Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулезом легких

На правах рукописи

ЩЕРБАНЬ Максим Николаевич

ДИАГНОСТИКА, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003463239

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кульчавеня Екатерина Валерьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кононенко Владимир Григорьевич Копылова Инна Федоровна

Ведущая организация Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится ^<2^^^—2009 года в ^^

часов на заседании диссертационного^совета Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229- 10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «-^^^^^^{2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Патурина Н.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокие показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза вызывают серьезную обеспокоенность многих специалистов, занимающихся данной проблемой (Краснов В.А., 2004; Матусевич В.Г., 2000; Сахелашвили М.П., 2007; Шилова М.В., 2005; den Boon S., 2006; van Kerkhoff L., 2006). Хроническое прогрессирующее течение болезни, частый исход в инвалидизирующие формы, значительные медико-социальные затраты являются тяжелым бременем не только для самого больного, но и для общества в целом (Левашев Ю.Н., 2006; Хоменко А.Г., 2000; Leung V.K., 2006; Tomioka H., 2006). Многогранность сфер, которые затрагивает туберкулез, определяет его как социальную, медицинскую и экономическую проблему современного общества. Основными причинами бурного роста этого заболевания являются распространение синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) (Maniar J.K., 2006; Nelson M., 2006; Podlasin R.B., 2006), увеличение количества полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ), военные действия во многих странах мира (Шилова М.В., 2005; Baquero-Artigao F., 2006; Madeb R„ 2005; Skodric-Trifunovic V., 2006; van Kerkhoff L., 2006; Wiker H.G., 2006). В связи с увеличением случаев позднего выявления туберкулеза, числа полирезистентных штаммов МБТ, деструктивных форм туберкулезного процесса, проблемами непереносимости противотуберкулезных препаратов в последние годы значительно ухудшились результаты лечения пациентов (Богадельникова И.В., 2001; Лысов A.B., 2006; Перельман М.И., 2002; Chen С.Н., 2006). Не менее важной проблемой является снижение фертильности мужчин (Burrows P.J., 2002; de Kretser DM., 1997; Dubin L., 1971; Hargreave T.B., 2000; Page H., 1989; Sharpe R.M., 2000). Сегодня от 14% до 20% супружеских пар репродуктивного возраста страдает бесплодием (Артифексов С.Б., 2003; Артюхин A.A., 2003; Божедомов В.А, 2003, 2005; Кулаков В.И., 2003; Теодорович О.В., 2003; Черных В.Б., 2001; Giudice L.C., 2006; Kostiner D.R., 1998; Krausz С., 1999; Rochon M., 1986). Нет единого мнения о роли мужского фактора в бесплодном браке, так, по данным разных авторов, он составляет от 30 до 60% (Божедомов В.А, 2000, 2001, 2005; Гришина Е.М., 2004; Курило Л.Ф., 2006; Раков С.С., 2006; Тиктинский О.Л., 1990; Sandlow J. I., 1994). В многочисленных публикациях указывается на снижение как количественных, так и качественных показателей эякулята у мужчин во всем мире в последние десятилетия, что приводит к снижению их репродуктивных возможностей (Jones H.W. Jr., 1993; Martinez G.M., 2006; Zorn В., 1999). Неоднократно экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пересматривались нормативные показатели спермограммы в сторону их уменьшения.

Остается до конца не решенной проблема влияния туберкулеза органов дыхания на сперматогенез, т.к. в основном изучается воздействие

». О.

внелегочных форм данного заболевания, а также публикуются противоречивые данные, характеризующие влияние на фертильность противотуберкулезных препаратов (Abdel Razie М.М., 1990; Indudhara R., 1991; Sole-Balcells F., 1997; Stepanov P.I., 1990).

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные проявления сочетанной патологии туберкулеза легких и предстательной железы, выявить критерии диагностики и на их основе разработать комплекс мероприятий по предупреждению и лечению нарушений репродуктивной функции у мужчин.

Задачи исследования:

1. Изучить степень выраженности локального воспаления и особенности клинико-лабораторной характеристики больных с инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, ассоциированным с воспалительными заболеваниями предстательной железы.

2. Оценить состояние репродуктивной и копулятивной функций у мужчин, больных туберкулезом легких исходно и в динамике на фоне этиотропной терапии, а также субъективную значимость их нарушений для пациента.

3. Разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий и организационных форм диагностики, лечения и предупреждения нарушений репродуктивной функции у больных с деструктивным туберкулезом легких.

4. Определить эффективность предложенной схемы простатотропного лечения, направленного на защиту репродуктивной функции на этапе стационарного лечения в процессе длительной полихимиотерапии у мужчин, больных туберкулезом легких.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная клинико-лабораторная оценка деструктивного туберкулеза легких, сочетанного с хроническим воспалением простаты, у мужчин активного репродуктивного возраста и выявлены особенности клинических, эпидемических, микробиологических и лабораторных характеристик течения заболевания, позволяющие разработать критерии дифференциального диагноза и прогноза. В частности показано, что фиброзно-кавернозный туберкулез легких увеличивает частоту и степень угнетения репродуктивной функции, в сравнении с инфильтративной формой.

Впервые предложена и произведена оценка эффективности комплексной простатотропной терапии на базе интенсивной фазы этиотропного лечения в отношении воспаления легких и простаты. При этом простатотропная терапия оказывает преимущественно патогенетическое воздействие на пораженный орган.

Полученные результаты позволяют расширить представления о том, что воспаление в предстательной железе у больных туберкулезом легких практически не имеет специфических проявлений и ведущая роль в диагностике данной патологии принадлежит лабораторным методам

исследования. Доказана высокая эффективность и хорошая переносимость комплексной терапии, а также целесообразность использования простатотропных препаратов с профилактической целью у больных туберкулезом. Полученные результаты стали основой для создания диагностического комплекса обследования пациентов с сочетанной патологией.

Практическая значимость. В результате данного исследования доказано, что туберкулезный процесс в значительной степени негативно влияет на фертильность пациентов-мужчин. Установлено, что стандартные схемы противотуберкулезной терапии улучшают репродуктивные возможности больных только с инфильтративной формой туберкулеза легких, а применение разработанного нами комплекса простатотропного лечения способствует улучшению параметров сперматогенеза и купированию воспалительного процесса в предстательной железе у пациентов с туберкулезом легких независимо от формы процесса, что позволяет рекомендовать указанный вид терапии для внедрения во фтизиатрическую практику, как для лечения, так и в качестве профилактических мероприятий. Выявлена практическая значимость применения анкет «Индекс симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения США (МН СР81)» и шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ +) как одного из критериев, для оценки эффективности проводимого лечения, в плане улучшения фертильности пациентов с туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инфильтративная и фиброзно-кавернозная формы туберкулеза легких являются одними из факторов риска развития параспецифического простатита у 68 % - 88 % больных и у 35 % -63 % мужчин соответственно вызывают нарушения репродуктивной функции.

