Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика послеродового эндометрита с комплексной оценкой состояния эндометрия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОССИЙСКИ И НЛУЧНО-ИССЛЕДОВЛТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПЕРИНДТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК: 618.14-002-07 : 618.7 : 618.145

ЛУТФУЛЛАЕВА Назира Амриевна

ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА С КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКОЙ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском центре перинатологнн, акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР.

Н а у ч н ы й р у к о в о д и т е л ь доктор медицинских наук, профессор Б. Л. Гуртовой.

II а у ч и ы и консультант доктор медицинских наук, профессор Б. И. Железное.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Бакулева, доктор медицинских наук, профессор И. Р. Зак.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится « . . . »..... 1992 года

в «... » часов на заседании специализированного совета К-074.06.01 при Российском научно-исследовательском центре перинатологнн, акушерства и гинекологии Минздрава РСФСР (117815, Москва, ул, Академика Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИЦ ПАиГ МЗ РСФСР.

Автореферат разослан « . . . ».....1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е. А. Кириллова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАШШ

> Актуальность проблемы. Гиойно-селтичеокая инфекция oci^-эгоя одной из актуальных проблем акушероть^. J последние годы часто/а послеродовых реакционных заболеваний кслейлыся в прадедах от 5 до 26%. В структуре материнской смертности они &лни._тт 2-4 место /И.Р.Ьак, Ф.А.Смекуна, 1987/.

Наиболее распространенным проявлением послерогчвоЗ инфекции остается эндометрит.Чаотота его после самопроизвольных родов ооогаяляег 3-Ш /Ь.Л>Гуртовой и соавт.,1989, M.Dumont et ai.. Х984, M.L.Yoneküra, 1988/. Она возрастает до 18-20:2 посла патологических родов-через естественные родовые пути /В.И.Кулг зов и >oaur.,I984, H.a.Bora, :98б/, и колеблется от Z-11% / D.B.Petitti, 1985/ до 30-55$ / B.S.Gibba, 1985, S.Faro st i4 1988/ поолэ кесарева сечения /КС/. Анализ данных отечественной и зарубегаой литературы показывает,что,несмотря на совершенствование акушерской иомацн и внедрение профилактических мероприятий в последние годы нет тенденции

к снижению частоты послеродового эндометрита /ПЭ/. Расширение

i

же показаний к КС обусловило рост послеоперационных гнойно-селтичеоких осложнений. ¿Запоздалая диагностика и нерациональная терапия ДЭ может привести к развитию генерализованной инфекиди /перитонит,септический шок, сепсис/.

Широкое, не всегда достаточно обоснованное применение антибиотиков, изменение характера воабудитзлей.спс.обствова-ло в лооЛедние годы воз, астанию частоты стертых ±юрм ПЭ, что создает доподнителпыа трудности в aro распознавании.

В связи о.этим разработка новых и совепшонствование

- а -

существующих методов ранней диагностики:, и как следотвие, оп-тшизация лечения ПЭ о использованием возможностей современных научных достижений представляет несомненный интерео.

Обычно диагностика и контроль за эффективностью лечения ПЭ проводятся только на основании ойцеклин"ческих и лабораторных показателей баз учета конкретны данных о ходе воспалительного процесса в его первичном очаге - матке. Как известно, внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность,что дает основания рассматривать ее с точки зрения учения о ране.

Однако, вплоть до настоящего времени остается практически неизученным морф©функциональное состояние эндометрия по дням послеродового периода у здоровых родильниц и при ПЭ. Работы, посвященные атому вопрооу, сравнительно немногочисленны и носят характер предварительны:: сообщений /Ы.Н.Петрова,1964, J.Yi.Williams, 1931, G.Dallenbac.h-Hellweg, 1981/.

Появившиеся в лооледние годы статьи по диагностики ПЭ с использованием современных методов исследования /УЬИ,гистероскопии и др./ основаны преимущественно на оценке.одного из них. Между тем, только комплексный подход с изучением состояния эндометрия может дать наиболее объективную информацию о характере ПЭ и его динамике в процеосе проводимой теральа.

Пель настоящего иосдедовдрия: -Совершенствование оущест-вущих и разработка новых, патогенетически обоснованных подходов к диагностике ПЭ.

Длг достижения цели наследования были доогавлены оледую-,ие задачи:

. I.. Выявить особенности клинического течения ПЭ в совре-

манных условиях.

. 2. Уточнить критерии гщцоскогичаской диагностики 1Ю.

3. Пропасти комплексное исследовании лохий, включающее бактериологическое, цитологическое, биохимическое иоследование при физиологическом / у группы высокого риска/ и осложненном течении послеродового периода.

4. Изучить морфологические особенности регенерации эндометрия у родильниц группы высокого риска развития инфекции и при наличии эндометрита.

5. Изучить взаимосвязь метлу клиническими проявлениями, данными ультразвукового, эндоскопического, бактериологического, цитологического, биохшического и морфологического методов исследования.

6. На оояованш сравнительной оценки счфективнооти кли-нико-льбораторных и инотрументалышч: методов диагностики ПЭ разработать- алгорпш обследования родильниц.

