ТИХОМИРОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

" ; С. , J

ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1999

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете

Научные руководители:

Член - корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Короткий

доктор медицинских наук, профессор В. И. Пыцкий

Официальные оппоненты: Член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор И. И. Балаболкин

доктор медицинских наук, профессор Г. И. Суколин

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится 29 ноября 1999г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К - 084. 14.09 в Российском Государственном медицинском Университете по адресу: 117437, Москва, ул. Островитянова 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан: 25 октября 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор Л. Ф. Марченко

р?ззбо<зго {

' Ч

Актуальность проблемы:

На сегодняшний день атопический дерматит ( АД ) является одним 13 наиболее распространенных аллергодерматозов детского возраста. По (анным эпидемиологических исследований, распространенность АД в раз-1ых странах колеблется от 10 до 28 %, при этом от 3 до 5 % приходится ia долю детского населения (Скрипкин Ю. К., 1967; Суворова К. Н. и со-iBT., 1989; Торопова Н. П. и соавт., 1993; Балаболкин И. И., 1998; Кочер-ин Н.Г., 1998; Larsen F. S., 1993; Hanifrn J. M„ 1996;).

Актуальность изучения данной проблемы определяется не только не-■клонным ростом этого заболевания, но и противоречивостью в оценке >азличных патогенетических механизмов его развития и, как следствие, не .сегда эффективными, а подчас и просто неудовлетворительными резуль-атами лечения этого дерматоза (Румянцева Е. Е,, 1988; Гребенников В. А. t соавт., 1989; Ревякина В. А., 1993; Гребешок В. Н., 1996; Короткий Н. Г. ! соавт., 1996; Суворова К. Н„ 1996; Degos R. et al., 1981; Neijeus H. J. et 1., 1995 ). В связи с этим в настоящее время, по инициативе председате-я Исполкома Союза педиатров России, Директора научного Центра здо-овья детей, академика РАМН А. А. Баранова, и Международного Фонда )храны здоровья матери и ребенка создана рабочая группа исследователей з ведущих специалистов России, участвующая в создании и реализации диной Программы: "Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение профилактика".

О сложности патогенеза АД свидетельствует и тот факт, что пока ет обобщающего представления о механизмах его развития. Различные сследователи отдают предпочтение роли того или иного звена в патоге-езе АД, рассматривая его как результат функциональной неполноценно-ги иммунокомпетентных клеток, развития аллергии, нарушения различных идов обмена веществ, расстройств психоэмоциональной сферы, микро-иркуляторных и лимфатических звеньев сосудистой системы, генетиче-

ских факторов и др. (Скрипкин Ю. К., 1975, 1995; Суворова К. Н. и со-авт., 1989; Машкиллейсон А. Л., 1990; Балаболкин И. И., 1990, 1998; Гребешок В. Н. и соавт., 1991; Гребенников В. А. и соавт., 1992; Короткий Н. Г., 1996, 1998; Рокасуева Л. А., 1996; Гомберг М. А. и соавт., 1998; Sager N. etal., 1992; Cookson 1996; Hanifin J. M. et al., 1996;). Однако, несмотря на достигнутый прогресс в изучении механизмов развития АД, многие стороны его патогенеза остаются до конца не выясненными и считаются спорными.

Вместе с тем, к настоящему времени накоплен значительный материал, свидетельствующий о главенствующей роли аллергических факторов в развитии атопического дерматита, а гипотеза аллергического патогенеза этого заболевания является одной из наиболее распространенных среди исследователей ( Адо А. Д., 1983; Самсонов В. А., 1984; Бабушкин Б. А., 1987; Шахмейстер И. Я. и соавт., 1989; Пыцкий В. И. и соавт., 1991; Скрипкин Ю. К., 1995; Hofman Т. et al., 1992; Kuczynska Z. et al., 1992; Grewe M. et al., 1995; Ring J. et al., 1996;). Очевидно поэтому из всех многочисленных синонимов, обозначавших этот аллергодерматоз, главенствующим в зарубежной литературе стал термин "атопический дерматит" ( Hanifin J. М., 1996; Bos J. D. et al., 1996 ). Этот же термин становится превалирующим и в России (Потекаев Н. С., Кочергин Н. Г., 1998 ).

Возражения против ведущей роли атопии в развитии АД сводятся к тому, что среди этих больных существует две подгруппы, у одной из которых имеется нормальный уровень общего Ig Е, отсутствуют специфические lg Е - антитела к аллергенам, не удается выявить "виновный" аллерген, а клиническая картина заболевания такая же как у подгруппы больных с выраженной атопией. На основании этого делается вывод, что существуют альтернативные патогенетические механизмы АД (Сергеев Ю. В. и соавт., 1989).

Однако существование подгруппы больных без Ig Е - опосредованного иммунного механизма не может отрицать ведущую роль атопии в патогенезе АД так как:

во - первых, аллергические реакции организма различны по своим механизмам и проявлениям. Выделяют две формы аллергии: истинная ( специфическая, иммунологическая) и ложная ( псевдоаллергическая, неспецифическая, неиммунологическая, "аллергия без иммунологии" ) ( Адо А. Д., 1970, 1983 );

во - вторых, сама атопия не сводится только к иммунному механизму. Это более широкий феномен, который включает как специфические ( Ig Е -опосредованные ), так и неспецифические (неиммунные) механизмы своего развития (Пыцкий В. И., 1997, 1999).

Наследственная предрасположенность к атопии определяется не менее чем 20 генами, расположенными на разных хромосомах ( Cookson 1996; Daniels S. Е. et al., 1996 ). Это приводит к случайной и независимой передаче генов атопии потомству и различному их набору у каждого индивидуума. Отсюда и образование различных конституциональных типов больных.

Эти данные позволяют утверждать, что существуют как минимум три группы клинических проявлений атопии:

1) группа больных со значительным преобладанием специфических механизмов развития атопии;

2) группа больных с наличием специфических и неспецифических механизмов;

3) группа больных с преобладанием неспецифических механизмов - " псев-доатопия".

В соответствии с этим можно определить клинико - патогенетические варианты аллергических заболеваний. Такой патогенетический подход оправдан для любой нозологической формы аллергического заболевания или

аллергического симптомокомплекса, в том числе и для атопического дерматита.

Различия в механизмах развития атопического дерматита будут требовать и различного подхода к лечению этих больных, поскольку проведение адекватной терапии АД на сегодняшний день представляет значительные трудности.

До сих пор выделение клинико - патогенетических вариантов АД затруднено, а имеющиеся методы не всегда позволяют это сделать.

