Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика нарушений водного баланса у больных с различными формами ишемической болезни сердца методом мультичастотной импедансометрии

На правах рукописи

Павлович Аркадий Аркадьевич

Диагностика нарушений водного баланса у больных с различными формами ишемической болезни сердца методом мультичастотной импедансометрии

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ166747

Москва - 2008

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дворников Владимир Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киякбаев Гайрат Калуевич доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Н.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится ! 2008 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета (Д 212.203.18) в Российском университете дружбы народов (117292, г.Москва, ул. Вавилова, д.61, городская клиническая больница № 64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета Дружбы Народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая,

Д.6).

Автореферат разослан ^-¿¿^у?/ <¿2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук П.Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время в литературе имеется довольно много сообщений о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его зондировании токами различной частоты для контроля состояния водного баланса и анализа жировой и безжировой массы тела (БЖМ) [Иванов Г Г и соавт, 1998, Roth В J, 2000] Определение состава сегментов тела, включающих подкожные жировые отложения, приобретает все большую важность в связи с возрастающим интересом к изменениям состояния здоровья и висцеральным ожирением Существующие инвазивные методы измерения жидкостных сред организма обладают рядом недостатков, затрудняющих их применение, ограничивающих многократное использование и практически исключающих возможность непрерывного или достаточно частого оперативного врачебного контроля

Среди существующих методик неинвазивной оценки клеточной и внеклеточной жидкости (антропометрические, биофизические денситометрические, моткмометриче-ские и др) заслуживает внимания метод мультичастотной биоимпедансометрии, который позволяет анализировать показатели водных секторов организма Это простой и недорогой метод, поэтому в последние годы немало внимания посвящено работам, направленным на установление эффективности биоимпедансометрии при определении клинически важных изменений водного баланса [Иванов ГГ, Николаев Д В, Балуев ЭП и др ,1997]

В последние годы большое внимание уделяется совершенствованию регрессионных уравнений, используемых для расчета показателей водною баланса (пол, возраст, состав тела и др) В связи с этим прилагаются усилия в направлении разработки или модернизации критериев, преодолевающих такую специфичность Недавно проведенные и опубликованные работы показали, что вариативность жировой массы пациентов является одним из факторов которые влияют на точность оценок БИА [Baumgartner R N et al, 1998] ИМТ применяется для определения нормальных и патологических значений жировой и мышечной массы

Имеется достаточно много исследований, в которых рассматривается влияние различных значений ИМТ на оценку объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) при использовании посегментного БИА (ПБИА) (руки, торс, ноги) в сравнении с БИА всего тела, а также использование многочастотной методики Известно, что ИМТ имеет связь с содержанием мышц и жира в теле [Ellis К J, 1996] Поэтому при более высоком содержании жира в теле, как правило, ИМТ больше и измеренное значение ВКЖ при этом условии будет ниже Это предполагает, что посегментный биоимпеданс может более точно отразить изменения внеклеточного объема, чем измерения импеданса целого тела Для улучшения современной техники импедансных исследований важно лучше понимать взаимосвязь между составом тела и электрическими свойствами каждого сегмента тела При этом следует учесть, что сегодня отсутствуют "золотые стандарты" внеклеточного и клеточного объема жидкости в этих сегментах Кроме гого, удельные сопротивления клеточных и внеклеточных жидкостей варьируют из-за различных геометрических размеров, который влияют на величину тока

Проведенные до настоящего времени исследования выполнены в основном у реанимационных больных, где оценивались расчетные параметры водных секторов организма, влияние инфузионной терапии [Лазарев В В , 2001, Федоров С В , 2001], а исследования изменений сопротивлений по регионам тела у больных с различной степенью недостаточности кровообращения (НК) представлены в единичных работах [Никулина Л Д, 2004]

В этой связи важной задачей является изучение влияния половозрастных данных, ИМТ и других показателей на значения импеданса на НЧ и ВЧ по регионам тела, Остается незавершенность работ по повышению точности результатов применительно контингента кардиологических бопьных с явлениями скрытой или выраженной недостаточности кровообращении, что затрудняет использование этого метода в клинической практике кардиологических отделений Это относится в первую очередь к больным с хронической сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда, для которых проблема контроля эффективности и безопасности диуретической терапии весьма актуальна

Таким образом работ, посвященных разработке новых диагностических признаков на основе метода мультичастотной спектроскопии у больных с различными формами ИБС недостаточно Существующая необходимость наличия простых и неинва-зивных методов количественной оценки нарушений водного баланса и диагностике начальных форм сердечной недостаточности предопределяет поиск решения данных проблем и обуславливает актуальность поставленной цели исследования Цель исследования.

ТТрТГМЛ настоящего ИССтТ£гТгш-?!т'га aъ^ятrQr^г. уъхтптт^го г.• ":_"*' г'л "¿ЛЬТПЧа-

стотной импедансометрии в неинвазивной оценке нарушений баланса водных секторов у больных с различными формами ишемической болезни сердца Задачи исследования

1 Изучить показатели низкочастотных и высокочастотных составляющих биоимпеданса по регионам тела в группе здоровых лиц при различных значениях ИМТ и возраста

2 Провести анализ показателей водного баланса по регионам тела в группе здоровых лиц и сопоставить с данными у больных с острым инфарктом миокарда, недостаточностью кровообращения П и П1ФК, ишемической болезнью сердца с хроническим легочным сердцем

3 Оценить характер и тяжесть нарушений гидратации в различных регионах по данным показателей импеданса на низких и высоких частотах, отражающих вне- и внутриклеточной баланс жидкости в обследованных группах больных

4 Проанализировать динамику изменений показателей сегментарной мультичастотной импедансометрии по регионам (общий, ноги, руки и торс) на фоне проводимой терапии у больных острым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью

5 Исследовать диагностическую ценность метода сегментарной биоимпедансо-метрии в анализе степени гидратации тканей у больных с ишемической болезнью сердца и недостаточностью кровообращения

Научная новизна исследования Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей баланса водных секторов организма в группах больных с раз тачными формами ИБС в динамике наблюдения и изучены значения импеданса на низких и высоких частотах (отражающих клеточный и внеклеточный сектор) в различных регионах тела в зависимости от ИМТ, пола и возраста Определены диапазоны, позволяющие оценивать степень гидратации у больных с ХСН Показатели баланса водных, секторов организма сопоставлены с данными у здоровых лиц и установлены диапазоны их различий Показано, что у больных по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности на первых этапах имеет место увеличение клеточной и внеклеточной гидратации с последующим развитием в ряде случаев внеклеточной дегидратации

Практическая значимость Метод мультичастотной импедансометрии может использоваться для неинвазивной оценки нарушений баланса водных секторов организма у больных с различными формами ишемической болезни сердца, выявления при-

знаков наличия и степени тяжести сердечной недостаточности, количественной оценки степени выраженности и характера нарушений водного баланса, уточнения показаний при проведении диуретической терапии, ее эффективности и безопасности

Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы № 53 г Москвы Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН

Апробация. Апробация диссертации состоялась 5 февраля 2008 года на заседании кафедры госпитальной терапии РУДН с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей городской клинической больницы № 53 г Москвы Материалы диссертации представлены в виде тезисов на Санкт-Петербургском обществе кардиологов им Г Ф Ланга «Кардиостим 2005» Седьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2006 I Съезде физиологов СНГ 2005 г

Основные положения выносимые на защиту

1 Установлены диапазоны нормальных значений биоимпеданса на низких и высоких частотах пс региона,« тела длл «ч ^ розничными показателями ИМТ и возраыных групп Степень корреляции колебаний показателей импеданса на НЧ и ВЧ с параметрами ИМТ в различных регионах тела различна и наиболее выражена на ногах (в возрасте 20-60 лег) В этой связи для более точного анализа характера и тяжести нарушений гидратации необходима оценка биоимпеданса во регионам

2 Достоверные различия низкочастотных и высокочастотных составляющих биоимпеданса в различных регионах тела (общий, ноги, торс) выявлены у больных с НК П-Ш ФК Максимальные различия отмечены в группе с ИМТ 30-35 кг/м2 Их достоверное повышение, отражающее, нормализацию клеточной и внеклеточной жидкости, выявлено на 5-7 сутки после начала терапии

3 У больных острым инфарктом миокарда увеличение внеклеточной жидкости выявлено на ногах к 5-7 суткам (в 74% случаев) Отмечено снижение показателей импеданса торса у больных с ИМТ < 25 кгЛг на 17% и повышение на верхних конечностях в груше с ИМТ 30-35 кг/м2 у 58% пациентов что свидетельствовало о внеклеточной гипергидратации на ногах, а у больных с нормальным ИМТ - и в области торса

4 В группе больных ИБС с ХЛС установлена значительная гипергидратация как по показателю общей воды организма, так и уровню внутриклеточной жидкости во всех выделенных диапазонах ИМТ Степень выраженности гипергидратации была достоверно выше таковой в группе больных ХСН II и Ш ФК Внеклеточная гипощдрата-ция этой группе наиболее выражена у больных с ИМТ 25-35 кг/м2

5 Установлены пороговые значения признаков гипергидратации у больных с недостаточностью кровообращения П-Ш ФК Диагностическая ценность в оценке степени гипергидратации составила для значений импеданса на НЧ <140 Ом и ВЧ <130 Ом чувствительность - 57% и 54% соответственно и специфичность - 58% и 86% соответственно

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работа Структура и объем диссертации Текст диссертации изложен на 1« ^страницах машинописного текста Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 1*оисточников, ¿¿отечественных и г^арубежных авторов Диссертация содержит 30 таблиц и 11 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящее исследование включено 292 чечовека Все обследованные были разделены на 4 группы Общая характеристика групп пациентов представлена в таблице 1 В первую (контрольную) группу вошли 98 условно здоровых лиц без признаков недостаточности кровообращения - средний возраст 49 ± 12 лет Вторую группу составили 110 больных с ОИМ без клинических проявлений недостаточности кровообращения (НК) Обследовали больных при поступлении в стационар (I этап), на 2-3 сутки (II этап), 5-7 сутки с момента госпитализации (Ш этап) и 16-21 сутки лечения (IV этап) Третью группу составили 55 пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью П-Ш ФК по Нью-Йорской ассоциации сердца (ЫУЫА) (средний возраст 62 ± б лет) Доля пациентов со II ФК СН составила 48%, а III ФК - 52% Артериальная гипертония была у 31 пациента (62%) В качестве теста с физической нагрузкой использовался 6-ти минутный тест Обследование пациентов с НК проводилось трехкратно I этап- первые 12 часов с момента поступления в стационар, П этап- 2-3 сутки пребывания в стационаре, Ш этап - 5-7 сутки с момента госпитализации и начала терапии Чет-

псмтоп п^гттпг™*.» ОП К-----— ~ Т Т1 ------------- ------- ----- . ' -

— --- - г"_Г----¿ч - '"1' .'"А V. * Л " 1

явлениями недостаточности кровообращения по малому и большому кругу кровообращения (НК не ниже Ш ФК), с длительной и массивной терапией диуретиками (средний возраст 56±6 лет) Каждый больной прошел цикл обязательных стандартных диагностических иссчедований, а также подробное антропометрическое обследование, регистрацию мультячастотной сегментарной биоимпедансометрии

Таблица 1

Общая характеристика групп включенных в исследование (11=292)_

Показатель 1 гр Здоровые (п=98) 2гр ОИМ (п=110) 31р ИБС с ХСН (№=55) 4 гр ИБС и ХЛС (п=29)

Ср возраст* лет 49 ±12 65 ±10 62 ±6 56±6

М Ж 50 48 59 51 31 24 15 14

¡И < 25 40 (42%) 33(30%) 13 (18 %) 7(24%)

25-30 36 (29%) 44(40%) 20(36 %) 6(21%)

30-35 12 (19%) 23 21%) 15(22 %) 9(31%)

>35 10 (10%) 10(9%) 10(15 %) 7 (24%)

Воз-Годы 30-40 18(30%) 38(35%) 5 (10%) 8(28%)

40-60 64(48%) 47(43%) 31(51 %) 10 (34%)

>60 16 (22%) 25 (22%) 19(39 %) И (38%)

К-во этапов 1)1-е сутки 2) 2-3 сутки 3)5-7 сутки 4)16-21 сутки 1) 1 сутки 2) 7 сутки 1)2-3 сутки

Метод сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии. Для анализа баланса водных секторов организма был использован прибор «АВС-01 Медасс» Принцип работы основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (20 кГц) и высокой (500 кГц) частотах от объемов различных водных секторов организма Низкочастотные токи распространяются приему-щемвенно по сосудам и межтканевым пространствам, огибая при этом клетки, удельное сопротивчение которых намного выше удельного сопротивления жидких сред, составляющих внеклеточную жидкость (рис 1)

Рис. 1. А) полисегментарный анализ Б) характеристики зависимости частоты зондирующего тока от проникновения через мембран)' клеток и величины импеданса (НЧ - внеклеточная и ВЧ - клеточная жидкость),

Общее сопротивление ткани, таким образом, определяется преимущественно внеклеточной жидкостью при незначительном шунтировании высоким сопротивлением клеток. На высоких частотах емкостное сопротивление мембран уже не мешает проникновению тока в клетки и его плотность вне- и внутри клеток становиться сравнимой Прибор позволяет наблюдать тренды биоимпедансометрнческих оценок ОВО (Уобщ.), КЖ (Vrai.), ВЮК (Vbh.), объем интерстициальной жидкости (Уинт), объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП). Все выше перечисленные оценки проводятся в абсолютных значениях и в относительных % к должным величинам, а также в % от веса пациента. Кроме интегральных показателей водного баланса организма прибор позволяет следить за динамикой гидратации по регионам - отдельно в каждой руке, ноге и в туловище. Метод биоимпедансометрии позволяет регистрировать показатели биоимпеданса на НЧ и ВЧ ног. туловища и общего тела, также динамику изменений Уобщ.,Vbh.,Укл.,Уинт.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel и пакета STATIST1CA (v 6.0). Результаты исследования представлены как средние арифметические значения ± стандартные отклонения (М±8). Качественные переменные описаны абсолютными (п) и относительными (%) значениями. Для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента с и без коэффициента Уагта. Различия считались достоверными при р<0,05. При оценке достоверности различий качественных показателей применяли критерии Пирсона и Фишера.

