Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и тактика ведения пациентов при абдоминально-кардинальном синдроме

РГБ ОД

' г-

н Ь ноя

На правах рукописи

КРЕМЕР Сергей Викторович

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА "" ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ АБДОМИНАЛЬНО-КАРДИАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

14.00.05 —внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

Иваново 1999

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академки на кафедрах внутренних болезней № 1 лечебного факультета ¡и хирургических болезней педиатрического факультета.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор В. А. Бобков.

Науч,ный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Р. М. Евтихов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Медведева, доктор медицинских наук, профессор И. Г. Салихов.

Ведущая организация —

Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета К.084.33.02 при Ивановской государственной медицинской академии по адресу: 153462, г. Иваново, проспект Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. М. СУХАРЕВ

-.3 5* п

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования. Болевые ощущения и другие изменения со стороны сердца могут быть вызваны различными патологическими процессами, в том числе и не связанными с заболеваниями сердечнососудистой системы (A.B. Сумароков, B.C. Моисеев, 1995; Е.И. Чазов, 1997; Мс Govern G. et.al., 1996). Так боли в области сердца при абдоминальной патологии были отмечены у 2-75% пациентов (В.В. Виноградов с соавт., 1977; A.B. Афанасьев, 1991). Кроме болей Moryi иметь место нарушения сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной способности миокарда (Л.Б. Андреев, 1970). Наиболее часто эти явления возникают при желчнокаменной болезни, заболеваниях пищевода, желудка и/поджелудочной железы (И.Б. Гордон, 1984; Е.А. Сыркина, 1989; Б.К. Панфилов, 1986; Т.В.Прохорова, 1993 и др.) и в зависимости от пораженного органа называются соответствующими синдромами: билиарно-кардиальный, гастро-кардиальный, эзофаго-кардиальный, панкреато-кардиальный и другие. Обобщающим является термин "абдоминально-кардиальный синдром."

До настоящего времени, несмотря на широкое использование новых инструментальных и лабораторных методов диагностики, отсутствуют четкие представления о патогенетических механизмах абдоминально-кардиального синдрома. Наиболее признанной является теория рефлекторных влияний на сердце с органов желудочно-кишечного тракта. Было показано также, что абдоминально-кардиальный синдром возникает при наличии латентно протекающей патологии коронарных сосудов и миокарда (A.M. Сигал с соавт., 1937). В ряде ситуаций могут иметь место не только рефлекторные влияния на сердце, вызванные патологией органов пищеварения, но и обусловленные ею изменения миокарда метаболического характера. Все это создает определенные трудности в диагностике и выборе адекватных лечебных мероприятий.

Экспериментальными работами В.В. Закусова с соавт.(1958;1960), И.А. Булыгина с соавт. (1970,1974,1976,1979) было показано, что применением ганглиоблокаторов можно добиться блокады висцеро-висцеральных рефлексов. В клинических исследованиях P.M. Евтихова (1986) установлено дифференциально-диагностическое значение применения ганглиоблокаторов при псевдоперитонеалыюм синдроме у больных с заболеваниями сердца. Наряду с этим известно, что своевременное оперативное вмешательство или адекватное консервативное лечение патологии органов пищеварения устраняло или уменьшало проявления абдоминально-кардиального синдрома (Б.К. Панфилов, 1986). Однако эти исследования проводились-преимущественно у пациентов с билиарной патологией.

Вместе с тем до настоящего времени недостаточно изучены клинические особенности различных вариантов абдоминально-кардиального синдрома, нет современной клинико-функщгональной оценки состояния сердца при

желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом панкреатите. Нередко такие больные длительное время лечатся по поводу кардиапьной патологии, не отмечая положительного эффекта, что требует поиска новых методов диагностики. В литературе отсутствуют сведения о влиянии ганглионарной фармакологической блокады на клинические и функциональные проявления абдоминально-кардиального синдрома и ее дифференциально-диагностическом значении. Не изучено течение абдоминально-кардиального синдрома в отдаленном периоде после хирургического лечения патологии органов брюшной полости. Все это обусловливает определенный интерес к изучению данной проблемы

Цель научного исследования: выявить клинические и функциональные особенности абдоминально-кардиального синдрома у больных желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, определить дифференциально-диагностическое значение ганглионарной фармакологической блокады при данном синдроме, установить влияние лечения основного заболевания на течение абдоминально-кардиального синдрома

Задачи научного исследования

1. Изучить частоту и клинические . проявления абдоминально-кардиального синдрома при различных формах желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом панкреатите.

2. Установить особенности изменений электрокардиограммы и сократительной способности миокарда при различных вариантах абдоминально-кардиального синдрома.

3. Провести исследование в динамике клинических и функциональных проявлений абдоминально-кардиального синдрома в процессе выполнения ганглионарной фармакологической блокады и оценить возможность ее использования в качестве дифференциально-диагностического теста при этом синдроме.

4. Изучить течение абдоминально-кардиального синдрома в отдаленном периоде после хирургического лечения основного заболевания.