Цель исследования: разработать и обосновать комплекс клинико -лабораторных критериев диагностики различных вариантов АД у детей и дифференцированных, патогенетически обоснованных методов их лечения.

Задачи исследования:

1. Определить роль общего и специфических Е, оценить значение теста на КРФЛ и изучить состояние клеточных мембран лимфоцитов в диагностике различных патогенетических вариантов АД у детей.

2. На основании результатов исследований разработать комплекс лабораторных критериев для диагностики различных патогенетических вариантов АД у детей.

3. Выявить особенности клинического течения АД при его различных патогенетических вариантах.

4. Разработать дифференцированные, патогенетически обоснованные методы лечения больных различными клинико - патогенетическими вариантами АД.

5. Оценить клиническую эффективность дифференцированных, патогенетически обоснованных методов лечения и их влияние на динамику лабораторных показателей, используемых в качестве диагностических критериев различных вариантов АД у детей.

Научная новизна:

Впервые у детей с атопическим дерматитом выявлены три клинико -патогенетических варианта развития и течения заболевания: истинный аллергический, смешанный и псевдоаллергический. Разработан комплекс лабораторных критериев для диагностики указанных вариантов АД. Впервые для диагностики различных патогенетических вариантов АД у детей были использованы тест на КРФЛ и оценка интенсивности флюоресценции гидрофобного зонда 3-МБА в мембранах лимфоцитов периферической крови. Выявлены клинические особенности различных патогенетических вариантов АД у детей. В зависимости от выявленных клинико - патогенетических вариантов АД у детей применен высокоэффективный дифференцированный патогенетически обоснованный подход к их лечению.

Практическая значимость работы:

Разработанный и примененный комплекс клинико - лабораторных критериев может быть использован для диагностики различных вариантов АД у детей в практическом здравоохранении.

Дифференцированные, патогенетически обоснованные методы лечения больных различными клинико - патогенетическими вариантами АД способствуют повышению эффективности лечения и значительному удлинению сроков ремиссии данного заболевания.

Внедрение в практику;

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения церматоаллергологии Российской детской клинической больницы и в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы:

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно - практической конференции и заседании кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета, кафедры общей патологии медико-биологического факультета РГМУ и отделения дермато-аллергологии РДКБ ( 1997, 1998, 1999г. ). Основные результаты работы доложены на VII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Казань, 07. 06. 1996г.), на юбилейной конференции, посвященной пятилетию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ ( Москва, 6 июня 1997г. ), на международном конгрессе ЮТЕ11А8МА (Москва, 20-21 октября 1998г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов. Указатель литературы содержит 212 источников: 123 - отечественных и 89-зарубежных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ в отделении дерматоаллергологии Российской детской клинической больницы (зав. кафедрой и отделением-чл. - корр. РАЕН, д.м.н., профессор Н. Г. Короткий ). Иммунологические исследования проведены в лаборатории кафедры общей патологии медико-

биологического факультета и центральной научно - исследовательской лаборатории РГМУ ( зав. кафедрой - д.м.н., профессор В. И. Пыцкий).

Для реализации поставленной цели было обследовано 67 детей, страдающих атопическим дерматитом, в возрасте от 10 до 14 лет с давностью постановки диагноза от 2 - х лет В месяцев до 13,5 лет. Из них мальчиков было 28, а девочек 39 человек. Контрольную группу составили 11 практически здоровых детей того же возраста.

Клинические методы исследования

Для объективной оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания у детей с АД мы использовали коэффициент SCORAD ( Severity sCORing of Atopic Dermatitis), который был разработан и утвержден Европейским Обществом дерматовенерологов в Женеве (Stadler J. F. et al., 1993 ), а также адаптирован и дополнен И. Я. Шахт-мейстером для более удобного применения практическими врачами (Шахтмейстер И. Я. и соавт., 1998).

Этот коэффициент объединяет площадь поражения кожи и степень выраженности объективных и субъективных симптомов.

Лабораторные методы исследования

Помимо общепринятых клинико - лабораторных методов в работе были использованы следующие специальные методы исследования:

1. Определение общего и специфических Ig Е в сыворотке крови флюоресцентными тестами: Total Ig Е II FAST ( Fluorescence allergosorbent test ) и Ig Е FAST - Plus ( Fluorescence allergosorbent test for determination of allergen - specific Ig E ) на аппаратуре 3 M Diagnostic Systems, Bio Whittaker, USA.

2. Определение кортизолрезистентной фракции лимфацитов ( КРФЛ ) по методике Пыцкого В. И. ( 1986 г. ), усовершенствованной для детской практики Магеррамовым H.A. ( 1990г.).

3. Оценка состояния мембран лимфоцитов с помощью флюоресцентного гидрофобного зонда 3 - метоксибензантрона ( 3 - МБА) по методу Добрецова Г. Е. и соавторов ( 1979 г.).

Результаты работы и их обсуждения

В соответствии с намеченной программой перед началом лечения все больные проходили тщательное обследование, включающее углубленный сбор аллергологического анамнеза, клинический осмотр, оценку тяжести течения заболевания, общепринятые и специальные лабораторные методы исследования. Всего под нашим наблюдением с сентября 1995 года по июнь 1999 года находилось 67 детей, страдающих АД, возрасте от 10 до 14 лет с давностью постановки диагноза от 2 - х лет 8 месяцев до 13,5 лет. У всех детей диагноз атопический дерматит был поставлен на основании совокупности диагностических критериев, сформулированных и основанных на работах Hanifin и Rajka ( 1980 г), дополненных и признанных как международные Британской группой специалистов в 1994 году.

Больные находились на стационарном лечении в отделении дермато-аллергологии Российской детской клинической больницы. У всех детей заболевание носило упорный, хронически - рецидивирующий характер. Ранее проводимая терапия в большинстве случаев была малоэффективной, и вскоре после окончания лечения наступали следующие рецидивы заболевания.

Средняя продолжительность ремиссий до 1 месяца была констатирована у 16 больных (23,9 %), от 1 до 3 месяцев - у 41 человека (61,2 %), от 4 до 6 месяцев - у 7 детей ( 10,4 %), более 6 месяцев - у 3 пациентов (4,5 % ) ( рисунок № 1 ).

Рисунок № 1.

Продолжительность ремиссии у детей больных АД.

У большинства больных - 48 человек (71,6 %) обострения наступали в осенне - зимний и зимне - весенний периоды с более или менее выраженным улучшением кожного процесса в летнее время. Длительный, непрерывно рецидивирующий характер течения заболевания наблюдался у 14 детей (21 %).