Результаты исследования

Суммарное распределение результатов величины импеданса на НЧ на руках, ногах и туловище в группе обследованных женщин и мужчин в зависимости от возраста представлено в табл. 2. Приведенные средние данные во всей группе здоровых лиц не выявили новых закономерностей, а подтвердили наличие различий по регионам и динамику снижения средних значений по мере увеличения возраста. Показано, что усреднение всех данных не изменяет динамики снижения средних значений Z по мере нарастания ИМТ от низких до высоких значений .

/

к _ . _ .. ____________ ._____

Таблица 2

Распределение результатов Ъ на НЧ на руках, ногах и туловище в группе

обследованных женщин и мужчин в зависимости от возраста_

Возраст Количество Импеданс на НЧ (женщины + мужчины)

г рук Ъ ног г торса

30-40 18 224,0 ±10,0 203,5 ± 10,9** 30,4 ±3,7

40-50 36 219,2 ±8,4 191,1 ±7,9* 29,1 ± 2,1

50-60 28 203,9 ± 8,5 181,2 ±7,4* 30,5 ± 3,6

60-70 16 238,8 ±7,0 188,4 ±9,9* 27,3 ± 4,0

Итого 98 219,7 ±4,1 183,4 ±5,6* 28,4 ±2,0

Примечание * - достоверность различий между донными на руках и ногах (р<0,05)

** "тоже между группой до 40 лет и старше 60 лет Водный баланс по регионам в обследованных группах

Показатели водного баланса по регионам в обследованной группе здоровых лиц приведены в табл 3 группах здоровых лиц Отмечено достоверное увеличение значений всех сектор"11 ° груццр по мер? уг:ечЕчгы.я ИМТ ст гр^лпь; лиц с ИМТ <25 К)/™2 до ИМТ>30кг/м2

Таблица 3

Показатели водного баланса по регионам в обследованных группах здоровых лиц

Показатели ИМТ <25 ИМТ 25-30 ИМТ >30 Итого

(п=40) (п=36) (п=22) (N=98)

УабшЛ 31,2±1,7 34,0±1,9 36,0±0,8 34± 9

^'внекл ,Л 8,7±0,3 9,6±0,3 9,9±0,3 9±2

"Укл.Л 22,6±1,3 25,4±1,1 26,0±0,7 25±7

^шттер л 4,7±1 5,4±1 5,2±1 5±1

БЖМ кг 43± 6 47± 9 45±б 44±9

% 70±6 72± 6 71 ±6 72±4

ЖМТ по скл 11±3 19 ± 3 26± 4 26± 4

% от веса 18±3 26± 3 31±3 31± 3

При разделении бочьных с ОИМ на группы по ИМТ выявлены достоверные различия внутри групп на этапах обследования и в сравнении с контрольной группой

Анализ данных, представленных в табл 4, показывает, что у всех пациентов значения внеклеточной и интерстициальной жидкости на этапах исследования достоверно превышают показатели контрольной группы Подобных изменений в показателях клеточной и общей воды не выявлено, однако достоверно повысились средние показатели этих водных секторов в 1 труппе больных с ИМТ < 25 кг/м2 к IV этапу исследования

Сопоставление показателей водного баланса водных секторов в обследованных группах на I этапе выявило увеличение показателей клеточной и внеклеточной жидкости Наибольшие изменения при анализе динамики наибольшие изменения выявил'по данным внеклеточного сектора во всех 3 группах ИМТ У больных с ИМТ < 25 кг/м2 повышение к III этапу составило 12% (п=22), во 2-й группе - 11% (п=22) и в 3-й группе - 11% (п=15) При сравнении с контрольной группой данное увеличение составило 24%, 27% и 35% соответственно

Больные с НК были разделены с учетом индекса массы тела (ИМТ) на четыре группы (табл 5) Больные в группах достоверно не различались по полу, возрасту и проводимой терапии Частота встречаемости перенесенного инфаркта миокарда была наи-

Таблица 4

Динамика расчетных показателей баланса водных секторов в группах обследованных больных ОИМ с учетом ИМТ

я щ о Ев Общая вода организма, л Внеклеточная вода, л Клеточная вода, л

& и <Г> ч о й с ОИМ контроль с ОИМ контроль с ОИМ контроль

I 3 з 31,1±1,3 9,6±0,1Л 21,5±0,9

<25 кг/м2 п=33 II 2 3 32,1±2,3 31,2 10,1±0,3Л 8,7 22,0±2,1 22,6

II I 3 3 31,8±1,3 ±1,7 10,2±0,2*, л ±0,3 21,6±1,0 xl,3

I \т 2 Л 35,5-1:1,3 steile jfeAifc л > J 10,5±0,3 А* А > 25,0±1,0

I 4 4 36,3±1,1 11,0±0,2Л 25,3±0,9

25-30 кг/м2 п=44 II ¿. 4 34,5±1,9 34 0 11,0±0,5Л 9,6 23,5±1,4 25,4

II I 4 4 36,2±1,1 3:1,9 11,0±0,3А ±0,3 25,2±1,0 ±1,1

I V 2 2 35,7±1,6 11,2±0,4Л 24,5±1,3

I 3 3 37,8±0,8 12,1±0,1л 25,8±0,9

>30 кг/м2 а=33 II 1 8 34,5±1,3 36,0 11,5*0,4* 9,9 23,0±1,0 Л 26,0

II I 3 3 37,2±1,1 ±0,8 11,7±0,1л ±0,3 25,5±1,3 ±0,7

I V 1 5 37,9±3,1 11,8±0,5Л 26,1±2,8

Примечание достоверность разчичий между 1 и 3 этапами при р < 0,05, ** - то же между 1 и 4 этапами, *** - то же меяеду 2 и 4 этапами,Л - то же в сравнении с контрольной группой

большей в 1-й группе (63%), а желудочковых аритмий и ППЖ - во 2-й группе (50%) и (45%) соответственно, НК III ФК чаще встречался в данной выборке в Ш группе (ИМТ 30-35 кг/м2) Обращает на себя внимание, что в 3-й группе 2/3 больных принимали игибиторы АПФ (79%) Частота встречаемости мерцательной аритмии была наибольшей во 2-й группе (55%)

Распределение обследованных 55 больных в зависимости от ИМТ и степени ХСН представлено в таблице 5 Наиболыпе количество соответствовало ИМТ 25-30 кг/м и NYHAII ФК

