Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Диагностика, клиника и лечение острых перкутанных отравлений серой ртутной мазью

и з оа

- з о\а

На правах рукописи

Коряков Владимир Викторович

ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПЕРКУТАННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ СЕРОЙ РТУТНОЙ МАЗЬЮ

14.00.20 - Токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1996

Работа выполнена в Информационно-консультативном токсикологическом центре МЗМП РФ

Научный руководитель: лауреат Государственной премии и премии мэрии Москвы, член-корреспондент РАМН и АТН РФ, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Лужников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. Г. Мусселиус;

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Ананченко.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 17 сентября 1996 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.084.66.02 при НИИ физико-химической медицины МЗМП РФ по адресу: 119864, Москва, ул. М. Пироговская, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук Л.Л. Васильева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Серая ртутная мазь (СРМ) - лекарственный препарат, который до сих пор активно применяется в дерматологии для лечения различных патологических состояний, однако ее неправильное использование может привести к ртутной интоксикации с поражением желудочно-кишечного тракта, кожи и развитием выраженных нарушений функции печени и почек, вплоть до острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточности (ОПН, ОППН), а прогрессирование кожных изменений сопровождается риском формирования опасного для жизни синдрома Лайелла (Л.М. Охримович, В.Е. Михалюк, 1973; В.Х. Романов с соавт.,1976; С.З. Витенчук, А.С.Белов, 1984; Е.Я. Северова, А.Т. Миносян, 1987; А.К. Пузатов с соавт., 1990).

Указывают также на частые диагностические ошибки при отравлениях' СРМ (А.К. Пузатов с соавт., 1990), что для более точной дифференциальной диагностики требует систематического описания клинической картины при данной патологии.

Повышение эффективности диагностики и лечения отравлений СРМ поэтому является актуальной задачей.

Для лечения отравлений СРМ предлагают различные методы консервативного характера (антидотная и кортикостероидная терапия, антибиотикоте-рапия, местное лечение и форсированный диурез) (С.З. Витенчук, А.С.Белов, 1984; Е.Я. Северова, А.Т.Миносян, 1987; А.К.Пузатов с соавт.,1990; Kostiniak etal., 1990; Schrallhammer К. et а/.,1992). Однако точной клинической и токси-кометрической оценки этих компонентов лечения не проводилось.

За последние годы для ускоренного очищения крови больных при отравлениях соединениями ртути с успехом применяется операция гемодиализа (Е.А. Лужников с соавт., Л.Г. Костомарова, 1989; Sieberth, 1975; Suzuki, 1992), но ее эффективность и методические особенности при отравлениях СРМ не изучались.

Среди методов искусственной детоксикации также широко используется гемосорбция, большие возможности которой продемонстрированы при лечении многих патологических состояний (Ю.М. Лопухин, М.Н. Молоденков, 1978; Е.А. Лужников, В.Г. Ананченко, 1983; Е.А. Лужников с соавт., 1993). Вызывает поэтому интерес эффективность гемосорбции при лечении отравлений СРМ.

Цель исследования

Дальнейшее совершенствование лечения острых отравлений СРМ на основе рационального сочетания мероприятий консервативного характера и экстракорпоральных методов искусственной детоксикации организма - гемодиализа и гемосорбции.

Задачи исследования

1. Представить систематическое описание основных клинико-лабора-торных проявлений острых отравлений СРМ по их частоте и выраженности, а также в зависимости от степени тяжести отравления и от экспозиции токсического вещества.

2. Дать токсикометрическую оценку клинико-лабораторных проявлений отравлений СРМ.

3. Оценить влияние методов консервативной терапии на течение основных клинических проявлений отравлений СРМ и на детоксикацию организма при указанной патологии.

4. Изучить результаты применения гемодиализа при отравлениях СРМ и выявить условия, способствующие его максимальной эффективности.

5. Оценить возможности использования гемосорбции для лечения указанных отравлений.

Научная новизна

В ходе исследований на достаточном клиническом материале дано систематическое описание клинико-лабораторных отравлений СРМ и их токсико-метрическая характеристика, что облегчает дифференциальную диагностику данной патологии и способствует раскрытию ее патогенеза.

Установлено, что консервативное лечение должно быть ограничено кортикостероидной и антидотной терапией, а по показаниям - кратковременным, в течение суток, проведением форсированного диуреза.

Продемонстрировано, что при среднетяжелых и тяжелых отравлениях ранний гемодиализ обеспечивает наиболее полноценную детоксикацию (клиренс ртути - 69,7 ± 11,2 мл/мин) и сопровождается значительным улучшением течения отравлений, в том числе, предупреждением выраженных нарушений функции печени и почек.

Уточнены условия наибольшей эффективности гемодиализа при отрав-

лениях СРМ, что достигается при длительном (более 6 часов) проведении . процедуры и одновременном внутривенном введении достаточного количества унитиола (не менее 30 мл/ч 5% раствора).

Установлено, что результаты лечебных мероприятий при неблагоприят- . ном течении кожных изменений, связанном с преобладанием токсико-аллер-гического компонента заболевания, существенно улучшаются при включении в комплекс лечения гемосорбции, что позволяет в наиболее короткие сроки купировать проявления дерматита.

Положения, выносимые на защиту

1. Отравления СРМ сопровождаются типичной клинической картиной, включающей выделительные поражения желудочно-кишечного тракта (стоматит, колит), а также развитие дерматита, гипертермии, регионарного лимфаденита, энцефалопатии и токсической гепато- и нефропатии.

2. Тяжесть отравлений СРМ преимущественно связана с концентрацией ртути в крови, а при тяжелых отравлениях - также с ее экспозицией в организме.

3. При отравлениях СРМ консервативные лечебные мероприятия должны включать антидотную и кортикостероидную терапию, а при концентрации ртути в крови 0,2 мкг/мл и выше они дополняются проведением форсированного диуреза в пределах суток. При легких отравлениях указанный объем терапии является достаточным.

4. При среднетяжелых и тяжелых отравлениях эффективность лечения существенно повышается при раннем использовании гемодиализа, что значительно ускоряет очищение организма от ртути, способствуя тем самым значительному улучшению течения заболевания и предупреждению нарушений функции печени и почек.