Научная новизна исследования. Показано, что частота формирования и особенности клинических и функциональных проявлений абдоминально-кардиального синдрома определяются формой абдоминальной патологии. При хроническом калькулезном холецистите билиарно-кардиальный синдром преимущественно проявляется в виде кардиалгий. Острый калькулезный холецистит и желчная колика-наиболее часто сопровождаются желудочковой экстрасистолией. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки га&тро-кардиальный синдром протекает в основном в виде кардиалгии,

однако при высокой локализации язвы желудка болевые ощущения носят характер затянувшегося приступа стенокардии. Панкреато-кардиальный синдром наряду с болями за грудиной обычно сопровождается сердцебиениями и перебоями в работе сердца. Для всех вариантов абдоминально-кардиального синдрома характерны изменения ЭКГ в виде увеличения продолжительности зубца Р и интервала БТ, уменьшения амплитуды зубца Т. Панкреато-кардиальный синдром сопровождается увеличением систолического размера левого желудочка, снижением показателей ударного объема, фракции выброса и степени его укорочения передне-заднего размера.

Установлено, что ганглионарная фармакологическая блокада устраняет клинические проявления, а так же нарушения ритма сердца и проводимости, обусловленные абдоминально-кардиальным синдромом, что доказывает ее диагностическое и дифференциально-диагностическое значение при данном синдроме. Полученные результаты, кроме того, позволяют подтвердить ведущую роль висцеро-висцеральных рефлексов в формировании абдоминаль-но-кардиального синдрома.

Выявлено, что проведенное по показаниям оперативное лечение патологии органов желудочно-кишечного тракта, протекающей с абдоминально-кардиальным синдромом, как правило устраняет его проявления.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость работы заключается в том, что в ней систематизирован процесс диагностики абдоминально-кардиального синдрома при желчнокаменной болезни, язвенной болезни и хроническом панкреатите, что снижает гипердиагностику ИБС и способствует выбору адекватного, патогенетически обоснованного консервативного или оперативного лечения абдоминальной патологии. Ганглионарная фармакологическая блокада может быть использована в качестве диагностического теста при абдомннально-кардиальном синдроме и позволяет дифференцировать его с коронарной патологией сердца. Своевременное оперативное лечение заболеваний органов пищеварения устраняет абдоминалыю-карднальный синдром, что позволит исключить проведение дополнительных диагностических и лечебных мероприятий.

Результаты исследования могут использоваться в условиях городских и районных больниц, а также в работе врачей санитарной авиации.

Реализация результатов исследований. По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, материалы диссертации вошли в две монографии, получено свидетельство о рационализаторском предложении. Применение ганглиоиарной фармакологической блокады при абдоминально-кардиальном синдроме внедрено в практику работы хирургических и терапевтических отделений клинических больниц №1 и №2 г. Иваново. Основные положения работы внедрены в программу обучения студентов на кафедрах

б

внутренних болезней № 1 лечебного факультета и хирургических болезней педиатрического факультета ИГМА.

Основные положения выносимые на защиту

1. У больных желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим панкреатитом частота формирования и особенности проявлений абдоминалыю-кардиалыюго синдрома находятся зависимости от характера основного заболевания.

2.Ганглионарная фармакологическая блокада может быть использована в качестве дифференциально-диагностического теста при абдоминально-кардиальном синдроме. Положительные результаты ганглионарной фармакологической блокады свидетельствуют об участии висцеро-висцерального рефлекса в развитии абдоминально-карднального синдрома.

3. Оперативное лечение основного заболевания устраняет проявления абдоминально-карднального синдрома, которые не рецидивируют в отдаленном периоде.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов и терапевтов г. Иваново и Ивановской области (1997 г.), на 5 и 6 международных конференциях хирургов-гепатологов (Томск, 1997 г. ; Киев, 1998 г.), Республиканской конференции российских хирургов с участием стран СНГ (Пятигорск, 1997 г), зональных конференциях врачей Кавказских Минеральных вод ( г. Лермонтов, 1997 г., 1998 г.), на заседаниях кафедр хирургических болезней педиатрического факультета, общей хирургии и травматологии ИГМА (1998 г.), кафедр внутренних болезней лечебного факультета и хирургических болезней педиатрического факультета (1999г.).

г

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 отечественных и 61 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована таблицами, 3 рисунками, содержит 6 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В период с 1995 по 1999 гг. в терапевтическом и хирургическом отделениях 2 городской клинической больницы лечился 1261 больной с патологией билиарной системы, язвенной болезнью желудка и 12 -перегной кишки и хроническим панкреатитом. У 267 (21,2%) пациентов отмечались различные кардиальные проявления. При уг-

лубленном обследовании этой группы больных у 81 из них наряду с абдоминальной патологией были выявлены различные сопутствующие заболевания сердца, у остальных 186 (14,8%) установлен абдоминально-кардиальный синдром (АКС). Для выполнения поставленных задач было проведено клиническое наблюдение и обследование этих 186 больных. Среди них было 94 пациента с различными формами желчно-каменной болезни (ЖКБ), 75 - с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ), 17 - с хроническим панкреатитом (ХП). Возраст больных - от 18 до 64 лет (средний возраст -43,1±3,43 года).

Критериями диагностики АКС при указанной абдоминальной патологии были:

1) особенности клинической картины с болевыми ощущениями в левой половине грудной клетки не связанными с физической нагрузкой;

2) отсутствие ЭКГ признаков ишемии миокарда во время болевого приступа;

3) отсутствие признаков вазоспастической стенокардии и безболевой ишемии миокарда при суточном мониторировзнии;

4) исключение пороков сердца при эхокардиографическом исследовании;

5) отрицательные результаты проб с физической нагрузкой.