2. Туберкулезный и/или неспецифический простатит развивается достоверно чаще на фоне предшествующего фиброзно-кавернозного туберкулеза, чем у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких.

3. Инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, сочетанный с воспалительными заболеваниями предстательной железы, характеризуется туберкулезной интоксикацией, локальными изменениями органов, развитием воспалительной реакции, преимущественно эксудативно-некротического типа, и в легких, и в простате.

4. В связи с поражением предстательной железы и, как следствие, снижением фертильности, простатотропное лечение четырьмя препаратами, предложенное нами (афала, простанорм, простакор и токоферола ацетат), может быть использовано в качестве

сперматопротективной терапии у больных с деструктивными формами туберкулеза легких на фоне базисной интенсивной противотуберкулезной полихимиотерапии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и опубликованы в материалах 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006 г.), 6-ой региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2007 г.), XI съезда урологов в России (Москва, 2007 г.), 2-ой Российско-Германской конференции форума Коха-Мечникова (Томск, 2007), 1-го Сибирского съезда акушеров-гинекологов, дерматологов и урологов с международным участием (Новосибирск, 2007), Конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), Международной конференции «Туберкулез мочеполовой системы и другие урологические заболевания, резистентные к стандартной терапии» (Новосибирск, 2008), 18-го конгресса ERS (Берлин, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 22 научные работы, из них 1 в ведущих научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК.

Внедрение. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения для лечения больных с мочеполовым туберкулезом ОГУЗ «Амурский областной противотуберкулезный диспансер», г. Благовещенска, отделения для лечения больных с внелегочными формами туберкулеза ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Росмедтехнологий», г. Новосибирска. Материалы исследования используются в научно-педагогической деятельности кафедры фтизиопульмонологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (310 источников, из них 116 -отечественных и 194 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 38 таблицами и 25 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое, лабораторное, функциональное и комплексное урологическое обследование и лечение больных проводилось в течение 20042008 гг. на базе фтизиатрических отделений № 1, 2 и отделения для лечения больных с мочеполовым туберкулезом ОГУЗ «Амурский областной

противотуберкулезный диспансер».

Для решения поставленных задач были обследованы при поступлении, через 3 и 6 месяцев от начала лечения 142 пациента-мужчины, которые в зависимости от формы туберкулезного процесса в легких и вида проведенного лечения были распределены на следующие группы:

1А группа - больные с ИТЛ, которым проводилась только противотуберкулезная полихимиотерапия по стандартным режимам (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации») - 29 (20,42 %) человек.

1Б группа - больные с ИТЛ, которым проводилась противотуберкулезная полихимиотерапия по стандартным режимам (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации») и простатотропное лечение - 33 (23,24 %) человека.

ПА группа — больные с ФКТЛ, которым проводилась только противотуберкулезная полихимиотерапия по стандартным режимам (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации») - 21 (14,79 %) человек.

НБ группа - больные с ФКТЛ, которым проводилась противотуберкулезная полихимиотерапия по стандартным режимам (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации») и простатотропное лечение - 22 (15,49 %) человека.

Контрольную группу составили 37 (26,06 %) практически здоровых человек.

Микроскопическое исследование секрета предстательной железы и эякулята выполнялись по стандартной методике. Воспаление предстательной железы регистрировалось при обнаружении в нативном препарате секрета простаты лейкоцитов более 10 в поле зрения и снижения числа лецитиновых зерен. Содержание лейкоцитов в эякуляте более 1 х 10б/мл - лейкоспермия -расценивалось как признак воспаления. В нашем исследовании подвижные сперматозоиды с поступательным движением (категории а и Ь) оценивались суммарно.

Бактериологическое обследование: посевы материала (мокрота, моча, секрет предстательной железы, эякулят) на микрофлору и чувствительность к антибиотикам производились первоначально на кровяной агар, затем при Грам-положительной флоре использовали желточно-солевой агар, а при Грам-отрицательных возбудителях среду ЭНДО. Для посевов на МБТ использовались среды Аникина и Финн II. Для определения титра и чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам применялась

среда Левинштейна-Иенсена.

Рентгенологическое обследование проводилось на аппарате Stephanix Evolution Н + I. Всем больным выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки при поступлении и в динамике на фоне лечения. По показаниям - боковая рентгенография, томография легких и восходящая уретрография.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы проводилось на ультразвуковом аппарате Shimadzu 300 (Япония) с конвексным трансабдоминальным датчиком 3,5 МГц. Исходно и в различные сроки от начала лечения изучали: контуры, линейные размеры (поперечный максимальный, продольный и передне-задний; первые 2 размера определялись при поперечном сканировании, а последний - при продольном срезе, параллельном сагиттальной оси сканирования), оценивали объем предстательной железы, эхоструктуру предстательной железы (однородная, неоднородная), наличие узловых образований, гиперэхогенных включений. Нормальными показателями линейных размеров простаты считали: толщина (передне-задний размер) - 1,6 - 2,3 см; ширина (поперечный размер) - 2,7 - 4,3 см; длина (верхне-нижний размер) - 2,4 - 4,1 см. При измерении объема простаты применяли эллипсоидный метод. Он основан на трехмерной волюметрии. При оценке объема простаты руководствовались следующими нормативными показателями: объем простаты - до 30 см3.

Для количественной оценки мужской копулятивной функции нами в данном исследовании была использована стандартная шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ +). Анализ анкеты, заполненной пациентом начинался с общей суммы баллов (максимум -12x5 = 60 баллов), которая отражала общее состояние копулятивной функции на данный период времени. XIII показатель анализировали отдельно, т.к. он отражал субъективное мнение испытуемого о его сексуальной потенции в целом. Затем выполняли структурный анализ (т.е. выявляли нарушения отдельных составляющих копулятивного цикла). Сумма баллов, набранная опрошенным по каждому блоку из 3 показателей (I, II, III - нейрогуморальная составляющая; И, III, VI - эрекционная составляющая; VII, VIII, IX -эякуляторная составляющая; X, XI, XII - функционирование копулятивной системы в целом), сопоставлялась с суммой баллов, соответствующей среднестатистической норме для возраста пациентов: максимум - 15 (максимальный балл умножен на количество показателей -5x3), от 20 до 35 лет - 12 (4 х 3), от 36 до 50 лет - 9 (3 х 3), от 51 года до 65 лет - 6 (2 х 3), старше 65 лет - 3 (1 х 3), от 0 до 3 баллов - крайняя степень нарушения. Аналогичным образом оценивали психическую составляющую, которую отражал блок из двух компонентов - IV и V (максимальный балл 10).