Анализ расчетных показателей баланса водных секторов в контрольной группе и их динамики у больных с НК показал, что параметры водных секторов организма при поступлении в стационар и их динамика сходна с динамикой реальных значений биоим-

Таблица 5

Клиническая характеристика обследованных больных с НКII и IIIФК при ______разделении в зависимости от ИМТ (кг/м2).__

Показатели 1гр ИМТ < 25 кг/м2 (11=13) 2 гр ИМТ 25-30 кг/м2 (п=20) 3 гр ИМТ 30-35 кг/м2 (п=14) 4гр ИМТ >35 кг/м2 (п=8) Итого (п=55)

Ср возраст± лет 67 ±7 72 ±6 69 ±8 68 ±4 70 ±5

М Ж 9 4 5 15 6 8 1 7 21 34

НКпо II 6 (45%) 11(55%) 5 (36%) 4 (50%) 27 (48%)

КУНА III 7 (55%) 9 (45%) 9(64%) 4 (50%) 28 (52%)

педаиса Так, выявлены более высокие данные во всех представленных диапазонах ИМТ на I этапе и снижение ОВО, ВКЖ и КЖ на фоне терапии к Ш этапу исследования (табл 6) В 1, 3 и 4 группах, выявлено снижение показателей водных секторов организма, однако уровня значении контрольной группы они не достигли, хотя и приближались к показателям в контрольной группе

Табчица 6

Динамика изменений баланса водных секторов организма у больных с НК на _этапах обследования. _

ГЬа зато ли обследэ шнкых ИМТ<25нЛ^ (п=21/ 8) ИМТ 25-30к/м? (п=17/20) ИМТ 30-35 кг/м2 (п=12/ 14) ИМТ >35 кг/м2 (п=5/8)

Эгапыобовщжа-шя I II III I 1 п ! ш I 1 П | ш I П Ш

э > Кащхшвя 31 ±7 34 ±7 34 ±4 38 ±3

БолыыесЖ 39±7" 38±6~ 36±6 56±6 1 35±6 32±4 4541! 43±10141±11 51±17 44±13 4Ш1

> КЬшрошйая 9±1 9*1 9=1 11 = 1

БотьльюсНК 11±3 !10±2|10±2 11±2 110±2 | 9±1 13±3 112= 3 ¡11±2 14=4 |13±3| 12±3

ч > Кшцхшея 22 ±5 25 ±7 25 ±3 27±2

БшьньвсНК 28±5* 28*5" 2&ь5 25*5 25±4 22±4 32±8 31=9 |30± 9 Г,ЛАЛ 37±13 31*11 29±8

Примечание *- различия между I- П этапом,**- между П- 1П этапом,***-между I- Ш этапом,л - различия между контрольной группой и больными НК на I этапе,м - на II этапе,ЛЛА - тоже на Ш этапе, достоверно при р<0,05

Обращает на себя внимание значительная гипергидратация как по показателю ОВО, так и уровню внутриклеточной гидратации во всех вьщеленных диапазонах ИМТ (табл 7) Причем эти изменения были достоверно выше таковых в группе больных ХСН II и П1 ФК Важно отметить и выявление внеклеточной гипогидратации наиболее выраженной в группе больных с ИМТ 25-35 кг/м2

Динамика изменений показателей биоимпеданса по регионам Анализ данных сравнительной оценки показателей общего биоимпеданса в обследуемых группах, представленных на рис 2, показал, что достоверное снижение значений биоимпеданса на НЧ (отражающих внеклеточный сектор) в группах больных НК отмечено во всех диапазонах ИМТ в сравнении с показателями контрольной группы Причем наибочыпие и достоверные различия выявлены у больных в диапазонах ИМТ < 25 кг/м2,30- 35 кг/м2 и > 35 кг/м2

Таблица 7.

Показатели водных секторов организма в группах ИБС и ХСН, ИБС и ХЛС

Показатели Значения/ ИМТ кг/м2

Группа <25 25-30 30-35 > 35

Общая вода, л ИБС и ХСН (4=55) 38,8±4,4* 35,5±5,6 44,5±6,1* 49,4±5,6

ЕБСи ХЛС (п=29) 50,4±3,1*,л 45,9±3,1*,л 50,0±3,1л 61,9±3,1*,Л

К онтр, гр. (п=98) 31,2±1,7 34,0±1,9 36,0±4,4 39,3±4,9

Внеклеточная вода, л ИБС и ХСН (*= ) 10,3±2,3 11,6±2,4 11,7±2,3 14,5±2,9

ИБС и ХЛС (а=29) 10,3±1,1 8,б±1,2 12,3±1,1л 10,1±3,1

Контр гр. \ V- ) 8,7±0,3 9,6±0,3 9,9±0,3 12,0±0,5

Внутриклеточая вода, л ИБС и ХСН (п= ) 28,7±1,6* 24,6±2,0 34,б±2,б*,л Зб,4±4,4*,л

ИБС и ХЛС (п=29) 40.6±3,1*,л 38,2±3,1*,л 38,5±3,1*,л 51,8±3,1*,л

Контрольн гр~(п= ) 22,6±1,3 25,4±1,1 26,0±0,7 27,5±1,5

Примечание: * - достоверность различий между соответствующими показателями в контрольной группе и группе ИБС и ХСН (р<0,05)л - тоже с показателями в группе с ИБС и ХЛС

При анализе исходных показателей общего биоимпеданса на ВЧ (отражающих содержание клеточной жидкости) выявлено их снижение во всех представленных диапазонах ИМТ в группе боадьных с НК по сравнению с контрольной группой Причем достоверные различия выявлены у больных с ИМТ < 25 кг/м2, 30-35 кг/м2 и > 35 кг/м2.

Рис. 2. Исходные показатели общего биоимпеданса на НЧ (А) и ВЧ (Б) в обследованных группах больных с НК П и ЩЦ>К. *- различие между контрольной группой и больными с НК (р<0,05).

Таким образом, снижение показателей биоимпеданса отражает общую тенденцию к гипергидратации внеклеточного и клеточного секторов у больных с недостаточностью кровообращения; при этом различия у больных с ИМТ < 25 кг/м2 , 30-35кг/м2 и > 35кг/м2 статистически достоверны.

Динамика изменений средних значений показателей биоимпеданса (рис.3) показывает, что пациенты с ИМТ 25-30 кг/м* при поступлении имели наименьшие отклонения значения общего биоимпеданса и биоимпеданса ног на НЧ и ВЧ по сравнению с исходными данными в остальных группах, а к 5-7 суткам только в данной группе выявлено повышение их показателей выше, чем в контрольной группе. На НЧ средние значения общего импеданса повысились на 15%, ног - на 26% и торса - на 13%; на ВЧ: общий импеданс - на 12%, ног - на 15%, торса - на 12%. Важно отметить, что значения импеданса к 5-7 суткам в 1-й, 3-й и 4-й подгруппах не достигали таковых в контрольной группе. Это может свидетельствовать о развитии к 5-7 суткам на фоне проводимой терапии дегидратации как клеточного, так и внеклеточного сектора у больных с ИМТ 25-30 кг/м2.