Для уточнения происхождения и механизма развития кардиальных симптомов ( боли, нарушения ритма и др.) у 47 больных нами проводилась ганглионарная фармакологическая блокад? (ГФБ) с использованием гаигли-облокатора пентамина. Методика ее состоит в следующем: у пацисггга в положении лежа измерялось артериальное давление(АД) и записывалась ЭКГ, после чего в течении 30 минут под контролем артериального давления вводится внутривенно капельно 1 мл 5% пентамина в 400 мл изотонического раствор^ хлорида натрия. Медленное введение пентамина позволяло избегать нежелательной гипотонии. Осложнений при такой методике введения пентамина в нашей практике не было. После введения пентамина учитыва-. лись изменение жалоб больного, артериальное давление, частота пульса; повторно проводилась запись ЭКГ.

Для диагностики отдельных форм ЖКБ наряду с клиническим обследованием проводились лабораторные исследования, УЗИ печени и желчевыво-дящих путей. По показаниям выполнялись эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) и диапевтические манипуляции с ультразвуковым контролем: чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с промощмо игл Душ-Сантуша или Чибо. При язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки проводилось эндоскопическое или рентгенологическое обследования, а так же исследование секреторной функции желудка. В диагностике хронического панкреатита использовались лабораторные исследова-

ния, УЗИ, компьютерная томограф™, рентгенологические исследования и ЭРПХГ.

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась с использованием компьютера Pentium - 166 ММХ в операционной системе "Windows - 95" и пакета прикладных программ "Microsoft Word 7,0" и "Microsoft Excel 7,0". Проводился расчет средней арифметической (М) и ее стандартной ошибки (m). Достоверность различия средних величин оценивались по t-критерию Стьюдента.

Полученные результаты н их обсуждение. Среди больных с БКС было 76 ( 80,8%) женщин и 18 (19,1%) мужчин в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст - 51,4±2,7 лет). Частота отдельных форм ЖКБ у наблюдаемых пациентов и частота развития при них БКС представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от формы ЖКБ и частота выявления БКС при них

Клинические формы ЖКБ Количество Число боль- % больных

обследованн ных с БКС с БКС

ых больных

Хронический калькулезный хо- 191 26 13,6

лецистит Желчная колика 135 19 14,1

Холедохолитиаз 84 16 19,0

Холедохолитиаз, механическая 131 15 11,5

желтуха Острый калькулезный холецистит 98 18 . 18,7

Общее число больных 639 94 14,7

Как видно из таблицы чаще БКС имел место у больных с острым каль-кулезным холециститом и холедохолитиазом. Клинические проявления БКС при отдельных формах ЖКБ отражены в таблице 2. У 84 (89,4%) больного с БКС отмечались боли в области сердца по типу кардиалгии, реже (у 17 человек или 18,1%) - боли за грудиной похожие на стенокардию. 59 пациентов (62,8%) периодически отмечали приступы сердцебиения, а 55 (58,5%) - перебои в работе сердца. Сочетание всех указанных выше жалоб имелось у 26 человек (27,7%). Перечисленные жалобы обычно возникали на фоне абдоминальной патологии и усиливались при обострении процесса в желчевыводя-щих путях. Однако у 14 больных ЖКБ кардиальные проявления предшествовали установлению диагноза абдоминального заболевания. Продолжитель-

ность кардиалгий была различной и составляла от 5 минут до 2 часов ( в среднем 95,4±1,23 мин).

Таблица 2

Клинические проявления БКС при различных формах ЖКБ

Клинические Число Частота отдельных жалоб

формы

желчнокамен- больных боли в боли за перебои присту соче-

ной болезни левой груди- в работе пы тание

половине ной сердца сердце всех

груди биения жалоб

Хронический 26 26 ' 3 8 4

калькулезный (27,7%) (100%)

холецистит (11,5%) (30,7%) (15,4%)

Желчная коли- 19 10 9 14 16 8

ка (20,2%) (52,6%) (47,3%) (73,6%) (84,2%) (42,1%)

ХоледохОлиги- 16 . 15 1 3 8 3

аз (17,0%) (93,8%) (6,2%) (18,8%) (50,0%) (18,8%)

Холедохолити- 15 15 2 7 9 2

аз, механиче- (16,0%) (100%) (13,3%) (46,6%) (60,0%) (13,3%)

ская желтуха

Острый каль- 18 18 .5 11 18 9

кулезный холе- (19,1%) (100%) (27,7%) (61,1%) (100%) (50,0%)

цистит

Общее количе- 94 84 17 55 59 26

ство больных (100%) (89,4%) (18,1%) (58,5%) (62,8%) (27,7%)

У" пациентов с хроническим калькулезным холециститом преобладали жалобы на боли в левой половине груди (кардиалгии). В группе больных с желчной коликой на первое место выступали жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца, в то время как боли за грудиной отмечались реже. У больных с холедохолитиазом преобладали боли в левой половине грудной клетки и сердцебиения. При ЖКБ, осложненной механической желтухой, а также при остром холецистите среди жалоб доминировали боли в левой половине груди и сердцебиения.

При анализе результатов электрокардиографических обследований больных был выявлен ряд особенностей при различных клинических формах ЖКБ (табл. 3). Во время приступа желчной колики и при остром холецистите наиболее часто регистрировались нарушения ритма и проводимости по типу экстрасистолии и блокады правой ножки пучка Гиса. После купирования жёлчной колики отмечалась нормализация ритма и проводимости сердца. Снятие острого процесса в желчном пузыре с помощью диапев-

тических манипуляций под контролем УЗИ также приводило к нормализации ритма и проводимости сердца.

