Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика поражения ствола головного мозга при гипертензионной гидроцефалии у детей (клинико-электрофизиологическое исследование)

р Г 5 ОД

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л.ПОЛЕНОВА

Лебедев Константин Эдуардович

ДИАГНОСТИКА ПОРАНЕНИЯ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

ПРИ ГИПЕРТЕНЗИ0НН0Й ГВДРОЦЕФАЛИИ У ДЕТЕЙ (клиннко-алекхрофизиологическое исследование)

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.17 - нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

на правах рукописи

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте иы. проф. А.Л.Поленова

васлуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук, профессор В.П.Берснев

кандидат медицинских наук Т.С.Степанова доктор медицинских наук А.А.Телегина

доктор медицинских наук, профессор Н. П.Рябуха

доктор медицинских наук, Ю.Е.Шелепин

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская Академия им.С.М.Кирова.

Защита состоится 1996 г. в^час

на заседании диссертационного ссовета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова (191104, С.-Петербург, ул. Маяковского. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан 1906 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Яцук С. Л.

Научный руководитель:

• Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Гидроцефалия является распространенным заболеванием нервной системы. Среди случаев гидроцефалии детского возраста первичная или идиопатическая гидроцефалия встречается чаще, чем вторичная. Частота заболевания врожденной гидроцефалией - 8 на 10000 рождений (K.Morl, 1935).

За последние 25 лет усилилось внимание различных исследователей к указанной патологии: ведутся интенсивные исследования по патофизиологии, диагностике, клинике и лечению гидроцефалии (Пурин В.Р., Жукова Т.П.,1976; Бадалян Л.О. с соавт. ,1980; Ромод^нов

A.П.,1987; Симерницкий Б.П.,1989; Хачатрян В.А.,1991; Morl

К.,1985; Williams,1991 и др.). Получены положительные результаты от применения ликворошуитируювди операций. При этом большое' значение приобретает система количественной оценки выраженности расстройств ликворообращения и состояния ликворосодержащих путей. В настоящее время такая оценка осуществляется, как правило, травматичными инвагивными методиками, а результаты хирургического ле-, чения (Зольных с данной патологией бывают нередко неудовлетворительными ив-за неадекватного отбора больных для хирургического лечения. По существу, клинико-неврологическое и электрофивиологи-ческое исследование больных гидроцефалией вытесняется на задний план инструментальными инвазивными методами. Поэтому для научно-обоснованной нейрохирургической практики представляется принципиально важным и актуальным дальнейшее совершенствование клини-ко-электрофизиологических методов в диагностике и лечении гипер-тензионной гидроцефалии на современном уровне изучения этой важной проблемы. Эти методы являются неинвазивными, доступными, объективными и поэтому перспективными при диагностике и лечении больных с указанной патологией.

К настоящему времени накоплен большой фактический материал, относящийся к изучению спонтанной и вызванной электрической активности мозга у человека (Ливанов М.Н.,1962,1972; Майорчик

B.Е.,1964; Русинов B.C.,1969; Бехтерева Н.П. ,1969; Шагас Ч..1975; Иваницкий A.M.,1976; Костандов Э.А.,1977; Степанова Т.С.,

1977,1383; Зенков Л.Р., Ранкин М.А.,1391; Gastaut,1954; Creutzfeldt O.D.,1966; Elul R..1968; Alllson Т., Goff W.R.,1980; Qreen-berg R.P.. 1982). С развитием микропроцессорной технику в практику клинических исследований все больше входит метод акустических i стволовых вызванных потенциалов (АСВП), как один иа современных : электрофизиологических методов объективной оценки функционального состояния ствола головного мовга (Хечинашвшш С.Н., Кеваншпвили З.Ш., 1982; Оглевнев К.Я., Шестериков С.А.. Шубин Е.Б.,1987; Sood S., Mahapatra A.K.,1991). Поэтому анализ электрофизиологического материала, полученного при исследовании больных с гипертензионной .гидроцефалией, является актуальным и позволяет расширить представления о состоянии ствола головного мозга и корково-стволовых ,

взаимоотношениях при этом заболевании, а современная нейрохирур-• •! гическая клиника представляет уникальную возможность для проведения таких исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - усовершенствование системы комплексного клинико-электрофизиологического обследования больных детей с гипертензионной гидроцефалией на основе современных неинвазивных методов диагностики, разработка объективных эдектрофиаиологичес-ких критериев оценки и контроля эффективности проводимого лечения данного заболевания.

Для достижения поставленной цеди необходимо решить следующие ЗАДАЧИ:

1. уточнить особенности клинической картины окклюзионной и сообщающейся гидроцефалии у детей;

2. выявить особенности и основные закономерности динамики паттерна ЗЗГ у больных с этими формами гипертензионной гидроцефалии;

3. исследовать акустические стволовые вызванные потенциалы и выявить их особенности у больных детей с указанными формами гипертензионной гидроцефалии до и после ликворошунтирующих операций;

4. на основании комплекса полученных клинико-электрофивиоло-гических данных разработать объективные ЭЭГ и АСВП критерии для .

