Диагностика и терапия ранних стадий диабетической энцефалопатии

Сидорова, Надежда Сергеевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика и терапия ранних стадий диабетической энцефалопатии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сидорова, Надежда Сергеевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и терапия ранних стадий диабетической энцефалопатии

На правах рукописи

СИДОРОВА

Надежда Сергеевна

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ РАННИХ СТАДИЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.00.13-нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Баранцевич Евгений Робертович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чухловина Мария Лазаревна

доктор медицинских наук, профессор Осетров Борис Александрович

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская

академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.06 при

Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан

«_»_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета догп р медицинских наук, /л

профессор: //¡/1/(/ Дндур Михаил Дмитриевич

ът

мига

Актуальность проблемы

Проблема сахарного диабета (СД) в последние годы приобретает все большее медико-социальное значение во всем мире, что объясняется непрерывным увеличением числа больных [Пезешкиан Н., 1996; Котов С.В. с соавт., 2001]. Распространенность сахарного диабета среди населения экономически развитых стран составляет около 6 %, в возрастной группе старше 60 лет—до 10 %, а старше 65 лет—до 16 %. [Балаболкин М.И., 1994]. Разнообразные поражения нервной системы с высоким постоянством обнаруживаются у 30-90% больных сахарным диабетом [Котов С.В. с соавт., 2001; Pirat J.,1978; Palurabo P.J., Elveback LR. et al., 1978]. Большинство исследований посвящено изучению поражения периферической нервной системы при СД, тогда как проблема хронической диабетической энцефалопатии остается малоизученной [Скоромен A.A. с соавт., 1990; Ефимов АС., Маньковский Б.Н., 1991; Котов С.В. с соавт., 2001].

Недостаточно внимания уделяется выявлению начальных стадий как диабетической (СДЭ), так и дисциркуляторной (ДЭ) энцефалопатий. Начальные стадии энцефалопатии являются наиболее ранними формами нарушения мозгового кровообращения, которые длительное время могут существовать латентно и выявляются главным образом при диспансеризации или путем скрининга. В то же время лечебно-профилактические мероприятия на этих стадиях энцефалопатии являются наиболее эффективными.

До недавнего времени не существовало современной, высокоинформативной, неинвазивной методики исследования мозговых сосудов в реальном режиме времени. Развитие ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) позволило выявлять и наблюдать в динамике изменения в артериях головного мозга [Горбунова Ф.Е. с соавт., 1996; Неретин В.Я. с соавт., 1996; Губский Л.В., 1996; Калинин А.П. с соавт., 1996; Лепахин В.К. с соавт., 1992; Дубенко А.Е., Калашников В.И., 1994; Баранцевич Е.Р. с соавт., 2000].

Несмотря на высокие диагностические и прогностические возможности допплерографии, исследования, посвященные изучению изменений церебрального кровотока при диабетической энцефалопатии, малочисленны [ Богданов Э.И. с соавт., 2000; Манвелов JI.C., Кадыков A.C., 2001]. Нейропсихологнческое тестирование широко используется для оценки состояния больных цереброваскулярной патологией и контроля за эффективностью лечения, однако практически все исследования касаются поздних, стадий ДЭ [Скоромец A.A. с соавт., 1994; Шутов A.A., Шестаков В.В., 1994]. Практически

2 '•<()' к

.¡АЛЬНЛЯ ''•ГЕКА

-к^рг

отсутствуют работы, посвященные изучению нейропсихологических показателей при СДЭ. Определение корреляций между допплерографнческими характеристиками церебральной гемодинамики, нейропсихологическими данными и результатами клинического осмотра пациентов на ранних стадиях СДЭ и ДЭ представляется актуальным и может дать возможность улучшить диагностические и прогностические показатели. Цель работы

Провести сравнительную оценку диагностической значимости показателей ТКДГ и данных нейропсихологического тестирования у пациентов на ранних стадиях СДЭ и ДЭ и эффективности инстенона для улучшения лечения этих категорий больных. Задачи исследования:

1. Изучить параметры показателей реактивности сосудистой стенки и линейных скоростей кровотока по средним мозговым и позвоночным артериям у больных СДЭ и ДЭ на ранних стадиях с использованием методики транскраниальной допплерографии.

2. Оценить диагностическую значимость опросника «Самочувствие, активность, настроение» (САН) и уровень тревожности у больных с СДЭиДЭ.

3. Сравнить выраженность когнитивных расстройств у больных СДЭ и ДЭ, определить наиболее информативные нейропсихологические тесты у этих категорий больных.

4. Оценить эффективность инстенона при лечении СДЭ и ДЭ с использованием различных методик (клинико-неврологический осмотр, транскраниальная допплерография, нейропсихологические методики).

5. Дать сравнительную характеристику эффективности инстенона и кавинтона по данным транскраниальной допплерографии и нейропсихологического тестирования при лечении СДЭ и ДЭ. Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ комплекса допплерографических показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) и реактивности сосудистой стенки у пациентов на ранних стадиях СДЭ и ДЭ. Выявлено, что у пациентов с СДЭ возникают более выраженные изменения изученных показателей. Изменения

реактивности сосудистой стенки у пациентов на ранних стадиях СДЭ являются наиболее отчетливыми.

начальных стадиях заболевания. У данных категорий больных наиболее информативными оказались тесты на кратковременную память.

Показана высокая эффективность терапии инстеноном по данным ТКДГ, нейропсихологического тестирования, клинико-неврологического обследования у больных на ранних стадиях СДЭ и

дэ.

Практическая значимость работы

Показана необходимость проведения своевременной скрининговой диагностики на ранних этапах развития СДЭ (еще до возникновения активных жалоб) с использованием методик транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и нейропсихологического тестирования для снижения частоты тяжелых осложнений, инвалидизации и потери трудоспособности больных СД.

Выявлено, что у больных СДЭ нейропсихологические изменения и нарушения параметров церебрального кровотока выражены в большей степени, чем при ДЭ. У больных на ранних стадиях СДЭ и ДЭ определены наиболее информативные нейропсихологические тесты.

По данным клинико-неврологнческого обследования, ТКДГ и нейропсихологического тестирования показана высокая эффективность инстеноиа в изученных дозировках для лечения больных уже на ранних стадиях СДЭ и ДЭ. Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели реактивности сосудистой стенки, полученные с помощью метода ТКДГ, имеют важное значение для раннего выявления СДЭ. Параметры линейной скорости кровотока (ЛСК) на ранних стадиях СДЭ являются менее информативными.

2. Исследование выраженности нейропсихологических изменений у больных СДЭ и ДЭ с помощью психометрических тестов позволяет своевременно выявить данную патологию. Комплекс методик нейропсихологического тестирования с обязательным включением тестов на кратковременную память расширяет возможности ранней диагностики СДЭ и ДЭ и позволяет эффективно контролировать процесс лечения.

3. Использование инстеноиа (фирма «№котес1») в изученных дозах (внутривенное капельное введение 2 мл препарата в 200 мл физиологического раствора один раз в сутки в течение 5 дней, затем пероральное применение по 1 таблетке 3 раза в день в течение одного месяца) целесообразно для лечения ранних стадий ДЭ и особенно СДЭ.

Внедрение результатов научных исследований в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу медицинского отдела ГОУ Детский дом № 9, клиники неврологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1998), на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 150-летаю со дня рождения академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999), на заседании Президиума Правления Всероссийского общества неврологов (Москва, 2003) и научно-практической конференции «Комплексное сопровождение детей-сирот» на базе ГОУ Детский дом № 9 (Санкт-Петербург, 2003).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Структура и объем диссертации

Работа изложена на 183 страницах текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 92 рисунками. Указатель литературы включает 324 источника, из них 153 отечественных и 171 иностранных авторов. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методики исследования

Представленная научная работа основана на анализе результатов клинико-инструментальных и нейропсихологических исследований пациентов с СДЭ и ДЭ до и после курса лечения инстеноном. Обследовано 60 пациентов с СДЭ и 50 пациентов с ДЭ, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении ГМПБ №2, терапевтическом отделении больницы № 31, а также проходивших курс амбулаторной терапии в медицинском отделе ГОУ Детский дом № 9 в период с 2000 по 2002 год. Больные с СДЭ получали тот же объем медикаментозного лечения, что и пациенты с ДЭ. Терапию начинали с внутривенного капельного введения

2 мл инстенона (фирма №коте<3) в 200 мл физиологического раствора медленно (5 инъекций на курс). Затем переходили к пероральному применению инстенона по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца. Кроме того, был проведен курс лечения кавинтоном (фирма Гедеон Рихтер) у 20 больных СДЭ и у 15 больных ДЭ. Терапию начинали с внутривенного капельного введения 2 мл препарата в 200 мл физиологического раствора

один раз в день, на курс 5 инъекций. Затем переходили к пероральному применению кавинтона по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.

Среди 60 больных СДЭ мужчины составили 32 (53,33 %), а женщины 28 (46,67 %) человек. Из 50 больных ДЭ мужчины составили 26 (52 %), а женщины 24 (48 %) человек. Возраст пациентов на момент исследования колебался от 27 до 59 лет, средний возраст 43+0.2 (М+т) лет. Количество больных СДЭ в возрасте от 20 до 29 лет составило 12 (20 %) человек, от 30 до 35 лет—16 (27 %) человек, от 40 до 45 лет—14 (23 %) человек, от 50 до 59 лет—18 (30 %) человек. Количество больных ДЭ в возрасте от 20 до 29 лет составило 11 (22 %) человек, от 30 до 35 лет—9 (18 %) человек, от 40 до 45 лет—12 (24 %) человек, от 50 до 59 лет—18 ( 36 %) человек. Протокол исследования включал:

1. Сбор данных анамнеза (давность и тип сахарного диабета, наличие ком в анамнезе, получаемая терапия).

2. Анализ клинических проявлений до и после приема препарата.

3. Неврологический осмотр до и после приема препарата.

4. Оценка состояния церебральной гемодинамики по результатам ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии до и после приема препарата.

5. Нейропсихологическое тестирование до и после приема препарата

Критериями исключения при отборе исследуемых групп были: СДЭ в сочетании с гипертонической болезнью, СДЭ с частыми комами в анамнезе. Кроме того, ограничением для принятия участия в данном исследовании являлось значительное снижение зрения (в связи с невозможностью прохождения полного объема психологического тестирования).

Для исследования состояния церебральной гемодинамики использовали систему транскраниальной допплерографии Companion производства фирмы «Nikolet». Локацию общих сонных артерий, экстракраниального отдела внутренних сонных и позвоночных артерий проводили с помощью датчика 4 МГц. Интракраниальные отделы внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий, средние мозговые артерии, передние мозговые артерии, задние мозговые артерии и основную артерию—с помощью датчика 2 МГц. Локацию базальных артерий мозга осуществляли с использованием ультразвуковых окон: темпорального (для СМА, супраклиноидного сегмента ВСА, ПМА и ЗМА) и субокципитального (для дистальных сегментов ПА и OA), а исследование экстрадуральных сегментов ПА осуществляли, помещая датчик на 2-3 см сзади от сосцевидного

отростка. Локацию PI сегмента ипсилатеральной задней мозговой артерии (ЗМА) осуществляли на глубине 65-75 мм, смещая датчик на 1 см к уху, и придавали ему каудальное направление. Экстрадуральные сегменты ПА озвучивали при положении датчика за сосцевидным отростком на глубине 40-50 мм. Оценивали систолическую (Vs), диастолическую (Vd) и среднюю (Vm) линейные скорости кровотока. Учитывали значения пульсационного индекса (PI) и индекса сопротивления (RI). Вазодилататорный резерв оценивали с помощью проб на гипер и гипокапническую нагрузки, компрессионного теста и пробы с изменением положения головы.

Для нейропсихологического тестирования был использован ко:. щеке из 11 тестов, включающий тесты на познавательные процессы—методики для исследования памяти и внимания (узнавание фигур для исследования процессов восприятия и узнавания); методика определения кратковременной памяти (с целью определения объема кратковременной зрительной памяти); методики «Оперативная память» и «Образная память» (с целью исследования кратковременной памяти); заучивание 10 слов (с целью оценки состояния памяти, утомляемости, активности внимания); корректурная проба (с целью исследования степени концентрации и устойчивости внимания); методика «Таблицы Шульте» (для определения устойчивости внимания и динамики работоспособности) и тесты для исследования основных психологических свойств и состояния личности: опросник САН (для оценки самочувствия, активности и настроения); шкала самооценки (для исследования уровня тревожности в данный момент реактивная тревожность) и уровня тревожности как устойчивой характеристики (личностная тревожность); личностная шкала проявлений тревоги (для измерения уровня тревожности); тест Кэттелла.

Полученные результаты заносились в информационные карты и подвергались статистической обработке с использованием пакета программ MS EXCEL, GraphPad InStat. Использовались методы статистического описания переменных, корреляционного анализа. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-кркгерию Стьюдента (достоверным считали отличие при р<0.05). В; статистические процедуры выполнялись на ПЭВМ ШМ PC/AT Р'ЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациентам проведен неврологический осмотр по стандартной схеме, в результате которого у ряда больных были выявлены симптомы, представленные в Таблице 1.