Научная новизна. В работа применен комплексный подход о изучением этиологии, патогенеза, клиники и структурных изменений эндометрия при ПЭ. Цоказана розмокность развития отертых форм 1Ш при наличии тяжелых локальных признаков поражения матки"о частичным расхождением швов на ней пооле КС. Установлено,что тяжесть клиничеоких проявлений ПЭ находится в прямой зависимости от обширнооти и глубины поражьния стенок матки воспалительным процессом.

Уточнены эхографичеокие критерии диагностики различна форм ПЭ. Выявлена характерные ло'-члыше признаки воспалительных изменений в области швов на матке /раохоэдонке квов на матке/. Установлены особенности физиологического состолниг

станок лолооги мдтки - до диш послеродового периода. Гисте-росколичпскг звделено 2 варианта ПУ: эндометрит на фоне патологических заключений в полости матки /большое количеств о деци-дуальпо!; ткани, фкбрин, гной, прорезавшийся кетгут/ и условно названный наг,от "истинный" таи "чистый" ендометрит при отсутствии каюгс-либо включений в полости.Обоснована целесообразность активной ди©эрэнцированноЕ хирургической тактики ведения больных о Па э зависшооти от эхографичеекой и гистероскопической картин. .

Показано,что определение рН, рС^ и р(>> лохий являатоя технически доступным дополнительным способом акслресо-диаг-ностики ПЭ и контроля за проводимой терапие?.,

Отмечено,что основпуо роль в этиологии послеродового авдомегрита играют аэробно-анаэробные ассоциации, б которых ведущеа место лринздяеяит облигатнш анаэробем.При тяжэльк форма:; эндометрита возрастает эмологичаская роль генягаль-ных шкоплазм.

Доказано,что как при несаяожненном течении послеродового периода, так и дри развитии ПУ, в матке на¿лапается тот га характер и та ле последовательность морфофункциональных изменений-, как г при заиивлении ран в хирургической практике.

.лшшлены 5 типов цнтограш при цитологическом Еоследоаа-нии содеряшого пэлооти матки. Для П» характерно наличие воспалительного, дегенеративно-воспалительного и некротического типов цитограмм. В результате проведенного морфологического исследования биоптата эндометрия при фязиолзгичеоксы течении яузрперия у родильниц о высоким риском развитая! ин-

фекдаи установлена срок:? вгэталязпция и регонергцзж эндометрия пооле самопроизвольных родов. Уточнены морфологические критерии этих продвосов. Отмечено отставание этих процессов на 2-3 дня после КС.

^Фактическая значимость работы. В результате оценки в сопоставления эффективности клинического, географического, гистероскопического, бактериологического, биохимического, цитологичеокого и морфологического методов исследования разработан алгоритм обследования родильнто о внсокш риском развития инфекции и при ПЭ. Вйедрение данного алгоритма способствовало своевременной диагностике ПЭ и его рациональной терапии о использованием патогенетически обоснованных методов. Это обусловило оптимизацию медицинской помощи при ДЭ /оикке-койко-дией, предупреждение развития генерализованных форм ипфекцгга./.

Основные пологанта. вниосимие на за-литт.

1, По отвлеки информативности ыегодц диагностики 113 располагаются следующим образом: морфологический, бактериологический, гистероскопический, цитологический, эхографячэовкй, биохимический.

2. Оптимизация дкагноотики ПЭ основывается на комдлелс-ноР клинической характерно гаке и норфофункцкональной оцзнкэ состояния внутренней поверхности станок матки, поскольку о6-1цая'реакция организма не' всегда адекватна тядести,патсдогнч&о-К1 ГО вроде ОС,

,, 3. На основании определенной последовательности применения влиншсснпаборатор._лх и инструментальных изтодоз ко след о -

ваягл /от неиивазивных к кнвазявньщ/ разработан алгоритм обследования родильниц, позволяющие не только улучшить диагностику, ПЭ, но и осуществлять контроль за динамикой ,яатсшогичеокого ' процесса и эффективностью проводимой терапии.

Роалчачтщя гпботп и пппобвния лпооаргашюннаг'о материала.

Результаты исследования и ооновные рекомендации,вытекающие из них, используютоя при проведенш практических занятий

__ - /

к лекций с кякничеокшиорддаа горами и врачами ФУВ РНЩ ПАиГ МЗ POiCP, а также в практической деятельности I и П акушерских отделений'РШЩ ПЛиГ, родильного дома г.Ургенча /Узбекистан/.

Материалы диссертации доло:вдны на клинической конференции РЫ1Д .ЦиГ - сентябрь 1991 г. , обсуздены на ыезмюини-ческоИ научной конференции РНИЦ ПАиГ - октябрь 1931 г.

AnpoóammS-tfáóom состоялась 30 oxmópsi IЭЭ1 г. на заседании апройнцлондоц кшиооии. РНТ'Д IÍAha1 k3 PC&CJP.

Публикации; lio тема диссертации опубликовало £ pa Jot, которнэ отражают основные лоломания диссертационной работы.