диагностических оценок функционального состояния головного мозга при гипертенвионной гидроцефалии в нейрохирургической клинике.

НОВОЕ. ВНЕСЕННОЕ В ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ.

Впервые на основе нейрохирургического диагностического комплекса. включающего изучение ЗЭГ и АСВП, описаны кдинико- эдектро-фиэиологические особенности поражения ствола головного мовга и корково-стволовых взаимоотношений при гипертензионной гидроцефалии. Разработаны объективные электрофивиологические критерии дифференцированной оценки функционального состояния головного мозга при этой патологии.

Разработан новый способ диагностики функциональных нарушений ствола головного мозга (приоритет N 95110924 от 26.06.95).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В работе получены объективные данные, уточняющие степень воздействия патологического процесса на ствол головного мозга и, таким образом, выявлена диагностическая значимость ряда параметров АСВП и ЗЭГ как в кооперационном периоде, так и в динамиком послеоперационном наблюдении.

Эти данные могут быть использованы для более ранней диагностики заболевания и контроля за состоянием больных, что имеет особое значение в случаях осложнения послеоперационного периода у анализируемых больных.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Гипертензионнач гидроцефалия протекает о частым вовлечением в патологический процесс ствола головного мозга, подтверждаемым разработанным клинико-электрофизиологическим диагностическим комплексом.

2. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме акустичечкие стволовые вызванные потенциалы позволяют объективно оценить не только степень вовлечения стволовых структур, но и определить уровень поражения ствола головного мозга - понто-мезенцефальный.

3. Гипертензионно-гидроцефальный синдром проявляется не только нарушением стволовых систем, но и стойким вовлечением в патологический процесс структур коры больших полушарий мозга с

изменением корково-подкорково-стволовых взаимоотношений, обуславливающим у детей младшей возрастной группы раннее формирование биоэлектрической ритмики.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены в ВМедА, С.-Петербург "Актуальные вопросы клинической ди-, агностики." (1893), конгрессе польских нейрохирургов (Польша. 1094), 6 международном симпозиуме по эпилепсии в Белефельде (Германия, 23-26 марта 1895), 21 международном конгрессе в Сиднее (Австралия, 1995), а также доложены на совместном заседании проблемной комиссии по эпилепсии и нейрохирургии детского возраста .РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (1995). /

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ и подана ва-явка на изобретение с приоритетом N 95110924 от 26.06.95 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит иа введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включащего 249 источников, из которых 109 работ отечественных и 140 зарубежных авторов. Собственно текст диссертации изложен на 166 страницах машинописи, в нее включено 17 таблиц и 29 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика Сольных и методы обследования

4

В основу данной работы положены результаты клинико-неврологического, нейрорентгенологического и нейрофизиологического обследования 96 больных с гипертензионной гидроцефалией в стадии декомпенсации, которым выполнялись ликворошунтирущие операции с применением специальных дренажных систем - вентрикулоатриостомия - 2, вентрикулоперитонеостомия - 76, ревизия ликворошунтирующей системы - 18 (нейрохирург - д.м.н. В.А.Хачатрян). '

Возраст больных варьировал от 1 месяца до 16 лет. Среди больных больше всего детей было в возрасте от 1 до 4 лет (37,5%). Несколько меньше от 5 до 8 лет (26%) и детей до 1 года (18,8%). Тяжесть состояния поступавших больных определялась степенью выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома. Чаще всего больные поступали в состоянии средней тяжести - 66,6% случаев.

Тяжелое и крайне тяжелое состояние наблюдали реже - в 29,27. и 4,22 случаев соответственно, причем чаще в группе детей до 1 года.

Анализ обследованных детей по срокам развития заболевания показал, что у большинства из них первые проявления гидроцефалии наблюдались до 1 года - 39,6Х, несколько реже, в пределах от 1 года до 4 лет - 27,IX, еще реже от 4 до 12 лет - 11,5Х, совсем редко после 12 лет - 2,IX.

Наиболее часто, в 66,5Х случаев, в анамнезе матери отмечали токсикоз I и/или II половины беременности (тошнота, рвота, подъем артериального давления), инфекционные заболевания матери во время беременности (острое респираторное заболевание, грипп, ангина) -45,8Х, асфиксия плода во время родов - 60,7Х, различные виды родовой травмы (длительный безводный период, ручное родовспоможение, медикаментозная стимуляция родов) - 31,72, реже наблюдалась нейроинфекция - 14,2Х. Таким образом, ведущими этиологическими факторами, наиболее часто приводящими к гидроцефалии, являлись .токсикоз беременности, гипоксически-ишемические состояния и травматические повреждения. Существенно отметить, что воздействие этих факторов на мозг ребенка реализуется еще в антенатальный и перинатальный периоды.