Таблица 1

Анализ данных неврологического осмотра у пациентов с СДЭ и ДЭ.

Симптомы СДЭ (количество пациентов, п) % ДЭ (количество пациентов, п) %

Нистагм 31 51,7 20 40

Дистальный гипергидроз 24 40 21 42

Оживление глубоких рефлексов 22 36,7 19 38

Тремор век закр. глаз 12 20 11 22

Тремор пальцев вытянутых рук 9 15 7 14

Рефлексы орального автоматизма 5 8,3 3 6

Акроцианоз 3 5 1 2

Снижение поверхностных брюшных рефлексов 2 3,3 1 2

Неустойчивость в позе Ромберга 11 18,4 5 10

Диаб. ангиопатия 40 66,7 0 0

Гипертоническая ангиоп, 0 0 27 54

При сравнительном анализе и оценке не только параметров показателей ЛСК, но и реактивности сосудистой стенки с помощью метода ТКДГ у больных СДЭ и ДЭ на начальных стадиях заболевания результаты исследования подтвердили гипотезу о случаях нарушения ЦБР с большой вероятностью у больных начальных стадий СДЭ и ДЭ.

При использовании тестов химической природы (теста на гипер и гипокапническую нагрузку) было выявлено, что коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку

(Кр+) и индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) были ниже средних возрастных значений у всех пациентов. Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (Кр-) у большинства пациентов был в пределах нормы и лишь у единичных пациентов—ниже возрастной нормы (в основном у пациентов старшей возрастной группы—после 50 лет). Кроме того, при сравнительном анализе данных показателей у наших пациентов были выявлены их более низкие значения при СДЭ по сравнению с ДЭ, причем при оценке Кр+ различие оказалось достоверным (р< 0.05), а при подсчете Кр- достоверность оказалась низкой (р<0.1), что может быть связано с следующими причинами: диапазон значений Кр- был

неоднородным в различных возрастных группах—соответствовал возрастной норме или был ниже нормального уровня или же реакция отсутствовала или с тем, что Кр- изменяется только при выраженных изменениях церебрального кровотока на поздних стадиях заболевания. Достоверность различий ИВМР (при СДЭ этот коэффициент также снижен) объясняется тем, что различия коэффициентов реактивности на гиперкапническую нагрузку оказались достоверными; ИВМР являются кумулятивным индексом (подсчитывается с использованием Кр+ и Кр-), характеризующим реактивность мозгового кровотока в целом. У ряда пациентов с СДЭ ( 10 человек, 16,6 % ) и ДЭ ( 15 человек, 30% ) при каротидном компрессионном тесте было выявлено резкое и значительное снижение кровотока по СМА (вплоть до полного прекращения ). Это говорит о неэффективности коллатерального кровотока через соединительные артерии Виллизиева круга вследствие их отсутствия или, более вероятно, функциональной неполноценности. У пациентов с СДЭ и ДЭ при пробе с компрессией общей сонной артерии посткомпрессионная гиперемическая реакция была снижена (снижение коэффициентов КО и САР) по сравнению с нормальными возрастными значениями в большей степени у пациентов с СД, что свидетельствует о снижении ауторегуляционных резервов. О достоверности данных различий в данном случае трудно судить из-за ограниченного количества наблюдений. Таким образом, в результате исследования выявлено снижение уровня вазодшгаторного резерва в ответ на предъявленные физические или химические нагрузки, что является наиболее ранним признаком нарушения церебрального кровотока, который может выявляться уже на начальных стадиях заболевания, на которых снижения ЛСК еще может и не быть.

Ввиду того, что в нашем исследовании принимали участие пациента только с начальными стадиями СДЭ и ДЭ, отклонения фонового мозгового кровотока от нормальных возрастных значений были выявлены не у всех пациентов, так как на ранних стадиях СДЭ и ДЭ изменения параметров мозгового кровотока могут быть лишь на уровне изменения ЦБР. При исследовании ЛСК по основным церебральным артериям мы оценивали, прежде всего, выраженность вазоспазма СМА у данной категории пациентов, что чаще и в более выраженной степени встречается у пациентов с СДЭ. Изменения ЛСК по ПА ( наблюдались либо высокие, либо низкие скорости кровотока) были выявлены у большинства пациентов с ранними стадиями СДЭ и ДЭ (41 человек с СД ,68,3%; 33 человека с ДЭ, 66%) с преобладанием по выраженности у пациентов с С Д

Проведен сравнительный анализ данных показателей между группами больных с СДЭ и ДЭ. Как показало проведенное исследование, показатели

фонового кровотока и ЦВР у пациентов с СДЭ хуже, чем у больных ДЭ, особенно четкие различия были выявлены при анализе Кр+ и ИВМР.

При исследовании выраженности нейропсихологических изменений у больных с СДЭ и ДЭ на начальных стадиях заболевания по данным широкого спектра различных психометрических методик (одиннадцать), которые дополняют и подтверждают результаты друг друга, как при ДЭ, так и при СДЭ выявлено снижение (по сравнению с нормой) показателей активности внимания, кратковременной памяти, уровня узнавания, уровня устойчивости внимания, работоспособности в динамике, показателей «концентрация внимания», «темп выполнения», показателей «самочувствие», «активность», «настроение», повышение уровня тревожности. В целом это свидетельствует о низкой устойчив :сти внимания, снижении объема кратковременной памяти, ухудшении функционирования процессов узнавания наглядного материала, повышении уровня реактивной и личностной тревожности, снижении уровня умственной работоспособности и быстрой утомляемости и позволяет выявить даже субклинически протекающую энцефалопатию.

При сравнительной характеристике психометрических изменений при СДЭ и ДЭ, что на сегодняшний день не получило освещения как в отечественной, так и в зарубежной литературе, при ДЭ показатели активности внимания и кратковременной памяти оказались лучше при сравнении двух групп. У больных СДЭ уровень узнавания оказался ниже. Кроме того, по данным УЗДГ и психометрических по сравнению с ДЭ. Построена «кривая истощаемости (утомляемости)», которая показывает, что уровень устойчивости внимания и работоспособность в динамике хуже у пациентов с СДЭ по сравнению с пациентами с ДЭ. Также было установлено, что при СДЭ показатели « концентрация внимания » и « темп выполнения » ниже, чем у пациентов с ДЭ, что свидетельствует о более низкой устойчивости внимания, большем количестве допущенных ошибок и снижении скорости просмотра на протяжении всего задания. Кроме того, установлено, что у больных СДЭ

объем кратковременной памяти ниже, чем у больных ДЭ. Был выявлен более высокий уровень показателей «самочувствие», «активность», «настроение» у больных ДЭ. Был выявлен более высокий уролгнь тревожности у больных СДЭ по сравнению с ДЭ.

Следует обратить внимание на то, что после лечения инстенсном произошло достоверное улучшение как ряда нейропсихологических показателей, так и показателей мозгового кровотока у пациентов с СДЭ и ДЭ. По данным психометрических методик значимо снизился уровень когнитивных растройств, что выражается улучшением памяти,

внимания, повышением умственной работоспособности. Кроме того, существенно снизился уровень различных видов тревожности. При анализе церебральной гемодинамики по данным ТКДГ было выявлено значительное улучшение реактивности и тонуса сосудистой стенки основных артерий головного мозга.

Также следует отметить, что эффективность инстенона оказалась выше у пациентов СДЭ, что можно объяснить особенностями эффекта трех компонентов, составляющих препарат, которые действуют совместно, одномоментно и однонаправленно на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения ЦНС. Кроме того, по данным методик можно заключить, что после лечения инстеноном у пациентов СДЭ, так и ДЭ произошло более выраженное по сравнению с кавингоном достоверное улучшение ряда вышеперечисленных показателей: улучшение показателей активности внимания, кратковременной памяти, уровня узнавания, уровня устойчивости внимания, работоспособности в динамике, концентрации внимания, темпа выполнения, объема кратковременной памяти, показателей «самочувствие», «активность», «настроение», снижение уровня реактивной и личностной тревожностей, увеличение Кр+, Кр- и ИВМР (рис. 1, 2, 3).

И Пациенты с диабетической энцефалопатией □Пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией

Рис.1. Характеристика уровня тревожности по данным методики «Личностная шкала проявлений тревоги» у пациентов с диабетической и дисциркуляторной энцефалопатией под влиянием приема кавинтона и инстенона, р<0,01

1—Уровень тревожности у пациентов до лечения.

2—Уровень тревожности у пациентов после лечения кавинтоном.

3—Уровень тревожности у пациентов после лечения инстеноном.

150,00

В Пациенты с диабетической энцефалопатией □ Пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией

Рис.2.Индекс вазомоторной реактивности у больных диабетической и дисциркуляторной энцефалопатией до и после лечения инстеноном и кавинтоном, р<0,001

1 - ИВМР у пациентов до лечения.

2 - ИВМР у пациентов после лечения кавинтоном.

3 - ИВМР у пациентов после лечения инстеноном.

И Оператив. память СДЭ

□ Оператив память ДЭ

Рис.3. Сравнительная характеристика динамики показателей оперативной памяти до и после лечения инстеноном и кавинтоном у больных СДЭ и ДЭ, р<0,01

1 - Характеристика показателей оперативной памяти у пациентов до лечения.

2 - Характеристика показателей оперативной памяти у пациентов после

лечения кавинтоном.

3 - Характеристика показателей оперативной памяти у пациентов после

лечения инстеноном.

Таким образом, по нашим данным применение инстенона оказалось более эффективным по сравнению с кавинтоном методом терапии как СДЭ, так и ДЭ. Отмечено отчетливое воздействие препаратов на состояние когнитивных функций, психоэмоциональное состояние больных. Выводы:

1. При исследовании тестов на гипер- и гипокапническую нагрузку у пациентов СДЭ и ДЭ выявляется снижение коэффициентов Кр+ и ИВМР по сравнению со средними возрастными значениями, что указывает на снижение вазодилататорного резерва у изученных категорий больных и является одним из ранних признаков как СДЭ, так и ДЭ.

2. При анализе показателей линейных скоростей кровотока по средним мозговыми позвоночным артериям отклонения от нормальных возрастных значений (вазоспазм, снижение или ускорение ЛСК) обнаружены у 83,3% пациентов с СДЭ и у 80 % пациентов с ДЭ. Эти изменения в большей степени выражены при СДЭ.

3. Нарушения познавательных процессов, психологических свойств и состояния личности (ухудшение кратковременной памяти, внимания, повышенная утомляемость, снижение работоспособности), повышение уровня тревожности возникают на ранних стадиях СДЭ и ДЭ и оказываются более выраженными при СДЭ.

4. Наиболее информативными у больных на ранних стадиях СДЭ и ДЭ являются психологические тесты на кратковременную память.

5. После курса лечения инстеноном в изученных дозировках происходит достоверное улучшение допплерографических, нейропсихологических и клинико-неврологических показателей как у пациентов с СДЭ, так и с ДЭ. При нейропсихологическом тестировании значимо снижаются уровни когнитивных расстройств и различных видов тревожности. По данным транскраниальной допплерографии выявлено значительное улучшение реактивности (Кр+ р<0,05; ИВМР р<0,001) и тонуса сосудистой стенки СМА (р<0,01) и ПА (р<0,05). Эффективность инстенона выше у пациентов СДЭ.

6. Среди исследованных параметров по данным ультразвуковой допплерографии и психометрического тестирования более эффективным оказался инстенон по сравнению с кавинтоном. Наиболее отчетливая положительная динамика у больных, получавших инстенон, отмечена в отношении уровня когнитивных расстройств и показателей тревожности.

Практические рекомендации:

1. В комплекс методик ранней диагностики СДЭ и ДЭ целесообразно включать оценку реактивности сосудистой стенки по данным допплерохрафической пробы на гиперкапническую нагрузку.

2. Использование комплекса нейропсихологических методик с обязательным включением тестов на оценку уровня кратковременной памяти помогает диагностике и контролю за эффективностью лечения СДЭ.

3. При лечении больных ДЭ и особенно СДЭ уже на начальных стадиях заболевания инстенон в изученных дозировках оказывает значительный терапевтический эффект.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 Баранцевич Е.Р., Сидорова Н.С. Влияние психосоциальных факторов на развитие и течение сахарного диабета //Сборник материалов научной конференции посвященной 100-летию СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.—Санкт-Петербург, 1997.

2. Сидорова Н С. Влияние микросоциального окружения на развитие и течение сахарного диабета // Сборник материалов 45 итоговой студенческой научной конференции ММСИ, проходившей в рамках фестиваля «Студенческая медицинская наука - 97».—Москва, 1997.

3. Баранцевич Е.Р., Сидорова Н.С., Мельникова Е.В., Паткина НА., Шестакова C A. Влияние супероксидцисмутазы на поведенческие реакции крыс с сахарным диабетом // Материалы научной конференции посвященной 100 - летию кафедры патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.-Санкт-Петербург, 1998.-С.28-29.