Таблица 3

Частота выявления нарушений ритма и проводимости сердца у больных БКС

Клинические Число Нарушения ритма и проводимости

формы

желчнокам енной больных Синусовая Синусовая Экстрасис АВ Блокада

болезни бради- тахикардия то ЛИЯ блкада ножек

кардия 1 ст. л.Гиса

Хронический 26 1 1 1 2

калькулезный (27,7%) (3,8%) (3,8%) (3,8%) (7,6%)

холецистит.

Желчная колика 19 1 6 7 1 4

(20,2%) (5,2%) (31,5%) (36,8%) (5,2%) (21,1%)

Холедохолитиаз 16 ' 1 1 4 1 3

(17,0%) (6,2%) (6,2%) (25,0%) (6,2%) (18,7%)

Холедохолитиаз, 15 4 1 2 1 1

мех.желтуха (16,0%) (26,7%) (6,6%) (13,3%) (6,6%) (6,6%)

0. калькулезный 18 18 7 2 9

холецистит • (19,1%) (100%) (38,9%) (11%) (50,0%)

Общее количест- 94 6 27 21 6 19

во больных (100%) (6,4%) (28,7%) (22,3%) (6,4%) (22,2%)

Нами проведена сравнительная оценка 36 ЭКГ больных с ЖКБ и БКС, записанных во время кардиалгии (исключены больные с острым холециститом), и 32 ЭКГ пациентов с аналогичной патологией, но протекающей без БКС. При этом у большинства больных с БКС были выявлены однотипные изменения ЭКГ, касающиеся в основном длительности зубца Р, интервала БТ и высоты зубца Т (рис. 1).

сек. мм.

0J5

Oli

£¡05

0,11

0,09

зубецР (сек)

0,15

0,11

4,2

2,69

интервал ST (сек)

зубец Т(м4

а Больные с БКС □ Больные без БКС

Рис. 1 Средние значения зубцов Р и Т, интервала ЭТ у больных желчнокаменной болезнью, протеакщей с БКС и без него.

Достоверное увеличение продолжительности зубца Р, относительно среднего значения этого показателя у больных без БКС, было отмечено у 34 больных, уменьшение амплитуды зубца Т - у 35 больных, а удлинение интервала ST - у 35 больных. Средняя продолжительность зубца Р у больных ЖКБ с БКС составила 0,10±0,001с, а в группе без БКС - 0,09±0,001с ( р<0,01), средняя величина амплитуды зубца Т - 2,69±0,18 мм и 4,2±0,1б мм соответственно "(р<0,001), средняя длительность интервала ST - 0,15±0,007 и 0,11±0,001с; (р<0,001). Полученные результаты совпадают с данными Ю.И. Решетилова (1982), A.B. Афанасьева (1991), хотя объяснить подобные изменения отдельных элементов ЭКГ при БКС, как и при других клинических вариантах АКС, пока не представляется возможным. Вероятно это может быть следствием рефлекторных влияний на сердце из патологических очагов системы пищеварения.

При проведении эхокарднографических исследований у всех больных с БКС до и после операции достоверных отклонений от нормы отдельных показателей ЭХОКГ нами не зафиксировано.

Учитывая свойство ганглиоблокаторов прерывать патологическую афферентную импульсацию на сердце по типу висцеро-висцерального рефлекса, мы применили их с целью дифференциальнбй диагностики билиарно-кардиального синдрома. ГФБ проведена 26 больным с билиарно-

кардиальным синдромом. Она оказалась эффективной в отношении болей и нарушений ритма у больных с желчной коликой и холедохолитиазом. У 7 больных с острым калькулезным холециститом ГФБ была эффективной только в течении 30-40 минут. Лишь после диапевтических манипуляций и снятия острого воспаления в желчном пузыре исчезла кардиалгия и нормализовался сердечный ритм, а в дальнейшем проявления АКС не возобновлялись.

Эффект ганглионарной фармакологической блокады по устранению БКС в известной мере подтверждает мысль о том, что в этих ситуациях он формируется по типу висцеро-висцерального рефлекса. Непостоянный эффект ГФБ при остром холецистите позволяет думать о дополнительных механизмах происхождения БКС (интоксикация, нарушения метаболизма, били-арная гипертензия и др.).

После детального обследования все 94 больных ЖКБ по хирургическим показаниям были оперированы. Им были выполнены различные оперативные вмешательства. Отдаленные послеоперационные результаты в сроки от 3 месяцев до 5 лет изучены у 63 ( 67,5% ) человек. В 52 случаях жалоб не отмечалось. При ЭКГ - обследовании отсутствовали выявлявшиеся до операции нарушения сердечного ритма и проводимости, хотя у всех 63 пациентов сохранялись изменения значений зубцов Р, Т и интервала БТ. У 6 больных диагностирована артериальная гипертония, у 3-х ишемическая болезнь сердца, в связи с чем им была назначена соответствующая терапия. У 2-х больных диагностирована стриктура Фатерова соска. Им проведено дополнительное оперативное лечение (эндоскопическая папиллосфинкгеротомия), после чего жалоб во время наблюдения до 1 года не отмечалось.

Таким образом, результаты исследования показали, что клинические проявления БКС при ЖКБ зависят от ее формы. Положительный эффект оперативного лечения желчнокаменной болезни с БКС является дополнительным аргументом к оперативному лечению этой патологии желчевыводящих путей. При адекватно выполненном оперативном вмешательстве в отдаленные сроки после операции БКС, как правило, не рецидивирует.

