Диагностика, профилактика и лечение тромботических осложнений у пострадавших с политравмой

Семенова, Мария Николаевна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика, профилактика и лечение тромботических осложнений у пострадавших с политравмой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Семенова, Мария Николаевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика, профилактика и лечение тромботических осложнений у пострадавших с политравмой

На правах рукописи

2 О АВГ 2009

Семенова Мария Николаевна

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ.

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003475434

Научные руководители:

доктор медицинских наук Бялик Евгений Иосифович

доктор медицинских наук, профессор

Хватов Валерий Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Иван Юрьевич Клюквин

доктор медицинских наук,

профессор Александр Васильевич Скороглядов

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологии

Защита-мстоится «/Й тлг 20А.

В/_2 часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

k оА жА

Автореферат разослан «_[»_ LWj 200Чг.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор A.A. Гуляев

Общая характеристика работы Актуальность

Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с политравмой колеблется от 55% до 90%, из них в 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [Geerts, W.H. и соавт., 2004, Heit, J.А. ,2002, Nathens, А.В. и соавт., 2007, Samama, Ch.M. и соавт., 1999, Montgomery, K.D.

В структуре смертности среди госпитальных пациентов тромбоэмболия легочной артерии составляет от 7.2% до 10% [Бокарев, И.Н. и соавт., 2002, Румянцев, А.Г. 2006]. Согласно протокола ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70—80% после травматологических и ортопедических вмешательств. ТЭЛА является одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств), часто приводит к инвалидизации пациентов, существенно повышает стоимость лечения, требует дополнительных расходов на реабилитацию и уход [Компьютерная программа «Decisión Matrix», 2004, Российский консенсус, 2000, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 233 от 09.06.2003]. Согласно данным Т.В. Балахоновой, 2003, Российского консенсуса, 2000, А.И. Кириенко и соавт, 2003, L.M. Napolitano, 1995, M.D. Cipolle и соавт., 2002 венозная тромбоэмболия остается недооцененной клиницистами, так как приблизительно 80% всех случаев ТГВ протекают бессимптомно, а в обширной ортопедической хирургии только 12% пациентов имеют клинический ТГВ до начала ТЭЛА. Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии неспецифична и требует инструментальных методов диагностики [Савельев, В.С., 1979 - 2001, Н.Е. Кудряшова и соавт., 2006]. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы в 37,1% случаев смерть от ТЭЛА наступила у лиц, подвергшихся грубым внешним воздействиям, при этом 50,6% умерших от ТЭЛА погибают вне стационара. На настоящий момент по данным мировой литературы остается открытым вопрос своевременной диагностики ТГВ и ТЭЛА у пострадавших с политравмой.

1996].

Согласно данным мировой литературы не существует единой системы профилактики у пострадавших с политравмой. [F.B. Rogers и соавт., 1998, W.H. Geerts и соавт., 2004, М.М. Knudson, 2004].

По мнению В.С.Савельева и соавторов, 2001, М. Ферстрате и Ж. Фермилена, 1986, тактика лечения острых венозных тромбозов, как в нашей стране, так и за рубежом еще не стандартизирована, а соответственно возникает необходимость разработки схемы лечения тромботических осложнений у пострадавших с политравмой.

Цель работы: улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой путем разработки схемы своевременной диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту и выраженность тромботических осложнений у пострадавших с политравмой контрольной группы.

2. Разработать схему диагностических мероприятий для своевременного выявления тромботических осложнений у пострадавших с переломами костей нижних конечностей и таза.

3. Разработать комплекс профилактических мер, препятствующих возникновению тромбоза глубоких вен нижних конечностей у этой категории больных.

4. Разработать схему лечения тромботических осложнений и профилактики ТЭЛА.

5. Провести оценку эффективности разработанных диагностических, профилактических и лечебных схем ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА при политравме.

Научная новизна.

Разработана схема диагностических мероприятий для своевременного выявления тромботических осложнений у пострадавших с политравмой, заключающаяся в произведении ультразвукового ангиосканирования. Верифицированы сроки проведения УЗИ вен нижних конечностей.

Впервые показана значимость раннего малоинвазивного остеосинтеза в профилактике ТГВ. Разработана схема профилактики развития тромботических

осложнений у пострадавших с политравмой, направленная на все звенья тромбогенеза, заключавшаяся в выполнении раннего малоинвазивного остеосинтеза с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией применении рутинной антикоагулянтной терапии низкомолеукулярными гепаринами в сочетании с антиагрегантами и венотониками,

Разработан способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой, позволивший стабилизировать систему гемостаза, уменьшить посттравматический и послеоперационный отеки, значительно уменьшить болевой синдром (патент РФ № 2243778 от 2005 г.), что также способствует ранней активизации пострадавшего.

Разработана схема лечения тромботических осложнений у больных с политравмой, заключавшаяся в применении низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами и венотониками, а в случае выявления эмболоопасного тромба, произведении тромбэктомии на фоне имплантированного съемного кава-фильтра.

Практическая значимость работы Разработанная схема диагностических мероприятий ТГВ, позволила своевременно выявить в 91,5% случаев бессимптомно протекавший ТГВ и своевременно назначить лечение. Разработанная система профилактических мер, способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой позволили сократить количество тромботических осложнений в 6 раз (с 54,5% до 11,2%).

Благодаря разработанной схеме лечения ТГВ нам удалось остановить прогрессирование ТГВ, увеличить количество пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% в контрольной группе до 83% - в основной, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный с 21,9% до 3,4% (в 6 раз). Также удалось избежать развития ТЭЛА с летальным исходом в основной группе и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, отделения сочетанной травмы МУЗ №1 г. Барнаула; при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» (г. Москва, 2003); Московской Областной конференции «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); Московском съезде травматологов и ортопедов «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); Российской конференции «Современные методы ультазвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва, 2004); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (г. Москва, 2004); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (г. Самара, 2006).

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 12 печатных работах. Получен патент Российской Федерации № 2243778 от 2005 г. «Способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и приложения. Ее текст изложен на 221 странице машинописного текста, иллюстрирован 49 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 180 источников, из которых 92 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Содержание работы Материал

За период 2000 - 2007 г.г. в отделении множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пролечено 755 пострадавших с политравмой травмой, у которых помимо повреждения головного мозга, груди, живота имелись переломы костей нижних конечностей, а также костей таза.

Мы разделили больных на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили пострадавшие (п=480) с политравмой, находившиеся на лечении в отделении множественной и сочетанной травмы за период 2000 - 2002 г.г.. Больные контрольной группы получали профилактику и лечение тромботических осложнений с помощью антиагрегантов, нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов в соответствии с рекомендациями фармакологических фирм в профилактической дозировке в виде монотерапии [Видаль, 2000], а с 2001 года - в соответствии с Российским консенсусом. Основную группу составили пострадавшие (п=275) с политравмой, находившиеся на лечении в отделении сочетанной травмы за период с 2003 по 2007 г.г.. Пострадавшие этой группы получали диагностические, профилактические и лечебные мероприятия в соответствии с разработанной нами схемой диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений. Данная схема явилась результатом анализа факторов риска развития ТГВ и ТЭЛА и оценки эффективности профилактики и лечения больных контрольной группы.

Большинство пострадавших, как в основной 236 (81,6%), так и контрольной группы 418 (81%), были в возрасте от 20 до 60 лет. Среди пострадавших преобладали мужчины, как в основной 209 (76%), так и в контрольной группе 324 (67,5%).

Ведущей причиной получения политравмы в основной 205 (74,5%) и в контрольной группе 338 (70,4%) является автоавария. Падение с высоты более 3 метров явилось второй по значимости причиной получения сочетанных травм. В результате такого высокоэнергетического механизма травмы пострадавшие получали многооскольчатые переломы костей нижних конечностей и таза, тяжелую травму мягких тканей с передавливанием и перекручиванием венозных стволов.

Для оценки тяжести полученных пациентами повреждений, а также для объективизации оценки разработанного нами метода профилактики тромботических осложнений мы использовали шкалу тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score). В обеих группах преобладали пострадавшие, тяжесть повреждений которых была оценена по шкале ISS от 9 до 25 баллов: в контрольной - 365 больных (78,%), в основной - 207 (75,2%). Несколько меньшее количество пострадавших как контрольной (96 больных) 19,1 %, так и основной группы (56 больных) 20,4% составили пострадавшие, тяжесть повреждений которых была оценена от 26 до 40 баллов. Наиболее тяжело пострадавших, набравших от 41 до 75 баллов, в обеих группах было наименьшее число: в контрольной группе 19 больных (3%), в основной группе - 12 больных (4,4%).

Руководствуясь шкалой оценки тромботического риска у травматологических больных, принятой Восточной Ассоциации Травматологов в 1998 году, мы рассчитали вероятность развития этих осложнений у пострадавших контрольной и основной группы. Согласно полученным данным абсолютное большинство пострадавших имело более 5 баллов: в контрольной группе - 463 (96,5%), в основной - 268 (97,9%), т.е. наибольшую степень риска развития ТГВ.

По локализации наибольшее количество пострадавших имели переломамы бедренной кости: в основной группе - 93 (34%), в контрольной - 149 (31%) и полисегментарными переломами костей нижних конечностей: в основной группе -69 (25%), в контрольной - 113 (23,5%). Наименее часто в обеих группах встречаются пострадавшие с переломами костей голени - в основной группе - 52 (19%), в контрольной - 81 (17%), переломами костей таза в сочетании с переломами костей нижних конечностей - в основной группе - 36 (13%), в контрольной группе - 96 (20%), переломами костей таза - в основной группе - 25 (9%), в контрольной - 41 (8,5%).