5. При выраженных токсико-аллергических проявлениях отравлений СРМ рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий детокси-кационной гемосорбции с помощью неселективных сорбентов.

Практическая ценность работы и ее внедрение

Комплексное лечение отравлений СРМ, проводимое с учетом особенностей данной патологии в соответствии с выраженностью ее основных проявлений позволяет облегчить течение заболевания за счет заметного

(на' 11,5 - 66,4%) сокращения частоты случаев длительного течения выделительного стоматита, дерматита и гипертермии (более 1 недели) и предупреждения наиболее тяжелых почечных осложнений. Предложенная методика диагностики и лечения отравлений внедрена в практику работы Центра лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, материалы работы используются в педагогическом "процессе на кафедре клинической токсикологии РМАПО, а' также введены ' в информационно-поисковую компьютерную систему "Пойзон", используемую в работе Информационно-консультативного токсикологического центра МЗМП РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой гемотерапии в клинической практике" (Ижевск, 1995) и на 4-й конференции Московского городского общества гемафереза (Москва, 1996).

По теме диссертации опубликовано 2 работы' в центральной печати и 2 работы в сборниках трудов.

Объем работы

Диссертация представлена на 151 странице машинописи, текст изложен на 109 страницах, иллюстративный материал содержит 26 таблиц, 2 рисунка; библиография включает 111 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Для решения поставленных задач нами были использованы наблюдения над 535 больными с отравлениями СРМ, которые проходили лечение на клинической базе Информационно-консультативного токсикологического центра-в Центре лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского в 1980 - 1994 гг. При этом подробно проанализировано течение заболевания у 210 больных.

Большую часть больных составили мужчины, что является особенностью данной патологии. Больных в возрасте до 50 лет было 516, до 40 лет -470, т.е. практически все больные (96,4%) были наиболее работоспособными, а подавляющее большинство из них(80%) - в молодом и среднем возрасте.

498 больных (93,1%) использовали СРМ для лечения лобкового педикулеза, а остальные - при чесотке и другой кожной патологии.

Мазь, как правило, применяли в порядке самолечения, однократно или повторно, в течение 2-14 дней, не удаляя ее затем с кожи, однако 18 больным (3,4%) она была назначена дерматологом без достаточно четких рекомендаций, в которых не оговаривалась необходимость удаления СРМ с кожи теплой водой с мылом через 2-3 часа после втирания. Кроме того, более чем в 50 случаях имела место замена аптечными работниками серной мази, назначаемой для лечения чесотки, на СРМ без дополнительных рекомендаций по ее применению. СРМ чаще всего втирали в область лобка, бедер, живота и подмышек, причем перед ее втиранием волосяной покров нередко сбривался, что вызывало микротравмы и увеличивало всасываемость препарата. Общее количество израсходованного препарата составило от 1/4 до 4 банок, или примерно 10 -100 г.

Особенностью отравлений СРМ являются частые ошибки в их первичной диагностике на догоспитальном этапе, что имело место у 254 больных (47,5%) - практически в половине случаев. При этом у 36% больных диагностировали корь, у 17% - грипп и другие респираторные инфекции, у 12% -скарлатину, у 9,2% - ангину, у 8,7% - краснуху, а всего более 20 заболеваний. Ввиду ошибочной диагностики госпитализация больных в специализированное отделение задерживалась, а проводимое лечение было неадекватным.

В целом экспозиция токсического вещества более, чем у половины из 210 больных - у 120 (57,6%) была в пределах недели, однако более, чем у 40% из них составила от 1 до 3 недель, что потребовало оценки влияния этого фактора на течение отравления.,,

Состояние больных в процессе лечения контролировалось различными методами лабораторно-инструментального обследования.

Токсикологическое исследование крови, мочи и диализирующей жидкости на ртуть проводили дробным (колориметрическим) методом (А.Н. Крылова, 1976) у 168 больных (80%), при этом ртуть обнаружена у 149 из них (89%)'. Всего было выполнено около 2000 исследований биосред на ртуть. При этом в крови определялись концентрации ртути в пределах 0,02 - 2,5 мкг/мл, а в моче - 0,8 - 60 мкг/мл, что превышало допустимые пределы соответственно в 2 - 250 и в 8 - 600 раз.

Кроме токсикологических использовались следующие методы исследования: клинический анализ крови - у 196 больных (93,3%), клинический анализ мочи - у 184 (87,6%),исследование содержания билирубина по Иендраше-ку и активности сывороточных ферментов - аспарагиновой и аланиновой трансаминазы (ACT, АЛТ) по Райтман и Френкель и лактатдегидрогеназы (ЛДГ )по Хилльи Леви - у 67 (31,9%), функциональная проба Реберга-Тарее-ва - у 105 (50%), определение креатинина по Попперу - у 144(68,6%), исследование содержания мочевины по методике фирмы "Lachema" - у 88 (41,9%), определение общего белка в сыворотке крови биуретической реакцией и фракций электрофорезом — у 69 (32,8%), свободного гемоглобина в плазме крови фотоколориметрическим . методом - у 10 (4,8%), исследование кислотно-щелочного состояния крови методом Sigard-Andersen - у 8(39,5%), анализ монограммы плазмы крови на ион-селективном ионизаторе фирмы "Сиба-Корнинг" - у 55 (26,2%), анализ коагулограммы - у 11 (5,2%), радиоизотопная гепатография с бенгальским розовым - Г31 - у 31 (14,8%), радиоизотопная ре-нография с гиппураном Г3' — у, 93 (44,3%), запись электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях - у 38 (18,1%), рентгенологическое исследование грудной клетки-у 22 больных (10,5%)..- , ,.

У большей части больных перечисленные исследования проводились на 1 -5-е сутки и в динамике, до нормализации показателей или с охватом всего периода лечения в стационаре. При необходимости прибегали также к эзо-фагогастродуоденоскопии, эхолокации органов брюшной полости и почек и другим методам диагностики.