4. Баранцевич Е.Р., Сидорова Н.С., Мельникова Е.В., Паткина H.A., Шестакова С. А. Изменение поведенческих реакций крыс с хроническим сахарным диабетом в зависимости от его продолжительности/Материалы научной конференции посвященной 100-летию кафедры патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.- Санкт-Петербург, 1998.-С.26-28.

5. Баранцевич Е.Р., Мельникова Е.В., Александрова JI.A., Чурилова И.В., Сидорова НС. Влияние супероксидцисмутазы на степень поражения головного мозга при экспериментальном сахарном диабете // Ученые записки СПБ мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова.-2000 -Т7, № 3,-С.137-144.

6. Баранцевич Е.Р., Мельникова Е.В., Степанов Р.П., Чая Я., Махова O.A.,Сидорова Н.С.,Александрова JI.A., Томсон В.В. Эффективность применения милдроната при диабетическом повреждении головного мозга // Ученые записки СПБ мед. ун-та им. акад. И П. Павлова.-2000,-Т.7,№3.-С. 133-136.

7. Сапгтов И.П., Сидорова Н.С. К вопросу о важности профилактики сосудистых заболеваний у детей-сирот детских домов Санкт-Петербурга // Сборник материалов научно-практической конференции «Комплексное сопровождение детей-сирот»,- Санкт-Петербург, 2003.-С. 34-35.

8. СагитовИП, СидороваН.С. Оценка данных по выявлению неврологических заболеваний у детей-сирот на ранних стадиях проявления заболеваний по результатам работы диагностического лечебно-реабилитационного медицинского центра // Сборник материалов научно-практической конференции «Комплексное сопровождение детей-сирот—Санкт-Петербург, 2003.-С. 36-38.

РНБ Русский фонд

2006-4 3298

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 17.06.04. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 эю Заказ 389/04 197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

17 СЕНМ

Оглавление диссертации Сидорова, Надежда Сергеевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Патогенез и клинические проявления диабетической энцефалопатии.

1.2 Роль допплерографии в диагностике различных видов энцефалопатий.

1.3 Использование психометрических тестов для диагностики энцефалопатий.

1.4 Терапия энцефалопатий.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методика анализа клинических проявлений.

2.3 Методика неврологического осмотра.

2.4 Методика допплерографического исследования. ./

2.5 Методика нейропсихологического исследования.

2.6 Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО РЕЗЕРВА И ФОНОВОГО МОЗГОВОГО КРОВОТОКА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ И ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ.

3.1 Сравнительная оценка цереброваскулярной реактивности у пациентов с СДЭ и ДЭ по результатам тестов химической природы.

3.2 Сравнительная оценка цереброваскулярной реактивности у пациентов с СДЭ и ДЭ по результатам тестов физической природы.

3.3 Сравнительная оценка фонового церебрального кровотока у пациентов с СДЭ и ДЭ.

3.4 Обсуждение.

ГЛАВА 4. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ СДЭ И ДЭ (ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ПСИХОМЕТРИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ).

4.1 Сравнительная оценка нейропсихологических показателей у пациентов с СДЭ и ДЭ.

4.2 Обсуждение.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ И ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ.

5.1 Сравнительный анализ показателей ЛСК и вазомоторной реактивности по данным ультразвуковой допплерографии у больных СДЭ и ДЭ до и после лечения инстеноном.

5.2 Анализ динамики данных нейропсихологического тестирования до и после лечения инстеноном у больных

СДЭ и ДЭ.

5.3 Сравнительный анализ показателей ЛСК и вазомоторной реактивности по данным ультразвуковой допплерографии у больных СДЭ и ДЭ до и после лечения инстеноном и кавинтоном.

5.4 Обсуждение.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Сидорова, Надежда Сергеевна, автореферат

Актуальность проблемы. Проблема сахарного диабета (СД) в последние годы приобретает все большее медико-социальное значение во всем мире, что объясняется непрерывным увеличением числа больных [Пезешкиан Н., 1996; Котов C.B. с соавт., 2001]. Распространенность сахарного диабета среди населения экономически развитых стран составляет около б %, в возрастной группе старше 60 лет—до 10 %, а старше 65 лет—до 16 %. [Балаболкин М.И., 1994]. Разнообразные поражения нервной системы с высоким постоянством обнаруживаются у 30-90% больных сахарным диабетом [Котов C.B. с соавт., 2001; Pirat J.,1978; Palumbo P.J., Elveback l.R. et al, 1978; Ragozzino M.V., Melton L.J., 1984; Dyck P.J. et al., 1985; Cameron N.E., Cotter M.A., 1993; Emanuele N.V., Emanuele M.A., 1997]. В большинстве работ, посвященных изучению неврологических осложнений СД, основное внимание уделяется поражениям периферической нервной системы [Сорраск S.W., Watkins P.J., 1991; Dyck P.J. et al., 1992; Bravendoer В.A. et al., 1994; Cameron N.E. et al., 1994; Crawford C.L., Hobbs M.J., 1995]. Некоторые авторы не признают существования диабетической энцефалопатии [Pfeifer М.А., Schumer М.А., 1995; Stevens M.J. et al., 1995; Yagihashi S., 1995]. В то же время проблемы хронической диабетической энцефалопатии остаются малоизученными [Скоромец A.A. с соавт., 1990; Ефимов A.C., Маньковский Б.Н., 1991; Котов C.B. с соавт., 2001; Moglia A. et. al., 1994; Harati Y., 1996].

До недавнего времени не существовало современной высокоинформативной неинвазивной методики исследования мозговых сосудов в реальном режиме времени. Развитие ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) позволило выявлять и наблюдать в динамике изменения в артериях головного мозга [Горбунова Ф.Е. с соавт., 1996; Неретин В.Я. с соавт., 1996; Губский JI.B., 1996; Калинин А.П. с соавт., 1996; Лепахин В.К. с соавт., 1992; Дубенко А.Е., Калашников В.И., 1994; Баранцевич Е.Р. с соавт., 2000].

Несмотря на высокие диагностические и прогностические возможности допплерографии, исследования, посвященные изучению изменений церебрального кровотока при диабетической энцефалопатии, малочисленны [Богданов Э.И. с соавт., 2000; Манвелов JI.C., Кадыков A.C., 2001]. Нейропсихологическое тестирование широко используется для оценки состояния больных цереброваскулярной патологией и контроля за эффективностью лечения, однако практически все исследования касаются поздних стадий ДЭ [Скоромец A.A. с соавт., 1994; Шутов A.A., Шестаков В.В., 1994]. Практически отсутствуют работы, посвященные изучению нейропсихологических показателей при СДЭ.

Определение корреляций между допплерографическими характеристиками церебральной гемодинамики, нейропсихологическими данными и результатами клинического осмотра пациентов на ранних стадиях СДЭ и ДЭ представляется актуальным и может дать возможность улучшить диагностические и прогностические показатели.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - провести сравнительную оценку диагностической значимости показателей ТКДГ и данных нейропсихологического тестирования у пациентов на ранних стадиях СДЭ и ДЭ и эффективности инстенона для улучшения лечения этих категорий больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые применен комплекс высокочувствительных методик нейропсихологического тестирования больных СДЭ и ДЭ, позволяющий выявить изменения когнитивных функций и уровня тревожности уже на начальных стадиях заболевания. У данных категорий больных наиболее информативными оказались тесты на кратковременную память.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана необходимость проведения своевременной скринин-говой диагностики на ранних этапах развития СДЭ (еще до возникновения активных жалоб) с использованием методик транскраниальной допплеро-графии (ТКДГ) и нейропсихологического тестирования для снижения частоты тяжелых осложнений, инвалидизации и потери трудоспособности больных СД.

По данным клинико-неврологического обследования, ТКДГ и нейропсихологического тестирования показана высокая эффективность инстенона в изученных дозировках для лечения больных уже на ранних стадиях СДЭ и ДЭ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Показатели реактивности сосудистой стенки, полученные с помощью метода ТКДГ, имеют важное значение для раннего выявления СДЭ. Параметры линейной скорости кровотока (ЛСК) на ранних стадиях СДЭ являются менее информативными.

Исследование выраженности нейропсихологических изменений у больных СДЭ и ДЭ с помощью психометрических тестов позволяет своевременно выявить данную патологию. Комплекс методик нейропсихологического тестирования с обязательным включением тестов на кратковременную память расширяет возможности ранней диагностики СДЭ и ДЭ и позволяет эффективно контролировать процесс лечения.

Использование инстенона (фирма «№1сотес1») в изученных дозах (внутривенное капельное введение 2 мл препарата в 200 мл физиологического раствора один раз в сутки в течение 5 дней, затем пероральное применение по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца) целесообразно для лечения ранних стадий ДЭ и особенно СДЭ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации доложены на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1998), на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 150-летию со дня рождения академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999), на заседании Президиума Правления Всероссийского общества неврологов (Москва, 2003) и научно-практической конференции «Комплексное сопровождение детей-сирот» на базе ГОУ Детский дом № 9 (Санкт-Петербург, 2003). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 161 странице текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована б таблицами и 92 рисунками. Указатель

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и терапия ранних стадий диабетической энцефалопатии"

ВЫВОДЫ

2. При анализе показателей линейных скоростей кровотока по средним мозговым и позвоночным артериям отклонения от нормальных возрастных значений (вазоспазм, снижение или ускорение ЛСК) обнаружены у 83,3% пациентов с СДЭ и у 80 % пациентов с ДЭ. Эти изменения в большей степени выражены при СДЭ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. В комплекс методик ранней диагностики СДЭ и ДЭ целесообразно включать оценку реактивности сосудистой стенки по данным допплерографической пробы на гиперкапническую нагрузку.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частым осложнением СД является поражение ЦНС. У больных СД в возрасте старше 40 лет церебральные нарушения развиваются в основном вследствие поражения сосудов по типу церебральной микро- и макроангиопатии на фоне метаболических нарушений в ткани головного мозга [Ефимов A.C., Маньковский Б.Н., 1991; Shimomura I. et al., 1988]. У молодых людей проявления хронической диабетической энцефалопатии маскируются последствиями перенесенных острых кетоацидотических эпизодов, а у пожилых- атеросклеротическими нарушениями мозгового кровообращения [Котов C.B. с соавт., 2000]. Развитие СДЭ оказывает существенное влияние на качество жизни, трудоспособность и социальную активность больных. При СД неврологические нарушения нередко прогрессируют даже при адекватном контроле уровня сахара в крови. В связи с этим необходима не только коррекция гипергликемии, но и нормализация имеющих место при СД метаболических и дисциркуляторных расстройств. В патогенезе повреждения любых тканей и органов при СД можно выделить три взаимосвязанных и взаимобуславливающих звена: метаболическое (связанное с изменением метаболизма глюкозы), свободнорадикальное (обусловленное развитием оксидативного стресса) и сосудистое (развитие микро- и макроангиопатий, реологические сдвиги и изменения в системе гемостаза). Каждое из звеньев в той или иной степени затрагивает метаболизм жирных кислот, имеющей особое значение для нервной ткани. [Баранцевич Е.Р. с соавт., 2000]. Сосудистые церебральные нарушения, возникшие под влиянием гипогликемии и кетоацидоза, являются частью патогенетических механизмов воздействия этих факторов на ЦНС [Прихожан В.М., 1981; Маньковский Б.Н.,1990]. В последние годы установлено, что дефицит инсулина при СД вызывает нарушения не только углеводного, но и липидного обмена, связанные, в частности, со снижением активности липопротеиновой липазы сыворотки крови, что способствует увеличению содержания в крови триглицеридов, усилению липолиза. [Скоромец A.A. с соавт., 1987].

В клинико-неврологической практике все более широко применяются методы неинвазивного исследования кровотока в артериях дуги аорты и сосудах мозга [Одинак М.М., 1994; Верещагин Н.В., 1996], среди которых ведущее место занимает УЗДГ [Позин A.A., 1994; Никитин Ю.М., 1982; Покровский A.B. с соавт., 1988]. УЗДГ дает возможность проведения функциональных проб, с помощью которых оценивается состояние механизмов регуляции мозгового кровотока [Росин Ю.А., 2000; Покровский A.B. с соавт., 1988; Одинак М.М. с соавт., 1994], и может быть использована в клинике с целью раннего выявления сосудистой патологии различного генеза, а также для скрининга при обследовании больших контингентов людей с повышенным риском развития цереброваскулярной патологии [Маньковский Н.Б. с соавт., 1988].

Нейропсихологическое исследование позволяет получить дополнительные диагностические критерии для оценки степени выраженности и характера цереброваскулярной недостаточности, эффективности проводимых больным различных лечебно-реабилитационных мероприятий [Волошин П.В. с соавт., 1989], основой которого является использование коротких тестовых испытаний [Леонова А.Б., 1984; Пятков A.B. с соавт., 2000; Кабалов М.М., Личко А.Е., 1983; Сорокина Н.Д. с соавт., 2001].