Для оценки влияния методов лечения переломов на развитие тромботических осложнений мы разделили пострадавших на две подгруппы: оперированных и пролеченных консервативно. В основной группе (п=275) было прооперированно 224 (81,5%) пострадавших, в контрольной группе (п=480) - 374 (78%) больных. Операции на длинных костях нижних конечностей осуществляли при помощи стандартного погружного остеосинтеза и по малоинвазивной

технологии. Наиболее распространенными стандартными методами были: стабильный внутрикостный остеосинтез по методу Кюнчера и его модификации, стабильный накостный остеосинтез пластинами по методике АО. Из малоинвазивных методов использовали закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костномозгового канала и менее инвазивный остеосинтез пластинами АО. Закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костномозгового канала мы производили как на реанимационном, так и на профильном клиническом этапе при лечении диафизарных переломов бедра, голени. В обеих группах преобладал малоинвазивный вид остеосинтеза: в контрольной - у 175 (53,7%), в основной - у 123 (55%) пострадавших.

Таким образом, сравниваемые группы больных были равнозначными по возрастному составу, половой принадлежности, механизму и локализации повреждений, по тяжести полученных травм, а также по методам лечения переломов.

Методы исследования

Для распознавания диагноза, проведения профилактики, целенаправленного комплексного лечения и оценки отдаленных результатов профилактики и лечения тромботических осложнений у пострадавших с политравмой мы применяли клинический, лабораторный, ультразвуковой, рентгенологический, электрофизиологический, ангиографический и радиоизотопный методы исследования.

Статистическую обработку проводили на компьютере ШМ PC Pentium - III с использованием лицензионных копий программы «STATISTICA». Статистическую оценку результатов проводили с использованием критериев t-Стьюдента, у\ Результаты или их различия считали достоверными при значениях р<0,05, которое принято в медико-биологических исследованиях. При частотах меньше 5 в одной или нескольких ячейках уровень статистической значимости определяли с использованием точного критерия Фишера.

Таким образом, обследование пострадавших с политравмой проводили всесторонне, на современном уровне.

Диагностика ТГВ у пострадавших с политравмой.

Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой затруднена наличием сходных клинических проявлений ТГВ и переломов бедра, костей голени (боль, выраженный отек поврежденной конечности, изменение цвета кожных покровов вследствие имбибиции их кровью), наличием фиксирующих гипсовых повязок и скелетного вытяжения. На начальном этапе исследования пострадавшим с политравмой (п=66), леченым в отделении сочетанной травмы в январе-феврале 2000 года производили ультразвуковое ангиосканирование «по потребности», т.е. при наличии у больного клинической картины тромбоза глубоких вен нижних конечностей. В результате получили положительные результаты в 7 случаях. У 5 из этих пострадавших проксимальная граница тромба располагалась в илеофеморальном сегменте и у 2 больных в илеокавальном, причем у одного из них с обеих сторон. В 5 случаях был выявлен отрицательный результат, а клиническая картина оказалась обусловленной у 4 пострадавших посттравматическим отеком и имбибицией мягких тканей кровью, а у одного - сдавлением гипсовой повязкой. В то же время у 3 больных состоялась ТЭЛА мелких ветвей, одна массивная ТЭЛА, подтвержденные изотопным, рентгенологическим и электрофизиологическими методами исследования, и одна массивная ТЭЛА с летальным исходом. Таким образом, чувствительность клинического метода не превышает 58%, а специфичность - 41%, и в дальнейшем изолированно этот метод мы не применяли.

Оценку состояния системы гемостаза проводили еженедельно в соответствии с доступными нам скрининговыми тестами гемостазиограммы: АЧТВ (сек.), протромбиновый индекс (ПИ) по Квику (%), международное нормализованное отношение (MHO), фибриноген по Клауссу (г/л), фибринолитическая активность (мин), агрегация тромбоцитов (%), растворимые комплексы фибринмономера (мкг/л). В течение 1 недели после травмы было выявлено укорочение АЧТВ до нижней границы нормы у 15% пострадавших с развившимся ТГВ (п=30). У пострадавших без тромботических осложнений укорочение АЧТВ в течение 1 недели после травмы было выявлено у 4,8% пострадавших (п=9). (р< 0.01) Однако чувствительность теста АЧТВ составила 15%, специфичность 94,6%. Достоверного различия других показателей системы гемостаза у пострадавших с развившимся

ТГВ и без тромботических осложнений выявлено не было. Количество РКФМ было одинаково высоким у всех обследованных больных с политравмой как в основной, так и в контрольной группах, как у больных с развившимся ТГВ, так и без тромботических осложнений. Значение превышало верхнюю границу нормы в 4-6 раз в течение 4 недель после травмы. Это означает, что пострадавшие с политравмой переживали внутрисосудистое свертывание (тромбинемию), однако высокие значения РКФМ не являлись достоверным доказательством наличия ТГВ. Поэтому лабораторный метод для диагностики ТГВ изолированно применяться не может.

Основным и наиболее информативным методом диагностики тромбоза вен нижних конечностей и нижней полой вены стало ультразвуковое триплексное ангиосканирование. При этом первое ультразвуковое ангиосканирование проводили не позднее, чем на 3 сутки после травмы и далее повторяли еженедельно до выписки больного из стационара. При наличии нарушения флебогемодинамики исследование повторяли 1 раз в 4-5 дней. Бессимптомный ТГВ был выявлен у 183 больных контрольной группы (91,5% случаев), так как у них проксимальная граница окклюзионного ТГВ располагалась ниже соустья бедренной вены и глубокой бедренной вены. ТГВ имел клинические проявления только в 8,5% случаев (п=17). Это были пострадавшие, у которых развился окклюзионный илеофеморальный тромбоз (п=11), окклюзионный тромбоз общей бедренной вены (п=5), илеокавальный тромбоз (п=1). Данный метод обладает высокой чувствительностью (98,5%) и специфичностью (100%). Исследование позволяет получить информацию о локализации, протяжённости, характере проксимальной границы тромба, а также судить о давности патологического процесса, при этом он является доступным, неинвазивным и воспроизводимым у постели больного.

Мы проанализировали сроки развития ТГВ у пострадавших контрольной группы, находившихся на скелетном вытяжении или в гипсовых повязках более 3 недель (п=72) (рис.1), и выявили, что на первой неделе ТГВ сформировался у 33% больных (п=24). Максимальное число пациентов с диагностированным ТГВ 39% (п=28) приходилось на 2 неделю после травмы. Самым ранним сроком выявления ТГВ у пострадавших с сочетанной травмой были 4 сутки после травмы (п=2).

У 128 пациентов контрольной группы ТГВ развился в послеоперационном периоде, причем у 50% из них (п=64) в течение первой недели после операции. Все оперативные вмешательства были произведены до 3 недель с момента травмы (рис.2).

Рис.1 Сроки развития ТГВ у больных, пролеченных консервативно и ожидающих операцию на скелетном вытяжении (п=72)

3 50% 1 40% | С, 30% § ~ 20% | 10% | 0%

Рис.2 Сроки развития ТГВ в послеоперационном периоде (п=128)

2 60% § 50% 1 40% 5 зо% | 20% | 10% | 0%

Таким образом, основным методом диагностики ТГВ является УЗ триплексное ангиосканирование. Разработанная нами система УЗ мониторинга позволила своевременно выявить развитие тромботических осложнений разной степени тяжести, что являлось определяющим в выборе тактики лечения тромботического процесса.

Недели после травмы

л50%

10,70 %

* ■—<> 3.60°/

12 3 4

Недели после операции

Анализ факторов, влияющих на тромбообразование у пострадавших с политравмой.

Мы оценили зависимость развития ТГВ от возраста, пола, тяжести полученных повреждений, вида повреждения, вида лечения (консервативный, оперативный), способа остеосинтеза у пострадавших контрольной группы и выявили корреляционную связь. В итоге мы пришли к следующему заключению, что возраст пострадавших играет значительную роль в развитии ТГВ, количество диагностированных тромботических осложнений резко возрастает (на 18,5%) после 30 лет. Коэффициент корреляции г=0,81, р=0,028. Частота развития тромботических осложнений зависит от степени тяжести полученных повреждений. У пострадавших со степенью тяжести более 17 баллов количество развившихся ТГВ возрастает на 17%, а в группе больных с тяжестью травмы 41-75 баллов частота развития ТГВ возрастает на 37% (в 1,8 раза). Коэффициент корреляции г=0,96, р=0,03б. Среди пострадавших женщин количество диагностированного ТГВ больше, чем у мужчин на 1,6%, поэтому зависимость формирования ТГВ от половой принадлежности отсутствует (р<0,05).

В подгруппе оперированных пострадавших контрольной группы (п=259) ТГВ развился у 128 больных (50%). В 37,5% ТГВ был без флотации, в 12% (п=31) ТГВ был эмбологенным, в 5 случаях ТГВ осложнился ТЭЛА, в одном случае из них смертельной ТЭЛА. В подгруппе больных, пролеченных консервативно (п=108), ТГВ развился в у 72 больных (66,7%). У 33 больных (30,5%) ТГВ был неэмбологенным, у 39 (36,2%) - носил флотирующий характер, в 9 случаях осложнился ТЭЛА, в 2 случаях - со смертельным исходом. Из этого следует, что оперативный метод лечения по сравнению с консервативным снижает количество ТГВ на 13,4%, а эмбологенных тромбозов вен нижних конечностей в 2,2 раза. У 177 пострадавших контрольной группы, оперированных по малоинвазивной технологии, в послеоперационном периоде ТГВ развился у 80 пострадавших (47%), из них у 13 больных (16,3%) - эмбологенный, у 91 больного (53%) тромботических осложнений выявлено не было. У 67 пострадавших, оперированных стандартным погружным видом остеосинтеза, ТГВ был выявлен у 39 больных (58.2%), из них у 13 (33%) - эмбологенный, тромботических осложнений не было у 28 пострадавших (42%). Таким образом, даже без

применения медикаментозных мер профилактики ТГВ малоинвазивный метод остеосинтеза позволяет сократить количество тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой на 11%, а долю эмбологенного ТГВ в 2 раза.

Профилактика ТГВ у пострадавших с политравмой.