Среди больных с ГКС было 55 мужчин (73,3%) и 20 женщин (26,7%) в возрасте от 20 до 47 лет (средний возраст 35,1 года). В целом среди больных язвенной болезнью частота выявления ГКС в зависимости от локализации язвы представлена в таблице 4. Как видно, чаще ГКС имел место при сочетании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (19,3%).

Таблица 4

Частота выявления ГКС у больных с язвенной болезнью в зависимости от локализации язвы

Клинико-морфологические формы язвенной болезни Число обследованных больных Число случаев ГКС Частота выявления ГКС (%)

Язвенная болезнь желудка 166 27 16,3

Язвенная болезнь двенадца- 295 37 12,5

типерстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 57 11 19,3

двенадцатиперстной кишки

Всего больных: 518 75 14,5

При язвенной болезни желудка ГКС чаще выявлялся при больших множественных, каллезных язвах с неэффективным консервативным лечением, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - при наличии таких осложнений, как пенетрация и стенозирование привратника. Клинические проявления ГКС в зависимости от локализации язвы и имеющихся осложнений заболевания отражены в таблице 5.

У 60 человек (80%) с ГКС отмечались кардиалгии, у 15 (20%) - боли за грудиной, у 8 (10,7%) - перебои в работе сердца, у 18 (24%) - приступы сердцебиения. Сочетание всех жалоб имело место у 9 пациентов. Продолжительность кардиалгий составила от 15 минут до двух с половиной часов (в среднем 89,3±2,34 минут).

При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в кардиальном отделе наряду с болями в левой половине груди по типу кардиалгии, часто встречались боли за грудиной. Эти боли не были связаны с физической нагрузкой, возникали обычно после еды и не сопровождались "ишемическимн" изменениями ЭКГ во время болевого приступа. При язвенной болезни 12-перстной кишки боли, как правило, локализовались в левой половине груди и также не были связаны с физическими нагрузками. Из 11 больных, у которых одновременно имела место язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, наиболее часто наблюдались боли в области верхушки сердца, сердцебиения, перебои в работе сердца. Следует отметить, что у 12 больных кар-диальные проявления предшествовали установлению диагноза основного абдоминального заболевания, и пациенты различное время (до 3-х месяцев ) лечились как кардиологические больные.

Таблица 5

Клинические проявления ГКС при язвенной болезни в зависимости от локализации язвы и осложнений заболевания

Локализация Число Частота отдельных жалоб

язвы и

осложнения за- больных боли в ле- боли за перебои в сердцеб сочета-

болевания вой поло- грудиной работе иение ние всех

вине груди сердца жалоб

Язва желудка 27 .

(36,0%)

-кардиального 10 1 9 1 - '3 2

отдела (13,3%) (10%) (90,0%) (90,0%) (30,0%) (20,0%)

-малой кривиз- 8 7 1 1 3 1

ны (10,7%) (87,5%) (12,5%) (12,5%) (37,5%) (12,5%)

-антрального 9 8 1 1 2

отдела (12,0%) (88,9%) (11,1%) (11,1%) (22,2%) •

Язва. 37

12-перстной (49,3%)

кишки

-неосложнен- 4 4 1

ная (5,3%) (100%) (25,5%)

-со стенозом 16 15 1 1 3 2

привратника (21,3%) (93,7%) (6,2%) (6,2%) (18,7%) (12,5%)

-с пенетрацией 17 16 1 1 2 3

(22,7%) (94,1%) (5,8%) (5,8%) (11,7%) (17,6%)

Язвенная бо- 11 9 2' 3 4 2

лезнь желудка (14,7%) (81,8%) (18,1%) (27,2%) (36,3%) (18,2%)

и 12-перстной

кишки

Общее количе- 75 • 60 15 8 18 9

ство больных (100%) (80,0%) (20,0%) (10,7%) (24,0%) (12,0%)

При проведении ЭКГ - обследования нарушения ритма и проводимости сердца зафиксированы у 28 больных из 75 (табл.7). В целом нарушения ритма и проводимости сердца отмечались в этой группе пациентов реже, чем при патологии билиарной системы. В основном (12 случаев) наблюдались АВ -блокада I степени и блокада правой ножки пучка Гиса, что, возможно, обусловлено вагусными влияниями на проводящую систему сердца.

Изучение ЭКГ у 30 больных с ГКС в виде кардиалгии и у 27 больных без проявлений ГКС позволило выявить, независимо от локализации язвенного дефекта, достоверное увеличение продолжительности

Таблица 7

Частота выявления нарушений ритма и проводимости сердца при ГКС

Клинические формы

язвенной болезни

Число больных

Нарушения ритма и проводимости

Син.бради кардия

Син.тахи-кардия

Эксграс истолия

АВбл. I ст.

Блокады

ножек

п.Гиса

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь 12-перстной кишки Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

27 37 11

1 2 1 _ 2

(3,7%) (7,4%) (3,7%) (7,4%) 1 12 6 8

(2,7%) (2,7%) (5,4%) (16,2%) (21,6%) 113 5

(9,0%) (9,0%) (27,2%) (45,4%)

Всего больных:

75

2 4.4 9 15

(2,6%) (5,3%) (5,3%) (12,0%) (20,0%)

зубца Р, уменьшение амплитуды зубца Т и удлинение интервала ЭТ у большинства пациентов (25 человек) первой группы, в то время как во второй группе подобные изменения ЭКГ не наблюдались. Средние значения указанных элементов ЭКГ отражены на рисунке 2.