Структура и объем диооеота'ции: Диссертация изложена на

4

185 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и 25 таблицами. Соотскт из введения, обзора литература, общеклцничеокой характернотши обследовании:: родильниц и методов обследования, главы, отрада идей результаты собственных исследований, состоящей .из 7 додглав,обсуждения подученных результатов, выводов, практических: рекомендаций, описка использованной литературы, включающего 207 источников, в том числе 67 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЙ РАБОТЫ

Материалы и мртрлн исследования. В соответствии о поо-тавленными задачами проведено комплексное обследование 128 родильниц в возраога ог 17 до 43 лаг /средний возраст -29 + 1,8 лет/. Основную группу состав:та 56 родильниц о ПЭ /¡¿6 - после самопроизвольных родов, 30 - посла КС/. Сравнительную группу составила 31 родильница, дослеродов^ период которых 0СЛ0.7ЯШЮЯ оубинволюцией матки /16 - после самопроизвольны; родов, 15 - после КС/. Б контрольную группу вошла 41 родильнвда о наослодненным течением лузрлерии при наличии высокого рискг развития инфекции /22 - лосле самопроизвольных родов, 19 ~ после кесарева сечения/.

Воем родкяьнйцдм проводилось комплексное обследование, включавиеа клинические методы, УЗИ матки, гистероскопию, бактехж югичаское, цитологическое, биохимическое исследований метроаспирата.и гистологически исследование биоптата эндометрия. Материал для исследования забирали преимущественно дважды.

Клиническую оценку соотс шия родильниц осуществляли путем динамического наблюдения за характером изыэнепья сиг.штомов заболевания и лабораторных показахелей.

3: эграфшэ матки проводили на аппарата взо - 650 фирмы " А1ока " /Япония/. Родильницам контрольной группы исследова- . нив проводилось на 3-4 сутки после самопроизвольных родо" и на 5-6 сутки погже кесарева сечения. При субиявилюции матки -до и после вакууц-аспир .дни. Больным о ИЗ эхографию матки

проводили в период юсаютчсяой маяи£ейгадаЕ и лосле завершения тералшг.

При заборе шгеркяла для кшфобиояогического исследования пользовались сяециальацм ярколооойлешэа, разработанным во 31Щ 0о:1'111? /ПЬ.юльяяоза А.11.,Рухадзе ?.Г,,1984/, исключающим хоатшЕнвит содерлошго лее ости шюси сот&тш «врвакаяьно-го канала, .'¿атериал исслодовали на сяедувдки группы микроорганизмов: аэробы и факультатязияэ анаэробы, облигагнке анаэробы, гениальные микоплазмк к дрожелодобные грибы.Прк этом проводилась качественная и количественная оценка ваделенной микроспоры. Ездовую идентванкацко микрооргаиизмов дроводам по методикам общепринятый в СССР в соответствии с номенклатурой Ьергк 8-е издание /Х.оуяг Дя.Д980/.

Биохимическое исследование лохий /определение рН, рСХ^, И р02/ производили на прибора." АВ1 - 330" ¿уирмы "КгаиоаеЪвг СорегШееаг. " /Дания/.,

Исследование клеточные ааемевтов л окна дроводилидрк домощи светового микроскола - II яосде обычной цитолога-ческой обработки мазков. ' ' . • - ' .

Гтюгеросколш) ооущестзшлЕ с поцощъю гистероскопа фирма " в^огг " /Германия/, олтичеокая система которого дает прямое аз обращение о дягикрагяыы увеличением.При осмотрэ обраще- " ли внимание на наличие патологических ъклшаний в яолости маг- • ни, цват.соотояние сосудов слизистой оболочка,наличие наложений фибрина и твоя на стенках, оценивали состояние шва на матке л. возможность визуализации плацентарной влседдкн.Кро-ма того,во врамя гистароокопии производили прицельную биопсию- эндометрия чорзз операционный канал гистероскопа. Ьиолтат

эндометрия подвергался гистологическому кослодозааяю до общепринятой методике. В части наблюдений с диагноз гота ской. целью проводилась гистохялкчеисзя реакция - Ш1л-метод.

Зб8 цифровые данные обрабатывали^ на ПЗВГ.1 "РЗ-АТ-286 1 фирмы " 1вм " /ША/ о помощью яакэга дрикладвкх статистических программ / "Е^аЪггарЫса У2.6 ". При стахисткчосксм анализа с целью максодальвоС объективизации данных нсслэдо-вания использовала аепарамвтричемш! критерий достоверности различий Зилкодсона - Манна - Уитни /Гуилер Е.В., 1978;

' Дааин Г.6.,1990/*

Результат исследования, и иуобстждэние. Клиническое течение послеродового периода у женщин • контрольной группы не отличалось какими-либо особенностями. У родильниц сравнительной группы отмечалась задер;кка инволюции матки. В клинических анализах крова г обеих группах никаких отклонений от нормы не отмечалось. Из 56 родилышц основной группы у 16 отмечено тяяэлоэ, у 25 - срадваташлоэ и у 15 - легкое течение ПЭ, Легкая форма ПЭ чаще отмечалась после самопроизвольных родов,тяжёлая - после КС. До мере нарастания тяжести заболевания на фоне местных проявлении означались симптомы интоксикации,существенные гематологические, биохимические и гемастазиодогические изменения. Б среднем разгар кдшш-ческой манифестации приходился на 6-10 сутки послеродового периода. Продолжительность заболевания колебалась от 6 до 14 д:^ в зависк. ,ости от формы ПЭ.