С целью количественной оценки симптомов хронического простатита использовалась русскоязычная версия опросника «Индекс симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения США

(NIH CPSI)». Данная анкета позволила количественно оценить наличие симптомов хронического простатита и дать структурную характеристику клинических проявлений данного заболевания. Анкета состоит из 3 блоков: боль, мочеиспускание и качество жизни. Минимальная сумма баллов, отражающая качество жизни при отсутствии симптомов хронического простатита - 0 баллов, а сумма баллов 12 соответствовала качеству жизни пациента с развернутой клиникой хронического простатита. Общая сумма баллов - сумма баллов блоков «боль», «мочеиспускание» и «качество жизни». Минимальная сумма балов - 0, максимальная - 43. Симптоматика хронического простатита оценивалась как незначительная при сумме баллов 0-14, умеренная 15-25, выраженная 26-43 балла.

Противотуберкулезная полихимиотерапия - все больные туберкулезом легких получали противотуберкулезную терапию по стандартным режимам, предусмотренным приказом министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Простатотропное лечение: в качестве простатотропной терапии нами предложена и апробирована схема лечения, включающая 4 компонента:

1. Т. Prostanormi 0,2 внутрь по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 6 недель.

2. Caps. Tocopheroli acetatis 0,1 внутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1 месяца.

3. Sol. Prostacori 0,005, предварительно растворив в 2,5 ml 0,9 % раствора NaCl внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

4. Т. Afala по 1 таблетке 4 раза в день в течение 1 месяца.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи

программ Excel (Microsoft) и Statistica v.6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий между группами был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По нашим данным при пальцевом ректальном осмотре предстательной железы исходно во всех группах больных с туберкулезом легких преимущественно отмечалось ее увеличение. На фоне проведенного лечения (независимо от ее вида) у больных с ИТЛ (группы IA и 1Б) зарегистрирована положительная динамика, выражающаяся в уменьшении размеров простаты, наиболее выраженная через 6 месяцев, после начала терапии. У пациентов с ФКТЛ (IIA, IIB) статистически достоверной динамики выявлено не было при наблюдении в срок до 6 месяцев, независимо от вида проведенного лечения. Исходно в контрольной группе статистически достоверно чаще преобладала эластическая консистенция простаты при ПРИ, а у пациентов страдающих туберкулезом легких преобладала пастозная

консистенция: в группе ИТЛ у половины, а в группе ФКТЛ у 2/3 обследованных. При проведении комплексной противотуберкулезной и простатотропной терапии была выявлена статистически достоверная положительная динамика у пациентов, вне зависимости от формы туберкулезного процесса в легких. А если больные получали только противотуберкулезное лечение, статистически достоверное улучшение консистенции простаты было зарегистрировано только в группе пациентов с ИТЛ. Максимальный эффект был отмечен при обследовании через 6 месяцев, после начала лечения.

В контрольной группе только у каждого третьего обследованного была выявлена незначительная болезненность при пальпации предстательной железы. Исходно у пациентов страдающих туберкулезом легких во всех группах статистически достоверно чаще, чем в контроле была зарегистрирована болезненность при пальпации простаты (таблица 1). По интенсивности болевых ощущений в области простаты при ПРИ пациенты распределились следующим образом: у больных инфильтративной формой туберкулеза легких преобладала умеренная болезненность, а с фиброзно-кавернозной - как умеренная, так и выраженная. На фоне проведенного лечения в группах 1А, 1Б и НБ была отмечена статистически достоверная положительная динамика, более выраженная в группах, пациенты которых получали и противотуберкулезное и простатотропное лечение, вне зависимости от формы туберкулезного процесса в легких (1Б и НБ). В указанных группах преобладали больные с безболезненной простатой, а в случаях болезненности железы интенсивность ее носила умеренный характер. В группе ПА, на фоне изолированной противотуберкулезной терапии, была отмечена тенденция к увеличению количества пациентов, у которых не было отмечено болезненности простаты при ее пальпации и уменьшение числа больных с выраженной болезненностью (р > 0,05 по сравнению с исходными значениями). В сравнении с контрольной группой сохранялись статистически достоверные различия только у пациентов получавших изолированное противотуберкулезное лечение, как с ИТЛ, так и с ФКТЛ (группы 1А и ПА). Таким образом, нами было установлено, что на фоне проведения изолированной противотуберкулезной терапии в группе с ИТЛ (группа 1А) была достигнута статистически значимая положительная динамика, а в группе ФКТЛ (ПА) только тенденция к улучшению. При добавлении к лечению курса, разработанной нами простатотропной терапии, статистически достоверная положительная динамика в отношении болезненности простаты была отмечена, во-первых, не зависимо от формы туберкулезного процесса в легких, во-вторых, в более ранние сроки от начала лечения (структура болезненности предстательной железы в группах 1Б и НБ, через 3 месяца от начала лечения, не отличалась от соответствующих показателей контрольной группы).

Таблица 1

Данные о болезненности предстательной железы при ПРИ в динамике на

фоне лечения, п=142 (абсолютное число и % от общего количества _ обследованных больных в группе).__

1А 1Б НА ПБ Контроль

(п=29) (п=33) (п=21) (п=22) (п=37)

1 К. *** *** ** * ***

2 2 1 1 27

% 6,9 6,06 4,76 4,55 72,97

2 К. *** *** * *

Исходно 22 25 12 12 10

% 75,86 75,76 57,15 54,54 27,03

3 к. * * *** *** _

5 6 8 9

% 17,24 18,18 38,09 40,91 -

1 к. • • * ♦ • •• *** • •• _

12 24 4 15

% 41,38 72,73 19,05 68,18 -

2 к. * • •• * „

Через 3 15 9 11 7

месяца % 51,72 27,27 52,38 31,82 -

3 к. 2 ** - -

6

% 6,9 - 28,57 - -

1 к. • •• ^ • •• *** • •• _

15 26 5 17

% 51,72 78,79 23,81 77,27 -

Через 6 2 к. * • •• * -

месяцев 14 7 13 5

% 48,28 21,21 61,91 22,73 -

3 к. - - 3 - -

% - - 14,28 - -

Примечания: болезненность простаты: 1- отсутствует; 2 - умеренная; 3 -выраженная; К. - абсолютное число пациентов, у которых выявлен данный признак; * - р < 0,05; **-р<0,01;***-р< 0,001 по сравнению с группой контроля; •• - р < 0,01; ••• - р < 0,001 по сравнению с исходными значениями.