В комплексном лечении больных использовались мероприятия консервативного характера, а также методы искусственной детоксикации организма. Консервативное лечение включало антидотную терапию унитиолом (от 10 - 20 до 40 - 80 мл 5% раствора в сутки внутримышечно, внутривенно в течение 1 -15 дней), антибактериальную терапию (пенициллин, оксациллин до 3 млн Ед. внутримышечно в сутки и другие антибиотики, сульфадиметоксин -0,5 г 2 раза в день внутрь), назначались кортикостероиды (преднизолон 30 -90 мг внутримышечно, от 10 - 40 мг до 300 - 400 мг внутрь ежедневно, либо адекватные дозы других кортикостероидов). Местное лечение включало полоскание полости рта растворами фурацилина, перекиси водорода и марган-цевокислого калия. При выраженном гингивите стоматологом назначались аппликации 1% синтомициновой эмульсии и обработка десен химотрипсином.

Назначались десенсибилизирующие средства: 10 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата внутривенно ежедневно, 1% раствор димедрола или 2% раствор супрастина по 2 мл 3 раза в сутки внутримышечно, при гипертермии вводили антипиретики в принятых дозах.

Для защиты функции печени и почек ежедневно внутримышечно назначали витамины группы В, аскорбиновую, липоевую и глютаминовую кислоту в дозах, в 3 - 4 раза превышающих терапевтическую.

Методы искусственной детоксикации использовались у 44 больных в количестве 91 операции. В том числе у 42 больных применено 82 операции гемодиализа. У 35 больных проведено 44 операции в ранние сроки токсикоген-ной стадии (ранний гемодиализ) - у 27 по одной, у 7 по 2 и у одного больного - 3. В условиях ОПН у 7 больных проведено 38 операций гемодиализа и гемо-диафильтрации, в том числе в поздние сроки токсикогенной стадии - 10 операций гемодиализа у 3 больных, а в соматогенной стадии - 28 гемодиафиль-траций. Как видно, с увеличением срока начала диализной терапии от момента отравления, ее объем резко возрастал. У 8 больных проведено 9 операций гемосорбции, в том числе в токсикогенной стадии у1 больного - только одна операция, а у 4 больных гемосорбция выполнялась одновременно с гемодиализом. В поздние сроки токсикогенной стадии у одного больного наряду с гемодиализом проводилась гемосорбция с помощью селективного сорбента КУ-2-8чс для коррекции гиперкапиемии, развившейся на фоне ОПН. В соматогенной стадии у одного больного гемосорбцию применили для лечения кожного синдрома Лайелла, а у другого, у которого проводили ранний гемодиализ, 2 гемосорбции были использованы для лечения сепсиса.

Предметом нашего исследования был прежде всего анализ результатов применения методов искусственной детоксикации в ранние сроки токсикоген-ной стадии, до развития соматических осложнений.

Для операции гемодиализа ранее использовались аппараты "искусственная почка" фирмы "Travenol", снабженные разовыми катушечными диализаторами, а с 1985 г. применяются аппараты "Fresenius 2008"и плоско-параллельные диализаторы ДИП-01, ДИП-02-02, либо капиллярные диализаторы серии GFh Hemoflow-F.

Продолжительность гемодиализа была от 1,5 часов до 11,5 часов, причем из 44 ранних гемодиализов 30 (68,2%) длились более 6 часов, кровоток был 70-150 мл/мин, а смена диализирующей жидкости при ее рециркуляции (51 операция) производилась через 3 - 4 часа, либо аппарат работал в режиме слива диализирующей жидкости (31 операция) со скоростью 300 -500 мл/мин. Температура диализирующей жидкости была 38 - 39 °С, однако при гипертермии в 3 случаях она снижалась до 33 - 35 °С. Как правило, проводилась дробная гепаринизация, расход гепарина составлял 250-300 ед на 1 кг массы тела больного, время свертывания крови при этом удлинялось до 40-60 мин.

Для количественной оценки эффективности гемодиализа мы использовали такие тесты, как клиренс токсического вещества (Ю.М. Лопухин, М.Н. Молоденков 1978; Chuttani et al., 1965; Giberson et a/.,1976), снижение концентрации токсического вещества в крови в процентах к первоначальной концентрации (Kyle etal., 1953) и on- ределение количества удаленного токсического вещества по его концентрации в диализирующей жидкости или методом приближенного графического интегрирования (Л.М. Батунер, М.Е. Позин, 1975).

Операции гемосорбции проводились с помощью неселективных сорбентов СКТ-ба (4 операции), ИГИ (2), ФАС (2) и селективного сорбента (катионо-обменная смола) КУ-2-8чс (1). При этом сорбенты либо помещались во фторопластовые колонки емкостью 150 мл каждая, либо находились в колонке одноразового использования и готовились к операции по известной методике, включающей их аутопокрытие кровью больного (Е.А. Лужников с со-авт.,1984). Кровоток осуществлялся с помощью насоса в пределах 60 -100 мл/мин; Расход гепарина при его дробном введении был 350 -500 ед. на 1 кг массы тела больного, а продолжительность операции составила

20 мин. - 1 ч. Сосудистый доступ для проведения гемодиализа и гемосорб-ции осуществлялся преимущественно артерио-венозным путем.

Выполнение методов искусственной детоксикации у части больных сопровождалось осложнениями различного характера. В процессе 54 ранних операций гемодиализа осложнения имели место в 26 случаях (48,1%). Подавляющая часть осложнений - у 19 больных (73,1%), носила нейровегетатив-ный характер (озноб, гипертермия), при этом опасности для больных они не представлялии, как правило, за 1 - 2 часа поддавались медикаментозной коррекции с помощью антипиретиков и десенсибилизирующих средств; в 2 случаях была использована краниоцеребрапьная гипотермия аппаратом "Холод-2", для чего гемодиализ прерывался на 1,5 - 2 часа.

Коллапсы со снижением артериального давления до 70/40 мм рт.ст. и ниже встретились у 5 больных (9,2%), для их лечения потребовалось внутривенное введение 60-120 мг преднизолона, при необходимости к лечению добавляли внутривенные инфузии полиглюкина и реополиглюкина в сочетании с 1 - 3 мл 1% раствора мезатона. В одном случае коллапс послужил причиной перерыва гемодиализа,а в другом - его прекращения. Тромбозы и разрывы диализатора имели место в 5 случаях (11,1%), причем в 4 из них гепарин вводился в недостаточном количестве (100-200 ед. на 1 кг массы тела больного); правильная гепаринизация при данной патологии требует особого внимания, учитывая свойственную отравлениям ртутью токсическую коагулопа-тию (БЬопЬогп, 1970). В 4 случаях (7,4%) развились воспалительные изменения в области артерио-венозного шунта, а у одного больного их распространение привело к сепсису. Лечение указанных инфекционных осложнений проводилось по общим принципам, а при сепсисе включало проведение 2 операций гемосорбции, начатое в соответствии с имеющимися рекомендациями (Е.А. Лужников с соавт., 1984) в ранние сроки - на 3-й сутки от появления первых клинических признаков сепсиса.