Вместе с тем, у 21 пациенткг /37,5$/ отмечалась стертая клиническая картина ПЭ. Она характеризовалась субфебршхьной /до 37,5°С/ или даке нормальной температурой тела,отсутствием

болезненнооти мают ара бимануальном цо сдач аваяии, хотя имелись гнойные выдалания.У вице большое обвдя реакция организма была не адекватна тяжести местного патологического процесса .

Для выявления наличия инфекционного процесса до выраженной клинической манифестации мы применяли комплекс! специальных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Комплексное обследование родильниц мы начинали с ареографии матки. Родильницам контрольной группы эхография проводилась да 3-4 сутки после самопроизвольных родов и на 5-6 сутк.. после кесарева сечения. Динамика инволюции матки в контрольной группе родильниц соответствовала,общепринятым критериям, разрабсганным ранее /Н.Н.Иванова,.1383; А.Н.Стри-яаков а соавт.,1987; В.Н.Серов и ооавт.,1960; С.Ьцскех* в* а!., 1984/,. Наибольшая скорость уменьшения размеров матки отмечалась со вторых по четвертые су лек пуэрпария.У 75$ родильниц поале самопроизвольных родов полот матки била сомкнута к 5-м суткам, а у остальных 25$ - к суткам.После операции кесарева оечения полное смыкание полооти матки отмечалось лишь на II сутки послеродового периода. У 26% родильниц .после кесарева сечения до 8 оуток имелась незначительная инфильтрация швов на матке.

При-обследовании родильниц в сравнительной группе отмечалась задержка обратного развития матки, расширение ее полости з? сче? жидкостного содержимого,сгуотков крови, остатков децидузльной ткани. !А: очитаем наиболее информативным для оценки характера инволюции длину и передне-задние размеры тела матки и ее полости.При эхографии матки у пациенток о ПЗ отмечено нарушение ее сокрзтигалыюй способности. Характерными

признаками эндометрита являлись выраженные пц/нч.лшш фибрина на станках матки; наличие газа в ее подоитуц иногда неравномерное ее расширение,

Проведенный анализ эхограмм позволил ьшншгъ у 12 пациенток о частичным расхождением швов на матми ран характерных локальных признаков воспалительных измеиниий в области швов. К ним отнооятоя: I) наличие газа в оолиоти лигатур; 3) наличие наложений фибрина на стенках полмота и,оообонно, в области шва; 3) выраженная инфильтрация и облаоти шва на матки. У 2 пациенток помимо перечисленных трик признаков был обнаружен дефект ткани в ввде "ниши", что дало ооноваиие без соинин'зя выставить диагноз частотного раихоаднния швов на маткэ. При всей ценности и информативности ультразвукового метсца диагностики он иывет и некоторые недостатки, так, не всегда удается четко идентифицировать оодержимое полости матки. Полученные данные эхографии позволили точно установить диагноз ПЭ у 87,б^ родильниц.

После эхографии ма:.ки у всех оболедуомых женщин мы производили комплексное исследование лохяй (бактериологическое, цитологическое, биохимическое) и гистероскопию.

Дри бактериологическом рсслаловдрр! /габл.1/ отерильные лоселн отмечались у 36% здоровых родильниц, 32$ пациенток с субинволщией матки и у 3,6$ больных ПЭ.

По данным ряда авторов /И.Э.Соколова, 1986, А.И.Емельянова, 1987 и др./ стерильные посевы у здоровых родильниц после ¡самопроизвольных родов были отмечены в 20-455? наблюдении, а пря воспалительном процесса в матке - в 2,8-7,4$.

ййюдэ I .

Частота выделения микроорганизмов из. полооти магки /в % / / абсолютное число женщин

Т

микрофлоры 1 норма ! п. 39 'субинв. ! п. 31 I........ ¡эндометр. ! п-55 ! ,2 ! 1 * X р

I.Стерильно Ж. 35,9 о 3,6 ^3=16,81 ^^3=13,53 0,001 0,001

2.Факультативные аш.эробы 1 20 51,3 12 54,6 Iг 30,9 /2 I зг^*®®^ 0,05 0,05

3.Облитатные внаэробы 5,1 6,5 Л. п.о ■

4.Ассоциации а&робов и анаэробов 5,1 2 6,6 . "ЙГб ¿13=11,38 Аз*'470 0,001 .0,01

б.Микоплазмы в монокультуре 0 0

б.Микоплазмы в ассоциациях о бактериями 2,6 0 : -212,7 А,-г4»295 П,05

Примечание: данные 2 я Р приведены лишь . достоверные различия.