зубец р Интервал зубец (сек) ЗТ (сёк) Т(мм)

Рис. 2 Средние значения зубцов Р и Т, интервала ЭТ у больных язвенной болезнью, протеающвй с ГКС и без него.

При ГКС продолжительность зубца Р составила в среднем 0,10±0,0031с против 0,9±0,001с у больных без ГКС, (р<0,01), амплитуда зубца Т -2,58±0,17 мм и 4,8±0,18 мм (р<0,001), а длительность интервала БТ -0,15±0,004с и 0,11±0,05 соответственно (р<0,001).

ГФБ была проведена 15 пациентам во время клинических появлений ГКС, в том числе 9 больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 6 с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех больных отмечен эффект от ГФБ в виде купирования кардиалгии, что свидетельствует о рефлекторном механизме реализации ГКС по типу висцеро-висцерального рефлекса.

Все 75 больных язвенной болезнью были прооперированы. Отдаленные послеоперационные результаты изучены нами В сроки от 3 месяцев до 5 лет у 62 пациентов. Жалоб на боли и другие неприятные ощущения в области сердца не предъявляли 49 (79 %) человек. При ЭКГ - обследовании отсутствовали выявлявшиеся до операции нарушения сердечного ритма и проводимости, хотя у всех 62 пациентов сохранялись изменения значений зубцов Р, Т и интервала ЭТ. При обследовании явной патологии со стороны сердца у них' не выявлено. У 6 человек в послеоперационном периоде была выявлена артериальная гипертония, у 2 - ИБС. По поводу этих заболеваний пациенты наблюдаются у терапевта и кардиолога.

При проведении эхокардиографического исследования у больных с ГКС до и после операции достоверных отклонений от нормы показателей ЭХОКГ нами не найдено.

Таким образом ГКС чаще возникает при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (стеноз, Пенетрация), а также язвах кардиального отдела желудка. Чаще всего ГКС при язвенной болезни проявляется кардиалгйй, а нарушения ритма сердца отмечаются редко. Учитывая эффект ГФБ можно считать, что ГКС реализуется прежде всего вегетативной нервной системой. При неэффективности консервативной терапии язвенной болезни, наличии осложнений заболевания имеющийся ГКС является дополнительным аргументом в пользу оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. При адекватно выполненном оперативном вмешательстве в отдаленные сроки после операции ГКС исчезает. Результаты ГФБ можно использовать в качестве диагностического теста'при ГКС, позволяющего исключать ишемическое происхождение болей в грудной клетке.

Панкреато-кардиальныи синдром после детального обследования диагностирован у 17 (16,3%) хроническим панкреатитом. Распределение наблюдаемых больных ХП по клинико-морфологическим формам заболевания и частоте развития при них ПКС приведены в таблице 8.

Таблица 8

Распределение больных с ХП по клинико-морфологическим формам заболевания и частота выявлений при них ПКС

Клшшко-морфологические формы хронического панкреатита Число обследованных больных Число больных с ПКС Частота выявления ПКС (%)

Хронический кальцифицирую- 43 7 16,3

щий панкреатит

Хронический фиброзно- 35 5 13,5

индуративныи панкреатит

Хронический обструктивный 8 2 25,0

панкреатит

Хронический панкреатит ослож- 18 3 16,7

ненный псевдокистой

Всего больных 104 17 16,3

Клинические проявления ПКС приведены в таблице 9. В отличие от БКС при ПКС больные жаловались преимущественно на приступы сердцебиения и перебои в работе сердца.

Таблица 9

Клинические проявления панкреато-карднального синдрома

Клинико- . Частота отдельных жалоб

морфологические формы Число

хронического панкреатита больных боли в левой половине груди боли за грудиной перебои в работе сердца сердце биение сочетание всех жалоб

Хронический каль-цифицнрующий пан- 7 (41,2%) 5 (71,4%) 1 (14,3%) 5 (71,4%) 6 (85%) 1 (14,3)

креатит Хронический фиб-розно-индуративный 5 (29,4%) 3 (60,0%) 3 (60,0%) 4 (80,0%) 4 (80%) 1 (20,0%

панкреатит Хронический обструктивный пан- 2 (11,8%) 1 (50,0%) 1 (50,0%) 1 (50,0%) 2 (100% 2 (100%)

креатит Хронический панкреатит осложненный псевдокистой 3 (17,6%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 2 (66,7%) 2 (66%)

Общее количество 17 11 6 12 14 4

больных (100%) (64,7%) (35,3%) (70,6%) (82,4) (23,5)

Болевые проявления в области сердца у 11 человек как бы оттеснялись на второй план перечисленными выше жалобами. В то же время у 6 пациентов болевой синдром напоминал приступ стенокардии. Однако ни в одном случае эти боли не были связаны с физической нагрузкой, а при ЭКГ - обследовании во время приступа боли отсутствовали признаки ишемии миокарда. У 5 обследованных боли за грудиной возникали преимущественно после погрешностей в диете (жареная, жирная пища, острые приправы, алкоголь). В 3 случаях зафиксированы единичные желудочковые экстрасистолы. Следует подчеркнуть, что в 3 больных панкреато-кардиальный синдром первоначально принимался за ИБС, по поводу чего в сроки до 2 месяцев они лечились без эффекта антиангинальными препаратами. После диагностики ХП кардиаль-ные проявления были расценены как панкреато-кардиальный синдром. У остальных 14 пациентов клинические проявления ПКС возникли в сроки от 2 месяцев до 3 лет с момента установления диагноза ХП.