Функциональное состояние головного мозга изучали в эпилептологическом центре РНХИ им.А.Л.Поленова на основе электроэнцефалографического метода (ЗЭГ) и метода акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).

Регистрацию биоэлектрической активности головного мозга проводили с помощью 16-канального чернилопишущего электроэнцефалографа "Медикор" (Венгрия). Электроды располагали на поверхности головы соответственно международной схеме "10-20", электрическую активность мозга записывали относительно усредненного потенциала (<Зо1сЬпап,195б). В процессе записи использовали, с учетом ограничений, накладываемых возрастом ребенка, стандартные функциональные нагрузки - фотостимуляция и 3-минутная гипервентиляция.

У ряда больных детей для углубленной оценки функционального

состояния мозга проводили ¡»мпыотеризированный анализ. ЭЭГ с вычислением суммарного спектра мощности и топографическим картированием - на базе комплекса "Нейрокартограф" фирмы "МВН" (Москва).

Регистрация и компьютерный анализ АСВП осуществляли на 2 -канальном комплексе "Нейроскан" фирмы "Мост" (Москва). Для записи АСВП использовали серебряные хлорированные чашечковые электроды с импедансом ниже 5 кОм. Два активных электрода располагали на скальпе в симметричных центральных областях на расстоянии 2-3 см (в зависимости от размера головы) справа и слева от вертекса. Два референтных электрода устанавливали соответственно на медиальной поверхности мочки правого и левого уха. Для заземления больного один электрод располагали на лобной области по средней линии, дополнительный электрод накладывали на запястье. Акустические сти~1 мулы генерировались нейростшулятором "Нейроскан" и подавались пациенту черег наушники монаурально (отдельно на правое и левЪе ухо) и бинауралыю с частотой 11 в 1 с. № использовали короткие прямоугольные щелчки длительностью 0,1 мс интенсивностью на 60 дБ выше слухового порога пациента. В случаях, когда у ребенка слухо--вой порог было определить невозможно, применяли щелчки от 80 до 100 дБ. Полоса пропускания фильтров от 100 до 2000 Гц. АСВП на 2000 стимулов усредняли компьютером IBM PC АТ с одновременным текущим изображением на мониторе. Конечная (усредненная) форма сигнала выводилась на монитор и матричный принтер.

Вся программа исследования и анализа биоэлектрической активности мозга и слуховых вызванных потенциалов ствола могга была нами максимально стандартизирована применительно к диагностическим задачам нейрохирургической клиники.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Особенности клиники и диагностики гипертензионной гидроцефалии На основании клинико-рентгенологических данных все обследованные больные были разделены на две группы: окклюзионную - 41 больной и сообщающуюся гидроцефалию - 55. В определнии формы гид-

роцефалии использовали классификацию А.А.Арендтг. (1948), В.Н.Семенова (1977), В.А.Хачатряна (1991); основополагающими в уточнении формы гидроцефалии являлись данные компьютерной томографии (В.Н.Корниенко с соавт.,1993).

Вентрикулометркчески при компьютерной томографии головного мозга желудочковый индекс варьировал от 32 до 89Х. Анализ распределения детей в зависимости от степени расширения боковых желудочков показал, что у больных с окклюзионной формой гидроцефалии желудочки достигали наибольших размеров.

При исследовании функции черепных нервов оказалось, что I и V пары черепных нервов весьма редко затрагивались патологическим процессом. Так, поражение обонятельного нерва отмечено в 1.04Х случаев и только при окклюзионной форме - в виде нарушения распознавания валахов ко всем пахучим веществам. Поражение тройничного нерва, которое проявлялось односторонней гипестезией, гипал-гезией в области зоны всех трех его ветвей обнаружено в 3,1% случаев.

Несколько чаще отмечено вовлечение VII и VIII пары черепных нервов. При этом нарушение функции лицевого нерва проявлялось сглаженностью носогубной складки с одной стороны в 14,6Х случаев. Поражение вестибулокохлеарного нерва, выражавшееся появлением шума в ушах, двусторонним снижением слуха, конвергирующим спонтанным нистагмом, отмечено в 17.IX случаев. При окклюзионной форме гидроцефалии VII и VIII пары нервов страдали значительно чаще, чем при сообщающейся.

Поражение IX. X, XI и XII пар черепных нервов в обследованной группе больных не обнаружено.