Мы проанализировали эффективность профилактики ТГВ у пострадавших контрольной группы, получавших нефракционированный гепарин (НГ) (5000 ЕД 3 раза в сутки) (п=52), низкомолекулярный гепарин (НМГ) в профилактической дозировке, рекомендованной фирмами (п=61), антиагреганты (п=176), и не получавших медикаментозную профилактику (п=71). (табл. 2).

Табл. 2. Зависимость развития тромботических осложнений пострадавших контрольной группы от варианта принятых медикаментозных профилактических мер.

Пострадавшие контрольной группы, получавшие профилактику ТГВ и ТЭЛА (п=367) Количество развившихся тромботических осложнений

Абс. %

Пострадавшие, не получавшие медикаментозную профилактику (п=73) 42 57,5

Пострадавшие, получавшие антиагреганты (п=179) 97 54,2

Пострадавшие, получавшие НМГ в профилактической дозировке в объеме профилактического курса (п=62) 33 53,2

Пострадавшие, получавшие НГ 5000 ЕД 3 раза в сутки (п=53) 28 52,8

Итого: 200 54,5

Как видно из данной таблицы, наибольшее количество развившихся ТГВ наблюдалось у пострадавших в подгруппе не получавших медикаментозной профилактики ТГВ - из 73 у 42 больных (57,5%), эмболопасных ТГВ оказалось 45,2% (п=19). У пострадавших, получавших НГ (п=53), ТГВ развился в 52,8% случаев (п=28), эмболоопасных ТГВ - 35,7% случаев (п=10). У пострадавших, получавших НМГ в профилактической дозировке в объеме профилактического

курса (п=62), ТГВ развился в 53,2% случаев (п=33), из них эмболоопасных оказалось 27,3% случаев (п=9). У пострадавших, получавших антиагреганты (п=179), ТТВ развился в 54,2% случаев (п=97), из них эмболопасным оказался в 33% случаев (п=32). Достоверных различий количества развившихся тромботических осложнений в подгруппах пострадавших с политравмой, получавших НГ, НМГ в профилактической дозировке, получавших антиагреганты и не получавших медикаментозную профилактику не было выявлено (р>0,05).

Анализ результата медикаментозной профилактики ТГВ нижних конечностей у пострадавших контрольной группы показал, что причинами развития ТГВ были: 1) недооценка группы риска развития ТГВ у пострадавших с политравмой, 2) неправильный подбор группы препаратов, 3) неправильный выбор режима дозирования низкомолекулярных гепаринов, 4) применение монотерапии низкомолекулярными гепаринами.

Мы разработали схему профилактических мер, направленных на все составляющие звенья тромбогенеза (активацию системы гемостаза, стаз, нарушение целостности сосудистой стенки). Решение проблемы застойных явлений в венах нижних конечностей решили при помощи немедикаментозных мер. Важнейшей из них явилась ранняя активизация больного. Из всех видов оперативного лечения наилучшие условия для ранней активизации пострадавших создает малоинвазивный остеосинтез (закрытый блокируемый остеосинтез штифтами без рассверливания костно-мозгового канала). Данный способ не сопровождается кровопотерей, так как операция осуществляется закрытым способом из малых кожных разрезов вне зоны перелома. Этот метод обладает высокой прочностью, что обеспечивает возможность максимально ранней активизации больного без гипсовой повязки. Ежедневные занятия гимнастикой в течение всего пребывания в стационаре, а также градуированная эластическая компрессия нижних конечностей в период активизации больного позволили нам сохранить насосную функцию икроножных мышц пострадавших.

При помощи медикаментозных мер профилактики ТГВ мы решили вопрос активации системы гемостаза в ответ на кровопотерю и повреждение тканей. Начинали профилактику не позднее 3 суток с момента травмы, так как, методом радиоиндикации было выявлено, что 35% послеоперационных тромбозов вен

голени растворяются спонтанно в течение 72 часов, а остальные 65% могут перейти в тромбоз (М. Ферстрате, Ж. Фермилен, 1986). Учитывая наличие тромбинемии у всех пострадавших с политравмой в качестве антикоагулянта применили низкомолекулярные гепарины (НМГ) в лечебной дозировке в соответствии с весом пострадавшего: фраксипарин 0,1 мл/10 кг X 2 раза, клексан 1мг/10 кг X 2 раза. В систему медикаментозной профилактики ТГВ мы включили апротинин (гордокс, контрикал, ингетрил), который способствует подавлению избыточной активности калликреин-кининовой системы, а следовательно избыточной продукции цитокинов, инактивирует протеиназы (кининогеназы, трипсин, химотрипсин и др.) в плазме крови и тканях организма, уменьшая последствия постгравматического воспалительного ответа (патент Р Ф №2243778, 2005 г. Ксантинола никотинат применяли в количестве 0,3 - 0,6 г один раз в сутки в качестве препарата, обладающего антиагрегационным действием и являющегося непрямым фибринолитиком. Курс лечения составлял 4-6 недель, т.е. в течение всего времени пребывания больного в стационаре, а при необходимости был продлен или повторен амбулаторно.

В качестве антиагреганта, улучшающего деформируемость эритроцитов, обладающего сосудорасширяющим эффектом, тем самым уменьшающего вязкость крови, а также подавляющего действие ЮТ-а, применили пентоксифиллин (трентал) 100 мг X 3 раза в течение 4 недель. С целью предупреждения снижения антиагрегационной способности сосудистой стенки, усиления синтеза простациклина применили витамин Е (а-токоферол) 200 мг/сутки в течение 3-4 недель. Для усиления тонуса венозной стенки мы применяли венотоники (венорутон, анавенол, детралекс). В качестве препарата, влияющего на реологические свойства крови и обладающего антиагрегационной способностью, мы применяем декстран - 40 (реополиглюкин).

Критериями отмены низкомолекулярных гепаринов мы считаем: 1) активное движение больного в вертикальном положении, 2) отсутствие признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей на УЗДГ. Критерием отмены антиагрегантов являлось активное передвижение больного без помощи костылей (1,5 - 3 месяца после оперативного вмешательства). Противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии было наличие активного кровотечения или факторов

риска развития кровотечения, таких как внутричерепная гематома, внутрипечоночная гематома, подкапсульный разрыв селезенки.

Благодаря применению разработанной нами схемы профилактики ТГВ и ТЭЛА с учетом всех составляющих тромбогенеза, нам удалось сократить количество тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в 5 раз (с 54,5% до 11,2%) (рис.3). В основной группе ТЭЛА произошла в 3 случаях без летального исхода, в контрольной - в 17 случаях, из них в 3 - с фатальным исходом.

Рис.3

Оценка результата профилактики ТГВ

х л

л с;

о ю о ш

I-

О) 3"

с;

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

88,8%

□ Без осложнений И ТГВ

46,5%

_54+5%

Основная группа (п=188)

Контрольная группа (п=367)

Лечение ТГВ нижних конечностей у пострадавших с политравмой.

У пациентов контрольной группы, получавших лечение ТГВ и ТЭЛА (п=113), использовали в схеме лечения нефракционировнный гепарин в сочетании с антиагрегантами (ксантинола никотинат, трентал) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Анализ результатов показал, что к концу 4 недели от начала лечения: 1) реканализация просвета пораженной вены произошла у 48 пострадавших (42,5%); 2) отсутствие положительной динамики отмечали у 42 пострадавших (36,9%); 3) прогрессирование тромбоза - у 23 пострадавших (20,6%); у 5 из них развилась полная окклюзия НПВ до уровня стояния кава-фильтра, 4) ТЭЛА произошла у 9 больных (14%), из них в 3 случаях с летальным исходом. Эти результаты мы объясняем тем, что уровень гипокоагуляции,

достигаемый при помощи введения нефракционированного гепарина в количестве 5000 ед 4 раза в сутки недостаточен у пострадавших с политравмой. Увеличивать суточную дозу НГ, которая удлиняла бы АЧТВ в 2 раза, у этой категории больных мы не имели возможности. Это значительно повысило бы риск развития кровотечений, потребовало бы лабораторного контроля шесть раз в сутки перед каждым введением, что значительно увеличило бы нагрузку на медицинский персонал, и значительно снизило бы качество жизни пострадавших.

Лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии в основной группе (п=87) проводили с использованием в схеме лечения низкомолекулярного гепарина (фраксипарина 0,1 мл/10 кг два раза в сутки, клексана клексан 1 мг/10 кг два раза в сутки) в сочетании с антиагрегантами (ксантинола никотината, трентала), ингибитором протеаз апротинином (гордоксом, ингетрилом), витамином Е, препаратами, усиливающими венозный тонус (детралексом, анавенолом, венорутоном).

В схему лечения больных с аспленическим тромбоцитозом включали малые дозы аспирина (150-250 мг/сутки), плавикса (37-75 мг/сутки) или тиклида (500 мг/сутки). Эти препараты мы использовали только у больных, леченых консервативно или в послеоперационном периоде, так как применение этих препаратов до операции значительно увеличивало объем интраоперационной кровопотери или приводило к послеоперационному кровотечению. Длину курса определяли индивидуально.

При необходимости длительного лечения антикоагулянтами мы переводили больных с гепаринов на антикоагулянты непрямого действия (АНД). Учитывая, что активность протромбина (фактора II) снижалась не ранее через 4 суток от начала приема, при переводе больного с введения гепаринов на поддерживающую терапию АДН в течение 4-5 дней он получал эти препараты одновременно. Мы отменяли гепарины только после снижения протромбинового индекса до 50% или достижения уровня MHO 2-3. Варфарин назначали по 5 мг в сутки под контролем MHO и ПИ. В случае резкого снижения ПИ и превышения MHO до 3 дозу варфарина снижали на 3,5-7,5 мг в неделю, если уровень гипокоагуляции был недостаточен, то дозу увеличивали на 3,5-7,5 мг в неделю. После стабилизации MHO в пределах 1,7-2,5 и ПИ 50-60% больной продолжал получать подобранную

дозу в течение 2-3 месяцев с последующей постепенной отменой препарата в течение 3 недель. Синкумар назначали в первый день 8 мг (т.е. 4 таблетки), во второй день 8 мг. Поддерживающую дозу подбирали по аналогичному принципу под контролем ПИ. Фенилин назначали в первый день 0,12-0,18 г за 4 приема, во второй день 0,09-0,15 г, далее под контролем ПИ 0,03-0,06 г.