Лечение СДЭ и ДЭ должно быть комплексным, длительным и проводится с учетом возраста больных, индивидуальной реакции на лекарственное средство и избирательного влияния его на структуру нервнопсихического дефекта [Бурцев Е.М., 1991]. Следует отметить важность ранней диагностики энцефалопатии с целью начала своевременного лечения [Минц А.Я., 1981; Маньковского Н.Б. с соавт.,

1989], а также необходимость применения вазоактивных средств с целью улучшения мозговой гемодинамики и связанного с нею нейрометаболизма при начальной ДЭ и СДЭ с учетом дозы препарата и курса лечения для больных различных возрастных групп [Манвелов JI.C, Кадыков A.C., 2001; Котов C.B. с соавт., 2001; Ефимов A.C., Маньковский Б.Н., 1991; Федорова Н., 1998].

Высокоэффективным препаратом для лечения СДЭ и ДЭ оказался инстенон, комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивный агент из группы ксантиновых производных (этофиллин), вещество, влияющее на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения (этамиван), и, наконец, активатор процессов тканевого дыхания в условиях гипоксии (гексобендин). Отмечено отчетливое воздействие препарата на состояние когнитивных функций, психоэмоциональное состояние больных и биоэлектрическую активность головного мозга. Выявлено нормализующее влияние препарата на состояние системной и мозговой гемодинамики. [Котов C.B. с соавт., 2001].

В настоящей работе проведено комплексное изучение состояния системы кровоснабжения мозга с помощью ТКДГ, нейропсихологических показателей; дана оценка эффективности инстенона у больных СДЭ и ДЭ.

Для решения поставленных задач проведен сравнительный анализ данных допплерографического и нейропсихологического методов исследования больных СДЭ и ДЭ.

В нашей работе проведен сравнительный анализ и оценка не только параметров показателей JICK, но и реактивности сосудистой стенки с помощью метода ТКДГ у больных СДЭ и ДЭ на начальных стадиях заболевания. В литературе недостаточно изученным остается вопрос об изменении ЦВР при СДЭ и ДЭ, в нашем же исследовании этой проблеме уделено особое внимание, так как данные изменения являются наиболее ранними признаками изменений церебральных артерий. Результаты исследования подтвердили гипотезу о случаях нарушения ЦВР с большой вероятностью у больных начальных стадий СДЭ и ДЭ. При использовании тестов химической природы (тесты на гипер- и гипокапническую нагрузку) было выявлено, что коэффициенты Кр+ и ИВМР были ниже средних возрастных значений у всех пациентов. Кр- у большинства пациентов был в пределах нормы и лишь у единичных пациентов—ниже возрастной нормы (в основном у пациентов старшей возрастной группы—после 50 лет). Это связано с тем, что нарушение ЦВР на задержку дыхания является одним из наиболее ранних признаков церебральной дисциркуляции, когда в магистральных артериях головного мозга еще могут не регистрироваться изменения ЛСК, тогда как отсутствие реакции на гипервентиляцию или ее выраженное снижение наблюдается только при значительной степени выраженности цереброваскулярной патологии [Кузнецов А.Н., Вознюк И.А., 1999], что может иметь место в основном на поздних стадиях СДЭ и ДЭ. Кроме того, при сравнительном анализе данных показателей у наших пациентов были выявлены их более низкие значения при СДЭ, по сравнению с ДЭ, причем при оценке Кр+ различие оказалось достоверным (р< 0.05), а при подсчете Кр—достоверность оказалась низкой (р<0.1), что может быть связано с вышеизложеными причинами: диапазон значений Кр- был неоднородным в различных возрастных группах—соответствовал возрастной норме или был ниже нормального уровня или же реакция отсутствовала и /или с тем, что Кр- изменяется только при выраженных изменениях церебрального кровотока на поздних стадиях заболевания. Достоверность различичий ИВМР (при СДЭ этот коэффициент также снижен) объясняется тем, что различия коэффициентов реактивности на гиперкапническую нагрузку оказались достоверными; ИВМР является кумулятивным индексом (подсчитывается с использованием Кр+ и Кр-), характеризующим реактивность мозгового кровотока в целом. У ряда пациентов СДЭ (10 человек; 16,6 %) и ДЭ (15 человек; 30%) больных при каротидном компрессионном тесте было выявлено резкое и значительное снижение кровотока по СМА (вплоть до полного прекращения ). Это говорит о неэффективности коллатерального кровотока через соединительные артерии Виллизиева круга вследствие их отсутствия или, более вероятно, функциональной неполноценности [Кузнецов А.Н., Вознюк И.А., 1999], что может усугубить изменения ЛСК и снижение реактивности в ответ на тесты химической природы и увеличить вероятность возникновения ОНМК. Было выявлено, что у пациентов с СДЭ и ДЭ при пробе с компрессией ОСА посткомпрессионная гиперемическая реакция была снижена (снижение коэффициентов КО и САР), по сравнению с нормальными возрастными значениями, в большей степени у пациентов с СД, что свидетельствует о снижении ауторегуляционных резервов. О достоверности данных различий, в данном случае, трудно судить из-за ограниченного количества наблюдений. Таким образом, в результате исследования выявлено снижение уровня вазодилаторного резерва в ответ на предявленные физические или химические нагрузки, что является наиболее ранним признаком нарушения церебрального кровотока, который может выявляться уже на начальных стадиях заболевания, на которых снижения ЛСК еще может и не быть.

В виду того, что в нашем исследовании принимали участие пациенты только с начальными стадиями СДЭ и ДЭ, отклонения фонового мозгового кровотока от нормальных возрастных значений были выявлены не у всех пациентов, так как на ранних стадиях СДЭ и ДЭ изменения параметров мозгового кровотока могут быть лишь на уровне изменения ЦВР. При исследовании ЛСК по основным церебральным артериям мы оценивали, прежде всего, выраженность вазоспазма СМА у данной категории пациентов, что чаще и в более выраженной степени встречается у пациентов с СДЭ. Изменения ЛСК по ПА (наблюдались либо высокие, либо низкие скорости кровотока) были выявлены у большинства пациентов с ранними стадиями СДЭ и ДЭ (41 человек с СДЭ—68,3%; 33 человека с ДЭ—66%), с преобладанием по выраженности у пациентов с СД.

Кроме того, был проведен сравнительный анализ данных показателей между группами больных СДЭ и ДЭ, что не нашло отражения в литературе. Как показало проведенное исследование, показатели фонового кровотока и ЦБР у пациентов с СДЭ хуже, чем у больных ДЭ, особенно четкие различия были выявлены при анализе Кр+ и ИВМР. Это может быть обусловлено следующими факторами, приводящими к разрушению нервных клеток: повышенная концентрация глюкозы в крови, которая приводит к развитию лактаацидоза; суточные колебания уровня гликемии (« размахи в течение суток от гипо- до умеренной или даже выраженной гипергликемии), что существенно ухудшает энергетический обмен нервной ткани; неблагоприятные условия общего метаболизма (воздействие гипергликемии на свертывающую систему крови, на реологические свойства плазмы и форменных элементов, на баланс сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов); снижение сродства гликированного гемоглобина к кислороду.

Кроме того, в нашей работе исследована выраженность нейропсихологических изменений у больных СДЭ и ДЭ на начальных стадиях заболевания по данным широкого спектра различных психометрических методик (одиннадцать) , которые дополняют и подтверждают результаты друг друга. Для сравнения, при нейропсихологическом исследовании больных СДЭ по данным Котова C.B. с соавт. (2000) использовалось только лишь три психологических методики. Как при ДЭ, так и при СДЭ выявлено снижение (по сравнению с нормой) показателей активности внимания, кратковременной памяти, уровеня узнавания, уровеня устойчивости внимания, работоспособности в динамике показателя «Концентрация внимания», «Темп выполнения», показателей «Самочувствие» «Активность» «Настроение», повышение уровня тревожности. В целом, это свидетельствует о низкой устойчивости внимания, снижении объема кратковременной памяти, ухудшении функционирования процессов узнавания наглядного материала, повышения уровня реактивной и личностной тревожности, снижении уровня умственной работоспособности и быстрой утомляемости и позволяет выявить даже субклинически протекающую энцефалопатию.

Также в настоящей работе дана сравнительная характеристика психометрических изменений при СДЭ и ДЭ, что на сегодняшний день не получило освещения как в отечественной, так и в зарубежной литературе. При ДЭ показатели активности внимания и кратковременной памяти оказались лучше при сравнении двух групп .У больных СДЭ уровень узнавания оказался ниже, по сравнению с ДЭ. Построена « кривая истощаемости (утомляемости)», которая показывает, что уровень устойчивости внимания и работоспособность в динамике хуже у пациентов с СДЭ по сравнению с пациентами с ДЭ. Также было установлено, что при СДЭ показатели «Концентрация внимания» и «Темп выполнения» ниже, чем у пациентов с ДЭ, что свидетельствует о более низкой устойчивости внимания, большем количестве допущенных ошибок и снижении скорости просмотра на протяжении всего задания. Кроме того, установлено, что у больных СДЭ объем кратковременной памяти ниже, чем у больных ДЭ. Был выявлен более высокий уровень показателей «Самочувствие», «Активность», «Настроение» у больных ДЭ. Был выявлен более высокий уровень тревожности у больных СДЭ, по сравнению с ДЭ.

Следует обратить внимание на то, что после лечения инстеноном, произошло достоверное улучшение, как ряда нейропсихологических показателей, так и показателей мозгового кровотока у пациентов с СДЭ и ДЭ. По данным психометрических методик, как и по результатам других авторов [Котов C.B. с соавт., 2001], значимо снизился уровень когнитивных растройств, что выражается улучшением памяти, внимания, повышением умственной работоспособности. Кроме того, существенно снизился уровень различных видов тревожности. При анализе церебральной гемодинамики по данным ТКДГ было выявлено значительное улучшение реактивности и тонуса сосудистой стенки основных артерий головного мозга. Также следует отметить, что эффективность инстенона оказалась выше у пациентов СДЭ, что можно объяснить особенностями эффекта трех компонентов, составляющих препарат, которые действуют совместно, одномоментно и однонаправленно на различные звенья патогенеза ишемического и гипоксического поражения ЦНС.

Кроме того, по данным УЗДГ и психометрических методик с уверенностью можно заключить, что после лечения инстеноном, как у пациентов СДЭ, так и ДЭ произошло более выраженное по сравнению с кавинтоном достоверное улучшение ряда вышеперечисленных показателей: улучшение показателей активности внимания, кратковременной памяти, уровня узнавания, уровня устойчивости внимания, работоспособности в динамике, концентрации внимания, темпа выполнения, объема кратковременной памяти, показателей «Самочувствие», «Активность», «Настроение»; снижение уровеня реактивной и личностной тревожности; увеличение Кр+, Кр- и ИВМР. По нашим данным, применение инстенона оказалось более эффективным, по сравнению с кавинтоном методом терапии как СДЭ, так и ДЭ. Отмечено отчетливое воздействие препаратов на состояние когнитивных функций, психоэмоциональное состояние больных. Это может быть обусловлено тем, что инстенон—это прежде всего многокомпонентный нейрометаболит, а, по данным литературы [Врублевский О.П. с соавт., 1993; Скоромец A.A. с соавт., 1999],основным средством активации востановительных процессов в ЦНС является, в первую очередь, стимуляция всех видов нейрометаболизма при поддержании адекватного кровотока.

В итоге можно с уверенностью заключить, что применение инстенона оказалось эффективным методом лечения как СДЭ , так и ДЭ. Все это позволяет рекомендовать инстенон для лечения и профилактики данной патологии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сидорова, Надежда Сергеевна

1. Абрамова Г.С.// Практикум по психологическому консультированию.—Екатеринбург.—1995.—128 С.

2. Агте B.C., Могилевский Ю.Т.// Церебральная ангиопатия при сахарном диабете.// Врачебное дело.—1974.—№ 3.—С. 42—46.

3. Айрапетян A.A., Малоян В.А., Билян Р.Н., Манасян К.А., Малоян Н.М., Манучарян Г.Г.// Высшие психические функции в норме и при цереброваскулярных заболеваниях.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.—№ 5.—2001.—С. 9—11.

4. Александрова Л.А., Поспелова М.Л., Барнаулов О.Д., Сорокоумов В.А. //Оценка антиоксидантной эффективности фитотерапии больных дисциркуляторной энцефалопатией. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.—Т.7, № 4.— С. 73—76.

5. Анастази А. // Психологическое тестирование.—М.—1982.—334 с.

6. Ашмарин И.П., Данилова P.A., Обухова М.Ф. // Длительная коррекция функций мозга. Перспективы иммунологических подходов.// Вестн. Рос. акад. мед. наук.—2001.—№4.—С.27—30.

7. Н.В. Бабенков //Нарушения венозного кровообращения мозга: патогенез, клиника, течение, диагностика.// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.—Т. LXXXIV, вып. 2.—1984—С. 12—14.

8. Балаболкин М.И. //Сахарный диабет.—М., 1994.—384с.