Напротив, поражение группы глазодвигательных нервов при ги-пертензионной гидроцефалии наблюдали достаточно часто. В 19,8% случаев в патологический процесс были вовлечены III и IV пары, в 15,6% - VI пара, причем эту патологию чаще наблюдали при окклюзионной форме гидроцефалии. Нарушение конвергенции, ослабление реакции зрачков на свет, парез взора вверх (от легкого ограничения до полного паралича), неравномерное стояние глазных яблок,

нистагм отмечали в 39,7* случаев. Парезы отводящего нерва были преимущественно двусторонние, поражения глазодвигательного нерва односторонние. Часто косоглазие было преходящим. Иногда наблюдали параличи взора вверх с отклонением обоих глав книзу, сопровождаю- ; щиеся выстоянием глазных яблок. '

Наиболее часто при гипертензионной гидроцефалии страдал ври-тельный нерв - в 71,9%. Поражение зрительных нервов заключалось в побледнеют дисков зрительных нервов, атрофии или застойных явлений на глазном дне. Чаще всего застойные диски зрительных нервов выявляли у детей старше 2 лет. Атрофию дисков зрительных нервов в основном встречали у детей младше 10 лет; по-видимому атрофия чаще всего является следствием механического сдавления хиазмы

дном расширенного III желудочка. Различные изменения со стороны • *! II пары нервов преобладали при окклюзионной форме гидроцефалии (у

39 больных из 41).

Было установлено, что особенно часто при различных формах гипертензионной гидроцефалии страдает двигательная сфера. Имели место различные проявления ее поражения: повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение мышечной силы, односторонние парезы и параличи конечностей,тетрапарез, нижняя параплегия, нарушения мышечного тонуса, появление патологических рефлексов и т.д.

В основном у обследованных больных выявляли нижний парапарев (46,9Х), причем несколько чаще в группе с окклюзионной гидроцефалией (56,IX). Нижний парапарев обычно проявлялся в виде недостаточного упора на ножки, повышения сухожильных рефлексов, расширения рефлексогенной зоны, повышения тонуса мышц, появления патологических рефлексов. С нарастанием водянки он постепенно углублялся, а затем появлялись пирамидные симптомы и в верхних конечностях. Нижний парапарев во многих случаях был первым признаком гидроцефалии, обнаруживающимся при неврологическом осмотре. При сообщающейся гидроцефалии проявления нижнего парапареза выявляли чаще всего после 3-го месяца жизни.

Различные нарушения мышечного тонуса при гипертензионной

гидроцефалии наблюдали в 83,32 случаев. Преобладало число наблюдений с повышением тонуса в нижних конечностях, особенно при окк-люзионной форме гидроцефалии (75,6% против 60,ОХ соответственно). У обследованных больных не было изменения мышечного тонуса по ге-митипу.

Сухожильные рефлексы у большинства больных детей с гипертен-эионной гидроцефалией были изменены в сторону их повышения (70,9Х). Значительно реже наблюдали их снижение (7.3Х). Несколько чаще повышение рефлексов выявлено в группе с оккдюзионной гидроцефалией - 80,5Х и 63,6* соответственно.

Одним из постоянных симптомов, сопровождающих гилертенэион-ную гидроцефалию, являлось наличие патологических рефлексов. Наиболее часто выявляли симптом Вабинского, который отмечен в 67,7X случаев. На втором месте по частоте стоит симптом Оппенгейма (29,гх).

Во многих наблюдениях (до 87,8Х) у детей с гипертензионной гидроцефалией имелись различные нарушения статики и координации движений. Наблюдали явления атаксии, дисметрии, интенционного дрожания, адиадохокинеаии. Нарушение координации движений обычно было двусторонним, без превалирования с какой-либо стороны. Значительно чаще вышеуказанные нарушения были отмечены при'окклюзи-онной гидроцефалии.

Таким образом, выявленная клинико-неврологическая симптоматика при гипертензионной гидроцефалии указывала на поражение ствола головного мозга, а частота и степень ее выраженности преобладала в группе детей с оккдюзионной формой гидроцефалии.

II. Данные клинико-электрофизиологических исследований при гипертензионной гидроцефалии

Клинико-электрофизиологические динамические наблюдения, включавшие исследование биоэлектрической активности головного мозга (ЭЗГ) и акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), были выполнены у 42 детей с гипертензионной гидроцефалией: окклюзионной - 23 и сообщающейся - 19. Возраст варьировал от

2 до 4 дет - у 23 больных, от 4 до 8 лет - 13, свыше 8 лет - 6. Контрольную группу составили 20 практически здоровых -етей в возрасте от 2 до 14 лет. У 29 обследовванных больных было выполнено повторное исследование АСВП после имплантации шунтирующей системы.

Анализ изучения динамики биоэлектрической активности головного мозга обследованных детей показал, что для подавляющего большинства больных (97,4Х), как с сообщающейся, так и с окклюзи-онной гидроцефалией, характерным являлся высокоамплитудный дезорганизованный паттерн ЭЭГ, представленный распространенной поли-■морфной нерегулярной активностью, включающей высокоамплитудные колебания альфа- тета диапазона в сочетании с быстрыми заостренными колебаниями и разрядными формами. Такая активность имела выра-• , (

женный общемозговой характер и регистрировалась у больного непрерывно на протяжении всего фонового исследования ЭЭГ, ревко усиливаясь после гипервентиляционной нагрузки.