Из анамнеза нами установлено, что первые проявления АД у 46 детей (68,7 %) возникли на 1-м году жизни, а у 21 ребенка (31,3 %) после окончания грудного возраста.

Более чем у половины больных - 56,7 % ( 38 человек ) обострения заболевания были связаны с погрешностями в питании, простудными заболеваниями, обострением очагов хронической инфекции.

У 15 больных ( 22,8 % ) ухудшение кожного процесса отмечалось после психо - эмоциональных срывов и перенапряжений, воздействия аллергенов и применения медикаментозных препаратов.

У 14 детей (21%) нами обнаружена связь между обострениями заболевания и различными изменениями метеорологических условий - резким изменением температуры окружающей среды, уменьшением количества УФ лучей, резкими колебаниями атмосферного давления, повышением влажности, выпадением осадков, а также с воздействием различных ирритантов ( тесная, давящая, трущая одежда, синтетические или шерстяные материалы и т. п.).

У большинства наблюдаемых нами детей - 71 % (48 человек) был выявлен положительный семейно - наследственный анамнез по атопии.

Сопутствующие заболевания были отмечены у 55 ( 82 % ) обследуемых детей. Среди них чаще всего встречались заболевания желудочно -кишечного тракта - у 46 детей (68,6 %), невротические реакции и веге-то - сосудистые расстройства - у 27 человек ( 40,3 % ), бронхиальная астма - у 18 больных (26,8 %), эндокринопатии - у 7 пациентов (10,4 %).

Инфекционные поражения кожи наблюдались у 23 детей (34,3 % ), при чем у 17 больных - пиококковой этиологии, а у 6 человек - вирусной природы.

У 14 детей, страдающих АД, среднее значение коэффициента ЗССЖАБ (к8 ) составило 15, что соответствовало легкой степени тяжести. У 34 пациентов со средней степенью тяжести кожного процесса значение кБ в среднем было равно 34. У 19 больных с тяжелым течением заболевания среднее значение кБ равнялось 62.

Для выявления различных патогенетических вариантов АД и оценки вклада специфических и неспецифических механизмов в их развитие, всем больным до начала лечения был проведен комплекс иммунологических лабораторных исследований.

В результате исследования нами были обнаружены различные величины уровня общего ^ Е - от нормальных показателей до величин,

в десятки раз превышающих уровень общего Е в контрольной группе ( рисунок № 2 ).

Рисунок № 2. Уровни общего Е в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом

кол-во детей в группах

(N1

группы обследованных детей

□ 11 015

□ 37

□ 15

Из 67 обследованных нами больных общий ^ Е оказался увеличенным у 77,6 %, а у остальных детей он был в пределах нормы.

В связи с этим в зависимости от уровня общего Е все больные были разделены на следующие 3 группы (таблица № 1 ).

I группу составили 15 больных, уровень общего ^ Е у которых был повышен в 20 раз и более по сравнению с контрольной группой.

II группу составили 37 детей, у которых было обнаружено статистически достоверное повышение уровня общего 1§ Е в 10 и более раз по сравнению с контролем, но достоверно ниже уровня общего ^ Е , определенного нами для первой группы детей.

Таблица № 1. Распределение больных АД на группы в зависимости от показателей уровня общего в сыворотке крови.

Группы обследованных детей Средний возраст (лет) Средние уровни общего IgE в IU/ml (M±m)

I п=15 12,0 328,0 ±29,8 х

II п=37 12,4 186,0 ± 11,5 х,хх

III п=15 12,1 20,9 ±3,12 ххх

Контроль п=11 12,2 16,5 ±2,58

х - р1 < 0,001 по сравнению с контролем; хх - р2 < 0,001 по сравнению с I и III группой; ххх - рз < 0,001 по сравнению с I и II группой.

У 15 больных, составивших III группу, достоверного отличия уровня общего ^ Е от контрольной группы детей нами не выявлено.

Известно, что общий 1§ Е представляет собой смесь антител с не-идентифицированной специфичностью. Определенный процент общего Е составляют специфические 1£ Е - антитела к "виновным" аллергенам. По данным литературы ( Кузнецова И. В., 1995 ), у больных атопическим дерматитом выявляются не только высокие титры ^ Е - антител к "виновным" аллергенам, но и широкий спектр специфических ^ Е - антител к таким аллергенам, с которыми больной ребенок по условиям жизни не мог контактировать. Вероятно, что у больных атопическим дерматитом имеется разбалансированность в регуляции ^ Е - ответа, выражающаяся в поликлональной стимуляции В - клеток, похожей на таковую при действии суперантигенов ( Пыцкий В. И., 1999 ). Нами определенны уровни специфических ^ Е - антител к группе " экзотических " аллергенов (таблица № 2).

Таблица №2. Уровни специфических 1§Е на стандартный набор "экзотических" аллергенов в группах больных атопическим дерматитом.

"экзотические" аллергены I группа п= 15 II группа п = 37 III группа п= 15 Контроль п= 11

Ш/ш1 (М±т) Классы Ш/т1 (М±т) Классы Ш/т1 (М±т) Классы Ш/т! (М±т) Классы

Моча мыши 3,4В ±0,12 3 1,86 ±0,06 2 0,49 ±0,03 1 0,51 ±0,03 1

Моча крысы 5,23 ±0.28 3 3,42 ±0,09 3 0,92 ±0,14 1 0,74 ±0,05 1

Яд осы 3,92 ±0,09 3 2,45 ±0,05 2 0,27 ±0,05 0-1 0,21 ±0,01 0-1

Яд пчелы 4,83 ±0,11 3 1,93 ±0,08 2 0,23 ±0.07 0-1 0,13 ±0,05 0

Ясень белый 7,81 ±0.41 4 2,36 ±0,21 2 0,63 ±0.19 1 0,42 ±0,02 1

Каштан европейский 5,36 +0,23 3 0,87 ±0,12 1 0,48 ±0,21 1 0,37 ±0,04 1

Перхоть и шерсть лошади 39,8 ±0,96 5 3,87 ±0,31 3 0,58 ±0,18 1 0,31 ±0,02 0-1

В группе контроля уровни специфических ^ Е к большинству стандартного набора "экзотических" аллергенов соответствовали 0, 0 / 1 и 1 классам и свидетельствовали об отсутствии сенсибилизации к этим аллергенам.