При анализе данных микроскопического исследования секрета предстательной железы (рисунок 1) установлено, что при поступлении у пациентов контрольной группы лейкоцитоз в нативном секрете предстательной железы был выявлен только у 5,41 % обследованных.

ЬмАР^Ч»

ИБ ч/з 6 месяцев, п=22 ^ {'18.18|-о 1ГБ ч/ч 3 месяца. п=22 ПБ исходно, 11=22 ПА ч/з б месяцев, а=21 ПА ч/з 3 месяца, п=21

3

, , 42,86°о |

ПА исходно, п=21 ] I

1Б ч/з б месяцев, 11=33

81,82%

63,6

) 52.38% 11*33%

4%

19,05%

47162% |

|

33.33% | б ,06° о I I о л о.

. О й 15% 1Б ч/з 3 месяца, п=33 ¡1 1''

ГБ исходно, п=33 1А ч/з б месяцев., п=29 1А чН 3 месяца, п=29 20,б9®*<:

14 исходно. п=29

А

Контр оль, п=3 7 &

68,96° о

94|59%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

аЛейкоципы более 50 в поле зрения □ Лейкоциты от 10 до 50 в поле зрения ■Лейкоциты до 10 в поле зрения

Рис 1. Структура уровня лейкоцитов в секрете предстательной железы в различные сроки обследования, п=142.

Исходно в группах с ИТЛ у 35,48 %, а в группах с ФКТЛ у 65,12 %

пациентов были отмечены воспалительные изменения в секрете предстательной железы. У больных с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких чаще регистрировался выраженный лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 50 в поле зрения), а у пациентов с ИТЛ соотношение умеренный : выраженный лейкоцитоз составляло 1 : 1. На фоне лечения у больных и с ИТЛ и с ФКТЛ, которые получали противотуберкулезную терапию в сочетании с простатотропным лечением (1Б, ПБ группы соответственно), статистически достоверно увеличилось количество пациентов, у которых уровень лейкоцитов в секрете предстательной железы не превышал 10 в поле зрения (р < 0,01 по сравнению с исходными значениями). На фоне изолированной противотуберкулезной терапии в группе с ИТЛ (группа 1А) отмечались статистически незначимые увеличение количества больных без лейкоцитоза в 1,3 раза и уменьшение числа пациентов с умеренно выраженным воспалительным процессом в простате в 1,33 раза, при этом случаев выраженного воспаления отмечено не было. В группе с ФКТЛ (группа ИА) в указанный срок не изменилось количество больных с повышенным уровнем лейкоцитов в секрете предстательной железы, но в структуре воспалительных изменений было отмечено преобладание умеренного лейкоцитоза.

Лецитиновые зерна у большинства обследованных контрольной группы в секрете предстательной железы определялись в большом количестве. Исходно в группах с ИТЛ у половины больных, а в группах с ФКТЛ у Уч было отмечено нарушение дренажной функции предстательной железы, что проявлялось уменьшением числа лецитиновых зерен в секрете простаты. У всех пациентов с туберкулезом легких показатели уровня лецитиновых зерен достоверно отличались от контрольной группы (р < 0,001). На фоне изолированного противотуберкулезного лечения у пациентов, как с инфильтративной, так и с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких (группы 1А, ИА) была отмечена тенденция к улучшению дренажной функции предстательной железы, а через 6 месяцев в группе ФКТЛ статистически достоверная положительная динамика. При добавлении к лечению простатотропной терапии, у больных туберкулезом легких, независимо от формы процесса (группы 1Б, ПБ), статистически достоверно увеличилось количество пациентов с нормальным уровнем лецитиновых зерен в секрете простаты.

При анализе данных микроскопического исследования эякулята выявлено, что исходно в группах ИТЛ (1А, 1Б) и контрольной объем эякулята соответствовал нормальным показателям и статистически достоверно не различался в указанных группах (р = 0,07), а у больных ФКТЛ (группы ПА, ПБ) был достоверно меньше, чем в контрольной группе (р < 0,001). У пациентов с ИТЛ на фоне изолированного противотуберкулезного лечения (группа 1А) была отмечена тенденция к увеличению данного показателя, а с ФКТЛ (группа ИА) - динамики не было и сохранялись статистически

достоверные различия в сравнении с контрольной группой.

Показатель количества сперматозоидов в 1 мл эякулята у больных туберкулезом легких при поступлении был достоверно меньше, чем в контрольной группе на уровне р < 0,01 для группы 1А и р < 0,001 для остальных групп (таблица 2). В динамике в группах больных с ИТЛ и ФКТЛ, получавших комбинированную противотуберкулезную и простатотропную терапию (1Б и ИБ), положительные изменения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, по сравнению с исходными значениями, носили статистически достоверный характер (р < 0,001), а на фоне противотуберкулезного лечения у больных с ИТЛ и ФКТЛ не изменились.

Таблица 2

Изменение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята в динамике на фоне

лечения, п=142 (М ± т),

Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята (106/мл)

При поступлении Через 3 месяца Через 6 месяцев

1А (п=29) ** 59,0 ± 11,61 ** 58,97 ±8,11 62,75 ± 5,97

1Б (п=33) 48,82 ± 5,59 • • 70,09 ± 4,65 • •• 75,27 ± 2,73

*** ***

ПА (п=21) 29,57 ±4,19 29,29 ±3,17 39,04 ± 6,96

*** • •• * • •• ^ ^

ПБ (п=22) 28,09 ±3,01 64,41 ±13,49 70,91 ± 13,75

Контроль(п=37) 75,51 ±5,42 - -

Примечания: ** - р < 0,01; ** - р < 0,001; *** - р < 0,001 по сравнению с группой контроля; •• - р < 0,01; ••• - р < 0,001 по сравнению с исходными значениями.

Показатель общего количества сперматозоидов при поступлении в группе контроля был достоверно больше, чем у пациентов, страдающих обеими формами туберкулеза легких(таблица 3). При этом данный показатель в группах пациентов с ФКТЛ (группы ПА и ПБ) был ниже показателей больных с ИТЛ (группы 1А, 1Б), а в группе ПБ меньше нормативных значений, рекомендованных ВОЗ (40,0 х 10 ).