дня групп,имеющих

Аэробы нами выделены лишь у 2 пациенток при эндометрите среднем тяжьоти /6,.Факультативные анаэробы яри ПЭ высевались риже, чем при физиологическом точении пуэрперия /соответственно у 31 и 515?/. Облитатаые анаэробы наоборот,чада

встречались при ЦЭ, чем у родильниц контрольной и оравнитель-ной 1^>упп /соответственно у 5, 6.5, и 10.9%/.Среди всей выделенной микрофлоры факультативные анвероСч встречались в 10 раз ччща,чем облита шда при наоолошенном течении пуэрперия и в 8,5 раза чаща при субинволюции матки /см.табл.I/.

Микроорганизмы в виде ассоциаций у больных о ПЭ встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе / Р< 0,001/. Ассоциации факультативных и облигатных анаэробов были получены у 5% здоровых родильниц, у 6,5$ женщин о оубинволюцией матки и у 34,5$ пациенток с ЦЭ. Самыми частыми возбудителями среди факультативных анаэробов были энтеробактерии,

!

энтерококки и золотистый стафилококк. Обращает вниманий тот факт,что воли у здоровых родильниц из энтеробактерий наиболее часто ястречалаоь кишечная палочка, то при эндометрита оппечается рост в основном клабсиеллы и протея.

При тяжелом ПЭ облигатше анаэробы в чистом ввде практически не высевались, но в составе ассоциаций их количество было в 1,5 раза больше, чем факультативных, то есть они играли ведущую роль. Самыми частыми их: представителями были бактероиды и пеьтококки. Обращает на себя внимание увеличение частоты выявления бактероидов по мере возрастания тяжести заболевания /соответственно 30,8, ЗЬ,7 и у 6С$/. Число микробов-ассоциантов колебалось от 2 до 5 при среднетяжелой и тяжелой форме заболевания. Следует отметить увеличение частоты выделения микоплазм как в чистой кь ьтуре, так и в состава ассоциаций по мере нарастания тяжести заболевания. Так, например, если при легкой форме ПЭ микодлаэмы были выделены у 13$ больных, то при тяжелой - у 40$. При отом у здоровых

они высзвалрс"!. лимь в Э% наблюдений, ¿-»растение атаологи-чеокой роли мякоплазм яри ПЭ отмечали также и некоторые другие веемедовчтеяи /А.П.Никонов, А.С.Аякирокая, 1991, П.в.варвг, 1988) В.Н.ШлЫа еЪ а1., 1989 и др.

С целью дифференциации возбудителя заболевания от мякро-бов-контвминантов нами проведена количественная оценка бактериальной обоемененнооти полортн матки /табл.2/.

Таблица 2.

Количеотвенная обоемененнооть микрофлорой содержимого полооти матки / в % /.

Степень обоемененнооти КОЕ/мл

!

ГВУДПН РЭДйРНИН

Норма

!

Субинволю- ' Эвдомет-

Стерильно 35,9 32,3 3,6

до 9 х 102 41,-1 25,8 25,5

Ю3 - 9 * Ю4 12,8 16,1 12,7

Ю5 - 9 х Ю6 5,1 .6,5 10,9

Ю7 и выше 5,1 19,3 47,3

Крайне высокая степень обоемененности /более Ю7 КОЕ/мл/ встречается достоверно чаще при ДЭ по сравнению о нормой /Р< 0,001/ и субинволвдией матки /Р< 0,01/.

С целью оценки течения раневого процесса в матк| проводилось биохимическое исследование логий с определением рН, парциального напряжения углекислого газа и кислорода. У здоровых родильниц рН лспсий составил в среднем 7,35 ± 0,04 у.е., рССХ,- 26,9 + 2,6 мм рт.от., р02 - Ш,7 ± 7,9 мм рг.ст.

Схематично изменения рН, jp(,'o,¡ ч логий при ооломн'фон течении пуэрперия отобряжтш (M (mo.I.

Рио.1. Значения рН, рСО^"ЯрО( лохий при неоололианном

течеиии пуэрперия,оубиигкшдии матки и эндометрита.

При субтволщт матки рН лохий имело тенденции к ¡ниженио, a рСО.^ - к нарастанию по сравнению о ипплогичнади юказателями в контрольной группе /Рц>0,05/. Шесте о тем >0g лохий в этой группе било достоверно ноте, чем у здорових юдилыгац /Рц<- 0,05/.

При ПЭ отмечалось развитие ацидоза и показатель рН to ■остоверно ниже,чем в контрольной группе /Рц< 0,05/.Иарцшш-юе давление углекислого газа лохий у больных о ПЭ как после

самопроизвольных родов, так и после КС достоверно превышало показатели здоровых родильниц /соогветотвенноРи< 0,01 и р < 0,05/. Парциальное давление кислорода лохий у пациенток с Па били достоверно шх:ш аналогичного показателя в контрольной группа /Ри< 0,01/. Такая же динамика рН, pCOg и рОо раневого отделяемого характерна и для гнойно-воспалительннх осложнении в хирургии /М.И.Кузин, Ь.М.Косгюченок, 1990/.