У детей I и II групп титры ^ Е - антител ко всем "экзотическим" аллергенам были значительно повышены, причем у детей I группы эти титры во всех случаях были достоверно выше, чем у детей II группы. Это увеличение уровней специфических Е сочеталось с соответствующим увеличением уровня общего ^ Е.

В III группе больных с уровнем общего Е, достоверно не отличавшимся от контроля, уровень специфических Е на стандартный набор "экзотических" аллергенов находился в пределах 0, 0 / 1 и 1 классов и достоверно не отличался от показателей здоровых детей.

Такая сенсибилизация детей I и II групп к аллергенам, различным по своей природе, свидетельствует об антигеннеспецифической поликло-нальной стимуляции В - клеток, синтезирующих Ig Е, и подтверждает предположение о возможной связи этого явления с появлением в организме суперантигенов. Полученные данные свидетельствуют о том, что популяция больных атопическим дерматитом гетерогенна по механизмам своего развития и подтверждают возможность существования трех различных патогенетических вариантов АД.

Величина кортизолрезистентной фракции лимфоцитов ( КРФЛ ) отражает степень активации иммунной системы под влиянием антигенной стимуляции. С увеличением этой стимуляции увеличивается и уровень КРФЛ в крови. Это связано с тем, что активированные эффекторные лимфоциты становятся устойчивыми к лимфолитическому действию корти-зола. Поэтому, чем больше таких клеток появляется в организме, тем больше и величина КРФЛ (Пыцкий В. И., 1990, 1998 ). Подтверждением этого является тот факт, что в составе КРФЛ обнаружены антигенсвязы-вающие лимфоциты, В - клетки, синтезирующие антитела, и Т - клетки, участвующие в реакциях клеточного иммунитета и аллергической реакции замедленного типа (Пыцкий В. И., 1979, 1990, 1998; Blomgren A. et al., 1969; Cohén I. F. et al., 1970; Segal I. et al., 1982). Поэтому Ig Е-опосредованные реакции сопровождаются лишь незначительным увеличением КРФЛ, так как при этих реакциях активируется лишь незначительное количество лимфоцитов.

При активации иммунных механизмов, сопровождающихся увеличением синтеза Ig G - антител и аллергической реакцией замедленного типа, КРФЛ увеличивается довольно резко.

Полученные нами результаты показали увеличение как относительного, так и абсолютного содержания КРФЛ у всех 67 детей, больных атопическим дерматитом, по сравнению с контрольной группой. Однако сте-

пень увеличения КРФЛ у детей, страдающих атопическим дерматитом, была различна (таблица № 3 ).

Таблица № 3 Содержание КРФЛ в периферической крови

больных атопическим дерматитом.

Группы обследованных детей Содержание резистентных лимфоцитов в 1 куб. мм. крови (М ± т )

% абс.

I п= 15 67,6 ±0,28 х 1548,7 ±32,6 х

II п = 37 70,4 ±0,81 х, хх 1693,2 ±20,6 х, хх

III п= 15 84,2 ± 1,63 х, ххх 1917,3 ±48,4 х, ххх

контроль п = 11 58,4 ±0,36 1402,5 ±40,2

х - р| < 0,001 по сравнению с контролем; хх - рг < 0,001 по сравнению с I и III группой; ххх - рз < 0,001 по сравнению с I и II группой.

В I группе больных, с наиболее высоким уровнем общего Е величина КРФЛ в 1,1 раза была выше контрольных значений.

Во II группе, имеющей умеренное увеличение общего ^ Е, величина КРФЛ превышала контроль в 1,2 раза.

В III группе больных с нормальным уровнем общего ^ Е величина КРФЛ была в 1,5 раза выше значений контрольной группы.

Полученные нами результаты представляются весьма важными, потому что:

1. Они показывают, что у больных АД, имеющих нормальный уровень общего 1§ Е, происходит смена типа активированного иммунного механизма с ^ Е - опосредованного на не - ^Е -опосредованный;

2. Они доказывают, что термин "псевдоатопический" не может трактоваться как "неиммунологический". Он соответствует только понятию "не -Е - опосредованный".

3. Тест на величину КРФЛ у больных АД может использоваться для оценки степени участия не - ^Е - опосредованных механизмов в развитии этого заболевания.

По многочисленным данным отечественной и зарубежной литературы, известно, что при запуске как иммунологических, так и неиммунологических аллергических реакций главным плацдармом являются клеточные мембраны. Поэтому метод оценки свойств и состояния мембран лимфоцитов с помощью гидрофобного флюоресцентного зонда - 3 МБА ( 3 - ме-токсибензантрона) является чрезвычайно важным в дифференциальной диагностике истинной аллергии и псевдоаллергии.

Полученные результаты интенсивности флюоресценции варьировали по своей величине в зависимости от уровня общего Е в сыворотке крови ( таблице № 4 ).

Таблица № 4. Интенсивность флюоресценции лимфоцитов в периферической крови больных атопическим дерматитом.

Группы обследованных детей Средние уровни общего Ig Е в IU/ml Интенсивность флюоресценции лимфоцитов в mV

1п= 15 328,0 г 29,8 16,21 ± 1,47 х

II п = 37 186,0 ± 11,5 27,43 ± 1,18 х, хх

III п = 15 20,9 ±3,12 43,46 ±1,83 х, ххх

контроль п = 1 1 16,5 ±2,58 32,67 ± 1,24

х - pi < 0,001 по сравнению с контролем; хх - р2 < 0,001 по сравнению с I и III группой; ххх - рз < 0,001 по сравнению с I и II группой.

В I группе больных АД выявлено снижение интенсивности флюоресценции зонда 3 - МБА в мембранах лимфоцитов в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

Во II группе больных интенсивность флюоресценции зонда незначительно, но достоверно снижена по сравнению с контролем.

У больных III группы выявлено значительное повышение интенсивности флюоресценции зонда 3 - МБА в мембранах лимфоцитов по сравнению с группой контроля.

Полученные нами данные совпадают и подтверждают ранее установленную закономерность этих изменений для больных бронхиальной астмой и крапивницей. Истинные атопические формы этих заболеваний сопровождались снижением квантового выхода флюоресценции ( Чучалин А. Г. и соавт., 1983; Егорова М. В., 1984 ), а псевдоаллергические формы сопровождались его увеличением (Смирнова C.B., 1986; Pytsky V. I. et il, 1988 ).