Осложнения при гемосорбции носили сходный характер и потребовали аналогичной лечебной тактики.

Относительным противопоказанием для применения указанных экстракорпоральных методов искусственной детоксикации явились гемодинамичес-кие нарушения, а абсолютными - выраженный гемолиз (10 г/л и более) и кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Лечение у 87,5% больных (184) длилось в пределах 2 недель, в том чис-

ле у 38,5% (81) - в пределах 1 недели. При этом увеличение сроков госпитализации до 2 недель (10,7 ± 0,2 суток) достоверно отличалось от таковых у группы больных, где лечение длилось не более 1 недели (6,1 ± 0,1 сут), что указывает на закономерный характер причин, задерживающих выздоровление больных, и служит основанием для оптимизации лечебного процесса.

Анализ историй болезни проводился с помощью банка данных Информационно-консультативного токсикологического центра МЗМП РФ (руководитель - канд. мед. наук доц. Ю.Н. Остапенко). Материалом для создания банка данных послужили истории болезни больных, находившихся на лечении в Центре лечения острых отравлений (руководитель - член-корр. РАМН и АТН РФ, проф. Е.А. Лужников) НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор - проф. А.С.Ермолов).

Клиническая картина острых отравлений СРМ

Типичная клиническая картина отравлений СРМ отражена в табл. 1 и проявлялась характерным сочетанием у подавляющей части больных (97,1%) выделительного поражения желудочно-кишечного тракта в виде стоматита и колита,-'с'дерматитом, гипертермией и'региойарным лимфаденитом. Эта группа симптомов, а также гораздо реже имеющая место (8,1%) энцефалопатия отнесены нами к ранним, т.к. чаще всего они появляются в течение 12 часов - 1-й недели с момента употребления мази и служат опорой для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, преимущественно инфекционной природы. Кроме того, для отравлений СРМ характерно присоединение токсической гепато- и нефропатии с развитием у 3% больных ОПН или ОППН. Для диагностики токсической гепатопатии наиболее инфор: мативны были изменения РИГГ и активности ЛДГ, а при токсической нефропатии прежде всего изменяется состав мочи, данные РИРГ и пробы Реберга-Тареева.

Из общеклинических лабораторных тестов характерными оказались нарушения гемограммы в виде умеренной анемии, лейкоцитоза, эозинофилии, а также лимфопении и ускорения СОЭ у 28 - 75%больных, причем наиболее часто встречались лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Кроме того, отравления СРМ сопровождались метаболическим ацидозоми выраженной гипоксемией

Таблица 1

Концентрационные пороги токсических эффектов СРМ_

Концентрация Концентрация Концентрация

Токсический эффект ртути в крови, Токсический эффект ртути в крови, Токсический эффект ртути з крови,

мкг/мл мкг/мл мкг/мл

Гиперемия зева 0,22 ± 0,08 Анемия 0,38 ± 0,04 Уремия 0,34 + 0,12

Поражение десен 0,25 ± 0,04 Лейкоцитоз 0,28 ± 0,09 Изменения пробы 0,29 ± 0,04

Изъязвление слизистых 0,35 ± 0,07 в том числе до 12-10®/л 0,27 ±0,10 Реберга - Тареева

Токсическая энцефалопатия 0,66 + 0,12 более 12-10'/л 0,29 ± 0,08 Изменения РИРГ

Поражение лимфоузлов 0,28 + 0,04 Эозинофилия выраженные 0,52 + 0,10

Астения 0,32 ± 0,04 до 7% 0,25 ±0,11 умеренные 0,42 ± 0,07

Гипертермия до 38 °С 0,26 ± 0,03 более 7% 0,08 ± 0,02 незначительные 0,33 ± 0,08

Гипертермия больше 38 -40 °С 0,24 ± 0,04 Лимфопения 0,19 + 0,03 Нарушение состава мочи 0,26 ± 0,04

Дерматит 0,27 ± 0,06 Ускорение СОЭ 0,31 ± 0,05 Нарушения КЩС 0,52 ± 0,07

Осложненные формы дерматита 0,22 + 0,13 Гиперферментемия 0,37 ± 0,06 Гипопротеинемия 0,40 ± 0,05

Кожный зуд 0,20 ± 0,03 Изменения РИГГ Изменения ЭКГ 0,25 ± 0,04

Пневмонии 0,32 ± 0,22 выраженные

умеренные 0,23 ± 0,06

незначительные 0,15 ±0,06

Гилербилирубинемия 0,22 ±0,13

Гиперкреатининемия 0,23 ± 0,06

КЩС - кислотно-щелочное состояние крови ЭКГ - электрокардиограмма

(рН 7,34 ± 0,01, BE-5,2 ± 0,9 мзкв/л, р С0237,4 ± 1,4 мм рт. ст., р 0237,1 ± ± 2,7 мм рт. ст.). Очевидно, эти нарушения связаны с влиянием ртути на кровь как стрессового фактора и с утратой способности гемоглобина связывать кислород вследствие токсического действия ртути.

Увеличение экспозиции ртути на срок более 1 недели сопровождалось нарастанием частоты деструктивных поражений слизистых желудочно-кишечного тракта (в 2,5 раза), а также случаев вовлечения в патологический процесс кишечника (в 1,8 раза); кишечные кровотечения при этом развивались в 4 раза чаще. Кроме того, значительно увеличивается риск осложненного течения дерматита и развития синдрома Лайелла (в 2,7 и 2,4 раза соответственно). Резко возрастает частота ОПН (с 0,8 до 6,7%). Кроме того, ОППН и все смертельные исходы наступили на фоне длительной экспозиции ртути в организме.