Необходимо отметить,что Солее выраженные -изменения рН, рСО^ и рО лохий отмечаются в период наиболее яркой клинич^си манифестации ИЗ. Несомненный иятерес вызывает динамика изменений данных показаталей в яроцеосе лечения. После завершения курса терапии показатели рН и рСО^ были близки к таковым а контрольной грулле, а после КС не возвращались к ..орме/ 0,05 /. После .LJ отмечается более тяжелое течение ПЭ.сопронож-дамееоя отставанием темпов нормализации исследуемых биохимических показателей на 5 суток по сравнению с больными после самопроизвольных родов.Учитывая техническую доступность и око рэсть получения ответов, этот метод можно использовать в качестве дополнительного способа экспресс-диагностики.Точность его составила 84,6$. ■ • •

Рассматривая лохии как раневой секрет, мы судили о сост нии энгтметрия по цитологической картине метроаспиоата в'соответствии о сутками лослеродового периода. При неосложненьом течении пуо;пария на 3-4 сутки отмечался воспалитальгчй тип ц-тох'раш,который свидетельствует о нормальном течении первой уазы раневогс процесса - фазы воспаления. Наличие воспалитель ной реакции в эндометрии в эти сутки,по-видимому,, обусловлено механической травмой ткани в результате отделения последа,

а также присутствием в полости матки оогшгод децвдуальной оболочки л граэддарной слизистой, подвергшихся нысроэу. Па 5-8 сутки выявлен воспалительяо-рэгенэраторшгй тш цитограш, который говорит о переходе Г фазы процесса во П - фазу регенерации. 9-14 сутки характеризуются наличие;,t регенераторного типа цитограш, который свидетельствует о ''лагопрллг-ном течении П фазы заживления раны. После КС цлгограша здоровых родильниц идентична. По мере увеличения cyi^к отмача-ется снижение числа нейтрофилов и рост числа лимфоцитов, по-либлаотов, моноцитов и макрофагов. ;

Для цитологической картины матоаопирата родильниц о суб-инволадией матки характерна длительная персистенция воспали -твльно-регенераторной реакции /Рис.2/. Это, по-видимому, связано с чрезмерным количеством оотатков децвдуальной ткани ma нарушением дренажной функции матки /из-за спазма внутреннего зева, наличия крупных сгустков крови и.т.д./, что полностью подтверждается данными эхографии и гисгероокотш.

Ингограмма лохий яриЛЭ четко коррелировала о тяжестью воспалительного процесса. Для эндометрита легкой формы характерен воспалительный тип циюграмм, яри средней и тяиелой формах выявлялся воспалительно-дегенеративный тил.Некроти-чеокий тш был выявлен у бальных с наиболее тяжелым течением эндометрита /вое поолв КС/. Такой тип цктограмм является наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении.

Полученные результаты позволяй! считать цитологическое • исследование л охни доогупнш дояалнитальним методом экспресо-диагностяки ПЗ и контроля за течением воспалительного процесса в ходе лечения.С лшощью этого метода мокко диагностировать ПЭ с точностью

I

\ -

V

/I.

- 1В -

'Рио.Я, 'Цитограмма лохий в завиоимооти иг течения послеродового периода

Для визуализации внутренней отенки мвг'ки и дифференциальной оценки характера .патологических вкличацц^.нишуганнызс при вхографии, ми проводили гистероскопию. В резуль'ли'ц исследования уточнены критерии эндоскопической оценки ооотоЖшя по-: лости магки но дня;.!послеродового периода. Втовые отдельные учаотки эндометрия жалто-оранкевого цвета определялись на 5-6 сутки,что совпадает о данными В.И.Балашова /У:вЭО/. К 9-12 . дню внутренняя поверхность матки была хорошо видна, эндометрий становился бледно-розовым. У родильниц о оубшвоявдиэй ыагки дооле вакуум-аопирации картина, была практически вденти на. Гистероскопически мы выделяли 2 варианта ПЭ: I/ эндометрит из фоне патологических включений в полости матки /задеркк.

выделений,децвдуальная ткань, огуотки кроэп, инфицированный кет ут/; ¿/ "истинный" или "чиста"" эндометрит.Для первого характерно бпотроа купирование воспалительного процесса посла удаления патологических включений. При "истинном" эндометрите после вакуум-аспирации содерглиого полости матки необходимо наряду с общим /антибактериальным, утерото.аиескш, антиксагулянтныгл, иммунокорригирующим и инфуэионным/, более широко применять местное лечение /промывное дренирование полости мат'-л дезинфицирующим раствором о последующим введением мазей на гщыЩшпап основа/. г

Наши .ца!йНзм?ашщэг8льствушг о том,что гистероскопия является не только выоокоинформативным методом диагностики' Пс /95,6$/, но она также позволяет оценить состояние шва на матке, прицельно удалить остатки децвдуалыой или плацентарной ткани, сгустки крови, прорезавшийся кетгут, а также промыть полость матки антисэптиками.