Таким образом, результаты исследований подтвердили существование различных патогенетических вариантов АД и позволили нам разде-тить всех включенных в исследование больных атопическим дерматитом цетей на три патогенетических варианта:

1. Истинный аллергический вариант АД с преобладанием специфического - Ig Е- опосредованного иммунного механизма ( I группа - п = 15 );

2. Смешанный вариант атопического дерматита, где выражены и специфические и неспецифические механизмы

( II группа - п = 37 );

3. Псевдоаллергический вариант АД с преобладанием неспецифических механизмов и не - Ig Е - опосредованного иммунного механизма (III группа- п=15).

Использованные нами лабораторные методы информативно отражают вклад специфических и неспецифических механизмов в развитие различных вариантов АД, что дает нам основание рекомендовать их в качестве нового дифференциально - диагностического комплекса для диагностики различных патогенетических вариантов атопического дерматита у детей.

Нами выявлены некоторые клинические особенности различных патогенетических вариантов АД.

При истинном аллергическом и смешанном вариантах АД тяжесть течения заболевания определяется наличием поражения не только кожи, которое может быть не всегда значительным, но и другими органными проявлениями атопии, в частности бронхиальной астмой и патологией ЖКТ, которые были выявлены у 28,8 % больных ( 15 человек ) и у 80,7 % больных (42 человека) обеих патогенетических групп соответственно.

При псевдоаллергическом варианте АД ведущее место в развитии патологического процесса можно отвести нейро - вегетативным и микро-циркуляторным расстройствам, выявленным у 13 пациентов данной патогенетической группы ( 86,6 % больных). При этом тяжесть течения заболевания определяется более частыми инфекционными поражениями кожи различной этиологии (у 80 % детей ) по сравнению с преимущественно пиококковой инфекцией, выявленной у 30 % больных истинным аллергическим и смешанным вариантами атопического дерматита.

Таким образом, степень тяжести течения АД не зависит от патогенетического варианта его развития. При каждом варианте заболевания встречаются дети с легкой, средней и тяжелой степенью поражения кожи (таблица № 5 ).

Таблица № 5. Распределение больных по степени тяжести течения заболевания в зависимости от патогенетического варианта АД.

Патогенетический вариант АД Группы больных Степень тяжести заболевания Всего больных (П)

кЭ < 20 легкая к8 20 - 40 средняя к8 > 40 тяжелая

Истинный аллергический I 4 7 4 15

Смешанный II 7 20 10 37

Псевдоаллергический III 3 7 5 15

Всего больных 14 34 19 67

Все дети, находившиеся под нашим наблюдением на стационарном лечении в отделении дерматоаллергологии РДКБ, на момент поступления получали следующее лечение: гипоаллергенная диета, антигистаминные препараты ( супрастин, тавегил, фенкарол ), седативная микстура, ново-пассит, мезим-форте. Наружно на очаги поражения применяли смягчающие кожу кремы - крем "Унны", крем "Роса" с витамином А, крем "Тик -Так".

При дальнейшем выборе тактики лечения больных АД в первую очередь мы исходили из определенных нами патогенетических вариантов этого заболевания, отражающих преобладание иммунных ( специфических ) или неиммунных ( неспецифических ) механизмов в их развитии. В то же время мы учитывали степень тяжести течения ( 8С(ЖАО ) и особенности клинической картины заболевания у каждого ребенка с тем или иным патогенетическим вариантом атопического дерматита.

Поскольку в развитии истинного аллергического варианта АД преобладают иммунные механизмы, особенностями больных этой патогенетической группы являются значительные функциональные нарушения им-

мунокомпетентных клеток, выраженный дисбаланс между субклассами Т -лимфоцитов и профилем их цитокиновой секреции, снижение активности естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов, оказывающих тормозящее действие на синтез Ig Е ( Суворова К. Н., 1998; Cooper К. D., 1994; Bos J. D. et al., 1996).

Для лечения 4 детей с тяжелым течением АД (kS > 40) и 2 больных со средней степенью тяжести заболевания (kS 37 и 39 соответственно ) мы использовали неорал (микроэмульгированный циклоспорин А).

Главным в механизме терапевтического эффекта ЦА является подавление активности Т - клеток и снижение их антигенной чувствительности за счет блокирования интерлейкинового механизма. Будучи, таким образом, избирательным иммуносупрессором, ЦА не подавляет в целом всю иммунную систему, не оказывает многих побочных явлений, свойственных цитостатикам и кортикостероидам, и не вызывает зависимости (Ко-чергин Н. Г., 1998; Feutren G., 1992; Ishii Е. et al., 1996).

Неорал в форме раствора для приема внутрь назначали в начальной дозе 5 мг/кг в сутки, разделенной на два приема в день ( утром и вечером ). По мере улучшения состояния больных дозу препарата постепенно снижали до 2,5 мг/кг в сутки. Общая продолжительность терапии неоралом у наших пациентов составила 6 недель.

У остальных детей этого патогенетического варианта (5 человек со средней и 4 человека с легкой степенью тяжести заболевания) мы применили чрескожное лазерное облучение крови ( ЧЛОК).

Основанием для использования ЧЛОК в терапии больных истинным аллергическим вариантом АД явились известные положительные эффекты воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ ) на биологические объекты, выражающиеся главным образом в коррекции иммунного статуса. К их числу относятся: усиление синтетической активности моно-нуклеаров (повышение синтеза ФНО - а, ИЛ-1, ПГЕ, эндорфинов ), акти-

вация системы компонентов комплемента, коррекция функционального состояния Т - и В - лимфоцитов, уменьшение дисбаланса иммуноглобулинов, повышение супрессорной активности Т -лимфоцитов, усиление цитотоксич-ности (Короткий Н. Г. и соавт., 1996, 1997; Капустина Г. М., 1997; Лутай A.B. и соавт., 1997). Помимо этого, ЧЛОК обладает выраженным аналь-гезирующим и противовоспалительным действием, активирует антиокси-дантные системы и повышает устойчивость мембран к продуктам перекис-ного окисления липидов (Капустина Г. М., 1997 ), а также активирует кору надпочечников (Брук Т. М. и соавт., 1997 ), участвует в дезинтоксикации за счет конформационных изменений белковых и иммунных структур (Елисеенко В. И., 1997).

В качестве источника излучения для проведения ЧЛОК мы использовали отечественный гелий - неоновый лазерный терапевтический аппарат "ФАЛМ-1", с длинной волны излучения - 0,63 мкм и выходной мощностью на конце световода не менее 10 мВт. Курс лазеротерапии состоял из 15 сеансов, которые проводились ежедневно. Доза НИЛИ составляла 15 -18 мДж/куб. см, продолжительность одного сеанса - 15 минут для детей со средней и 10 минут для пациентов с легкой степенью тяжести заболевания.