Токсикометрические данные свидетельствуют о соответствии уровня ртути в крови выраженности большей части симптомов отравлений СРМ. Как видно из данных табл. 1, развитие таких нарушений, как, например, поражения десен, изъязвления слизистых полости рта, астении и энцефалопатии сопровождается ростом концентрации ртути в крови, причем между минимальной концентрацией, соответствующей гиперемии зева, и максимальной, на фоне которой возникает энцефалопатия, имеется достоверная разница. Отчетливая взаимосвязь установлена также между уровнем ртути в крови и развитием анемии, гиперферментемии, а также изменениям результатов РИГГ и РИРГ, наступлением уремии и нарушениями кислотно-щелочного состояния крови. Как видно, полученные данные свидетельствуют о преобладающей роли токсического фактора в развитии отравлений СРМ.

В то же время их кожные проявления, включая осложненные формы, наблюдались при наиболее низкой концентрации ртути в крови или были мало с ней связаны, что свидетельствует об определенной роли в патогенезе отравлений СРМ и токсико-аллергического компонента. Это, кроме того, подтверждается самим фактом распространения дерматита за пределы зон вта-рания мази и эозинофилией, наблюдаемой при низком содержании ртути в крови и не характерной для имеющихся изменений гемограммы по типу общего адаптационного синдрома.

Токсикометрические исследования позволили нам также убедиться в са-

мостоятельной роли временного фактора, т.к. при экспозиции ртути в пределах 1 недели и при большей экспозиции средние концентрации ртути различались мало и составили 0,33 ± 0,03 и 0,27 ± 0,04 мкг/мл, в то же время тяжесть патологических изменений, как было отмечено, во втором случае нарастала.

Исходя из выраженности клинических проявлений, мы выделили 3 степени тяжести отравлений СРМ: легкую - у 66% больных (139), среднетяже-лую - у 28% (58), а в 6% случаев (13) развились тяжелые отравления. Как видно из данных табл. 2, при среднетяжелых отравлениях, в отличие от легких, присоединяются деструктивные поражения слизистых желудочно-кишечного тракта, в патологический процесс вовлекается кишечник, развивается энцефалопатия и осложненные формы дерматита, гепато- и нефропа-тия средней тяжести, а для легкой гепатопатии характерны полиферментные нарушения. Частота более длительного течения (до 2 недель и свыше) основных проявлений отравлений СРМ - поражения желудочно-кишечного тракта, дерматита и гипертермии, существенно увеличивались - в 1,4 и 3,9 раза соответственно. Усугублялись нарушения показателей гомеостаза, в том числе учащались изменения компонентов гемограммы (от 20 - 49% при легких отравлениях до 36 - 82% при тяжелых), достоверно нарастали нарушения кислотно-щелочного состояния крови с увеличением дефицита буферных оснований от - 4,8 ± 0,9 мэкв/л при легких отравлениях до - 7,06 ± 0,9 мэкв/л при среднетяжелых. Тяжелые отравления, кроме того, сопровождались системными изменениями в виде признаков нарушения микроциркуляции и наиболее ярких проявлений энцефалопатии с угнетением сознания и развитием судорог. Среди этих больных имели место все случаи ОПН и ОППН, а также все 5 смертельных исходов - 2 от интоксикации ртутью, а в соматогенной стадии 1 - на фоне синдрома Лайелла и 2 - в результате печеночно-почечных осложнений. Тяжесть отравлений прежде всего была связана с выраженностью токсического фактора - у легких больных уровень ртути в крови составил 0,2 ± 0,03 мкг/мл, в то время как у среднетяжелых он был достоверно в 2,5 раза выше - 0,52 ± 0,07 мкг/мл, а у тяжелых больных при раннем поступлении, до развития ОПН и ОППН, он равнялся 0,47 ± 01 мкг/мл. Учитывая отсутствие существенной разницы в уровне ртути в крови при среднетяжелых и тяжелых отравлениях, а также то, что у 10 из 13 тяжелых больных специализированное лечение начиналось лишь через 2-3 недели после применения СРМ, есть основания утверждать, что формирование тяжелых отравлений Определяется синергическим влиянием двух факторов - концентрационного и временного.

Клинические и патоморфологические данные при отравлениях СРМ различной тяжести

Таблица 2

Число больных (частота, %)

Симптомы (синдромы) отравления

легкие

средне-тяжелые

яжелые

Поражение ЖКТ

- выделительный стоматит:

гиперемия зева боли в горле гиперемия, отек десен боли в деснах кровоточивость десен расшатывание зубов ртутная кайма

вторичная инфекция полости рта изъязвление слизистых

- выделительный колит:

боли в животе

диарея

запор

кишечное кровотечение Дерматит: очаговый диффузный

осложненные формы дерматита в т.ч. синдром Лайелла зуд кожи Гипертермия (°С): отсутствует до 38,0 до 39,0 до 40,0 более 40,0 . максимальная Энцефалопатия Увеличение лимфоузлов в т.ч. болезненность лимфоузлов при пальпации Астения: слабость

головная боль, головокружение повышение АД снижение АД тахикардия Гепатопатия: легкая

средней тяжести тяжелая (ОППН) Нефропатия: легкая

средней тяжести тяжелая (ОПН) легкой степени средней степени тяжелая Пневмония

Гипергидратация легких

131 (94,2 131 (94,2' 110 79,1 86 69,1 93 65,9' 57 41,0 16 11,5

0 0,о;'

8 5,8! 29 (20; 0 (0,0 2 1,4

57 98,3)

0 1 1 0 133 8

0,0)

'0,7

0,7)

0,0)

95,7)

5,8)

0 (0,0)

59 (42,4) 134 (96,9

5 3,6)

48 34,5) 55 39,6

25 18,0

6 4,3) 38,4 ± 0,1

О (0,0) 89(64,0)

49 (31,6)

105 (75,5) 75 53,9) 20 14,4 41 29,5

7 5,0) 52 37,4)

26 18,7 26 18,7

0 0,0' 0 0,0 89 (64 89 64;0) 0 0,0) О 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

0,7) ¡0,0)

98,3 85,5 63,8) 50 86,8 ' 36 62,1 ' 10 17,21 0 (0,0) 13 22,4)' 28 (48,3)' 24(41,4]'

15,5)

6,9)

10,3)'

1,7

1,7

57 98,3) 1 (1.7)'