С цельи варщикащга диагноза мы'проводили морфологическое исследование эндомэтри^. При этом установлено,что наличие "диффузной или очаговой круглокяеточной и лейкоцитарной инфильтрации дехвдуальяой гкаяя или гравидарног слизистой тела матки до 5 суток является физиологической особенностью и не свидетельствует о развитии. ПЗ.

При физиологическом течении пуэрпария первые признаки &питализации эндометрия после самопроизвольных родов отмечаются на 5-е оутки, а первые признаки регенерации на 7-8 сутки, И вОГЛааНО данным Литературы, /Á.Sharaen» tSSG.G.Íallefl-ЪасЬ-HeUweg ,1981} S.A.Turubull, G.Oüaeberlaln, 1989/, ав-канчиваетоя через 3-5 надэль now родов. Оплачено,что посла операции кесарева свчэяия прсиеосы эпителиаации и perene-

- "Л/ -

рации гаясьдывг.'.от па 2-3 дня. Проведенное ламп гистологическое ксслодог.ааио показали,что такою осяоякеяие яуэрперпя, как суб;шзолэц:к матки, з бояыишствэ случаев /в 29 лз 32/ х;редогавлло? coóoii явление чисто клиническое. , -

Сгояопь тяг.эйтк ПЗ находилась в прямой завясшости от-обширности к глубины поражения станок матки воспалительным процессом. Вовлечение i,nior.ieтрия в воспалительный процесс выявлено у 10£ с легкой, у 21'Г - при среднетяяалоИ форме и у С1,Ъ% - с тя~злнм течением заболевания.

Гистологи-таски диагноз ИЗ был подтвержден у 100$ больных с -.жилым, у 95Í со средней тяяестью и у 83$ - о легким течением одцшетрита. Такое расхождение диагнозов скорео всего мокно объяснять исследованном бкодтата эдцометрия, а не., тотального соскоба.

■ После проведенной терапии признаки 113 сохранялись у 38$ родильницзто может бить обусловлено тякестью воспалительного процесса, а тогда,возко;що,нодоотаточностью антибиотикотера- . пик.З любом случае этих глицин следует относить к группе высокого риска на развитие хронического эндометрита, и проводить динамическое' наблшденгэ в течение всего послеродового периода.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том,. Что морфологическое исследование западе трия является ценнм, вкс окоияйоршi изним и наиболее точным из существующих в наг-таящее время методов диагностики ДЭ. •

На основании комплексной монофункциональной оценки состояния эндометрия б о П акушерском отделении ИШЦ ПАЙ? разработан алгоритм обйпедования родильнод/Рио.З/.

Применение разработанного нами алгоритаа обследования родильниц позволяет существенно повысить точность диагностики

• ■ т у/ а \ / Клиника • v \ г 1

Комплексное исследование лохий 1 Гистероско п'и р.

^ V к 1 -

[Бактериология pWf.pOL.pCiL Цитология биопсия эндометрия ;

Рнс.З. Алгоритм обследования родкяьктс* с гыоонш риском развития Швеция л яри ¿гсолородазо;.; эддолотрктэ.

ПЭ на ранних стадиях '¿аболеванкя.При эта.; практически исамиче-ла вероятность получения лс?зос триод мдьльи разульгатоз.^оз.-гаж-носхь многократного црименеаия бозь-иасгза используемых ызто-дов ДОЗВОЛЯ8Г осуществлять дчхаыкчзсков цабг^энлз з процзс-са лечения, ка ослозанш разработанных доигэриев овоэзрзшн-нО вынвлкть развизакцкася ослоггнанкя.- Это ь оаоа очерздь дает возможность строго индивидуально подхгштъ к лечении и кавдш конкретном случае с позиции активной хирургической тактики ведения больных с По и при необходимости шире ярженять более радикальные методы лечения, предупреждая раовктив грозных осложнений,связанных с генерализацией процесса. На ней взглад наиболее ценным в предлагаемом алгоритме является возможность ранней диагностики сгертш: форм ПЭ,число которых неуклонно растет. Зто позволяет? улучшить прогноз и рвзуль-

гага лечения данной категории больных в максимально короткие сроки и при минимальных затратах.

В и В О Д Ы

. > I. При послеродовом эндометрите общая реакция организм не всегда адекватна тдаеоти патологического процеоса, что до казано инструментальными и морфологичасглми исследованиями, Расхладение меаду клинической картиной и данными лаборатории исследований составляет 37,5$.

2. Характерными эхографическими признаками эндометрита яг тлится: наложение фибрина на станках и наличие газа в полости матки. Информативность эхографии матки в послеродовом периоде "для диагнос:ю"1 эндометрита г- 87,

3. Основную роль в этиологии послеродового эндометрита играют агроб^о-анаэробные ассоциации, в которых ведущее мест принадлежит облигртным а на :робам.При тякелых форма" андометр та возрастает лиологическая роть генитальшк миколлазм до 4 Шеется прямая зависимость между степенью бактериальной обсе 1,.зненнооти полости матки и тяжестью течения эндометрита.