На фоне лечения статистически значимое увеличение общего количества сперматозоидов по сравнению с исходными значениями зарегистрировано в группе больных ИТЛ, в лечении которых использовалась только этиотропная терапия в 1,32 раза и у пациентов, независимо от формы туберкулеза легких, при использовании в комплексе лечения простатотропных препаратов (в 1,32, 1,93 и 3,67 раза соответственно группам 1Б и ПБ), а увеличение этого показателя в группе ПА было статистически незначимым. По сравнению с контрольной группой выявлены статистически значимые различия во всех группах, за исключением группы ПБ.

Таблица 3

Изменение общего количества сперматозоидов в эякуляте _ на фоне лечения, п= 142, (М± ш)__

Общее количество сперматозоидов (106/мл)

При поступлении Через 3 месяца Через 6 месяцев

IA ** ** •

(п=29) 114,98 ±20,36 127,09 ± 14,93 * 152,22 ± 15,7

Ш *** • •• • ••

(п=33) 98,05 ± 13,43 170,11 ± 15,22 189,41 ±9,09

НА *** *** ***

(п=21) 41,95 ±8,16 38,71 ±4,93 58,39 ±9,38

III, *** (К 5|С j(C «)С • •• ^ *

(п=22) 37,75 ± 6,08 107,02 ±20,41 138,66 ±22,71

Контроль(п=37) 190,34 ± 16,34 - -

Примечания: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 по сравнению с группой контроля; • - р < 0,05; ••• - р < 0,001 по сравнению с исходными значениями.

Исходно подвижность сперматозоидов была достоверно ниже у больных туберкулезом легких всех групп, чем в контрольной группе. При этом более выраженные нарушения были отмечены у пациентов с фиброзно-кавернозной формой туберкулезного процесса. На фоне противотуберкулезного лечения статистически достоверной динамики не было выявлено ни у больных ИТЛ, ни ФКТЛ (группы 1А,ПА). При использовании в комплексе лечения курса простатотропной терапии было зарегистрировано увеличение подвижных форм спермиев у больных и с инфильтративной и фиброзно-кавернозной формой туберкулезного процесса (группы 1БД1Б).

Во всех группах больных туберкулезом легких при поступлении процент патологических сперматозоидов был статистически больше, чем в контрольной группе (р < 0,05). Через 3 и 6 месяцев статистически достоверной динамики отмечено не было. Все показатели у больных туберкулезом, независимо от формы процесса и вида проведенного лечения в указанные сроки соответствовали нормоспермии в отношении морфологии эякулята.

Исходно во всех группах больных туберкулезом легких, число пациентов с умеренной (количество лейкоцитов 1 - 10 х 106 в 1мл эякулята) и выраженной (более 10 х 106 лейкоцитов в 1мл эякулята) лейкоспермией было статистически достоверно больше, чем в группе контроля. При сравнении показателей между группами ФКТЛ и ИТЛ было выявлено, что количество пациентов, страдающих фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, у которых не было выявлено воспалительных изменений в эякуляте, было достоверно меньше, чем в группах с ИТЛ (р < 0,05). Применение

изолированной этиотропной терапии привело к улучшению данного показателя исключительно у больных с ИТЛ (группа 1А), а включение в курс лечения простатотропной терапии приводило к более быстрому купированию воспалительного процесса в предстательной железе у больных с туберкулезом легких, независимо от формы процесса.

При бактериологическом обследовании в группах больных, страдающих туберкулезом легких, были выявлены патогены в посевах секрета предстательной железы и эякулята на неспецифическую микрофлору при поступлении: 1А - у 4 больных (13,8 %), 1Б - у 3 (9,09 %), НА - у 5 (23,81 %), в группе НБ - у 8 (36,36 %), только у 2 пациентов группы 1А был отмечен рост культуры МБТ в эякуляте и секрете предстательной железы, что составило 6,9 % от количества больных в группе. Результаты посевов на неспецифическую флору и МБТ эксприматов половых желез во всех группах через 3 и 6 месяцев были отрицательными.

При трансабдоминальном УЗИ предстательной железы было выявлено, что исходно объем предстательной железы у пациентов с туберкулезом легких был достоверно больше, чем в контроле (таблица 4).

Таблица 4

Объем предстательной железы по данным трансабдоминального УЗИ

предстательной железы в динамике на фоне лечения, п=142 (М ± ш), в см3.

Объем предстательной железы

При Через 3 месяца Через 6

поступлении месяцев

1А *# *

(п=29) 21,81 ± 1,18 20,33 ± 1,08 19,13 ± 1,07

1Б *** • •

(п=33) 22,65 ± 1,11 18,28 ±0,88 18,44 ±1,17

НА *** *** **

(п=21) 28,19 ± 1,64 25,79 ± 1,58 24,01 ± 1,69

ПБ ** . * • •

(п=22) 26,71 ± 1,77 20,73 ± 1,27 20,41 ± 1,53

Контроль (п=37) 17,08 ±0,67

Примечания: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 по сравнению с группой контроля; • - р < 0,05; •• - р < 0,01 по сравнению с исходными значениями.

Применение изолированного противотуберкулезного лечения не позволило добиться достоверной положительной динамики у пациентов как с ФКТЛ, так и с ИТЛ, но к 6 месяцу лечения у больных с инфильтративной формой туберкулезного процесса (группа 1А) не отмечались достоверные различия по сравнению с контрольной группой. Использование в комплексе лечебных мероприятий простатотропной терапии (группы 1Б, ПБ) привело к достоверному уменьшению объема предстательной железы у больных

независимо от формы туберкулеза уже к третьему месяцу лечения.

Исходно в группах больных с туберкулезом легких узловые образования в предстательной железе по данным УЗИ регистрировались достоверно чаще только в группах 1А и НБ (41,38 % и 40,91 % от общего количества обследованных больных в группе соответственно, р < 0,05), а неоднородность паренхимы определялась в группах 1А - у 93,1 %, 1Б - у 81,82 %, НА - у 85,71 %, ПБ - у 90,91 % пациентов. При обследовании через 3 и 6 месяцев вышеуказанные показатели не изменялись.

При анализе копулятивной функции и сексуального статуса с помощью анкеты «МКФ +» нами было установлено, что исходно все показатели данной анкеты у пациентов с туберкулезом легких были достоверно меньше, чем в контрольной группе, за исключением блока вопросов, отражающих эякуляторную составляющую копулятивного акта у пациентов с ИТЛ. На фоне изолированного противотуберкулезного лечения достоверное увеличение показателей нейрогуморальной, эрекционной составляющих копулятивного акта и общей суммы баллов было отмечено только у пациентов с ИТЛ (группа 1А). Включение в курс лечения простатотропной терапии у больных с туберкулезом легких независимо от формы процесса (группы 1Б, НБ) привело к статистически достоверному увеличению всех показателей данного опросника, но более лучшие результаты лечения были зафиксированы у пациентов с ИТЛ.