7(12,1) 1(1,7) 22 37,9

58 (100,0) 0 (0,0)1

31,0) 27,6! '25,4) . 5,1) 39,1 ±0,1 10(17,2)' 35 (60,3) 19 (32,8)

52 (89,6)' 45 (77,6) 11 19,0 21 36,2 5 (8,6) 23 (39,6) 30 51,7 ' 27 (46,6)' 3 (5,2)2 0 0,0 56 (96,6) 43 74,1) 3 (22,4)' О 0,0' О 0,0 О 0,0 О 0,0

3 5,2

4 6,9'

+9,4

+9,4

+6,8

+3,1

+29,7

+51,5

+49,6

+286,2 +131,0

+1007,0

+1371,0 +143,0

+2,7 -71,7

■10,6 +3,2 -100,0 -10,1 -30,3 +43,9 +258,0 +1,8

-5,8 +3,8

+18,7

+44,0

+31,9

+22,7

+72,0

+5,9

+176,0

+149,0

-2,7 -24,2

0,0 0,0 0,0 0,0 +642,0

92,3) 92,3 '84,6 10 (76,9) 10 (76,9 61,5 23,1

46,2) "23,1) 53,8) 61,5)' 23,1 '30,8

О (0,0) 3(23,1) 13(100,0) 0(0,0)

4 (30,8) 2 (15,4) 6(46,2) 13 100,0) О (0,0) ~ '23,1)

5 38,5

2 15,4'

3 23,1 39,1 +0,3| 7 (53,8)'

4 30,8 ' 3(23,1)

12 (92,3) 12 (92,3 4 30,8

3 23,1) 3(23,1

4 (30,8) 9 (69,2) 4 30,8

4 (30,8)

1 7,7) 12(92,3) 3 23,1 '

2 15,4 7 53,8)' О 0,0)

2 15."

5 38

* по сравнению с данными при среднетяжелых отравлениях; ' - р < 0,05;2 - 0,05 < р < 0,1.

2 (15,4) " 8,5 У

5 (38,1

+106,2 -52,1 +30,0 +297,0 +234,8 +199,0 -100,0 +1259,0 +1,7 -100,0

+154,0 +806,0 +21,9 0,0 0,0 -25,5 +39,5 -40,5 +49,0 0,0 +213,0 -48,9 -29,6

+3,0 +18,9 +62,1 +36,2 +168,6 -22,2 +43,3 -33,9 +492,0

-2,6 -68,8 -31,2

0,0

В комплексной терапии отравлений СРМ традиционно использовали введение унитиола в качестве антидота, кортикостероиды, а также антибактериальные средства, форсированный диурез и местное лечение. Однако, ориентируясь на длительность ведущих клинических проявлений при данной патологии - поражения желудочно-кишечного тракта и кожи и гипертермии, нами было установлено, что наиболее эффективной является антидотная и кортикостероидная терапия, проводимая в полном объеме - с момента поступления больных в токсикологическоеотделение с назначением доз и сроков введения препаратов, указанных в практических рекомендациях, а также кратковременное, не более чем в течение суток, использование форсированного диуреза. Применение же антибиотиков, других антибактериальных средств, длительное проведение форсированного диуреза и местное лечение поражений слизистой полости рта способами, описанными выше, напротив, сопровождалось ухудшением течения отравлений по выбранным критериям с увеличением частоты случаев более длительного течения указанных нарушений (до 2 недель и более) в 1,5 - 3,2 раза. Есть основания предполагать, что отрицательные результаты этих консервативных мероприятий связаны с нежелательными последствиями усиления антигенной нагрузки на организм при интенсивном введении больным различных препаратов и растворов, что, вероятно, суммировалось с известным аналогичным эффектом ртути (Е.Я. Северова, А.Т. Миносян, 1987), способствуя нарушению функции клеток и затруднению репаративных процессов.

Использование антидотной, кортикостероидной терапии и кратковременного форсированного диуреза сопровождается также наиболее значительным снижением уровня ртути в крови в течение суток. Из данных табл. 3 видно, кроме того, что при введении унитиола суточное снижение уровня ртути в крови не столь велико, но к 2 - 3-м суткам оно достигает максимальных значений. В то же время в отсутствие антидотной терапии через сутки имеет место более заметное снижение концентрации ртути, но на 2 - 3-й сутки она вновь значительно повышается. Указанный эффект унитиола мы объясняем его способностью активно извлекать ртуть из депо, что в первые часы сопровождается поступлением в кровь ее дополнительных количеств. В противном случае уровень ртути в крови возрастает на 2 - 3-й сутки уже за счет ее спонтанного выхода из депо. Результаты кортикостероидной терапии, касающиеся динамики содержания ртути в крови, могут свидетельствовать и о том, что

дисфункция клеточных мембран касается также почечной ткани и поддается коррекции с помощью указанных мембранопротекторных средств.

Таблица 3

Кинетика ртути в крови при различныхметодах консервативного лечения

Метод лечения Применение метода Концентрация рг /ти в крови, мкг/мл

до лечения через сутки Д, % через 2-3 суток д, %

Антибактериальная терапия - 0,32 ±0,02 0,22 ± 0,04' -31,2 0,13 ±0,04 -59,4

+ 0,4 ±0,09 0,32 ± 0,08 -20,0 0,2 + 0,11 -50,0

Антидотная терапия - 0,4 ±0,01 0,21 ±0,12 47,5 0,29 ±0,14 -27,5

+ 0,34 ±0,03 0,26 ± 0,04г -23,5 0,17 ±0,05' -50,0

Кортикостероидная терапия - 0,36 ±0,06 0,27 + 0,07 -25,0 0,23 + 0,09 -36,1

+ 0,33 ±0,03 0,23 ± 0,05г -30,3 0,5 ± 0,023 -54,5

Местное лечение - 0,30 ±0,05 0,31 ±0,13 +3,3 0,19 ±0,07 -36,7

+ 0,38 ±0,05 0,21 ±0,05' -44,7 0,19 ±0,07' -50,0

Форсированный диурез + ' 0,32 ±0,05 0,16 ±0,04' -50,0 0,18 ± 0,07= -43,8

+ 0,37 ±0,04 0,28 ± 0,06 -24,3 0,17 ±0,06' -54,0

- р < 0,05;2 - 0,05 < р < 0,1; ° - р < 0,001.