Длительность кардиалгий при ПКС составляла от 30 минут до 3 часов (в среднем 131,1±15,1минут), перебои в работе сердца и сердцебиения возникали эпизодически. При проведении ЭКГ - обследования больных с ГЙСС выявлялись соответствующие клиническим проявлениям изменения частоты и ритма сердца, а так же нарушения АВ проводимости ( 3 человека), блокада правой ножки пучка Гиса (1 человек). Всем 6 больным с болью за грудиной во время приступов загрудинных болей проведена ГФБ с положительным эффектом, после которой болевые проявления купировались. Сравнение ЭКГ- показателей у 11 человек с ПКС и 11 пациентов с аналогичными формами ХП, протекающими без ПКС показаны на рисунке 3.

0,16

0,15 - -5

■А 0,11

0.1 - ■3

■7

0.0$ '

■1

0.09

0,11

V. * 2.13

ШБольныесПКС □ Больные без ПКС

зубец Р интервал зубец (сек) ЗТ (сек) Т(мм)

Рис. 3 Средние значения зубцов Р и Т, интервала ЭТ у больных хроническим панкреатитом, протеающим с ПКС и без него.

У больных с ПКС, как и при других вариантах АКС, отмечалось достоверное увеличение продолжительности зубца Р ( средний показатель в группе больных с ПКС составил 0,11± 0,0036с против 0,09±0,004с у лиц без ПКС; р<0,01), уменьшение амплитуды зубца Т (средний показатель 2,13±0,18мм против 5,04±0,11с в группе больных без ПКС; .р<0,001). Также имело место достоверное, по сравнению с больными без ПКС, удлинение интервала БТ (0,16±0,006с и 0,11±0,002с; р<0,001). Характерно, что у всех 11 пациентов с ПКС, несмотря на различные формы ХП, имели место выраженные проявления внутрипротоковой панкреатической гипертензии.

При проведении ЭХОКГ у больным с ПКС, в отличие от лиц с другими вариантами АКС, выявлено умеренное снижение показателей ударного объема, фракции выброса и степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка, свидетельствующее о функциональной недостаточности миокарда.

Всем 17 пациентам с ПКС, проведены соответственно показаниям различные оперативные вмешательства по реконструкции протоковой системы поджелудочной железы. Существенных послеоперационных осложнений не отмечалось. Пациенты после выписки из стационара находились под нашим наблюдением в сроки от 3 месяцев до 4 лет. Жалоб со стороны сердца не отмечалось за это время у 9 человек. В 3 наблюдениях сохранялись те же жалобы, которые были до операции: сердцебиения, перебои в работе сердца и незначительные болевые ощущения в левой половине груди. Во всех случаях у оперированных больных на ЭКГ сохранялись изменения зубцов Р, Т, интервала БТ, аналогичные дооперационным. У 1 больного регистрировалась экст-расистолия и еще у 1 - АВ -блокада 1 степени. ИБС диагностирована у 1 пациента.

Таким образом, ПКС может встречаться при всех клинико-морфологических вариантах ХП, а устранение ПКС после ГФБ подтверждает реализацию его с участием вегетативной нервной системы по типу висцеро-висцерального рефлекса. После адекватного оперативного вмешательства основные клинические проявления ПКС исчезают. Об этом свидетельствует и тот факт, что даже в отдаленные сроки после операции на ЭКГ и ЭХОКГ фиксируются изменения, мало отличающиеся от таковых до операции. Вместе с тем, выявленные при ЭХОКГ признаки снижения сократительной функции левого желудочка не исключают возможность гуморальных влияний на миокард и развитие дистрофических изменений в нем.

Итак, проведенное нами исследование показало, что нередко при таких заболеваниях органов пищеварения, как желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, отмечаются различные кардиальные жалобы, такие как кардиалгия, перебои в работе сердца, приступы сердцебиения в сочетании с изменениями ЭКГ по типу аритмий, нарушений АВ - и внутрижелудочковой проводимости, а также

характерной триады в виде удлинения зубца Р и интервала БТ, снижения высоты зубца Т. Указанные симптомы формируют так называемый абдоми-нально-кардиальный синдром, в основе которого лежат рефлекторные висце-ро-висцеральные влияния. Частота указанных симптомов варьирует при отдельных заболеваниях и их клинических вариантах. Наличие кардиальных жалоб у таких больных может затруднять диагностику основной абдоминальной патологии с проведением неадекватных терапевтических мероприятий. В подобных ситуациях диагностическое значение имеют правильная оценка предъявляемых пациентами кардиальных жалоб, изменений ЭКГ и результаты проведения ГФБ с пентамином. Исчезновение кардиальных жалоб после ГФБ является одним из критериев для постановки диагноза АКС. Адекватное лечение, в том числе и оперативное, выполненное по соответствующим показаниям, способствует купированию не только имеющейся абдоминальной патологии, но и АКС.