Учитывая, что в патогенезе псевдоаллергического варианта АД главную роль играют неиммунные механизмы, у больных этим патогенетическим вариантом в первую очередь выявляются нарушения равновесия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а также снижение резистентности кожного барьера к патогенной и условно - патогенной флоре, которая может действовать непосредственно на клетки, выделяющие БАВ и провоспалительные субстанции в ответ на их экзотоксины без предварительной сенсибилизации ( Суворова Н. К., 1998; Пыцкий В. И. и соавт., 1999 ).

Другой не менее важной особенностью является повышенная способность тучных клеток и базофилов пациентов данной патогенетической группы отвечать выбросом медиаторов как спонтанно, так и в ответ на различные неиммунологические стимулы, на которые не отвечают указанные клетки здоровых людей (Пыцкий В. И. и соавт., 1999). Все это, безусловно, приводит к расстройству микроциркуляции в очагах поражения (Чернух A.M. и соавт., 1982, 1984).

Вышеперечисленное послужило основанием для использования в качестве метода лечения больных псевдоаллергическим вариантом АД лазерной пунктуры (ЛП) по биологически активным точкам (БАТ).

Известно, что при многократном непродолжительном воздействии на БАТ инфракрасной области спектра лазерного излучения путем ЛП в организме очень быстро, через 10-15 минут после сеанса, развиваются адаптационные реакции. Их первоначальным звеном является фотоакцепция квантов света фоторецепторами внутриэпидермальных макрофагов, с включением реакции микрососудов в области лазерного воздействия, приобретающей всеобщий характер ( Елисеенко В. И., 1997 ). В дальнейшем развиваются компенсаторные механизмы активации микроциркуляции, заключающиеся в увеличении количества активно функционирующих капилляров, вначале артериального звена, а позднее венозного и лимфатическ-ких звеньев (Мамонтова Л. И., 1997 ). Воздействие инфракрасного спектра лазерного излучения на БАТ устраняет дисбаланс в механизмах нейроре-гуляции, а также оказывает выраженный нейротропный эффект (Карепа-нов В. И., 1994 ).

Для проведения ЛП по БАТ мы использовали отечественный инфракрасный лазерно - терапевтический аппарат "Колокольчик - ФОРТЕ" с длинной волны излучения - 1,23 мкм и мощностью непрерывного излучения на выходе лазеропунктурной насадки - 1 мВт. ЛП проводили всем 15 пациентам с псевдоаллергическим вариантом АД ежедневно, в утренние

часы, с учетом хропо - биологических ритмов организма. Количество проведенных процедур составило 15 сеансов на курс. БАТ подбирали инди-видуатьно для каждого больного, учитывая степень тяжести кожных проявлений и выявленную сопутствующую патологию. У 5 детей с тяжелым течением патологического процесса ( среднее значение кБ = 62 ) ЛП проводили по 10 БАТ, у 7 человек со средней степенью тяжести заболевания (кБ = 32 ) по 7 БАТ и у 3 пациентов с легкой степенью течения кожного процесса (кБ= 14) по 5 БАТ. На каждую БАТ воздействовали в течение 15 секунд.

Наибольшее количество среди наблюдаемых нами детей составили больные со смешанным вариантом АД (37 человек). Учитывая, что в развитии этого патогенетического варианта значимую роль играют как иммунные, так и неиммунные механизмы, мы применили комплекс лечебных мероприятий, направленных, с одной стороны, на восстановление функционального состояния иммунокомпетентных клеток и, с другой стороны, на коррекцию нейро - вегетативных расстройств. В комплекс этих мероприятий мы включили Тактивин и миллиметрово - волновую терапию (МВТ) по БАТ и применили их у всех больных со смешанным вариантом АД.

Тактивин индуцирует дифференцировку Т -клеток, опосредованно влияет на В - клетки, восстанавливает функциональную активность субпопуляций Т - лимфоцитов, в том числе натуральных киллеров, стимулирует синтез у - интерферона ТЬ - 1, что приводит к относительной блокаде ^ Е (Арион В. Я., 1984, 1988, 1990; Лопухин 10. М., 1984; Скрипкин Ю. К. и соавт., 1986; Короткий Н. Г. и соавт., 1990; Зайцева Г. П., 1997 ).

Тактивин вводили по 100 мкг подкожно, в подлопаточную область в утренние часы по следующей схеме: в течение 1 недели через день, затем два раза в неделю. Курс лечения составил 10 инъекций больным с тяжелым течением заболевания ( среднее значение кБ = 60 ), 7 инъекций детям

со средней степенью тяжести заболевания ( к8 = 34 ) и 5 инъекций пациентам с легким течением кожного процесса ( кЭ = 13 ).

МВТ (КВЧ - терапия, информационно - волновая терапия ) относится к области нетеплового воздействия электромагнитным излучением ( ЭМИ ) миллиметрового (ММ) диапазона волн. При этом ЭМИ определенной резонансной частоты имитирует сигналы, вырабатываемые живыми организмами, и при их воздействии способствует восстановлению функциональных систем организма (Бессонов А. Е., 1997 ). ММ - волны низкой интенсивности являются физическим внешним стимулом, вызывающим в организме неспецифическую адаптационную резистентность и мобилизацию регуля-торных ( нейрогуморальных ) функций (Адаскевич В. П., 1998 ).

Для проведения МВТ мы использовали отечественный аппарат "Менитаг", излучающий колебания всего КВЧ - диапазона (нижние частоты от Г = 30 ГГц до верхних частот {= 325 ГГц ), с уровнем мощности ЭМИ от 0,01 до 0,8 мкВт. МВТ по БАТ проводили всем больным со смешанным вариантом АД ежедневно, в утренние часы, с учетом хроно -биологических ритмов организма. Количество проведенных процедур составило 15 сеансов на курс. У детей с тяжелым течением патологического процесса ( 10 человек) МВТ проводили по 10 БАТ, со средней степенью тяжести заболевания ( 20 человек) по 7 БАТ и с легкой степенью течения кожного процесса (7 человек) по 5 БАТ. На каждую БАТ воздействовали в течение 3 минут.

Эффективность проведенного нами дифференцированного лечения больных с различными клинико - патогенетическими вариантами АД оценивали по динамике основных клинических проявлений заболевания путем графического изображения изменения значения коэффициента БССЖАЕ) во времени.

Таблица № 6. Клиническая эффективность комплексных методов лечения больных различными клинико - патогенетическими вариантами АД.