Детальный анализ амплитудных характеристик регистрируемого паттерна показал следующее. Амплитуда регистрируемой ритмики была свыше 100 мкВ, а в процессе гипервентиляции она могла достигать 200-300 мкВ и выше. Генерализованная высокоамплитудная активность, как правило, распространялась на все области мозга, хотя у части больных (69,IX) наблюдали некоторое регионарное амплитудное преобладание, когда амплитудный максимум отмечался преимущественно в задних отделах мозга (затылочные, затылочно-теменные, затылочно-задневисочные отведения), иногда с небольшой асимметрией в гомологичных областях.

Детальный анализ частотных характеристик и структуры регистрируемого при гипертензионяой гидроцефалии электроэнцефалографического паттерна позволил выявить ряд особенностей. Прежде всего оказалось, что присущие детской ЭЭГ в норме возрастные частотные закономерности у изучаемого контингента больных были нивелированы. Исследования показали, что у всех обследованных, в том числе и больных младшей возрастной группы, в текущем паттерне ЭЭГ наблюдали отчетливый постоянный сдвиг вправо, в сторону более быст-

рых составлявших. ,

Медленная биоэлектрическая активность дельта-диапазона, являющаяся в ЭЗГ детей младшей возрастной группы (до 6-8 лет) доминантной или субдоминантной, в изучаемом паттерне ЭЭГ была представлена минимально. Дельта-волны наблюдали в фоновой записи в виде редких одиночных элементов, диффузно рассеянных по всем отделам мозга без определенной локализации. Ни у одного из детей младшей возрастной группы не наблюдали максимума в представленности дельта-активности в частотном спектре ЭЭГ. Значительно более устойчиво элементы медленной активности дельта-диапазона отмечали в ЭЗГ лишь поел* гипервентиляции.

Направленный частотный анализ биопотенциалов показал, что практически у всех обследованных, вне зависимости от возраста, доминирующей в ЭЭГ являлась гиперсинхронная активность в диапазоне альфа-тета колебаний, отличающаяся своеобразным топическим распределением по всем отделам мозга. Этот феномен нередко отчетливо выявляли в отдельных кадрах записи уже при визуальном анализе ЭЭГ в процессе регистрации биоэлектрической активности в динамике. Иногда он проявлялся с некоторой межполушарной асимметрией, иногда в виде вспышек относительно мономорфных альфа-колебаний, возникавших обычно в пределах одного полушария, отражая определенную независимость межполушарного функционирования в детском возрасте. Существенное значение представляет гот факт, что эта высокоамплитудная альфа-подобная активность являлась доминирующей и в ЭЭГ детей младшей возрастной группы.

Для объективизации этого феномена на базе компьютерной программы "МБН-Нейрокартограф" была проведена специальная количественная оценка рассматриваемых частотных параметров с использова-*ием алгоритма вычисления спектрального состава ЭЭГ. Детальный компьютерный анализ убедительно показал резкое возрастание максима спектральной мощности в пределах узкой полосы частот 7,5 -10,1 кол/с, то есть в границах альфа- и высокочастотного те-'а-ритма, причем следует заметить, что частота 7,5 кол/с практи-[ески находится на нижней границе альфа-диапазона.' Такой тип

электроэнцефалографического паттерна свидетельствует о вовлечении в процесс таламических образований мозга. С наибольшей вероятностью можно полагать, что указанный феномен - сдвиг частотного спектра ЭЭГ вправо с устойчивым максимумом в альфа-полосе - связан у изучаемой группы больных с ранними морфофункциональными динамическими перестройками в формировании мозговых систем и корко-во-подкорковых взаимоотношений, в частности, с ранним становлением галамо-.кортикальных циклических связей, которые в норме формируются полностью лишь к 7-8 годам.

Еще одной особенностью частотного спектра ЭЭГ при гипертен-зионной гидроцефалии, которую наблюдали более чем у половины обследованных больных, было наличие в паттерне высокоамплитудных колебаний бета-диапазона, также не свойственных детскому и подростковому возрасту. Бета-активность чаще регистрировали диффузно по всем отделам мозга, иногда с некоторым преобладанием в пределах одного из полушарий, иногда в виде очень кратковременных моно-морфных (с частотой 18-21 кол/с) билатеральных вспышек. Амплитуда бета-колебаний на высоте веретен достигала 100 мкВ и выше (при норме до 15 мкВ). Изменения ЭЭГ такого рода отражали дисфункцию диэнцефальных структур мозга и свидетельствовали о функциональном вовлечении в процесс гипоталамических образований. Следует отметить, что данную особенность биоэлектрического паттерна наблюдали несколько чаще (13 человек из 23 - бб,5Хслучаев) в группе детей с окклюзионной гидроцефалией по сравнению с группой детей с сообщающейся гидроцефалией (8 человек из 19 - 42,IX случаев), причем этот элекгроэнцефалографический параметр был единственным, по которому определялось некоторое межгрупповое различие.