При исходном анкетировании показатели анкеты «Индекс симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения США (ШН СРБ1)», отражающие качество жизни пациентов и общую сумму баллов были статистически больше во всех группах больных, страдающих туберкулезом легких, в сравнении с группой контроля, а показатель, отражающий качество мочеиспускания был достоверно больше только в группах ФКТЛ (группы ПА и ПБ). Снижение показателей в сравнении с исходными значениями было зарегистрировано только у респондентов с ИТЛ при применении простатотропной терапии - группа 1Б (р < 0,05). Разработан и апробирован диагностический комплекс обследования больных туберкулезом легких включающий:

1. Сбор анамнеза.

2. Физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование.

3. Микроскопическое исследование нативного секрета предстательной железы и эякулята.

4. Бактериологическое исследование мочи, секрета предстательной железы и эякулята на неспецифическую микрофлору и МБТ.

5. УЗИ предстательной железы.

6. Селективно по показаниям ретроградная уретрография.

7. Анкетирование с использованием опросников: шкала

количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ) и «Индекс симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения США (МН СР51)».

8. Анализ полученных данных обследования.

9. Формулирование диагноза.

10. План лечения больного.

ВЫВОДЫ

1. Предлагаемый комплекс диагностических исследований позволил выявить клинико-лабораторные проявления хронического воспалительного процесса в половых органах мужчин (увеличение размеров и болезненность при пальпации предстательной железы, лейкоцитоз в секрете простаты и эякуляте) у 67,74 % пациентов с инфильтративным туберкулезом легких и у 88,37 % с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, а снижение количественных и качественных параметров эякулята у 35,48 % и у 62,79 % больных соответственно.

2. На фоне противотуберкулезной полихимиотерапии положительная клинико-рентгенологическая и лабораторная динамика чаще наблюдалась у больных с инфильтративным туберкулезом легких, а у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом аналогичные показатели изменялись значительно реже и в более поздние сроки.

3. Мужчинам, больным туберкулезом легких, показано урологическое обследование, согласно предложенному комплексу диагностических исследований. С целью коррекции имеющихся патологических изменений в предстательной железе оптимальным является применение комбинации следующих простатотропных препаратов: афала, простакор, простанорм и токоферола ацетат.

4. Предложенная и апробированная нами методика комплексного противовоспалительного воздействия на простату, на первоначальном этапе интенсивной этиотропной терапии улучшила результативность лечения воспалительного процесса в половых органах у больных инфильтративным туберкулезом легких на 29,94 %, у мужчин с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на 26,85 % и репродуктивной функции на 15,33 % - 35,72 % соответственно, по сравнению со стандартной противотуберкулезной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации диагностики нарушений фертильности у

мужчин с деструктивным туберкулезом легких необходимо проводить урологическое обследование, согласно предложенному комплексу диагностических мероприятий.

2. У больных с распространенным туберкулезом легких комплекс лечебно-профилактических мероприятий на стационарном этапе дополнить простатотропным лечением (2-4 препаратами) при выявлении воспалительного процесса в предстательной железе, снижении количественных и качественных характеристик эякулята, а также с целью сперматопротективной терапии.

3. Для активного мониторинга пациентов с туберкулезом легких, ассоциированным с воспалительными заболеваниями предстательной железы целесообразно использовать анкету, охватывающую симптомы хронического простатита и количественную оценку мужской копулятивной функции.

4. Информировать население через санитарно-просветительскую работу, что предупреждение нарушений репродуктивной функции у лиц молодого и среднего возраста возможно при своевременном выявлении туберкулеза любой локализации, а при его обнаружении -необходимо назначение профилактической или простатотропной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка копулятивной функции мужчин, страдающих туберкулезом легких, и влияние проводимой терапии на сперматогенез / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, Е.В. Брижатюк, Н.В. Щербань // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний : сб. науч. тр. 6-й региональной науч.-практ. конф. урологов Зап. Сибири. - Барнаул, 2007. - С. 27 - 28.

2. Исследование фертильности у мужчин, страдающих туберкулезом легких / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, Е.В. Брижатюк, H.A. Щербань //16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тезисов. - СПб., 2006. - С. 184.

3. Сексуальные и копулятивные расстройства у мужчин, страдающих туберкулезом легких / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, Е.В. Брижатюк, H.A. Щербань // 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. тезисов. - СПб., 2006. - С. 185.

4. Состояние предстательной железы у больных туберкулезом легких / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, Е.В. Брижатюк, Н.В. Щербань // XI съезд урологов : сб. тезисов. - М., 2007. - С. 764.

5. Щербань М.Н. Частота встречаемости хронических неспецифических воспалительных заболеваний предстательной

железы и нарушений сперматогенеза у мужчин, страдающих туберкулезом легких / М.Н. Щербань // Инновационные технологии медицины XXI века : материалы Всероссийского научного форума. -М„ 2006.-С. 268.

6. К вопросу о фертильности мужчин, страдающих туберкулезом легких / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, Е.В. Брижатюк, Н.В. Щербань // Современные методы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза : сборник научных трудов областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию противотуберкулезной службы Амурской области. - Благовещенск, 2006.-С. 110-112.

7. Сексуальный статус и нарушение копулятивной функции у мужчин, страдающих туберкулезом легких / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, Е.В. Брижатюк, Н.В. Щербань // Современные методы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза : сборник научных трудов областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию противотуберкулезной службы Амурской области. Благовещенск, 2006. - С. 112 - 114.

8. Исследование репродуктивной функции и частоты хронических воспалительных заболеваний половых органов у мужчин, страдающих туберкулезом легких / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, Е.В. Брижатюк, Н.В. Щербань, Л.П. Андреева // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза : сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2006. - С. 92 - 97.

9. Щербань М.Н. Влияние противотуберкулезной и простатотропной терапии на репродуктивную систему мужчин, страдающих туберкулезом легких / М.Н. Щербань // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 42 - 44.

10. Kulchavenya Е. Management of male genital tuberculosis / E. Kulchavenya, E. Brizhatyuk, M. Scherban // European Urology Today. -2008.-Vol. 10.-№2.-P. 36.

11. Кульчавеня E.B. Диагностика и лечение туберкулеза мужских половых органов/ Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк, М.Н. Щербань// Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: тезисы 2-й Российско-Германской конференции форума Коха-Мечникова. - Томск, 2007. -С. 94 - 95.

12. Лечение больных туберкулезом мочеполовой системы / Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк, В.М. Куксин, М.Н. Щербань // Туберкулез в России. Год 2007: материалы 7-го Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 322 - 324.