4.' Определение биохимических показателей лохий.яьляется тупным дополнительным методом экспресс-диагностики иослеро-дового эндометрита /рН<7,3, рС02 >30 мм рт.ст, р02 < 80 н рт.от. Точность данного методе составила 84,6$.

. 5. Цитолс'нческое исследование содержимого полости матки у род'-тьнщ позволило выявить 5 типов цитограш.Дяя послэрс дового эндометрита характерно наличие воспалительного, деге перативно -воопа. сального и некритического типа цитограш. тТнфорл.„тивность данного метода 91,3$.

6. Визуальная оценка стенок полости матки с помощью гисз

сколии позволяет повысить'эффективность диагностик до 95, С^'. Выделены 2 варианта гистероокопичоской картины, характприаую-щие послеродовой эндометрит: I/ "истинный" или "чпотып"; 2/ о наличием патологического субстрата, что весьма важно для определения лечебной тактики.

7. При физиологическом течении луэрлерия лорвые признаки епителизадии вйугреннеи ловерхности стенок послеродовой матки отмечаются нр 5-е сутки, а первые лризкэки регенерации на 7-8 сутки. После операции кесарева сечэния эти процессы запаздывают на 2-3 дня. Субинвсшоция матки,как правило,'нэ сопровождается какими-либо морфологическими изменениями эндометрия.

8. Выявлена чэткая зависимость между тдазсть» клинической картины заболевания и выраженностью морфологических изменений в матке.

9. Комплексная оценка состояния эндометрия с помощью кли-нико-лабораторлых и гаютрумангальных методов исследования позволила разработать алгоритм обследования родильниц.Ото способствовало улучшению диагностики послеродового эндомерита

и сокращению длительности пребывания больной в стационаре в среднем на 2,4 дня.

тжвшшЕ гштшш

Алгоритм обследования родильниц:

1. С целью ранней диагностики инфекционных осложнении в послеродовом периоде рексмекцуетоя всем родильницам проводить эхографию матка как скрининг-матод на 3-4 сутки посла самопроизвольных родов и на 5-6 сутки нооле кесарева сечения.

2. При выявлении каких-либо эхографччеоких ила клиничэо-ких признаков инфекционного поражения матки показано вроведе-

нив гистороскопии и комплексного исследования лохий. Комя-лексное исследование лохий должно эклочвть их бактериологическую, биохимическую и цитологическую сценку.

3. Ьалыш с эндометритом и с оубинволицяей матки необходимо проводить гиотероскопив с последующей вакуум-аопирвод-611 содержимого лолоотл магки и контрольной гиотеросколией. При гистероскопии возможно проведеаие ряда дополнительншс как диагностических /забор лохкй, биовоияЛ так и лечебных мероприятий /прерывание полости матки антиоелтиками,удаление оотатков деоддуальной ткани, шовного материала и т.д./.

СП11С0К рают.олушкозашш но 'Шй щосшщт

1. ¡Зозмозкиости диагностики и прогнозирования эндометрита

и субинволюцщ матки в поелеродовсм периоде до данным доппла-. рографии /в.соавг. с А.^.Логвиненко.А.Б.Никоноаым/. // В кв.: 1в£екс1оа рег1паго1ой1оо^в» Тез. додо.расл.сшпоз. - Вильнюс. - 1990, - С.175-176.

2. Обоснование хирургического метода в комплексной терапии послеродового эндометрита / в сравт. о А.П.Никоновым, А.С, Анкирской,'Б.И.Абрамовой/. // В кн.: Актуальные вопросы иепсисологии. - Тез.докл.Всесрш. конф. - Тбилиси» - 1990. -С.212-214.

,3. Принципы диагностики эндометрита после родов. // Дроблены теоретлг^окой и клинической медицины, - Тез.докл."онф. молодых ученых.- Самарканд* - 1990. - С.55-56.

4. Диагностика послеродового эндометрита // Рукопаоъ де-понир. во ВШШЛ МЗ СССР. -1520736 - $0.

5. Диагностическое значение определения рН, ^СС^ и р02 лохий при послеродовсм эндометрите / в ооавт. о А.П.Никояо-

вым, В.А.Бурлевым , А.С.Анкирской, М.В.Сергеевым/ //Акуш. и им «к. - 1991. - й 6. - С.42-44.

СШСОК РАБОТ ШдаИй. Б ПЗЧЛ'1Ь

I.Значение цитологического исследования лохлй в оценио ооотояния матки в послеродовом периоде / в соазг. с о.д.^урсо-вой.А.Л.Никоновым, Е.А.КучугуровоГ;/. // Акуи. л гин. - 1991.

2. Структурные изменения эндометрия у родильниц о высоки/л риокоы развития эндометрита в послеродовом периоде / в соав*. о Ь.ИДелезновым, Л.С.Ежовой, А.П.Никоновыц/. // Ак:та„ и гин. -1991.

3* Клинико-морфологическиа параллели при послеродовом эндометрите / в ооавт. о А.П.Никоновым, Ъ.Л.1^'ртовнм, Б.И.Же-леэновщ, Л.С.Едовой/. /,' Акут, и гин. - 1991.