5 О -5 ^ -10 -15 -20 -25 -30

Рис. 3. Динамика показателей биоимпеданса ног на НЧ и ВЧ в динамике терапии в группе с НК II и ШФК относительно показателей в контрольной группе (в%). —А— ИМТ < 25 кг/м2,—с— ИМТ 25- 30 кг/м5 ,-0- ИМТ 30- 35 кг/м2, — ♦ — ИМТ > 35 кг/м2, 0 - соответствует контрольной группе,*- различие между I - III этапом, различия достоверны (р<0,05).

На рис.4 представлена динамика изменений показателей биоимпеданса ног на НЧ и ВЧ в группе больных с НК на этапах наблюдения при разделении на II и III ФК. Из представленных данных видно, что на I и II этапах между пациентами с НК II ФК и III ФК выявлены достоверные различия биоимпеданса ног на НЧ. Наибольшие отличия были характерны для больных с П1 ФК НК. В дальнейшем к третьему обследованию различия становились недостоверными.

Таким образом, полученные результаты динамики изменений биоимпеданса на НЧ и ВЧ подтверждают данные о том, что пациенты с НК III ФК имели более высокую степенью гидратации по сравнению с больными НК П ФК и более позднюю нормализацию показателей биоимпеданса.

Анализ распределения по общему Z к ПТ этапу показал, что у 54% (59 больных) отмечается снижение средних значений биоимпеданса, отражая появление клеточной гипергидратации, а у 46% - повышение, что достоверно отличалось от соответствующих показателей здоровых лиц. Это не вполне соответствует расчетным данным, согласно которым у 45% всех обследованных больных выявлены достоверные изменения в сторону накопления клеточной жидкости, и у 55% - снижения ее содержания. Особенно выражены различия во 2-й группе. Так, если по расчетным показателям у пациентов с ИМТ 25-30 кг/м2 гипергидратация клеточного сектора отмечается у 39% (17 больных), то по общему Z достоверное накопление происходит у 52% больных (рис.5).

Рис, 4. Динамика показателей импеданса на НЧ и ВЧ на ногах у больных с НК II и Ш ФК. -Д-- -больные НК II ФК, —■— - больные НК III ФК. * - различия между 1-Д этапом, ** - между П-Ш этапом, *** - между 1-Ш этапом ; Л - между Ъ в контрольной группе и на I этапе в группе больных НК,ЛЛ - тоже между Z в контрольной группе и на II этапе в группе больных НК ЛЛА- между Ъ в контрольной группе и на Ш этапе в группе больных НК, достоверно при р< 0,05

Рис.5 Показатели импеданса нижних конечностей в группах больных с ОИМ без клинически проявлений НК в динамике наблюдения (в % к контрольной группе)

Как следует из представленных данных (табл. S), при значениях Z НЧ на ногах от 180 - 155 Ом отмечены высокие значения чувствительности (59%) и специфичности (80%) при выделении группы больных с НК II ФК, а при значениях Z НЧ на ногах <155 Ом значения чувствительности и специфичности при выделении группы больных с НК III ФК составили 93% и 87% соответственно. Сходные значения отмечены и при оценке на ВЧ,

Таблица. 8.

Диагностическая ценность значений импеданса на ногах яри поступлении для

определения ФК НК.

Показатели Z на НЧ, Ом Z на ВЧ, Ом

ISO-155 <155 145-1.30 <130

НК II ФК НК П1 ФК НК II ФК НК III ФК

Чувствительность 59% 93 % 51 % 68%

Специфичность 80% 87% 76 % 97%

ПЦПР 58% 56% 33% 94 % !

ПЦОР 81% 96% 86% 83 % j

ОПЦ 72% 89% 74% 86% j

Примечание: ПЦПР - предсказывающая ценность положительного результата ПЦОР - предсказывающая ценность отрицательного результата ОПЦ - общая предсказывающая ценность.

В табл 9 представлены пороговые значения биоимпеданса на ногах позволяющие разграничить больных по ФК НК в зависимости от ИМТ

Таблица 9

Пороговые значений Z на ногах на НЧ и ВЧ для разграничения ФК НК

Группы ИМГ<25кг/м'г ИМТ25-30КГ/М2 ЙМГ30-35 кг/м2 ИМТ >35 кг/м2

Здоровые (п=55) НЧ,Ом ВЧ,Ом НЧ,Ом ВЧ, Ом НЧ,Ом ВЧ, Ом НЧ,Ом ВЧ,Ом

232±3 165±10 203±5 150±4 188±4 136±2 187±7 138±6

НКПФК 195-150 145-120 190-150 140-135 180-145 135-110 160-135 120-05

НК ШФК <150 <120 <150 <135 <145 <110 <135 <105

Таким образом, проведенные исследования показали, что значения биоимпеданса на НИ и ВЧ позволяют достаточно точно разграничить степень выраженности НК, контролировать динамику изменений водного баланса у больных с недостаточностью кровообращения и оценивать эффективность терапии Оценка эффективности и безопасности диуретической терапии оптимальна при использовании методов ЭКГ BP и сег-

ВЫВОДЫ

1 Установлены диапазоны нормальных значений биоимпеданса по регионам для низко и высокочастотных составляющих в группе здоровых лиц для разных диапазонов ИМТ

2 Достоверное снижение низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса в различных регионах тела (общий, ноги, торс) выявлено у больных с НК IMII ФК по сравнению с контрольной группой Максимальные различия отмечены в группе с ИМТ 30-35 кг/м2 Повышение биоимпеданса, отражающее, нормализацию клеточной и внеклеточной жидкости, выявчено на 5-7 сутки после начала интенсивной терапии

3 У больных с недостаточностью кровообращения III ФК отмечено значительное снижение значений импеданса на ногах на НЧ (<155 Ом) и ВЧ (< 130 Ом) по сравнению с контрольной группой (>195 Ом и > 155 Ом соответственно), что свидетельствует о целесообразности использования оценки степени недостаточности кровообращения по параметрам импеданса

4 Динамика показателей водного баланса у больных острым инфарктом миокарда показала, что накопление внеклеточной жидкости выявлено на ногах к 5-7 суткам, что отмечено у 81 пациента из 110 (74%) Значительное снижение показателей импеданса торса у больных с ИМТ < 25 кг/м2 (в 67% случаев) с уменьшением средних значений на 17% и повышение на верхних конечностях в 3-й ipynne у 58% пациентов Это свидетельствовало о задержка внеклеточной жидкости на ногах, а у больных с нормальным ИМТ и в области торса

5 В группе больных ИБС и ХЛС вывялена значительная гипергидратация как по показателю общей воды организма, так и уровню внутриклеточной гидратации во всех выделенных диапазонах ИМТ степень которых была достоверно выше таковых в группе больных ХСН II и III ФК Внеклеточная гипогидратации была наиболее выраженной в -руппе больных с ИМТ 25-35 кг/м2