13. Кульчавеня Е.В. Заболевания предстательной железы у больных

туберкулезом легких / E.B. Кульчавеня, E.B. Брижатюк, М.Н. Щербань // 1-й Сибирский съезд акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов с международным участием : сб. материалов. - Новосибирск, 2007. - С. 41 - 42.

14. Исследование СЕЗАН - сексуальное здоровье мужчин Сибири и Дальнего Востока / Е.В. Кульчавеня, К.П. Казанцева, А.И. Неймарк, М.Н. Щербань // 1-й Сибирский съезд акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов с международным участием : сб. материалов. - Новосибирск, 2007. - С. 38 - 40.

15. Результаты исследования СЕЗАН - по Сибири и Дальнему Востоку / Е.В. Кульчавеня, К.П. Казанцева, М.А. Романовский, М.Н. Щербань // Врачебное сословие. - 2007. - № 3. - С. 4 - 6.

16. Сексуальная функция сибиряков по данным анкетирования (исследование СЕЗАН) / Е.В. Кульчавеня, К.П. Казанцева, М.А. Романовский, М.Н. Щербань // РМЖ. - 2007. - № 29 (310), том 15. -С. 2241 -2243.

17. Внелегочный туберкулез в России и за рубежом / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, H.H. Свешникова, Е.Ю. Кавешникова // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8 (63), вып. 4. - С. 64 - 66.

18. Туберкулез мочеполовой системы в России и за рубежом / Е.В. Кульчавеня, М.Н. Щербань, H.H. Свешникова, Е.Ю. Кавешникова // Врачебное сословие. - 2007. - № 6. - С. 3 - 5.

19. Scherban М. Prostate tuberculosis - new sexually transmitted disease / M. Scherban, E. Kulchavenya // Eur journal of Sexology and Sexual Health. - 2008. - Vol. 17. - Suppl. 1. - P. 163.

20. Состояние предстательной железы у больных туберкулезом легких / Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк, М.Н. Щербань, Н.В. Щербань // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины : сб. материалов. - Новосибирск, 2008. - С. 129.

21. Щербань М.Н. Нарушение репродукивной функции у больных туберкулезом легких и пути ее восстановления / М.Н. Щербань, Е.В. Брижатюк, Н.В. Щербань // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины : сб. материалов. -Новосибирск, 2008. - С. 518.

22. Kulchavenya Е. Tuberculosis control in Siberia and Far East for extrapulmonary forms / E. Kulchavenya, M. Scherban, N. Sveshnikova // Europ. Resp. J. - Vol. 32. - Suppl. 52. - Oct. 2008. - P. 416.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИТЛ — инфильтративный туберкулез легких

МБТ - микобактерии туберкулеза

МКФ - мужская копулятивная функция

ОГУЗ - областное государственное учреждение здравоохранения

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

США - Соединенные Штаты Америки

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФГУ - Федеральное государственное учреждение

ФКТЛ - фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Подписано в печать 17.02.2009 г. Бумага тип №1. Заказ №. 439 Тираж 100 экз. Формат бумаги 60x84 1/16. Уч.-изд. л. 7.4 Отпечатано в типографии, непосредственно подчиненной УВД по Амурской области Амурская обл., г. Благовещенск, ул. Амурская 72, т. 44-42-92.

Высокие показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза вызывают серьезную обеспокоенность многих специалистов, занимающихся данной проблемой [58, 80, 101, 113, 149, 283]. Хроническое прогрессирующее течение болезни, частый исход в инвалидизирующие формы, значительные медико-социальные затраты являются тяжелым бременем не только для самого больного, но и для общества в целом [72, 110, 211, 279]. Многогранность сфер, которые затрагивает туберкулез, определяет его как социальную, медицинскую и экономическую проблему современного общества. Основными причинами бурного роста этого заболевания-являются распространение синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИДа) [216, 232, 244], увеличение количества полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза (МВТ), военные действия во многих странах мира [113, 123, 214, 267, 283, 300]. В связи с увеличением случаев позднего выявления туберкулеза, числа полирезистентных штаммов МВТ, деструктивных форм туберкулезного процесса, проблемами непереносимости противотуберкулезных препаратов в последние годы значительно ухудшились результаты лечения пациентов [16, 75, 91, 138].

Не менее важной проблемой является снижение фертильности мужчин [130, 148, 154, 179, 240, 260, 261]. Сегодня от 14% до 20% супружеских пар репродуктивного возраста страдает бесплодием [5, 8, 19, 20, 61, 104, 112, 170, 198, 200, 201, 249]. Нет единого мнения о роли мужского фактора' в. бесплодном браке, так, по данным разных авторов, он составляет от 30 до 60% [20, 21, 23, 36, 67, 95, 105, 253]. В многочисленных публикациях указывается на снижение как количественных, так и качественных показателей эякулята у мужчин во всем мире в последние десятилетия, что приводит к снижению их репродуктивных возможностей [190, 219, 310]. Неоднократно экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пересматривались нормативные показатели спермограммы в сторону их уменьшения. В структуре заболеваемости туберкулезом ведущее место принадлежит молодым мужчинам, для которых сохранение репродуктивной функции имеет большое значение.

Остается до конца не решенной проблема влияния собственно туберкулеза органов дыхания и противотуберкулезной полихимиотерапии на сперматогенез. В основном изучается воздействие внелегочных форм данного заболевания, а также публикуются противоречивые данные, характеризующие влияние на фертильность противотуберкулезных препаратов [117, 185, 189, 235, 269, 272].

Цель исследования: Изучить клинико-лабораторные проявления сочетанной патологии туберкулеза легких и предстательной железы, выявить критерии диагностики и* на их основе разработать комплекс мероприятий по предупреждению и лечению нарушений репродуктивной функции у мужчин.

Задачи исследования:

1. Изучить степень выраженности' локального воспаления и особенности клинико-лабораторной характеристики больных с инфильтративным и фиброзно-кавернозным' туберкулезом легких, ассоциированным с воспалительными заболеваниями предстательной железы.

2. Оценить состояние репродуктивной и копулятивной функций у мужчин, больных туберкулезом легких исходно и. в динамике на фоне этиотропной терапии, а также субъективную значимость их нарушений для пациента.

3. Разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий и организационных форм диагностики, лечения и предупреждения нарушений репродуктивной функции у больных" с деструктивным' туберкулезом легких.

4. Определить. эффективность предложенной' схемы простатотропного лечения, направленного на защиту репродуктивной функции на этапе стационарного лечения в процессе, длительной полихимиотерапии у мужчищ больных туберкулезомлегких.