Описанный специфический высокоамплитудный ЭЭГ паттерн с устойчивым сдвигом в сторону высокочастотных составляющих и большим количеством острых и заостренных волн носил выраженный пароксиз-мальный характер на протяжении всего фонового исследования биопотенциалов и от исследования к исследованию. Особенно отчетливо тенденцию к пароксизмальным проявлениям обнаруживали в процессе гипервентиляционной нагрузки, которая оказалась мощным активато-

ром, усиливающим патологическую пароксизмальную активность в ЗЭГ. При этом еще более регко возрастала амплитуда ритмики, появлялись устойчивые билатеральные вспышки пароксизмапьных колебаний, в структуре паттерна нарастала мощность медленной (дельта-тета) :-сомпоненты, отражая вовлечение в процесс срединных образований мезенцефального уровня и массивную ирритацию кортикальных структур. У отдельных больных гипервентиляционная нагрузка вызывала появление редуцированных пикволновых комплексов 3 кол/с. Отмеченные устойчивые электроэнцефалографические признаки эпилептизации мозга приобретают особое значение с учетом того, что клинических эпилептиформных проявлений у обследованных нами больных практически не обнаружено. Лишь у двух детей 6 и 8 лет в анамнезе отмечены фебрильные судороги и у одного ребенка 9 лет в раннем детском возрасте были жалобы на ночной энурез.

В целом, проведенные ЭЗГ исследования у больных детей с гипертензионной гидроцефалией с целью объективной оценки функционального состояния головного мозга убедительно показали единообразие перестроек биоэлектрического паттерна, которые отражали широкое и устойчивое вовлечение в патологический процесс различных мозговых систем с дисфункцией мезенцефально-диэнцефальных, в том числе гияоталамических образований, в сочетании с диффузной ирритацией кортикальных нейронов и своеобразным нарушением корко-во-лодкорково-стволовых взаимоотношений.

Направленное тестирование функционального состояния стволовых структур с получением более тонких оценок образований меаен-цефально-понтинного уровня проведено на основе использования метода акустических стволовых вызванных потенциалов.

Данные исследования АСВП. В качестве диагностических критериев для анализа и интерпретации АСВП были использованы временные и амплитудные параметры идентифицированных основных I, III и V компонентов паттерна, а также их конфигурация и стабильность. Для адекватной оценки наблюдаемых изменений были отобраны количественные опорные критерии, в основу которых были положены не абсолютные значения латентных периодов и амплитуд отдельных пиков

ЛСВП, хотя они тоже учитывались, а значения межпиковых интервалов, которые варьируют значительно меньше, и величина отношения амплитуд волн У/1. которая в норме должна быть больше единицы, поскольку волна V является самой стабильной и высокоамплитудной.

Опорные критерии обеспечивали получение объективных количественных данных для интегральной оценки состояния системы пон-то-меэенцефального отдела ствола мозга (1-У). причем величина межпиковой латенции волн 1-1II и Ш-У позволяла дифференцированно оценить функциональное состояние соответственно медулло-пон-тинного и понто-ыезенцефального участка ствола головного мозга.

Анализ нашего материала показал, что при гипертенгионной гидроцефалии у всех больных наблюдались те или иные изменения изучаемых параметров АСВП, причем обычно они были двусторонними. АСВП при гидроцефалии отличались большой устойчивостью, наблюдаемые изменения у каждого данного больного подтверждались повторными записями в динамике. В то же время единообразия перестроек АСВП паттерна не отмечалось. Изменения различных параметров стволового ответа были индивидуальны. Прежде всего обращали на себя внимание изменения конфигурации как всего паттерна АСВП, так и его отдельных компонентов, что приводило и к изменениям количественных характеристик ответа. В табл. 1 показана представленность учитываемых нами показателей нарушений волновых компонентов АСВП для всей обследуемой группы больных детей с гипертензионной гидроцефалией.