6 Установлены пороговые значения гипергидратадии тканей у обследованных больных с недостаточностью кровообращения H-III ФК Диагностическая ценность метода в оценке степени гипергидратации составила для значений импеданса на НЧ (<140 Ом) и ВЧ (<130 Ом) чувствительность - 57% и 54% и специфичность - 58% и 86% соответственно

Практические рекомендации. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования больных с хронической сердечной недостаточностью метода мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии с целью разграничения степени выраженности ПК, контроля динамики изменений водного баланса, оценки эффективности и безопасности проводимой терапии

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Г Г Иванов В Е Дворников А В Тюрин С Бабаахмади А А Павлович Особенности динамики изменений показателей ЭКГ ВР яри проведении ЭИТ у больных с паро-ксизмальной формой мерцательной аритмии //Вестник аритмологии 2005 -№39 - С 42

2 Г Г Иванов, А В Тюрин, С Бабаахмади, А У Элеуов, А А Павлович Анализ электрофизиологического ремоделирования миокарда после электроимпульсной терапии у больных с мерцательной аритмией // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" М 2005 г 24 марта С 284-294

3 Г Г Иванов, В Е Дворников Л Д Никулина, Ю В Бернштейн, А А Павлович Метол бигшмпрпянгомРТП'МИ в одрцк? водных секторов 'I Ночные точпы I Съезда (Ьи~ зиологовСНГ 2005 -Том2 - С 86

4 А А Павлович, М С Озерова, М А Панина, С Н Кислая, В Е Дворников, Г Г Иванов Анализ нарушений баланса водных секторов организма при остром инфаркте миокарда методом биоимпедансометрии // Вестник РУДН 2008 серия «Медицина» -N1 -С 51-59

Список сокращений и условных обозначений

БЖМ - безжировая масса тела

ВКЖ - внеклеточная жидкость

ВЧ - высокие частоты

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - индекс талия / бедро

КЖ - клеточная жидкость

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

НК - недостаточность кровообращения

НЧ - низкие частоты

ОВО - общая вода организма

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПОА - потенциально опасные аритмии

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

СУ ЭКГ - сигнал-усредненног ЭКГ

УЖТ - устойчивая желудочковая тахикардия

ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭХО-КГ - эхокардиография

ХЛС - хроническое легочное сердце

1ЧУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Аркадий Аркадьевич Павлович (Россия)

Диагностика нарушений водного баланса у больных с различными формами ишемической болезни сердца методом мультичастотной импедансометрин.

В работе представлены результаты исследования здоровых лиц больных острым инфарктом миокарда, недостаточностью кровообращения П-Ш ФК на фоне ИБС и ИБС в сочетании с хроническим легочным сердцем Изучались диагностические возможности метода мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии и проводилась оценка эффективности и безопасности диуретической терапии Показано, что у больных с НК выявляются признаки гипергидратации клеточного и внеклеточного секторов организма, которые уменьшаются на фоне диуретической терапии Во всех обследованных группах больных на фоне лечения отмечается улучшение показателей, в том числе увеличение биоимпеданса на НЧ и ВЧ Установлена возможность разграничения больных со П и Ш ФК НК по показателям значений НЧ и ВЧ составляющих биоимпеданса измеренного на ногах Выявлена диагностическая ценность показателей мультичастотной биоимпедансометрии для выявления нарушений водного баланса

Arcadi A. Pavlovich (Russia) Diagnostics of infringements of water balance at patients with various forms of ischemic heart disiase using the methods of multifrequency impedansometrii

The work presents results of the research on the patients with П -1П functional class hart failure, Coronary heart disease (CHD) and chronic pulmonary heart disease (CPHD) The diagnostic potential of the method bioimpedansometru was studied and evaluation of effectiveness and safety of diuretic therapy was made It was shown, that patients with heart failure have signs of hyperhydration of cellular and extracellular sectors of organism, wish are reduced by diuretic therapy It is shown, that at patients with HF attributes of hyperhydration of cellular and extracellular sectors of an organism which decrease on a background diuretics therapies come to light In all surveyed groups of patients on a background of treatment improvement of parameters of the bioimpedance analysis, including increase in a bioimpedance at LF and HF is marked The opportunity of differentiation of patients with II and 1П ФК HF on parameters of values of LF and HF components of a bioimpedance measured on legs is established It is revealed of diagnostics value of the analysis of parameters for the remote of infringements of water balance

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. тел.:8-495-185-79-54 г. Москва, ул. Енисейская, д. 36

В настоящее время в литературе имеется довольно много сообщений о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его зондировании токами различной частоты для контроля за состоянием водного баланса и анализа жировой и безжировой массы тела (БЖМ) [Иванов Г.Г. и соавт., 1998; Roth В.J., 2000]. Определение состава сегментов тела, включающих подкожные жировые отложения, приобретает все большую важность в связи с возрастающим интересом к изменениям состояния здоровья и висцеральным ожирением. Существующие инвазивные методы измерения жидкостных сред организма обладают рядом недостатков, затрудняющих их применение, ограничивающих многократное использование и практически исключающих возможность непрерывного или достаточно частого оперативного врачебного контроля.

Среди существующих методик неинвазивной оценки клеточной и внеклеточной жидкости заслуживает внимания метод мультичастотной биоимпедансометрии, который позволяет анализировать показатели водных секторов организма. Это простой и недорогой метод, поэтому в последние годы немало внимания посвящено работам, направленным на установление эффективности биоимпедансометрии при определении клинически важных изменений водного баланса [Иванов Г.Г., Николаев Д.В., Балуев Э.П. и др.,1997].

Возможные виды классификации методов определения состава тела человека и гипергидратации подразделяются по: принципам построения (антропометрические, биофизические и др.), условиям применения (полевые, лабораторные), измеряемым показателям (денситометрические, волюмометрические) Однако, наиболее распространенные методы измерения жидкостных сред организма обладают недостатком -инвазивностью, и не пригодны для частого повторного, тем более непрерывного применения, результат определения, требующий применения точных количественных биохимических методик, может быть получен лишь через значительный промежуток времени (десятки минут, часы), что существенно затрудняет использование полученных данных в ургентных ситуациях. Кроме того, они могут быть использованы только в крупных лечебных учреждениях, располагающих соответствующим оборудованием и высококвалифицированным персоналом лабораторий, I обладают сравнительно низкой точностью и разрешающей способностью, что снижает ценность получаемых данных при динамическом наблюдении и не пригодны для использования в автоматических системах мониторинга за состоянием тяжелобольных.