9. И. Баранцевич Е.Р., Мельникова Е.В.// Неврология сахарного диабета: итоги и перспективы. //Мир медицины.—1998.—№ 11-12.—С.40—42.

10. Бекузарова М.Р., Бурд Г.С., Колесникова Т.П. и др. // Состояние системы гемостаза и патогенетическая терапия поздних стадий дисциркуляторной энцефалопатии. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.—1997.—Т.97, № 6.—С.35—38.

11. Блейхер В.М. и др. // Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов.—Ростов-на-Дону.—1996.—224с.

12. Блейхер В.М. Экспериментально-психологическое исследование психически больных.—Ташкент.—1971.—115с.

13. Богданов Э.И., Талантов В.В., Мухамедзянов Р.З. // Диабетические нейропатии. // Неврол. вестник.—2000.—т.32, вып.З / 4 .—С. 59-67.

14. Бурцев Е.М. // Вопросы классификации, клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии.// Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1991.—Т.91, вып.7.—С. 19—22.

15. Бурцев Е.М., Шпрах В.В., Савков B.C. // О дифференцированном подходе к назначению кавинтона и финоптина больнымдисциркуляторной энцефалопатией.//Рос. мед. журн.—1992.—№ 2.— С.41—43.

16. Бурцев Е.М., Молоков Д.Д. // Диагностика и санаторное лечение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга. // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.— 1986—Т. LXXXVI, вып.9.—С. 1305—1310.

17. Верещагин Н.В. // Патология вертебрально-базилярной системы и нарушение мозгового кровообращения.—М: Медицина.—1980.—С. 321.

18. Верещагин Н.В.// Клиническая ангионеврология на рубеже веков.// Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова.—1996.—Т. 96.,№ 1.—С.11—13.

19. Весельский И.Ш., Саник А.В. //Коррекция нарушений микроциркуляции у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. // Врачебное дело.—1991.—№ 7.—С. 85—87.

20. Весельский И.Ш., Воронюк М.И. // Диагностика и патогенетическое лечение венозной энцефалопатии при раннем атеросклерозе.// Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1986.—Т. LXXXVI, вып.9.—С. 1337—1340.

21. Волошин П.В., Крыженко Т.В., Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф. // Нарушения некоторых психических функций у больных дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной гипертонической болезнью и атеросклерозом.// Врачебное дело.—1989.—№ 7.— С.77—80.

22. Глонти Т.И., Сихруалидзе Г.Ш.// О клинике и патогенезе церебральных сосудистых нарушений при сахарном диабете.// Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1972.—Т. 72, вып.8.— С. 1148—1153.

23. Практикум по возрастной психологии.// Под ред. Головей JI.A., Рыбалко Е.Ф. // СПб.—2001.—688 с.

24. Губский JI.B. // Диагностика и лечение церебральных расстройств при хронических заболеваниях печени.//Вестн. практич. Неврологии.—1996.—№ 2.—С. 103—108.

25. Губский JI.B. //Диагностика, прогностическое значение и лечение вторичных метаболических энцефалопатий у больных с алкогольным делирием.// Вести практической неврологии/ Моск. обл. науч.-исслед. Клинич. ин-т. 1997,—№ 3.—С.16—20.

26. Густов A.B., Антипенко Е.А. // Тиклид в лечении дисциркуляторной энцефалопатии. // Нижегор. мед. журн.—2000.—№ 1.—С. 126—128.

27. Дедов И.И., Чазов Е., Халтаев Н.Г.//Профилактика сахарного диабета: Доклад исследовательской группы ВОЗ.—Всемирная организачия здравоохранения., Женева, 16—-20 ноября 1992 г.—С.6—26; 82—85.

28. Дубенко А. Е., Калашников В.И. // Об эффективности мануальной терапии при дисциркуляторных энцефалопатиях с преимущественным поражением вертебро-базилярного бассейна. // Мануал. Медицина.—1994.—№8.—С. 24—26.

29. Дубенко Е.Г., Пишель Я.В., Дубенко O.E., Приходько А.П.// Влияние антагонистов кальция на систему простаноидов при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии.//Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1990.— Т.90, вып.7.— С. 47—50.

30. Дуус П. //Топический диагноз в неврологии.//М.—1995.—235с.

31. Дюк В.А.// Компьютерная психодиагностика.// СПб.—1994.—126с.

32. C.B. Елизарова // Математические методы в изучении церебрального атрофического процесса при сахарном диабете// Обозрение прикладной и промышленной математики. Серия: Вероятность и статистика.—1999.—Т.6., вып.1.—С.235.

33. Ефимов A.C., Маньковский Б.Н. //Влияние сермиона на функциональное состояние головного мозга у больных сахарным диабетом.// Врачебное дело.—1991—№11.—С. 73—76.

34. Зыков В.П. //Церебральная гемодинамика у больных дисциркуляторной энцефалопатией.//Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова,—1992.—Т. 92., вып. 1.—С.31—34.

35. Захаров В.В., Дамулин И.В., Орышич H.A. //Использование инстенона при дисциркуляторной энцефалопатии / / Неврол. журн.— 1999.—Т.4, №6.—С.39—45.

36. Исакова Е.В. //Патогенетическое лечение дисциркуляторной энцефалопатии. // Вести практической неврологии: Моск. обл. науч.-исслед. Клинич. ин-т. 1997.—№ 3.—С. 16—20.

37. Кабалов М.М., Личко А.Е.// Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.—Л.—1983.—193 с.

38. Кадыков A.C., Калашникова Л.А., Шведков В.В. // Дисциркуляторная энцефалопатия. //Мед. помощь.—2000.№ 3.—С.10—12.

39. Козлова E.H., Никитин Ю.М., Стрельцова E.H. // Оценка эффективности лечения больных с нарушением мозгового кровообращения компламином с помощью термографии и ультразвуковой допплерографии. // Клиническая медицина.— 1981—№9.—С.25—28.

40. Котов C.B., Лобов М.А., Вострикова И.Л., Исакова Е.В.// Применение тиклида для лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний. //Вести практической неврологии: Моск. обл. науч.-исслед. Клинич. ин-т. 1997.—№ 3.—С.28—31.

41. Калинин А.П., Рудакова И.Г., Котов C.B., Давыдова И.В., Богданов Б.Б.// Особенности проявления дисметаболической энцефалопатии при синдроме органического гиперинсулинизма. // Вестн. практич. Неврологии.—1996,—№ 2.—С. 100—103.

42. Котов C.B., Рудакова И.Г., Исакова Е.В.// Энцефалопатия у больных сахарным диабетом II типа. Клиника и лечение. // Неврологический журнал, 2001, том 6, № 3/1.—С.35—37.

43. Кочетков С.А., Шиленкова Е.А. // Нейрофизиологические основы функционального восстановления моторного контроля при очаговых поражениях головного мозга. //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.—1997.—№. 4.—С.43—45

44. Крылов A.A. //Практикум по экспериментальной и прикладной психологии.// Л.—1990.—272 с.

45. Г.И. Кунцевич. //Ультразвуковая допплерография сосудов дуги и их ветвей.—M.—1996.—70с.

46. А.Н. Кузнецов, И.А. Вознюк //Справочник по церебральной допплерографии.—Спб.—1999.

47. Куперберг Е.Б. //Ультразвуковая допплерография в диагностике окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей.—Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.—М.— 1996.—73 с.

48. Леонова А.Б.//Психодиагностика функциональных состояний человека.—М: МГУ.—1984.—164с.

49. Локалова Н.П. // Продуктивность двигательной памяти и особенности когнитивных систем.//Новые исследования в психологии и возрастной физиологии.// АПН СССР.—М.—№ 2.—1989.—С. 18—22.

50. Манвелов Л.С., Кадыков A.C. // Дисциркуляторная энцефалопатия. //Клиническая геронтология.—2001.—Т. 7, № —С. 41—45.

51. Манвелов Л.С., Кадыков A.C. // Лечение больных дисциркуляторной энцефалопатией. // Лечащий врач.—2001.—№3.—С.5 8—63.

52. Н.Б. Маньковский, А .Я. Минц, И.Д. Грачев, В.М. Школьник // Ультразвуковая допплерография в диагностике начальных проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого возраста. // Врачеб. дело.—1988.—№ 2,—С. 87—89.

53. Н.Б. Маньковский, А.Я Минц, И.Д. Грачев //Состояние мозгового и системного кровообращения у больных с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии. //Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1987.—Т. 87., вып. 8.—С.1140—1142.

54. Б.Н. Маньковский // Сосудистые церебральные нарушения у больных сахарным диабетом.// Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.— 1990.—Т. 90., вып. 7.—С. 123—127.

55. Маньковский Н.Б., Минц А .Я., Карабань И.Н. //Начальная дисциркуляторная энцефалопатия у больных среднего и пожилого возраста (вопросы ранней диагностики и терапии). //Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1989.—Т.89, вып.1.— С. 16—20.

56. Мартынов Ю.С., Малкова Е.В., Проскурин В.В., Малков Г.Ф., Дадашева М.Н.// Дисциркуляторная энцефалопатия с синдромом органической деменции.// Сов. медицина.—1990.—№ 4.—С. 100— 103.

57. Матвеев Е.В., Надеждин Д.С.// Компьютерные и микропроцессорные средства психофизиологических исследований целенаправленной деятельности человека.// Мед. техника.—1992.—№ 6.—С.35—36.

58. Мелыпиков В.М, Ямпольский JI.T.// Введение в экспериментальную психологию личности.—М: Просвещение.—1985.—319 С.

59. Мартынов А.И., Николаева Н.В., Калантаров К.Д., Верткин АЛ. // Оценка влияния вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику. // Клин, вестник.—1996.—№ 1. С. 18—20.

60. Мартынов Ю.С., Малкова Е.В., Проскурин В.В. // Холестатическая токсико-сосудистая энцефалопатия и энцефаломиелопатия. //Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1987.—Т.87, вып.11.—С. 1640—1646.

61. Минц А.Я. //Клиника и лечение начальных проявлений церебрального атеросклероза. //Клиническая медицина.—1981.— №9.—С.25—28.

62. Мисюк Н.С., Амбразевич С.В., Клювер Г.М.// Результаты вторичной профилактики мозговых инсультов в условиях поликлиники.// Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1984.—Т. LXXXIV, вып. 8.—С. 1333—1336.

63. Михайленко A.A.,Иванов Ю.С., Семин Г.Ф.// Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и мозга в практике врача военного госпиталя.// Санкт-Петербург.—1994.—68 с.

64. Д.Д. Молоков, Е.М. Бурцев // Констрикторные реакции мозговых сосудов в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии. //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова.—1996.—Т. 96., № 5.— С.64—67.

65. Москаленко Ю.Е.// Реактивность мозговых сосудов: физиологические основы, информационная значимость, критерирт оценки. // Физиологический журнал СССР.—1986,—Т.72, № 8,—С.1027—1038.

66. Москаленко Ю.Е., Хилько В.А. // Принципы изучения сосудистой системы головного мозга человека ( методы физиологических исследований).—JL: наука.—1984.—70 с.

67. С.Е. Мухамеджанов, Т.Т. Бокебаев, С.К. Кайшибаев// Состояние центральной гемодинамики при дисциркуляторной энцефалопатии у шахтеров// Здравоохранение Казахстана.—1991.—№ 11.—С. 46—47.

68. Мэйли Р. //Экспериментальная психология: структура личности.—М: Прогресс—1975.—Вып. 5.—С.228—248.

69. Мясищев В.И. //Исследование личности в клинике в экстремальных условиях.—JI: НИИ психоневрологии.—1969.—С. 56—57.

70. Немчин Т.А.//Состояние нервно-психического напряжения.—JI.— 1983.—С.20—23; 50—61; 62—63.

71. Никитин Ю.М. //Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике окклюзирующих поражений артерий основания мозга ( допплероангиографическое исследование).// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.—1982.—вып.1, том LXXXII.—С.36—39.

72. Никитин Ю.М. //Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга.—М. АО « Спектромед ».—1995.—70 с.

73. Никитин Ю.М., Труханов А.И. //Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний.—М. Видар.-—1998.—399 с.

74. Носенко Е.М., Васечкин С.С.,Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Седов В.П., Бощина Г.И., Алехин М.Н.// Изменение мозгового кровообращения под действием нимодипина по данным транскранеальной допплерографии. //Клин, вестник.—1995.—№ 2.— С.21—22.

75. Неретин В.Я., Вострикова И.Л., Исакова Е.В., Котов C.B., Лобов М.А.// Опыт применения препарата «Вазобрал» в лечении дисциркуляторной энцефалопатии// Вестн. практич. Неврологии.—-1996.—№ 2.—С. 26—28.

76. Орлов А.Б.//Возникновение новой психодиагностики: некоторые симптомы и тенденции.//Вопросы психологии.—1991.—№ 5.—С. 129—130.

77. Ощепкова Е.В., Варакин Ю.Я., Суслина З.А. // Артериальная гипертензия и профилактика инсультов. // Мед. помощь.—2000.№ 3.—С.13—15.

78. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия.— М., 1996.—280 с.