Можно видеть, что у 5 больных (11,ЭХ) была искажена конфигурация паттерна основных волн АСВП, в то время как межпиковые интервалы и соотношение амплитуд У/1 волн приближались к верхне границе нормы. Ни у одного больного не была нарушена полностью волна I, не отмечено также нарушений межпиковой латенции 1-1II. Все остальные учитываемые показатели нарушения стволового ответа о той или мной степенью выраженности присутствовали у 37 больных из 42 (88,1%). Чаде всего (54,8%) различные нарушения наблюдались со стороны V волны, которая у здоровых лиц является наиболее стабильным и достоверно визуально опознаваемым компонентом АСВП. У

Таблица 1

Учитываемые показатели нарушений АСВП у больных с гипертензионной гидроцефалией

Компоненты АСВП Процент отклонений

Изменение формы или отсутствие волны I -

-----"-----волны III 26,2Х (11)

-----"-----волны V 52,4Х (22)

Увеличение межпиковой латенции I-V пиков 38,IX (16)

-----"----- III-V пиков 38,IX (16)

----->"------ I— III пиков -

Инверсия отношения V/I пиков 33,ЗХ (14)

Общий процент отклонений 88,IX (37)

Искажение формы паттерна АСВП 11,9Х (5)

ряда больных.волна V отсутствовала, у других наблюдалась тенденция к снижению ее амплитуды и расширению, нередко у волны V отсутствовал обычный четкий негативный уклон, в норме продолжающийся ниже изолинии. В результате этого отношения амплитуд V/I у 33, ЗХ больных было инвертировано, то есть меньше единицы. Временные отношения также были нарушены. У 38,IX больных наблюдалось значительное удлинение межпиковых интервалов I-V компонентов и у 31Х удлинение III-V компонентов. Наблюдалось также общее снижение амплитуды всех компонентов с искажением их формы. У ряда больных (26,IX) было отмечено изменение формы и снижение амплитуды волны III. У 3 больных (7,IX) волны III и V отсутствовали, была идентифицирована только волна I.

С целью анализа различий в степени выраженности наблюдаемых нарушений паттерна АСВП у больных с окклюзионной и сообщающейся

гидроцефалией была испольаована классификация аномальных типов АСВП по J.Hall (1984) в собственной модификации. Были выделены четыре типа аномальных АСВП, при этом оценка степени выраженности изменений стволового вызванного ответа основывалась на следующих

критериях:

I тип АСВП - слабая степень изменений: все компоненты хорошо различимы, но межпиковые интервалы и соотношение амплитуд V/I приближаются к верхней границе нормы, изменена конфигурация основных волн;

II тип АСВП - умеренная степень изменений: снижение амплитуды основных волн паттерна и/или удлинение межпиковых интервалов и/или инверсия отношения амплитуд волн Y/I;

III тип АСВП - значительные изменения: отсутствие волны V и/или волны III;

IV тип АСВП - выраженные изменения: отсутствуют все компоненты АСВП. кроме волны I.

По всем анализируемым критериям в группе больных с сообщаю- . щейся гидроцефалией практически все АСВП были аномальными (100Z). также как и в группе с окклюзионной гидроцефалией. У 1/5 больных (20,8%) в группе с окклюзиоиной гидроцефалией была искажена только конфигурация основных волн, а частотные характеристики АСВП укладывались в вариативный разброс здоровых детей. Степень выраженности нарушений стволовых вызванных потенциалов также была выше при сообщающейся гидроцефалии - в целом и по каждому выделенному типу аномальных АСВП.

Таким образом, тестирование функционального состояния стволовых систем, проведенное методом АСВП, позволяет считать, что у больных с гипертензионной гидроцефалией наибольшие нарушения претерпевали поздние компоненты стволового ответа - волна V и связанные с ней межпиковые интервалы I-V и III-V; ранние компоненты паттерна АСВП были повреждены в меньшей степени. Это свидетельствует о более выраженной дисфункции на уровне образований среднего мозга л ростральных отделов моста по сравнению с каудальными отделами варолиева моста. При этом при сообщающейся гидроцефалии

степень изменений АСШ существенно вше, чем при окклюзионной.

Динамика АСВП после ликворошунтируюп'их операций.

У 29 больных детей с гилертензионной гидроцефалией проведен анализ динамики АСВП после ликворошунтирующих операций с повтор->шм тестированием в ближайшем послеоперационном периоде - на 14-20 сутки после оперативного вмешательства. Динамика стволовых ответов прослежена у 18 больных с окклюзионной и 11 больных с сообщающейся гидроцефалией.

Повторное тестирование показало, что в 79,3% случаев после операции отмечена отчетливая положительная динамика в протекании вызванных стволовых ответов. Она заключалась в появлении ранее не идентифицированных пиков, восстановлении формы волн и отношения амплитуд V/!, укорочении межпиковой латенции, при этом у 13 человек (44,8%) амплитудные и временные параметры АСВП после операции полностью вернулись к норме. У 6 больных (20,77.) существенных изменений в протекании АСВП не отмечено. Ни у одного больного не наблюдалось отрицательной динамики паттерна АСВП. В группе больных с окклюзионной формой гидроцефалии повторноэ тестирование АСВП после ликворошунтирующих операций дало лучшие результаты по сравнению с сообщающейся гидроцефалией.

Таким образом, исследования показали, что анализ изменений акустических стволовых вызванных потенциалов в динамике послеоперационного периода может обеспечить надежный контроль функционирования дренажной системы.