Имеющаяся в настоящее время практика показала, что метод мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии является простым, быстрым, недорогим, универсальным и надежным методом для определения нарушения водного баланса организма. По спектру оценок физиологических параметров биоимпедансный анализ (БИА) удачно дополняет клиническую картину методов функциональной диагностики, заменяя ряд сложных дорогостоящих и, в то же время, имеющих определенные ограничения методов, является одним из наиболее доступных в настоящее время методов клинической и амбулаторной оценки состава тела и баланса водных секторов организма [Иванов Г.Г. 1997; Николаев Д.В., 1998, Лазарев В.В., 2001]

В последние годы в литературе уделяется большое внимание анализу специфичности используемых для расчета показателей регрессионных уравнений в отношении пола, возраста, расы, национальности, состава тела, степени гидратации тканей, вида патологии и состояния испытуемого. В связи с этим предпринимаются усилия в направлении разработки или модернизации критериев, преодолевающих такую специфичность, а также компенсирующих межлабораторный разброс данных. Недавно проведенные и опубликованные работы показали, что вариативность жировой массы пациентов - один из факторов, который влияет на точность оценок БИА [Baumgartner R.N et al., 1998]. ИМТ применяется для определения нормальных и патологических значений жировой и мышечной массы. Имеется достаточно много исследований в которых рассматривается влияние различных значений ИМТ на оценку объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) при использовании посегментного БИА (ГГБИА) (руки, туловища, ноги) в сравнении с БИА всего тела. А также использование многочастотной методики. Известно, что ИМТ имеет связь с содержанием мышц и жира в теле [Ellis К.J., 1996]. Поэтому при более высоком содержании жира в теле, как правило, ИМТ больше и измеренное значение ВКЖ при этом условии будет ниже. Это предполагает, что посегментный биоимпеданс может более точно отразить изменения внеклеточного объема, чем измерения импеданса целого тела. Для улучшения современной техники биоимпедансных исследований важно лучше понимать взаимосвязь между составом тела и электрическими свойствами каждого сегмента тела. Методика ПБИА без учета сегментоспецифического удельного сопротивления регионов недооценивает абсолютное значение ВКЖ. Кроме того, отсутствуют "золотые стандарты" внеклеточного и клеточного объема жидкости в этих сегментах. Удельные сопротивления клеточных и внеклеточных жидкостей варьируют из-за тока, на который влияют различные геометрические размеры. Предполагается, что у туловища относительно больше внеклеточного объема, но меньше внутриклеточного, возможно, из-за жидкости третьего пространства, чем в ногах и руках. Эти различия могут влиять на последующий расчет баланса водных секторов организма. Лейла Кроме того, проведенные до настоящего времени исследования, выполнены в основном у реанимационных больных, где оценивались расчетные параметры водных секторов организма, влияние инфузионной терапии [Лазарев В.В., 2001; Федоров С.В., 2001], а исследования изменений сопротивлений по регионам тела у больных с различной степенью недостаточности кровообращения (НК) представлены в единичных работах [Никулина Л.Д., 2004]. В этой связи важной задачей является изучение влияния половозрастных данных, ИМТ и других показателей на значения импеданса на НЧ и ВЧ по регионам тела. Остается незавершенность работ по повышению точности результатов применительно к контингенту кардиологических больных с явлениями скрытой или выраженной недостаточности кровообращении, что затрудняет использование этого метода в клинической практике кардиологических отделений. Это относится в первую очередь к больным с хронической сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда.

В настоящее время проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) в ее различных аспектах стала объектом усиленного внимания клиницистов во всех странах по ряду обстоятельств. Первое - хроническая сердечная недостаточность является широко распространенным патологическим состоянием, частота которого в структуре заболевания сердечно- сосудистой системы занимает существенное место, о чем свидетельствуют данные зарубежных исследователей. Так, согласно данным Taylor S. (1996) ХСН в общей популяции населения составляет 7 %, повышаясь до 10% у лиц пожилого возраста. В США хронической сердечной недостаточностью страдают более 2-х миллионов человек, а в течение года она диагностируется впервые еще у 400 тысяч больных. Фрамингемское исследование показывает, что в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляет примерно 2,5% или 5 млн. человек в абсолютных цифрах. В европейской популяции распространенность ХСН колеблется от 0,4% до 2% [84, 93]. По данным Фрамингемского исследования распространение I к

ХСН в течение 3 декады жизни возрастает с 1% в популяции 50-59-летних до 10% в группе 80-89 летних жителей [71].

В 2002 году завершилось первое Российское эпидемиологическое исследование ЭГЮХА-ХСН-2002, результаты которого были доложены на III Ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. По данным исследования ЭГЮХА-ХСН-2002, в России ХСН все чаще выявляется у больных пожилого и старческого возраста, наибольший процент заболеваемости приходится на возраст 6070 лет, как у мужчин, так и у женщин. ХСН - самая частая причина госпитализации больных старше 65 лет. Второе обстоятельство, служащее причиной пристального внимания клиницистов к данной патологии, заключается в том, что появление симптомов сердечной декомпенсации сказывается на качестве жизни этих больных, существенно ухудшая их психологический статус и физическую активность. Третьим обстоятельством, заставляющим уделять большое внимание этой проблеме, следует считать неблагоприятный прогноз больных с ХСН, которые в подавляющем большинстве случаев умирают либо вследствие прогрессирования сердечной декомпенсации, либо появления нарушений сердечного ритма. В среднем выживаемость за пятилетний период после установления диагноза хронической сердечной недостаточности не превышает 50%, ведущей причиной летальных исходов является внезапная аритмическая смерть [30, 94, 96]. Желудочковые нарушения ритма сердца являются одним из факторов, который осложняет течение и ухудшает прогноз при ХСН [21, 78].

И, наконец, одним из важных обстоятельств, привлекающих внимание к этой проблеме, является поиск методов позволяющих объективно оценить тяжесть ХСН, так как врачу при постановке диагноза главным образом приходиться опираться на субъективные жалобы больного, оценивая пастозность голеней и размеры печени. Несмотря на то, что диуретики занимают одно из важных мест в лечении пациентов с недостаточностью кровообращения недостаточно изучена проблема контроля эффективности и безопасности диуретической терапии у данной категории больных. В этой связи большое значение приобретает поиск новых методов, обеспечивающих доступные, информативные, качественные и количественные принципы оценки. Среди существующих методик для оценки эффективности диуретической терапии заслуживает внимания метод мультичастотной биоимпедансометрии, который позволяет анализировать показатели баланса водных секторов организма. Это простой и недорогой метод, поэтому в последние годы немало внимания посвящено работам, направленным на установление эффективности биоимпедансной спектроскопии при определении клинически важных изменений водного баланса [19, 20].

Для оценки безопасности диуретической терапии значительный интерес представляют возможности данного метода, позволяющего анализировать характер и тяжесть нарушений клеточного и внеклеточного отделов и выявлять их ранние нарушения, проводить своевременную и адекватную контролируемую объективными показателями терапии

Таким образом, работы, посвященные разработке новых диагностических признаков на основе метода мультичастотной спектроскопии у больных с различными формами ИБС изучены недостаточно. Существующая необходимость наличия простых и неинвазивных методов количественной оценки нарушений водного баланса и диагностике начальных форм сердечной недостаточности предопределяет поиск решения данных проблем и обуславливает актуальность поставленной цели исследования.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности метода мультичастотной биоимпедансометрии в неинвазивной оценке нарушений баланса водных секторов у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели НЧ и ВЧ составляющих биоимпеданса по регионам тела в группе здоровых лиц при различных значениях ИМТ и возраста.