79. Петелин Л.С., Шток В.Н., Федорова Н.В.// Эффективность вазоактивных препаратов у больных дисциркуляторной энцефалопатией. //Клинч, медицина.—1988.—Т.66, № 9.—С. 67—69.

80. Платонов К.К.//Вопросы психологии труда.—М.—1970.—125с.

81. Плачинда Ю.И., Белоног Р.П., Нощенко А.Г.,Бачинская Н.Ю. // Корреляция интеллектуальных нарушений и данных ЭЭГ при дисциркуляторной энцефалопатии у лиц пожилого возраста.// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.—1992.—Т.92, вып. 1.—С.34—38.

82. Позин A.A. //Опыт эксплуатации приборов для ультразвуковой доплерографии в отделении функциональной диагностики.// Мед. техника.—1994.—№ 1— С.41—42.

83. Покровский A.B., Кунцевич Г.И., Лаврентьева М.А. // Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга.// Кардиология.—1988.—Т.28, № 9.—С.114—120.

84. Прихожан В.М. //Поражение нервной системы при сахарном диабете.—М.—1981 —296 с.

85. Пушкарев Ю.П. //Механизмы нарушения нервно-мышечной передачи у крыс с аллоксановым диабетом. //Проблемы эндокринологии.— 1978—т. 24, № 2, с. 77—81.

86. Растопчин И.П.// Влияние пангамата кальция на холестериновый индекс атерогенности у больных церебральным атеросклерозом.// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.—1984.—Т. LXXXIV, вып.7.—С.46—51.

87. Ю.А. Росин. //Допплерография сосудов головного мозга у детей. Методическое пособие.—СПб. Медицинский центр « Прогноз».— 2000.—55 с.

88. Рубенштейн С .Я.// Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике.—М.—1970.—С. 38—71, 152—157, 191—210.

89. Рудакова И. //Диабетическая энцефалопатия. //Врач—2002.~№ 9.— С.24—26.

90. Румянцев С.А., Врублевский О.П., Гридчик И.Е. // Антигипоксанты в лечении острого поражения головного мозга. // Рус. мед. журн.— 1999.—Т.7, № 1,—С.42—45.

91. Румянцева С.А., Гридчик И.Е., Врублевский О.П. // Комбинированная терапия с использованием актовегина и инстенона при энцефалопатиях различного генеза. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.—1994.— Т.94., вып.4.—С.46—51.

92. Рухманов A.A. //Исследование памяти и внимания в диагностике стадий дисциркуляторной энцефалопатии.// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.— 1990.—Т.90, вып. 7.—С.50—53.

93. Сергеев К.К. //Структурно-уровневая психодиагностика.—Тольяти.— 1997.—80 с.

94. Скворцова В., Гехт А., Безукарова М. и др.// Влияние феназепама и имована на состояние бодрствования у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.// Врач.—1994.—№ 10.—С.30—33.

95. Скоромец A.A., Баранцевич Е.Р., Петрова» H.H., Мельникова Е.В.// Комплексная оценка эффективности лечения диабетическойэнцефалопатии.// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.—2002.— Т. 102, вып.З.—С.30—32.

96. Скоромец A.A., Буракова З.Ф., Скоромец Т.А. // Психореабилитационные аспекты при сосудистых заболеваниях головного мозга. //Неврол. вестн.—1994.—Т.26, вып. 1/2 -С.10—13.

97. A.A. Скоромец, Т.А. Скоромец//Топическая диагнозтика заболеваний нервной системы.//Санкт-Петербург-1996.—234 с.

98. A.A. Скоромец, Л.С.Султанова, Л.А.Улицкий./ЯТоражения нервной системы при нарушении углеводного обмена.//Ашхабад.Ылым.— 1990.—160 с.

99. Скоромец А.А.,Улицкий Л.А., Чухловина М.Л. //Поражение центральной нервной системы при сахарном диабете. //Клинич. медицина.—1987—Т.65, № 3.—С. 109—113.

100. Сорокина Н.Д., Карлов В.А., Селицкий Г.В. //Нарушения разных видов памяти у больных с ишемическим инсультом.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.—№ 2.—2001.—С. 7— 11.

101. Трошин В.Д., Семенова Е.П. //Актуальные вопросы профилактической ангионеврологии. //Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1982.—Т. LXXXII, вып.8.—С. 18—23.

102. Труханов А.И., Нагулин Н.Е., Кудрявцев П.С. // Компьютерные комплексы для ультразвукового доплеровского исследования кровотока.//Мед. техника.—1994.—№ 1.—С. 15—18.

103. Федорова Н. //Эффективность кавинтона при дисциркуляторной энцефалопатии ( сравнительное исследование) //Врач. 1998.—№5.— С.28.

104. Филатов И.А., Орлов A.B., Анциферова В.А. //Комплекс ультразвуковой диагностики для исследования внутримозговых структур.// Мед. техника.—1994.—№ 1.—С. 13—15.

105. Халецкий М.Е.// О скрытых формах сахарного диабета у больных атеросклерозом.// Врачебное дело.—1972.—№ 7.—С. 30—32.

106. Чернье В., Колларик Т. //Компедиум психодиагностических методов. В 2-х томах.//Братислава.—1988.—234с.

107. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. //Диагностика нарушений мозгового кровообращения (транскранеальная допплерография ). М.—1996.— 443 с.

108. Шмакова И.П., Иванив А.П. // Комплексное применение физических лечебных факторов у больных спондилогенными дисциркуляторными энцефалопатиями. //Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физ. культуры.—1993.—№ 1.—С.21—23.

109. Шпрах В.В., Слободкина Л.И., Стародубцев A.B., Шадаров Л.П. // Эффективность комплексного курортного лечения больных ранней дисциркуляторной энцефалопатией. //Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебн. физ. культуры.—1991.—№ 4.—С. 17—20.

110. Шпрах В.В., Бурдуковская H.JL, Капанадзе Л.В., Михалевич И.М. // Варианты клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии и значение некоторых факторов риска.// Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1993.—Т.93, вып.З.—С. 18—23.

111. В.В.Шпрах, Л.А. Фалилеева, Е.М. Акулова, С.Б. Саютина, И.М. Михалевич //Дисциркуляторная энцефалопатия у больных сахарным диабетом. //Неврол. журн.—1998.—Т. 3, № 6.—С.32—34.

112. Шток В.Н., Федорова Н.С. // Дисциркуляторная энцефалопатия.// Сов. медицина.—1988.—№ 11.—С.99—101.

113. Шток В.Н., Федорова Н.В., Павлов Ю.В., Трайтель Б.Я. // Сравнение эффективности лечения различными дозами циннаризина больных дисциркуляторной энцефалопатией.// Клинич.медицина.—1989.— Т.67,№ 9.—С.55—58.

114. Шток В.Н., Федорова Н.В., Гаданова И.В.// Клиническое исследование цереброваскулярного действия пентоксифиллина.// Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1982.—Т. LXXXII, вып. 1.— С. 60—66.

115. Шутов A.A., Шестаков В.В. //Возможности функциональной реабилитации дисгемических нарушений адаптации у больных с начальными стадиями цереброваскулярных заболеваний. //Неврол. вестн.—1994.—Т.26, вып. 1/2-С.14—16.

116. Эниня Г.И., Егере Д.А., Робуде В.Х., Майоре И.Х. //Показания к применению трентала при начальных проявлениях недостаточности кровоснажения мозга. //Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова.—1986.—Т. LXXXVI, вып.1.—С.50—52.

117. Яременко Б.Р. //Минимальные дисфункции головного мозга у детей: этиология, патогенез, диагностика, коррекция, профилактика.— СПб.—1999.—С. 86—89.

118. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. // Болезни нервной системы. Руководство для врачей.// М.:Медицина—1995— 380с.

119. Aaslid R. Transcranial Doppler sonography.—Wien: Springer-Verlag, 1986.

120. Abbot R.D., Donahne R.P., Mc'Mahon S.W. Diabetes and the risk of Stroke: The Honolulu heart program. // JAMA. 1987. - V.257. - P.949-952

121. Adams J.D., Klaidman L.K., Odunze I.N., Shen H.C., Miller C.A. Alzheimer's and Parkinson's desease: brain levels of glutatione, glutation disulfide and vitamine E // Mol.Chem Neuropathol. 1991. -V.14. — P.213-226.

122. Aizawa T.,Kobayashi M., Sato Y. Possible link disease and mild dyslipidaemia: a study of Japanese patients with type 2 diabetes // Diabetic Med. 1993.- V.10.-p.431-437

123. Barnett A.H. Pathogenesis of diabetic microangiopathy: an overview // Am.J.Med. 1991. - V.90. -N6A. - p.67-73

124. Baynes J.W., Role of oxidative stress in development complications in diabetes//Diabetes. 1991. - V.40. -p.405-412

125. Bell D.S.H. Stroke in diabetic patients. // Diabetic care. 1994 - V. 17. -p.213-218.

126. Bergeron C., Petrunka C., Weyer L. Copper/Zink superoxide dismutase expression in the human central nervouse system. Correlation with selective neuronal vulnerability. // Am. J. Pathol. — 1996.- V.148. p.273-279.

127. Biller J., Love B.B., Diabetes and stroke // Med. Clin. North Am. 1993.-V.77. -p71-79.

128. Boland O.M., Blackwell C.C., Clarke B.F., Ewing D.J., Effect of ponalrestat, an aldose reductase inhibitor, on neutrofil killing of echerichina coli and autonomic functionin patients with diabetes mellitus // Diabetes. 1993. - V.42- p.336-340.

129. Bradbury M. (Бредбэри M.) Концепция гемато-энцефалического барьера. M.: Медицина, 1983. - 480 с.

130. Bravendoer В.А., Hendrikse Р.Н., Осу P.L., Randomised double-blind placebo-controlled trial to evaluate the effect of the ACTH 4-9 analogue OrG1766 in YDDM patients with neuropathy // Diabethologia. 1994. -V.37 -p.813-817.

131. BredtD.S., Ferris C.D., Snyder S.H. Nitric oxide synthetase regulatory sites//J. Biol. Chem.- 1992.- v.267 P.10976-10981.

132. Brownlee M., Glycation products and the pathogenesis of diabetic complications // Diabetes Care. 1992. - V. 15. - p. 1835-1843

133. Brownlee M., Gerami A., Vlassara H. Advanced Glycation end products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications // N. Engl. J. Med. -1988. V.318. - p. 1315-1321.

134. Brownlee M., Gerami A., Vlassara H. The pathogenetic role of nonenzymatic glycosilation in diabetic complications // In: Diabetic Complications: Scientific and clinical Aspects. Ed. Grabbe M.J.C. / Edinburgh, 1987.-p. 94-139

135. Cadet J.L., Brannock C. Free radicals and the pathologie of brain dopamine systems //Neurochemistry. 1998. - v.32, N2. - p. 117-131.

136. Calcutt N.A., Willaris G.B., Tomlinson D.R.Statilsensitive polyol formation in nerve of galactose-feed mice // Metabolism. 1998. - v.37. -P.450-453.

137. Calver A., Collier J., Vallance P. Inhibition and stimulation of nitric oxide synthesis in human forearmarterial led of patients with insulin-dependent diabetes //J.Clin. Invest. 1992. - v.90. - p.2548-2554.

138. Cameron N.E., Cotter M.A., Robertson S., Essential fatty acid diet supplementation: effect on peripheral nerve and skeletal muscle function and capilarization in streptozotocin-induced diabetic rats // Diabetes.-1991.-V.40- P.532-539

139. Cameron N.E., Cotter M.A. The relationship of vascular changes to metabolic factors in diabetes mellitus and their role in the development of peripheral nerve complications // Diabetes Metab.Rev. 1994. - V.10. -p. 189-224.

140. Cameron N.E., Cotter M.A., Dines K.C. Aldose rereductase inhibition nerve perfusion, oxigenation and function in streptocin diabetic rats: doseresponse considerations and independence from a myoinozitol mechanism //Diabetologia. 1994 V.37.-p.651-663.

141. Cameron N.E., Cotter M.A., Neurovascular dysfunction in diabetic rats // J.Clin. Invest. 1995.- V.96.-p.l 159-1163.

142. Cameron N.E., Cotter M.A., Low P.A. Nerve blood flow in early experimental diabetes in rats: relation to conduction deficits // Am. J. Physiol. 1991.-v.261.-p.l-8.

143. Cameron N.E., Cotter M.A., Robertson S. Angiotensin converting enzyme inhibition prevents the development of musle and nerve dysfunction and stimulates angiogenesis in streptozotocin-diabetic rats // Diabetologia. -1992.-v.32.-p. 12-18.

144. Cameron N.E., Cotter M.A., Robertson S. Rapid reversal of a motor nerve conduction deficit in streptozotocin diabetic rats by angiotensin converting inhibitor lisinopril // Acta Diabetol. 1993.- V.30. -P.46-48.

145. Cavanagh P.R., Young MJ., Adams J.E., Radigraphic abnormalities in diabetic feet // In: The foot in diabetes. Eds. Boulton A.J.M., Connor H., Cavanagh P.R. / Chichester, Wiley. 1994. - p. 165-176.