ВЫВОДЫ

1. Клинический симптомокомплекс при гипертензионно-гидроце-фальном синдроме формируется не только из общемозговых симптомов, ко также включает признаки поражения ствола головного мозга: глазодвигательные (51,2%) нарушения, двустороннее пирамидные знаки (75,6%); изменения наиболее выражены при окклюзионной форме гидроцефалии.

2. У 97,4% больных с гипертензионной гидроцефалией найдены

нарушения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о широком и устойчивом вовлечении в патологический процесс различных церебральных систем с дисфункцией мезенцефаль-но-диэнцефальных, в том числе гипоталамических систем в сочетании с диффузным поражением корковых структур и нарушением корко-во-подкорково-стволовых взаимоотношений.

3. При гипертензионной гидроцефалии акустические стволовые вызванные потенциалы нарушены у всех больных. Это проявляется в изменении временных и амплитудных параметров основных компонентов паттерна акустических стволовых вызванных потенциалов, а также их конфигурации и стабильности.

4. При гипертензионной гидроцефалии по данным акустических стволовых вызванных потенциалов выявлено поражение оральных (пон-то-меэенцефальных) отделов ствола головного моага при относительной интактности каудальних (медулло-понтинных) отделов.

5. Повторное тестирование акустических стволовых вызванных потенциалов после ликворошунтирующих операций показало отчетливую тенденцию к положительной динамике в протекании стволовых вызванных ответов в 79,ЗХ, с полным воавращенеим к норме в 44.8Х.

6. Нейрофизиологический диагностический комплекс, включающий ЭЭГ и акустические стволовые вызванные потенциалы, у больных с гипертензионной гидроцефалией позволяет обеспечить адекватную диагностику нарушений функций ствола головного моага и надежный контроль функционирования дренажной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В нейрохирургический диагностический комплекс для обследования больных гипертензионной гидроцефалией рекомендуется включать не только неврологическое, а,/альмологическое исследования, КТ. МРТ, а также целесообразно проводить оценку биоэлектрической истинности головного мозга (ЭЭГ) и акустических стволовых вызванных потенциалов (АОВП).

2. С целью с во* временного выявления осложнений в поелеопера-

ционнои периоде и проведения динамического ронтродя еа состоянием больного после ликворошунтирующих операций следует проводить наряду о неврологическим, КТ, МРТ исследсваниеми аналив АСВП и ЭЭГ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебедев Н.Э. Прогноз хирургического лечения гидроцефалии у детей // Актуальн. вопр. клин, диагностики: Сб. теа. науч. конф. ВМедА им. С.М.Кирова.- СПб., 1993.- С. 51-62.

2. Лебедев Н.Э.. Степанова Т.С., Берснев В.П. Особенности акустических стволоечк вызванных потенциалов у больных с гидроцефалией // Юбилейный сборник научных работ по невропатологии и нейрохирургии.1994,- Ростов-на-Дону.- с.197-200.

3. Stepanova T.S., Lebedev К.Е., Bersnev V.p., Gurevlch E.Y. Brainstem auditory evoked potentials In hydrocephalus // Scientific poster in the Congress of the Polish Society of Neurosurgeons. Poland.- 1994.- p.87-88.

4. Bersnev V.P., Stepanova T.S., Lebedev K.E. Method of brainstem acoustic evoked potentials (BAEP's) in neurosurgery // EMS Journal Neurophlslology Neurosonology. Achievements and perspectives of methods and technology in neurophysiological diagnostics. Scientific reports international symposium on electrophysl-ology in neurology. Moscow, october 1992. - St.Petersburg, 1994 -P.25-27.

Б. Лебедев К.З. Метод акустических стволовых вызванных потенциалов в функциональной диагностике гидроцефалии // Перспективные методы функциональной диагностики: Сб. теэ. науч. конф.-Барнаул, 1994,- С.54-55.

6. Stepanova Т., Gurevlch Е., Lebedev К., Bersnev V. Brain epileptizatlon, EEG and BAEP in hydrocephalic children // Proce-dings of the 6th International Bethel-Cleveiand Clinic Epilepsy Symposium. Bielefeld, Germany.- 1995.- A 5. p.78.

7. Лебедев К.Э. Оценка функционального состояния мозга по данным ЭЭГ и АСВП при гидроцефалии // 1 съезд нейрохирургов Рос-

сии.- Екатеринбург.- 1995.- с.372.

8. Stepanova T.S.. Gurevlch E.Ya., Lebedev K.E., Bersnev V.P. Main neurophyslologlc mechanisms of epilepsy // Abstracts from the 21 International epilepsy congress. Sydney, Australia.-v. 36.- suppl. 3.- 1995.- p.85.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Степанова Т.О.. Лебедев К.Э., Берснев В.П. Способ диагностики функциональных нарушений ствола головного мозга. - Приоритет N 95110924 от 26.06.95.

Тип. СШМЛЛО.Зи.^ Тир.