Результаты лечения Клинико - патогенетические варианты АД Всего детей

Истинный аллергический Смешанный Псевдоаллергический

Клиническая ремиссия 12 30 13 55

Значительное улучшение 2 4 1 7

Улучшение 1 2 1 4

Без эффекта - 1 - 1

Всего детей 15 37 15 67

Обобщая результаты проведенного лечения (таблица № б), мы констатировали клиническую ремиссию у 55 человек ( 82,1 % больных ), значительное улучшение у 7 детей ( 10,4 % ), улучшение у 4 пациентов ( 6,0 % ), отсутствие эффекта у 1 ребенка ( 1,5 % ).

При этом из 15 больных истинным аллергическим вариантом АД клиническая ремиссия наблюдалась у 12 детей - ( 80 % ), значительное улучшение у 2 - ( 13,3 %) и улучшение у 1 больного-( 6,7 %).

При смешанном варианте АД ( 37 человек ) клиническая ремиссия отмечена у 30 пациентов - (81,1 %), значительное улучшение у 4 - (10,8%), улучшение у 2 больных -(5,4 % ), без эффекта у1 ребенка - (2,7%).

Из 15 детей с псевдоаллергическим вариантом АД клиническая ремиссия выявлена у 13 человек -(86,6 % ), значительное улучшение у 1 - ( 6,7 %) и улучшение у 1 больного - ( 6,7 %).

Таким образом, использованный нами комплексный метод лечения больных различными клинико - патогенетическими вариантами АД показал свою высокую эффективность, обеспечил быстрый клинический эффект, не сопровождался побочными действиями и осложнениями, способствовал

смягчению дальнейшего течения заболевания и значительно удлинял сроки ремиссии.

После проведенной терапии мы исследовали динамику уровней общего и специфических Е, величины КРФЛ и интенсивности флюоресценции мембран лимфоцитов у больных различными клинико-патогенетическими вариантами АД (таблица № 7 ). Таблица № 7. Динамика уровней общего и специфических ^ Е, величины КРФЛ и интенсивности флюоресценции

мембран лимфоцитов до и после лечения.

Лабораторные показатели Клинико-патогенетические варианты АД I (n=15) II (n=37) III (п=15) Контроль (П=11)

Общий ^ Е 328,0 ± 186,0 ± 20,9 ± 16,5 ±

до лечения (Ш/т1) 29,8 11,5 3,12 2,58

Общий Е после 287,3 ± 124,1 ± 19,8 ± 16,5 ±

лечения (Ш/т1) 20,8 х, хх 16,2 х, хх 2,61 2,58

Спец. ^ Е до лечения 3,48 - 39,8 / 0,87 - 3,42 / 0,23 -0,92 / 0,13-0,74/

( Ш/т1/классы) 3-5 1-3 0-1, 1 0,0-1,1

Спец. ^ Е после лече- 3,02 - 36,8 / 0,68- 3,44/ 0,19-0,96/ 0,13-0,74/

ния (Ш/т1/классы) 3-5 1-3 0, 0-1, 1 0, 0-1, 1

Величина КРФЛ 67,8 ± 70,4 ± 84,2 ± 58,4 ±

до лечения ( % ) 0,28 0,81 1,63 0.36

Величина КРФЛ 61,8± 62,4 ± 59,1 ± 58,4 ±

после лечения ( % ) 0,16 х, хх 0,48 х, хх 0,64 х 0,36

Величина КРФЛ 1548,7 ± 1693,2 ± 1917,3 ± 1402,5 ±

до лечения ( абс.) 32,6 20,6 48.4 40,2

Величина КРФЛ 1496,4 ± 1516,2 ± 1447,3 ± 1402,5 ±

после лечения (абс.) 28,2 х, хх 32,4 х, хх 47,8 х 40,2

Инт. флюор.( тУ) 16,21 ± 27,43 ± 43,46 ± 32,67 ±

до лечения 1,47 1,18 1,83 1,24

Инт. флюор.( тУ) 23,12 = 29,49 ± 33,17 ± 32,67 ±

после лечения 1,65 х, хх 1,11 X, XX 1,96 х 1,24

I - истинный аллергический вариант АД,

II - смешанный вариант АД,

III - псевдоаплергический вариант АД.

х- pi < 0,001 - достоверно по сравнению с исходным уровнем; хх- р2 < 0,001 - достоверно по сравнению с контролем.

В результате проведенного нами комплексного лечения у детей с истинным аллергическим и смешанным вариантами АД нормализации уровня общего и специфических ^Е не произошло. Под влиянием проводимой терапии данные параметры достоверно снизились по сравнению с исходным уровнем, однако по-прежнему отличались от показателей контрольной группы. Вероятно, уровень общего и специфических Е не может применяться в качестве критерия для оценки эффективности проводимого нами лечения, а может быть использован в качестве диагностического критерия для выявления различных патогенетических вариантов АД.

Величина кортизолрезистентной фракции и интенсивность флюоресценции мембран лимфоцитов после лечения изменяются в сторону нормализации показателей при истинном аллергическом и смешанном вариантах АД и полностью нормализуются при псевдоаллергическом варианте атопи-ческого дерматита у детей.

Таким образом, полученные нами данные убедительно демонстрируют значимость использованных лабораторных методов в качестве не только диагностических критериев различных вариантов АД, но и, что также важно, для оценки эффективности дифференцированного патогенетически обоснованного лечения.

Выводы:

1. Результаты лабораторных исследований, включающие определение уровней общего и специфических ^ Е, величины КРФЛ и интенсивности флюоресценции гидрофобного зонда 3 - МБА в мембранах лимфоцитов показали высокую информативность и диагностическую значимость данных методов и возможность их использования в качестве комплекса лабораторных критериев для выявления различных патогенетических вариантов АД у детей.

2. Комплекс диагностических лабораторных критериев позволил выделить три патогенетические варианта АД у детей:

Истинный аллергический вариант АД характеризуется включением преимущественно иммунных ^ Е - опосредованных механизмов, отражением которых является высокий уровень общего ^ Е, значительная поликлональ-ная активация В - лимфоцитов, синтезирующих специфические ^ Е - антитела к аллергенам с которыми, по данным анамнеза, не было контакта, незначительное увеличение КРФЛ и выраженное снижение интенсивности флюоресценции мембран лимфоцитов.

Смешанный вариант АД характеризуется включением как иммунных, так и неиммунных механизмов, что проявляется относительно высоким уровнем общего ^ Е, менее выраженным увеличением специфических ^ Е - антител, достоверно большим увеличением КРФЛ при незначительном снижении интенсивности флюоресценции мембран лимфоцитов.