Благодаря разработанной схеме лечения ТГВ нам удалось увеличить количество пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% до 83%, сократить количество случаев перехода неэмбологенного в эмболоопасный ТГВ с 21,9% до 3,4% (в 6 раз). Также удалось избежать развития ТЭЛА с летальным исходом в основной группе и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра (рис.4).

Профилактика ТЭЛА у пострадавших с политравмой.

Эмболоопасный ТГВ развился у пострадавших основной группы - в 17 случаях, контрольной - в 70 случаях.

У пострадавших контрольной группы проксимальная граница флотирующего тромба у 55 больных (79%) располагалась в общей бедренной вене (ОБВ). Из них у 33 больных (60%) он исходил из поверхностной бедренной вены (ПБВ), у 20 (37%) - из глубокой бедренной вены (ГБВ), у 2 (3%) - из большой подкожной вены. У 3 пострадавших (4%) флотирующий тромб располагался в подколенной вене, исходя из глубоких вен голени. В 7 (10%) случаях флотрующий тромб располагался в подвздошной вене, исходя из ОБВ, в 4 (6%) - в илеокавальном сегменте. У одного больного источником смертельной ТЭЛА были тромбы, сформированные в венах малого таза, мочепузырного венозного сплетения, глубокой дорзальной вене полового члена и наружных половых венах. У пострадавших основной группы проксимальная граница тромба располагалась у 11 (64,7%) больных в ОБВ, исходивший из БВ, у 4 (23,5%) - в БВ, исходивший из ПВ, у 1 (5,8%) - в ПВ из ЗББВ. Флотирующих тромбов в подвздошной вене и илеокавальном сегменте у пострадавших основной группы не было.

Решение проблемы эмбологенных тромбозов и ТЭЛА у пострадавших с политравмой должно отвечать требованию максимальной безопасности и эффективности.

Рис. 4 Сроки реканализации поврежденных вен нижних конечностей у пострадавших основной и контрольной групп.

70% у

60% -

л X 50%

с о 40%

о ш 30%

I-

ф т 20%

С О 10%

Результат лечения ТГВ глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой

□ Больные, получавшие в схеме лечения НМГ (п=87)

1 неделя

2 неделя

3 неделя

4 неделя более 4 недель Формирование

с-ма нижней

Срок реканализации от начала лечения полой вены

Для этого были применены консервативный и хирургический методы. Консервативный метод подразумевал продление постельного режима на 3-4 недели, отсутствие занятий лечебной гимнастикой, включая восстановление подвижности суставов нижних конечностей, высокий риск развития ТЭЛА в любой момент и был применен у 3 больных контрольной группы с флотирующим тромбом в ПВ. Однако, ожидание, что флотирующий тромб фиксируется к стенке вены, оставляло постоянную угрозу развития ТЭЛА, удлиняло реабилитационный период и не имело успеха. Больным на 7, 10 и 26 сутки была произведена тромбэктомия. Хирургическим методом профилактики ТЭЛА были эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии (имплантация постоянного или съемного (временного) кава-фильтров) и тромбэктомия. Пострадавшим контрольной группы было установлено 48 постоянных КФ, 12 съемных КФ, произведено 10 тромбэктомий. Установка постоянного противотромбоэмболического кава-фильтра, сохраняя жизнь пациента на первом этапе, привело к тромбозу нижней полой вены у 5 (7,14%) пострадавших контрольной группы, к ограничению жизнедеятельности, включая утрату профессии, снижению качества жизни - у 16 (23%). Однако, миграция тромба в съемный КФ превращала его в «неудаляемый» из-за риска фрагментации тромба и развития ТЭЛА. Следовательно, возникла необходимость продления постельного режима, отсутствие ЛФК до фиксации тромба к стенке вены. В свою очередь, тромбэктомия у одного пациента привела к миграции тромба в момент осуществления доступа к пораженной вене. Только наличие у больного съемного КФ не допустило развитие ТЭЛА.

Анализируя результаты эффективности профилактики ТЭЛА у пострадавших контрольной группы, мы пришли к выводу, что методом выбора профилактики ТЭЛА у пострадавших с политравмой является сочетание имплантации временного кава-фильтра с последующей тромбэктомией. Больным основной группы было имплантировано 13 съемных КФ, произведено 9 тромбэктомий, из них в 5 случаях после установки КФ. Это позволило избежать отдаленных осложнений в результате имплантации кава-фильтра, миграции тромба в кава-фильтр и продолжить дальнейшую реабилитацию пострадавшего.

Выводы

1. При анализе результата лечения пострадавших с политравмой контрольной группы тромбоз глубоких вен нижних конечностей развился у 54,5% больных. Основными факторами, влияющими на развитие ТГВ у больных с политравмой, были: консервативное лечение переломов; стандартный погружной остеосинтез; постельный режим в течение 3 и более недель; тяжесть полученных повреждений более 9 баллов по ISS; возраст больного старше 30 лет; позднее назначение, ранняя отмена и несоблюдение режима дозирования низкомолекулярных гепаринов.

2. Для своевременной диагностики ТГВ у пострадавших с политравмой наиболее доступным, неинвазивным, воспроизводимым у постели больного является ультразвуковой метод исследования, обладающий по нашим данным чувствительностью 98,5% и специфичностью 100%; ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей должно производиться 1 раз в неделю с момента поступления до выписки из стационара позволило своевременно выявить бессимптомно протекавший ТГВ в 91,5% случаев.

3. Разработанная нами схема профилактики тромботических осложнений у пострадавших с политравмой должна заключаться в выполнении раннего малоинвазивного блокируемого остеосинтеза, который позволяет начать активные движения в суставах нижних конечностей со 2 дня после остесинтеза, а также градуированной эластической компрессии в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на все звенья системы гемостаза: антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами, антиагрегантами, венотониками и апротинином.

4. Разработаная схема лечения тромботических осложнений и профилактики тромбоэмболии легочной артерии, включающая в себя применение низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами и венотониками, а в случае выявления эмбологенного ТГВ в произведении тромбэктомии на фоне имплантированного съемного кава-фильтра позволила производить остеосинтез переломов поврежденных сегментов конечностей одновременно с тромбэктомией и активизировать пострадавших через 2 дня после операции.

5. Разработанные схемы профилактических и лечебных мероприятий оказались эффективными и позволили уменьшить количество развившихся ТГВ в 5 раз (с 54,% до 11,2%), остановить прогрессирование ТГВ у 86,2% больных, увеличить количество пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% до 83%, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный в 6 раз (с 21,9% до 3,4%), количество ТЭЛА в 3 раза (с 4,6% до 1,6%), избежать ТЭЛА с летальным исходом и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра.

Практические рекомендации

1. С целью своевременной диагностики ТГВ у пострадавших с политравмой следует производить ультразвуковое ангиосканирование с 3 суток после травмы 1 раз в неделю до выписки больного из стационара. При выявлении нарушения флебогемодинамики проводить мониторинг с интервалом 4-5 дней.

2. Профилактику ТГВ следует начинать не позднее 3 суток после травмы. Она заключается в выполнении раннего малоинвазивного остеосинтеза с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией, в применении антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами (фраксипарина 0,1 мл/10кг два раза в сутки, клексана клексан 1мг/10кг два раза в сутки) в сочетании с антиагрегантами (ксантинола никотината, тренталом), ингибитором протеаз апротинином (горд оксом, ингетрилом), витамином Е, препаратами, усиливающими венозный тонус (детралексом, анавенолом, венорутоном).

3. Отмену НМГ мы рекомендуем, когда имеется: 1) активное движение больного при помощи костылей, 2) отсутствие признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей на УЗДГ. Критерием отмены антиагрегантов и венотоников является активное передвижение больного без помощи костылей (1,5 - 3 месяца после оперативного вмешательства).

препаратами, усиливающими венозный тонус (детралексом, анавенолом, венорутоном). Отмену НМГ считаем возможной только после снижения протромбинового индекса до 50% или достижения уровня MHO 2-3. Применение АНД возможно только под контролем ПИ и MHO 1 раз в 2 недели. 5. При наличии эмболоопасного ТГВ рекомендуем имплантацию временного кава-фильтра с последующей тромбэктомией. Это позволяет произвести остеосинтез переломов поврежденных сегментов конечностей и активизировать пострадавшего в оптимальные сроки, избежать возможных отдаленных осложнений в результате имплантации кава-фильтра, миграции тромба в кава-фильтр и продолжить дальнейшую реабилитацию пострадавших.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Современная профилактика и лечение тромботических осложнений у больных с политравмой в постреанимационном периоде.// Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2001.-№1.- С. 16-20. В.А.Соколов, Е.И.Бялик, П.П.Голиков, Г.Е.Белозеров, ЭЛ.Дубров

2. Профилактика и лечение тромботических осложнений у больных с политравмой.//Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: материалы городского семинара. (Труды НИИСП им Н.В. Склифосовского, т. 164) М., 2003.- С. 21-23.В.А.Соколов, Е.И.Бялик, П.П.Голиков, Г.Е.Белозеров, Э.Я.Дубров, Л.О.Межбицкая.

3. Способ лечения последствий травматического и интраоперационного повреждения тканей у больных с политравмой. Патент № 2243778.

Б.И.- 2005.- №1.В.А.Соколов, Е.И.Бялик.

4. Профилактика и лечение тромботических осложнений у больных с сочетанной травмой.//Современные технологии в травматологии и ортопедии: сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции.- М., 2005.- С. 329-ЗЗО.В.А.Соколов, Е.И.Бялик, П.П.Голиков, Г.Е.Белозеров, Э.Я.Дубров, Л.О.Межебицкая

5. Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой. VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века»: сборник тезисов докладов. - Самара, 2006.- Т№ 1,- С. 386-38. Бялик Е.И., Хватов В.Б., Белозеров Г.Е., Межебицкая Л.О.

6. Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой.// Тезисы докладов III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва-Дубна, 25-26 октября, 2007 г., с. 83 Бялик Е.И., Межебицкая JI.O.

7. Влияние антикоагулянтной терапии на динамику ультразвуковых характеристик тромбоза вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой.// Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007, с. 95.Межебицкая JI.O., Трофимова Е.Ю., Бялик Е.И.

8. Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой: Сб. тез. докладов международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия», Чита-Маньчжурия (Китай), 27-30 мая 2008 г., с.215-216.

Бялик Е.И., Белозеров Г.Е., Межебицкая JI.O., Кунгурцев Е.В.

9. Значение ультразвукового ангиосканирования в диагностике и лечении тромбоэмболических осложнений у пострадавших с политравмой «Новыве возможности инструментальной диагностики» Тезисы докладов X симпозиума с международным участием, Москва, 24-25 сентября 2008 г., с.53.

10. Доплеровская сонография вен нижних конечностей у больных с сочетанной травмой. Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: материалы Всерос. Научн. Форума «Радиология 2004», г. Москва, 18-21 мая 2004г., -С. 133-134. Межебицкая JI.O.

11. Значение УЗ методов исследования в ранней диагностике тромботических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой. Современные методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов, и внутренних органов: тез.докл. конф., поев. 10-летию отделения УЗ диагностики института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, г. Москва, 4-6 октября 2004 г., - С. 32. Межебицкая Л.О.

12. Ультразвуковое исследование сосудов в диагностике и прогнозировании исхода тромбоэмболических осложнений у больных с политравмой. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006 - №5,- С.84-91. Трофимова Е.Ю., Соколов В.А., Межебицкая JI.O..

Оглавление диссертации Семенова, Мария Николаевна :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Эпидемиология ТГВ и ТЭЛА.

1.2. Системы оценки факторов риска развития тромботических 14 осложнений.

1.3. Определение понятия «политравма».

1.4. Системы оценки тяжести травмы.

1.5. Патофизиология политравмы.

1.6. Патофизиология тромбообразования у пострадавших с 24 политравмой.

1.7. Понятие венозного тромбоза системы нижней полой вены.

1.8. Тактика лечения больных с политравмой.

1.9. Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

1.10. Диагностика ТЭЛА.

1.11. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних 41 конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА).

1.12. Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии 48 легочной артерии (ТЭЛА).

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Семенова, Мария Николаевна, автореферат

Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с политравмой колеблется от 55% до 90% [121, 126, 129, 146, 148, 149, 159, 177].

В структуре смертности среди госпитальных пациентов ТЭЛА составляет от 7.2% до 10% [5, 63] ТГВ и ТЭЛА являются причиной 250 000 госпитализаций в США ежегодно [122]. При травме риск развития тромбоза зависит от тяжести и локализации полученных повреждений. Максимальный риск развития тромбоэмболических осложнений наблюдается при переломах костей, нижних конечностей (45-60% тромботических осложнений), а сочетание травмы с длительной- иммобилизацией, пожилым возрастом и гиперкоагуляцией в тесте АЧТВ является критерием высокого риска развития тромбоза [26]. Особую группу составляют больные с повреждением костей таза, так как именно в этой группе больных тромбоз глубоких вен наблюдается в 35%-65% случаев, из них в- 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [144, 145, 147]. Согласно протоколу ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70—80% после травматологических и ортопедических вмешательств [79]. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы количество умерших от ТЭЛА в г. Москве в 2000 году возросло по сравнению с 1999 годом на 17,1%, а в 2001 году по сравнению с 2000 годом на 45%. [17]. По данным консенсуса «Профилактика. послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» частота ТГВ в общей популяции в России ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. [54]. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений [31, 54, 79]. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы в 37,1% случаев смерть от ТЭЛА наступила у лиц, подвергшихся грубым внешним воздействиям, при этом 50,6% умерших от ТЭЛА погибают вне стационара [17]. Вместе с тем ТГВ и ТЭЛА являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств), часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход [31, 54, 79].

У пострадавших с сочетанной и множественной травмой в результате шока, кровопотери, массивного повреждения тканей развивается посттравматический (системный) воспалительный ответ, и как следствие развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром полиорганной недостаточности, сдвиг в системе гемостаза, который может выражаться как незначительной скоропреходящей гиперкоагуляцией, так и развитием острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) [9, 48, 55, 119]. Изменения в системе гемостаза в сочетании со стазом, нарушением целостности сосудистой стенки в дальнейшем приводят к развитию тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой. [17]. На настоящий момент остается открытым вопрос своевременной диагностики ТГВ и ТЭЛА у пострадавших с сочетанной травмой. В 80%-90% тромбоз глубоких вен нижних конечностей протекает бессимптомно и выявляется только' при помощи ультразвукового триплексного ангиосканирования [3, 30, 78, 87, 145] . В 2/3 случаев диагноз бывает не установлен, а в каждом втором из пяти -ошибочен [84]. Только 12% пациентов имеют клинический ТГВ до начала ТЭЛА. Частота недиагностированной при жизни ТЭЛА достигает 33-80%, а ее гипердиагностики 14-65% [49, 62, 63]. Однако согласно приказу

Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003 г. № 233 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» [79], только пациентам, перенесшим в анамнезе эпизод острого венозного тромбоза или тромбоэмболию легочной артерии, рекомендовано выполнение в предоперационном периоде доплерографии или дуплексного сканирования вен с целью определения состояния венозной системы нижних конечностей на момент операции.

Согласно различным схемам определения риска развития ТГВ и ТЭЛА пациенты с сочетанной и множественной травмой относятся к группе максимального риска, требующей рутинной антикоагулянтной профилактики тромботических осложнений. Однако в настоящее время не существует единой системы профилактики развития тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. Тактика лечения острых венозных тромбозов, как в нашей стране, так и за рубежом еще не стандартизирована [64, 66]. Таким образом, возникает необходимость разработки схемы диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений у этой категории больных.

Задачи исследования:

4. Разработать схему лечения тромботических осложнений и профилактики ТЭЛА.

Научная новизна

Впервые показана значимость раннего малоинвазивного остеосинтеза в профилактике ТГВ. Разработана схема профилактики развития тромботических осложнений у пострадавших с политравмой, направленная на все звенья тромбогенеза, заключавшаяся в выполнении раннего малоинвазивного остеосинтеза с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией применении рутинной антикоагулянтной терапии низкомолеукулярными гепаринами в сочетании с антиагрегантами и венотониками,

Практическая значимость работы

Разработанная схема диагностических мероприятий ТГВ, позволила своевременно выявить в 91,5% случаев бессимптомно протекавший ТГВ и своевременно назначить лечение. Разработанная- система профилактических мер, способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой позволили сократить количество тромботических осложнений в 6 раз (с 54,5% до 11,2%).

Благодаря разработанной, схеме лечения ТГВ нам удалось остановить прогрессирование ТГВ, увеличить количество пролеченных пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% в контрольной группе до- 83% - в основной, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный с 21,9% до 3,4% (в 6 раз). Также удалось избежать развития ТЭЛА с летальным исходом в основной группе и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, отделения сочетанной травмы МУЗ №1 г.Барнаула; при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» г.Москва, 2003); Московской Областной конференции «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва. 2004); Московском съезде травматологов и ортопедов «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); Российской конференции «Современные методы ультазвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва 2004); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (г. Москва, 2004); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (2006 г. Самара).

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 12 печатных работах. Получен патент Российской Федерации № 2243778 от 2005г. «Способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и приложения. Ее текст изложен на 204 страницах машинописного текста, иллюстрирован 47 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 180 источников, из которых 92 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика, профилактика и лечение тромботических осложнений у пострадавших с политравмой"

182 Выводы

2. Для своевременной диагностики ТГВ у пострадавших с политравмой наиболее доступным, неинвазивным, воспроизводимым у постели больного является ультразвуковой метод исследования, обладающий по нашим данным чувствительностью 98,5% и специфичностью 100%; ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей должно производиться 1 раз в неделю с момента поступления до выписки из стационара, что позволило своевременно выявить бессимптомно протекавший ТГВ в 91,5% случаев.

3. Разработанная нами схема профилактики тромботических осложнений у пострадавших с политравмой^ должна заключаться в выполнении раннего малоинвазивного блокируемого остеосинтеза, который позволяет начать активные движения в суставах нижних конечностей со 2 дня после остесинтеза, а также градуированной эластической компрессии в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на все звенья системы гемостаза: антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами, антиагрегантами, венотониками и апротинином.

4. Разработаная схема лечения тромботических осложнений и профилактики тромбоэмболии легочной артерии, включающая, в себя применение низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами и венотониками, а в случае выявления эмбологенного ТГВ в произведении тромбэктомии на фоне имплантированного съемного кава-фильтра позволила производить остеосинтез переломов поврежденных сегментов конечностей одновременно с тромбэктомией и активизировать пострадавших через 2 дня после операции.

5. Разработанные схемы профилактических и лечебных мероприятий оказались эффективными и позволили уменьшить количество развившихся ТГВ в 5 раз (с 54,% до 11,2%), остановить прогрессирование ТГВ у 86,2% больных, увеличить количество пролеченных пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% до 83%, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный в 6 раз (с 21,9% до 3,4%), количество ТЭЛА в 3 раза (с 4,6% до 1,6%), избежать ТЭЛА с летальным исходом и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра.

Практические рекомендации

2. Профилактику ТГВ следует начинать не позднее 3 суток после травмы. Она заключается в выполнении раннего малоинвазивного остеосинтеза с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией, в применении антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами (фраксипарина 0,1 мл/10кг два раза в сутки, клексана клексан 1мг/10кг два раза в сутки) в сочетании с антиагрегантами (ксантинола никотината, тренталом), ингибитором протеаз апротинином (гордоксом, ингетрилом), витамином Е, препаратами, усиливающими венозный тонус (детралексом, анавенолом, венорутоном).