2. Провести анализ нарушений водного баланса по регионам тела в обследованной группе здоровых лиц, больных с ОИМ, НК II и III ФК, ИБС с ХОБЛ

3. Провести анализ нарушений по регионам тела показателей импеданса на НЧ и ВЧ, отражающих вне- и внутриклеточной баланс жидкости в обследованных группах больных.

4. Проанализировать динамику изменений показателей биоимпеданса по регионам (общий, ноги и туловище) у больных острым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью на фоне проводимой терапии

5. Исследовать диагностическую ценность метода сегментарной биоимпедансометрии в оценке степени гипергидратации тканей у больных с ИБС и НК.

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей баланса водных секторов организма у большой группы больных с различными формами ИБС в динамике наблюдения и изучены значения импеданса на низких и высоких частотах (отражающих клеточный и внеклеточный сектор) в различных регионах тела в зависимости от ИМТ, пола и возраста. Определены диапазоны, позволяющие оценивать степень гипергидратации у больных с ХСН. Показатели баланса водных секторов организма сопоставлены с данными у здоровых лиц и установлены диапазоны их различий. Показано, что у больных по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности имеет место на первых этапах увеличение клеточной и внеклеточной гидратации с последующим развитием в ряде случаев внеклеточная дегидратации.

2. Практическая значимость. Метод мультичастотной биоимпедансометрии может использоваться при неинвазивной оценке нарушений баланса водных секторов организма у больных с различными формами ишемической болезни сердца, для выявления признаков наличия и тяжести сердечной недостаточности, количественной оценке степени выраженности и характера нарушений водного баланса, уточнению показаний для диуретической терапии, оценки ее эффективности и безопасности.

Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.

Апробация. Апробация диссертации состоялась 12 ноября 2007 года на заседании кафедры госпитальной терапии РУДН с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Материалы диссертации представлены в виде тезисов на Санкт-Петербургском обществе кардиологов им. Г.Ф. Ланга «Кардиостим 2005». Седьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2006.1 Съезде физиологов СНГ 2005 г.

1. Установлены диапазоны нормальных значений биоимпеданса на НЧ и ВЧ по регионам тела для различных показателей ИМТ и возрастных групп. Степень корреляции выявленных изменений колебаний импеданса на НЧ и ВЧ различна при анализе регионов тела и наиболее выражена на ногах (в возрасте 20-60 лет). Степень изменений показателей импеданса различен в связи с чем необходим их раздельный анализ по регионам.

2. Достоверные различия низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса в различных регионах тела (общий, ноги, торс) выявлены у больных с НК II-III ФК. Максимальные различия отмечены в группе с ИМТ 30-35 кг/м". Их достоверное повышение, отражающее, нормализацию клеточной и внеклеточной жидкости, выявлено на 5-7 сутки после начала терапии

3. У больных острым инфарктом миокарда увеличение внеклеточной жидкости выявлено на ногах к 5-7 суткам (у 81 пациента из 110 (74%)). Отмечено снижение показателей импеданса торса у больных с ИМТ < 25 л кг/м на 17% и повышение на верхних конечностях в 3-й группе у 58% пациентов, что свидетельствовало о задержке внеклеточной жидкости на ногах, а у больных с нормальным ИМТ - и в области торса .

4. В группе больных ИБС и ХОБЛ вывялена значительная гипергидратация как по показателю общей воды организма, так и уровню внутриклеточной жидкости во всех выделенных диапазонах ИМТ степень которых была достоверно выше таковых в группе больных ХСН II и III ФК. Внеклеточная гипогидратации наиболее выражена в группе больных с ИМТ 25-35 кг/м"

5. Установлены пороговые значения гипергидратации у больных с недостаточностью кровообращения II-III ФК. Диагностическая ценность метода в оценке степени гипергидратации составила для значений импеданса на НЧ <140 Ом и ВЧ <130 Ом чувствительность (57% и 54% соответственно) и специфичность (58% и 86% соответственно).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых лиц с увеличением возраста от 30 до 70 лет выявлено снижение средних значений импеданса на НИ на руках и ногах, тенденция к снижению импеданса туловища. Снижение импеданса рук, ног и общего импеданса наблюдается и по мере увеличения ИМТ во всех возрастных группах.

2. Достоверные различия низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса в различных регионах тела (общий, ноги, торс) выявлены у больных с НК II-III ФК по сравнению с контрольной группой. Максимальные различия отмечены в группе с ИМТ 30-35 кг/м". Их достоверное повышение, отражающее, нормализацию клеточной и внеклеточной жидкости, выявлено на 5-7 сутки после начала интенсивной терапии.

3. У больных с НК III ФК отмечены наименьшие значения импеданса на ногах на НЧ (< 155 Ом) и на ВЧ (< 130 Ом) по сравнению с контрольной группой (>195 Ом и > 155 Ом соответственно),, что свидетельствует о целесообразности использования оценки степени недостаточности кровообращения по параметрам импеданса на ногах.

4. Динамика показателей водного баланса у больных острым инфарктом миокарда показала, что накопление внеклеточной жидкости выявлено на ногах к 5-7 суткам, что отмечено у 81 пациента из 110 (74%). Значительное снижение показателей импеданса торса у больных с ИМТ < Л

25 кг/м (в 67% случаев) с уменьшением средних значений на 17% и повышение на верхних конечностях в 3-й группе у 58% пациентов. Это свидетельствовало о задержка внеклеточной жидкости на ногах, а у больных с нормальным ИМТ и в области торса .

5. В группе больных ИБС и ХОБЛ вывялена значительная гипергидратация как по показателю общей воды организма, так и уровню внутриклеточной гидратации во всех выделенных диапазонах ИМТ степень которых была достоверно выше таковых в группе больных ХСН II и III ФК. Внеклеточная гипогидратации была наиболее выраженной в группе больных с ИМТ 25-35 кг/м2

6. Установлены пороговые значения гипергидратации тканей у обследованных больных с недостаточностью кровообращения I1-III ФК. Диагностическая ценность метода в оценке степени гиперргидратации составила для значений импеданса на НЧ (<140 Ом) и ВЧ (<130 Ом) чувствительность (57% и 54% соответственно) и специфичность (58% и 86% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Включение в комплексное обследование метода мультичастотной спектроскопии позволяет оценивать характер и степень выраженности нарушений гидратации тканей и выявлять признаки скрытой недостаточности кровообращения.

2. Применение метода позволяет в практической работе оценивать эффективность проводимой терапии в том числе оценивать безопасность с точки зрения развития гипогидратации.

3. Пороговые значения гипергидратации тканей для диагностики степени НК II-III ФК составляют для значений импеданса на НЧ (<140 Ом) и ВЧ (<130 Ом).