Научная новизна исследования: Впервые проведена комплексная клинико-лабораторная оценка деструктивного туберкулеза легких, сочетанного с хроническим воспалением простаты, у мужчин активного репродуктивного возраста w выявлены особенности клинических, эпидемических,, микробиологических и> лабораторных характеристик течения заболевания; позволяющие разработать критерии дифференциального диагноза и прогноза. В частности показано,, что фиброзно-кавернозныШтуберкулез легких увеличивает частоту и степень угнетения: репродуктивной; функции, в. сравнении с инфильтративной формой.

Впервые предложена и произведена оценка эффективности? комплексной простатотропной терапии^ на. базе интенсивной! фазы этиотропного лечения в отношении воспаления легких и простаты. При этом простатотропная терапия оказывает преимущественно. патогенетическое: воздействие на пораженный орган.

Полученные результаты позволяют расширить представления о том, что воспаление в предстательной железе у больных туберкулезом легких практически не имеет специфических, проявлений и ведущая; роль в диагностике данной' патологии; принадлежит лабораторным; методами : исследования. Доказана высокая эффективность и хорошая переносимость комплексной терапии, а также целесообразность, использования, простатотропных препаратов с профилактической/ целью' у больных, туберкулезом. Полученные результаты., стали основой для? создания алгоритма диагностики при ведении; пациентов с сочетаннойшатологией^, •;

Практическая значимость работы

В результате данного исследования доказано, что туберкулезный' процесс, негативно влияет на фертильность пациентов-мужчин^ Установлено, что стандартные схемы противотуберкулезной терапии улучшают репродуктивные возможности больных только с инфильтративной формой туберкулеза легких, а применение разработанного нами комплекса простатотропного лечения способствует улучшению параметров сперматогенеза и купированию воспалительного процесса в предстательной железе у пациентов с туберкулезом легких независимо от формы процесса, что позволяет рекомендовать указанный вид терапии- для внедрения во фтизиатрическую практику, как для лечения; так и в" качестве профилактических мероприятий.

Выявлена практическая значимость применения анкет «Индекс симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения США (NIH CPSI)» и< шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ+) как одного из критериев, для оценки эффективности проводимого» лечения, в плане улучшения фертильности пациентов с туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инфильтративная и фиброзно-кавернозная формы туберкулеза легких являются одними из факторов риска развития параспецифического простатита у 68% - 88% больных и у 35% - 63% мужчин, соответственно, вызывают нарушения репродуктивной функции.

2. Туберкулезный и/или неспецифический простатит развивается достоверно, чаще на фоне предшествующего фиброзно-кавернозного туберкулеза, чем у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких.

3. Инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, сочетанный- с воспалительными заболеваниями предстательной* железы, характеризуется, туберкулезной интоксикацией, локальными изменениями органов, развитием воспалительной реакции, преимущественно эксудативно-некротического типа, и в легких, и в простате.

4. В связи с поражением предстательной железы и, как следствие, снижением фертильности, простатотропное лечение четырьмя препаратами, предложенное нами (афала, простанорм, простакор и токоферола ацетат), может быть использовано в качестве сперматопротективной терапии у больных с деструктивными формами туберкулеза легких на фоне базисной интенсивной противотуберкулезной полихимиотерапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в деятельность учреждений здравоохранения:

• Отделение для лечения больных с внелегочными формами туберкулеза ОГУЗ «Амурский областной противотуберкулезный диспансер», г. Благовещенск.

• Отделение для лечения больных с внелегочными формами туберкулеза ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Росмедтехнологий», г. Новосибирск.

Материалы исследования используются в научно-педагогической деятельности кафедры фтизиопульмонологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и опубликованы в материалах: 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006 г.), 6-ой региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2007 г.), XI съезда урологов в России (Москва, 2007 г.), 2-ой- Российско

Германской конференции форума Коха-Мечникова (Томск, 2007), 1-го Сибирского съезда акушеров-гинекологов, дерматологов и урологов с международным участием (Новосибирск, 2007), Конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), Международной конференции «Туберкулез мочеполовой системы и другие урологические заболевания, резистентные к стандартной терапии» (Новосибирск, 2008), 18-го конгресса ERS (Берлин, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 22 научные работы, из них 1 в ведущих журналах и изданиях, рецензируемых ВАК.

выводы

1. Предлагаемый комплекс диагностических исследований позволил выявить клинико-лабораторные проявления хронического воспалительного процесса в половых органах мужчин (увеличение размеров и болезненность при пальпации предстательной железы, лейкоцитоз в секрете простаты и эякуляте) у 67,74% пациентов с инфильтративным туберкулезом легких и у 88,37% с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, а снижение количественных и качественных параметров эякулята у 35,48% и у 62,79% больных соответственно.

2. На фоне противотуберкулезной полихимиотерапии положительная клинико-рентгенологическая и лабораторная динамика чаще наблюдалась у больных с инфильтративным туберкулезом легких, а у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом аналогичные показатели изменялись значительно реже и в более поздние сроки.

3. Мужчинам, больным туберкулезом легких, показано урологическое обследование, согласно предложенному комплексу диагностических исследований. С целью коррекции имеющихся патологических изменений в предстательной железе оптимальным является применение комбинации следующих простатотропных препаратов: афала, простакор, простанорм и токоферола ацетат.

4. Предложенная и апробированная нами методика комплексного противовоспалительного воздействия на простату, на первоначальном этапе интенсивной этиотропной терапии улучшила результативность лечения воспалительного процесса в половых органах у больных инфильтративным туберкулезом легких на 29,94%, у мужчин с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на 26,85% и репродуктивной функции на 15,33%-35,72% соответственно, по сравнению со стандартной противотуберкулезной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации диагностики нарушений фертильности у мужчин с деструктивным туберкулезом легких необходимо проводить урологическое обследование, согласно предложенному комплексу диагностических мероприятий.

2. У больных с распространенным туберкулезом легких комплекс лечебно-профилактических мероприятий на стационарном этапе дополнить простатотропным лечением (2-4 препаратами) при выявлении воспалительного процесса в предстательной железе, снижении количественных и качественных характеристик эякулята, а также с целью сперматопротективной терапии.

3. Для активного мониторинга пациентов с туберкулезом легких, ассоциированным с воспалительными заболеваниями предстательной железы целесообразно использовать анкету, охватывающую симптомы хронического простатита и количественную оценку мужской копулятивной функции.

4. Информировать население через санитарно-просветительскую работу, что предупреждение нарушений репродуктивной функции у лиц молодого и среднего возраста возможно при своевременном выявлении туберкулеза любой локализации, а при его обнаружении - необходимо назначение профилактической или простатотропной терапии.