При псевдоаллергическом варианте АД более выражены неспецифические механизмы, что проявляется в значительном повышении величины КРФЛ и интенсивности флюоресценции мембран лимфоцитов при нормальном уровне общего и специфических ^ Е.

3. Тяжесть течения АД не зависит от патогенетического варианта его развития. При каждом патогенетическом варианте заболевания встречаются

дети с легкой, средней и тяжелой степенью поражения кожи. Однако каждый из вариантов имеет свои клинические особенности.

При истинном аллергическом варианте тяжесть течения заболевания определяется не только поражением кожи, которое может быть не всегда значительным, но и другими органными проявлениями атопии, в частности бронхиальной астмой и патологией ЖКТ.

При смешанном патогенетическом варианте АД нередко отмечается сочетание поражения слизистых оболочек ЖКТ и органов дыхания с инфекционными поражениями кожи, преимущественно пиококковой этиологии.

При псевдоачлергическом варианте АД ведущее место в развитии патологического процесса принадлежит нейро - вегетативным и микроцир-куляторным расстройствам, при этом тяжесть течения заболевания определяется более частыми инфекционными поражениями кожи различной этиологии ( бактериальной, вирусной и др. ), по сравнению с предыдущими патогенетическими вариантами.

4. Выявленные клинико - патогенетические особенности каждого варианта позволили разработать дифференцированный, патогенетически обоснованный комплекс лечения, который продемонстрировал выраженный клинический эффект у 82,1 % больных различными вариантами АД, не вызывал побочных действий и осложнений, способствовал дальнейшему смягчению течения заболевания и удлинению сроков ремиссии.

5. Положительная динамика лабораторных показателей свидетельствует не только об их важной диагностической значимости, но и об их роли в оценке прогноза и эффективности проводимого дифференцированного, патогенетически обоснованного лечения различных клинико - патогенетических вариантов атопического дерматита у детей.

Практические рекомендации:

1. Для диагностики различных патогенетических вариантов атопического дерматита у детей рекомендуется использование комплекса новых лабораторных критериев, включающих определение уровней общего и специфических Е, величины КРФЛ и интенсивности флюоресценции мембран лимфоцитов с помощью гидрофобного зонда 3 - МБА.

2. При выборе тактики лечения детей с АД в первую очередь необходимо учитывать патогенетический вариант заболевания и его клинические особенности, а также степень тяжести течения кожного процесса.

3. Для достижения выраженного клинического эффекта и удлинения сроков ремиссии заболевания наряду с традиционным лечением при истинном аллергическом варианте АД у детей рекомендуется использовать чре-скожное лазерное облучение крови (ЧЛОК). При тяжелом, упорном течение данного варианта заболевания целесообразно применение неорала в течении 6 недель в начальной дозировке 5 мг/кг в сутки с постепенным уменьшением дозы препарата до 2,5 мг/кг в сутки по мере улучшения состояния больного.

4. У детей со смешанным клинико - патогенетическим вариантом показано использование Тактивина и миллиметрово - волновой терапии ( МВТ ) по биологическим активным точкам ( БАТ ).

5. В терапии больных псевдоаллергическим вариантом АД обосновано применение лазерной пунктуры (ЛП) по БАТ.

6. Комплекс лабораторных критериев необходимо использовать не только для диагностики различных вариантов АД, но и для оценки прогноза течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Первый опыт применения информационно - волновой терапии в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом. // Материалы научно -фактической конференции, посвященной Х-летию РДКБ, г.Москва, 1995, :тр. 77 (соавторы: Н. Г. Короткий., Н. С. Смирнова ).

!. Применение нового не инвазивного информационно - волнового метода 1ечения атопического дерматита у детей. // Тезисы VII Российского съезда ¡ерматовенерологов, г.Казань, 1996, стр. 87 ( соавторы: Н, Г. Короткий ). ¡.Применение лазерного облучения крови в комплексном лечении атопи-геского дерматита у детей. // Патогенез, клиника, диагностика и терапия >яда дерматозов и некоторых заболеваний, передающихся половым путем, •.Москва, РГМУ, 1996, стр. 42 -43 (соавторы: Н. Г. Короткий ).

Первый опыт применения информационно - волновой и квантовой тера-ши алопеции у детей. // Тезисы докладов XIII Рахмановской конферен-щи, г.Москва, 1996, стр. 57 (соавторы Н. Г. Короткий, И. Я. Маркин). ). К вопросу о выявлении специфических и неспецифических механизмов >азвития различных клинико - патогенетических вариантов атопического [ерматита. // Сборник трудов юбилейной научно - практической конферен-щи "Актуальные вопросы дерматологии и венерологии", г. Москва, 'ГМУ, 1997, стр. 109-110.

>. Патогенетический подход к лечению атопического дерматита у детей ранскутанным лазерным облучением крови. // Сборник трудов юбилейной тучно - практической конференции "Актуальные вопросы дерматологии и [енерологии", г. Москва, РГМУ, 1997, стр. 139 - 140 ( соавторы: Н. Г. Ко-юткий, А. В. Таганов ).

'. Результаты применения лазерной рефлексотерапии при лечении атопиче-кого дерматита у детей. // Сборник трудов юбилейной научно - практиче-;кой конференции "Актуальные вопросы дерматологии и венерологии", .Москва, РГМУ, 1997, стр. 140- 142 ( соавторы: Н. Г. Короткий).

8. К вопросу о выявлении различных клинико - патогенетических вариантов атопического дерматита у детей. // Сборник трудов Международного симпозиума "Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек", г. Москва, 1998, стр. 47 - 48. ( соавторы: Н. Г. Короткий ).

9. Применение лазерной рефлексотерапии в детской дерматологической практике для лечения атопического дерматита. // Сборник трудов Международного симпозиума "Новое в патогенезе и лечении хронических заболеваний кожи, и слизистых оболочек", г.Москва, 1998, стр. 52 ( соавторы: Н. Г. Короткий, О. Д. Куликова).

10. Лазерная рефлексотерапия в комплексном лечении атопического дерматита у детей. // Тезисы докладов научно - практической конференции "Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергических дерматозов", г. Москва, 1998, стр. 48 ( соавторы: Н. Г. Короткий, О. Д. Куликова, А. В. Таганов).

11. Патогенетическая и симптоматическая терапия атопического дерматита. Аллергические заболевания, г.Москва, 1999, стр. 426-427

(соавторы: В. И. Пыцкий, Н. В Адрианова, А. В. Артомасова).