3. Отмену НМГ мы рекомендуем, когда имеется: 1) активное движение больного при помощи костылей, 2) отсутствие признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей на УЗДГ. Критерием отмены антиагрегантов и венотоников является активное передвижение больного без помощи костылей (1,5-3 месяца после оперативного вмешательства).

4. Для лечения тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии целесообразно использовать в схеме лечения фраксипарин в дозировке 0,1мл/10кг два раза в сутки или клексан 1мг/10кг два раза в сутки. НМГ рекомендуем сочетать с антиагрегантами (ксантинола никотинатом, тренталом), ингибитором протеаз апротинином (гордоксом, ингетрилом), витамином Е, препаратами, усиливающими венозный тонус (детралексом, анавенолом, венорутоном). Отмену НМГ считаем возможной только после снижения протромбинового индекса до 50% или достижения уровня MHO 2-3. Применение АНД возможно только под контролем ПИ и MHO 1 раз в 2 недели.

5. При наличии эмболоопасного ТГВ рекомендуем имплантацию временного кава-фильтра с последующей тромбэктомией. Это позволяет произвести остеосинтез переломов поврежденных сегментов конечностей и активизировать пострадавшего в оптимальные сроки, избежать возможных отдаленных осложнений в результате имплантации кава-фильтра, миграции тромба в кава-фильтр и продолжить дальнейшую реабилитацию пострадавших.

186

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Семенова, Мария Николаевна

1. Абдусаламов, И.С. Оперативное лечение переломов длинных костей при множественной и сочетанной травме в остром периоде травматической болезни: автореф. дисс. канд. мед. наук.- Москва, 2001.-26 с.

2. Анкин, Л.Н. Практика остеосинтеза и эндопротезирования / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин.- Киев, 1994.-304 с.

3. Балахонова, Т.В. Современные инструментальные методы диагностики тромбоза: ультразвуковое дуплексное сканирование / Т.В. Балахонова // Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: материалы гор.симп.-М., 2003.-С. 12-17.

4. Баркаган, З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С. Баркаган.- М., 2000.-148 с.

5. Бокарев, И.Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова.- М., 2002.-70 с.

6. Брюсов, П.Г. Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой / П.Г. Брюсов, В.Е. Розанов // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр.-М., 1997.-С.64-66.

7. Бялик, Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме: автореф. дисс. . .д-ра. мед. наук.- М., 2004.-47 с.

8. Видаль Справочник// М.: АстраФармСервис.-2000.- 570 с.

9. Воробьев П.А. «Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови» // Москва, «Ньюдиамед», 1996, 1- 34 с.

10. Ю.Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц.

11. Гуманенко, Е.К. Травматическая болезнь современная концепция лечения тяжелых сочетанных травм / Е.К. Гуманенко // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: материалы юбил. конф-Смоленск, 1998.-С.23-25.

12. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин.-М.: Медицина, 1987.-304 с.

13. Ермолов, А.С. Кровосбережение и аутогемотрансфузионная терапия у пострадавших с сочетанной травмой / А.С. Ермолов, В.Б. Хватов // Бескровная хирургия.- М.: Центр образов, лит-ры, 2003.-С.7-10.

14. Ерюхин, И.А. Патогенетическое и клиническое обоснование организационных и тактических принципов диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / И.А. Ерюхин, В.Г. Марчук // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. трудов.- М., 1997.-С.60-64.

15. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость-приоритетная медицинская и демографическая проблема: Актовая речь-М., 1997.-48 с.

16. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедра и голени / А.Г. Сувалян, И.Ю. Клюквин, С.С. Мякота, М.А. Сувалян // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тезисы докл.- М., 2003.-С.306-307.

17. Затевахин, И.И. Сравнительная оценка эффективности применения фраксипарина форте и нефракционированного гепарина при тромбозе глубоких вен нижних конечностей / И.И. Затевахин, В.Н. Золкин, Р.А. Лазарев // Лечеб. дело.-2005.-№1.-С.З.

18. Зверев, Е.В. Лечение множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей функциональным внутрикостным остеосинтезом / Е.В. Зверев // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. трудов.- М., 1997.-С.159-162.

19. Зильбер, А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии/ А.П. Зильбер.-М.: Медицина, 1984.-479 с.

20. Зильбер, А.П. Этюды критической медицины. Кн. 1: Медицина критических состояний. Общие проблемы.- Петрозаводск, 1995.-360 с.

21. Золотокрылина, Е.С. Постреанимационная болезнь// Анест. и реан. — 2000.- №6. -С. 68-73.

22. Кашанский, Ю.Б.- Лечение переломов костей конечностей при политравме / Ю.Б. Кашанский, В.А. Романов // Шокогенная травма и* угрожающие жизни состояния в практике скорой помощи,- СПб., 1995.-С.89-96.

23. Кириенко, А.И. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин // Consilium-medicum.-2001.-T.3.-№7.

24. Ключевский, В.В. Профилактика жировой эмболии» при политравме / В.В. Ключевский // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. трудов.-М., 1997.-С.176-177.

25. Козинец, Г.И. Исследование системы крови в клинической практике / Г.И. Козинец, В.А. Макарова- М.: Триада-Х, 1998.-480 с.

26. Комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости / A.JI. Щелоков, В.Ф. Зубрицкий, К.Н. Николаев и др. // Вестн. травм, и ортопед-2007. №1.-С. 16-21.

27. Компьютерная программа «Decision Matrix» в определении индивидуального риска тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля / Ю.Л. Шевченко, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко и др. // Хирургия.-2004.-№7.-С.38-41.

28. Котельников, Г.П. Травматическая болезнь / Т.П. Котельников, И.Г. Чеснокова.- М.: Медицина, 2002.-156 с.

29. Котельников, М.В. Тромбоэмболии легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению / М.В. Котельников.- М.,2002. 31 с.

30. Кузьменко, В.В. Спорные вопросы в проблеме выбора лечебной тактики при множественных переломах и тяжелых сочетанных повреждениях / В.В. Кузьменко, С.Г. Гиршин, Е.А. Литвина // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. трудов.- М., 1997.-С.72-77.

31. Лазарев, А.Ф. Биологичный погружной остеосинтез на современном этапе / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод // Вестник травматол. и ортопед.-2003.-№3.-С. 20-26.

32. Лечение оральными антикоагулянтами: рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А.Шмидта. / Ред. Б.А. Кудряшова.- М.: РКИ Северо-пресс. 2002.

33. Литвина, Е.А. Одноэтапные операции при множественной исочетанной травме / Е.А. Литвина, А.В. Скороглядов, Д.И. Гордиенко // Вестник травматол. и ортопед.-2003.-№3-С.10-15.

34. Мамот, А.П. Патология гемостаза, принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. Форма Т / А.П. Мамот СПБ, 2006.- 208 с.

35. Матвеева, Н.Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили // Вестн. травм, ортопед-2002.-№2.-С.54-57.

36. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком (клиника, диагностика, лечение) / B.C. Гудумак, Ю.Б. Кашанский, В.П. Марченко и др.- Кишинев, 1993.-240 с.

37. Овечкин, A.M. Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии и хирургии: способы решения проблемы. / A.M. Овечкин, С.В. Люосев // Анестезиология и реаниматология.-2004.-№1.-С.74-77.

38. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг): метод, указания / З.С. Баркаган, А.П. Мамот, И.А.Тараненко, Я.Н. Шойхет.- М., 2003.

39. Охотский, В.П. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме сочетанной травмы / В.П. Охотский // Оказание помощи присочетанной травме: сб. науч. трудов.- М., 1997.-С.5-9.

40. Оценка эффективности гепаринов различной молекулярной массы и длительности их применения в лечении больных с острым венозным тромбозом / А.И. Кириенко, С.Г. Леонтьев, Е.Б. Петухов и др. // Ангиол. и сосуд. хирургия.-2004-№ 1 .-С. 18-28.

41. Панченко, Е. Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней / Е. Панченко // Врач.- 2003.-№7.-С. 6-9.

42. Перфузионная сцинтиграфия в комплексной диагностике тромбоэмболии легочной артерии / Н.Е. Кудряшова, А.С. Ермолов, Э.А. Береснева и др.// Вестник рентгенол. и радиол.-2006.-№2.-С.28-34.

43. Пичхадзе, И.М. Биомеханические условия достижения оптимальной фиксации переломов гипсовыми повязками / И.М. Пичхадзе, С.Н. Хорошков // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы науч. конф- М., 1999.-С.28.

44. Пожариский, В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации / В.Ф. Пожариский.- М.: Медицина, 1989.-254 с.

45. Проблемы послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике/ А.И. Кириенко, О.Д. Мишнев, М.Ш. Цициашвили, Ф.В. Агафонов // Ангиол. и сосуд, хирургия-2003-№1-С.61-65.

46. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: Российский консенсус / B.C. Савельев, Р.С. Акчурин,А.Г. Бебуришвили и др.- М.,2000- С.9.

47. Профилактика тромбозов / В.П. Балуда, И.И. Деянов, М.В. Балуда и др.1. Саратов, 1992.-176 с.

48. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: метод, рек. / под ред. Ю.Л. Шевченко, B.C. Савельева.- М.,2003.

49. Раптанова, Т.А. Ультразвуковая диагностика венозного тромбоза в амбулаторных условиях /Т.А. Раптанова,Е.В. Волгина, А.Н. Вахлаков // SonoAce-International.-2008.-№17.

50. Ройтман, Е.В. Применение современных средств лекарственной тромбопрофилактики / Е.В. Ройтман // Лечебное дело.-2005. №1.-С.4-5.

51. Роль D-димера в диагностике венозного тромбоза и эмболии / Е.С. Кропачева, Е.В. Титаева, А.Б. Добровольский и др. // Тер. архив.-2001.-№8.-С.16-19.

52. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, X. Виллинеггер.- М.: Ad Marginem, 1996.-756 с.

53. Румянцев, А.Г. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: метод, рекомендации / А.Г. Румянцев, Е.Д. Пашанов.-М., 2004.- 32 с.

54. Румянцев, А.Г. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля / А.Г. Румянцев.-М., 2006.-С. 1-20.

55. Савельев, B.C. Флебология / B.C. Савельев.- М.:Медицина, 2001.- 659 с.

56. Савельев, B.C. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (венозные тромбоэмболические осложнения): метод, рекомендации./ В.С.Савельев.- М., 2007.-20 с.

57. Савельев, B.C. Тромбоэмболии легочной артерии / B.C. Савельев, Ю.Г. Яблоков, А.И. Кириенко-М.: Медицина, 1979.-263 с.

58. Савельев, B.C. Эндоваскулярная хирургия в профилактике тромбоэмболии легочной артерии и лечении острых венозных тромбозов / B.C. Савельев, В.И. Прокубовский,С.А. Капранов // Хирургия.- 2003.-№ .- 2 С.6-11.

59. Селезнев, С.А. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) / С.А. Селезнев, Г.С. Худайберенов.- Ашхабад: Ылым, 1984.224 с.

60. Скороглядов, А.В. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме / А.В. Скороглядов, Е.А. Литвина, Д.И. Гордиенко // Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: материалы город, симп.- М., 2003.-С.7-10.

61. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов.-М.,-«ГЭОТАР-Медиа».- 2006.-510 с.

62. Соколов, В.А. Основные особенности сочетанных травм на этапах стационарного лечения / В.А. Соколов, И.Е. Таланкина,А.А. Диденко // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр.- М., 1997.-С. 103109.

63. Соколов, В.А. Ранняя хирургическая иммобилизация переломов длинных костей у пострадавших с сочетанной травмой / В.А. Соколов,

64. A.M. Файн // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: материалы юб. конф.- Смоленск, 1998.-С.80-83.

65. Съемный кава-фильтр «Зонтик» новые возможности эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочной, артерии / B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, С.А. Капранов и др. // Ангиол. и сосуд хирургия.-2000.-№3.-С. 17-24.

66. Тромбозы и тромбоэмболии. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике / А.И. Кириенко, С.Г. Леонтьев, И.С. Лебедев, Е.И. Селиверстов // Consilium-medicum.-2006.-T.8.-№7.

67. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение / Б.М. Корнев, Л.В. Козловская, Е.Н. Попова, В.В. Фомин // Consilium-medicum.-2003.-T.5.-№5.

68. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике ретромбозов глубоких вен нижних конечностей / А.В. Альбицкий, В.Ю. Богачев, С.Г. Леонтьев и др. // Кремлевская медицина.-2006.-№1.-С. 6067.

69. Утверждение отраслевого стандарта ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 233 от 09.06.2003.

70. Фаддеев, Д.И. Лечение сочетанных и множественных переломов при политравме / Д.И. Фаддеев, Е.Г. Чукин,В.В. Михайловский // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов: материалы юб. конф Смоленск, 1998.-С.77-79.

71. Файн, A.M. Применение аппаратов наружной фиксации в раннем периоде сочетанной травмы: автореф. дисс. канд. мед. наук.-М'., 2001.23 с.

72. Ферстрате, М. Тромбозы / М. Ферстрате, Ж. Фермилен.-М.: Медицина, 1986.-333 е.,

73. Флетчер, Р. Клиническая- эпидемиология. Основы доказательной медицины / Флетчер С., Вагнер Э.// Ml: Медиа Сфера.- 1998.- 352с.

74. Фролов, Г.М. Влияние множественной и сочетанной травмы на процесс репарации костной ткани и восстановление трудоспособности пострадавших / Г.М. Фролов, Б.М. Прокин,Р.В. Росков // Вестник хирургии.-1992.-№2.-С. 190-196.

75. Харченко, В.П. Ультразвуковая флебология / В.П. Харченко, А.Р. Зубарев, П.М. Котляров. -М.:.ЗАО Эники, 2005.- 176 с.

76. Шапот, Ю.Б. Принципы классификации сочетанных травм / Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев, У.К. Алекперов // Оказание помощи при сочетанной травме:сб. науч. тр.-М., 1997.-С.29-33.

77. Шевченко, Ю.Л. Профилактика тромбоэмболичеких осложнений в многопрофильном хирургическом стационаре / Ю.Л. Шевченко, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко // Лечебное дело.- 2005.-№1 .-С.9-17.

78. Шиффман, Ф.Д. Патофизиология крови / Ф.Д. Шиффман- М. СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2001.-448с.

79. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 1995.

80. Karlbauer, А. Оценка тяжести травмы: обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных / A. Karlbauer, R. Woidke // Вестник травматологии и ортопедии.-2003.-№3.-С.16-19.

81. A revision of the trauma score / H.R. Champion, W.J. Sacco, W.S. Copes et al. // J Trauma.-1989.-Vol.29.-№5.--Pl623-629.

82. Acute pulmonary thromboembolism after multiple injuries, despite performing anticoagulant therapy / N. Tomotsuka, N. Toda, E. Shoji et al. // Masui.-2008. -Vol. 57. -№2. -P. 174-177.

83. Agnelli, G. Prevention of venous thromboembolism after neurosurgery / G. Agnelli // Thromb. Haemost.-1999.-Vol.82.-P.925-930.

84. Ankin, N.L. Surgical treatment of fractures of long bones in a patient with multiple injuries / N.L. Ankin // Klin. Khir.-1998.-№7.-P.41-44.

85. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease / T.M. Hyers, G. Agnelli, R.D. Hull et al. // Chest.-1998.-Vol.l 14.-Suppl.-P.561S-578S.

86. Balogh, Z. NISS predicts postinjury multiple organ failure better than the ISS / Z. Balogh, P.J. Offner, E.E. Moore, W.L. Biffl // J Trauma.-2000.-Vol.48.-№4.-P.624-627.

87. Bouillon, B. Outcome after polytrauma / B. Bouillon, E. Neugebauer //1.ngenbecks Arch Surg.-1998.-Vol.383.-№3-4.- -P.228-234.

88. Braunwald, E. Heart disease / E. Braunwald.-6 ed.-Elsevier Science, 2001.-2297 p.

89. Broos, P.L. The monofixator in primary stabilization of femoral shaft in multiply-injured patients / P.L. Broos, MJ. Miseres, P.M. Rommens // Injury.-1992.-Vol.23.-№8.-P.525-528.

90. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery / H.C. Pape, F. Hildebrand, S. Pertschy et al. // J Trauma.-2002.-Vol.53.-№3.-P.452-461.

91. Circulating complement proteins in multiple trauma patients -correlation with injury severity, development of sepsis, and outcome / F. Hecke, U. Schmidt, A. Kola et al. // Crit. Care Med.-1997.-Vol.25.-№12.-P.2015-2024.

92. D-dimer testing in suspected venous thromboembolism: an update / H. Bounameaux, P. Cirafici, P. DeMoerloose et al. // Q. J. Med.-1997.-Vol.90,-№7.-P.43 7-442.

93. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults / J. Attia, J.G. Ray, DJ. Cook et al. // Arch. Intern. Med.-2001.-Vol.l61.-№10.-P.1268-1279.

94. Deep venous thrombosis and; pulmonary embolism in trauma patients: an overstatement of the problem? / S.P. Stawicki, M.D. Grossman, J. Cipolla etal.//Am. Surg.-2005.-Vol.71.-№5.-P.387-391.

95. Die fruhletalitat des schwerstverletzten eine retrospective: ursachen analyse / G.Matthes at all.//Zentralbl Chir.- 2001.-Dd. 126.- №12.- S 995-999

96. East Practice Management, guidelines for the management of venous thromboembolism; intrauma patients / F.B: Rogers, M.D. Cipolle, J. Cushman et al.-1998-p.87. :

97. Effects of intramedullary femoral fracture fixation: what is the impact of experimental studies in regards to the clinical knowledge? / H.C. Pape, P:V. Giannoudis, K. Grimme et al. // Shock.-2002.-Vol. 18.-№4.-P.291 -300.

98. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized:patients / N. Kucher, S-. Koo, R. Quiroz et al. //N. Engl. J. Med:-2005.-Vol.352.-№10.-P.969-977.

99. Ennis, R.S. Postoperative deep vein thrombosis prophylaxis: a retrospective analysis in1 1000 consecutive hip fracture patients treated in a community hospital setting / R.S. Ennis // J. South. Orthop. Assoc.-2003.-Vol. 12.-№ 1 .-P. 10-17.

100. Epidemiology of the;severely injured patient. A prospective assessment of preclinical and clinical management; AG Polytrauma of DGU / M. Bardenheuer, U. Obertacke, G. Waydhas, D. Nast-Kolb // Unfallchirurg.-2000.-Vol.l03.-№5.-P:355-363.

101. Foex, B.A. The cytokine response to critical illness. / B.A. Foex, M.P. Shelly // J; Accid. Emerg. Med.-1996.-Vol.l3.-№3.-P.154-162.

102. Four years of an aggressive prophylaxis and screening protocol" forvenous thromboembolism in a large trauma population / R.C. Adams, M. Hamrick, C. Berenguer//J. Trauma.-2008.-Vol.65.-№2.-P.300-306.

103. Futterman, L. A Silent Riller Often Preventable / L. Futterman, L. Lemberg // Am. J. Crit. Care.-2004.-Vol.l3.-№5.-P.431-436.

104. Geerts, W.H. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / W.H. Geerts, G.F. Pineo, J.A. Heit// Chest.-2004.-Vol.l26.-Suppl.3.-P.338S-400S.

105. Giannoudis, PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma // J. Bone Joint. Surg. Br.-2003.-Vol.85.-№4.-P.478-483.

106. Greenfield, L.G. Post trauma thromboembolism prophylaxis / L.G. Greenfield, M.C. Proctor // J. Trauma.-1997.-Vol.42.-№l.-P. 100-103.

107. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task force on Pulmonary Embolism // Eur. Heart J.-2000.-Vol.21.-№16.-P. 1301-1336.

108. Haas, S. Management of venous thromboembolism / S. Haas // Hamostaseologie.-1998.-№l 8.-P. 18-26.

109. Hak, D.J. Prophylaxis against venous thromboembolism in orthopedic surgery / D.J. Hak // Chin. J. Traumatol.-2006.-Vol.9.-№4.-P.249-256.

110. Heit, J.A. Venous thromboembolism epidemiology: implications for prevention and management / J.A. Heit // Semin. Thromb. Haemost.-2002.-Suppl.2.-P.3-14.

111. Home therapy with LMWH in deep vein thrombosis: randomized study comparing single and double daily administrations / R. Bellosta, P. Ferrari, L. Luzzani et al. //Angiology.-2007.-Vol.58.-№3.-P.316-322.

112. Intramedullary nailing of multiple long-bone fractures of the lower extremity at the same surgery: a single-center experience / A. Sabboubeh, P.A.

113. Banaszkiewicz, I. McLeod et al. // J. Orthop. Sci.-2003.-Vol.8.-№3.-P.313-318.

114. Is recurrent venous thromboembolism after therapy reduced by low-molecular-weight heparin compared with oral anticoagulants? / G. Ferretti, E. Bria, D. Giannarelli et al. // Chest.-2006.-Vol.l30.-№6.-P. 1808-1816.

115. Kher, A. Low-molecular-weight heparins: weeks or months instead of days of treatment / A. Kher, M.M. Samama// Clin. Appl. Thromb. Hemost.-2001.-Vol.7.-№4.-P.314-320.

116. Kher, A. Primary and secondary prophylaxis of venous thromboembolism with low-molecular-weight heparins: prolonged thromboprophylaxis, an alternative to vitamin К antagonists / A. Kher, M.M. Samama//J. Thromb. Haemost.-2005.-Vol.3.-№3.-P.473-481.

117. Knudson, M.M. Venous thromboembolism after trauma / M.M. Knudson, D.G. Ikossi // Curr. Opin. Crit. Care.-2004.-Vol.l0.-№6.-P.539-548.

118. Krettek, C. Management priorities in patients with polytrauma / C. Krettek, R.G. Simon, H. Tscherne // Langenbecks Arch. Surg.-1998.-Vol.3 83 .-№3-4.-P.220-227.

119. Krettek, C. Management priorities in patients with polytrauma / C. Krettek, R.G. Simon, H. Tscherne // Lang. Arch. Surg.-1998.-Vol.383.-№3-4.-P.220-227.

120. Kudrnova, Z. Prophylaxis of venous thromboembolic disease in patients after the proximal femoral surgery // Cas. Lek. Cesk.-2005.-Vol. 144,-№7.-P.455-458.

121. Lazarenko, V.A. Pulmonary artery thromboembolism in patients with trauma / V.A. Lazarenko, V.N. Mishustin // Angiol. Sosud. Khir.-2005.-Vol.ll.-№4.-P. 101-104.

122. Life saving surgery in polytrauma patients / P.L. Broos, H.M. Janzing, L.A. Vandermeeren, K.S. Klockaerts // Przeg.l Lek.-2000.-Vol.57.-№5.-P.118-119.

123. Mahaisavariya, B. Late open nailing for neglected femoral shaft fractures / B. Mahaisavariya, W. Laupattarakasem // Injury.-1995.-Vol.26.8.-Р.527-529.

124. Malisano, L.P. The management of long bone fractures in the head-injured polytrauma patient / L.P. Malisano, D. Stevens, G.A. Hunter // J.Orthop.Trauma.-1994.-Vol. 8.-№ 1 .-P. 1 -5.

125. Marzi, I. Strategy of surgical management of polytrauma /1. Marzi, W. Mutschler // Zentralbl. Chir.-1996.-Vol. 121.-№11.-P.950-962.

126. Montgomery, K.D. Thromboembolic complications in patients with pelvic trauma / K.D. Montgomery // Clin. Orthop.-1996.-Vol.329.-P.68-87.

127. Napolitano, L.M. Asymptomatic deep venous thrombosis in the trauma patient: is an aggressive screening protocol justified? / L.M. Napolitano // J Trauma.-1995.-Vol.39.-№4.-P.651-657.

128. Nast-Kolb, D. Quality management of early clinical treatment of severely injured patients / D. Nast-Kolb, S. Ruchholtz // Unfallchirurg.-1999.-Vol. 102.-№5.-P.338-346.

129. Nast-Kolb, D. Venous thrombosis following severe multiple trauma / D. Nast-Kolb // Orthoped.-1993.-Vol.22.-№2.-P.l 10-116.

130. Nathens, A.B. The practice of venous thromboembolism prophylaxis in the major trauma patient / A.B. Nathens, M.K. McMurray, J. Cuschieri et al. // J Trauma.-2007.-Vol.62.-№3.-P.557-562.

131. Naziri, W. The contribution of open extremity fractures to infection in multiply injured patients / W. Naziri, W.G. Cheadle, D.H. Livingstone // Injury.-1994.-Vol.25 .-№3 .-P. 181-183.

132. Nystrom, P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology // J Antimicrob Chemoter.- 1998.- Jan 41.- Suppl. A.-P.1-7.

133. O'Brien, PJ. Fracture fixation in patients having multiple injuries / P.J. O'Brien // Can. J: Surg.-2003.-Vol.46.-№2.-P. 124-128.

134. Oestern, H.J. Quality improvement in management of polytrauma patients / H.J. Oestern // Unfallchirurg.-1999.-Vol.l0.-№2.-P.79.

135. Pape, H.C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery / H.C. Pape, P. Giannoudis, C. Krettek//Am. J. Surg.-2002.-Vol.l83.-№6.-P.622-629.

136. Prevention of thrombosis in traumatology / P.B. van Hensbroek, R. Haverlag, К J. Ponsen et al. //Ned. Tijdschr. Geneeskd.-2007.-Vol. 151.-№4.-P:234-239.

137. Prevention of venous thromboembolism in polytraumatized patients. Epidemiology and importance / C. Venet, C. Berger, B. Tardy et al. // Presse Med.-2000.-Vol.29.-№2.-P.68-75.

138. Quick, A. On constitution of protrombin// Amer.J.Phisiol. 1943.-Vol.l40.-№2.- P.212-220.

139. Resent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement. Symposium // J.Bone Jt. Surg.-2000.-Vol.82A.-P.252-270.

140. Reynders, P. Unreamed intramedullary nailing of acute femoral shaft fractures using a traction device without fracture table / P. Reynders, P. Broos // Acta Orthop. Belg.-1998.-Vol.64.-№2'.-P. 175-179.

141. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study / J.A. Heit, M.D. Silverstein, D.N. Mohr et al // Arch. Intern. Med.-2000.-Vol.l60.-№6.-P.809-815. (риск развития)

142. Ruedi, T.P. AO Principles of fractures magenement / T.P. Ruedi,

143. W.M. Murphy // Thieme Stuttgart.-New York, 2000.-882 p.

144. Samama, Ch.M. Prevtntion of venous thromboembolism: Congress of European Society of Anesthesiology / Ch.M. Samama, M.M. Samama.-Amsterdam, 1999.-p.39-43.

145. Terregino, C.A. Pilot study of cytokines in emergtncy department patients with systemic inflammatory response syndrome / C.A. Terregino, J.V. Quinn, G.J. Slotvan//Acad. Emerg. Med.-1997.-Vol.4.-№7.-P.684-688.

146. Textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.J. Topol.-2nd ed.-Philadelphia:Lippincot Williams & Wilkins, 2002.-2210 p.

147. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / S.P. Baker, B. O'Neill, W.J. Haddon, W.B. long // J Trauma.-1974.-№14.-P.187-196.

148. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injures and evaluating emergency care / S.P. Baker, B.O Neill, W Jr .Haddon, W.B. Long // J. Trauma.-2002.-Vol.52.-№3.-P.453-462.

149. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study/ Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M, Hwang Т., Davis C.S., Wenzel R.P.//JAMA.- 1995.- Jan 11; 273(2):117-123.

150. The polytrauma patient, triage and priorities in early treatment / S. Ruchholtz, D. Nast-Kolb, C. Waydhas, L. Schweiberer // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther.-1999.-Vol.34.-Suppl. 1 .-P.6-12.

151. The prevalence of venous thromboembolism of the lower extremity among thermally injured patients determined by duplex sonography / L.A. Wibbenmeyer, J.J. Hoballah, M.J. Amelon et al. // J. Trauma.-2003.-Vol.55.-№6.-P.l 162-1167.

152. The role of surveillance duplex scanning in preventing venous thromboembolism in trauma patients / M.D. Cipolle, R. Wojcik, E. Seislove et al. // J Trauma.-2002-Vol.52.-№3.-P.453-462.

153. The Sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis // Chest—2001.-Vol.119.-Suppl.l.-P. 1.

154. Trauma Score / H.R. Champion, W.J. Sacco, A.J. Carnazzo et al. // Crit. Care Med.-l981 .-Vol.9.-№9.-P.672-676.

155. Venous thromboembolic disease: an observational study in medical-surgical intensive care unit patients / D. Cook, J. Attia, B. Weaver et al. // J. Crit. Care.-2000.-Vol. 15.-№4.-P. 127-132.

156. Venous thromboembolic events in hospitalized trauma patients / M.C. Azu, J.E. McCormack, E.C. Huang et al. // Am Surg.-2007.-Vol.73.-№12.-P.1228-1231.

157. Venous thromboembolism in trauma patients: standardized risk factors / H.T. Cafferata, S. Morrison, C. Duer, R.G. Depalma // J. Vase. Surg.-1998.-Vol.28.-№2.-P.250-259.

158. Westergren, A. The techniques of the red cell sedimentation reaction// Amer. Review of tuberculosis. 1926.- Vol.14.- P.94-100.