При использовании в комплексном лечении отравлений СРМ методов искусственной детоксикации организма - гемодиализа и гемосорбции, наиболее отчетливый эффект гемодиализа был отмечен нами у 25 среднетяжелых больных в процессе 34 операций. Как правило, наблюдалась быстрая положительная динамика основных клинических и лабораторных проявлений отравления в виде значительного (на 11,5 - 64%) сокращения частоты случаев длительного течения желудочно-кишечных, кожных нарушений и гипертермии; проведение гемодиализа способствовало также нормализации кислотно-ще-■' лочного состояния крови. Из данных табл. 4, кроме того, видно, что использование гемодиализа,несмотря на достаточно длительную экспозицию яда, 1 имеет и профилактическое значение, т.к. способствовало предупреждению печеночно-почечных нарушений.

При легких и тяжелых отравлениях эффективность гемодиализа была " ниже вследствие того, что в 4 из 5 легких случаев настоятельных показаний к гемодиализу не было, а у 5 тяжелых больных исход отравлений, видимо, в большей степени зависел от степени обратимости патологических изменений, вызванных длительным действием токсического вещества. Проведение

раннего гемодиализа, тем не менее, способствовало выздоровлению 3 из 5 тяжелых больных.

Таблица 4

Влияние гемодиализа на развитие печеночно-почечных нарушений при

Синдром Гемодиализ, число больных, %

не проводился проводился Д, %

Легкая нефропатия 20 (60,6) 23 (92,0) +51,8

Нефропатия средней степени 11 (33,3) 2 (8,0)' -76,0

Легкая гепатопатия 14 (42,4) 15(60,0) +41,5

Гепатопатия средней степени 2(6,1) 1 (4,0) -34,4

- р < 0,05.

Положительные результаты гемодиализа прежде всего связаны с его высоким детоксикационным эффектом, который, как видно на рис. 1, намного превосходит возможности всех консервативных мероприятий. Период полупребывания ртути в крови сокращается по сравнению с таковым при консервативной терапии минимум в 7раз. Клиренс ртути при гемодиализе оказался достаточно высоким - 69,7 ±11,2 мл/мин, а количество удаленной ртути, по нашим расчетам, может составить от 30 до 120 мг, что превышает аналогичные данные при форсированном диурезе в 2,5 - 20 раз.

Для достижения максимальной эффективности гемодиализа необходимым оказалось его длительное проведение, более 6 часов, в сочетании с внутривенным введением унитиола в количестве, не меньшем 30 мл/ч 5%раство-ра. Второй момент является статистически более значимым, что подтверждает имеющиеся сведения о значительном повышении диализируемости ртути в присутствии унитиола (H.H. Фирсов, И.И. Шиманко, 1969; Е.А. Лужников, Ю. С.Гольдфарб, 1980).

Детоксикационная гемосорбция при ее раннем использовании оказывала отчетливое положительное влияние натоксико-аллергические проявления отравлений СРМ, что выражалось в прекращении рецидивов кожной сыпи, быстром обратном развитии экссудативных форм дерматита и при наличии соответствующих показаний делает целесообразным сочетанное применение гемодиализа и гемосорбции.

Уровень ртути в крови, %

I - антибактериальная терапия

II - антидотная терапия

III - кортикостероидная терапия

IV - форсированный диурез

V - гемодиализ

Рис. 1. Кинетика ртути в крови на фоне различных методов лечения отравлений СРМ.

выводы

1. Отравления СРМ сопровождаются типичной клинической картиной, включающей поражение желудочно-кишечного тракта (97,1% больных) в виде выделительного ртутного стоматита и колита, а также развитие дерматита (96,7%), гипертермии (97,1 %), регионарного лимфаденита (61,0%) и токсической гепато- и нефропатии (31,0% и 74,8% соответственно). Клиническая картина отравленияы СРМ может развиться через 12 часов - 3 суток и более при употреблении 10 г и свыше этого препарата.

2. При отравлениях СРМ легкие формы наблюдаются в 66,2%, средне-тяжелые - у 27,6%, а тяжелые - у 6,2%больных. Тяжесть отравлений СРМ преимущественно связана с концентрацией ртути в крови (0,20 ± 0,03 мкг/мл при легких отравлениях, 0,52 ± 0,07 мкг/мл при среднетяжелых и 0,47 ± ± 0,1 мкг/мл при тяжелых отравлениях), а при тяжелых отравлениях - также с ее экспозицией в организме. Вместе с тем, в клинической картине отравлений СРМ могут преобладать токсико-аллергические проявления, не зависящие от концентрации ртути в крови (рецидив кожной сыпи, осложненное те; чение дерматита).

3. При отравлениях СРМ консервативные лечебные мероприятия должны включать антидотную и кортикостероидную терапию, а при концентрации ртути в крови, равной 0,2 мкг/мл и выше, они дополняются проведением форсированного диуреза сроком не более суток. При легких отравлениях указанный объем терапии является достаточным.

4. При среднетяжелых и тяжелых отравлениях эффективность лечения существенно повышается при однократном или повторном использовании раннего гемодиализа,что значительно ускоряет выведение ртути из организма (клиренс ртути - 69,7 ±11,2 мл/мин, сокращение периода полупребывания ртути в крови не менее чем в 7раз).

Необходимым условием достижения наибольшей эффективности гемодиализа является его длительное проведение - не менее 6 часов, в сочетании с внутривенным введением унитиола в количестве 30 мл/ч 5% раствора.

5. Ранний гемодиализ способствует предупреждению нарушений функции печени и почек (уменьшение при среднетяжелых отравлениях частоты гепатопатии средней тяжести в 1,5 раза, а нефропатии средней тяжести - в 4,2 раза), заметному сокращению (на 11,5 - 66,4%) длительности основных проявлений отравления и сроков лечения в целом.

6. При выраженных токсико-аллергических проявлениях отравлений СРМ рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий детокси-кационной гемосорбции с помощью неселективных гемосорбентов, что способствует быстрой коррекции указанных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая картина отравлений СРМ может развиться через 12 ч-3 суток после употребления 10 г и свыше этого препарата.