146. Ceriello A. Coagulation activation in diabetes mellitus: the role of hyperglycemia and therapeutic prospects // Diabetologia. 1993.- v.36. — p.1119-1125.

147. Ceriello A., Giacomello R., Stel G., Motz E., Taboga C., Hyperglicemia -induced thrombin formation in diabetes. The possible role of oxidative stress // Diabetes. 1995. - v.44. - p.924-928

148. Ceriello A., Quatraro A., Giugliano D. Diabetes mellitus and hyperglycemia through oxidative stress // Diabetologia. — 1993.- v.36. — p.265-266.

149. Ceriello A., Quatraro A., Giugliano D. New insights on non-enzymatic glycosilation may lead to terapeutic approaches for the prevention of diabetic complications // Diabetic Med. 1992.- v.9 -p.297-299.

150. Chakrabarti S., Sima A.A. F. Nakayama t., Yagihashi S., Green D.A. Aldose reductase in the BB rat: isolation, immunological identification, and localization in the retina, and and peripheral nerve // Diabetologia. 1987. v.30 — p.244-251.

151. Conti AM; Scarpini E; Malosio ML and other

152. In situ hybridization study of myelin protein mRNA in rats with an experimental diabetic neuropathy.Neurosci Lett, 207(1): 65-9 1996 Mar 22

153. Coppack S.W., Watkins P.J. The natural history of diabetic amyotrophy // Q.J. Med. 1991. - V.79.- P.307.

154. Coull B.M. , BeamerN., de Garmo P. Chronic blood hyperviscosity in subjects with acute stroke, transient ischemic attack, and risk factors for stroke// Stroke. 1991.- V.22. - p. 162-168.

155. Courteix C, Bardin M and other 1994 Study of the sensitivity of the diabetes-indused pain model in rats to a range of analgesics. Pain, 57(2):153-60

156. Cox N.H., Lorains J.W. The prognostic value of blood glucose and glycosylated hemoglobin estimation in patients with stroke // Postgrad. Med. 1986. - v.62. - p.7-10.

157. Craven P.A., de Rubertis F.R. Protein kinase C is activated in glomeruli from streptozotocin diabetic rats: possible mediation by glucose // J.Clin. Invest.- 1989.-V.83.-p. 1667-1675.

158. Crowford C.L., Hobbs M.J. Neurotrphic phactors in diabetic neuropathy // Trends Neurosci. 1995. - v.18.-p. 15-16.

159. Croughwell N., Lyth N., Quill T.J. Diabetic patients have abnormal cerebral autoregulation during cardiopulmonary bypass // Circulation. -1990. v82. — p.407-412.

160. Dingledine R., Mc Bain C.J. Excitatory amino acid transmitters // In: Basic Neurochemistry/Eds C.J. Siegel, B.W. Agranoff, R.W. Albers, P.B. Molinf/New York, 1993.-p.367.

161. Djuricic B.M., Paschen W., Bosma H.J., Hossman K.A., Biochemical changes during graded brain ischemia in gerbils. Part I. Global biochemical alteration// J. Neurol.Sci., 1983.- v.58, N.I.- P.25-36.

162. Durr J. A., HoffmanW.H., Sclar A.H. Correlates of brain oedema in uncontrolled IDDM // Diabetes. 1992.- v.41. - p. 627-632.

163. Duverger D., Mac Kenzie E.T. The quantification of cerebral infarction following focal ischemia in the rat: Influence of strain, arterial pressure, blood glucose concentration, and age // J. Cereb.Blood Flow Metab. -1988. V.8.- p.449-461.

164. Dvornik D. Aldose reductase inhibition // In: An approach to the prevention of diabetic complication. Ed porte d / New York, 1987. p.70-151.

165. Dyck P.J., Karnes J., O'Brien P.C. Diagnosis, staging and classification of diabetic neuropathy and associations with other complications // In: Diabetic Neuropathy Eds. Dyck P.J., Thomas P.K. / Philadelphia , 1987.-p.36-44.

166. Dyck P.J., Karnes J., Daube J., O'Brien P.,Service F.J., Clinical and neuropatologic criteria for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy// Brain. 1985. - V. 108. - p. 861-880.

167. Dyck P.J., Karnes J., Daube J., O'Brien P.L. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: Reassesment of tests and criteria for diagnosis and staged severity //Neurology. 1992.- v.42.- p. 1164-1170.

168. EklofB., Sjesjo B.K., The Effect of bilateral carotid artery ligation upon the blood flow and the energystate of the rat brain // Acta physiol. Scand. -1982. — V.86, N1. P. 155-165.

169. Faes T.J.C., De Weerdt O., Ganting P., Heimans J.J., Bertelsman F.W. Treatment of diabetic autonomic neuropathy with an aldose reductase inhibitor//J. Neurol. 1993.-V.240. P.156-160.

170. Faradji V., Sotelo J. Low serum levels of nerve growth factor in diabetic neuropathy // Diabetes. 1999. - V.48, N4. - p. 881-889

171. Forcier N.J., Mizisin A.P., Rimmer M.A., Powell H.C. Cellular pathology of the nerve microenvironment in galactose intoxication // J. Neuropathol. Exp. Neurol.- 1991.- V.50.- P.235-255.

172. Gabbay K.H., The polyol pathway and the complications of diabetes // N. Engl. J. Med. 1976. - V.288.- P.831-836.

173. Ginberg M.D. Busto R. Rodent models of cerebral ischemia // Stroke.-1989.- v.20.- p. 1627-1642.

174. Giugliano D., Cariello A., Paolisso G. Oxidative stress and diabetic vascular complications // Diabetes care.- 1996. -V.19, N3. P.257-267.

175. Gray C.S., French J.M., Bates D. Increasing Age, diabetes mellitus, and recovery from stroke // Postgrad. Med. J.- 1989.- v.65.- p.720-724.

176. Greene D.A., Lattimer S.A., Sima A.A.F. Sorbitol, phosphonisitides and sodium potassium ATFase in the pathogenesis of diabetic complications // N. Engl. J.Med.- 1987.- v.316.- p.599-606.

177. Griffith D.N., Saimbi S., Lewis C. Abnormal cerebrovascular carbon dioxide reactivity in people with diabetes // Diabetic Med. 1987.- v.4.-P.217-220.

178. Gupta S., Sussman I., Mc Arthur C.S., Tornheim K., CohenR.A., Ruderman N.B., Endothelium-dependent inhibition of Na /K-ATPase activity in rabbit aorta by hyperglycemia // J.Clin.Invest. 1992.- v.90.-p.727-732.

179. Hamada J., Kiton R., Raskin P. Association of erythrocyte aldose reductase activity with diabetic complications in type I diabetes mellitus // Diabetic Med. 1993.- V.10.- P.33-38

180. Hamada J., Kitoh R., Raskin P., Clinical role of aldose reductase activity and plasma glucose level in sorbitol accumulation in erythrocytes from diabetic patients //Diabetes. 1991.- V.40.- P. 1233-1240.

181. Hamilton M.G., Tranmer B.I., Aner R.N. Insulin reduction of cerebral infraction due transient focal ischemia // J. Neurosurg. 1995. - V.82.-N2.-P.262-268.

182. Hanssen K.F., Bangstorel H.J., Brinchmann Hanssen O., Jorgensen K. Blood glucose control and diabetic microvascular complication: long term effects of near-norm glycemia // Diabetic med.,- 1992,- V.9.-p.697-705.

183. Harati Y., Diabetes and the nervous system // Endocr. Metab. Clin. Of. N.Am. 1996.- V.25, N2. - p.325-359

184. Harenberg J. Review of pharmacodynamics, pharmacokynetics and therapeutic properties of sulodexide. 1998.- J.Wiley and Sons., inc.- 19p.

185. Helgason C.M. Blood glucose and stroke // Stroke. 1988.- v. 19.- p. 10491053.

186. Hellweg R., Hartung H.D. Endogenous levels of nerve growth factor (NGF) are altered in experimental diabetes mellitus: A possible role for NGF in the pathogenesis of diabetic neuropathy //J. Neurosci Res.- 1990.-V.26.- p .258-267.

187. Hoffman W.H., Steinhart C.M., El Gammal T. Cranial computed tomography in children and adolescents with diabeticketoacidosis // J. Neuroradiol. 1988.- v.9.- p.733-739.

188. Hohman T.C., Beg M.A., Diabetic complications: progress in the development of treatments // Exp. Opin. Invest. Drugs. — 1994.- V.3.- -P.1041-1049.

189. Hoffman DC, Beniger RG 1985 The DI dopamin receptor antagonist SCH 23390 reduces locomotor activity and rearing in rats. Pharmacol Biochem Behav 22:341

190. Hosier B.A., Brown R.A., Superoxide dismutase and oxygen radical neurotoxicity // Current Opinion in Neurol.- 1996.- v.9,N6. -P.486-491.

191. Ido Y., MC'Howat G., Chang K. Neural dysfunction and metabolic imbalance in diabetic rats: prevention by acetyl-L-carnitine // Diabetes. -1984. V.43.-P.1469- 1477.

192. Inogushi T. Pu X. Kunisaki M., Higashi S., King G.L., Insulin's effect of protein kinase c and diacylglicerol induced by diabetes and glucose in vascular tissues // Am. J. Physiol.- 1994.- v.30.- p.369-379.

193. Janka H.U., Warram J.H., Rand L.I., Andrzej K.S. Risk factors for progression of background retinopathy in long-standing IDDM // Diabetes. 1989.- V.38.- p.460- 464.

194. Jarret R.J., Shilpey M.J. Type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus and cardiovascular disease — putative association via common antecedents; fiither evidence from the Whithall Study // Diabetologia.- 1988.- v 31.-p.737-740.

195. Kador P.F.,Kinoshita J.H. Role of aldose reguctase in the development of diabetes-associated complications // Am.J.Med.- 1985,- V.79, N5A. p.8-12.

196. Kannel W.B., Mc Gee D.L. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham Study // J. Am. Med. Assoc.- 1979. V.241. -P.2035-2038.

197. Karpen C.W., Pritchard K.A.,Arnold J.H.,Cornwell D.G., Pangonamala R.V. Restoration of the prostacyclin/ tromboxane A2 balance in diabetic rat: influence of vitamin E // Diabetes. 1982.- v.31 .-p.947-951.

198. Kastrup J., Rsgaard S., Parving H.H. Impaired autoregulation of cerebral blood flow in flow in long-term type I (insulin -dependent) diabetic patients with nephropathy and retinopathy // Clin.Physiol.- 1986.- v.6.-p.549-559.

199. Katz A.M., Messineo F.C. Lipid membrane interaction and the pathogenesis of ischemic damage of the myocardium // Circ. Res. - 1981. - V.48, N1.- p.1-16.

200. Kern T.S., Engerman R.L., Immunohistochemicaldistribution of aldose reductase//Histochem. J.- 1982,—v.14.-p.507-515.

201. Kinoshita J.H.,Nishimura C. The Invovement of aldose reductase in diabetic complications // Diabetes metabolism Rev. 1988.- V.4.-P.323-337.

202. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macro vascular disease in diabetes // Diabetes care.- 1995.- V.18.- P.269-271.

203. Kozak L.J., Moien M. Detailed diagnoses and surgical procedures for patients discharged from short stay hospitals. Data from national health survey // Hyattsville, National center for Health Statisics.- 1985.- N82 DHHS Publication.

204. Krane E.J., Rockoff M.A., Wallam J.k. Subclinical brain swelling in children during treatment of diabetic kettoacidosis // N. Engl. J.Med.-1985.- V.312.- P.1147-1151.

205. Krentz A.J., Honingsberg G., Ellis S.H., Hardmann M., Nattrass M. A 12-month randomized controlled study of the aldose reductase inhibitor ponalrestat in patients with chronic symptomatic diabetic neuropathy // Diabetic Med. 1992. - V.9.- P.463-468.

206. Krolewski A.S., Canessa M., Warram J.H., Laffel L.M.B., Christlieb A.R., Knowles W.C., Rand L.I. Predisposition to hypertention and susceptibilityto renal disease in insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med.-1988.- V.318. -P.140-145.

207. Krushner M., Nencici P. Reivich M. Relation of hyperglycemia early in ischemic brain infraction to cerebralanatomy, metabolism and chemical outcome //Ann. Neurol.- 1990.- V.28.-p.l29-135.

208. Lambourne J.E., Tomlinson D.R., Brown A.M., Willars G.B. Opposite effects of diabetes and galactosemia on adenosine triphosphatase activity in rat nervous tissue// Diabetologia.- 1987.- v.30.- P.360-362.

209. Lauritzen T., Frost-Larsen K., Larsen H.W., Deckert T. And the steno study group: Two year experience with continuous subcutaneous insulininfusion in relation to retinopathy and neuropathy // Diabetes.- 1985 V.34.- P.74-79.

210. Lewis E.J., Hu Y., Bain R.P., Rohde R.D., The effect of angiotensin-converting enzym inhibition on diabetic neuropathy // N.Engl. J.Med.-1993.- V.20.- P.1456 1462.

211. Linda L.; Bellush and Neil E. Rowland Stress and behavior in streptozotocin diabetic rats: biochemical correlates of passive voidance learning. V.103; № 1; p. 144-150.

212. Low P. A., Nickander K.K., Tritscher H.J., The role of oxidative stress and antyoxidante treatment in experimentall diabetic neuropathy // Diabetes. -1997.- v.46.-N2.-p.38-42.

213. Masson E.A., Boulton A.J.M.,Aldose reductase inhibitors in the treatment of diabetic neuropathy . A review of the rational and clinical evidence // Drugs. 1990. - V.39.- P. 190-202.

214. Mc Aloon J., Carson D., Crean P. Cerebral oedema complicating diabetic ketoacidosis // Acta Paediatr. Scand.- 1990.-v.79.- P. 115-117.

215. Meldrum B., Garthwaite J. Exicatory amino acid, neurotoxicity and neuro degenerative disease // Treds Pharmacol. Sci.- 1990.- V.l 1.- p.379-3 81.

216. Melton L.J., Dyck P.J.,Clinical features of diabetic neuropathies. Epidemiology // In: Diabetic Neuropathy Eds. Dyck P J., Thomas P.K. / Philadelphia. -1987.- P.27-35.

217. Michelson A.M., PugetK. Durosay A. Biochemical and medical aspects of active oxygen. Baltimore, 1977. -225P.

218. Mitchel I.J.,Lawson S., Moser B.,Laidlow S.M., Cooper A.J., Walkinshaw G., Waiters C.M. Glutamate-induced apoptosis results in a loss of striatal neurons in the parkinsonian rat // Neurosci.1994.- V.63.- P. 1-5.

219. Moglia A., Lorim R., D'Annunzio G. Clinical and neurophysiological study in diabetic children and adolescents // Funct. Neurol. 1994.- V.9. -p.75-82.

220. Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs E.A. Nitric oxide: Physiology, Pathophysiology and pharmacology // Pharmacol. Rev.- 1991.- V.43.-P.109-142.

221. Morell P. Myellin //New York- London, 1977.- P. 175-263.

222. Murthy K.S., Jin J.G., Makhouf G.M., Inhibition of nitric oxide synthase activity in dispersed gastric muscle cells by protein kinace C //Am.J. Physiol.-1994.- V.266.- P.161-165.

223. Nedergaard M., Diemer N.H. Focal ischemia of the rat brain, with special reference to the influence of plasme glucose concentraton // Acta Acta neuropathol.- 1987.- v.73.- p.131-137.

224. Nishimura C., Lou M.F., Kinoshita J.H, Depletion of myo-inocitol and amino acid in galactosemic neuropathy // J. Neurochem. — 1987.- V.49. — P.290-295.

225. O'Hare J.P., Morgan M.H., Alden P.,Chissel S., 0"Braien I.A.D., Corall R.J.M. Aldose reductase inhibition in diabetic neuropathy: clinical and neurophisiological studies of one year's treatment with sorbinil // Diabetic Med. 1988.- V.5. - P.537-542.

226. Oja S.S. Neurochemical aspects of amino acid transmitters and modulators // Med. Biol. 1987.- V.65.- N2-3.- P.143-152.

227. Olanow C.W. A radical hypothesis for neurodegeneration // Trends Neurosci.- 1993.- V.204.-P.439-444.

228. Oppenheim R.W. Cell deth during development of nerve system // Ann Rev. Neurosci.- 1991.- v.14.- p.453-501.

229. Page M.M. Wathins P.J. Cardiorespiratory arrest and diabetic autonomy neuropathy.- Lancet.- 1978.- N1.- P. 14.

230. Palumbo PJ, Elveback LR, Whisnant JP. Neurologic complications of diabetes mellitus: transient ischaemic attack, stroke and peripheral neuropathy. In: Schoenberg BS, ed.

231. Neurological epidemiology: principles and clinical applications.

232. New York, Raven Press, 1978: 593-601.

233. Pardridge W.M. Reptide drug delivery to the brain // New York.- 1991.357 p.

234. Parving H.M., Andersen A.R., Smidt U.M., Hommel E., Mathiesen E.R., Svendsen P.A. Effect of anthyhypertensive treatment on kidney function in diabetic nephropathy // BMJ.- 1987.- V.294.- P. 1443-1447.

235. Passchen W.,Djuricic B.M., Bosma H.J., Hossman K.A. Biochemical changes during graded brain ischemia in gerbils. Part II. Global biochemical alteration//J. Neurol. Sci., 1983.- V.58, N1. -P.37-44.

236. Petrisic MS; Augood SJ; Bicknell RJ Monoamine transporter gene expression in the central nervous system in diabetes mellitus. J Neurochem, 68(6): 2435-41 1997 Jun

237. Paulozzi L.J. et. Al. Outcome of diabetes education program. Publ. Health Rep. 1984.-99: 6: - p.575-577.

238. Pfeifer MA., Schumer M.P. Clinical Trials of diabetic neuropathy: past, present and fixture // Diabetes.- 1995.- V.44, N12.- P. 1355-1361.

239. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973 // Diabetes Care. 1978,- V.I.-P.168-188, 252-263.

240. Plagelman A., Tonjes R., Dorner G. Exp. clin. Endjcr.,1988;Vol.91, 13, P.369—372.

241. Pulsinelli W., Lewi D.E., Sigsbee B. Increased damage after ischemic stroke in patients with hyperglycemiawith or without established diabetes mellitus // Am. J. Med. -1983.- V.74.- P.540-543.

242. Pulsinelli W., Waldman S., Rawlinson D. Moderate hyperglycemia augments ischemic brain damage: A neuropathologic study in the rats // Neurology. 1982.- V.32.- p .1239-1246.

243. Pulsinelli W., Waldman S., Sigsbeee B. Experimantal hyperglycemia and diabetes mellitus worsen stroke outcome // Trans. Am. Neurol. Assoc. — 1980.- V.105.- P.21-24.

244. Ragozzino M.W., Melton L.J. Disease associations: Need for increased scruting of the literature // Mayo Clin. Proc.- 1984.- V.59.- P.719.

245. Rakic P. Specification of cerebral cortical areas // Science. 1988.- V.241.-p.170-176.

246. Raskin P. Risk factors for the development of diabetic complications // J.Diab.Compl. 1994.- Y.8.- p.195-200.

247. Rehcrona S. Studies on biochemical mechanisms of irreversible cell damage in brain ischemia // Lund. 1980.- p.203.

248. Reichard P., Nilsson B.Y., Rogengvist U., The affect of long term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus //N. Engl. J. Med.- 1993.- V.329.-P.304-309.

249. Rodriguez G., Nobili F., Celestine M.A., Regional cerebral blood flow and cerebrvascular reactivity in IDDM // Diabetes Care. 1993.- V.16.- P.462-468.

250. Rosenbloom A.M., Intracerebral crisis during treatment of diabetic ketoacidosis // diabetes Care.- 1990.- V.13.- P.22-33.

251. Ruderman N.B., Handeschild C.C. Diabetes as an atherogenic factor // Prog. Cardiovasc.Dis. 1984,- V.26.- P.373-412.

252. Ruderman N.V., Gupta S., Sussman I. Hyperglycemia, diabetes and vascular disease: an overview //In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular disease . Eds. Ruderma N.,Williamson J., Brownlee M. / NY, Oxford Univ.Press.- 1992.-P.3.

253. Sailer CF 1984 Dopaminergic activity is reduced in diabetic rats. Neurosci Lett 49:301

254. Shimomura I.,Shimizu H., Takahashi M. Endokrinology, 1988 Vol.123, 1/6, P.2621—2625.

255. Steger R.W., Amador A., Lam E. Endokrinology, 1989 Vol.124, 1/4, P.1737-1743

256. Stevens M.J., Dananberg J., Feldman E.L., Lattimer S.A. The linked roles of nitric oxide, aldose reductaseand (Na,K)-ATPase in the slowing of nerve conduction in the streptozotocin diabetic rat// J. Clinic. Invest. — 1994,- v.94.- P.853-859.

257. Santiago J.V. Lesson from the diabetes control and complications trial // Diabetes. 1993.- V.42.- P.1549-1554.

258. Siesjo B.K. Hypoxia and brain metabolism I I Adv. Neurol.- 1980.- v.24.-p.53-84.

259. Sima A.A.F., Merry A.C., Kannjo M., Basso M.,Hohmann T.C. A comparative study of three aldose reductase inhibitors in the STZ diabetic rats // Proceed. Internat.Symp. Peripheral Nerve Society.- 1984.- P. 173.

260. Simpson C.M.F., Hawthorne J.N. Reduced Na+-K=-ATPase activity in peripheral nerve of streptocine-diabetic rats: a role for protein kinase C? // Diabetologia. 1988.- v.31.- P.297-303.

261. Smith S.E., Smith S.S., Li J. Novel action of nitric oxide as mediator of N-methyl- d-aspartate-induced phosphatidylinositol hydrolysis in neonatal rat cerebellum // Mol. Pharmacol. 1992.- V.43.- p. 1-5.

262. Smith W.L. Prostanoid biosynthesis and mechanism of action // Am. J. Physiol.- 1992.- V.263.-p. 181-191.

263. G.A.Smythe, H.S. Grunstein and other 1984 Relationships between brain noradrenergic activity and blood glucose.Nature 308:65

264. Sonole M.,Yasuda H., Hisanaga T., Maeda K. Amelioration of nerve Na/ K- ATP ase activity in independently of myoimositol level of PYE1 analogue OP-1206 in sterptozotocin-induced diabetic rats // Diabetes. -1991.- v.40.- p.726-730.

265. Stevens M.J., Feldman E.L., Greene D.A. The Aethiology of diabetic neuropathy: the combined roles of metabolic and vascular defects // Diabetic Med.- 1995.- v.12.-P.566-579.

266. Szede B. Tyicha IC.e., Szarvas T., Lajns K. The role of formaldehyde in biological sys tem // Balaton.- 1985.- 387p.

267. Ten-Cate H., Herry C.P., Ten-Cate J.W., Buller .L. Clinical studies with low molecular weight heparin(oid)s: an intern analysis // An.J. Haematol. -1988.- v.27.-p.l46-153.

268. Tesfamariam B. Free radicals in diabetic endothelial cell disfunction // Free radical boil. Med. 1994.- v. 16.- p.383-391.

269. Tilton R.G., Chang K., Nyengaard J.R, Van Den Euden M. Ido Y., Williamson J.R. Inhibition of sorbitol dehydrogenase. Effects on vascular and neural disfunction in streptozotocine-induced diabetic rats // Diabetes. 1995.- V.44.- P.234-242.

270. Tomlinson D.R. Aldose reductase inhibitors and the complications of diabetes mellitus // Diabetic. Med.- 1993.- VI0. -P.214-230.

271. Wagner K.R., Myers R.E. Hyperglicemia preserves brain mitochondrial respiration during anoxia // J. Neurochem.- 1986. V.47.- P. 1620-1626.

272. Williamson J.R., Chang K., Frangos M., Hasan K.S., Ido Y., Kawamura T., Nyengaard J.R, Van Den Euden M., Kilo C., Tilton R.G. Hyperglycemic pseudohypoxia and diabetic complications // Diabetes. — 1993.- v.43.- P.801-813.

273. Williamson J.R., Kilo C., Tilton R.G. Mechanisms of glucose- diabetes induced vascular disfunction // In: Hyperglycemia, Diabetes and vascular Disease. Ed. Ruderman N.B., Williamson J.R., Brownlee M. /NY, 1992. -P.107-132

274. Winegrad A.E. Does a common mechanism induce the diverse complications of diabetes? // Diabetes. 1987.- V.36 - P.396-406.

275. Yagihashi S. Pathology and pathogenetic mechanisms of diabetic neuropathy // Diabetes Metab.Rev. 1995.- V.l 1,N3.- P.193-225.

276. Yancey P.H., Clark M.E., HandliC., Bowlus R.D., Somero G.N. Living with the water stress : evolution of osmolyte systems // Science. 1982.-V.217.- P.1214-1222.

277. Yudkoff M. Disorders of amino acid metabolism // In: Basic Neurochemistry. Eds. G.J. Siegel, B.W. Agranoff, R.W. Albers., P.B. Molinoff/New York.- 1993.- p.813.

278. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: prognosis, diagnosis and treatment // Diab Metab. Rev. 1994. - V.10, N4. - P.339-383.

279. Ziegler D., Dannehl K., Wiefels K., Gries F.A. Differential effects of near-normoglycemia for 4 years on somatic nerve dysfunction and heart rate variation in type 1 diabetic patientas // Diabetic Med.- 1992.- V.9.- p.622-629.

280. Ziegler D., Mayer P., Rathman W., Gries F.A., Oneyear treatment eith the aldose reductase inhibitor, ponalrestat in diabetic neuropathy // Diaetes Res. Clin. Pract. 1991,- V.14.- P.63-74.