ВЫВОДЫ

1. Частота формирования и особенности клинических проявлений аб-доминально-кардиальиого синдрома определяются нозологической принадлежностью и клиническим вариантом основного заболевания. Билиарно-кардиальный синдром характеризуется кардиалгиями в сочетании с желудочковой экстрасистолией; гастро-кардиальный синдром проявляется преимущественно кардиалгиями; для панкреато-кардиального синдрома характерно сочетание болей за грудиной с приступами сердцебиений или перебоями в работе сердца..

2. Все варианты абдоминально-кардиального синдрома сопровождаются изменениями ЭКГ в виде увеличения продолжительности зубца Р и интервала БТ, уменьшения амплитуды зубца Т. Панкреато-кардиальный синдром протекает со снижением показателей сократительной способности левого желудочка.

3. Ганглионарно-фармакологическая блокада устраняет клинические и электрокардиографические (нарушения ритма сердца и проводимости) проявления абдоминально-кардиального синдрома и может быть использована в качестве дифференциально-диагностического теста при данном синдроме.

4. Положительные результаты ганглионарной фармакологической блокады свидетельствуют об участии висцеро-висцерального рефлекса в развитии абдоминально-кардиального синдрома.

5. Адекватно выполненное хирургическое лечение по поводу желчнокаменной болезни, осложненной и консервативно некурабельной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического Панкреатита приводит к устранению абдоминально-кардиального синдрома, который, как правило, не рецидивирует в отдаленном периоде после оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии кардиальных жалоб, нарушений ритма сердца и проводимости у больных желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью и хроническим панкреатитом следует иметь в виду возможность формирования абдоми-нально-кардиального синдрома, для которого характерны изменения ЭКГ в виде увеличения продолжительности зубца Р и интервала ST, уменьшение амплитуды зубца Т.

2. Ганглионарная фармакологическая блокада купирует клинические и электрокардиографические проявления абдоминально-кардиального синдрома, в связи с чем целесообразно ее проведение с диагностической и дифференциально-диагностической целью.

3. Ведение больных желчнокаменной болезнью, консервативно некурабель-ной и осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, протекающих с абдоминалыю-кардиальным синдромом, должно проводиться совместно терапевтом и хирургом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кремер C.B., Насыров И.М., Чикин А.Н., Бабаев А.А.,-Чугуевский В.М., Демина Е.Ю. Выбор метода обследования и хирургической тактики при со-четанной патологии внепеченочных и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Всероссийская конференция хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии": Тезисы докладов. -Пятигорск, 1997. - С.48-50.

2. Барбетов С.И., Бабаев A.A., Кремер C.B., Чикин А.Н., Демина Е.Ю., Евти-хов P.M. Результаты хирургического лечения хронического панкреатита //Всероссийская конференция хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии": Тезисы докладов. - Пятигорск, 1997. - С.188-189.

3. Евтихов P.M., Бабаев A.A., Кремер C.B., Чикин А.Н., Томилов Е.С., Демина Е.Ю.- Выбор метода вмешательства для лечения хронического панкреатита // V конференция хирургов - гепатологов России и стран СНГ: Тезисы докладов. - Томск, 1997. - С.86-87.

4. Кремер C.B., Бабаев A.A., Чикин А.Н., Ветров А.Б. К дифференциальной диагностике панкреато-кардиального синдрома // V конференция хирургов -гепатологов России и стран СНГ: Тезисы докладов. - Томск, 1997,- С.86-97.

5. Евтихов P.M., Шулутко A.M., Бабаев A.A., Кремер C.B., Чикин А.Н. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, перитонит). - Иваново, 1997.- 157 с.

6. Евтихов P.M., Шулутко A.M., Журавлев В.А., Бабаев A.A., Кремер C.B., Чикин А Н. Хирургические болезни. - Иваново, 1998. - 336 с.

7. Кремер C.B., Демина Е.Ю., Чикин А.Н., Бабаев A.A. Дифференциальная диагностика панкреато-кардиального синдрома // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1997. - Т.2, N3. - С. 118.

8. Чикин À.H., Кремер C.B., Бабаев A.A., Демина Е.Ю., Федоров И.В., Томи-лов Е.С., Евтихов P.M. Варианты декомпрессии билиарной системы при механической желтухе в предоперационном периоде // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1997. - Т.2, N4. - С.94-97.

9. Кремер C.B., Чикин А.Н., Демина Е.Ю., Бабаев A.A., Чугуевский В.М., Евтихов Р.М Диагностика абдомино-кардиального синдрома в хирургической клинике И Конференция "Актуальные вопросы практической медицины": Тезисы докладов. - Лермонтов, 1998. - С.34-36.

10. Чикин А.Н., Барбетов С.И., Кремер C.B., Демина' Е.Ю., Федоров И.В., Сирота В.И., Бабаев A.A. Диагностические и лечебные возможности ультразвуковой диапевтики // Конференция "Актуальные вопросы клинической медицины": Тезисы докладов. - Лермонтов, 1998. - С.52-56.

11. Бабаев А.А, Демина Е.Ю., Чикин А.Н., Кремер C.B., Евтихов P.M. Вторичная внепеченочная сегментарная портальная гипертензия при хроническом панкреатите // VI конференция хирургов - гепатологов России и стран СНГ: Тезисы докладов. - Киев, 1998. - С.33-34.

12. Евтихов P.M., Бабаев A.A., Кремер C.B., Демина Е.Ю., Томилов Е.С. От-далешше результаты эндоскопической папиллосфинкгеротомии в лечении холедохолитааза // VI конференция хирургов - гепатологов России и стран СНГ: Тезисы докладов. - Киев, 1998. - С.50.