2. Ранняя диагностика отравлений СРМ основывается на типичной клинической картине, для которой характерно сочетание признаков выделительного поражения желудочно-кишечного тракта (стоматита, колита) с дерматитом, гипертермией, регионарным лимфаденитом и энцефалопатией. Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с заболеваниями, сопровождающимися лихорадочными состояниями (грипп, аденовирусные инфекции,менингит и т.п.), кожными сыпями (корь, скарлатина, краснуха, крапивница, аллергические дерматиты), поражением полости рта и глотки (стоматит, ангина, дифтерия), а также лимфоузлов (эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз) и кишечника (дизентерия, иерсиниоз).

3. Легкие отравления СРМ (концентрация ртути в крови 0,2 ± ± 0,03 мкг/мл) сопровождаются умеренновыраженной ранней клинической симптоматикой (боли при глотании, гиперемия слизистой полости рта и задней стенки глотки, эритродермия и папулезно-петехиальная сыпь в местах втирания мази либо распространенные кожные изменения, зуд кожи,умеренная гипертермия, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов) в сочетании с гепато- и нефропатией легкой степени, причем гиперферменте-мия при печеночных нарушениях носит парциапьныйхарактер. Умеренная астения (слабость, головнаяболь, головокружение, тахикардия, колебания артериального давления).

Для среднетяжелых отравлений (концентрация ртути в крови 0,52 ± ± 0,07 мкг/мл), характерно присоединение деструктивных поражений в виде изъязвления слизистых желудочно-кишечного тракта, экссудативных и некротических форм дерматита, энцефалопатии, а также гепато- и нефропатии средней тяжести; при легкой гепатопатии имеют место полиферментные нарушения. Усиливается астения.

При тяжелых отравлениях (концентрация ртути в крови 0,47 ±

± 0,1 мкг/мл), развиваются наиболее выраженные проявления энцефалопатии и нарушения микроциркуляции, а также ОПН и ОППН, что преимущественно связано с длительной экспозицией токсического вещества в организме.

4. Во избежание сенсибилизации организма больных к используемым лечебным средствам консервативные мероприятия при отравлениях СРМ должны, быть ограничены существенно необходимой антидотной и кортикос-тероидной терапией, а при концентрации ртути в крови, равной 0,2 мкг/мл и выше, используется также форсированный диурез сроком не более суток. При легких отравлениях указанный объем терапии является достаточным.

В качестве антидота применяется унитиол в виде 5% раствора. Начальная доза унитиола составляет 60-80 мл в сутки при внутривенном или внутримышечном введении, по мере улучшения состояния больного доза унитиола снижается до 10 -15 мл. Унитиол вводится до исчезновения ртути в крови и моче, а при отсутствии возможностей лабораторного определения содержания ртути в биосредах - до полного обратного развития ранних призна-' ков отравления.

Кортикостероиды назначаются (в пересчете на преднизолон) в количестве 20 - 30 мг в сутки, при осложненном течении дерматита их доза увеличивается до 70 - 80 мг, а в наиболее тяжелых случаях - при лечении синдрома Лайелла, используется не менее 300 - 400 мг кортикостероидных препаратов в сутки. Доза кортикостероидов снижается постепенно и в конце курса лечения составляет 5 - 10мг в сутки. Кортикостероидная терапия продолжается до стихания наиболее выраженных проявлений стоматита и дерматита - практически в течение 75 - 80% срока сохранения ранних признаков отравления СРМ.

Форсированный диурез проводится по известной методике и для ускорения выведения ртути сопровождается внутривенным капельным введением унитиола в количестве 100 - 150 мл 5% раствора в течение процедуры.

Прочие консервативные меропрятия, включая местное лечение, применяются строго по показаниям.

5. При среднетяжелых и тяжелых отравлениях эффективность лечения значительно повышается при использовании гемодиализа для очищения крови от ртути. Наряду с клинической картиной показанием к раннему гемодиализу служит обнаружение ртути в крови в концентрации, равной или превы-

шающей 0,5 miW Лучшие результаты гемодиализа достигаются при его длительности более 6 часов в сочетании с внутривенным введением во время гемодиализа не менее 30 мл/ч 5% раствора унитиола, что обеспечивает наиболее интенсивное выделение ртути из крови. Объемная скорость кровотока в процессе гемодиализа -100 -150 мл/мин, расход гепарина при общей гепаринизации - 250 ед. на 1 кг массы тела больного.

Повторные операции гемодиализа проводятся при сохранении выра- -женной клинической картины отравления СРМ или при обнаружении после гемодиализа отсутствия существенных изменений уровня ртути в крови.

В поздние сроки токсикогенной стадии гемодиализ проводится ежедневно до полного очищения крови от ртути.

6. При выраженном токсико-аллергическом компоненте отравлений СРМ (рецидивирование кожной сыпи, развитие осложненных форм дерматита) и неблагоприятном аллергологическом анамнезе рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий детоксикационной гемосорбции с помощью неселективных сорбентов СКТ-ба, ИГИ и ФАС, в том числе в сочетании с гемодиализом. При этом через 300 мл сорбента (флакон емкостью 300 мл или 2 колонки со 150 мл сорбента каждая) в течение 1 часа перфузи-руется не менее одного объема циркулирующей крови с объемной скоростью кровотока 70 - 100 мл/мин. Расход гепарина при общей гепаринизации составляет 350 - 500 ед. на 1 кг массы тела больного.

Список публикаций по теме диссертации

1. Особенности гемодиализа при острых отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка IIB кн.: Методы эфферентной терапии и квантовой гемотерапии в клинической практике /Тез. докл. научно-практ. конф. 25 -26 мая 1995 г. Ижевск, 1995. - С. 87. В.В. Коряков, Ю.С. Гольдфарб, Е.А. Лужников.

2. Острые отравления серой ртутной мазью//Анестезиология и реаниматология, 1995. - № 3. - С. 59 - 60. В.В. Коряков, Ю.С. Гольдфарб.

3. Особенности диагностики и лечения острых отравлений серой ртутной мазью //Вкн.: Четвертая конференция Московского общества гемафере-за/Тезисы. М., 1996. С.11. В.В. Коряков.

4. Диагностика, клиника и лечение острых отравлений серой ртутной мазью //Токсикологический вестник. - 1996. - № 2. С.9 - 13. Ю.С. Гольдфарб, В.В. Коряков, Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко.